(képforrás: freepik.com)

Az elmúlt évek hírei ismeretében valójában semmi újdonság nincs abban a Laryngoscope-ban most megjelent kutatásban, ami szerint a mesterséges intelligencia (AI) sokkal jobb úgynevezett "personal statement"-et ír a fül- orr- gégészeti rezidensi helyekre pályázóknak (pályázók nevében/helyett), mint maguk a pályázók, a leendő orvoskollégák (Generative AI in Otolaryngology Residency Personal Statement Writing: A Mixed-Methods Analysis). A címben persze motivációs levelet írtam, mert arra van ismert magyar kifejezés, de valójában itt "personal statement"-ről van szó, ami hasonlít a motivációs levélre, de mégis egy kicsit más. A különbség az, hogy míg a motivációs levélben az illető jövőbeni terveiről van szó (optimális esetben az adott munkahely lehetőségeit figyelembe véve), addig a personal statement elsősorban az önreklámozásról szól. Azaz, hogy az illető miért nagyon alkalmas, sőt a legjobb választás a megpályázott pozícióra, ami jelen kutatásban egy fül- orr- gégész rezidensi állás egy adott klinikán, kórházban.

Érdemes elgondolkozni azon, hogy az AI által írt personal statement minden vizsgált paraméterben szignifikánsan jobbnak bizonyult, mint az orvostanhallgató. Leírom még egyszer, hogy MINDEN vizsgált paraméterben, nem pedig egyik-másikban. Ezek pedig a következők voltak: hitelesség, érthetőség, személyesség, és általános benyomás. Évek óta mondjuk, hogy az AI milyen jó, jobb mint az ember, erről már én is sok-sok alkalommal írtam (Mesterséges intelligencia a fül-orr-gégészetben; egyéb blogbejegyzések), de engem teljesen lesokkolt, vagyis még most is sokkol az, hogy kvázi az önkifejezésben is jobb! Mert a personal statement optimális esetben egy önkifejezési eszköz. Egy önleírás, önismeret, énkép megnyilvánulása. Természetesen helyén kell kezelni a dolgot olyan értelemben, hogy a legtöbb ember, -persze én is, hehehe- jobbnak és többnek szeretné látszatni magát, mint valójában, és ebben az AI itt csak segít. Arról nem beszélve, hogy személyes véleményem szerint igazából egy reális, vagy mondjuk úgy önazonos és hiteles personal statement-hez meg kell érni, és szerintem ez egy 24-25 éves embernél még nem okvetlen történik meg. De akkor is durva, hogy a kutatás szerint az AI 1. hitelesebb, mint a hús-vér ember, 2. érthetőbben ír, és 3. személyesebben, mint az orvostanhallgató. Na ezeken érdemes  elgondolkozni.

Én ezen ismeretek birtokában háromféle viselkedésmintát, AI-hoz fűződő viszonyt tudok elképzelni:
- Elengedjük ezt az AI témát. Elfogadjuk, hogy nem csak a pixelek és a numerikus adatok elemzésében jobb az AI, mint mi, emberek, hanem ezek szükségszerűen kapcsolt vonatkozásaiban is, úgymint például írásban rögzített öndefiníció. Így legalább ezekkel nem kell foglalkoznunk, felszabadulnak agyi kapacitásaink, amiket más dolgokra tudunk hasznosítani, például világmegváltásra, fülsebészeti kérdések tudományos megválaszolására, vagy facebook reels és youtube shorts influencer videóinak nézegetésére, értékelésére, cicás képek lájkolására.
- Tagadjuk az AI-t, ludditák módjára küzdünk ellene.
- Elfogadjuk az AI-t, de a homokba dugott fej helyett foglalkozunk a kérdéssel, és folyamatos ön- és környezetvizsgálatot folytatunk, hogy úgy mégis mi a vatta van AI vonalon, hogy viszonyulunk hozzá. 

Talán a szövegből elég jól kiderül, hogy én a 3. opció híve vagyok. Küzdhetünk az AI ellen, de úgysem tudjuk visszatuszkolni a dzsinnt a lámpájába. Homokba is dughatjuk a fejünket, de akkor legyen a nevünk ezentúl birka. Szóval inkább foglalkozzunk vele, nézzük meg, tényleg mire jó, ismerjük el, hogy bizonyos dolgokban jobb, mint mi, de lássuk meg, hogy nekünk is van még hely, sőt. És -legalábbis egyelőre- mi vezéreljük az AI-t, és nem ő minket, ha figyelünk erre.

Ja és szolgálati közlemény: az elmúlt években egy csomó AI generálta képet használtam, mert jópofa volt. De mivel nekem is csak most esett le, hogy kevesebb öncélú környezetszennyező dolog van, mint az AI által rajzolt kép, írt szöveg, vagy készített videó (The Uneven Distribution of AI’s Environmental Impacts; AI has high data center energy costs — but there are solutions), a közeljövőben nem fogok AI generálta illusztrációkat használni. Rohadt sok számítási kapacitást, és ezáltal nagyon sok elektromosságot igényel az AI, és én most példamutató világ-állampolgárként visszaveszek ebből (persze a fenti freepik kép is AI, de akkor ez legyen az utolsó). Ha majd jön a nagyon olcsó energia, fúziós erőmű, ilyenek, akkor újratárgyaljuk a dolgot.

Legújabb podcast adásunkban a betegeknek szeretnénk gyakorlati tanácsokkal szolgálni az allergiás nátha, szénanátha immunkezeléséről. Mikor, kinek ajánlott, hogy zajlik, mi várható, ilyesmi. Dr. Csajbók Réka fül- orr- gégész allergológussal beszélgetünk az alábbi linken található, 10 perces adásban:

Nagyon érdeklődő betegeknek, de még inkább kollégáknak néhány hasznos kutatás az immunterápia hatékonyságáról szénanáthában, összevetve a konvencionális terápiával, felnőtteknél, gyerekeknél, valamint asztma komorbiditás esetén:

Treatment effect of sublingual immunotherapy tablets and pharmacotherapies for seasonal and perennial allergic rhinitis: Pooled analyses

Efficacy and safety of sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: A network meta-analysis

Efficacy and Safety of Sublingual Immunotherapy for Allergic Rhinitis in Pediatric Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Efficacy of Sublingual Immunotherapy in Allergic Rhinitis Patients with Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis

Korábbi podcast adásaink pedig ITT érhetők el.

Dr. Dános Kornél, a Semmelweis Egyetem Fül- Orr- Gégészeti és Fej- Nyaksebészeti Klinika adjunktusa a napokban Amszterdamban, Hollandiában járt az Európai Fej- Nyaksebészeti Társaság XI. kongresszusán, és erről küldött egy beszámolót mindannyiunk okulására, amit nagy örömmel és megtiszteltetéssel közlök itt a blogon:

"Idén is lehetőségem volt részt venni az Európai Fej-Nyak Onkológiai Társaság által kétévente szervezett ECHNO kongresszuson (European Congress on Head and Neck Oncology), ezúttal Amsterdamban. Nem összekeverendő a rendezvény az ICHNO-val (International Congress on Head and Neck Oncology), amely szintén kétévente, jelen rendezvénnyel éves váltásban zajlik, azt az ESTRO-ESMO-EHNS közösen szervezi, az én percepcióm az, hogy jelen rendezvényben talán a sebészi vonal jobban elődomborodik az ICHNO-hoz képest.

A helyi főszervező René Leemans, akit talán nem kell bemutatni senkinek (az európai társaság alapító tagja, az EU-ban egyedülálló holland fej-nyak sebészeti ráépített képzés elnöke stb.), meghívott presidential lecture előadó pedig Ehab Y. Hanna volt, az MD Anderson Cancer Centerből, az elülső koponyabázis sebészet egyik úttörő alakja.

A kongresszus március 26-án, szerdán indult egy pre-congress nappal, ahol a 40 év alatti kollégák számoltak be rendkívül színvonalas (=prospektív, jól megtervezett) kutatásaikról, majd csütörtöktől zajlottak az előadások a nagyteremben, ill. többször voltak párhuzamos szekciók 4 különböző helyszínen.

A témák a fej-nyak onkológia csaknem teljes területét felölelték, visszatérő téma volt a mesterséges intelligencia a diagnosztikában, terápiaválasztásban, ill. intraoperatív döntéstámogatásban (az ezekhez kapcsolódó Big Data, neurális hálók, gépi tanulás fogalmakat csak részben értem, így ezekbe bele sem mennék. Egy fontos üzenet jött át: az adatok rögzítésének fontossága, ill. azok minősége).

Bár az egyik fő témája a kongresszusnak az immunterápia (pontosabban immun-ellenőrzőpont gátló terápia) volt, a sokunk által nagyon várt Keynote 689 vizsgálat eredményeiről még nem esett szó (pembrolizumab alkalmazása neoadjuvánasan, műtét előtt a gyógyítható, de előrehaladott tumoros betegek terápiája során), így elsősorban a nivolumab és a pembrolizumab eddigi törzskönyvező vizsgálatainak utólagos elemzése, potenciális biomarkerek, ill. fázis I és II vizsgálatok ismertetése történt. Ehhez kapcsolódóan egy izgalmas, és melanomában már a rutin részét képező terápiás területről is esett szó egy keynote előadásba foglalva: az intratumorális onkolítikus vírusok, pl. herpesvírus (talimogene laherparepvec) kísérletes, de humán alkalmazásáról fej-nyak rákokban, ahol a bemutatott eredmények nagyon ígéretesek voltak.

További vezérfonal volt a robotsebészet (itt megtudtam, hogy az USA-ban az FDA csak a DaVinci X-et fogadta be ebben az indikációban, az itthon több helyen elérhető Xi-t nem). Az új, egyportos SP rendszer fej-nyaksebészeti alkalmazásáról nem esett szó, az elhangzott előadások alapján (ill. az eddigi negatív eredményű klinikai vizsgálatok, mint ORATOR 1, 2 és a PATHOS eddig publikált eredményei) a TORS fej-nyaksebészeti indikációi még mindig nem teljesen tisztázottak, elsősorban a reszekciós szélek diagnosztikájának nehézségei, a sokszor elkerülhetetlen triplet terápia és a lézerhez képest rosszabb nyelésfunkció miatt.

Természetesen sok szó esett a HPV-asszociált tumorok deeszkalációs vizsgálatairól (még mindig nem deeszakálálunk!) de a rizikó-stratifikáció (10 csomagévnél kevesebb dohányzási anamnézisű, HPV-asszociált tumoros betegek, extrakapszuláris terjedés nélkül) a fázis II vizsgálatok alapján valóban alanyai lehetnek olyan fázis III vizsgálatoknak, ahol kevésbé toxikus kezelésben részesülnek anélkül, hogy az onkológiai kimenetelt veszélyeztetnénk.

Egy rendkívül színvonalas kerekasztalt hallgattunk Giovanni Succo vezetésével a gégerák kezelésének „szürke zónáiról”, ahol szó volt a horizontális parciális gégereszekciókról (Alonso, szuprakrikoid, ill. szupratracheális reszekciók (intraop. fagyasztásos margó elemzéssel!!), ill. ezek kombinálásáról vertikális műtétekkel), ahol persze sok vita volt a parciális műtét + posztoperatív sugár kapcsán (T2 felett, vagy N+ esetén csak a túlélés rovására lehet elhagyni, de ha alkalmazzuk, akkor nagyon sok esetben a funkciót, amit megtartottunk, tönkretesszük a garatfűző izmok hegesedése miatt). Vincent Gregoire tartott itt egy nagyon érdekes előadást az előrehaladott gégerákokról, ahol kiemelte (és számomra ez volt talán a legérdekesebb), hogy a mérföldkő klinikai vizsgálatokban (VA, RTOG 91-11, GORTEC..stb) alkalmazott sugárkezelés már közel sem az a sugárkezelés, amit ma alkalmazunk (VMAT, IMRT stb.), pedig az evidenciákat ezekből származtatjuk.

Szintén sok szó, sőt egy kerekasztal is volt a likvid biopiszáról és keringő biomarkerekről: orrgarati rákokban már terápiameghatározó szerepe van a keringő EBV DNS számnak, ehhez hasonlóan a kísérletes (de humán) eredmények ctDNS, ill. HPV DNS vizsgálatával bíztatóak pl. indukciós kemoterápia után vagy sugárkezelés közben garattumorokban, a terápia eredményességének monitorizálásában, ill. gyógyulást követően tumormarkerként, a recidíva felismerésében. Ami számomra a legnagyobb kérdés volt ezzel kapcsolatban, hogy ctDNS vizsgálatakor teljes tumorsejt-genom szekvenálás történik-e egyénileg, minden betegnél – azt a választ kaptam (vagy inkább olvastam ki a sorok között), hogy nem, hanem a fő driver mutációk jelenléte alapján azonosítják a a tumorsejteket, ill. keringő tumor DNS-t.

Több előadás volt az egyre bonyolultabb és szerteágazó melléküreg tumorok komplex, geno/fenotípus alapú kezeléséről Piero Nicolai, ill. Paolo Bossi neve által fémjelezve (itt örömmel láttam, hogy klinikánkon a Szalóki Tibi által vezetett csapat pontosan ezek mentén kezeli a betegeinket).

A kisebb, párhuzamos szekciók közül nagyon tetszett az olasz társaság által szervezett, parafaringeális daganatok diagnosztikáját és kezelését bemutató ülés, valamint az izraeli társaság által szervezett pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy szekció, ahol a molekuláris diagnosztikára helyezték a hangsúlyt, valamint a mellékpajzsmirgy-lokalizációs vizsgálatokra hyperplázia vs. adenoma eseteiben (na, ez egy nagyon érdekes terület!).

Még 1 dolgot szeretnék kiemelni (nagyon sokáig tudnám sorolni azokat a témákat és konkrétumokat, amelyek felcsigáztak, de): az nyűgözött le a leginkább, hogy nagyon sok olyan nyugati kollégánk van, akik amellett, hogy kiváló klinikusok (sebészek, sugarasok..stb.), időt szakítanak arra, hogy klinikai vizsgálatokat tervezzenek, kivitelezzenek, és elemezzenek.

Magyarországot 16-an képviseltük + Halmos Gyuri, aki talán az első magyar, aki fej-nyaksebészeti fellowshipet végzett, sőt, a kinti képzés egyik vezető alakja."

Évek óta visszatérően felkérést kapok, hogy szakdolgozóknak tartsak előadást a fülzúgásról. Idén egy nagyobb frissítést akartam csempészni az előadásba, és gondoltam felhasználok egy szerintem nagyon jó, a tinnitus etiopatogenezisének jelenlegi elméleteit összefoglaló ábrát, amibe a LinkedIn-en futottam bele pár hónapja. Az egy külön blogbejegyzést érdemelne, hogy bár már tizenéve regisztráltam a LinkedIn-re, de csak pár éve lettem igazán aktív felhasználója, és lassan kezdek átszokni rá a facebookról, zárójel bezárva. Akkor annyira megtetszett az a fülzúgásos ábra, hogy gyorsan csináltam is róla egy képernyőfotót, és ezt vettem most elő. A dolog apró szépséghibája, hogy fogalmam sincs, hogy kitől is mentettem le ezt a képet, mire is hivatkozva csinálta ezt az ábrát, vagy hogy ő honnan szedte. Sok száz kapcsolatom van LinkedIn-en, ahol most emiatt végeztem egy nagyon gondos forráskutatást. Közel 15 percnyi keresés után adtam fel a dolgot, szóval senki sem mondhatja, hogy nem tettem meg MINDENT. A lényeg, hogy forrás sajnos nincsen.

Mindenesetre erről az ábráról van szó:

Szerintem remekül foglaltak össze röviden négy olyan kortárs elméletet, ami magyarázatot adhat a fülzúgás kialakulására. Ezeket most igyekeztem lefordítani, és várom a tinnitus expert kollégáim kifejtéseit, kiegészítési és javítási javaslatait, ha valamivel nem értenek egyet. Az első két elmélet abból indul ki, hogy mindenképpen van egy belsőfül károsodás a fülzúgás mögött, míg a 3. teória esetén ez nem okvetlen kell, a 4. pedig eleve nem ebből indul ki, legalábbis nem tartós károsodásból. Az megint egy külön téma, hogy a belsőfül károsodás audiológiailag kimutatható-e, vagy sem, ebbe most ne menjünk bele.

1. elmélet: Auditoros depriváció kompenzatórikus fokozott kérgi működéssel
A károsodott szőrsejtek nem küldenek elég releváns ingert a megfelelő kérgi mezőnek, sejteknek, akik szegények próbálnak kompenzálni, „erőlködni”, és ezt a fokozott neurális aktivitást éli meg a beteg tinnitusként. Ebben a vonatkozásban a megnövekedett hallókérgi elektromos aktivitás = fülzúgás.

2. elmélet: Agykérgi reorganizáció
Hasonlít az előzőhöz, csak itt arról van szó, hogy nem a károsodott szőrsejtekhez tartozó kérgi idegsejtjek működnek túl, hanem a szomszédos, még jól működő szőrsejtek, illetve hallóidegrostok ingerületei a plaszticitás kapcsán átcsatornázódnak a már "normál" afferentációval nem bíró kérgi sejtekhez, és ez az anomália jelentkezik fülzúgásként.

3. elmélet: Thalamo-corticalis dysrythmia
A thalamus, mint érzőközpont és a hallókéreg között ritmusos, szabályozott összehangolt működés van, ami megbomlik, és ez vezet kóros hangok hallásához, tinnitushoz. Mitől bomlik meg? Na ez a százforintos kérdés...

4. elmélet: Limbikus rendszer érintettség
Az érzelmi központ limbikus rendszer és a hallókéreg normál kapcsolata felbomlik valami miatt, ez a valami egyébként hanginger is lehet (?). Ugye van egy nagy tábora annak, hogy a tinnitus eredendően pszichés, lelki okora vezethető vissza, tehát a probléma forrása nem is a belsőfülben, vagy a hallókéregben keresendő, hanem az agy érzelmi részében. Ez annak a tábornak a bézik megközelítése. 

A fenti listából nyugodtan mindenki kiválaszthatja, hogy melyik tetszik neki. Aztán vagy ezek közül valamelyik, vagy esetleg egyik betegnél az egyik, a másiknál a másik elmélet áll a háttérben, ne adj Isten valami tök más, 5. és sokadik elméletről derül majd ki idővel, hogy az a megoldás. De ötleteknek jók ezek.

2024 decemberében jelent meg az első európai szakmai ajánlás a gége-garati reflux (laryngopharyngealis reflux - LPR) diagnosztikájáról, kezeléséről (European clinical practice guideline: managing and treating laryngopharyngeal reflux disease). Nagyon fontos téma, mert sok embert érint, ugyanakkor sokszor nehéz diagnosztizálni illetve kizárni, ezért aztán könnyen ráfogjuk, hogy reflux eredetű egy torokkaparás, krákogás, köhögés, vagy gombócérzés, aztán vagy az lesz, vagy nem...

Az ajánlás számos érdekességet tartalmaz, a diagnosztikai kihívásokon és iránymutatáson túl az életmód és a lelki tényezők (stressz, szorongás) szerepét emeli ki nagyon. A legfontosabb tételeiről az alábbi linken elérhető adásban beszélgetünk:

Korábbi podcast adásaink pedig ITT érhetők el.

Bár most már évek óta lényegében semmi közöm nincs az orrhoz, most megjelent egy annyira fontos kiáltvány, szakértői konszenzus ajánlás a II-es típusú krónikus sinusitis műtéti kezelése kapcsán (Expert Consensus on Surgical Management of Primary Diffuse Type 2-Dominant Chronic Rhinosinusitis), hogy nem bírtam megállni, hogy ne olvassam el, és ne írjam le a lényegét. Ha most 10 évvel ezelőtt lennénk, akkor azt írtam volna, hogy a FESS műtét szerepe a CRSwNP esetén, de ma már kikopott a funkcionalitást jelentő "F" a (F)ESS-ből, és a CRSwNP helyett is illik II-es típusú CRS-t mondani a fehér damaszt terítős asztalnál. Koncepcionálisan fontos megérteni, hogy miért érdekes az "F" betű alapvetően tévutas használatának eltávolítása az endoszkópos melléküreg sebészet megnevezéséből.

Ezt a közös állásfoglalást tényleg nagyágyú melléküreg sebészek adták ki, olyanok, akikről még én is sokszor hallok Horváth Barnabástól (Georgalas, Battaglia, Castelnouvo, Ferrari, Harvey, Lubbe, Patel, stb.). Szóval amit ők mondanak, arra illik minimum nagyon figyelni, de azt a gyakorlatot egy-az-egyben át is lehet venni. Magát a konszenzus létrehozásását nem fogom itt taglalni, sem azt, hogy melyik mondásnak milyen az erőssége. De a lényegi, tételes megállapításokat összeszedtem. Vannak köztük átfedések, illetve pár tételt nyugodtan egybe lehetett volna vonni, de hát nyilván én jobban tudom, mint az ajánlás létrehozói, hogy mit hogyan kellett volna :). Ennek az az oka, hogy külön blokkban foglalkoznak a primer műtéthez kapcsolt pre- intra-, és posztoperatív dolgokkal, ugyanezt leírták a revíziós műtéttel, végül mindkettő (primer és reop.) kiterjesztésével. Ezért is köszön vissza néha pár dolog. Jó sok mondás van, és ha mindenki felkötötte a gatyáját, akkor neki is lehet esni. A kedvenc kötőszavaimat, mint pl. a "természetesen"-t több helyre már én szúrtam be.

Na akkor most már tényleg a mondások: 

1. Minden műtétre váró II-es típusú CRS-es betegnek vékonyszeletes CT szükséges (<1mm szeletvastagság).

2. A CT-t mindenkinél el kell végezni az anatómia feltérképezése miatt.

3. Ezeket a területeket kell nagyon átnézni a CT-n: cribriform niche mélysége és esetleges aszimmetriája (na a niche-t itt még nem hallottam, csak a cribriform plate-et), lamina papyracea-t, hogy van-e dehiszcencia, Onodi- és Haller sejt, sinus sphenoidalis a n. opticus és az a. carotis csontos falainak esetleges dehiszcenciája miatt, és az a. ethmoidalisok.

4. A műtét célja a jobb helyi kezelés lehetőségének elérése.

5. Párhuzamos allergiás rhinitis, illetve CCAD fenotípusnál a konzervatív kezelés a műtét előtt és után is mehet, beleértve az immunterápiát is.

6. Akkor lehet/kell műtétet indikálni, ha legalább 3 hónapon át tartó konzeravítv kezelés nem hoz átütő javulást.

7. A betegség jelenlétét és kiterjedését CT-vel kell a műtét előtt igazolni.

8. Számot kell vetni, hogy a beteg által jelzett panaszok milyen mértékben javulhatnak a műtét révén.

9. Mivel a műtét célja a panaszok javítása, olyan betegnél indikálható a műtét, aki panaszos, ami lehet kontrollálhatatlan alsó légúti betegség is, kivéve a mucocele, illetve szövődményes betegség.

10. Prick vagy RAST teszt javasolt a szénanáthás vagy CCAD-s betegek esetében a megfelelő gyógyszeres kezelés megálmodásához, eléréséhez.

11. Ha még csak annyit látunk, hogy CRS-sel van dolgunk, a II-es típus igazolásához műtét előtt vizsgálatok szükségesek: asztma, aspirin allergia, szénanátha, szérum eosinophil szám, IgE, a megfelelő gyógyszeres kezelés beállításához

12. Műtét előtt fel kell venni a betegnél a SNOT-22 értéket, hogy később lehessen mihez hasonlítani a műtét sikerességét.

13. Ha nem elég hatékony a konzervatív kezelés, feleslegesen ne késlekedjünk a műtéttel. 

14. Szérum IgE és eosinophilia vizsgálat szükséges a megfelelő gyógyszeres és sebészi terv felállításához (volt már!).

15. Mindenképpen először gyógyszeres kezelés javasolt, beleértve a szteroidkibocsátó stentet, illetve szisztémás szteroidkezelést, hacsak nem kontraindikált.

16. A revíziós műtétnél is mindenképpen kell vékonyszeletes CT (sőt, akkor még annál is jobban kell...). 

17. Revíziós műtétnél a recessus frontalis dimenziói fontosak, emellett a pneumatizáció, a korábban nem eléggé megnyitott rostasejtek, a középső kagyló, az esetleges reziduális processus uncinatus, synecchiák, stenosisok keresendők.

18. Revíziós műtéteknél is természetesen szükséges műtét előtt CT a gyulladás kiterjedésének megítélésére és a műtét megtervezésére. 

19. Ha az első műtét nem javít a beteg állapotán, akkor biológiai terápia, vagy revíziós műtét, vagy mindkettő megfontolandó.

20. Ha az első műtét nem javít a beteg állapotán, de a helyi kezelést megnehezítő maradvány eltérések mutatkoznak a CT-n (pl. meg nem nyitott rostasejtek), akkor inkább még egy műtét javasolt, mintsem biológiai terápia.

21. Biológiai terápia előtt teljes (gondolom full house) ESS javasolt.

22 Revíziós műtét javasolt, ha a betegnek az első műtét után panaszai vannak, recidív polipjai, és meg nem nyitott rostasejtjei.

23. Revíziós műtét előtt tisztázni kell, hogy a beteg tartotta-e a konzervatív terápiát.

24. Minden társbetegség tisztázása szükséges a revíziós műtét előtt (allergia, immunhiány, ciliaris dyskinesia, CF, autoimmun betegség).

25. Revíziós műtét javasolt, ha a beteg alkalmas biológiai terápiára, de nincs jó terápiás válasz 6 hónap után sem, vagy eleve nem alkalmas rá.

26. Mind a primer, mind a revíziós műtét célja minden polip és beteg nyálkahártya eltávolítása, hogy ideális legyen a terület a helyi kezelésre.

27. ESS után megfelelő gyógyszeres kezelést kell alkalmazni, ami magában foglalja a tengervizes orröblítést és a szteroid kibocsátó helyi eszközöket, stentet is.

28. Műtét esetén ne feletjsük el a "ne árts" orvosi eszmét.

29. A polypectomia nem adekvát műtét.

30. Főleg revíziós műtéteknél hasznos a navigáció vezérlés.

31. Primer műtét esetén Draf III-as homlok feltárást is lehet végezni, egyéni faktorokat figyelembe véve (pl. AERD, betegség lefolyás, stb.).

32. Az adekvát sebészi terápia minden polip eltávolításás túl az egységes, nem szeptált üregrendszer kialakítását jelenti, szükség esetén a homoküreg és az iköböl feltárásával, az ideális helyi kezelés biztosítása céljából.

33. A primer műtét kiterjesztése sok mindentől függ: a patológiától, a sebészi céltól (ahogy ez már feljebb többször előkerült), a preoperatív CT-n látható anatómiától, és a sebész tapasztalatától.  

34. Gyógyszeres kezelésre nem jól reagáló iköböl érintettség esetén, széles első sphenoid feltárás után megfontolandó a sphenoid drill out, főleg, ha csontújdonképződés van, vagy széltében nem elég a hely (gondolom a "narrow lateral diameter" ezt jelenti...).  

35. Primer műtét esetén is hasznos lehet a navigáció.

36. Normál esetben illik megtartani a középső és a felső orrkagylót, de ha szükséges, ésszel azért hozzá lehet nyúlni. Na ezt egy kicsit szebben írták a konszenzus szerzői: "In adequate sinus surgery for primary diffuse type 2-dominant CRS, the middle turbinate and superior turbinate should be preserved if technically possible, but can be trimmed or modified if needed to create the appropriate neo sinus cavity".

37. Sphenoid érintettség esetén szélesen fel kell tárni az iköböl természetes szájadékát.

38. Ugyanaz, mint a 32-es pont, csak revíziós műtétre vonatkozik: ne legyen maradék szeptáltság az üregrendszerben, és ha szükséges, a homlok és az iköböl is legyen kinyitva.

39. Draf III-at lehet végezni, hogy jobb legyen a helyi kezelés hatékonysága a homloküreg vonatkozásában.

40. A műtét kiterjesztését egyénileg kell meghatározni, szükség esetén modifikációval (pl. Draf III, medialis maxillectomia, sphenoid drill out).

41. Ha a Draf IIa nem volt elég, a revíziós műtét inkább Draf III legyen.

42. Draf III-at kell végezni, ha nem jó a recessus frontalis kontroll polip vonatozásában, és a beteg panaszos marad.

43. A polipszövetet hisztológiai vizsgálatra kell küldeni a szöveti eosinophilia és Charcot-Leyden kristályok kimutatása céljából.

44. Ha a szaglórésben vagy a septumon is polip van, biopsziát kell venni respiratoricus epithelialis adenomatoid hamartoma (REAH) kizárására.

45. Draf III-at nem csak a polipok, hanem a sűrű, lezáró nyák eltávolítása céljából is lehet/kell végezni.

Még közel 20 olyan tétel volt, amiben nem lett végül konszenzus, azokat nem írtam le. Sok köztük árnyalatnyiban volt csak más, mint valamelyik feljebbi tétel, és persze sok szempontból érdekes az is, hogy mi volt az a nüansz, ami miatt nem ment át a testületen, de arról majd írjon más :). 

(Bal fül, T4-es EAC carcinoma, ami infiltrálja a középső skála durát (kék nyíl) és a hátsó skála durát (zöld nyíl) - saját anyag)

Nagyon fontos nemzetközi ajánlás jelent most meg a hallójárati carcinoma kezeléséről (The international expert consensus on management of external auditory canal carcinoma). Vagyis nem csak a kezelésről, hanem az egész betegségről, tünetek, jelek, diagnosztika, stb., csak hülyének éreztem menedzsmentet írni a címbe, pedig végül is jobban leírja a folyamatot és a spektrumot. Az adja a cikk fontosságát, hogy nemzetközi nagyágyúk jutottak benne konszenzusra egy olyan betegség kapcsán, amire kevés az evidencia, és nem is nagyon lesz magas szintű bizonyíték, legalábbis a jelenleg használatos evidence based medicine rendszerben. Tehát itt kell az eminenciák összefogása :). Az állásfoglalás elég részletes és nagyon jó, régen olvastam végig cikket ilyen jó érzéssel. Kár, hogy a betegség nem ilyen jó... Csináltam belőle egy rövid összefoglalót, ahol minden aspektusnak a legfontosabb mondásait igyekeztem kigyűjteni.

Patológia:
A hallójáratban is leggyakrabban laphámcarcinoma fordul elő, de lehet más is.

Patogenezis:
Kimutatták a krónikus gyulladás szerepét, elsősorban krónikus otitis externa, de media is lehet, illetve irritáció, pl. kiemelik a fültisztító szerepét. A napfénynek kitettség is akár szerepet játszhat, de fontos a temporalis csont sugárkezelése, vagy sugármezőbe esése is, illetve az immunszupresszió, és genetikai faktorok. 

Tünetek:
Általában nem specifikusak (sajnos), hallójáratgyulladást vagy krónikus középfülgyulladást utánozhat. Jellemző a fülfolyás, esetleg véres folyás, fülfájdalom, mely lehet intermittáló, és jellemzően nem csökkenti a fájdalomcsillapító gyógyszer. Halláscsökkenés, tinnitus, illetve belsőfül érintettség esetén vestibularis tünetek is lehetnek. Arcideg- és alsó agyideg bénulás (rekedtség, dysphagia) előrehaladt stádiumban kialakulhat, TM izület érintettség esetén rágási nehezítetség, szájzár.

Jelek, fizikális vizsgálat:
Leginkább szabálytalan hallójárati terimét, fekélyt, vagy granulációt látunk, ritkán épnek tűnő, erezett kidomborodásként. Környékbeli agyidegek léziói is észlelhetők előrehaladott állapotban (VII-XII.), pl. arcideg-, lágyszájpad-, váll-, nyelvgyengeség, vagy bénulás. Szintén előrehaladott stádiumnál a parotisban, illetve nyakon metastasisokat lehet tapintani. Természetesen ezeket keresni illetve kizárni kell a vizsgálat során. 

Képalkotás:
Az alap a középfül HRCT + kontrasztos sorozat, mellé kiegészítésként, elsősorban a lágyrészben (dura, agy, parotis, parapharyngealis tér, stb.) való terjedés miatt kontrasztos MRI is. MRI arteriográfia az a. carotis érintettsége esetén, venográfia pedig a sinus sigmoideus illetve bulbus venae jugularis érintettség esetén. Staging része a mellkas CT, szükség esetén PET-CT, illetve metastasis gyanúnál UH+FNAB. Műtét tervezése esetén, az a. carotis interna könyéki tumor esetén ballon oklúziós teszt is kell.

Biopszia, szövettan:
Ha csak kicsit is gyanús egy eset carcinomára, biopszát kell venni, és hozzá kell szervezni a fenti, megfelelő képalkotót (elsőként HRCT + kontraszt).

Staging:
A blogon is már leírt módosított Pittsburgh stádiumrendszer használatos. Itt az egyes stádiumok, elsősorban a T3 és a T4 finomítása éppen folyamatban van (hogy hogy nem, erről is írtam már itt a blogon), de azért még mindig nincs nála jobb. A nyakra, N stádiumra az AJCC-t használjuk.

Műtéti terápia:
Multidiszciplináris döntéshozatal szükségeltetik a műtéthez (természetesen), elsősorban a radiológia fontos már csak a stádiummeghatározás miatt is.
- A daganat körbevágása, lokális rezekció csak nagyon szűk indikációval bír. Kizárólag lateralis T1-es tumoroknál jöhet szóba, ha a csontos hallójárat szakaszra nem terjed a folyamat. Intraoperatív fagyasztás az R0 rezekcióhoz elengedhetetlen itt.
-  A lateralis temporalis csontrezekció az alap beavatkozás, a fenti kritériumnak nem megfelelő T1-es, és T2-es tumoroknál, vagy olyan előrehaladottabb daganatoknál, ahol a dobüreg medialis falát nem infiltrálja a tumor.
- A medialis falat infiltráló, de az a. carotis internát és a sinus sigmoideust nem elérő tumor esetén a subtotalis temporalis csontrezekció a legjobb választás, ahol a belsőfül és ezzel a n. facialis is feláldozásra kerül.
- A teljes temporalis csontrezekció ma már ritkán kerül elő, mivel nem növeli a túlélést, de nagy a morbiditása. A fenti, műtéthez még hozzájön az a. carotis interna lekötése, a piramiscsúcs kitakarításával egészen a sinus cavernosusig, mindez en bloc.
- Ennek egy fokkal barátibb verziója a kiterjesztett temporalis csontrezekció, ahol az a. carotis interna megmarad, és piecemeal kerül eltávolításra a tumor.
- A gyakori intraparotidealis metastasisok miatt T1-2-nél részleges, T3-4-nél teljes parotidectomia javasolt. Ha TMJ terjedés van, akkor az izülethez is hozzá kell nyúlni.
- T1-2 N0 folyamat esetén nem kell nyaki disszekció, T3-4 N0 esetén II-III sND, N+ esetén, nyirokcsomó tokáttöréstől függően mRND vagy RND.

Sugárkezelés:
- T1-2 tumor esetén (főleg T1) szóba jöhet a terápiás sugár a hallásmegörzés okán, bár kicsivel jobb a túlélés műtéttel. Előrehaladott stádiumok esetében önmagában a radioterápia nem túl hatékony, de posztoperatív sugár T3-4 esetén mindenképpen javasolt, különösen, ha neurovascularis struktúrák is érintettek voltak. Preoperatív radioterápia vagy kemoirradiáció szóba jöhet kiterjedt T4-es betegség esetén.

Rekonstrukció:
- Ha fel kell áldozni a n. facialist, akkor egy ülésben lehet graftolni n. auricularis magnussal vagy suralissal, esetleg anasztomózissal, még akkor is, ha sugár lesz utána. Később, 12 hónapon túli bénulás esetén statikus rekonstrukció jön szóba.
- Hallásjavításra BAHA, CROS, VSB, és CI is szóba jöhet, függően a korábbi műtéti szituációtól, hallásmaradványtól. Viszont ezek az eszközök zavarhatják a radiológiai utánkövetést.

Prognózis:
A korai, T1-2 tumorok esetében az adekvát terápia mellett akár 90% fölött lehet az 5 éves túlélés, de nagy átlagban 30-35% körül van a recidíva/reziduum arány. A túlélést prognosztizálja a T és N stádium, az arcideg és a dura érintettsége is.

Utánkövetés:
A blind sac closure miatt a radiológiai utánkövetésen van a hangsúly, ami elsősorban kontrasztos MRI, esetleg PET, az első évben 3 havonta, utána félévente. CT akkor, ha valamiért MRI nem kivitelezhető vagy informatív (pl. hallásrehabilitáció implantátummal).

(A piramiscsúcsi problémákat a canva ábrázolta nekünk)

Mostanság többször kellett foglalkoznom a piramicsúcsi elváltozások differenciáldiagnosztikai problémakörével. Az egy nehéz ügy olyan értelemben, hogy nem lehet biopsziát venni, vagy úgy általában, hogy "akkor nézzük meg a saját szemünkkel". Egy átlagos anatómiájú betegnél vagy transoticus feltárásból helyből szétfúrjuk a csigát (=siketség), vagy transnasalisan az a. carotis interna horizontalis szakasza környékén fúrjuk fel a piramis belső végét, vagy esetleg máshogy, de semmiképpen sem egyszerűen és veszélytelenül tudnánk odajutni.  Szerencsére nem is okvetlen kell mintát venni, mivel a radiológia és a klinikum általában elég jól megmondja, miről van szó. Viszont a radiológia az kombinált CT és MRI elemzést jelent, és főleg ez utóbbi a klasszikus fül- orr- gégészetnek -khmmm...- nem áll a fókuszában.

Valamelyik kongresszusról vagy tanfolyamról, talán a tavaly őszi Gruppo Otologico-s lateral skull base tanfolyamról, de lehet, hogy a 2022-es ESBS-ről van egy összefoglaló fotóm, hogy a radiológia+klinikum kapcsán hogyan lehet elkülöníteni az egyes léziókat, amiket kicsit kibővítve lejjebb fel fogok sorolni. Fontos, hogy most elsősorban arra gondolok, amikor mellékleletként, lényegében releváns tünet nélkül kerül elénk egy lézió. Vagy legalábbis nem a klinikumból nyílegyenesen következő diagnózisról. Ez alól az alábbi listában a vége felé vannak kivételek, mert az apicitises, illetve az osteomyelitises beteg szinte biztos, hogy pont a tünetek miatt kerül kivizsgálásra, de az expanzív elváltozások, pl. cholesteatoma, mucocele esetén is azért valószínüleg van tünet, fejfájás, esetleg halláscsökkenés, n. abducens paresis. Ugyanez érvényes a malignus tumorokra (chordoma, chondrosarcoma, osteosarcoma, plasmocytoma, metastasis, stb.), ahol szinte biztos, hogy tünetekkel indul a vizsgálat, de legalábbis ismert malignitás az anamnézisben. Szintén fontos, hogy ez utóbbiak halmozzák a kontrasztot, ami a legtöbb nem malignus elváltozásra nem jellemző, és masszívan destruktívak. Pont ezért a rosszindulatú daganatokat nem is vettem bele a listába.

Összességében, ezek a szóba jövő entitások:

Piramiscsúcsi csontvelő: Alapvetően ártalmatlan jelenség, általában melléklelet.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n kifejezetten magas jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, CT-n homogén fedettség és megtartott csontos septumok láthatók, nincs expanzív illetve destruktív növekedés.

Folyadék (effusion): Alapvetően ártalmatlan jelenség, általában melléklelet.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, CT-n homogén fedettség és megtartott csontos septumok láthatók, nincs expanzív illetve destruktív növekedés.

Cholesterol granuloma: Lassan növekvő benignus lézió.
Radiológiai jellemzők: T1 és T2 súlyozott MRI-n magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, CT-n homogén fedettség látható, de a csontos septumok eltűnnek, lassú expanzív illetve destruktív növekedés.

Cephalocele: Alapvetően ártalmatlan jelenség, általában melléklelet, néha expandál.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, CT-n homogén fedettség látható, de a csontos septumok eltűnnek, bázisdefektus van a középső skála felé, lassú expanzív növekedés.

Piramiscsúcsi cholesteatoma: Lassan nővő, destruktív elváltozás.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, non-EPI DWI MRI-n nagyon jelintenzív, ADC-n mérsékelten, CT-n homogén fedettség és destruált septumok láthatók, lassú expanzív illetve destruktív növekedés.

Mucocele: Lassan nővő, de potenciálisan expandál.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, non-EPI DWI MRI-n nincs diffúziógátlás, CT-n homogén fedettség és destruált septumok láthatók, lassú expanzív illetve destruktív növekedés.

Apicitis: Gyorsan progrediáló, akut gyulladás.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, széli kontraszthalmozás, CT-n homogén fedettség és irreguláris destrukció. Klinikaliag rossz általános állapot, láz, retrobulbaris fájdalom, esetleg n. abducens paresis látható.

Piramiscsúcsot is érintő osteomyelitis: Progrediáló, szubakut gyulladás.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 közepes jelintenzitás, kontraszthalmozás, CT-n inhomogén fedettség és irreguláris csontdestrukció, valamint a környező lágyrész szövetek beszűrtsége, ödémája. Klinikailag jellemzően progrediáló necrotizáló otitis externának megfelelő kép.

Van még egy pár olyan nagyon ritka kórkép, ami nem szerepel a fenti listában. Ilyen a fibrózus dysplasia, vagy a Paget kór. Ezeket azért nem emeltem ki, mert ezek elég tipikusak önmagában már CT alapján is. Aztán lehet a. carotis interna aneurysma is, az pedig angio CT-vel elég jól detektálható. Persze mint jelent az elég jól, de mindegy. Ezek a kórképek tényleg ritkák, és az "azért gondoljunk ezekre is" take home message nem jó. Ugyanis mivel alig találkozunk velük, el fogjuk felejteni, hogy egyáltalán vannak. De erre az esetre mégiscsak itt lesz ez a bejegyzés. Illetve nagyon ajánlom a radiopaediát, én sokat tanultam, tanulok onnan. Az meg talán a legfontosabb üzenet, hogy ilyen kérdésekben nagyon nagy szükség van egy jó radiológus-fülsebész kooperációra. Szeressük a radiológusokat!

Több, mint fél év telt el az előző híradó óta, én meg csak mentettem, mentettem a szakmai híreket. Most ezeket az elmúlt napokban megemésztettem, igazi kézműves információ szűrés keretében. Nehéz mit írni hozzájuk, mert sokan vannak, és a maguk fül- orr- gégészeti alterületein belül (onkológia, gégészet, rhinológia, fülészet, stb.) mind fontosak szerintem. Tessék szemezgetni:

Seven Days of Voice Rest Post-phonosurgery Is Not Better than 3 days: A Prospective Randomized Short-term Outcome Study

Comparing Myringoplasty to Type I Tympanoplasty in Tympanic Membrane Repair: A Systematic Review and Meta-analysis

Survival outcomes in head and neck squamous cell carcinoma of unknown primary: A national cohort study

Malignant Transformation of Dysplastic Vocal Fold Lesions A Systematic Review and Meta-Analysis

Role of 18F-FDG PET/CT in the management of head and neck cancer patients with persistent cervical lymphadenopathy following chemoradiation

How effective is our current follow-up for patients with hypopharyngeal carcinoma?

Efficacy and safety of proton therapy versus intensity-modulated radiation therapy in the treatment of head and neck tumors: A systematic review and meta-analysis

Management of Head Neck Squamous Cell Cancer From an Unknown Primary: Systematic Reviews and National Audit Outcome Data to Generate National Guidelines

A Consensus Statement on the Administration of Systemic Bevacizumab in Patients with Recurrent Respiratory Papillomatosis

A Systematic Review of Occult Contralateral Neck Metastasis in Tonsillar Squamous Cell Carcinoma

Maxillomandibular Advancement for Obstructive Sleep Apnea in Patients With Obesity: A Meta-Analysis

vHIT and fHIT in Patients With Migraine, Vestibular Migraine, and Persistent Postural-Perceptual Dizziness

Tonsillectomy Versus Tonsillotomy in Pediatric Sleep-Disordered Breathing: A Systematic Review and Multi-subgroup Meta-analysis

Complications of Oral Corticosteroid Use in Otolaryngology

Early Repeat Fine-Needle Aspiration Biopsy Does Not Change Rate of Nondiagnostic or Atypia of Undetermined Significance Cytology Results

A comparison of doxycycline and conventional treatments of refractory chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a systematic review and meta-analysis

Sarcopenia predicts postoperative complications in head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis

Evaluating the efficacy of nasal irrigation in postoperative functional endoscopic sinus surgery patients: a systematic review and meta-analysis

Diagnostics of allergic rhinitis under dupilumab therapy

Mapping the risk factors, pathogens, and antibiotic of pharyngocutaneous fistula in patients after neck open surgery

Eagle syndrome presentation and outcomes in a large surgical case series

Jó olvasgatást!

Az elég intenzív egri nemzeti konferencia után kicsit autopilot üzemmódba kapcsolva vettem tudomásul, hogy ismét eljött a Budapesti Mikrosebészeti Fülkurzus ideje. Viszont belegondolva, nagyon durva, hogy ez már a 7. alkalom. A világ egyik legnagyobb közhelye, hogy "repül az idő", ugyanakkor tényleg, az ilyen pillanatok szembesítenek minket a saját mulandóságunkkal is, hahaha. Teljesen előttem van az a jelent, amikor kb. 6,5 éve Liktor főorvos úr szólt, hogy újra lesz Budapesten fülsebészeti tanfolyam, és számítanak ránk is, közreműködőként. Egyrészt azóta is van bennem némi imposztor szindróma, hogy mit is keresek én a katedra túloldalán, hiszen még tök fiatal vagyok (újra hahaha), másrészt viszont tudomásul kell vennem nekem is, hogy már csak az első tanfolyamhoz képest is 6 évvel öregebb és tapasztaltabb vagyok.

Na miután most így elmorzsoltam egy könnycseppet a nagy szentimentalizmusban, térjünk vissza a kurzusra. Ami olyan, mint valami jó alkoholos ital: érik. Földrengésszerű változás nem nagyon volt az elmúlt évekhez képest, de az én percepcióm szerint egyre kompaktabb, célirányosabb, még inkább gyakorlati megközelítésű. Egyre több a konkrét esetismertetés, nem csak a résztvevők hoznak eseteket, hanem a klinika beteganyagából is. Egyre több a diszkusszió, a szó jó értelmében vett vita, a dilemmák bemutatása a fiataloknak. Nem a high end bemutatása a cél, nincs pl. cochleáris implantáció sem. Ugyanakkor azt is jó látni, hogy a lateral skull base is már jelen van, de elsősorban differenciál diagnosztikai szempontból, és hogy a cholesteatomák esetén milyen komolyabb manifesztációk lehetnek, amire már ne a tympanoplastica legyen a megoldás. Nagyon interaktív, szerencsére sok a kérdés, nincs szégyenlősködés, és sokszor így lesz meztelen a király. Azaz kiderül, hogy nincs minden esetben kizárólag egy üdvözítő út, ahány iskola, annyi megközelítés (jelen esetben pl. SOTE vs. Bajcsy), de mindkettőnek van létjogosultsága, mindkettő működhet.

Egy szempontból nem volt az igazi a tanfolyam: hiányzott róla Kecskeméti Nóri <3. De derekasan helytálltak a fiúk helyette is, Székely Laci és Grimm Andris is hihetelen effortot rakott az ügybe. Minden elismerésem nekik, meg nyilván Polony Gábornak és Tamás professzor úrnak! A szponzorok, elsősorban a Ready Kft és a Zeiss is nagyon odarakta magát, tök készséges és segítő volt mindenki. A Vakvarjú vacsora meg a pogácsa továbbra is rulez. De azért várjuk vissza Nórit!