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    Obras completas de Luis Chiozza Tomo X: Afectos y afecciones 1
    Obras completas de Luis Chiozza Tomo X: Afectos y afecciones 1
    Obras completas de Luis Chiozza Tomo X: Afectos y afecciones 1
    Libro electrónico442 páginas7 horas

    Obras completas de Luis Chiozza Tomo X: Afectos y afecciones 1

    Por Luis Chiozza

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    Información de este libro electrónico

    El Dr. Luis Chiozza es sin duda un referente en el campo de los estudios psicosomáticos, cuyo prestigio ha trascendido los límites de nuestro país. Medicina y psicoanálisis es el tomo inaugural de sus Obras completas, a la vez que una guía y manual de uso de las mismas, cuyos quince tomos se presentan completos en un CD incluido en este libro.
    Este volumen está pensado con el objetivo de facilitar el acceso al fruto de la labor profesional y académica del Dr. Chiozza, a la vez que permitir una inmediata aproximación a sus principales enfoques y temas de interés.

    En primer lugar, el lector encontrará una serie de textos introductorios, entre los cuales figura uno del autor, titulado "Nuestra contribución al psicoanálisis y a la medicina". Le sigue el índice de las Obras completas, tal como aparece en cada uno de los tomos que la integran (disponibles en el CD). Luego, la sección "Acerca del autor y su obra", compuesta por un resumen de la trayectoria profesional de Chiozza, un listado de las ediciones anteriores de sus publicaciones y su bibliografía completa. Un índice analítico de términos presentes en los quince tomos cierra el volumen.

    Esta obra, referencia obligada para los profesionales de la disciplina, sienta un precedente ineludible en los anales de la psicología argentina.
    IdiomaEspañol
    EditorialLibros del Zorzal
    Fecha de lanzamiento2 nov 2020
    ISBN9789875992467
    Obras completas de Luis Chiozza Tomo X: Afectos y afecciones 1

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      Obras completas de Luis Chiozza Tomo X - Luis Chiozza

      Luis Chiozza

      OBRAS COMPLETAS

      Tomo X

      Afectos y afecciones 1

      Los afectos ocultos en la enfermedad del cuerpo

      (1981-1990)

      Curadora de la obra completa: Jung Ha Kang

      Diseño de interiores: Fluxus

      Diseño de tapa: Silvana Chiozza

      © Libros del Zorzal, 2008

      Buenos Aires, Argentina

      Libros del Zorzal

      Printed in Argentina

      Hecho el depósito que previene la ley 11.723

      Para sugerencias o comentarios acerca del contenido de

      Obras Completas, escríbanos a:

      info@delzorzal.com.ar

      www.delzorzal.com.ar

      Índice

      ¿Azar o acción terapéutica?

      Evolución de un paciente con melanomas malignos | 8

      (1981) | 8

      Luis Chiozza, Sergio Aizenberg, Catalina Califano, Alejandro Fonzi, Ricardo Grus, Enrique Obstfeld,Juan José Sainz y Juan Carlos Scapusio

      I | 10

      II | 12

      III | 16

      Las cardiopatías isquémicas

      Patobiografía de un enfermo de ignominia | 19

      (1983 [1982]) | 19

      Luis Chiozza, Sergio Aizenberg, Catalina Califano, Alejandro Fonzi, Ricardo Grus, Enrique Obstfeld,Juan José Sainz y Juan Carlos Scapusio

      I. Las cardiopatías isquémicas en la clínica médica | 21

      II. Las cardiopatías isquémicas desde una perspectiva psicoanalítica | 23

      III. Relato de una patobiografía | 33

      Esquema para una Interpretación psicoanalítica de las ampollas

      (1995 [1985]) | 56

      Luis Chiozza, Eduardo Dayen y Ricardo Grus

      Esquema para una interpretación psicoanalítica de la leucemia linfoblástica

      (1985) | 64

      Luis Chiozza, Sergio Aizenberg, Luis Barbero,Catalina Califano, Enrique Obstfeldy Juan Carlos Scapusio

      I. El sistema inmunitario y la función linfocitaria | 66

      II. Las leucemias en la clínica médica | 69

      III. Las leucemias agudas | 70

      IV. Caso clínico: Sonia | 72

      V. Esquema para una interpretación psicoanalíti­ca de la leucemia linfoblástica | 87

      VI. Epílogo | 94

      Ideas para una concepción psicoanalítica de la esclerosis en placas

      (1986) | 97

      Luis Chiozza, Sergio Aizenberg, Catalina Califano, Alejandro Fonzi, Ricardo Grus, Enrique Obstfeld,Juan José Sainz y Juan Carlos Scapusio

      I. La esclerosis en placas desde el punto de vista de la clínica médica | 99

      II. Ideas para una concepción psicoanalítica de la esclerosis en placas | 103

      III. Caso clínico: Lucila | 116

      IV. Consideraciones finales | 128

      Comentario al estudio patobiográfico de anna, una paciente con disquinesia biliar

      (1989 [1986]) | 132

      Comentario al estudio patobiográfico de silvia, una paciente con oclusión de la carótida

      (1989 [1986]) | 140

      Debate en torno a Historia de Silvia: una oclusión de la carótida de Rita Parlani y Carlo Brutti

      (1989 [1986]) | 147

      Luis Chiozza y otros

      Debate en torno a Historia de Lucía: una esclerosis múltiple de Rita Parlani, Carlo Brutti y Marco Grignani

      (1989 [1987]) | 153

      Luis Chiozza, Rita Parlani, Carlo Brutti, Marco Grignani y otros

      Debate en torno a Corea menor: perspectivas y métodos de la investigación patobiográfica de Rita Parlani y Angiolo Pierini

      (1989 [1988]) | 172

      Luis Chiozza y Rita Parlani

      Prólogo de los afectos ocultos en... Psoriasis, asma, trastornos respiratorios, várices, diabetes, trastornos óseos, cefaleas y accidentes cerebrovasculares

      (1991) | 183

      Una aproximación a las fantasías inconcientes específicas de la psoriasis vulgar

      (1991 [1990]) | 191

      Luis Chiozza, Susana Grinspon y Elsa Lanfri

      I. Algunos conceptos básicos acerca de la psoriasis | 194

      II. Introducción a los significados de la piel | 199

      III. Las fantasías inconcientes que se expresan a través de la psoriasis | 208

      IV. Resumen de la fantasía específica de la psoriasis | 213

      V. Caso clínico | 214

      Los significados de la respiración

      (1991 [1990]) | 219

      Luis Chiozza, Oscar Baldino, Mirta Funosasy Enrique Obstfeld

      I. Introducción | 222

      II. El oxígeno y la vida | 223

      III. La función respiratoria | 227

      IV. La respiración como símbolo | 229

      V. La acción eficaz y los afectos implicados en la respira­ción | 238

      VI. El desaliento y la respiración pulmonar | 241

      VII. Resumen de la fantasía específica de la respiración | 247

      VIII. Los significados del asma | 251

      IX. Casos clínicos | 258

      Los significados inconcientes específicos de la enfermedad varicosa

      (1991 [1990]) | 269

      Luis Chiozza, Gladys Baldino, Liliana Gruse Hilda Schupack

      I. Introducción | 272

      II. Las várices desde el punto de vista médico | 272

      III. Las fantasías específicas de las várices | 276

      IV. Las várices de los miembros inferiores. | 289

      Aproxima­ción a algu­nos de sus significados específicos | 289

      V. Resumen de la fantasía específica varicosa | 292

      VI. La historia de Juan | 295

      Psicoanálisis del trastorno diabético

      (1991 [1990]) | 300

      Luis Chiozza y Enrique Obstfeld

      I. Introducción | 303

      II. Diabetes mellitus | 304

      III. Las fantasías insulino-pancreáticas | 307

      IV. La clave de inervación del afecto comprometido en la dia­betes | 308

      V. Una forma particular de la melancolía | 309

      VI. Algunos rasgos caracterológicos diabéticos | 312

      VII. El vínculo transferencial y la imago objetal del diabético | 315

      VIII. Un ejemplo del carácter diabético | 316

      IX. El mito de Tántalo a la luz de las fantasías insulino-pancreáticas | 318

      X. La imago madre empalagosa en un cuento infan­til: Hänsel y Gretel | 320

      XI. Diabetes y sociedad de consumo | 321

      XII. Resumen de la fantasía específica diabética | 323

      XIII. Caso clínico | 325

      Bibliografía | 332

      ¿Azar o acción terapéutica?

      Evolución de un paciente con

      melanomas malignos

      (1981)

      Luis Chiozza, Sergio Aizenberg, Catalina Califano, Alejandro Fonzi, Ricardo Grus, Enrique Obstfeld,

      Juan José Sainz y Juan Carlos Scapusio

      Referencia bibliográfica

      CHIOZZA, Luis y colab. (1981c) ¿Azar o acción terapéutica? Evolución de un paciente con melanomas malignos.

      Ediciones en castellano

      III Encuentro Argentino-Brasileño. I Encuentro Latinoamericano. La interpretación psicoanalítica de la enfermedad somática en la teoría y la práctica clínica, cimp, Buenos Aires, 1981, págs. 111-116.

      L. Chiozza, Psicoanálisis: presente y futuro, Biblioteca del ccmw-cimp, Buenos Aires, 1983, págs. 277-285.

      Luis Chiozza CD. Obras completas hasta agosto de 1995 (cd-rom), In Context, Buenos Aires, 1995.

      Luis Chiozza CD. Obras completas hasta agosto de 1996 (cd-rom), In Context, Buenos Aires, 1996.

      Traducción al italiano

      Casualità o azione terapeutica? Evoluzione di un paziente con melanomi maligni, en L. Chiozza y colab., Psicoanalisi e cancro, Edizioni Borla, Roma, 1981, págs. 141-148.

      Sobre este trabajo se basó el capítulo X de ¿Por qué enfermamos? La historia que se oculta en el cuerpo (Chiozza, 1986b), OC, t. XIV.

      I

      El paciente que vamos a presentar mostraba en su piel, desde su niñez, múltiples nevos pigmentarios que, cuando tuvo 12 años, comenzaron a multiplicarse sin ocasionarle molestias. En el momento en que nos consulta, a los 42 años, tiene un centenar de lunares de tamaño variable.

      Desde hace diez años, dos de ellos, uno en región posterior del brazo derecho y otro del mismo lado en el dorso del tórax, fueron creciendo y aparecían más oscuros y sobresalientes que el resto. Además, en los últimos dos o tres años, sangraban ocasionalmente en forma espontánea o por acción traumática. Se formaba entonces una costra sobre los nevos, que el paciente se extraía reiteradamente profundizando la ulceración.

      En julio de 1977 se le aconseja extirparlos. El informe anatomopatológico fue de melanomas melanóticos¹. Posteriormente se le efectuó un estudio inmunológico, cuyo resultado fue satisfactorio, y se le indicó recurrir a un oncólogo para decidir acerca de un posible vaciamiento ganglionar.

      En ese momento nos consulta y comienza un estudio patobiográfico. Como parte del estudio se realiza un segundo examen anatomopatológico (por el doctor J. Abulafia) de los preparados histológicos que trajo de la provincia en donde reside. Este segundo examen informa melanomas malignos invasores, niveles 3 y 4 de Clark, para los tumores de dorso y brazo respectivamente. Aproximadamente la mitad de estos pacientes sobreviven cinco años con tratamiento adecuado². La extirpación había sido completa en ambos casos, pero con escaso margen de seguridad. El anatomopatólogo aconseja extirpar ahora hasta aproximadamente 3 cm de la herida anterior y completar con vaciamiento de los ganglios axilares.

      De acuerdo con nuestro consejo, el paciente fue reintervenido en los primeros días del mes de setiembre, al finalizar el estudio patobiográfico. El informe anatomopatológico correspondiente señala adenopatías con linfadenitis retículo-hiperplásica. Se prescribe un tratamiento con BCG y levamizol tendiente a estimular su sistema inmunitario.

      En mayo de 1978 le aparece un pequeño nódulo en la parte interna del brazo derecho. Se le extirpa, en su lugar de residencia, en el mes de junio. Se trata de una metástasis. En julio le aparece otro nódulo cercano al lugar en que se encontraba el anterior.

      Nos consulta nuevamente en setiembre. Indicamos un segundo estudio patobiográfico y lo enviamos al cirujano. El día 11 de setiembre se opera. El 14 comienza el estudio patobiográfico. La resección extirpa, en losange, el nuevo nódulo y la cicatriz del anterior. El estudio anatomopatológico del doctor Abulafia informa melanoma maligno metastásico en tejido celular subcutáneo. Quedan ahora muy pocas esperanzas. Tal vez un paciente de cada diez, en estas condiciones, y tratado adecuadamente, sobrevivirá cinco años. Teniendo en cuenta que la lesión afecta a un miembro superior, el pronóstico podría aun ser mucho peor³.

      II

      Nuestro paciente es un hombre de éxito en su profesión, valorado en los amplios círculos en que se desempeña, no sólo por su elevada capacidad intelectual sino por su particular modo de ser, que despierta interés, simpatía y un deseo permanente de brindarle ayuda. Su personalidad se caracteriza por la disarmonía. Junto a su excelente desarrollo intelectual y a su capacidad para un contacto afectivo y agradable, aparece otra faceta: no sólo vive permanentemente endeudado, sino que lo acosa constantemente el infortunio.

      Su aspecto físico hace pensar en el eterno estudiante de filosofía. Vestido con cierto descuido, su espeso bigote esconde un rostro aniñado, que refleja en la mirada una mezcla de susto y picardía.

      Es el único hijo de un matrimonio de muy humilde condición. Nace con fórceps de un parto en posición pelviana. Este modo de llegar al mundo parece representar un modelo que signa su vida: Nació al revés. Su madre era modista. Está poco con él. No lo amamanta. Fue un niño al que le faltó el contacto cálido de la piel de su madre. Es precisamente en la piel donde aparece su enfermedad y en un lugar en el cual, durante la lactancia, debió haber estado en contacto con la mano o con el pecho de la madre.

      Vive desde los 7 años con sus abuelos, alejado de su padre, mientras éste busca infructuosamente, en hospitales y tratamientos diversos, cura para una tuberculosis pulmonar como consecuencia de la cual fallece un año más tarde. En esta muerte culmina el abandono del que se sentía objeto. Su cuerpo grita entonces por él, con crisis asmáticas que empiezan a esta edad y que lo van a acompañar por largos años. Representan seguramente los mocos y lamentos de un llanto desesperado y encubierto en procura de alguien que lo cuide y no lo abandone, que lo defienda de una presencia mala que ahoga su anhelo.

      Vive un tiempo con sus tíos, lejos de su madre, que se ha empleado como institutriz. A los 12 años vuelve a vivir con ella, quien recibe periódicamente la visita de su amante, un gendarme que tiene otra mujer y otros hijos. En la habitación de la casa de inquilinato, en su presencia, la madre consuma las intimidades del amor.

      En este momento aparecen lunares en varios lugares de su cuerpo. Cuando se masturba lo hace fantaseándose hombre y mujer al mismo tiempo, y se aprieta las tetillas lastimándose. Más adelante repetirá esta maniobra aun durante el coito. De este modo, por medio de una fantasía bisexual y hermafrodita, intenta defenderse del abandono, en la ilusión de bastarse a sí mismo para la descarga de la excitación y el cumplimiento de un deseo que dé sentido a su vida. Aunque el comienzo de su pubertad permite brindar una explicación endócrina a la multiplicación de sus lunares (George y Jeff, 1958), su coincidencia con el clima promiscuo de excitación que experimenta durmiendo en la misma habitación con su madre y el amante, es significativa.

      Se reparte con su padrastro la manutención de su madre, situación que nunca llega a concretarse totalmente. Es él, en su edad de adolescente, quien debe afrontar casi todo el peso de la economía familiar. Su vida transcurre entre carencias. No logra encontrar una figura masculina que le permita realizar una buena identificación. Busca siempre la protección de un hombre, configurándose en él una intensa fijación homosexual inconciente.

      Comienza, a los 22 años, un tratamiento psicoanalítico, como parte de esa búsqueda desesperada. Poco tiempo después, a los 25 años, se casa con la que fue amante transitoria de casi todos sus compañeros de oficina y deja el análisis que retomará luego. Con esta mujer tiene un hijo varón. El clima matrimonial es caótico. Los episodios de infidelidad de su esposa son permanentes. Podemos entender que en este clima de celos y de promiscuidad algo en él se satisfacía: sus fantasías pregenitales que, más que homosexuales, corresponderían a una excitación indiferenciada, bisexual y hermafrodita, que nunca llegaba a cesar.

      Varios años de tratamiento psicoanalítico le permitieron curar el asma y separarse de su mujer cada vez más enferma, con el deseo de emprender una vida menos caótica. Adquiere además la posibilidad de desarrollar exitosamente su profesión.

      En la época de su separación, a los 32 años de edad, algunos de sus nevos pigmentarios experimentan un crecimiento. Se casa dos años más tarde con una mujer separada, que tiene dos hijos varones. Logra ubicarse en un trabajo satisfactorio que realiza en el interior del país. Cinco años después, a los 39 años, nace una hija de su segundo matrimonio, y progresa significativamente en su trabajo.

      Paulatinamente el desorden queda atrás. Queda atrás la promiscuidad que daba salida a la excitación bisexual y enloquecedora detenida en su desarrollo hacia la sexualidad adulta, excitación representada en los personajes de su historia; el padre enfermo, la madre con su amante y su primera mujer infiel. Se va configurando una nueva familia, más normal. Su esposa se embaraza nuevamente. Su situación económica se estabiliza. Compra una casa y en ella aparece el orden. En su vieja historia, sus libros se esparcían apilados caóticamente en el suelo. En su nueva casa conforman una biblioteca ordenada.

      Este es el momento del cáncer. Su excitación loca, desordenada, no encuentra ya satisfacción en su vida. Sí la encuentra en una célula que crece liberándose del resto. Su hija y el acercamiento con ella parecían reactivar su clima infantil de excitación incestuosa caracterizado por la falta de límites. Se encuentra en un punto en donde los caminos se abren. Volver a ese clima ya no puede. Olvidar, derivar los impulsos de esta excitación integrándolos en rendimientos más sanos, no le resulta posible. Hace el cáncer. En éste encuentra satisfacción esa fuerza arrolladora que no tiene otro camino.

      Entre la primera y la segunda intervención psicoterapéutica que corresponden a su estudio patobiográfico, es reoperado a los efectos de extirpar los ganglios y aumentar el margen de seguridad. Vuelve al lugar de trabajo, en donde, siguiendo nuestras indicaciones, comienza un nuevo tratamiento psicoanalítico, y pasa casi un año sin ninguna manifestación somática de su enfermedad.

      Llegamos a marzo de 1978. Su hijo, que tiene ahora 16 años, vuelve de las vacaciones que había pasado con su madre. Salen juntos y lo nota raro, mareado, incoherente. De pronto, este hijo lo abraza y le confiesa, en un clima oniroide, de locura y excitación, que recientemente ha tenido experiencias homosexuales, que quiere ser mujer y que acaba de tomar una gran cantidad de barbitúricos porque desea morir. Le efectúan un lavado de estómago y queda fuera de peligro.

      En el contacto con la excitación homosexual y por lo tanto narcisista de su hijo, junto con intensos sentimientos de culpa, se le vuelve a reactivar su viejo drama de excitación bisexual, indiferenciada, que mantuvo durante casi un año somáticamente asintomática. Citemos sus propias palabras extraídas de su segundo estudio: ...me satisface la parte sexual con ella... pero debe haber otra que no se satisface. Ésta la satisfago con la masturbación, ...gozo pensando en lo que yo idealmente le hago a la mujer, pero también en lo que la mujer siente....

      Aparecen, poco tiempo después, en mayo y en julio, en la parte interna del brazo derecho, en un lugar en donde debe haber entrado en contacto con su hijo durante el abrazo traumático, los nódulos que corresponden a las metástasis del melanoma extirpado. Sus células metastásicas representan adecuadamente el remanente de excitación bisexual, que niega de manera omnipotente, hermafrodita, el abandono. Esta excitación narcisista se incrementó nuevamente ante la reiteración de una situación dramática cuyos contenidos no pudieron ser suficientemente elaborados, ni durante el primer estudio patobiográfico, ni durante los ocho meses de su nuevo tratamiento psicoanalítico.

      III

      Encontramos en la biografía de este paciente una enorme cantidad de episodios que son sobresalientes tanto por su cualidad dramática como por su significación⁴. Las exigencias de un trabajo como éste nos han llevado a elegir unos pocos, adecuados para trazar un esqueleto biográfico que pueda mostrarnos el conjunto de su figura y ayudarnos a comprender el significado que adquieren en ella el momento, la localización y la forma de la alteración somática (Weizsaecker, 1946-1947; Chiozza, 1963a, 1978f, 1979d [1978]).

      Nos parece digno de señalar en este paciente, en primer lugar, la intensidad del impulso hermafrodita, bisexual, indiferenciado y narcisista, que encontramos como motivo cualitativamente diferenciado del desarrollo canceroso (Chiozza, 1978b [1970]). La eficacia específica de los dos factores que desencadenaron, en 1977 y 1978, las dos manifestaciones somáticas predominantes de esta enfermedad queda tal vez de este modo adecuadamente comprendida. Pudimos expresar además una hipótesis plausible acerca de la localización⁵.

      Si bien durante el primer estudio pudieron comprenderse adecuadamente muchos de los significados implícitos en el curso de su enfermedad, la intervención terapéutica no pudo quizás hacer otra cosa que actuar sobre las resignificaciones secundarias posnatales homosexuales vinculadas a sus mecanismos de idealización, las actitudes pregenitales sadomasoquistas y los problemas ligados a las dificultades con la identificación masculina. El resultado de este primer estudio no pudo entonces protegerlo del desarrollo de una nueva formación cancerosa, pero en cambio pudo seguramente consolidar y reforzar los aspectos más ordenados de su vida y conducirlo hacia la iniciación de un nuevo tratamiento psicoanalítico. Como consecuencia de esta intervención superficial, el tipo de relación transferencial que el paciente mantuvo con nuestro Centro le permitió consultarnos nuevamente, un año más tarde, con motivo de sus nódulos metastásicos. La aparición del segundo nódulo, en el mismo lugar, un mes más tarde de la aparición del primero, permite suponer que la cirugía no modificó la situación de base⁶.

      Durante el segundo estudio patobiográfico nuestra intervención terapéutica pudo centrarse en cambio en los contenidos más precoces de su excitación narcisista. Desde entonces nuestro paciente ha evitado reanudar su contacto con nosotros. Hace pocos días supimos, indirectamente, que en el mes de junio del corriente año le había sido extirpado un lunar sospechoso, cuyo examen anatomopatológico demostró que se trataba de un proceso benigno. Han pasado tres años desde la operación de su primera metástasis y nuestro paciente continúa viviendo sin que hayan aparecido nódulos nuevos⁷. Uno de cada cuatrocientos casos, entre todos los melanomas, aun en condiciones avanzadas, remite en forma espontánea (Koliren y colab., 1978). En opinión del anatomopatólogo (J. Abulafia), es posible considerar a nuestro enfermo curado. ¿Azar o acción terapéutica? Nuevas experiencias lo dirán poco a poco. Mientras tanto la estadística, sujeta a su extraña y eterna condena de tarea contable, no puede hacer más que computarlo como si se tratara de un suceso fortuito entre casos aleatorios equiposibles.

      Las cardiopatías isquémicas

      Patobiografía de un enfermo de ignominia

      (1983 [1982])

      Luis Chiozza, Sergio Aizenberg, Catalina Califano, Alejandro Fonzi, Ricardo Grus, Enrique Obstfeld,

      Juan José Sainz y Juan Carlos Scapusio

      Referencia bibliográfica

      CHIOZZA, Luis y colab. (1983h [1982]) Las cardiopatías isquémicas. Patobiografía de un enfermo de ignominia.

      Ediciones en castellano

      L. Chiozza, Psicoanálisis: presente y futuro, Biblioteca del ccmw-cimp, Buenos Aires, 1983, págs. 287-321.

      Luis Chiozza CD. Obras completas hasta agosto de 1995 (cd-rom), In Context, Buenos Aires, 1995.

      Luis Chiozza CD. Obras completas hasta agosto de 1996 (cd-rom), In Context, Buenos Aires, 1996.

      L. Chiozza, Enfermedades y afectos, Alianza Editorial, Buenos Aires, 2001, págs. 19-48.

      Este trabajo se presentó en el Centro de Investigación en Psicoanálisis y Medicina Psicosomática en noviembre de 1982 y, en la misma fecha, en un seminario realizado en Perugia, Italia.

      No hay camino de vuelta a la inocencia. El corazón en su propia cobardía genera y encuentra su dolor, pero conforta la esperanza de que el comprender ensanche las arterias del amor.

      Prefacio de Trama y figura

      del enfermar y del psicoanalizar,

      Luis Chiozza (1980h)

      I. Las cardiopatías isquémicas en la clínica médica

      Según las estadísticas, en los países occidentales desarrollados más de la mitad de las muertes se debe a enfermedades cardiovasculares. Más de una cuarta parte de estas muertes se produce como consecuencia de alguna de las distintas formas clínicas de la cardiopatía isquémica. Esta enfermedad constituye la causa de muerte más frecuente. Aproximadamente la mitad de los enfermos que la padecen, independientemente del haber sido diagnosticada, mueren de un modo súbito sin otorgar la oportunidad de brindar tratamiento adecuado a la crisis que provoca la muerte (Ruda Vega y Gadda, 1978).

      Desde un punto de vista fisiopatológico (Cossio y Cossio, 1978), las cardiopatías isquémicas son el producto de un desbalance entre la demanda energética de la fibra muscular cardíaca y el aporte metabólico que recibe. Si este desbalance es transitorio, la zona afectada presenta trastornos metabólicos que producen el llamado dolor anginoso y alteraciones reversibles de la función contráctil con mayor o menor grado de falla de la función cardíaca. Al restablecerse el equilibrio entre oferta y demanda, las alteraciones retrogradan e incluso desaparecen en forma total. Cuando el desbalance se prolonga, el trastorno metabólico se torna irreversible y se producen alteraciones histopatológicas, conocidas como miocitólisis, que conducen finalmente a la necrosis de la zona afectada, configurando el cuadro anatomopatológico de lo que denominamos infarto de miocardio.

      Desde el punto de vista clínico (Caíno y Sánchez, 1978), las cardiopatías isquémicas conforman una serie continua que se diferencia esquemáticamente en:

      1) Episodios de isquemia transitoria denominados angina de pecho.

      2) Cuadros de isquemia aguda persistente, sin o con escaso daño tisular comprobable.

      3) Cuadros de isquemia con necrosis tisular, que adquieren el nombre de infarto de miocardio.

      El dolor anginoso, de intensidad variable, constituye en muchos de estos episodios el único elemento que conduce nuestra atención hacia la alteración existente. En ausencia de otros signos o síntomas, como es el caso de las isquemias transitorias, es el dolor el único elemento que permite el hallazgo. Por este motivo no existe angina de pecho sin dolor anginoso⁸.

      Es conveniente distinguir, dentro de las anginas de pecho, por su diferente significación clínica (Battle y Bertolassi, 1974), los siguientes cuadros: a) estable (que no presenta variaciones de frecuencia, intensidad y/o duración de las crisis en los últimos tres meses); b) inestable (que puede, según su evolución, ser progresiva o regresiva); c) de reciente comienzo (si no han transcurrido más de tres meses desde su iniciación); d) tipo Prinzmetal, y e) síndrome coronario intermedio (dolores anginosos de reposo, intensos, prolongados, recurrentes, con escasa o nula respuesta a los nitritos).

      La New York Heart Association (Farreras Valentí y Rozman, 1972) clasifica cuatro grupos funcionales de angina de pecho por su relación con el esfuerzo: i) frente a grandes esfuerzos; ii) frente a esfuerzos habituales; iii) frente a pequeños esfuerzos, y iv) frente a pequeños esfuerzos y también en reposo.

      El tipo Prinzmetal corresponde fisiopatológicamente a un espasmo arterial, coronario, que puede ocurrir en arterias coronarias sanas o sobreagregarse a una obstrucción parcial arterioesclerótica de las coronarias. Lo esencial es aquí una disminución de la oferta en lugar de un aumento de la demanda. Clínicamente se observa que se presenta en reposo, frecuentemente por la noche y a la misma hora. El espasmo coronario, actualmente comprobado mediante la cineangiocoronariografía, formó parte desde antiguo de la interpretación clínica de los fenómenos que configuran el cuadro del angor pectoris, especialmente de su periodicidad (Siebeck, 1957).

      II. Las cardiopatías isquémicas desde una perspectiva psicoanalítica

      1. El corazón

      La afirmación de que el corazón es el órgano del sentimiento es tan ubicua que ha llegado a ser trivial. El estudio de las fantasías vinculadas más estrechamente a la función cardíaca nos ha llevado a observar (Chiozza, 1979d [1978], 1980f, 1981g), coincidiendo muchas veces con otros autores (Breuer y Freud, 1895d*; Furer, 1971, 1978; Litvinoff, 1979):

      1) La relación existente entre el dolor de la ofensa y el daño cardíaco.

      2) El contenido simbólico de coraje, valentía y esfuerzo que el corazón se adjudica.

      3) La misericordia, la discordia y la concordia como afectos íntimamente vinculados a la víscera cordial.

      4) La relación existente entre la nobleza, como rasgo de carácter, y las enfermedades cardíacas.

      5) El lugar que el corazón ocupa como símbolo en las religiones que lo transforman en representante de lo más sagrado, asociándolo con la idea de trascendencia.

      6) La vinculación existente en nuestro idioma entre el pálpito, o latido cardíaco, y la idea de presentir el porvenir.

      7) La diferencia existente entre la reminiscencia o memoria, como modo de volver lo pasado a la mente, y el recordar, como modo de volver lo pasado al corazón, diferencia que corresponde a las dos formas de olvido que distingue el idioma italiano a través de las palabras dimenticare y scordare.

      8) La íntima relación que posee el penoso proceso de sobrecarga de los recuerdos, propio de los procesos de duelo, y una manera cardíaca de la melancolía, que se oculta en lo que llamamos nostalgia.

      Pero no todo representa a todo por igual. Dado que entre las importancias existen diferencias, en el terreno de las vinculaciones que las fantasías establecen con el corazón, éste no puede significar indiferentemente cosas distintas. Intentando distinguir entre lo fundamental y lo accesorio, llegamos a la conclusión de que lo prototípico de la función cardíaca es la alegoría de un ritmo marcapaso de la vida, como creación de un tiempo cualitativo, que marca la significación y la importancia de cada momento. De este modo el corazón, que con su ritmo otorga un acento distinto a cada presente que se vive, pre-siente o pre-figura el sentimiento en cada instante, y es en este sentido primordial que se comprende adecuadamente su vinculación con los afectos⁹.

      2. Los afectos

      Freud sostiene que los afectos son procesos de descarga cuyas últimas manifestaciones son percibidas por la conciencia bajo la forma de sentimientos. Cada afecto distinto se constituye, desde este punto de vista, como un distinto conjunto de inervaciones efectoras, susceptibles de repetirse una y otra vez, como otras tantas pautas típicas y congénitas (Freud, 1915e*, 1926d [1925]*).

      Estas pautas inconcientes corresponden a adquisiciones tan precoces que han de situarse en la prehistoria filogenética (Freud, 1915e*), y de ahí que su carácter universal posibilite la comunicación empática entre los distintos individuos, en la medida en que éstos son capaces de compartir afectos idénticos y reconocer en el prójimo, mediante la contemplación de un comportamiento objetivo, la existencia de una particular y específica vertiente subjetiva.

      Freud sostuvo, sin embargo, a partir de este punto, algo mucho más importante. Había descubierto que el ataque histérico (Freud, 1909a [1908]*) corresponde a una reminiscencia encubierta, ajena a la conciencia, de un suceso motor que en su momento original fue una reacción justificada ante un suceso traumático infantil que, por lo doloroso, debió ser reprimido, y que esa reacción, iterativamente repetida de manera inconciente, en situaciones actuales frente a las cuales se demuestra injustificada, no era otra cosa que la perduración simbólica –a la manera de un monumento conmemorativo (Freud, 1923b)– de aquel suceso traumático. Sostuvo entonces, dando un paso más adelante en su teoría, que los afectos se constituían al modo de ataques histéricos típicos y heredados, que correspondían a sucesos traumáticos filogenéticos, frente a los cuales constituyeron alguna vez acontecimientos motores justificados (Freud, 1926d [1925]*). Algunas ideas de Wundt y de Darwin coinciden en más de un punto con estas formulaciones de Freud (Chiozza y colab., 1970p [1968]).

      El ataque histérico es entonces comparable a un afecto individual neoformado, y el afecto normal, a la expresión de una histeria universal que se ha hecho hereditaria (Freud, 1916-1917 [1915-1917]*, 1926d [1925]*). Por este motivo decíamos que la identidad fundamental existente, en cuanto a su estructura constitutiva, entre histeria y emoción, nos permite comprender las llamadas organoneurosis como conversiones histéricas que afectan a las inervaciones vegetativas (Chiozza, 1975c).

      El estudio psicoanalítico de las enfermedades psicóticas y neuróticas nos acostumbró a perseguir cuidadosamente las vicisitudes de los afectos en la constitución de los síntomas. Aprendimos así a descubrir, también en los síntomas y signos de las enfermedades somáticas, la descomposición y transformación de las distintas claves, ideas inconcientes, o conjuntos de inervación que configuran, en el momento de su descarga, los diferentes afectos (Chiozza, 1975c)¹⁰.

      3. Las cardiopatías isquémicas

      Dijimos ya que en el conjunto de las inervaciones constitutivas de cada afecto participa regularmente un componente vasomotor, cuya calidad particular puede arrogarse la representación simbólica de la clave completa, debido a que interviene de una manera preponderante en el conjunto que corresponde a esa clave. También señalamos que el corazón es un vaso sanguíneo modificado y altamente diferenciado y que por este motivo es capaz de arrogarse a su vez la representación completa de las diferentes calidades de la primitiva función vasomotora, que forman parte de las distintas claves de inervación. Se presta, además, especialmente, para representar los diferentes matices o acentos que participan en la configuración de cada uno de los afectos particulares, gracias a la evolucionada complejidad de su funcionamiento, evidenciada especialmente en la complejidad de su estructura orgánica y de su sistema autoexcitador.

      Hemos dicho también que el corazón es el órgano más adecuado para arrogarse la representación de aquellos estados de presentimiento (el pálpito) que anteceden o sustituyen a la configuración de los afectos. Tal como lo expresamos en otro lugar (Chiozza, 1980f), si tenemos en cuenta que la excitación que no ha llegado a configurarse como la pauta de una acción eficaz es experimentada como un peligro o amenaza de desorganización cuya manifestación patosomática podría llegar a constituir

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