Si estas bueno del estomago, y no te duele ningn costado y puedes andar con tus pies, ninguna otra cosa

mejor te podrn aadir todas las riquezas de los reyes. Quinto Horacio Flaco

Pie y Tobillo

Introduccin
Lesiones de pie y tobillo son la causa mas frecuente de atencin medica en servicios de urgencias.

Flexin plantar y extensin dorsal (Neutral)

Pronacin y supinacin

Eversin e Inversin

Flexin plantar/extensin dorsal de la parte superior de la articulacin del tobillo

Articulacin proximal de los dedos del pie

Ante pie y longitud de los dedos

Griego Intermedio

Bveda plantar interna del pie

Normal Cavo

Plano

Deformidades de los dedos del pie

Martillo Garra

REGLAS DE OTTAWA PARA LESIONES DE PIE Y TOBILLO

Introduccin
Criterios de prediccin o decisin clnica diseados para reducir el numero de radiografas y limitar el dao potencial por exposicin a la radiacin, adems de disminuir los costos y tiempos de espera sin decremento de la calidad de la atencin. No se aplica igual a pacientes menores de 18 aos.

Caractersticas
Sensibilidad: 97-100 %
Militares y nios: 70-83%

Especificidad: 26-48%

Reglas del tobillo de Ottawa

Radiografa de tobillo si existe dolor en zona maleolar adems de una o algunas de las siguientes circunstancias:
Dolor a la palpacin sea en los 6 cm distales del borde posterior o punta del malolo lateral externo. Dolor en localizacin similar pero en malolo medial. Incapacidad para mantener el peso, imposibilidad de dar 4 pasos seguidos sin ayuda.

 Radiografa de pie si existe dolor en zona media del pie y alguna o algunas de las siguientes circunstancias:
Dolor a la palpacin del 5 metatarsiano Dolor a la palpacin del hueso navicular Incapacidad para mantener el peso tras el traumatismo o imposibilidad de dar 4 pasos seguidos sin ayuda.

Topografa

Conclusin
Cuando los criterios son negativos existe alta probabilidad de que el paciente no tenga fractura.
Ahorro de gasto del 50% en radiografas.

Pero no todos los pacientes con criterios positivos tendrn fractura, hay una tasa de falsos positivos del 40%.

ESGUINCE DE TOBILLO

Definicin
Lesin de tejidos conectivos estabilizadores del tobillo (capsula o ligamentos) causado por un movimiento forzado de torsin mas all de los limites normales articulares.

Epidemiologia
Incidencia de 1:10,000 diarios 15-20% de lesiones deportivas Adulto joven Lesin mas importante en lesiones deportivas

Anatoma
Ligamento lateral externo (85%)
LPAA, LPC y LPAP

Ligamento deltoideo o lateral interno (5%)

Superficial y profundo

Sindesmosis (10%)

Clasificacin
Clasificacin de esguinces I Lesin leve Estiramiento Micro rupturas Ligera inflamacin Hipersensibilidad Articulacin estable No se pierde funcin II Lesin moderada Ruptura parcial macroscpica Inestabilidad de leve a moderada Inflamacin e hipersensibilidad moderada Compromiso funcional III Lesin severa Ruptura completa Edema importante Equimosis Dolor intenso Inestabilidad Compromiso funcional

Mecanismo de dao
Inversin
El mas frecuente Ligamento lateral externo (LPAA)

Eversin
Raro, movimiento limitado por malolo externo y fuerza de ligamento deltoideo.
Descartar fractura maleolar, de maissonnueve y de astrgalo.

Mecanismo de dao

Factores de riesgo
Intrnsecos
Sobrepeso Edad Sexo femenino Pie varo, tendn de Aquiles corto, ante pie cavo. Alteraciones propioceptivas

Extrnsecos
Tipo de practica deportiva Calzado

Exploracin fsica
Eficaz en el momento del traumatismo Inspeccin y palpacin de relieves seos. Cajn anterior
Traslacin mayor a 10 mm Lesin de capsula anterior y LPAA

Cajn posterior: Movimiento dorsal

Cajn anterior: Movimiento ventral

Radiografas AP y Lateral
En caso de sospecha segn Reglas de Ottawa
RMN: Persistencia sintomtica tras tratamiento, cuadro crnico, bloqueo articular, esguince de sindesmosis o en ciruga.

Tratamiento
I: Vendaje durante 2-3 semanas, apoyo en 2 da. Despus rehabilitacin funcional. II: Vendaje compresivo y reposo los primeros 5-6 das. Si hay gran inflamacin inmovilizar con frula suropodalica desde el inicio. Iniciar apoyo progresivo a los 1012 das. III: Inmovilizacin o Quirrgico.

Complicaciones
Inestabilidad crnica del tobillo Lesin sea Luxacin o figuracin de tendones peroneos Sndrome del seno del tarso

FRACTURA DE TOBILLO

Definicin
Aquella que compromete articulacin tibioperoneo-astragalina.

Epidemiologia
Segunda causa de patologa traumtica del tobillo. Predomina entre 30-50 aos. Mas frecuente en mujeres Obesidad Diabetes Mellitus Osteoporosis

Sindesmosis

Clasificacin de Lauge-Hansen
Basado en el mecanismo de lesin. 1. Posicin inicial del pie
Que estructuras estn tensas y mas propensas a lesionarse. Ej: Supinacin, estructuras mediales relajas y laterales tensas y por tanto mas probablemente lesionadas.

2. Direccin de fuerza deformante

Supinacin abduccin

Supinacin Rotacin externa

Pronacin - Abduccin

Pronacin Rotacin externa

Clasificacin de Danis - Weber

Debajo de sindesmosis

A nivel de la sindesmosis

Por encima de la sindesmosis

Radiologa
Anteroposterior Lateral Mortaja (15 grados de rotacin interna)

Espacio claro medial

Espacio claro tibio peroneo

Inferior a 5 mm

Superposicin tibio peroneo

Inclinacin del astrgalo

Angulo talocrural
Refleja acortamiento del perone

Exploracin fsica
Marcha antialgica Deformidad Tumefaccin Color y pulsos Sensibilidad

Lesiones asociadas
Fractura abierta Lesin neurovascular Ruptura tendinosa
Tibial posterior Calcneo

Sx compartimental Fractura asociada

Tratamiento cerrado
Fracturas estables no desplazadas con sindesmosis intacta
Reduccin Inmovilizacin con frula o yeso de 4-6 semanas

Fracturas inestables no desplazadas con reduccin estable

Fracturas semanales durante 1 mes

Miembro elevado Frio local

Tratamiento abierto
Estables con fractura osteocondral de cuello astragalino. Inestables con desplazamiento astragalino. Diastasis tibioperoneal Maleolares internas desplazadas Fracturas abiertas Fracaso de reduccin cerrada

FRACTURA hueso del taln esta El hombre que se rompe el DE acabado Cotton & Wilson (1916) CALCNEO

Epidemiologia
Representa 60% de fracturas del tarso y 2% de todas las fracturas. Varones jvenes Criterios de manejo aun no bien establecidos. Puede asociarse a fractura lumbar o de cuello de fmur.

Anatoma
Esponjoso y ricamente vascularizado. Consolidacin rpida. Solidez frente a compresin. Almohadilla grasa del taln Uno de los 3 puntos de apoyo TALAMO DEL CALCANEO: Debe ser lo que mas nos debe preocupar en una lesin calcanea.

Cuboides

Cara articular
Astrgalo

Apfisis menor o Sustentaculum tali

Apfisis mayor

Arteria, vena y nervio tibial posterior

Angulo de Bohler
Grado de elevacin de tuberosidad posterior Compromiso de articulacin subastragalina en fracturas que comprometen tlamo calcneo. Apfisis anterior Punto mas alto de carilla articular posterior Cortical superior de tuberosidad posterior. Bohler siempre operaba.

Angulo de Gissane
Borde lateral de faceta posterior y borde superior de proceso anterior. Zona estructuralmente mas reforzada de cara externa del calcneo. Morfologa del calcneo dependiente de la distribucin trabecular. Normal: 120-145 grados

Biomecnica del calcneo

1. Tensor del sistema Aquileo-calcneo-plantar
1. Perdida de longitud del hueso y ascenso de tuberosidad mayor. 2. Pierde potencia: Atrofia de trceps sural y alteraciones de la marcha.

2. Articulacin subastragalina
1. Eje astrgalo escafoideo 2. Eje calcneo cuboideo 3. Deslizamiento entre si por inversin eversin: Adaptacin al terreno 4. Deformidad del eje: Fracturas intraarticulares. Dificultad de la marcha y dolor crnico.

Mecanismo de lesin
Cada de altura con apoyo violento en uno de los talones contra el suelo. EC absorbida casi en su totalidad por el calcneo. Columna suele tambin estar afectada. Fuerzas de inferior a superior: Explosin de minas o en accidente automovilstico. Muy excepcional.

Cuadro clnico
Dolor intenso en taln, tarso y tobillo. Edema de taln y tobillo: Desaparecen surcos peri maleolares externos. Dolor en inversin y eversin. Articulacin tibiotarsiana solo limitada por el dolor.

Prueba de presin sobre el taln

Fractura del calcneo por sobrecarga Intenso dolor en el taln al realizar la prueba Dx diferencial: Osteoporosis intensa

Radiologa
Lateral Axial longitudinal
Cuerpo Articulacin calcneo cuboidea

Axial oblicua
Articulacin subastragalina

TAC

Clasificacin
Muchos tipos Extra articulares (25%)
Proceso anterior Tuberosidad posterosuperior Cuerpo Sustentaculum tali

Intraarticulares (75%)
Por hundimiento articular En forma de lengua

1.-Apofisis anterior 2.-Cuerpo, sustentaculo y trclea. 3.-Tuberosidad y apfisis medial

No afectan articulacin subastragalina

Vertical de la tuberosidad Horizontal de la tuberosidad Sustentaculum tali Extremo anterior del calcneo BUEN PRONOSTICO
No comprometen articulacin Rasgos cortos y fragmentos pequeos Encajados y separacin muy pequea Consolidacin rpida y sin secuelas

Tratamiento
No existe uno universalmente aceptado ya que esta muy mal definido. Cuando no compromete articulacin subastragalina:
Reduccin de fragmentos Inmovilizacin con bota de yeso por 6 semanas.

Tratamiento quirrgico
Se indican en compromiso articular o en desplazamiento muy importante. Son mltiples las tcnicas
Reduccin cerrada percutnea Fijacin abierta