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PRINCIPIOS BSICOS

Manuales de Ecografa Clnica

III Curso Bsico de Ecografa en Medicina de Emergencias
S. Domenech de Frutos , A. Girons Muriel

M a d r i d 2 9 - 3 1 o c t u b r e 2 0 1 2

Principios Bsicos de Ecografa Clnica

Manuales de Ecografa Clnica Principios Bsicos

III Curso Bsico de Ecografa en Medicina de Emergencias

Curso Star al Da Madrid 29-31 octubre 2012

S. Domenech de Frutos A. Girons Muriel

Principios Bsicos de Ecografa Clnica

Principios de ecografa clnica by S. Domenech de Frutos, A. Girons Muriel is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported License

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NDICE
INTRODUCCIN CAPTULO 1. PRINCIPIOS FSICOS DE LA ECOGRAFA
INTRODUCCIN Objetivos del presente captulo 1. LA ONDA SONORA La frecuencia La intensidad 2. LOS PRINCIPIOS FSICOS DEL SONIDO La impedancia acstica La atenuacin o absorcin La reflexin del sonido; Los ecos. La resolucin axial y lateral Dispersin y tipos de superficie La refraccin del sonido El efecto doppler

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CAPTULO 2. LA INSTRUMENTACIN ECOGRFICA

INTRODUCCIN Objetivos del presente captulo 1. AJUSTES BSICOS DEL ECGRAFO 1.1 La potencia acstica 1.2 La ganancia (GAIN) 1.3 La curva de ganancia en el tiempo (GHT) 1.4 La relacin entre frecuencia / resolucin y penetracin 2. El TRANSDUCTOR O SONDA 2.1TIPOS DE TRANSDUCTORES O SONDAS 3. LOS MODOS DE ECOGRAFA El modo M El modo B o bidimensional El modo A Tcnicas de estudio Doppler

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CAPTULO 3. IMGENES FUNDAMENTALES EN ECOGRAFA

1.IMGENES FUNDAMENTALES Imagen anecoica Imagen hipoecoica o hipoecognica Imagen hiperecoica o hiperecognica Imagen anisotrpica 2. ARTEFACTOS ECOGRFICOS Reverberaciones El refuerzo ecogenico posterior La sombra acstica posterior La cola de cometa La imagen en espejo

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CAPTULO 4. ORIENTACIN ESPACIAL

INTRODUCCIN Objetivos ENFRENTARSE AL ECGRAFO Principales dificultades en la utilizacin del ecgrafo LOS PLANOS ECOGRFICOS Y SU ORIENTACIN ESPACIAL LOS MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR O SONDA Alineacin Desplazamiento Rotacin Lateralizacin Inclinacin PRESENTACIN DEL LOCOMA LA PRESIN DEL TRANSDUCTOR Cunto se debe presionar? Importancia de las indicaciones respiratorias al paciente Importancia de la colocacin de los body-marks Ventajas del ecgrafo en manos de un mdico de emergencias, anestesilogo o intensivista

INTRODUCCIN
El inters por el uso del ecgrafo como una herramienta de trabajo del clnico en general ha sido rpido en los ltimos 20 aos, tanto como para haberse convertido en un mtodo de apoyo diagnstico considerado de rutina en muchos servicios de urgencias, y en un recurso imprescindible en el manejo de la patologa aguda y urgente. Una gran cantidad de factores han influido en esta realidad, no obstante, el principal de ellos es la simplicidad de su uso, y su rpida curva de aprendizaje. El uso de los ultrasonidos por los mdicos especialistas es y ser siempre controvertido. No obstante, desde 1988 Mayron et al recomiendan un programa de entrenamiento en ecografa en los servicios de urgencias de los Estados Unidos de Amrica, en 1995 Rozycki et al. acuan el trmino FAST (Focused Assesment with Sonography in Trauma) y recomiendan su utilizacin en emergencias y desde hace algunos aos existen algunos hitos relacionados con este tema en distintas especialidades que no contaban con el uso de la utrasonografa entre sus herramientas habituales. Los mdicos de urgencias en los Estados Unidos de Amrica del Norte y Canad por medio de la AMA (American Medical Association) tienen reconocido el uso de los ultrasonidos por mdicos no radilogos y recomienda que cada especialidad cree sus propias guas de aplicaciones. Qu duda cabe que los autores de este manual creen fervientemente en su utilidad en las manos del mdico encargado de atender a un paciente con patologa aguda o urgente, ms all de toda duda razonable. Sin embargo, el comienzo de un programa de formacin y sobre todo la formacin continuada, debe ser la premisa de cualquier clnico que decida aprender a usar el ecgrafo e interpretar sus hallazgos. Es el espritu de este pequeo manual, extender el conocimiento de la ecografa para transformarla en parte del cuerpo de conocimiento indispensable para el mdico que atiende a pacientes con patologa urgente. Todos los colaboradores han puesto el mejor de sus esfuerzos y la mayor de sus ilusiones con vistas a que el lector disfrute, se motive, y sobretodo crea sin lugar a dudas que es capaz de incorporar la ecografa dentro de su mbito de trabajo. Dr. Santiago Domnech De Frutos Director del curso

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Captulo 1. PRINCIPIOS FSICOS DE LA ECOGRAFA

A. Girons Muriel, S. Domenech de Frutos

INTRODUCCIN
La enseanza de la ecografa puede ser entendida de dos maneras. Bien como una enseanza sucesiva de imgenes, que el alumno debe recordar e interrelacionar, bien, como una sucesin de aspectos tericos que el alumno debe asimilar y relacionar con lo que ve reflejado en la pantalla del ecgrafo. La enseanza basada en imgenes es un mtodo sencillo y efectivo. En un plano ecogrfico, el alumno identifica las estructuras anatmicas mostradas en pantalla y las diversas patologas por su similitud con las que tiene aprendidas con anterioridad. Sin embargo, dicho mtodo condiciona que, las patologas poco habituales o bien, las alteraciones anatmicas del paciente pueden impedir la identificacin y la comprensin de la imagen ecogrfica mostrada. Si se basa el aprendizaje en unos conceptos tericos, enseando la interrelacin entre estos conceptos y su correspondiente traduccin en imgenes ecogrficas, se estar dando al alumno una base muy slida de aprendizaje, capaz de aportarle las herramientas necesarias para la compresin de cualquier imagen ecogrfica. Sin embargo, tambin se traduce en una curva de aprendizaje mucho ms lenta. Por ello hay que considerar la conjuncin de ambos mtodos, pues proporciona un modelo de aprendizaje que nutre al alumno de unas bases slidas con la que enfrentarse a cualquier situacin, junto a la necesaria eficacia en su aprendizaje. Se expone en el presente captulo unas necesarias bases tericas sobre la que construir dicho aprendizaje. Conceptos sencillos pero indispensables, para entender qu puede ofrecer la ecografa en los distintos campos de la medicina y tambin poder comprender el porqu de las distintas imgenes que nos ofrece la ecografa.

Objetivos del presente captulo

Conocer los fundamentos del sonido Conocer los fundamentos de utilizacin de un ecgrafo Conocer los distintos tipos de transductor o sonda y sus diferencias Conocer los principios fsicos en los cuales se basan las distintas imgenes ecogrficas Conocer las principales imgenes ecogrficas y los artefactos.

1. LA ONDA SONORA
La ecografa es una tcnica basada en las propiedades fsicas del sonido. Las imgenes que se ven en el ecgrafo son la respuesta digitalizada a la interaccin del sonido con las distintas estructuras por la que se avanza. El sonido, de una manera reduccionista no es ms que un fenmeno vibratorio, el cual, origina unos pulsos mecnicos de presin que son desplazados en forma de ondas. Por tanto, el sonido es una onda elstica de presin, que necesita de un medio, ya sea slido, lquido o gaseoso para propagarse, pues es necesario que, las molculas del medio en el que viaja se compriman y se distiendan en una secuencia de fluctuaciones de presin que viajan

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centrfugamente desde el origen de la vibracin. Esta es la razn por la que el sonido no puede transmitirse en el vaco. El sonido, como forma de energa que se desplaza en forma de onda, se puede cuantificar en ciertas variables, siendo la amplitud y la frecuencia las variables fundamentales.
Cualidad Altura o tono Intensidad Timbre Duracin Caracterstica Frecuencia de onda Amplitud de onda Armnicos de onda o forma de la onda. Anlogo a la textura Tiempo de vibracin Rango Agudo, medio, grave Fuerte, dbil o suave Depende de las caractersticas de la fuente emisora del sonido (por analoga: spero, aterciopelado, metlico Largo o corto

La frecuencia
La frecuencia nos indica si el sonido es grave, agudo o medio, pues determina el tono del sonido fundamental de dichas ondas sonoras. La frecuencia nos marca la velocidad de la vibracin o la cantidad de compresiones-distensiones por unidad de tiempo que sufre el medio por el que se propaga la onda sonora

(Tomada de Wikipedia)

vibracin lenta = baja frecuencia = sonido grave. vibracin rpida = alta frecuencia = sonido agudo.

En fsica, la frecuencia tiene una relacin inversa con el concepto de longitud de onda, que sera la distancia o el intervalo entre ciclo y ciclo, o entre compresin y compresin del medio por el que viaja la onda de sonido. Se dice, que la frecuencia es inversamente proporcional a la longitud de onda, pues a mayor frecuencia se obtiene una menor longitud de onda y viceversa. Expresada en una frmula, la frecuencia f es igual a la velocidad v de la onda, dividido por la longitud de onda (lambda):

Principios Fsicos 11 Para cuantificar la frecuencia de las ondas sonoras se suele emplear como unidad de medida los ciclos por segundo o hercios (Hz) y los megaherzios (MHz) 1.000.000 ciclos / seg. = 1.000.000 Hz = 1 MHz Los humanos pueden percibir un sonido, si este se encuentra entre los 16-20 y los 20.000 Hz. Los sonidos demasiado graves para la audicin humana son los infrasonidos y los sonidos demasiado agudos que sobrepasan estos 20 000 Hz se les llaman ultrasonidos. A esto se le denomina rango de frecuencia audible En la la ecografa, se emplean frecuencias muy altas (ultrasonidos). Por dicha razn, tambin se le llama a esta tcnica ultrasonografa, pues el rango de frecuencia que emplean estos aparatos oscilan entre los 2 y los 20 MHz ( 2 -20 millones de ciclos/seg)

La intensidad
La intensidad del sonido se percibe subjetivamente en lo que se denomina sonoridad, y permite ordenar sonidos en una escala del ms fuerte al ms dbil. Tambin la intensidad del sonido se puede definir como la potencia acstica transferida por una onda sonora en relacin a una unidad de rea que sea normal a la direccin de propagacin. Su definicin en una formulacin matemtica es: ; Donde I es la intensidad de sonido, A es la potencia acstica y N es el rea normal a la direccin de propagacin. Por tanto, la intensidad no es igual a la potencia. Es una medida que marca la energa que genera dicha onda sonora en una superficie determinada, y se mide en vatio por metro cuadrado (W/m). Se puede generar una alta energa en una superficie pequea, provocando roturas moleculares y calor. ste fenmeno es aprovechado en medicina en la ciruga de cataratas por facoestimulacin, o en la litotricia extracorprea por ejemplo. La intensidad est condicionada en gran medida por la potencia, y por ello, a veces se utilizan indistintamente. La potencia acstica, se percibe como el volumen del sonido, y viene determinada por la propia amplitud de la onda, pues cuanto mayor sea la amplitud de la onda, mayor es la cantidad de energa (potencia acstica) que genera. Dicho de otro modo, la intensidad de una onda sonora marca la cantidad de desplazamiento que se genera entre las molculas que componen el medio por el que discurre la onda sonora. Los seres humanos tienen la capacidad de escuchar sonidos a partir de una intensidad de 10-12 W/m. Cuando la intensidad del sonido supera 1 W/m, la sensacin se vuelve dolorosa, pues la energa generada es demasiada para nuestro sistema auditivo. Dado que en el rango de intensidades que el odo humano puede detectar sin dolor es muy variable, en la prctica se tiende a utilizar una escala logartmica. Por convencin, en dicha escala logartmica se emplea como nivel de referencia el umbral de audicin, y como unidades de medida se emplea el decibelio. ; donde dB es el nivel de intensidad acstica en decibelios, I es la intensidad acstica en la escala lineal (W/m en el SI) e I0 es el umbral de audicin (10-12 W/m).

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Como cualquier forma de energa, un exceso de ella genera cambios sobre la materia que se la aplica. Para evitar lesiones y minimizar efectos secundarios, la intensidad empleada por los ecgrafos es baja y generalmente no puede modificarse ( de 10 a 50 miliWatios/ cm2).

2. LOS PRINCIPIOS FSICOS DEL SONIDO

En el presente captulo, se ha explicado que el medio que emplea la ecografa son los sonidos de alta frecuencia y de baja intensidad. Los sonidos son emitidos por la sonda ecogrfica tambin llamada transductor. La imagen ecogrfica que se puede ver en la pantalla del ecgrafo es el resultado de ciertos fenmenos fsicos caractersticos del sonido, originados cuando una onda sonora atraviesa diferentes estructuras. Estos fenmenos son: la reflexin tambin llamado eco, la refraccin, la atenuacin o absorcin, la difraccin y la difusin Para entender las imgenes que se ven en la pantalla del ecgrafo, hay que comprender que son el resultado digitalizado de los ecos que recibe una sonda que, a su vez, emiti anteriormente dichos ultrasonidos. Las ondas ultrasnicas emitidas por este emisor (la sonda) viajan por un tejido determinado con la misma velocidad y direccin, pero sufriendo una atenuacin de su energa en su camino. Cuando dicha onda se encuentra con un nuevo tejido, con una estructura molecular diferente, se enfrenta a nuevas condiciones para su avance. Este nuevo tejido o estructura, llamada tambin interfase, ofrece una distinta impedancia acstica a la onda sonora. Es entonces cuando dicha onda sufre una transformacin importante en su energa y su direccin, pues parte de ella se refleja en una direccin distinta y otra parte atraviesa el nuevo medio sufriendo una refraccin, donde seguir viajando con otro grado de energa hasta la prxima interfase, donde el proceso anterior se repite, y as sucesivamente, hasta la prdida total de energa de dicha onda. El transductor o sonda ecogrfica recoger, por tanto, las diferentes ondas reflejadas por las distintas interfases que atraviesa y que son capaces de llegar de vuelta a su sensor. Cada una con sus diferentes grados de energa y que deben ser traducidas en una escala de grises, mediante un software, transformndose en las imgenes ecogrficas que todo el mundo conoce.

La impedancia acstica
La impedancia acstica es una propiedad de estado intensiva. Se define como la resistencia que opone un medio a que las ondas se propaguen sobre este. Por lo tanto, es equivalente a la impedancia elctrica. Su frmula se define como la razn entre la presin sonora (p) y la velocidad de las partculas (v) de un medio material.
La impedancia acstica (Z) se mide en Pas/m. p (presin sonora): se mide en N/m2 = Pa = Pascal.

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Otro modo de formular la impedancia sera el producto entre la densidad ( ) del medio y la velocidad del sonido (c) en dicho medio

La impedancia, por tanto, es una forma de medir el grado de disipacin de energa de las ondas sonoras que se desplazan en un medio y est ntimamente relacionado con la prdida de velocidad de dichas ondas. A mayor impedancia de los tejidos, menor es la cantidad de energa que logra atravesarlos y por tanto, mayor es la cantidad de onda reflejada. Por consenso, se considera que el organismo dispone de 4 grandes tipos de tejidos ecogrficos segn su diferente impedancia acstica. Estos se clasifican de menor a mayor impedancia en: aire, agua, msculo y hueso. TEJIDO
Hueso Grasa Msculo Agua a 20 Aire

VELOCIDAD (m/sg)
3600 1470 1568 1492 331

Densidad (g/cm2)
1.70 0.97 1.04 0.99 0.0013

Absorcin (dB/MHZ cm)

4-10 0.5 2 0,002

La atenuacin o absorcin
Se ha comentado que, los ultrasonidos empleados en ecografa son formas de energa transmitidas a travs de una onda elstica de presin. Originadas por un objeto que vibra dentro de un medio y hace distenderse y contraerse a las molculas adyacentes al mismo ritmo, originando una transmisin de energa sin traslado de materia a travs de dicha onda. Cuando una onda sonora viaja a travs de los tejidos, origina los mismos fenmenos de compresin-distensin. Esto condiciona una prdida gradual de la energa transportada, transformndose en calor hasta que esta se disipa completamente. Por tanto, el alcance de dicha onda depender de dos valores fundamentales. Uno ser la cantidad de energa inicial aplicada, o hablando con propiedad, la intensidad del sonido aplicado, que como se ha explicado no suele modificarse en los ecgrafos. El otro valor fundamental es la resistencia al avance de dicha onda que, a su vez, depende de dos factores; La impedancia del medio, pues a mayor impedancia, mayor prdida de la energa inicial de la onda, y otro, las caractersticas de la propia onda. La impedancia del tejido tampoco se puede modificar, pero las caractersticas de la onda s est dentro de nuestro alcance. La frecuencia de la onda ultrasnica condiciona en gran medida su alcance, o la absorcin de su energa por los tejidos. El motivo es que las ondas de baja frecuencia tienen una mayor facilidad para atravesar distintas interfases que los sonidos de alta frecuencia, a costa, eso s, de obtener una peor definicin o resolucin como se ver ms adelante.

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Gran atenuacin o prdida de Alta resolucin Vlida para energa superficiales Menor atenuacin Baja resolucin estudios

ALTAS FRECUENCIAS BAJAS FRECUENCIAS

Vlida para estudios profundos

La reflexin del sonido; Los ecos.

La reflexin de una onda sonora se produce cuando se encuentra con un medio u obstculo. con una distinta impedancia acstica, puesto que de lo contrario, la onda lo tomara como parte del medio que est atravesando. La superficie de este nuevo medio se comporta como un espejo que refleja diferentes grados de energa recibida tambin en forma de onda. La cantidad de reflexin depende principalmente de su composicin, pues a mayor diferencia de impedancia, mayor grado de reflexin. Importante es valorar la direccin de esta nueva onda reflejada, que cumpliendo las leyes fsicas de la reflexin tiene una direccin contraria con el mismo ngulo de reflexin que el ngulo de incidencia. Tambin el objeto en cuestin debe tener un tamao determinado en relacin con la frecuencia de la onda para poder sufrir una reflexin o generar un eco. Si la frecuencia del sonido es muy bajas respecto al tamao del obstculo, esta onda rodear dicho objeto sufriendo una difraccin sin generar ninguna onda reflejada. Por tanto, la cantidad de ecos recibidos depender de: La intensidad inicial de la onda La impedancia de la superficie reflectante o interfase El angulo de incidenca El tamao de la interfase en relacin con la frecuencia de la onda. El tamao mnimo de los objetos que queremos vislumbrar (resolucin) estar en relacin con la frecuencia usada por el transductor y la intensidad de la seal reflejada, estar relacionada con la impedancia del objeto.

La resolucin axial y lateral

La resolucin de un ecgrafo indica la calidad de la imagen. La resolucin relaciona la capacidad que tiene un ecgrafo de representar dos interfases juntas como ecos diferentes. Su concepto es por tanto, similar a los megapixel de una cmara fotogrfica. Cuando se habla de resolucin en la direccin de propagacin del haz, tambin llamada resolucin axial, se mide la capacidad de discernir dos interfases diferentes en el plano axial.

Principios Fsicos 15 Esta viene determinada por la longitud de onda transmitida. Si la distancia (en la direccin de propagacin del haz) entre dos interfases es inferior a la longitud de onda, los ecos procedentes de ambas se solapan y no se pueden diferenciar, interpretandose, por tanto, como un solo objeto. Esto condiciona que a mayor frecuencia de onda dispondremos de una mejor resolucin axial. La resolucin lateral se mide en la direccin perpendicular al haz y viene determinada por su anchura. Esta resolucin depende del enfoque del haz y puede variar mucho a lo largo del eje. Normalmente es menor que la resolucin axial Estos dos tipos de resolucin determinan lo que se conoce como "celda de resolucin". Los ecos procedentes de cualquier estructura que se encuentre dentro de esta celda se va a superponer al ser recibidos y no va a ser posible distinguirlos. Este hecho es el responsable de la naturaleza ruidosa y poco definida de las imgenes ecogrficas. La resolucin dinmica en cambio, corresponde a otro tipo de resolucin, relacionada con el tiempo, y mide la capacidad del ecgrafo para reproducir el movimiento. Esta resolucin se mide por la cantidad de imgenes por segundo que puede reflejar.

Dispersin y tipos de superficie

El tipo de supercie sobre el que incide el haz de ultrasonidos condiciona la forma en que stos se reejan y por tanto, su traduccin en imgenes. Las supercies lisas reejan muy bien los ultrasonidos. Actan como un espejo, generando ecos con ngulos de reflexin bien definidos, de ah el trmino Reexin Especular. Es importante valorar el ngulo de incidencia que se aplica con el traductor sobre estas superficies, pues cuanto menor sea dicho ngulo (ms perpendicular) se obtendr una mayor proporcin de onda reflejada, mejorando as la intensidad de la imagen. Las superficies irregulares o rugosas dan en cambio, una gran cantidad de ecos en distintos grados de angulacin tambin llamada dispersin. En este tipo de superficies, el ngulo de incidencia del transductor tiene menos relevancia para la intensidad de la imagen. Adquiere ms importancia la frecuencia de la onda empleada y no tanto la angulacin del transductor, para conseguir una mejor resolucin de dicha superficie cuando sta es rugosa.

La refraccin del sonido

La refraccin del sonido es otro de los fenmenos fsicos que experimenta una onda sonora al incidir en una interfase. Este fenmeno se describe como el cambio de direccin que experimenta una onda al pasar de un medio a otro. La refraccin slo se produce si la onda incide oblicuamente sobre la superficie de separacin de los dos medios y si los dos medios tienen unos ndices de refraccin distintos, concepto ste, relacionado tambin con sus impedancias acsticas.

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Principios Bsicos de Ecografa Clnica

La refraccin se origina por un cambio de velocidad que experimenta la onda. El ndice de refraccin es precisamente la relacin entre la velocidad de la onda en un medio de referencia y su velocidad en el medio de que se trate. Un ejemplo tpico, esta vez con la luz, de este fenmeno se puede observar cuando se sumerge un lpiz en un vaso con agua: el lpiz parece roto o quebrado. Tambin los espejismos son producidos por un caso extremo de refraccin, denominado reflexin total. En el caso del sonido, la refraccin es la desviacin que sufren las ondas en la direccin de su propagacin cuando el sonido cambia de velocidad al pasar de un medio a otro . A diferencia de lo que ocurre en el fenmeno de la reflexin, en la refraccin, el ngulo de refraccin ya no es igual al de incidencia. La refraccin tambin puede producirse dentro de un mismo medio, cuando las caractersticas de este no son homogneas, por ejemplo, cuando de un punto a otro de un medio hay una diferencia de la temperatura. Slo las ondas armnicas tienen el mdulo de la velocidad bien determinado en un medio dispersivo. En un medio de estas caractersticas, cualquier otra vibracin, no armnica, se deforma al propagarse.

El efecto doppler
Andreas Doppler fue el fsico que descubri este fenmeno que aparece cuando una onda sonora incide sobre una interfase que est en movimiento. Cuando esto ocurre, parte de la energa que vuelve reflejada (eco) en forma de onda, lo hace con una menor intensidad (como cualquier onda sonora) pero tambin con una frecuencia distinta a la onda que incidi en dicha interfase, cosa que no ocurre, si dicha interfase se encuentra inmvil.

Este fenmeno puede ser observado fcilmente, cuando se escucha una sirena que pasa junto a nosotros. Es claramente identificable como el sonido de la sirena que se acerca, es ms agudo que el que se aleja, circunstancia ltima, originada por una disminucin de la frecuencia del sonido proveniente de la sirena que se aleja. Matemticamente la frecuencia reflejada (f) sigue la siguiente frmula.

Donde Vs ser la velocidad de la interfase en movimiento o fuente del sonido y v la velocidad del propio sonido en el medio. Aplicndose un + en el denominador si la fuente se aleja y un - si se acerca.

Principios Fsicos 17 El efecto doppler se aplica a interfases mviles, principalmente al torrente sanguneo. Los eritrocitos se comportan como superficies reflectoras mviles, permitiendo diferenciar si el flujo se dirige a la sonda o se aleja de ella, valorando tambin su velocidad. La frecuencia doppler cae en el rango audible, produciendo un sonido pulsatil caracterstico que puede ser escuchado por los altavoces incorporados al ecgrafo. La velocidad del flujo se deriva de otra funcin matemtica. Donde K es la velocidad de transmisin del sonido en la sangre ( 1.54x 105 cm/sg) Fe y Fr son la frecuencia de emisin y de recepcin, y el ngulo de incidencia. Esto indica que el ngulo del transductor frente a la direccin de flujo es una variable a considerar. Cuando asignamos unidades de color a la velocidad y a la direccin del flujo, surge el doppler color, asignando el color rojo para el flujo que se acerca al transductor y azul para el que se aleja.

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Captulo 2. LA INSTRUMENTACIN ECOGRFICA

A. Girons Muriel , S. Domenech de Frutos

INTRODUCCIN
En el anterior captulo se ha tratado las diferentes caractersticas fsicas que presenta el sonido, conceptos fundamentales para entender cmo funciona esta tcnica. La ecografa se basa en la reflexin de las ondas ultrasnicas que una vez emitidas por nuestro transductor o sonda, son capaces de regresar a l, con unos niveles de energa distintos segn la distancias y las impedancias de las distintas interfases que han generado esos ecos. Tambin se ha visto como la frecuencia de la onda, la angulacin, y la intensidad puede incidir en la cantidad y calidad de ondas que regresan a dicho transductor y por tanto afectar a la imagen que aparece en la pantalla del ecgrafo. Por tanto una vez aclarado las bases fsicas que determinan esta tcnica, es importante conocer la tecnologa que la emplea. Conocer el instrumento es el primer paso para dominar esta tcnica que dota al trmino diagnstico urgente de una nueva perspectiva.

Objetivos del presente captulo

Al finalizar el captulo, el alumno dispondr de los conocimientos para: Explicar la interaccin del ultrasonido con los diferentes tejidos y estructuras del organismo, para mejorar la interpretacin de las imgenes Identificar los ajustes necesarios en un ecgrafo para obtener los mejores resultados en la tcnica ecogrfica, as como optimizar las imgenes. Distinguir los diferentes modos ecogrficos y su utilidad Diferenciar los diferentes transductores o sondas ecogrficas y sus indicaciones

1. AJUSTES BSICOS DEL ECGRAFO

1.1 La potencia acstica
Hace referencia al mando o ajuste que controla la fuerza del sonido transmitido por el equipo. Este ajuste no est presente en muchos equipos, y en los que est presente se configura de manera limitada, con el fin de minimizar los posibles daos que puede originar la ultrasonografa de alta potencia en los tejidos, pues no olvidemos que debido a los movimientos de contraccin-distensin elsticos que ocurren en el tejido, este se calienta y podra daarse.

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Principios Bsicos de Ecografa Clnica

1.2 La ganancia (GAIN)

Un ajuste que tiene el ecgrafo para compensar la atenuacin de la seal que sufren las ondas al atravesar distintos tejidos es la ganancia global. En pacientes obesos, por ejemplo, el panculo adiposo se comporta como un excelente aislante acstico. Por ello resta energa a la onda sonora para llegar al resto de tejidos ms profundos, de tal manera que, sus interfases ms profundas reflejan ya unas ondas sonoras con poca intensidad que se convertirn en unas dbiles u oscuras imgenes ecogrficas. Para compensar esa prdida global de intensidad, el ecgrafo dispone de la ganancia global, que amplifica artificialmente todos los ecos que recibe, independientemente de la profundidad de origen aadiendo artificialmente unos decibelios determinados a toda onda reflejada sin aumentar realmente su potencia de salida.

. La unidad de la seal en que se expresa la ganancia es una G que equivale a decibelios, al modificarla, aumenta o disminuye artificialmente de decibelio en decibelio la intensidad de la seal que llega. Generalmente el ajuste se realiza por medio de un botn giratorio. El valor de la ganancia con la que se est realizando la exploracin se expresa en el margen superior derecho de la pantalla, generalmente por medio de una cifra, seguida de la letra G. La ganancia del modo B es independiente de la ganancia en modo Doppler, Power Doppler o flujo de color Sin embargo, al amplificar todos las ondas reflejadas por igual, amplificamos los ecos de fondo artefactales tambin llamado ruido, originando una imagen menos ntida. Esto lleva a aconsejar que se trabaje siempre con la menor ganancia posible para conseguir una adecuada visin de las distintas interfases a estudio.

1.3 La curva de ganancia en el tiempo (GHT)

La manera de aumentar la ganancia de una manera selectiva en distintos segmentos o en distintas profundidades es a travs de la curva de la ganancia en el tiempo. Su ajuste se realiza generalmente a travs de un control de deslizadores que nos permite regular la ganancia por segmentos similar al de un equipo de alta fidelidad. Este ajuste, que se realiza de una manera selectiva, permite ampliar las seales que nos llegan de estructuras ms profundas, o de aquellas que se encuentran detrs de una interfase con alta impedancia. Del mismo modo, permite disminuir aquellas seales que provienen de interfases ms superficiales y por lo tanto ms intensas. Este ajuste es una maniobra bsica para conseguir homogeneizar la visin ecogrfica de distintos rganos que, o bien estn situados profundamente, o bien presentan una gran extensin, lo cual

Instrumentacin ecogrfica 21 representara una prdida de seal en las capas de su tejido ms alejadas del transductor respecto a las ms cercanas, y por tanto, una falsa prdida de homogeneidad tisular.

1.4 La relacin entre frecuencia / resolucin y penetracin

Se ha comentado anteriormente como el grado de frecuencia de una onda sonora incide en la prdida de energa a su paso por un medio (atenuacin), tambin se relaciona la frecuencia con la capacidad de discernir interfases (resolucin). Por tal motivo, es imperativo escoger el tipo de sonda o transductor que se adecue a nuestras necesidades, as como poder regular en la medida de lo posible la frecuencia a la que emitimos el pulso ultrasnico. A modo de resumen se dice que: a mayor frecuencia obtenemos una mejor resolucin de las interfases, pero a costa de una mayor prdida de energa segn avancemos por los tejidos, de tal modo que los ecos recibidos de las interfases ms profundas, resultarn dbiles e insuficientes.

2. El TRANSDUCTOR O SONDA
El transductor, tambin llamado sonda, es el encargado de emitir las ondas ultrasnicas que aplicamos a los tejidos, misin que ejerce junto a la de ser tambin el receptor de los ecos generados por las distintas interfases. Bsicamente estn constituidos por una serie de cristales como el cuarzo o la Sal de Rochelle, y modernamente cermicas, como el titanio de bario. El funcionamiento de estos transductores se basan en el efecto piezo-elctrico de dichos cristales. Este efecto, descubierto por Pierre por Pierre y Jacques Curie en 1800, se basa en la propiedad de contraccin que presentan dichos cristales cuando son sometidos a una corriente elctrica y a la recuperacin de su tamao original cuando cesa dicha corriente. Este cambio de tamao, si se aplica de manera alternante, origina unos cambios de presiones en el medio adyacente que se traduce en una onda acstica. A su vez, estos cristales son capaces de comprimirse y distenderse cuando una onda acstica choca contra ellos, pudiendo generar una diferencia de potencial entre sus caras que puede ser traducido en una seal elctrica con distinta intensidad, pudiendo ser entonces representados en forma de imgenes sobre la pantalla del ecgrafo. Mediante este fenmeno, el transductor enva pulsos de sonido a 1 mseg, y luego recepciona a razn de 999 msec. Es decir, est ms tiempo en modo receptor que en modo emisor. Las imgenes son construidas por el software del ecgrafo, procedentes de las ondas reejadas que retornan en diferentes momentos, dependiendo de cun profundo lleguen y en cuntas supercies se reejen.

2.1 TIPOS DE TRANSDUCTORES O SONDAS

Sonda sectoriales Proporcionan un formato de imagen triangular o en abanico, y tienen una base de inicio de la emisin de los ecos mnima.

Se suelen usar en la exploracin cardiaca y abdominal ya que permiten tener un abordaje intercostal.

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Principios Bsicos de Ecografa Clnica

Su frecuencia de trabajo suele ser entre 3.5 y 5 MHz, por lo que se circunscriben a la exploracin de estructuras ms profundas. Sonda lineal Proporcionan un formato de imagen rectangular

Se usan para el estudio de estructuras ms superficiales como: Msculos, tendones, mama, tiroides, escroto, vasos superficiales, muy apropiada para la exploracin peditrica-neonatal, existen sondas lineales con una superficie de emisin pequea para desarrollar nuestra exploracin en este tipo de pacientes. Al usarse para la exploracin de estructuras ms superficiales las frecuencias de trabajo suelen ser entre 7.5 , 13 MHz, y hasta 20 MHz. Sonda convex Tienen una forma curva y proporcionan un formato de imagen de trapecio. Son sondas muy verstiles, se usan en la exploracin abdominal general y obsttrica. Las frecuencias de trabajo suelen ser las mismas que en las sondas sectoriales.

Sonda intracavitaria Pueden ser lineales y/o convex. Se usan para exploraciones intrarectales e intravaginales o incluso intraoperatorias. Las frecuencias de trabajo suelen ser entre 5 y 7.5 MHz

Instrumentacin ecogrfica 23

3. LOS MODOS DE ECOGRAFA

El modo M
Desarrollado a finales de los 70 es tambin llamado de movimiento en el tiempo (TM en ingls). Representa un modo de traducir las interfases reflectantes que estn en movimiento, mediante un punto de distinta intensidad que sube o baja dependiendo la distancia interfase-sonda. Si ese punto lo trasladamos en el tiempo, el resultado es una lnea en la pantalla que vara segn aumente o disminuya dicha distancia.

El modo B o bidimensional
Este modo de representar las distintas interfases reflejadas es el ms comn. Se representan con diferentes intensidades de gris, segn la intensidad del eco reflejado en un plano. El plano de corte o de emisin representa el campo recorrido por los ultrasonidos a travs de los distintos tejidos, y est tendr una profundidad determinada segn la intensidad y la frecuencia emitida con una anchura dependiente del tamao de la propia sonda. El plano de corte tiene solo dos dimensiones, puesto que el pequeo grosor de los haces ultrasnicos no son representados en la pantalla del ecgrafo. Esta representacin en escala de grises guarda la misma relacin posicional que la posicin de las interfases. Cuando representamos dichas posiciones o cortes a razn de unas 15 a 60 imgenes por segundo, obtenemos una modalidad dinmica de lo que ocurre en los tejidos, aportando una imagen bidimensional en tiempo real de ellos.

El modo A
Es el primer modo de representacin que se utiliz y por lo tanto el ms simple. Se representa sobre una lnea de base unos vectores con distinta altura relacionada con la intensidad del eco.

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Principios Bsicos de Ecografa Clnica

Tcnicas de estudio Doppler

Bsicamente existen tres modalidades de estudio Doppler, el pulsado, el continuo y el color y se basan en el efecto doppler ya estudiado en el anterior captulo. Doppler pulsado El anlisis del Doppler pulsado permite estudiar las caractersticas del ujo sanguneo selectivamente en un punto determinado. El principal inconveniente es que no pueden registrarse altas velocidades sanguneas, y si se tiene en cuenta que las velocidades de ujo son sinnimo de gradiente de ujo, se deriva que, este modo no sea til para valorar altos gradientes de presin como los que suelen encontrarse en las estenosis valvulares. Doppler continuo Con Doppler continuo se emite hacia el flujo sanguneo un haz de ultrasonidos que ir recogiendo la suma de las velocidades que encuentre a su paso. No es, por lo tanto, selectivo en un punto pero permite analizar el registro de altas velocidades, al contrario que con Doppler pulsado. Es el mtodo ideal para analizar altas velocidades que indican la presencia de altos gradientes de presin.

Doppler color Con Doppler color se analizan simultneamente cientos de muestras del ujo , lo que ayuda a efectuar una reconstruccin bidimensional instantnea de la distribucin, la relacin y las velocidades del ujo en dicho corte ecogrfico. Explicado anteriormente, se aplica la gama de rojos para los flujos que se acercan y la gama de azul para los flujos que se alejan.

Imgenes fundamentales 25

Captulo 3. IMGENES FUNDAMENTALES EN ECOGRAFA

A. Girons Muriel, S. Domenech de Frutos

1. IMGENES FUNDAMENTALES
Las diferentes estructuras histolgicas de los tejidos, originan las distintas interfases reflejadas en la imagen ecografa. En general, los parnquimas, al no variar mucho su histologa, originan imgenes homogneas en la pantalla del ecgrafo salpicadas por estructuras ms pequeas, que representan a los vasos sanguneos que atraviesan dicho tejido, cortados en diferentes planos. Esa homogeneidad ecognica puede verse alterada por circunstancias patolgicas (o no), originando reas delimitadas que difieren en su ecogenicidad respecto al parnquima adyacente. Es preciso conocer los fundamentos del lenguaje ecogrfico para trasladar los hallazgos y poder dar datos necesarios tanto para distinguir supuestas alteraciones patolgicas como diferenciar tejidos adyacentes.

IMAGEN ANECOICA
Una imagen anecoica, es una imagen sin eco, y se produce cuando el haz ultrasnico atraviesa un medio sin interfases reflectantes. En el medio habitual, la ausencia de eco se corresponde con el negro de la escala de grises, a diferencia del blanco, que corresponde al eco de mxima intensidad.

Son responsables de tales imgenes las lesiones ocupantes de espacio que son lquidas ya sean quistes o simples vasos sanguneos, y las estructuras histopatolgicas muy celulares y con poco colgeno como pueden ser ciertas neoplasias hematolgicas.

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Principios Bsicos de Ecografa Clnica

IMAGEN HIPOECOICA O HIPOECOGNICA

Una imagen hipoecoica se forma cuando dentro de un parnquima existe una interfase de menor ecogenicidad que la interfase que la envuelve. Al contrario que la anterior, s existe eco reflejado en dicha interfase, pero de menor cuanta, por lo que trasladado a una escala de grises, la imagen resultante es ms oscura que la circundante, con una gama de grises ms oscuros. Dentro de estas imgenes, se encuentran las lesiones ocupantes de espacio que corresponden a tumores muy celulares, generalmente sin vasos ni estructuras glandulares.

IMAGEN HIPERECOICA O HIPERECOGNICA

En este caso, la imagen resultante, dentro de las escala de grises, es ms clara cuanto mayor es el grado de ecogenicidad de la interfase respecto a la que circunda, o bien, existe un nmero mayor de interfases concentradas en una zona respecto a la que circunda, dando como resultado una imagen ms clara, con grises ms blancos. Las estructuras ocupantes de espacio hiperecognicas son aquellas con estructuras glandulares desarrolladas, o bien aquellas que tienen vasos de paredes gruesas, con una estructura fibrosa marcada. Tambin es caracterstica de las imgenes hiperecoicas las calcificaciones.

IMAGEN ANISOTRPICA
La anisotropa es la propiedad que presentan algunos tejidos de variar su ecogenicidad dependiendo del ngulo de incidencia del ultrasonido. Los tendones y los nervios son clsicas estructuras anisotrpicas, y dicha cualidad sirve para distinguirlos de las interfases o tejidos adyacentes.

2. LOS ARTEFACTOS ECOGRFICOS

Los artefactos ecogrficos son los fantasmas de la imagen ecogrfica; imgenes visibles en la pantalla del aparato que no existen como estructura biolgica en el tejido que se est explorando. Su origen se basa en principios fsicos generados cuando se traduce la intensidad de la onda reflejada en una escala de grises, siendo por tanto artificiales. Considerados enemigos del diagnstico por algunos, deben ser entendidos y aprovechados para distinguir ciertas patologas.

REVERBERACIONES
Cuando existe una interfase que separa dos medios con una alta diferencia en sus impedancias, sta se convierte en una interfase que refleja una gran proporcin de la energa recibida en forma de onda ultrasnica. Si la intensidad con la que llegan esas ondas reflejadas al traductor es alta, pueden ser capaces a su vez, de volver a reflejarse de nuevo cuando llegan a los cristales piezoelectricos, generando de tal modo una serie de ecos repetidos entre sonda e interfase hasta que la energa de dicho haz se debilite. En nuestra pantalla, dicho fenmeno se manifiesta como una serie de interfases alineadas de color claro que se disponen a lo largo del corte ecogrfico. Es tpico este fenmeno cuando exploramos

Imgenes fundamentales 27 una interfase que separa un componente lquido de una zona con gas, situacin que podemos encontrar en un derrame pleural, en un asa intestinal. Tambin es tpico cuando encontramos alguna prtesis o pieza de metal en un tejido.

EL REFUERZO ECOGENICO POSTERIOR

Este fenmeno se produce cuando una onda ultrasnica que viaja por un tejido, atraviesa un medio con poca impedancia respecto al circundante, originndose una interfase que separa un tejido de otro. La interfase que rodea al tejido con poca impedancia -generalmente un medio lquido-, tiene una alta capacidad reflexgena, y condiciona la generacin de ecos reverberados en su interior, de tal manera que las ondas reflejadas dan lugar a un falso engrosamiento de la pared posterior de dicha ocupacin lquida, con una sombra de color claro detrs de dicha estructura Este efecto se produce casi exclusivamente cuando existen ocupaciones lquidas en el seno de tejidos slidos

LA SOMBRA ACSTICA POSTERIOR

La sombra acstica posterior se origina cuando haz ultrasnico llega a una interfase que refleja casi la totalidad de las onda incidentes, de tal modo que no logran atravesarla, y por tanto imposibilita dar ecos posteriores originados en interfases ms profundas. Este artefacto suele originarse en interfases que separan tejidos con muy diferente impedancia acstica, como son los clculos biliares dentro de una vescula biliar, o cualquier elemento slido ecognico dentro de un medio acuoso. La imagen originada ser por tanto una ausencia de imgenes justo detrs de dicha interfase, representada por una franja negra del tamao de dicha interfase.

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Principios Bsicos de Ecografa Clnica

LA COLA DE COMETA
Este artefacto se produce de modo similar al anterior, pero originado sobre una interfase estrecha y muy ecognica. Existe una reverberacin entre la sonda y dicha interfase que producen una imagen que simula la cola de un cometa, que no son sino ecos lineales reverberados pero mal diferenciados por la escasa longitud de la interfase. Las burbujas de aire dentro de un medio slido originan tpicamente este artefacto.

LA IMAGEN EN ESPEJO
Cuando las ondas de ultrasonido no siguen un curso recto pueden entonces condicionar artefactos como la imagen en espejo o bien, perderse sin volver al transductor y por tanto, no generando imgenes. Este artefacto es producido por la conjuncin de una interfase colocada delante de otra curva y muy ecognica que por s misma dara una sombra posterior. El aparato ecogrfico interpreta los ecos recibidos como si siempre fueran transmitidos en lnea recta, y de la misma forma, interpreta que estos proceden siempre del haz central ultrasnico. Por ello, cuando existe una superficie cncava, como por ejemplo el diafragma, y una interfase anterior a ella, una onda refractada que llega a esta interfase curva, al reflejarse hacia el traductor en una direccin distinta , se procesar por el equipo como si se encontrarn justo por detrs de dicha interfase cncava generando una doble imagen especular.

Orientacin espacial 29

Captulo 4. LA ORIENTACIN ESPACIAL

S. Domenech de Frutos, A.Girons Muriel

INTRODUCCIN
Hay un dicho en ecografa que se aplica a los profesionales que se enfrentan por primera vez a un ecgrafo: el ojo no ve lo que el cerebro no entiende. Es preciso entender el paso bidimensional y en una gama de colores nica a nuestro habitual entorno tridimensional con una escala cromtica completa para avanzar en las posibilidades que nos ofrece este nuevo fonendoscopio. Objetivos Aprender a orientarse en la pantalla del ecgrafo Presentacin y utilidad del modelo de aprendizaje: locoma Diferenciar un corte longitudinal de uno transversal Distinguir arriba de abajo, derecha de izquierda Dnde localizar lo anterior, y dnde lo posterior Modos y tcnicas para mejorar la visualizacin de las estructuras anatmicas

ENFRENTARSE AL ECGRAFO
Principales dificultades en la utilizacin del ecgrafo
Las principales dificultades a las que se enfrenta un explorador ecogrfico novel son las siguientes: - Orientacin del explorador (integracin: ojos-cerebro-mano) - Interposicin de gas (ayunas, post-prandial) - Falta de colaboracin del paciente (empata) - Conocimiento anatmico deficiente (los ojos no ven lo que el cerebro no entiende) La primera se soluciona con la comprensin de los planos ecogrficos y la prctica habitual. La ltima, con simple estudio. En el presente captulo se van a dar unas pautas tericas para ayudar en este primer paso de comprensin espacial.

LOS PLANOS ECOGRFICOS Y SU ORIENTACIN ESPACIAL

Se ha explicado en anteriores captulos, como el equipo ecogrfico desprecia una dimensin espacial en su representacin de la intensidades de ecos que llegan al transductor. De manera similar a otras tcnicas diagnsticas por imagen ( TAC, RX...) el barrido que realiza el haz ultrasnico a travs de un organismo se representa en dos dimensiones. Se habla de planos, a la representacin bidimensional de un barrido ultrasnico, cuyas dimensiones vienen dadas por; 1.- la distancia a la que han llegado las ondas reflejadas, y que nos dan la profundidad, 2.- la anchura, dada por la propia dimensin y caractersticas de la sonda o transductor.

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Principios Bsicos de Ecografa Clnica

Existen 3 tipos de planos anatmicos fundamentales que discurren por consenso con una determinada direccin. Plano transversal: con una sonda colocada de tal manera que la zona ms prxima a ella es la zona ventral y la ms alejada la zona dorsal del organismo. Plano coronal: con la sonda colocada caudalmente o coronalmente, nos ofrece un plano donde el plano ms profundo es el caudal y la relacin izquierda/derecha se corresponde con la derecha/izquierda del organismo. Plano Sagital: con una sonda colada tambin coronalmente o caudal, pero que la relacin izquierda/derecha corresponde a la zona anterior y posterior del organismo.

Qu se ve en la pantalla del ecgrafo?

Con el transductor se explora fundamentalmente mediante cortes transversales, longitudinales u oblicuos, y aparecern como si se estuviera visualizando al paciente desde los pies.

Colocacin del explorador

Sitese a la derecha del paciente. Esta ubicacin se realiza por consenso, aunque debido a los espacios asistenciales, generalmente pequeos, y a las situaciones, a veces urgentes el explorador deber colocarse donde pueda

Orientacin espacial 31 La marca del transductor debe apuntar siempre hacia la derecha o hacia la cabeza del paciente tambin por consenso. Al final del aprendizaje, el explorador dominar el posicionamiento de la sonda independientemente de donde coloque la marca. Sujete el transductor firmemente (sin tensin), lo ms cercano posible al cabezal (zona de contacto con la piel), como si fuese a escribir con l Su compaero debera poder quitarle el transductor de la mano con facilidad.

LOS MOVIMIENTOS DEL TRANSDUCTOR O SONDA

Los movimientos fundamentales que el explorador debe realizar con la sonda son: Alineacin Desplazamiento (panormico, en abanico) Rotacin Lateralizacin (derecha e izquierda) Inclinacin (hacia delante, hacia atrs

Alineacin
Consiste en apuntar con la marca del transductor hacia una referencia anatmica determinada

Desplazamiento
Esto permitir observar dentro del paciente, de una forma panormica, trasladando el transductor de una zona a otra, sin perder el contacto con la piel del paciente, y siguiendo una sistemtica de exploracin especfica, con lo que se obtendrn cortes estndar y reproducibles por cualquier explorador que utilice la misma sistemtica.

El ejemplo tpico es el que se explica en el siguiente captulo de este manual.

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Principios Bsicos de Ecografa Clnica

Rotacin
A favor o en contra del sentido de las agujas del reloj

Lateralizacin
Hacia la derecha o hacia la izquierda

Inclinacin
Hacia delante o hacia atrs

FIGURA 12

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PRESENTACIN DEL LOCOMA

Artilugio que creamos, y que de forma simptica nos record a un grupo de glam espaol de los aos 80, que se hicieron muy famosos gracias al manejo de unos abanicos que complementaban un vestuario bastante elaborado. Como resultado obtuvimos lo siguiente:

Este modelo de aprendizaje se entrega al alumno durante el curso, y lo utilizar en forma de gua mientras realiza sus exploraciones. Mientras que tenga el transductor colocado sobre el paciente de forma longitudinal, simplemente colocando el LOCOMA al lado de la pantalla sabr qu es craneal, qu caudal, qu ventral y qu dorsal. De igual forma, cuando coloque el transductor sobre el paciente de forma transversal, slo tendr que colocar el LOCOMA al lado de la pantalla, e inmediatamente sabr qu es derecha, qu izquierda, qu ventral y qu dorsal. La exploracin ecogrfica convencional se realiza sobre 2 planos: Longitudinal y Transversal, que originan 6 localizaciones posibles: 1. 2. 3. 4. 5. 6. En cualquiera de los dos planos (longitudinal o transversal), slo es posible localizar 4 posiciones en la pantalla, de esta forma si se coloca un transductor convex de forma longitudinal sobre el epigastrio del paciente, y con la marca hacia la cabeza (forma correcta), se obtendr un corte longitudinal sobre dicha zona. Si a continuacin se coloca el LOCOMA al lado de la pantalla, se podr comprobar que en este corte slo se pueden identificar 4 localizaciones posibles: anterior, posterior, craneal y caudal. Anterior Posterior Craneal Caudal Derecha Izquierda

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Principios Bsicos de Ecografa Clnica

Observe las figuras:

Lo que se podr ver en la pantalla del ecgrafo ser esto:

De la misma forma, si se coloca el transductor convex de forma transversal, con la marca hacia la derecha del paciente (forma correcta), se obtendr un corte transversal de dicha zona. Si a continuacin se coloca el LOCOMA al lado de la pantalla se podr comprobar que en este corte slo se pueden identificar 4 localizaciones posibles: anterior, posterior, derecha e izquierda. Observe las figuras:

En resumen, es IMPOSIBLE que en un corte longitudinal se conozca qu est a la izquierda, o que est a la derecha, al menos que se desplace o lateralice el transductor, igualmente en un corte transversal es IMPOSIBLE saber qu est craneal y qu caudal, al menos que se desplace o lateralice el transductor.

Orientacin espacial 35

LA PRESIN DEL TRANSDUCTOR

Es propio del explorador novel, colocar ms gel cuando ve que la pantalla se torna blanca o negra, no obstante la solucin de cualquiera de estos dos problemas, (el primero debido a interposicin de gas, y el segundo por falta de contacto entre el cabezal del transductor y la piel del paciente), no es colocar ms gel, sino presionar adecuada y controladamente el transductor sobre la superficie a explorar.

Cunto se debe presionar?

Lo primero que hay que evitar es inhibirse o temer presionar el transductor contra el paciente, en caso de no hacerlo, el aire que se encuentra en el estmago o el intestino no se movilizar y si el paciente se encuentra en decbito supino, el aire sube y se colocar entre el transductor y las estructura anatmicas inmediatamente posteriores, visualizndose una imagen hiperecognica dominante en la regin ventral de la pantalla. En los adultos debemos aumentar la presin lentamente, sin brusquedad, y una vez alcanzada la presin deseada no disminuirla. Por otro lado, si se coloca el cabezal del transductor haciendo slo un contacto parcial, toda aquella zona del cabezal que no se encuentre en contacto con la piel no transmitir ni recibir ultrasonidos hacia o desde el paciente, y esto se representar en la pantalla como una zona negra que no anecoica, ya que lo que est ocurriendo es que NO HAY CONTACTO. En la imagen se puede observar lo que corresponde con un contacto insuficiente:

En esta otra imagen se puede observar lo que corresponde a abundante meteorismo que prcticamente impide la exploracin:

Sin embargo si se presiona un poco ms el transductor en la misma zona y en el mismo paciente, inmediatamente se podr visualizar esta imagen:

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Principios Bsicos de Ecografa Clnica

Importancia de las indicaciones respiratorias al paciente

Existen 2 formas de solicitarle ayuda al paciente: 1) Indicarle que inspire profundamente (no ms de 8 segundos), tomando en cuenta su edad y situacin clnica. Es muy importante decirle que puede soltar el aire al cumplirse el tiempo, esto permitir que el paciente confe en el explorador.

Este simple gesto por parte del paciente, logra que la ventana natural del abdomen (hgado), se coloque delante y permita observar la mayora de las vsceras abdominales del piso superior. Si con la inspiracin no es suficiente, se dispone de tres recursos adicionales: 1) Pedir al paciente que se coloque en decbito lateral (derecho o izquierdo), siempre que su situacin lo permita 2) Realizar la exploracin a travs de los espacios intercostales (vase exploracin ecogrfica del hgado) 3) Pedirle al paciente que saque el abdomen

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Importancia de la colocacin de los body-marks o pictogramas a la hora de grabar una imagen en video, o imprimir una fotografa
Permite no slo la orientacin del explorador, sino tambin permitir que la exploracin se pueda reproducir por parte de otro explorador, siempre que se le indique dnde se obtuvo la imagen inicialmente.

Ventajas del ecgrafo en manos de un mdico de emergencias, anestesilogo o intensivista

Por ltimo, uno de los grandes valores de la ecografa realizada por el colectivo mdico que atiende al paciente agudo, crtico o en quirfano, es la posibilidad de repetir la exploracin las veces que se quiera o necesite, adems documentar los hallazgos con el fin de hacerlos reproducibles.