Proceso Cancer Mama

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Plan de cuidados estandarizado Cncer de Mama

Pacientes intervenidas de patologa mamaria: Mastectoma. Cdigo: 11-1001

Perfil del paciente


Mujer de ms de 45 aos, casada y con hijos. Diagnosticada de Cncer de Mama. Va a ser intervenida quirrgicamente de mastectoma total o parcial con posible linfadenectoma. Posteriormente va a recibir tratamiento de quimioterapia y/o radioterapia. El ingreso se programa un da por la tarde, para ser intervenida al da siguiente. A los dos das de ser intervenida se le retira el drenaje. El alta se produce a los tres o cuatro das.

Valoracin enfermera - Problemas detectados


Necesidades Respirar Comer y Beber Eliminar Moverse y mantener posturas adecuadas Dormir y descansar Vestirse / desvestirse Mantener la temperatura corporal Mantener la Higiene corporal y la integridad de la piel Problemas detectados Secreciones rea de dependencia

Necesita ayuda parcial Drenajes Limitacin a la movilizacin Dificultad para dormir Necesita ayuda parcial

CF F

F F C V C C C

Necesita ayuda parcial Herida quirrgica Catter venoso Evitar peligros Ansiedad Dolor agudo Medidas de prevencin Comunicar emociones, necesidades, Sexualidad temores y opiniones Creencias y valores Dificultad en la toma de decisiones Trabajar y realizarse Autopercepcin negativa Influencia de la salud en ocupaciones laborales, familiares y sociales Participar en actividades recreativas Aprender Desconoce su proceso y cuidados asociados al mismo

Cronograma del Proceso de Ingreso 1 2 3 4 5 6 Ingreso Intervencin 1 er da 2 da 3 er da 4 da postoperatorio postoperatorio postoperatorio postoperatorio Alta

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Diagnsticos de enfermera
D-1 Temor r/c amenaza de cambio en el estado de salud NANDA: 148 Respuesta a la percepcin de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. R identifica el origen del miedo R estado de alerta R situacin estresante Control del miedo NOC: 1404 Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarma secundarios a una fuente identificable. Indicadores NOC inic. NOC esp. 140403 Busca informacin para reducir el miedo 4 Aumentar el afrontamiento NIC: 5230 Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana Actividades recomendadas Pauta Desde la T del Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si est indicado. 1er da de Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los papeles y relaciones. postoperatorio Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista del cambio de papel. hasta el alta Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento. Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermera. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia. Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrs. Fomentar un dominio gradual de la situacin. Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado. Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes. Favorecer situaciones que fomenten la autonoma del paciente. Presentar al paciente personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con xito. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. Alentar la manifestacin de sentimiento, percepciones y miedos. Animar la implicacin familiar, si procede. Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar sus estilo de vida o su papel necesario en ella. Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva. Disponer un ambiente de aceptacin. Disminuir los estmulos del ambiente que podran ser malinterpretados como amenazadores. Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
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D-2 Conocimientos deficientes r/c situacin de salud NANDA: 126 Carencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfico. R Informe de conocimientos insuficientes o inadecuados para el cuidado. Conocimiento: rgimen teraputico NOC: 1813 Grado de comprensin transmitido sobre el rgimen teraputico especfico Indicadores NOC inic. NOC esp. 181302 Descripcin de las responsabilidades de los propios cuidados 4 para el tratamiento actual Enseanza prequirrgica NIC: 5610 Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la ciruga y el periodo de recuperacin postoperatorio Actividades recomendadas Pauta Informar al paciente y al ser querido acerca de la fecha, hora y lugar Da de ingreso programados de la ciruga. Evaluar la ansiedad del paciente y ser querido relacionada con la ciruga. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. Presentar al paciente al personal implicado en los cuidados de cirugapostoperatorios si procede.

D-3 Duelo anticipado r/c prdida potencial de la mama NANDA: 136 Respuestas y conductas intelectuales y emocionales mediante las que las personas, familias y comunidades intentan superar el proceso de modificacin del autoconcepto provocado por la percepcin de la prdida potencial. R Prdida potencial de un objeto significativo R Expresin de sufrimiento ante la prdida potencial R Clera, tristeza R Alteracin en los hbitos de alimentacin, patrn de sueo, actividad y libido. Adaptacin psicosocial: cambio de vida Adaptacin psicosocial de un individuo a un cambio de vida. Indicadores 130509 Uso de estrategias de superacin efectivas NOC: 1305 NOC inic. NOC esp. 4

Gua de anticipacin NIC:5210 Preparacin del paciente en anticipacin a una crisis en desarrollo y/o circunstancial. Actividades recomendadas Pauta Proporcionar al paciente una referencia preparada (materiales/panfletos Desde el educativos), si es el caso. diagnstico y durante el ingreso Programar llamadas telefnicas de seguimiento para evaluar el xito o las necesidades de refuerzo. Proporcionar al paciente un nmero de telfono en caso de necesitar ayuda, si fuera el caso.

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Aumentar el afrontamiento NIC: 5230 Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana Actividades recomendadas Pauta Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si est indicado. Desde la T del Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los papeles y relaciones. 1er da de Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista del cambio de papel. postoperatorio Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento. hasta el alta Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermera. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia. Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrs. Fomentar un dominio gradual de la situacin. Alentar el uso de fuentes espitiruales, si resulta adecuado. Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes. Favorecer situaciones que fomenten la autonoma del paciente. Presentar al paciente personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con xito. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. Alentar la manifestacin de sentimiento, percepciones y miedos. Animar la implicacin familiar, si procede. Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar sus estilo de vida o su papel necesario en ella. Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva. Disponer un ambiente de aceptacin. Disminuir los estmulos del ambiente que podran ser malinterpretados como amenazadores. Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.

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Conflicto de decisiones r/c falta de informacin relevante y fuentes NANDA: 83 de informacin mltiples o divergentes Incertidumbre sobre el curso de la accin a tomar porque la eleccin entre acciones diversas implica riesgo, prdida o supone un reto para los valores personales R Expresiones de incertidumbre sobre las elecciones R Expresiones de sufrimiento mientras se intenta tomar una decisin R Vacilacin entre elecciones alternativas R Estado de alerta Toma de decisiones Capacidad para escoger entre dos o ms alternativas Indicadores 090603 Identifica las consecuencias posibles de cada alternativa NOC: 0906 NOC inic. NOC esp. 4 D-4

Apoyo en toma de decisiones NIC:5250 Proporcionar informacin y apoyo a un paciente que debe tomar una decisin sobre cuidados sanitarios Actividades recomendadas Pauta Proporcionar la informacin solicitada por el paciente Desde el ingreso al Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las alta soluciones. Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.

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Trastorno de la imagen corporal r/c autopercepcin negativa por la NANDA: 118 prdida de la mama Confusin en la imagen mental del yo fsico R Expresin de percepciones que reflejan una alteracin de la visin del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o funcin R Miedo al rechazo o a la reaccin de otros R Sentimientos negativos sobre el cuerpo R Prdida de una parte corporal R Conductas de no reconocimiento del propio cuerpo R Ocultacin o exposicin excesiva de una parte corporal R No mirar o tocar la parte corporal Imagen corporal Percepcin positiva de la imagen y las funciones corporales Indicadores 120007 Adaptacin a cambios en el aspecto fsico NOC: 1200 NOC inic. NOC esp. 3 D-5

Potenciacin de la imagen corporal NIC:5220 Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo Actividades recomendadas Pauta Utilizar una gua previsora en la preparacin del paciente para los cambios de Antes de la imagen corporal que sean previsibles. intervencin Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el Y a partir del 2 cambio. da de Ayudar al paciente a discutir los factores estresantes que afectan a la imagen postoperatorio corporal debido a la ciruga. Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares.

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Deterioro de la movilidad fsica r/c dolor y falta de conocimientos NANDA: 85 respecto al valor de la actividad fsica Limitacin al movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades R Inestabilidad postural durante la ejecucin de las actividades de la vida diaria. R Incapacidad para el movimiento intencionado en un entorno fsico. R Disminucin de la fuerza, control o masa muscular. Nivel del dolor Intensidad del dolor referido o manifestado Indicadores 210201 Dolor referido Nivel de movilidad Capacidad para moverse con resolucin Indicadores 020804 Movimiento articular NOC: 2102 NOC inic. NOC esp. 4 D-6

NOC: 0208 NOC inic. NOC esp. 5

Manejo del dolor NIC: 1400 Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente Actividades recomendadas Pauta Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos Desde el da de la correspondientes. intervencin en Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgica, no farmacolgica adelante e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos. Poner en prctica la analgesia controlada por el paciente, si se considera oportuno. Enseanza: actividad/ejercicio prescrito NIC:5612 Preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito Actividades recomendadas Pauta Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad/ejercicio 1 er da de prescrito. postoperatorio Ensear al paciente a realizar la actividad/ejercicio prescrito. Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida.

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Riesgo de infeccin r/c desconocimiento de los cuidados de la herida NANDA: 4 quirrgica Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos R Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicin a los agentes patgenos Curacin de la herida: por primera intencin NOC: 1102 Magnitud a la que las clulas y los tejidos se regeneran tras un cierre intencionado Indicadores NOC inic. NOC esp. 110207 Resolucin de la secrecin serosanguinolenta del drenaje 3 Cuidados del sitio de incisin NIC: 3440 Limpieza, seguimiento y fomento de la curacin de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas Actividades recomendadas Pauta 1 er da de Tomar nota de las caractersticas de cualquier drenaje. postoperatorio Limpiar la zona que rodea la incisin con una solucin antisptica apropiada. Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la incisin. Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisin durante el bao y la ducha. Ensear al paciente y/o familia a cuidar la incisin, incluyendo signos y sntomas de infeccin. D-8 Disposicin para mejorar el manejo del rgimen teraputico NANDA: 162 Patrn de regulacin e integracin en la vida diaria de un programa o programas para el tto. de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado R Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos de prevencin o tratamiento R Manifiesta deseos de manejar el tto. de la enfermedad y la prevencin de las secuelas Conocimiento: rgimen teraputico NOC: 1813 Grado de comprensin transmitido sobre el rgimen teraputico especfico Indicadores NOC inic. NOC esp. 181302 Descripcin de las responsabilidades de los propios cuidados 4 para el tratamiento actual Enseanza: procedimiento/tratamiento NIC: 5618 Preparacin de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito Actividades recomendadas Pauta 2 da de Explicar el propsito del procedimiento/tratamiento. postoperatorio Informar al paciente/ser querido de cundo y dnde tendr lugar el procedimiento/tratamiento. Informar al paciente/ser querido acerca de la duracin esperada del procedimiento/tratamiento. D-7

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Problemas de autonoma Son problemas potenciales, que no tienen porque presentarse.
A-1 Dficit de autocuidado: alimentacin NANDA: 102 Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentacin R Incapacidad para llevar los alimentos de un receptculo a la boca. Suplencia: total R parcial Ayuda con los autocuidados: alimentacin Ayudar a una persona a comer Actividades recomendadas Identificar la dieta prescrita. Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida. Colocar al paciente en una posicin cmoda. Suministrar los alimentos a la temperatura ms apetitosa. Anotar la ingesta, si procede. NIC: 1803 Quin la realiza R Cu R Aux Pauta Da 1 postoperatorio

A-2 Dficit de autocuidado: bao / higiene NANDA: 108 Deterioro de la habilidad para realizar o completar por s misma las actividades de bao/higiene R Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo. R Incapacidad para regular la apertura, temperatura o flujo del agua del bao R Incapacidad para entrar a salir del bao. Suplencia: total R parcial Ayuda con los autocuidados: bao/higiene Ayudar a otra persona a realizar la higiene personal. Actividades recomendadas Colocar toallas, jabn, desodorante, equipo de afeitado y dems accesorios necesarios a pie de cama/en el bao. Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabn de bao). Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso. Facilitar que el paciente se bae l mismo, si procede. Comprobar la limpieza de uas, segn la capacidad de autocuidados del paciente. NIC: 1801 Quin la realiza R Cu Cel R Aux Enf Pauta Da intervencin Da 1 postoperatorio

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A-3 Dficit de autocuidado: uso del WC NANDA: 110 Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por s misma las actividades de uso del orinal o WC R Incapacidad para llegar hasta el WC o el orinal. R Incapacidad para levantarse del WC o del orinal. R Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin. R Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la evacuacin. Suplencia: total R parcial Ayuda con los autocuidados: aseo Ayudar a otra persona en las eliminaciones Actividades recomendadas Quitar la ropa esencial para permitir la eliminacin. Ayudar al paciente en el aseo/cua/orinal/ a intervalos especificados. Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad. Disponer intimidad durante la eliminacin. Facilitar la higiene de aseo despus de terminar con la eliminacin. Cambiar la ropa del paciente despus de la eliminacin. NIC: 1804 Quin la realiza R Cu Cel R Aux Pauta Dia intervencin

A-4 Dficit de autocuidado: vestido / acicalamiento NANDA:109 Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por s misma las actividades de vestido y arreglo personal. R Deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias. Suplencia: total R parcial Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje. Actividades recomendadas Quin la realiza Informar al paciente de la vestimenta disponible R Cu que puede seleccionar. Cel Disponer las prendas del paciente en una zona R Aux accesible (al pie de la cama). Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario. Mantener la intimidad mientras el paciente se viste. NIC:1902 Pauta Da 1 y 2 postoperatorio

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A-5 Deterioro de la movilidad fsica NANDA:85 Limitacin al movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades. R Inestabilidad postural durante la ejecucin de las actividades de la vida diaria. R Incapacidad para el movimiento intencionado en un entorno fsico. R Disminucin de la fuerza, control o masa muscular. Suplencia: total R parcial Cambio de posicin NIC:0840 Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiolgico y/o psicolgico. Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Colocar sobre un colchn/cama teraputicos Da R Cu adecuado. intervencin Cel Explicar al paciente que se le va a cambiar de R Aux posicin, si procede. Enf Animar al paciente a participar en los cambios de posicin, si procede. Colocar en la posicin teraputica especificada. Incorporar en el plan de cuidados la posicin preferida del paciente para dormir, si no est contraindicado. Colocar en posicin de alineacin corporal correcta. Evitar colocar al paciente en una posicin que le aumente el dolor. Minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente. Girar mediante la tcnica de hacer girar troncos. Colocar en una posicin que evite tensiones sobre la herida, si es el caso. Ensear al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecnica corporal mientras realiza cualquier actividad. Observar que la disposicin de los dispositivos de traccin sea la correcta.

A-6 Riesgo de desequilibrio de temperatura corporal NANDA: 5 Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal Suplencia: total R parcial Regulacin de la temperatura NIC: 3900 Consecucin y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal. Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Observar el color y la temperatura de la piel. R Cu Da 1 y 2 Observar y registrar si hay signos y sntomas de R Aux postoperatorio hipotermia o hipertermia. R Enf Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

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A-7 Riesgo de lesin NANDA: 35 Riesgo de lesin como consecuencia de la interaccin de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona. Suplencia: total R parcial Manejo ambiental: seguridad Vigilar y actuar sobre el ambiente fsico para fomentar la seguridad. Actividades recomendadas Quin la realiza Identificar las necesidades de seguridad, segn la R Enf funcin fsica, cognoscitiva y el historial de conducta del paciente. Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (fsicos, biolgicos, qumicos). Eliminar los factores de peligro del ambiente cuando sea posible. Modificar el ambiente para minimizar los peligros y los riesgos. Disponer dispositivos de adaptacin (barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente. Utilizar dispositivos de proteccin para limitar fsicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas. Observar si se producen cambios en el estadio de seguridad del paciente. Ayudar al paciente a construir un ambiente ms seguro (remitirse a asistencia para el hogar). Iniciar o realizar programas de eliminacin de peligros ambientales. NIC: 6486 Pauta

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Problemas interdependientes
C-1 Intervencin quirrgica programada

C-2

Herida quirrgica

C-3

Dolor posquirrgico

C-4

Tratamiento mdico

Coordinacin preoperatoria NIC: 2880 Facilitar las pruebas de diagnstico y la preparacin preingreso del paciente quirrgico Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Obtener la historia del paciente si procede Enfermera Da de ingreso Obtener las muestras sanguneas, si es el caso Obtener muestra de orina, si es necesario Da de Informar al paciente y familiar de la fecha y hora de la intervencin ciruga, hora de llegada a la institucin y procedimiento de ingreso. Informar al paciente y al ser querido la ubicacin de la unidad de recepcin, quirfano y sala de espera. Determinar las expectativas del paciente acerca de la ciruga Confirmar la informacin suministrada por otros ciudadanos si procede Dar tiempo al paciente y ser querido para que hagan preguntas y manifiesten sus inquietudes Comentar los programas de alta postoperatoria Determinar la capacidad de los cuidadores Llamar por telfono al paciente para verificar la ciruga programada

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Preparacin quirrgica NIC: 2930 Provisin de cuidados a un paciente inmediatamente antes de la ciruga y verificacin de los procedimientos / pruebas y documentos requeridos en el registro clnico Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Enfermera y Aux. Da de ingreso Determinar el nivel de ansiedad / miedo del paciente de enfermera y da de respecto del procedimiento quirrgico intervencin Confirmar la informacin explicativa preoperatoria Completar la lista de comprobaciones preoperatorias Asegurarse de que el paciente no recibe nada por boca Asegurarse de que el historial fsico completo se encuentra registrado en la hoja Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento quirrgico Comunicar las consideraciones de cuidados especiales (como ceguera, prdida auditiva o minusvala) al personal de quirfano, si procede Retirar las alhajas y/o anillos, si procede Extraer dentaduras postizas, gafas y lentillas u otras prtesis, si procede Quitar el esmalte de uas, maquillaje u horquillas, si procede Indicar que el dinero u objetos valiosos sean colocados en un sitio seguro, si es el caso Explicar los medicamentos preoperatorios que se utilizarn, si se precisan Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios, si procede Realizar afeitado quirrgico y ducha Comprobar que el paciente vistes las prendas adecuadas Apoyar al paciente con alto nivel de ansiedad / miedo Proporcionar informacin a la familia acerca de las zonas de espera y horas de visita de los pacientes quirrgicos Apoyar a los miembros de la familia, si procede Preparar la habitacin para el retorno del paciente despus de la ciruga

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Enseanza: prequirrgica NIC: 5610 Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la ciruga y periodo de recuperacin postoperatorio Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Informar al paciente y al ser querido acerca de la fecha, Enfermera Al ingreso hora y lugar programados de la ciruga Informar al paciente/ser querido de la duracin esperada de la intervencin Evaluar la ansiedad del paciente y familiar Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparacin, vestimenta, etc) Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado Proporcionar informacin acerca de lo que se ver u oir durante el proceso Describir las rutinas/equipos postoperatorios y explicar su objeto Instruir al paciente sobre el incentivo del uso del inspirmetro Instruir al paciente sobre la tcnica del ejercicio de piernas Destacar la importancia de la deambulacin precoz y los cuidados pulmonares Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo Determinar las expectativas del paciente acerca de la ciruga Vigiliancia NIC: 6650 Recopilacin, interpretacin y sntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clnicas Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin de los Enfermera Desde el ingreso datos, segn lo indique el estado del paciente Participa la hasta el alta. Facilitar la reunin de pruebas de diagnstico, segn sea Auxiliar posible Vigilar los signos vitales Comprobar el nivel de comodidad y tomar las decisiones correspondientes Controlar los cambios en el esquema de sueo Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrlitos Observar si hay tendencias hemorrgicas en los pacientes de alto riesgo Consultar con el mdico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia mdica

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Cuidados del sitio de incisin NIC: 3440 Limpieza, seguimiento y fomento de la curacin de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Enfermera y A partir del da Explicar el procedimiento al paciente auxiliar siguiente a la Inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera intervencin enrojecimiento, inflamacin o signos de dehiscencia Tomar nota de las caractersticas de cualquier drenaje Vigilar el proceso de curacin en el sitio de la incisin Limpiar la zona que rodea la incisin con una solucin antisptica Limpiar desde la zona ms limpia hacia la zona menos limpia Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la incisin Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje Aplicar antisptico Retirar las suturas, grapas o clips, si est indicado Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisin Facilitar la visin de la incisin por parte del paciente Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisin durante el bao o la ducha Ensear al paciente a minimizar la tensin en el sitio de la incisin Ensear al paciente y/o familia a cuidar la incisin, incluyendo signos y sntomas de infeccin Administracin de medicacin NIC: 2300 Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Enfermera Desde el ingreso Verificar la receta o la orden de medicacin antes de administrar el frmaco hasta el alta. Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos Observar la fecha de caducidad del frmaco Preparar los medicaentos utilizando el equipo y tcnicas apropiadas para la modalidad de administracin de la medicacin Ayudar al paciente a tomar la medicacin Administrar la medicacin con la tcnica y vas adecuadas Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados Registrar la administracin de la medicacin

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Administracin de analgsicos NIC: 2210 Utilizacin de agentes farmacolgicos para disminuir o eliminar el dolor Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Enfermera Desde su llegada Determinar la localizacin, caractersticas, calidad y de URP hasta el gravedad del dolor antes de medicar al paciente alta. Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito Comprobar el historial de alergias a medicamentos Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de los analgsicos narcticos. Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden a la relajacin para facilitar la respuesta a la analgesia Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia Establecer expectativas positivas respecto a la eficacia de los analgsicos para optimizar la respuesta del paciente Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso

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Intervenciones Generales
Cuidados de enfermera al ingreso Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario Actividades recomendadas Presentarse a s mismo. Disponer una intimidad adecuada para el paciente/familia/seres queridos. Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro. Proporcionar al paciente el documento de derechos del paciente. Facilitar la informacin pertinente por escrito. Abrir historia. Realizar la valoracin biopsicosocial enfermera Establecer los diagnsticos de cuidados de enfermera. Comenzar la planificacin del alta. Poner en prctica precauciones de seguridad, si es el caso. Notificar al mdico el ingreso y estado del paciente. NIC: 7310 Quin la realiza Enfermera Pauta Al ingreso

Planificacin del alta NIC: 7370 Preparacin para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados de salud. Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Colaborar con el mdico, paciente/familiar/ser querido y Enfermera. Desde el dems miembros del equipo sanitario en la planificacin de la ingreso hasta el continuidad de los cuidados. alta. Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en prctica despus del alta. Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta. Ayudar al paciente/familiar/ser querido en la planificacin de los ambientes de apoyo necesarios para proveer los cuidados fuera del hospital. Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados. Buscar el apoyo de un cuidador si procede.

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Manejo ambiental: confort NIC: 6482 Manipulacin del entorno para facilitar una comodidad ptima Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Enfermera y Desde el Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de auxiliar ingreso hasta el reposo. alta. Proporcionar una cama limpia, cmoda. Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posicin de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes. Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para la persona, si fuera posible. Controlar ruidos indeseables o excesivos en lo posible. Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineacin corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento...) Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presin o irritacin. Informe de turnos NIC: 8140 Intercambio de informacin esencial de cuidados de pacientes con otro personal de cuidados al cambiar el turno. Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Presentar la informacin de forma sucinta, centrndose en Enfermera y Desde el los datos recientes e importantes necesarios para el auxiliar ingreso hasta el personal que asume la responsabilidad de los cuidados. alta. Describir los datos de estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y sntomas presentes durante el turno. Describir la respuesta del paciente y de la familia a las intervenciones de enfermera.

Intercambio de informacin de cuidados de salud NIC: 7960 Proporcionar informacin a los profesionales de la salud de otros centros acerca de los cuidados del paciente. Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Identificar el cuidador con el que se intercambia la Enfermera Al alta informacin y el lugar donde se encuentra. Informar de los diagnsticos... de cuidados actuales. Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo. Informar del equipo y suministros necesarios para el cuidado. Determinar la fecha de alta por anticipado. Fijar la cita de retorno para el seguimiento de los cuidados. Describir el papel de la familia en la continuidad de cuidados. Determinar la capacidad del paciente y de la familia en el desarrollo de los cuidados despus del alta.

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Reunin multidisciplinar sobre cuidados (Si procede) NIC: 8020 Planificacin y evaluacin de los cuidados del paciente con profesionales de la salud de otras disciplinas. Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Enfermera. Reunir los datos del estado de salud correspondiente a la Desde el Participa auxiliar. ingreso hasta el planificacin de cuidados del paciente. Identificar los diagnsticos de cuidados actuales. alta. Explicar las intervenciones de enfermera que se han de poner en prctica. Describir la respuesta del paciente y la familia a las intervenciones de enfermera. Buscar las bases de apoyo para la efectividad de las intervenciones de enfermera. Debatir el progreso alcanzado en las metas establecidas. Revisar el plan de cuidados del paciente si procede. Solicitar las bases de apoyo para la planificacin de cuidados del paciente. Analizar los planes de alta. Comentar las recomendaciones si es preciso. Aportar los datos que faciliten la valoracin del plan de cuidados del paciente. Aclarar las responsabilidades con la puesta en prctica del plan de cuidados del paciente.

Documentacin NIC: 7920 Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clnica Actividades recomendadas Quin la realiza Pauta Registrar las valoraciones de cuidados, diagnsticos de Enfermera Desde el enfermera, intervenciones de enfermera y los resultados ingreso hasta el de los cuidados proporcionados alta. Anotar las valoraciones y las actividades de cuidados mediante los formularios / hojas de informes especficos de la unidad Registrar la fecha y hora precisas de los procedimientos o consultas de otros cuidadores sanitarios Describir las conductas del paciente de manera objetiva y precisa Registrar que el mdico ha sido informado de los cambios en el estado del paciente Registrar el uso de medidas de seguridad, como barandillas, si procede Registrar la conducta especfica del paciente, utilizando las palabras exactas del mismo, si procede Registrar la implicacin de los seres queridos, si procede Guardar la confidencialidad del registro Utilizar los datos de la documentacin como garanta de calidad y acreditacin

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INFORME CONTINUIDAD CUIDADOS ENFERMEROS

ORIGEN: UNIDAD CLNICA DE PATOLOGA MAMARIA 5 planta - 956002510 DATOS PERSONALES NOMBRE PACIENTE: ____________________________________________________ EDAD: _________ DOMICILIO ACTUAL: ____________________________________ FECHA INGRESO: _____________ MOTIVO INGRESO: ________________________ OTRAS PATOLOGAS: ___________________________________________________ TELFONO: _____________CUIDADOR PRINCIPAL: ___________________________ UNIDAD / CENTRO DE DESTINO: ______________________________FECHA ALTA:___________ INCIDENCIAS EN SU ESTANCIA HOSPITALARIA Paciente intervenida de mastectoma con lifadenectoma por Ca. De Mama. (transcripcin) Tras un postoperatorio sin incidencias es dada de alta.

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS/ PROBLEMAS AL ALTA Temor r/c amenaza de cambio en el estado de salud Conocimientos deficientes r/c situacin de salud Deterioro de la movilidad fsica r/c dolor y falta de conocimientos respecto al valor de la actividad fsica Trastorno de la imagen corporal r/c autopercepcin negativa por la prdida de la mama Riesgo de infeccin r/c desconocimiento de los cuidados de la herida quirrgica Dficit de autocuidado: bao / higiene RECOMENDACIONES PARA LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS Aumentar el afrontamiento Apoyo en toma de decisiones Manejo del dolor Enseanza: actividad/ejercicio prescrito Potenciacin de la imagen corporal Cuidados del sitio de incisin Enseanza: procedimiento/tratamiento OBSERVACIONES La paciente debe seguir con el plan de ejercicios prescritos para evitar problemas de movilidad del brazo de la mama intervenida, as como continuar las medidas de prevencin de linfedema. El da ___________ deber acudir a la Unidad para retirada de puntos de la herida quirrgica. Hasta ese da deber continuar con curas locales diarias. En el plazo de un mes debe acudir para comenzar sesiones de quimioterapia y / o radioterapia.

ENFERMERO RESPONSABLE: ___________________________ FECHA: _________

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Estndar de calidad
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Existencia de un mecanismo de asignacin enfermera-paciente en el sentido de que el paciente identifica el nombre de su enfermera. Existencia de un documento de valoracin enfermera integral en el que constan datos del grado de satisfaccin de las necesidades del paciente. Existencia de un documento donde consten los problemas interdependientes presentes al ingreso. Existencia de un documento donde constan claramente diferenciados, los diagnsticos enfermeros de autonoma y de independencia pertenecientes a la Taxonoma NANDA. Existencia de un documento donde conste la planificacin de los cuidados del paciente. En el plan de cuidados del paciente se identifican claramente las responsabilidades de cuidados de cada uno de los intervinientes en el mismo. El cuidador principal, si procede, est claramente identificado en la historia del paciente. Existe un registro de cuidados donde queda constancia de las intervenciones enfermeras llevadas a cabo identificando con nombre y apellidos la enfermera responsable y el turno de trabajo en el que llev a cabo la intervencin. Existe un documento de continuidad de cuidados en el que se especifican los diagnsticos o problemas del paciente no resueltos al alta y un plan de cuidados con intervenciones que garantice la continuidad de los mismos. Se emplea en la documentacin clnica enfermera un lenguaje enfermero profesional extrado de las Taxonomas NANDA, NOC, y NIC. Se actualizar cada 6 meses.

9.

10. 11.

Indicadores de calidad del PCC


1. Se ha realizado la valoracin de enfermera al ingreso? 2. Se ha realizado el procedimiento de preparacin para intervencin quirrgica? 3. Se ha realizado la valoracin de signos y sntomas de flebitis a las 24 y 48 h. tras la intervencin? 4. Se ha instruido a la paciente sobre la movilizacin posquirrgica y posturas antilgicas? 5. Se ha elaborado el informe de continuidad de cuidados?

Anexos
- Hoja de trabajo del Plan de Cuidados estandarizado Ca. de mama. - Hoja de planificacin del plan de cuidados

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Bibliografa
Diagnsticos enfermeros de la NANDA 2003-2004: Definiciones y Clasificacin. Elsevier. 2003 McCloskey,Bulechek. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. NIC. Proyecto de Intervenciones Iowa. University of Iowa. College of Nursing. Mosby.2oo1. Johnson, Maas, Moohead. Clasificacin de Resultados de Enfermera. NOC. Proyecto de Resultados Iowa. University of Iowa. College of Nursing. Mosby. 2000. Johnson, Bulecheck, McCloskey, Maas, Moorhead. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. Harcourt Madrid 2002. Virginia Henderson. La Naturaleza de Interamericana MCGraw Hill.Madrid 1994. la Enfermera. Reflexiones 25 aos despus

Mara Teresa Luis Rodrigo, Carmen Fernndez Ferrn, Mara Victoria Navarro Gmez. De la Teora a la Prctica. El Pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI.. Masson 2 Ed. Barcelona. 2000. Mara Teresa Luis Rodrigo. Los Diagnsticos Enfermeros. Revisin Crtica y Gua prctica. 2 edicin. Masson. Barcelona. 2002. Plan de cuidados estandarizado de intervencin de carcinoma de mama- mastectoma. Hospital U. Reina Sofa. Crdoba. Planes estandarizados. Proyecto Signo. 1995. Ed. Insalud Plan de cuidados de enfermos quirrgicos. Complejo Hospitalario de Cceres.

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