Caso Clnico

Sndrome de Wellens
Marcelo Campos Appel-da-Silva1, Gabriel Zago1, Anbal Pereira Abelin2, Walter Otvio Pin2, Oscar Pereira Dutra2, Renato Vaz2
Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC), Porto Alegre, RS1; Instituto de Cardiologia - Fundao Universitria de Cardiologia (IC-FUC)2, Porto Alegre, RS - Brasil

La evaluacin de dolor torcico es prctica de rutina en servicios de emergencia. Aunque es queja comn y con amplio diagnstico diferencial, es en la sospecha de sndrome coronario agudo (SCA) que la preocupacin es ms grande. Electrocardiograma y dosificacin de enzimas cardacas son herramientas importantes en la investigacin de los pacientes, sin embargo, cuando negativos, pueden no identificar algunas enfermedades. Referimos el caso clnico de una paciente con angina, cuyos exmenes iniciales en la emergencia no presentaban alteraciones sugestivas de cardiopata isqumica. Enfermedad de conocimiento reciente, el sndrome de Wellens consiste en una variante de angina inestable, que cuando no reconocida, puede conllevar significativa morbilidad y mortalidad.

Descripto por primera vez en 1982, el sndrome de Wellens nos es comn en la prctica mdica, constituye presentacin de sndrome coronario agudo (SCA) de alto riesgo y est asociado a estenosis severa de la porcin proximal de la arteria coronaria descendiente anterior. Dicha condicin clnica, si no identificada y tratada precozmente, puede evolucionar para infarto agudo de miocardio en pared anterior y muerte4. Referimos el caso de una paciente que ingres en el servicio de emergencia cardiolgica con queja de dolor torcico agudo y cuyos exmenes de investigacin revelaron el diagnstico de sndrome de Wellens.

Caso clnico
Paciente del sexo femenino, 70 aos, blanca, requiri atencin de emergencia cardiolgica quejndose de dolor torcico retroesternal, en aprieto, de fuerte intensidad, con irradiacin para regin cervical y mandbula, iniciada al reposo. En la historia mdica previa de la paciente, se constataron diagnstico de hipertensin arterial sistmica hay cinco aos, en tratamiento con captopril 25 mg a cada 8 horas, dislipidemia, diabete melito, con control a travs de dieta, y historia familiar positiva para enfermedad arterial coronaria. La paciente refera tabaquismo pasivo y negaba etilismo actual o pasado. Al examen fsico inicial, se hallaba en regular estado general, con aspecto de dolor, lcida, orientada y coherente, mucosas hmedas y coloreadas, eupneica, afebril. Se llevaron a cabo auscultas cardaca y pulmonar normales, y se obtuvieron los siguientes resultados: TA = 100/60 mmHg y FC = 80 lpm. Ante la hiptesis diagnstica de angina inestable, se recolectaron enzimas cardiacas, y se efectu electrocardiograma (ECG), en la vigencia de dolor, que no evidenci alteraciones inequvocas de lesin isqumica aguda. El resultado de la primera serie de investigacin laboratorial revel: CK total = 47 mg/dl, CK-MB = 5 mg/dl y troponina T negativa. La paciente recibi dinitrato de isosorbida 5 mg, sublingual, con buena respuesta analgsica, tras la que se llev a cabo un nuevo ECG (Figura 1), con demostracin de ondas T bifsicas en las derivaciones V1 a V4. Ante el cuadro clnico y laboratorial y alteraciones electrocardiogrficas tpicas de pacientes, se diagnostic el sndrome de Wellens. La paciente se someti a la cineangiocoronariografa que evidenci lesin severa en tercio proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (Adae), lesin severa en arteria coronaria derecha y ventriculografa con hipocinesia en pared anterior (Figura 2), y tras ello, se efectu angioplastia coronaria con implante de stent en la Adae. A la paciente se la

Introduccin
Motivo frecuente de consultas en servicios de emergencia, el dolor torcico presenta gran variedad de diagnsticos diferenciales en un ambiente donde la rapidez de acciones es priorizada y cuyos recursos ni siempre estn disponibles para elucidacin de hiptesis1. Las causas de dolor torcico agudo no traumtico, en especial los sndromes coronarios agudos, tienen posicin destacada en la investigacin, una vez que representan enfermedades de alta morbilidad y mortalidad y de gran potencial de reversibilidad2. La interpretacin de los trazados electrocardiogrficos, con reconocimiento de alteraciones sugestivas de isquemia miocrdica, es habilidad necesaria para mdicos en servicio de emergencia. Pese a ello, un estudio reciente evidenci que, de los pacientes evaluados para queja de dolor torcico en servicios de emergencia que fueron dados de alta hospitalaria, el 2%-13% present infarto agudo de miocardio no diagnosticado3.

Palabras clave
Cardiopata isqumica, sndrome coronario agudo, angina inestable, electrocardiografa.

Correspondencia: Marcelo Campos Appel da Silva Rua Com. Caminha, 250/902 - M Vento - 90430-030 - Porto Alegre, RS Brasil E-mail: marceloappel@yahoo.com.br Artculo recibido el 27/01/09; revisado recibido el 25/03/09; aceptado el 12/08/09.

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remiti a la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Instituto de Cardiologa - Fundacin Universitaria de Cardiologa (ICFUC) para observacin y reevaluacin. La segunda serie de enzimas cardiacas repeta el estndar anterior. Durante la breve internacin en el UCI, no hubo recurrencia de dolor torcico, ni alteraciones hemodinmicas, de modo que la paciente fue dada de alta y se la remiti a la sala de internacin en buen estado general, y con plan de seguimiento clnico para revisin y seguimiento.

Discusin
La cardiopata isqumica (CI) es la principal causa de muerte en los Estados Unidos, ultrapasando los casos de SIDA, cncer y enfermedades infecciosas. Se estima que cada ao 1,1 milln de americanos tiene episodio coronario nuevo o recurrente, de los que el 45% tienen desenlace fatal. Con los avances en la medicina y el desarrollo de nuevas medicaciones para tratamiento y control de las SCA, la prevalencia de individuos que viven con CI es cada vez mayor, as como los costos con hospitalizacin, exmenes, gastos con profesionales de salud y rehabilitacin, causando gran impacto en los sistemas de salud5,6.

Fig. 2 - Imagen de la cineangiocoronariografa evidenciando estenosis severa del segmento proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda.

Fig. 1 - ECG realizado en la ausencia de dolor. Trazado con alteracin bifsica, tipo plus/minus, en V1-V4.

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Las SCA se pueden clasificar en (a) angina inestable e infarto agudo de miocardio sin supradesnivelamiento de segmento ST (SCASSST) y (b) infarto agudo del miocardio con supradesnivelamiento de segmento ST (SCACSST). Son ocasionadas generalmente por trombosis y/o vasoespasmo de una arteria coronaria sobre una placa aterosclertica o ruptura de sta7. El cuadro clnico de las SCA ni siempre es tpico, as como las presentaciones de sus exmenes, de modo que pacientes con cardiopata isqumica pueden ser subdiagnosticados y no recibir manejo adecuado. En este Caso Clnico, aunque la paciente presenta dolor torcico tpico de angina, la primera investigacin con ECG y enzimas cardacas fue negativa para cardiopata isqumica, lo que, entre mdicos menos experimentados, pudiera tener resultado en alta de la emergencia, sin el diagnstico de SCA. Adems de ello, teniendo en cuenta el score de riesgo de TIMI para SCASSST, esta paciente tuviera tres puntos (historia de hipertensin arterial sistmica, dislipidemia, diabetes melito, historia familiar de enfermedad arterial coronaria y elevacin de segmento ST superior a 0,5 mm), lo que pudiera resultar en riesgo moderado para IAM o muerte8. Protocolos de evaluacin de dolor torcico refuerzan la importancia de la realizacin de ECG precozmente, en hasta 10 minutos de la llegada a la emergencia, mtodo de alta sensibilidad en el rastreo de cardiopata isqumica. Cuando alteraciones sugestivas de isquemia no se visualizan en la vigencia de dolor, el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) es de, aproximadamente, el 4% en pacientes con historia previa de enfermedad arterial coronaria y del 2% en pacientes sin historia8. A fin de identificar a pacientes con angina inestable de alto riesgo, autores identificaron, desde hace pocas dcadas, alteraciones en el ECG que posibilitaron mejor atencin de estos casos. En 1982, De Zwaan y Wellens4 describieron un subgrupo de pacientes que fueron internados por cuadro de angina inestable, y que presentaban alto riesgo para el desarrollo de IAM anterior. Estos pacientes posean hallazgos electrocardiogrficos semejantes a los descriptos por Gerson et al9. Estos hallazgos quedaron conocidos como sndrome de Wellens (SW) . En dos estudios con pacientes internados con diagnstico de angina inestable, se constat prevalencia entre el 14-18% de los hallazgos electrocardiogrficos de la SW4,10. En uno de estos estudios, 12 (75%) de los 16 pacientes con criterios para SW que no se sometieran a la revascularizacin miocrdica, presentaron IAM anterior extenso dentro de las primeras semanas tras ingreso hospitalario, demostrando la importancia del diagnstico precoz de este sndrome. Los criterios clnicos y electrocardiogrficos para el diagnstico de SW son: 1) ondas T bifsicas o profundamente invertidas en V2 y V3 , ocasionalmente, V1, V4, V5 y V6; 2) enzimas cardiacas normales o mnimamente elevadas; 3) segmento ST normal o mnimamente elevado (< 1 mm); 4) Sin prdida de la progresin de ondas R en derivaciones precordiales; 5) ausencia de ondas Q patolgicas; y 6) dolor torcico anginosa4,10. Se reconocen dos variantes de la SW: La SW del tipo 1 corresponde a la minora de los casos (24%) y se caracteriza por el hallazgo de onda T bifsica (plus/ minus) en las derivaciones V2 y V3. La SW del tipo 2 representa la mayora de los casos (76%) y muestra onda T con inversin profunda y simtrica, tpicamente, en las derivaciones V2 y V3, pudiendo producirse en V1-V4 y, eventualmente, en V5 y V611,12.

Conclusin
Las alteraciones electrocardiogrficas del sndrome de Wellens del tipo 1 tienen alta especificidad para el diagnstico de enfermedad aterosclertica severa de la Adae proximal, con gran riesgo para desarrollo de IAM anterior. Los pacientes con cuadro clnico y exmenes sugestivos del sndrome se deben remitir para estudio angiogrfico con brevedad, para confirmacin diagnstica e intervencin. Potencial Conflicto de Intereses Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes. Fuentes de Financiacin El presente estudio no tuvo fuentes de financiacin externas. Vinculacin Acadmica No hay vinculacin de este estudio a programas de postgrado.

Referencias
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