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Universidad Andrs Bello Facultad de Ciencias de la Rehabilitacin Escuela de Terapia Ocupacional

Evaluacin del desarrollo funcional de Munich

Paulina Fermandois Tamara Figueroa Carol Pea Natalia Salinas Trinidad Valenzuela Alejandra Ziga

Via del Mar, 07 de Mayo del 2013 ndice:

Portada................................................................................................ ndice.................................................................................................... Antecedentes Histricos................................................................... Pg 3 Objetivos.............................................................................................. reas que evaluacin........................................................................ Pg 6 Rango de edades en la que se aplica............................................. Tiempo de duracin de la aplicacin ......................................... Condiciones que propone la escala para su aplicacin .......... Poblacin a la que se enfoca la escala de evaluacin ............. Ventajas y desventajas...................................................................... 11 Pg 7 Pg 7 Pg 8 Pg 9

Pg 1 Pg 2

Pg 5

Pg 10 -

Sistema de puntuacin y calificacin............................................... Pg 12 Resumen.............................................................................................. Estudios............................................................................................... Anexos................................................................................................. Pg 14 Pg 16 Pg 21

Antecedentes histricos de la creacin de la escala de desarrollo

Hellbrugge y Pechstein en 1968 publican en Fortschritten der Medizine las Tablas de desarrollo fisiolgico del lactante planteando un nuevo sistema de diagnstico del desarrollo psicomotor durante el primer ao de vida. En ellas se agruparon diversas conductas para cada mes basadas en numerosos trabajos publicados en la literatura internacional (Bayley y Pinneeau, Brunet y Lezine, Dambroska y Koch, Gesell y Amatruda, entre otros). Las conductas elegidas no siempre se observan de manera espontnea, sino que en gran parte se diagnostican conductas reactivas, es decir, como respuesta a un estmulo. Desde su primera publicacin fueron ampliamente difundidas en las consultas peditricas y de psicologa infantil de la Repblica Federal Alemana. Posteriormente (1978) fueron publicadas completamente de nuevo bajo el nombre de Diagnstico Funcional del desarrollo segn el mtodo de Munich. En esta nueva publicacin se incorpora un nuevo concepto socio-peditrico de ayuda al discapacitado, basado adems de la experiencia con lactantes sanos, en la experiencia de lactantes con trastornos del desarrollo y afectados con distintos grados de discapacidad. Hellbrugge y Pechstein re elaboraron ciertas tablas de desarrollo fisiolgico del lactante, para facilitar o posibilitar el diagnstico precoz de cualquier alteracin psicomotora, de esta manera en Munich se estableci un nuevo concepto sociopeditrico de ayuda al discapacitado, esto estimul la fundacin del

Kinderzentrum de Munich como clnica de Pediatra Social.

La creacin del Mtodo Munich como diagnstico funcional de desarrollo del nio surgi adems gracias al aporte vivencial de mdicos y psiclogos infantiles cuya experiencia laboral en el Kinderzentrum de Munich con lactantes y prvulos sanos, y con lactantes que tenan diversos tipos de discapacidad y trastornos del desarrollo. Posteriormente para el perfeccionamiento de este mtodo evaluativo se hizo un estudio longitudinal por Hellbrugge con el fin de reconocer precozmente lesiones orgnicas cerebrales mediante revisiones profilcticas por el mdico de cabecera. Con este estudio longitudinal se pueden deducir conclusiones fiables sobre la velocidad de crecimiento y desviaciones del desarrollo del nio. El Diagnstico funcional del desarrollo segn el mtodo de Munich renuncia tambin a la denominacin de test por estar demasiado relacionado a valores globales y que cumplen plenamente con los criterios de objetividad, fiabilidad y validez. Esta evaluacin fue utilizado en 1660 nios de Munich pertenecientes a las capas sociales medias, nacidos entre 1971 a 1974 en 2 clnicas de la ciudad con 3 a 7 das de vida, 6 a 12 meses y entre 2 a 5 aos de edad.

Objetivo de la escala de evaluacin

Este mtodo permite reconocer precozmente el estado en que se encuentran las funciones psicomotoras ms importantes del lactante. El diagnstico se basa en que el desarrollo de estas funciones queda reflejado en unos caractersticos modelos de conducta que el nio sano domina a determinadas edades. Permite establecer parmetros en cuanto a las funciones esperadas para el lactante de acuerdo al desarrollo psicomotor y lo que logra. En relacin a: gateo, sedestacin, marcha prensin, percepcin del habla, comprensin del lenguaje y la socializacin.

reas que evala la escala de evaluacin Las reas que evala son:

- rea gateo: Evala el desarrollo en prono, hasta lograr desplazamiento seguro, a travs del gateo coordinado y alternante. - rea sedestacin: Evala el desarrollo en supino, hacia la verticalizacin en sedente. - rea marcha: Evala el desarrollo en la vertical hasta la marcha libre. - rea prensin: Evala el desarrollo de la funcin prensora, tomar - solta. Mano empuada del recin nacido a la pinza fina, sin olvidar la funcin de apoyo. - rea percepcin: Evala nivel de conexin e interaccin del medio. Nivel mental. - rea lenguaje expresivo: Evala el desarrollo del lenguaje - articulacin. - rea lenguaje comprensivo: Evala comprensin, inicia a los 9 - 10 meses - rea social: Evala el desarrollo social. Muy determinado por la estimulacin del medio.

Rango de edades en la que se aplica La evaluacin de Munich se puede aplicar a un recin nacido (cero meses), hasta un ao (doce meses).

Tiempo de duracin de la aplicacin No hay un tiempo determinado especfico para la aplicacin del test. Depender del espacio teraputico e institucin en el cual se estar realizando la evaluacin (cada institucin tiene un tiempo determinado para la realizacin del test), del estado de nimo y las condiciones en general del nio (si est enfermo, si est durmiendo, si est irritable, etc.), que pueden favorecer o dificultar la aplicacin del test, y de la experticia, manejo y prctica del examinador en cuanto a la aplicacin del test.

Condiciones que propone la escala para su aplicacin El test de Munich tiene condiciones estandarizadas para su aplicacin, las cuales se mencionan a continuacin. Del nio y el contexto:

Debe estar presente la madre o alguna persona de confianza para el nio, la cual se aconseja que participe activamente de la valoracin. El lactante debe permanecer despierto, sin presentar somnolencia, cansancio, llanto y/o hambre, lo cual influye negativamente en la valoracin. La valoracin tiene que ser realizada una o dos horas despus de haber alimentado al nio para que se encuentre satisfecho, desierto y con concentracin mxima. Debe realizarse en un ambiente tranquilo. Condiciones de calefaccin e iluminacin ptimas. Respecto al examinador: Debe estar tranquilo. Debe trabajar sin tener apuros de tiempo. Debe realizar movimientos suaves y controlados. Debe tener las manos a buena temperatura.

Material estandarizado: Una campanilla Un sonajero rojo Un aro de color no especificado de 12 cm. de dimetro.

Un dado de madera sin un color determinado con aristas de 3 cm. Fichas circulares de plstico de diversos colores, de 26 mm de dimetro dentro de un bote con un dimetro interior de 4,6 cm. Una mueca. Un cubo hueco de 7,6 cm de arista. Un pao. Auto de madera de 14 cm de largo con cuerda. Papel de seda.

Poblacin a la que se enfoca la escala de evaluacin El test de Munich, est diseado para evaluar a lactantes y nios hasta un ao de edad.

Ventajas de la escala de evaluacin Esta escala de evaluacin es determinada como un procedimiento exploratorio que permite medir el grado de desarrollo en ciertos campos funcionales en los lactantes, y tiene 3 ventajas importantes:

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1.- Objetividad: En el mtodo de Munich se utiliza una valoracin categorial, vale decir, que se valora nica y exclusivamente si la prueba que se est evaluando es superada o no sin tener graduaciones intermedias que dificultan la anotacin de los resultados. 2.- Fiabilidad: Esta evaluacin asegura que aplicando el mismo test a la misma persona y en unas mismas condiciones, siempre se llegar al mismo resultado, lo cual otorga confianza respecto a la forma en que mide una caracterstica de la conducta. 3.- Validez: El test de Munich da certeza respecto al grado de exactitud de la evaluacin realizada por dicho test .

Desventajas de la escala de evaluacin - Difcil acceso. - Requiere de un curso pagado para realizarlo. - Al ser un test creado en otro pas, no se adecua al contexto sociocultural del pas en el que se aplica lo que puede alterar lo resultados.

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Sistema de puntuacin y calificacin El Mtodo Munich abarca una exploracin peditrica, neurolgica, kinesiolgica, paido-psicolgica y de motilidad. Adems de otros aspectos como la percepcin, habla y desarrollo social del nio, el test cuenta con 250 a 600 parmetros etiologicos y morfolgicos Estos se evaluarn de acuerdo a cada rea que entrega es test: rea gateo.

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rea sedestacin. rea marcha. rea prensin. rea percepcin. rea lenguaje expresivo. rea lenguaje comprensivo. rea social. Cada rea tiene hitos que debe ir cumpliendo un nio de acorde a la edad que tenga. Por ejemplo: en el rea del habla al final del octavo mes debe susurrar, y al final del noveno mes hay claras duplicaciones de slabas. El test parte de la base de que una etapa superior se alcanza a partir de la etapa precedente del desarrollo, por lo tanto si el nio cumple los hitos del rea social correspondientes al final del segundo mes, no cumple los hitos del tercer al cuarto mes, pero si cumple los hitos del final del sexto mes se ubica al nio en el segundo mes. El evaluador debe observar al nio en todas estas reas, para ver si cumple los hitos, que se estipulan desde el primero (el que en la mayora de las reas comienza desde el momento del nacimiento, excepto en comprensin del lenguaje que comienza a evaluarse al final del dcimo mes) y segun los vaya cumpliendo

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se clasifica en la edad correspondiente, para esto debe cumplir al menos un 50% de los hitos, siempre que sean ms de un hito por mes. Despus en la hoja que se adjuntar a la ficha, se traza una lnea horizontal sobre la edad cronolgica y corregida del nio, se va marcando con puntos los meses correspondientes a las otras reas. Finalmente sobre esos puntos se traza un grfico, en el cual si todos los puntos estn sobre la lnea horizontal correspondiente a la edad, indicar que el perfil es normal. si los puntos que estn bajo la lnea corresponden a reas fsicas y motoras mayormente se clasifica como un perfil de alteracin cerebromotriz, pero si la mayora de los puntos son de rea social y del lenguaje, corresponde a un perfil de retardo mental .

Breve resumen de aplicacin de la pauta de evaluacin Para llevar a cabo el Test de Munich, lo primero que se debe hacer es verificar la disponibilidad de una sala adecuada, con espacio necesario y temperatura agradable para realizar las pruebas, en la cual ya se encuentre el material estandarizado mencionado anteriormente. Posteriormente se debe pedir que ingrese el nio junto a una persona de confianza de l (mam, pap, familiar, cuidador, etc.). Se debe dejar al nio lo ms ligero de ropa posible, ojal en paales o incluso desnudo.

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Luego, se comienza con la realizacin de las pruebas que vienen establecidas en la evaluacin, cabe mencionar que el material estandarizado con el que ya se debe contar en la sala, se ir ocupando a medida que se vaya pidiendo al nio que realice la prueba, ya sea para emitir sonidos (campanilla), para realizar prehensiones (fichas de plstico), etc. En lo que respecta a las pruebas que se debe pedir al nio que haga, en las reas del Gateo, Sedestacin, Marcha, Prehensin, Percepcin, y Habla, se debe comenzar pidiendo al nio que realice las pruebas que salen especificadas en el manual desde los hitos de Recin Nacido, si cumple el 50% o ms de las pruebas para cada mes (hay meses en los que pide ms de una prueba a realizar), se debe dar ese mes como realizado, y se sigue al siguiente, hasta que llegue a uno en el que cumple menos del 50% de las pruebas y no se sigue avanzando. La edad que se toma en cuenta es el ltimo mes en el que realiz el 50% o ms de las pruebas y se toma nota de esas edad. En el ca so del rea de Comprensin del Lenguaje, se comienza desde el final del mes 10, ya que as se establece en la pauta, por los hitos que corresponden para tal edad. Una vez completada la evaluacin de todas las reas, se toma la hoja en la que se debe anotar los resultados, esta es la que pide todos los datos personales del nio. Aqu, se traza una lnea horizontal en el mes que corresponda a la edad cronolgica (corregida en caso de prematuros) del nio, es decir, si tiene 6 meses, se debe trazar una lnea horizontal que cruce todas las reas de evaluacin, a la altura del recuadro de los 6 meses de edad. Posterior a esto, se marca con un punto en el cuadro de la edad que represent el nio al realizar las pruebas

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(resultados anotados previamente por el evaluador), en cada una de las reas, es decir, si el nio solamente realiz ms del 50% de las pruebas del rea de Gateo hasta el 5to mes, se marca con un punto, en el rea de Gateo, a la altura de los 5 meses, y as con las 8 reas evaluadas. Una vez apuntada todas las reas, se unen los puntos de manera que formen un grfico, el cual indicar en qu reas el nio se encuentra acorde a su edad cronolgica (corregida en caso de prematuros) y en cules no, y con esto ver segn las reas que no se encuentren acorde, ver qu tipo de retraso en el desarrollo puede tener el nio, lo cual se anotar al final de la hoja, donde dice Conclusin

Estudios en los que se ha utilizada la escala y sus conclusiones Tesis Evaluacin del desarrollo psicomotor de nios institucionalizados menores de 1 ao mediante tres herramientas distintas de evaluacin Segn distintas investigaciones, se logr establecer que los nios que se encuentran institucionalizados carecen de estmulos y de un ambiente adecuado para sus edades, lo cual puede traer como consecuencia, retraso en el desarrollo psicomotor. Para poder determinar si existe un correcto desarrollo psicomotor, y adecuado para la edad de cada nio, se desarrollaron evaluaciones con diferentes herramientas. En el caso de sta tesis, se aplic tres escalas diferentes a cada uno de los 55 nios estudiados, con el fin de demostrar si los resultados arrojados tenan diferencias significativas o no. Los test, con sus resultados

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correspondientes respecto a la cantidad de nios con retraso en el desarrollo psicomotor fueron los siguientes: Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor de 0 a 24 meses de Soledad Rodriguez (EEDP). Nios con Retraso + Nios en Riesgo: 33 de 55 (60%).

Escala de Desarrollo Psicomotor de la Primera Infancia (EDPPI). Nios con Retraso: 12 de 55 (22%).

Diagnstico Funcional del desarrollo segn el mtodo de Munich (DFDM). Nios con Retraso: 53 de 55 (96%).

Los resultados arrojados demuestran que existen diferencias significativas entre los 3 test que se aplicaron, lo cual abre la necesidad de buscar el por qu de estos resultados, llegando a la conclusin de que el DFDM que en un inicio pareca el ms complejo en su aplicacin, termin siendo el ms sencillo y prctico, y a su vez es el ms completo respecto a cantidad de pruebas que se llevan a cabo, teniendo en cuenta el nmero de reas evaluadas y la cantidad de pruebas por cada mes. Una de las desventajas que present este test, que no ocurri en el caso de los otros dos que se aplicaron, es que no arroja un coeficiente global que podra servir a la hora de clasificar y/o derivar a los nios, lo cual es una dificultad para la persona que lo aplica pero no tiene conocimientos acabados sobre el tema. Basndose en los resultados que se obtuvieron en la investigacin, se lleg a la conclusin que en Chile se necesitan estudios ms profundos para evaluar el desarrollo psicomotor, ya que los dos ms utilizados en nuestro pas, EEDP y EDPPI, tena varias desventajas que hacan que no fueran instrumentos de

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evaluacin tan completos, y el DFDM, que no es tan utilizado actualmente, es el que demostr ms objetividad, fiabilidad y validez al momento de medir el desarrollo psicomotor. Esto lleva a la necesidad de crear un instrumento o modificar alguno de los ya existente, tomando en cuenta las ventajas y desventajas, adems del contexto cultural y socio histrico de los tres para lograr un test ms completo, tomando como punto de partida el Diagnstico Funcional del Desarrollo segn el Mtodo de Munich.

Evolucin del neurodesarrollo longitudinal en pacientes con encefalopata severa. (Longitudinal Neurodevelopmental Evolution in Patients with Severe

Encephalopathy): El foco de este estudio consiste en evaluar la evolucin en el neurodesarrollo longitudinal en pacientes con encefalopata severa, los estudios se realizaron entre los aos 1984 y 2005, en el instituto "Provvida Madre" en Barlena, Suiza. Se utiliz la evaluacin del desarrollo funcional de Munich. Fue realizada en 35 pacientes (18 mujeres y 17 hombres), con edad promedio de 12 aos y con diagnstico de desrdenes cromosomales, y sindrmicos en 16, encefalopata

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hipxico-isqumica en 2, malformaciones cerebrales en 3, epilepsia encefaloptica en 3, cytomegalovirus congnito en uno y desconocido durante consecutivos con las mismas pruebas y pacientes. La evaluacin del desarrollo neurolgico fue realizada por un pedagogo, evaluando las siguientes reas: habilidades de motricidad gruesa, motricidad fina, la percepcin, el lenguaje, el lenguaje activo pasivo, el contacto social y la autonoma. en la cual estos resultados se comparan con las capacidades tres aos

desarrolladas por el 95% de los nios normales en un mes dado de edad.

La evaluacin del desarrollo funcional de Munich en todas las reas del desarrollo considera un nmero de unidades en un lapso determinado de edad, mientras que para realizar esta prueba se decidi utilizar el uso del grado de desarrollo

observada de los pacientes como un criterio, en lugar de su edad cronolgica. As el periodo de seguimiento se determin por el nivel de desarrollo mximo alcanzado o la edad cronolgica mxima que se puede medir con la prueba que eran entre 3 y 4 aos. La evaluacin de los pacientes dio a conocer una maduracin lineal en el tiempo que se realiz la investigacin, pero existan diferencias respecto a la velocidad de la maduracin de algunas de las siete reas del desarrollo.

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Bajo este concepto se dividen las reas en tres grupos: grupo de maduracin rpida: buenas habilidades motoras, autonoma. grupo de maduracin promedio: mala habilidades motoras, percepcin y lenguaje pasivo. grupo de maduracin lenta: lenguaje activo, contacto social.

. En el "grupo de maduracin rpida" (motricidad fina y la autonoma) se necesita en promedio, alrededor de cinco aos para alcanzar un ao de maduracin "normal", mientras que en el "grupo de maduracin media" (motricidad gruesa, la percepcin y el lenguaje pasivo ) el tiempo necesario es de seis a siete aos. En el "grupo de la maduracin lenta" (idioma activo y el contacto social) el progreso funcional se encuentra en una mayor dificultad en el desarrollo con respecto a los otros dos grupos, de hecho, se necesitan casi nueve aos en promedio, para lograr un ao "normal" de la maduracin. Durante el perodo de seguimiento, 31 pacientes dejaron de tomar la prueba por diferentes razones: las capacidades de cinco de ellos haban alcanzado el nivel mximo de la prueba, 18 de ellos no mostraron mayor desarrollo despus de

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alcanzar un cierto nivel, seis de ellos mostraron una regresin y dos de ellos murieron.

Estudio del desarrollo motor de la Organizacin Mundial de la Salud: ventanas de logros para seis hitos del desarrollo motor grueso ( WHO Motor Development

Study: Windows of achievement for six gross motor development milestones):

Estudio de referencia de crecimiento del multicentro del WHO (Multicentre Growth Reference Study: MGRS) Este documento tiene como su objetivo primario la construccin de curvas y herramientas relacionadas con evaluacin de crecimiento y desarrollo en nios desde el nacimiento hasta los 5 aos de edad. Durante este estudio, se recolectaron datos longitudinales para describir los logros de seis hitos del desarrollo motor grueso por nios entre los 4 y los 24 meses en Ghana, India, Noruega, Oman y Estados Unidos. Se evaluaron a 816 nios en visitas calendarizadas (mensuales en el primer ao, bimensual en el segundo). Los resultados obtenidos fueron que cerca del 90% de los nios lograron cinco de los hitos

21 siguiendo una secuencia comn, y el 4.3% no exhibieron gateos en manos y rodillas. De acuerdo a esto se estableci la siguiente conclusin: las ventanas representan variaciones normales en edades de logro de hitos entre nios saludables (es decir representa como el nio deberia crecer). Ellas son recomendadas para la realizacin de comparaciones descriptivas entre poblaciones, para sealar la necesidad de proyecciones apropiadas en nios que parecen estar retrasados en cuanto al logro de hitos

(desviaciones en los resultados obtenidos representan un patrn de crecimiento anormal),y para elevar la conciencia sobre la importancia del desarrollo completo en la salud del nio.

Bibliografa: - Constanza Martinez Muoz y Daniela Urdangarin Mahn. (Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Escuela de Kinesiologa, Santiago, Chile 2005): Evaluacin del desarrollo psicomotor de nios institucionalizados menores de 1 ao mediante tres herramientas distintas de evaluacin. http://www.tesis.uchile.cl/tesis/uchile/2005/martinez_c/sources/martinez_c.pdf - Ursula Antonini, Emiliano Soldini, Vincenzo DApuzzo MD,Rainhald Brunner, Gian Paolo Ramelli (Department of Paediatrics, Ospedale San Giovanni, CH-6500 Bellinzona, Switzerland): Longitudinal Neurodevelopmental Evolution in Patients with Severe Encephalopathy. http://www.centropediatrico.ch/Data/Longitudinal%20Neurodevelopmental%20Evol ution%20in%20patients%20with%20severe%20Encephalopathy.pdf - Acta Pediatrica, 2006 (Department of Nutrition, World Health Organization, Geneva, Switzerland, and 2 Members of the WHO Multicentre Growth Reference Study Group): WHO Motor Development Study: Windows of achievement for six gross motor development milestones http://www.who.int/childgrowth/standards/Windows.pdf - Alejandro Navarro y Gisella Mondaca, Terapeutas Ocupacionales, certificados en la aplicacin del instrumento de evaluacin: Curso impartido por CRIAS: Test de evaluacin funcional del Desarrol lo de Munich (MFED) y su aplicacin.

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Fundamentos del Diagnstico funcional del desarrollo segn el mtodo de Munich.

Estudio del desarrollo motor de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO: World Health Organization): ventanas de logros para seis hitos del desarrollo motor grueso Abstract Objetivo: Para revisar los mtodos para generar ventanas de logros para el desarrollo de seis hitos de movimiento grueso y comparar la ventana actual con las escalas de desarrollo motor usadas comnmente. Mtodo: Como parte del Estudio Multicentro de referencia de crecimiento del WHO, fueron recolectados datos longitudinales para describir los logros de seis hitos del desarrollo motor grueso por nios entre los 4 y los 24 meses en Ghana, India, Noruega, Oman y Estados Unidos. Trabajadores de campo evaluaron 816 nios en visitas calendarizadas (mensuales en el primer ao, bimensual en el segundo). Cuidadores tambin edades de logros de manera independiente. Las fallas en los modelos de tiempo fueron usadas para construir ventanas de logros para cada hito, medidos entre el 1 y el 99 porciento, sin demarcaciones internas. Resultados: Cerca del 90% de los nios lograron cinco de los hito siguiendo una secuencia comn, y el 4.3% no exhibieron gateos en manos y rodillas. Las seis ventanas tienen superposicin de edad pero varan en anchura; la ms delgada es sentarse sin soporte (5.4 meses) y las ms anchas son caminar solo (9.4 meses) y pararse solo (10.0 meses). Los estimados porcentajes 1 y 99 en meses son: 3.8, 9.2 (sentarse in soporte), 4.8, 11.4 (pararse sin ayuda), 5.2, 13.5 (gateo de pies y manos), 5.9, 13.7 (caminar sin ayuda), 6.9, 16.9 (pararse solo) y 8.2, 17.6 (caminar solo). El 95% de los anchos de los intervalos de confianza

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variaron entre hito entre 0.2 y 0.4 meses para el primer percentil, y 0.5 y 1.0 meses para el 99 Conclusin: Las ventanas representan variaciones normales en edades de logro de hitos entre nios saludables. Ellas son recomendadas para comparaciones descriptivas entre poblaciones, para sealar la necesidad de proyecciones apropiadas cuando nios individuales parecen estar retrasados en lograr los hitos, y para elevar la conciencia sobre la importancia del desarrollo completo en la salud del nio Palabras clave: Hitos de motor grueso, longitudinal, habilidades motoras, estndares, desarrollo de nios pequeos. Introduccin El estudio de referencia de crecimiento del multicentro del WHO (Multicentre Growth Reference Study: MGRS) tiene como su objetivo primario la construccin de curvas y herramientas relacionadas con evaluacin de crecimiento y desarrollo en nios desde el nacimiento hasta los 5 aos de edad. El MGRS es nico, ya que fue diseado para producir un estndar ms que una referencia. Los estndares y las referencias sirven como base para comparaciones, pero las diferencias con respecto a sus curvas resultan en diferentes interpretaciones. Un estndar define cmo los nios debieran crecer, y as las desviaciones desde el patrn impuesto deben ser tomadas como una evidencia de crecimiento anormal. Por otra parte, una referencia no es una base slida para esos juicios, aunque en la prctica las referencias son usualmente mal utilizadas como estndares. La informacin del MGRS provee una base solida para desarrollar un estndar porque se preocupa de nios saludables viviendo en condiciones que son altamente improbables para constreir el crecimiento. Por otra parte, las madres de los nios elegidos para la construccin de los estndares siguieron ciertas prcticas saludables, a saber amamantar a sus hijos y no fumar. Una segunda caracterstica del MGRS que lo hace atractivo como un estndar para los nios de todas partes es que incluy a nios saludables de seis pases geogrficamente diversos: Brasil, Ghana, India, Noruega, Oman y los Estados Unidos. As, el diseo del estudio ha sido considerablemente construido en variabilidad tnica o gentica pero reduce algunos aspectos de variacin ambiental al incluir slo poblacin saludable privilegiada. Por otro lado, junto con las variaciones tnicas viene la variacin cultural, incluyendo la manera en que los nios son nutridos. Otra caracterstica diferenciadora del MGRS es que incluye la coleccin de edades de logros de hitos motores en cinco de los seis sitios

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de estudio. El WHO ha emitido recomendaciones en el pasado respecto a las curvas de referencia para evaluar el crecimiento alcanzado, pero no ha hecho ninguna respecto al desarrollo motor. Las curvas del MGRS fueron diseadas para remplazar las curvas de referencia del crecimiento del nio previamente recomendadas, las que actualmente se sabe sufren de un nmero de deficiencias. Un paper que acompaa a este volumen muestra que las diferencias entre los sitios del crecimiento lineal del MGRS son menores comparados a la variacin inter-individual y el error residual, y concluye que la puesta en comn de los datos entre sitios es justificada. Los estndares de crecimiento fsico son presentados en un segundo paper en este volumen, y esto es hecho separadamente de nios y nias porque los patrones de crecimiento difieren importantemente por sexo. Un tercer paper considera la variabilidad en las edades de logros de hitos motores y concluye que, en contraste con el crecimiento fsico, las diferencias entre sexos en el desarrollo motor son triviales y no justifican estndares separados para nios y nias. Adems, el paper llama a poner en comn la informacin entre sitios en la generacin de estndares para desarrollo motor y lo hace a pesar de alguna evidencia de heterogeneidad modesta entre sitios en edades de logros para algunos de los hitos. Desde que los nios son saludables y muestran un crecimiento similar en longitud, la variacin observada entre sitios en edad de logro de hitos motores es mejor vista como variacin normal. Las diferencias posiblemente reflejan variaciones culturales en la crianza de nios, pero causas genticas o tnicas no pueden ser descartados. Un artculo adicional en este volumen muestra que hay una pequea o inexistente relacin entre el crecimiento fsico y el desarrollo motor en la poblacin estudiada. La literatura indica que el retraso del crecimiento est relacionado al desarrollo motor retrasado, tal vez por causas comunes como deficiencias nutricionales e infecciones, pero en nios saludables, como hemos encontrado, el tamao y el desarrollo motor no estn unidos. Las consideraciones de arriba llevaron a diferentes aproximaciones en la construccin de estndares para el crecimiento comparado con el desarrollo motor. En el caso del crecimiento fsico comparado, se generaron curvas que representan gradaciones de la distribucin rodeando la media, as como el percentil o lneas z-score, y el software fue desarrollado para estimar z scores para nios individuales. Un grupo experto convocado para revisar los usos potenciales de la informacin de desarrollo motor y mtodos para generar un estndar en su base recomendaron que fueran usadas las ventanas de logros en lugar de las curvas percentiles. Estas ventanas, los expertos recomendaron, deberan ser limitadas por el primero y el 99 percentil de la distribucin de todos los sitios puestos en comn y

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debiera ser interpretado como variaciones normales en edades de logros entre nios saludables. El concepto de una ventana ofrece una herramienta sencilla que puede ser usada fcilmente para evaluar nios ya que no requiere clculos, un aspecto al que regresaremos ms adelante. Los objetivos de este paper son revisar mtodos para generar las ventanas de logros y presentar las ventanas actuales para los seis hitos considerados. Adems comparamos las ventanas de logros del MGRS a las escalas de desarrollo comnmente usadas. Mtodos Descripcin de la recopilacin de datos para el logro de hitos motores. El diseo y los mtodos generales del MGRS, y el entrenamiento y estandarizacin de los trabajadores de campo y los procedimientos de recoleccin de datos en el rea del desarrollo motor son descritos en detalle en otro lugar (2,9). El criterio de reclutamiento, las caractersticas de la muestra y la confiabilidad de las evaluaciones de desarrollo motor son presentados en papers acompaados en este suplemento (5,10,11). Los datos de desarrollo motor fueron recolectados en cinco sitios: Ghana, Noruega, Oman y los Estados Unidos. El estudio ya estaba en desarrollo en Brasil cuando la decisin de aadir este competente fue tomada. Los datos fueron recolectados mensualmente desde los 4 a los 12 meses de edad y bimensualmente despus de eso hasta que todos los hitos fueron logrados o los nios alcanzaron los 24 meses de edad. Trabajadores de campo entrenados evaluaron nios directamente en visitas a domicilio programadas, y las madres tambin de forma independiente registraron las edades de logros. Seis hitos fueron seleccionados para su estudio: sentarse sin soporte, gateo de pies y manos, pararse con asistencia, caminar con asistencia, pararse solo y caminar solo. Estos hitos fueron considerados como universales, fundamentales para la adquisicin de la locomocin erguida auto suficiente, y simples para probar y evaluar. La descripcin, el criterio y los procedimientos de pruebas usados para juzgar si un nio demostr logros de un hito son dados en otro lugar (9). La actuacin del nio fue registrada de la siguiente manera: a) intent pero fall en realizar el hito, b) rechaz realizar el hito a pesar de estar alerta y calmado, c) fue capaz de realizar el hito, d) no pudo ser testeado por irritabilidad, modorra o enfermedad. En la prctica, prob ser difcil distinguir entre esta ltima categora y los rechazos. En el promedio, tom cerca de 10 minutos en evaluar el desarrollo motor de un nio.

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Una caracterstica importante de la recoleccin de datos es que no hubo progresin o jerarqua asumida entre los hitos. La actuacin fue evaluada en cada fecha de examinacin para los seis hitos. Cada examinacin fue llevada de manera independiente de todas las anteriores, aunque es probable que los trabajadores de campo, que conocan a las familias y nios ntimamente, recordaron algunos o todos los resultados previos. Cuando fue posible, el nmero de personas presentes fue limitado al vigilante, el nio y el trabajador de campo. Se hicieron esfuerzos de mantener el piso limpio y libre de desorden, y las madres fueron consultadas para seleccionar no ms de tres juguetes que fueran usados en las pruebas. Ya que era importante que el nio permaneciera calmado y alegre durante la evaluacin, la evaluaciones motoras fueron realizadas en los momentos ms oportunos, usualmente despus de completar evaluaciones antropomtricas. Despus de cada examinacin, los trabajadores de campo calificaron el estado de desvelo como estaba despierto, alerta o somnoliento, y el de irritabilidad como calmado, quisquilloso o alterado. Los vigilantes fueron instruidos en los criterios para lograr cada hito y en los procedimientos correctos para testearlos, y fueron animados observar y evaluar la actuacin del nio. Los cuidadores fueron provistos de un formulario de registro con dibujos de cada hito y cajas para registrar la primera fecha en que el nio logr el hito. En el segundo ao, cuando las visitas a domicilio ocurran cada 2 meses, los cuidadores de nios que no haban alcanzado an ciertos hitos fueron telefoneados durante los meses sin visitas para recordarles que evaluaran a sus nios. El trabajador de campo tom nota de cualquier fecha escrita por el cuidador. Si, despus de una examinacin del trabajador de campo, la actuacin de un hito fue confirmada, el trabajador de campo registr la fecha del logro observado por el cuidador. Cada vez que una fecha de logro fue registrada, los cuidadores tambin fueron consultados si la fecha fue obtenida por un testeo y registro, o simplemente por recuerdo, y esta informacin fue registrada tambin. Si, por otro lado, el nio no fue capaz de realizar el hito durante la examinacin del trabajador de campo, se realiz una discusin con el cuidador, en la que se volvi a revisar los criterios para el logro de hitos. Si el cuidador insisti en que el nio en efecto entraba en el criterio, el trabajador de campo aceptaba y registraba los datos reportados por el cuidador. Si el cuidador admita que los criterios no fueron cumplidos, una nueva lnea era aadida al formulario, y el cuidador era animado a monitorear el proceso del nio, repetir la evaluacin y notar la fecha real del logro del hito. El trabajador de campo tomaba el formulario desde el cuidador cuando todos los hitos eran logrados. El formulario de recopilacin

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de datos y otros detalles de recoleccin de datos son provistos en otro lugar (9). Seleccionando el mtodo de estimacin para generar las ventanas de logros Estimar las ventanas de logros requiere estimaciones de los mrgenes ms bajos y ms altos de la ventana, especficamente el 1ero y el 99 percentil de edades de logros. Hay dos acercamientos bsicos para estimar percentiles desde datos tales como los datos de desarrollo motor del MGRS: modelos logsticos marginales y modelos de tiempo de fallo. Una desventaja de los modelos de logstica marginal es que no representan adecuadamente lo cambios relacionados con la edad en la probabilidad de alcanzar hitos especficos. El grupo experto recomend modelos de tiempo de fallo para el anlisis porque estos modelos permiten variar con la edad las probabilidades de lograr hitos. La aplicacin de los modelos de falla de tiempo requieren de una fecha para alcanzar la meta. Arriba describimos el proceso metdico seguido por los lmites ms altos y ms bajos del intervalo basado en los reportes de los trabajadores de campo y los cuidadores. Una vez que los lmites son definidos, una fecha dentro del intervalo es seleccionada al azar. Combinar la informacin del trabajador de campo y el cuidador para definir los intervalos ms probables para la primera ocurrencia de hitos Hay dos fuentes independientes de informacin sobre el logro de hito motores en el MGRS. El primero, por el cuidador, provee la fecha real de cuando el hito fue observado por primera vez y o testeado. El segundo, por el trabajador de campo, provee una fecha cuando la actuacin fue demostrada por primera vez en una visita programada. Los trabajadores de campo son entrenados cuidadosamente, y se llevaron a cabo frecuentemente ejercicios de estandarizacin. Las evaluaciones hechas por los trabajadores de campo fueron altamente concordantes los de los coordinadores del MDS y fueron consistentemente concordantes a travs de observadores, hitos y sitios. Aunque los trabajadores de campo instruyeron a los cuidadores en las evaluaciones correctas de hitos motores, los reportes de los cuidadores tienen probabilidad de estar sesgados hacia fechas anteriores. As, la estimacin de fechas de logros se confa primariamente en la informacin generada por los trabajadores de campo. En la mayora de los casos, los reportes de los trabajadores de campo proveen una ventana definitiva durante la cual el hito debe haber sido actuado por primera vez. Por ejemplo, si el nio no pudo caminar solo a los 11 meses pero si lo hizo a los 12, entonces es probable que el nio haya caminado por primera vez solo entre los 11 y los 12 meses. De todas

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maneras, el nio pudo no haber sido cooperativo o bien haber estado enfermo, as que confiar slo en los reportes de los trabajadores de campo pudo haber resultado en intervalos demasiado anchos. En el ejemplo precedente, siendo el nio no cooperativo en la evaluacin del mes 11, podramos haber sido forzados a aceptar la examinacin del dcimo mes como el lmite ms bajo del intervalo o, si esto no era posible, uno an ms anterior, disminuyendo as la precisin en la medicin. Al ser sesgada hacia fechas anteriores, se razon que los informes de los cuidadores sin embargo se podran utilizar en la seleccin del lmite inferior ms probable. En el ejemplo de arriba, si el nio no fue cooperativo en el examen de los once meses, podramos examinar cuando el cuidador report que el nio camin solo, decidiendo el ms aparente lmite bajo. Si, por ejemplo, el cuidador dio una fecha entre los 11 y los 12 meses, entonces podramos, con confianza, aceptar los 11 meses como el lmite ms bajo. Por otra parte, si el cuidador dio una fecha entre los 10 y los 11 meses y el trabajador de campo no observ que el nio camin a los 10 meses, entonces los 10 meses son aceptados como el lmite ms bajo. As, en este y otro tipo de casos, la informacin del cuidador fue muy til para seleccionar el ms probable lmite menor en los intervalos de edades durante los que el hito fue logrado. De todas maneras, slo usamos esos registros basados en pruebas del cuidado, es decir que descartamos reportes que estaban basados en recuerdos. La muestra de los cinco sitios que recolectaron datos de desarrollo motor usados para generar las ventanas de logros consistieron en 816 nios cuyas madres cumplan con el criterio de alimentacin y no fumar del MGRS hasta los 24 meses de edad. Estos, junto con nios similarmente obedientes de Brasil, fueron incluidos en la muestra para generar los estndares de crecimiento fsico. En el 69.5% de los casis de sentarse sin soporte y entre el 78 y el 90% de los casos de los otros hitos, los datos disponibles indicaron que el hito observado en la visita X (visita indexada) haba estado ausente en la visita x1 (visita inmediatamente previa). Esto establecido con un alto grado de certeza de que el hecho fue logrado en algn momento entre esas dos visitas, un intervalo de aproximadamente un mes previo a los 12 meses y los 2 meses despus de eso, reflejando la recoleccin de datos programada. En estos casis, no hay necesidad de considerar las fechas reportadas por los cuidadores para definir el intervalo. A la inversa, todos los otros tipos de casis descritos ms arriba requieren del uso de los reportes de los cuidadores. En pocas instancias la evaluacin en la visita x-1 fue codificada como rechazo (1-12% de los casos) o incapaz de testear (1-7% de los casos) en

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estas instancias, si la fecha del cuidador fue despus de la examinacin x 1, entonces la fecha de la examinacin x-1 fue aceptada como el lmite ms bajo del intervalo, o si el reporte del cuidador precede la examinacin x-1, la fecha de la examinacin x-2 fue tomada como el lmite ms bajo. Entre 2 y 3% de los casos, la evaluacin inmediatamente previa, x-1, estaba perdida pero x-2 estaba disponible. En estas instancias, el reporte del cuidador fue usado para determinar si la fecha de examinacin x-1 o x-2 debieran ser usadas como el lmite ms bajo, dependiendo de si el reporte del cuidador fue antes o despus de la fecha de la visita x-1, respectivamente. En menos del 1% de los casos, la visita ms previa disponible fue x-3 o incluso antes; el mismo procedimiento fue seguido como en el caso cuando x-2 era la examinacin ms previa disponible para seleccionar el lmite ms bajo. Ventanas de logros para hitos motores El ltimo tipo de situacin es cuando el hito fue observado en la primera examinacin hecha. Esto ocurri en el 26.5% de los casos de sentarse sin soporte y en el 01 al 5% de los nios para los otros hitos. Muchos nios demostraron la habilidad de sentarse sin soporte a los 5 meses, la edad en la que las evaluaciones motoras realizadas por el trabajador de campo comenzaron. Para los otros hitos, los casos en esta categora incluyeron unas pocas instancias de actuaciones precoces, pero mayoritariamente estas fueron situaciones en que la primera evaluacin ocurri entre los 4 y los 14 meses de edad porque, debido a limitaciones de financiamiento, las evaluaciones de desarrollo motor comenzaron ms tarde que otros componentes del MGRS en algunos sitios (Ghana y Noruega). A la visita de los 4 meses, los cuidadores fueron informados sobre el estudio del desarrollo motor, instruidos en los criterios de evaluacin de los hitos y se les entreg el formulario para registrar las fechas de logros. Slo cuatro cuidadores reclamaron en la visita de los 4 meses que sus nios ya podan sentarse sin soporte, lo que fue verificado y registrado por el trabajador de campo. Usamos 3 meses como el lmite ms bajo en estos casos, ya que, basados en la literatura, es altamente improbable que el nio se haya sentado sin soporte antes de los 3 meses de edad. En casos en los que el hito motor fue demostrado en la primera visita a los 5 meses, aceptamos 4 meses como el lmite ms bajo porque el 99% de os cuidadores reportaron una fecha de logro despus de los 4 meses. En instancias en que el hito fue exhibido en el primer testeo ocurrido a los 6 meses de edad o posterior, usamos el reporte del cuidador de una actuacin para seleccionar el lmite ms bajo en la manera descrita anteriormente.

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Cerca de 35 nios (4.3%) nunca fueron observados gateando en sus manos y rodillas, y as no fueron incluidos en el anlisis de este hito. Otros estudios tambin reportaron que este hito algunas ocasiones no es realizado y que en lugar de l se usa otro tipo de locomocin, as como arrastrarse o gatear en el estmago, como es observado en el MGRS. Tambin hubo unos cuantos nios que no calzaron en el criterio de ciertos hitos en los 24 meses, en otras palabras, que fueron censurados cuando la evaluacin del hito motor termin. Esto ocurri en cinco nios (0.6%) en caminar con asistencia, 17 (2.1%) por pararse solos y 22 (2.7$) por caminar solos. Una edad de logros no pudo ser calculada para esos nios porque fueron censurados, de todas maneras, ellos fueron codificados como ello e incluidos en el anlisis para generar las ventanas de logros. Los resultados de los procedimientos de arriba son sumados en la Tabla 1. Fue posible definir un intervalo para el 97 a 100% de los casos dependiendo del hito. Adems son mostrados los casos que fueron censurados.
Seleccin de modelos de tiempo de fallo con el mejor ajuste para la estimacin de los percentiles. Los modelos de tiempo de fallo se aplicaron para estimar percentiles usando los casos mostrados en la Tabla I. La funcin de riesgo en los modelos de tiempo de fallo especifica las tasas esperadas instantneas de logro para los nios con un hito objetivo no alcanzado a la edad t. La funcin de riesgo especifica totalmente la distribucin de t y simultneamente determina tanto densidad como funciones de supervivencia. Existen cinco posibles especificaciones sobre la distribucin que se evalan comnmente. La aproximacin ms simple es asumir que el riesgo es constante en el tiempo, y as los tiempos de fallo tienen una distribucin exponencial. Otros enfoques son los de Weibull y las distribuciones generalizadas gamma, que son generalizaciones de la distribucin exponencial, y la distribucin log-normal y log-logstica que utilizan la transformacin logartmica del tiempo de fallo (logro). Este conjunto de cinco distribuciones se refiere comnmente a una familia de modelos de tiempo de fallo paramtricos [12]. stos permiten expresiones de forma cerrada de probabilidades de matices, proporciona frmulas simples para las funciones de supervivencia y riesgo (e.g exponencial y Weibull), y pueden adaptarse a una amplia gama de formas de distribucin (e.g gamma generalizado). Adems, esos modelos paramtricos pueden estimar tiempos de supervivencia (logro) y residuos, i.e. diferencias entre los valores observados y predecidos [12]. El procedimiento LIFEREG en SAS fue usado para encajar todos los modelos. Cuando se utiliza la estimacin del intervalo-censura, un algoritmo iterativo desarrollado por Turnbull [21] se utiliz para calcular una estimacin de mxima probabilidad no paramtrica de la funcin de distribucin acumulativa.

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Se utilizan criterios de bondad de ajuste en la seleccin de los mejores (i.e la mejor distribucin) modelos de cada etapa. Un enfoque aplica los criterios de informacin de Akaike (AIC) [22] y de Bayesian (Bic) [23] para evaluar la bondad de ajuste, y el otro aplica el modelo de diagnstico de Cox y Snell, que son los residuos de diagnstico ms utilizados en el anlisis de datos de supervivencia [24,25]. En el caso de los criterios AIC y BIC, el modelo de prestacin de los valores ms pequeos de estos criterios se considera que tiene el mejor ajuste. Si se selecciona un modelo adecuado, los residuos de Cox-Snell deben tener una distribucin exponencial de serie, i.e con funcin de riesgo igual a uno para todas las edades, as como su impacto acumulado debe ser descrito por una lnea recta de 45 [24]. Para cada etapa, el ajuste ms cercano de residual a la lnea recta, el mejor el ajuste de la distribucin de supervivencia para los datos empricos. Para cada etapa, el ajuste mientras ms cercano del residual de la lnea recta, mejor es el ajuste de la distribucin de supervivencia para los datos empricos [24,25]. Los modelos de regresin de "mejor ajuste" fueron utilizados para estimar la distribucin acumulada de las edades de hitos logrados (medido en das) y sus correspondientes desviaciones estndar utilizando el mtodo aleatorio simple de dibujar para generar una era de progreso para cada caso en el que el intervalo era conocido, o para codificar el caso como censurado cuando no se conoce un intervalo. Se estimaron los valores de logro para 1er, 2. 3, 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95, 97, y 99 percentiles y se calcularon los intervalos de confianza del 95%. Los valores correspondientes al 1er y 99 percentiles se utilizaron para construir las ventanas de logro.

Resultados La figura 1 presenta las secuencias observadas en la consecucin de los seis hitos motores. En aproximadamente el 90% de los casos, el patrn observado sigui una secuencia fija para cinco de los hitos (es decir, sentado sin apoyo, de pie con la asistencia, caminar con ayuda, de pie solo y caminar solo) arrastre con slo manos y rodillas cambia entre las etapas anteriores. De la muestra total, 35 nios (4,3%) no presentaron las manos y las rodillas arrastrndose. Utilizando los criterios de menores valores de AIC y BIC, la distribucin lognormal proporciona el mejor ajuste para sentarse sin apoyo y estar de pie con asistencia y la distribucin log-logstica siempre la mejor opcin para el arrastre de manos y rodillas. La distribucin gamma generalizada se ajusta mejor para caminar con ayuda, pararse por s solo y caminar solo. Sin embargo, el uso de la distribucin gamma generalizada ha llevado a intervalos de confianza del 95% de amplitud para los percentiles ms altos por causa del alto grado de la distribucin de la sensibilidad a los valores de la derecha censurados. Esto nos llev a su vez al

32 segundo mejor modelo, la distribucin log-logstica, que tena valores slo un poco mayores de AIC y BIC, y que no dio lugar a amplios intervalos de confianza; la distribucin log-logstica tambin produjo parcelas residuales Cox-Snell que eran casi idnticos a los de la distribucin gamma generalizada (datos no mostrados). En resumen, sobre la base de estas consideraciones, la distribucin logartmica normal fue seleccionada para los modelos para sentarse sin apoyo y estar de pie con asistencia, y la distribucin log-logstica fue seleccionada para los modelos para todos los otros hitos. Los valores de los percentiles, junto con los intervalos de confianza del 95% se dan en la Tabla II, y las ventanas de logro delimitadas por los 1er y 99 percentiles se muestran en la Figura 2. Las ventanas de logros se superponen a travs de los seis hitos, pero varan en anchura. Son ms estrechas para sentarse sin apoyo (5,4 meses) y estar de pie con asistencia (6,6 meses), intermedia para caminar con ayuda (7,8 meses) y arrastre de manos y rodillas (8,3 meses), y la mayor cantidad para caminar solo (9,4 meses) y de pie por s solo (10,0 meses). La amplitud de los intervalos de confianza del 95% vari entre 0,2 y 0,4 meses para las estimaciones del primer percentil y entre 0,5 y 1,0 meses para el percentil 99. Discusin El estudio del hito motor fue una adicin tarda pero muy til para los MGRS. La recopilacin de datos sobre el desarrollo motor fue agregada a un esquema predefinido de recopilacin de datos, en concreto a las visitas a los hogares programadas para recoger datos antropomtricos y afines. La periodicidad de las visitas a los hogares estaba destinada a capturar el crecimiento ms rpido de la longitud y el peso durante la lactancia y el crecimiento ms lento en el segundo ao. Hubiese sido ms consistente tambin contar con evaluaciones mensuales del desarrollo motor en el segundo ao, pero esto habra aumentado considerablemente la carga de trabajo de recogida de datos. La recopilacin de datos mensual despus de los 12 meses habra sido particularmente relevante para estar de pie solo y caminar solo, que se logr despus que los otros hitos. Mientras que sentado sin apoyo, un hito que todos los nios estudiados consiguieron a los 9 meses, y que por lo tanto se control por completo a intervalos mensuales, tena los intervalos de confianza del 95% ms pequeos alrededor de las estimaciones porcentuales, los intervalos de confianza para todos los dems hitos fueron similares, lo que sugiere que un intervalo de 2 meses no introdujo muchos errores de varianza relativa a las evaluaciones mensuales Los datos generados por nuestro diseo se analizaron con mtodos estadsticos apropiados y modelos de tiempo de fallo empleados que encajaron los datos provistos adecuadamente. Para preparar el anlisis de datos, un enfoque fue seguido que tuvo en cuenta las fortalezas y debilidades de las dos fuentes de informacin disponibles: evaluaciones de los trabajadores en terreno y los informes

33 de los cuidadores. Los exmenes de los trabajos de campo establecieron slo si los nios cumplieron los criterios de desempeo para un hito en los das indicados. Sin embargo, los trabajadores de campo estaban muy bien entrenados y estandarizados, por consiguiente sus evaluaciones era muy fiables [11]. Los cuidadores informaron sobre una fecha exacta cuando observaron que un nio realizaba un hito. El nivel de error se redujo al aceptar slo aquellos informes que fueran respaldados por una evaluacin directa por los cuidadores. A pesar de los esfuerzos para estandarizar cientos de estudios de cuidadores involucrados en la evaluacin de los hitos motores, sus reportes fueron probablemente sesgados hacia fechas anteriores de logro. Esto es comprensible, ya que los cuidadores tienen el placer y se han tranquilizado por el desarrollo de sus hijos. Por lo tanto, habra sido inadecuado aceptar las fechas de los cuidadores como verdaderas fechas. En su lugar, hemos utilizado los informes de los cuidadores en la seleccin del probable lmite inferior del intervalo en el que el hito debiera haber ocurrido en caso de que cualquiera que careciera de un lmite inferior (izquierda censurada) o que un examen no estuviera disponible en la visita al hogar inmediatamente anterior a la evaluacin por parte del trabajador de campo. Haber ignorado los informes de los cuidadores habra llevado a intervalos ms amplios que los que se usan en los anlisis y a estimaciones menos precisas de los percentiles. El enfoque seguido integra efectivamente las dos fuentes de informacin, de manera que la informacin agrupada resultante es superior a lo que se hubiese obtenido si hubiramos contado con slo una de las fuentes. Una vez identificado el intervalo ms probable en que un hito se exhibe por primera vez, nos enfrentamos a varias alternativas de especificacin de datos. Una de ellas era escoger el punto medio del intervalo como una estimacin de la fecha de realizacin. Hemos explorado esta opcin, pero se concentra en las edades de logro a mediados de mes en el primer ao y en los meses impares en el segundo ao; como resultado, las funciones de distribucin acumulativa tenan una forma de escalera, la cual es una distribucin no natural. Esto nos llev a seleccionar el mtodo de dibujo al azar, pero usando un nico dibujo porque los promedios de muchos se centrarn en el punto medio y tambin conducen a distribuciones de escalera. Tambin exploramos el uso de tcnicas de intervalo de censura, que requieren que se especifiquen slo los lmites inferior y superior del intervalo, adems de los casos censurados de la derecha e izquierda; se encontr que los parmetros del modelo generado fueron similares a los obtenidos utilizando los mtodos de dibujo al azar. Una ventaja del mtodo de dibujo nico es que proporciona las fechas de realizacin de cada nio, a excepcin de los que no haban alcanzado ciertos hitos a los 24 meses, cuando el estudio de desarrollo motor termin. Estas fechas son convenientes para muchos tipos de anlisis. Los principales productos de los MDS son las ventanas del logro, limitadas nicamente por los percentiles 1 y 99 y sin ningn tipo de demarcaciones internas. Esto es para subrayar que las variaciones dentro de estas ventanas,

34 amplitud de 5 a 10 meses, han de ser tomados como variacin normal. Todos los nios normales llegarn a alcanzar estos hitos dentro de estas ventanas (excepto los pocos que no realizan arrastre sobre sus manos y rodillas). Tambin proporcionamos estimaciones para otros percentiles, ya que pueden ser tiles para los investigadores. Presentamos edades medias de los logros y las desviaciones estndar correspondientes, lo que permitir el clculo de la poblacin de las puntuaciones z (es decir, (edad media de los logros de la poblacin ndice - MGRS edad promedio de logro) / desviacin estndar de los MGRS). Estas puntuaciones z describirn las diferencias en las edades medias de logro con respecto a la norma de la OMS y facilitarn las comparaciones entre poblaciones de estudio. La referencia anterior a las ventanas MGRS como una norma es doble. En primer lugar, las ventanas se han construido utilizando una muestra sana, seleccionados de acuerdo con los mismos criterios que garanticen la salud y el bienestar, el crecimiento ptimo y, presumiblemente, el desarrollo. En segundo lugar, se evita la confusin en el uso de la terminologa que probablemente resultara al posicionarlos como una referencia dentro de los Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS. Sin embargo, como se explica ms adelante en este debate, su aplicacin propuesta es ms restrictiva que la de los patrones de crecimiento fsico. Las ventanas son recomendadas para las comparaciones descriptivas entre las poblaciones para sealar la necesidad de un examen adecuado cuando los nios de manera individual parecen llegar tarde a la consecucin de los hitos, y para llamar la atencin sobre la importancia del desarrollo global de la salud de los nios. Una serie de escalas de screening del desarrollo motor estn disponibles en la literatura [13/17,26/28]. Comparando las personas con las ventanas MGRS del logro result ser una tarea difcil, ya que las escalas de deteccin varan considerablemente en el diseo del estudio, ya que las escalas de deteccin varan considerablemente en el diseo del estudio (la mayora se basan en estudios transversales), el mtodo de recoleccin de datos, la periodicidad de las evaluaciones, la medicin de los logros (por ejemplo, pasa / no pasa versus a una escala de calificaciones de logros), los criterios para la definicin de logro del hito, el origen de la poblacin de estudio, tamao de la muestra y los procedimientos estadsticos para estimar percentiles. Por ejemplo, la escala de desarrollo de Griffith para los primeros 2 aos de vida se basa en un pequeo estudio de observacin transversal realizado a principios de 1950 [13]. El DENVER II [16] es un estudio que utiliz el muestreo por cuotas para seleccionar 2.096 nios a trmino sanos, se tomaron muestras en 12 grupos de edad entre 1 semana hasta 6 aos de edad, reclutados de clnicas de bienestar infantil, pediatras, mdicos de familia, registros de nacimiento de hospitales, centros de cuidado de nios y fuentes privadas. Muy pocos estudios evaluaron los logros de los nios longitudinalmente, lo ms relevante es un seguimiento de 3 aos desde el nacimiento realizado en 1960/1962 por Neligan y Prudham [15], que incluy dos de los hitos motores MGRS:

35 sentarse sin apoyo (n = 3831) y caminar solo (n = 3554). La frecuencia media de contacto por los visitantes de la salud fue aproximadamente seis veces durante el primer ao y dos veces durante cada uno de los dos siguientes aos. Los valores de los percentiles se calcularon bajo el supuesto de que la edad registrada fue el punto medio del intervalo de edad real durante la cual el nio lleva a cabo el hito. Las diferencias en los mtodos aplicados para reportar un hito tambin son importantes. Algunos estudios reportan frecuencias acumulativas (es decir, porcentaje de nios que pasan un tem a una edad determinada) como estimaciones empricas [13], mientras que otros derivan estimaciones basadas en modelos [16] con los lmites de confianza del 95% [17]. Escalas ms recientes [26,27] han sido diseadas para proporcionar una evaluacin conjunta del estado de desarrollo mental y psicomotor de los nios. Asimismo, AIMS [28] tiene cuatro conjuntos separados de los elementos que corresponden a cuatro posiciones en las que se evalan los nios (es decir, en decbito prono, supino, sentado y de pie). Estas escalas evalan elementos en funcin de criterios a priori, adicionalmente para proporcionar una puntuacin cuantitativa de resumen que se compara contra los "puntajes de corte" o lmites para determinar el nivel de riesgo del nio. A veces, las puntuaciones tambin se convierten en rangos percentiles, que indican la posicin del beb en relacin con la muestra normativa, mientras menor es el percentil, menos maduro el desarrollo motor del nio. A pesar de que estas escalas se basan en elementos utilizados ampliamente en estudios longitudinales, requieren una cuidadosa observacin de la conducta del nio por examinadores que debern estar debidamente capacitados para utilizar los materiales y los procedimientos de las pruebas de escala. Adems, la interpretacin de los resultados a menudo no es sencilla. A pesar de estas diferencias metodolgicas entre los estudios, hay similitudes notables entre las escalas existentes y las ventanas MGRS de logros. Ninguno pudo identificar diferencias apreciables entre los nios y nias y en consecuencia se agruparon los sexos en la comunicacin de los resultados. Del mismo modo, mientras estn disponibles, las edades medias de hitos son comparables a los de los MGRS, a excepcin de Griffith [13], que tiene edades posteriores medianas de los logros que el resto de las escalas. Por ejemplo, la mediana de edad en meses para sentarse sin apoyo son 8,0 [13], 6,6 [14], 6,4 [15], 5,9 [16] y 6,5 [17] en comparacin con 5,9 meses en el MGRS. Para caminar solo, las edades medias de los meses son 14 [13], 11,7 [14], 12,8 [15], 12,3 [16] y 12.4 [17] en comparacin con 12,0 meses en el MGRS. A pesar de diferentes rangos de percentil disponibles a partir de las fuentes publicadas, parece que las ventanas MGRS (1er a 99 percentil) son las ms amplias, con excepcin de nuevo por Griffith de [13]. Una caracterstica notable de algunas de las distribuciones es la marcada asimetra de la cola superior de algunas de las escalas disponibles. Por ejemplo, para caminar slo

36 en las escalas Bayley-I [14] y Neligan y Prudham [15] la diferencia entre el 50 y 95 percentil es aproximadamente el doble de la diferencia entre los percentiles 5 y 50. Las ventanas MGRS de logros se han construido para representar el rango de edades de consecucin de hitos motores clave en nios sanos de todo el mundo. Encuestas de salud de los nios rara vez recogen datos sobre desarrollo motor, y esta informacin no se evala de forma rutinaria en las clnicas de crecimiento infantil. Esperamos que el inters en el desarrollo motor de los nios aumente ahora que las ventanas MGRS de progreso estn disponibles para la vigilancia y el seguimiento de los individuos y las poblaciones. A nivel individual, las ventanas se pueden utilizar para detectar, en una sola visita o en evaluaciones repetidas, si se producen retrasos en el desarrollo sustanciales, segn lo indicado por las edades de los logros fuera de las ventanas. A cualquier edad despus de 9 meses, se puede comparar fcilmente el rendimiento real de los nios a lo que debera haber sido demostrado a esa edad el usando las ventanas de progreso. La razn por la cual tales comparaciones no pueden llevarse a cabo antes de 9 meses es que el primer cierre de una ventana de logro, especficamente para sentarse sin apoyo, se produce a 9,4 meses. Desde un punto de vista de la poblacin, los anlisis son ms complejos y dependern de si los datos son longitudinales o, ms comnmente, en seccin transversal. Las encuestas transversales en nios pequeos, preferiblemente de 3 a 24 meses de edad, o incluso ms tarde si el retraso del crecimiento es significativo en la poblacin estudiada, pueden recoger datos en los que los hitos son demostradas por cada nio en la encuesta, los mtodos estadsticos pueden entonces aplicarse a estos datos transversales para generar ventanas de progreso para la poblacin en estudio y compararlos con los de los MGRS. Cuanto mayor es el desplazamiento a la derecha con respecto a las ventanas MGRS, mayor ser el grado de retraso del desarrollo motor en la poblacin en estudio. Para fines de investigacin, la poblacin de las puntuaciones z - calculada como la diferencia en el percentil 50 de la poblacin en estudio con respecto a los MGRS mediana, en relacin con el MGRS SD - sera una medida til para el anlisis de las encuestas de poblacin que recogen datos sobre el desarrollo motor. Por otra parte, por las razones expuestas a continuacin, no se recomienda el clculo de puntuaciones z para los individuos. De manera ms simple, el porcentaje de nios que no han podido alcanzar una o ms metas esperadas para su edad puede ser reportado. Este ltimo anlisis ser muy sensible a las edades de los nios incluidos en el estudio. Por definicin, los nios menores de 9 meses no se encontrarn a fallar, en el otro extremo, la inclusin de muchos nios mayores, por ejemplo de 24 - a 36-meses de edad, tambin reducir el porcentaje de nios con retrasos, ya que incluso los nios que estn significativamente retrasados en el desarrollo motor, finalmente pueden realizarlos. Un rango de edad razonable para este tipo de anlisis y presentacin de informes ms simple es de 9 a 24 meses de edad. Por razones obvias, las comparaciones de poblaciones, como las que representan a las diferentes regiones de un pas, sern

37 vlidas slo si se utiliza el mismo rango de edad de los nios en el muestreo de todas las poblaciones consideradas. Si bien es fcil de calcular el valor de un percentil o puntuacin z de los indicadores de crecimiento fsico, valores de percentiles o puntuaciones z del desarrollo motor de un nio en particular sera muy difcil, si no imposible, de generar. Esto es debido a que las normas MGRS representan la variacin en la edad de la primera realizacin, algo que no se puede medir en una encuesta. Si un nio no ha alcanzado un hito en la fecha de la encuesta, no sabemos si l o ella lo harn, y por lo tanto tenemos una informacin limitada sobre el desarrollo motor del nio. Si evaluamos dos nios hoy que no han alcanzado un hito en particular, uno podra alcanzar el hito maana y el otro en 3 meses, pero nos pueden parecer idnticos hoy da con respecto al hito de inters. Adems, para cualquiera de los dos nios que muestran el hito en el da de la encuesta, seramos incapaces de distinguir entre ellos en materia de desarrollo, porque no sabramos cuando realizaron el hito por primera vez. Por el contrario, las puntuaciones z son fciles de calcular para el crecimiento fsico de cualquier nio en particular y pueden ser evaluados a cualquier edad. Esto se debe a medidas tales como la longitud o el peso son medidas de estado alcanzado en un da particular. El uso de ventanas de progreso, por lo tanto, nos lleva simplemente a comparar el rendimiento de los nios de hoy a las ventanas de progreso y para hacer la pregunta ms significativa posible: Qu hitos se debe haber alcanzado un nio de esta edad a estas alturas? La preocupacin se expresa slo si el nio no ha realizado uno o ms hitos que l o ella debe tener y, a ser posible, la evaluacin debe basarse en evaluaciones repetidas en el tiempo. Agradecimientos Este documento fue preparado por Reynaldo Martorell, Mercedes de Onis, Jos Martines, Maureen Black, Adelheid Onyango y Kathryn G. Dewey en nombre del Grupo de Estudio de Crecimiento de Referencia de la OMS multicntrico. El anlisis estadstico fue realizado por Amani Siyam.

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