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Formato Emergencia

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Javier Fernando Rodriguez Riega

Este documento es un formato de salida de emergencia que registra la información de una emergencia, incluyendo la fecha, hora de salida y regreso, tipo de emergencia, ubicación, número de pacientes atendidos, hospitales de referencia e instituciones participantes. El formato también incluye un espacio para el informe detallado de la emergencia y sugerencias.

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FORMATO SALIDA DE EMERGENCIA

Nro.
Dia: Mes:. Ao: .
Hora salida: Hora Retorno:
Alfa 61.1

Alfa 61.2

Tango 61.1

Tipo de Emergencia:
Accidente Transito
Medica
Accidental (Trauma)
Accidente Carretera
Imnundacion
Derrumbe

Incendio
Traslado de Hospital
Traslado de domicilio
Rescate (tipo) ..
Interno (Voluntario)

Direccion: ..
Distrito: Provincia:
Departamento: AQP
Otro:...
Referencia:
.
Nro. de pacientes: .
(total)
Nro Atenciones:
(Cruz Roja)
Nro. de traslados: .
(Cruz Roja)
Hospitales de referencia:
Honorio Delgado
Goyeneche
San Miguel
San Juan de Dios
Arequipa

Essalud Central
Essalud Yanahuara
Essalud Escomel
.
.

Instituciones Participantes:

Responsable

Personal Cruz Roja


1.- Responsable:
2.- Piloto:
3.4.5.6.7.8.-

Firma

INFORME :
.
.
.
.
.
Sugerencias y comentarios atrs.

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