EVALUACIN PRENATAL

El objetivo de la vigilancia prenatal es evitar la muerte del producto. Los valores predictivos negativos (una prueba negativa real) para la mayor parte de las pruebas descritas son de 99.8% La estimacin de los valores predictivos positivos (prueba positiva verdadera) propios de los resultados anormales origina cifras 10 a 40%

Movimientos fetales
La actividad fetal pasiva sin estimulo comienza a partir de la 7 semana.

Los movimientos siguen madurando hasta las 36 semanas 20 y 30 Semanas los movimientos se perciben organizados, ciclos de reposo y actividad.

Desde la 8 semana despus de FUM los movimientos corporales nunca faltan por lapsos mayores de 13min.

Nijhuis et al describieron 4 estados conductuales del producto.

*Movimientos *Movimientos *Movimientos corporales corporales oculares continuos vigorosos con manifiestos y en ausencia de movimientos frecuentes, movimientos oculares continuos. movimientos corporales. oculares continuos *Sin aceleraciones *Aceleraciones del *Es de reposo latido fetal. *Oscilacin de la de la FC (sueo tranquilo) FC *Vigilia o *No hay consenso con una banda despertar de los en cuanto a la oscilatoria angosta *Anlogo de sueo actantes. Activo en el existencia de este de la FCF. neonato. estadio.
Estado 1F:

Estado 2F:

Estado F3:

Estado F4:

Los fetos pasan gran parte de su tiempo en los estados 1F y 2F.

A las 38 semanas 75% del tiempo transcurre en estos 2 estados.

Los estados conductuales 1F y 2F corresponden al sueo tranquilo y activo se han utilizado para organizar los conocimientos sobre el comportamiento fetal.

 Oosterhof et al estudiaron la produccin

urinaria en los estados 1F o 2F.

Los volmenes vesicales aumentaron durante el sueo tranquilo. En el 2F la anchura de banda basal de latido fetal basal aumento. El volumen vesical disminuy. La interpretacin fue que estos fenmenos representan una irrigacin renal reducida durante el sueo activo.

 Un factor determinante de la actividad fetal son los ciclos de

sueo vigilia.

Los ciclos de sueo son desde cada 20min hasta 75. La duracin promedio o en estado de reposo en lo fetos

pretrminos es de 23min.

Otro factor determinante de la actividad fetal es el volumen de

lquido amnitico.

Conforme avanza el embarazo avanzan los movimientos dbiles

disminuyen y son superados por otros mas vigorosos desaparecen al trmino de la gestacin.

 Quiz la reduccin del lquido amnitico

explican la menor actividad al final del embarazo.

APLICACIN CLNICA
Se han descrito diversos mtodos para evaluar los movimientos como medida para pronosticar el bienestar del producto. Algunas tcnicas son:

Tocodinamometra Ecografa de tiempo real. Percepcin subjetiva de la embarazada.

RESPIRACIN FETAL
Un signo interesante de la respiracin fetal fue el movimiento

paradjico de l pared del trax. Durante la inspiracin la pared se colapsa y el abdomen sobresale. El intercambio de lquido amnitico es esencial para para el desarrollo normal de los pulmones.

Dawes (1974) identific 2 tipos de movimientos respiratorios: Descargas irregulares de respiraciones: frecuencia de 24 ciclos x.

Jadeos o suspiros: frecuencia 1 a 4 x

Muchos investigadores observaron que ciertas variables adems de la hipoxia tienen efectos sobre los movimientos respiratorios del neonato:
TDP (la respiracin se interrumpe)

Hipoglucemia
Estmulos sonoros

Tabaquismo
Amniocentesis Parto pretrmino inminente Edad gestacional FCF

Los movimientos respiratorios del feto son episdicos, por lo que es difcil interpretar la salud del producto cuando se interrumpe la respiracin. Patrick et al (1980) vigilaron continuamente al feto durante periodos de 24h con ecografa en tiempo real. La respiracin del feto se ha convertido en un componente del perfil biofsico.

PRUEBAS CON CONTRACCIN

Conforme la presin del liquido amnitico se eleva con las contracciones uterinas
la presin del miometrio rebasa la presin de colapso de los vasos que viajan por la capa muscular del tero Reduciendo la corriente sangunea al espacio intervelloso

Resultado de la compresin umbilical, que sugiere oligohidramnios.

Otras veces las contracciones originan un perfil de desaceleraciones variables.

Origina periodos breves en que disminuye el intercambio de O2

Factor concomitante de la insuficiencia placentaria.

 Ray et al. (1972) crearon una prueba de estimulacin con oxitocina,

llamada ms tarde prueba con contraccin.

El gineclogo inducia las contracciones con oxitocina va IV y

registraba la FCF con el mtodo tradicional.

El criterio para considerar una prueba positiva (anormal) eran las

desaceleraciones repetidas y uniformes de la FCF.

Esta desaceleraciones tardas eran producidas por insuficiencia

uteroplacentaria.

Una desventaja en esa poca era el tiempo para realizar la prueba

de 90min.

 La FC y las contracciones uterinas se registran

simultneamente en un monitor externo.

Si cuando menos 3 contracciones

espontneas de 40 s o + aparecen en 10min no es necesario estimular al tero con oxitocina.

Las contracciones se inducen con oxitocina o

estimulacin del pezn cuando aparecen menos de 3 en 10min.

 Si se prefiere utilizar oxitocina se administra por goteo intravenoso

en solucin diluida, a razn de 0.5 mU/min, duplicando la dosis cada 20 min hasta establecer un perfil satisfactorio de contracciones.

La estimulacin del pezn para inducir contracciones uterinas permite obtener resultados satisfactorios. La mujer se frota el pezn a travs de la ropa durante 2min o hasta que comienza una contraccin.

Si e 1er estimulo no se induce 3 contracciones en 10min, se le pide que comience 5min despus.

Dos ventajas son:

Costo reducido Duracin breve.

PRUEBAS SIN CONTRACCIN

Freeman (1975) introdujeron el mtodo sin

contraccin para describir la aceleracin de la FCF, como signo de salud del mismo. evaluacin del estado del feto y es distinta de la prueba con contraccin que corrobora la funcin uteroplacentaria. mtodo mas utilizado para evaluar el bienestar fetal y se ha incorporado en el sistema de valoracin del perfil biofsico.

La prueba sin contracciones es bsicamente una

En la actualidad la prueba sin contraccin es el

ACELERACIN DE LA FCF
La FCF disminuye por influencia del sistema autnomo a

travs de impulsos simpticos provenientes del tallo enceflico.

parasimpticos

Las variaciones latido a latido tambin son gobernadas por

el SNA, cuando disminuyen se pierde de manera patolgica la aceleracin.

La prueba sin contraccin se basa en la hiptesis de que la

FCF que no se encuentra en acidosis como consecuencia de hipoxia o depresin del SN se acelera temporalmente como respuesta a lo movimientos fetales.

La edad gestacional influye en la aceleracin o reactividad de la frecuencia de corazn fetal.

El % de los movimientos corporales acompaados de aceleracin y amplitud de las aceleraciones aumentaron con la edad gestacional.

En fetos de 32sem y + aceleracin mx es de 15lpm o mas por arriba de la basal y duran 15s o ms pero menos de 2min.

Antes de las 32, alteraciones son punto mximo es de 10 lpm o + arriba de la basal y duran 10 s o +.

PRUEBAS SIN CONTRACIONES NORMALES.

Los resultados varan segn el numero, la amplitud y la duracin de las aceleraciones y conforme a la duracin de la prueba.
El American College of Obstetricians and Gynecologists define: es la presencia de 2 aceleraciones que alcanzan su punto mximo de 15 lpm o mas por arriba de la lnea basal con duracin de 15 s o ms cada una todas ellas aparecen en los primeros 20min de haber comenzado la prueba.

PRUEBAS SIN CONTRACCIONES ANORMALES

Hammacher et al (1968) describieron los trazos que

llamaron patrn oscilatorio silencioso consta:

FCF basal que oscila menos de 5 lpm y posiblemente indica

ausencia de aceleracin y de variaciones latido a latido.

Visser et al (1980) describieron un cardiotocograma terminal que comprende: 1. Oscilacin inicial menor de 5lpm 2. Ausencia de aceleraciones 3. Desaceleraciones tardas con las contracciones uterinas espontneas.
La ausencia de aceleraciones de la FCF, cuando no es causada por sedacin de la embarazada constituye un signo siniestro.

Intervalo entre una y otras pruebas

El intervalo inicial y arbitrario era de 7 das.
Varios investigadores recomiendan realizar

estas pruebas con mujeres:

con embarazo postermino.
Diabetes sacarina tipo I RCF

Hipertensin gravdica.

En estas circunstancias realizan las pruebas 2 veces por semana.

Desaceleraciones durante las pruebas sin contraccin

Los movimientos del feto generalmente provocan desaceleraciones de la FC. Las desaceleraciones variables de la FCF durante la prueba sin contraccin no constituye un signo de deterioro del producto.

Las desaceleraciones variables y repetitivas (3 en 20 min) poco intensas, aumentan las posibilidades de realizar cesrea por SF.

Pruebas sin contraccin falsa normales

La indicacin mas comn para realizar la prueba fue el embarazo postermino. Infecciones intrauterinas

Posicin anormal del cordn

Causas frecuentes de bito fetal: Malformaciones

DPP

PRUEBAS DE ESTIMULACIN ACUSTICA

Se utiliza sonidos externos intensos para sobresaltar al feto y de esta manera acelerar su FC (es el mtodo de estimulacin acstica sin contraccin).

PERFIL BIOFISICO
Los 5 componentes biofsicos son: 1. Aceleracin 2. Respiracin 3. Movimientos 4. Tono muscular 5. Volumen de liquido amnitico.

A cada variable normal se le asigno un valor: de 2 puntos. Las variables anormales fue de: 0

 Manning et al la puntuacin de cero equivali a acidemia fetal

intensa., puntuaciones de 8 a 10 denotaron un pH normal. El resultado ambiguo (6) no fue un elemento satisfactorio para pronosticar un resultado anormal. La reduccin de una cifra normal constituyo un elemento mas preciso de un desenlace anmalo.

PERFIL BIOFISICO MODIFICADO

Requiere de una persona experta en la observacin ecogrfica del feto.

El ndice menor de 5cm se considero anormal, la duracin de la prueba fue de 10min y los autores concluyeron que constituye un mtodo magnifico de vigilancia prenatal, puesto que no se produjeron muertes fetales inesperadas.

VOLUMEN DE LIUIDO AMNIOTICO

La evaluacin del liquido amnitico se ha convertido en un componente integral de la valoracin prenatal en embarazos con peligro

de bito. 3 tcnicas ecogrficas para evaluar el volumen: ndice del liquido amnitico Bolsillo vertical mas profundo Bolsillo de 2x2 utilizado en el perfil biofsico.

VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL

Mtodo incruento que permite medir la corriente sangunea por medio de la impedancia. La proporcin S/D se considera normal si rebasa el porcentil 95.

La ausencia o inversin de flujo telediastlico indica que hay una mayor impedancia a la corriente de la arteria umbilical.

RECOMENDACIONES ACTUALES PARA LAS PRUEBAS PRENATALES

No existe una sola prueba para evaluar el

bienestar fetal. Los 3 sistemas de evaluacin:

pruebas con contraccin Pruebas sin contraccin Perfil biofsico. Tienen criterios de valoracin diferente que dependen de la situacin clnica.

IMPORTANCIA DE LOS ESTUDIOS FETALES

Son claramente provechosos ya que el

ndice de muerte fetal es considerablemente menor en embarazos de alto riesgo que se someten a ciertas pruebas que en los que no se estudian.