Fracturas de metacarpianos

Dr Diego Novillo Casal Complexo Hospitalario Ourense

Vulnerables ante golpe o cada sobre la mano, o por la fuerza longitudinal que recibe el
puo de un boxeador.


Conjuntamente con las fracturas de falanges suponen el
10 % del total de las fracturas. Las fracturas de MTC
suponen el 40 % de las fracturas de la mano teniendo en
cuenta que el 10 % son fracturas del cuello del 5 MTC.


La mayora ocurren en adolescentes o adultos jvenes
durante la prctica deportiva y en accidentes laborales.


Pueden fracturarse en base, difisis, cuello o cabeza (
mtodo de clasificacin adems de por su estabilidad y
grado de conminucin).


Biomecnica


La mano comprende dos arcos: transversal ( articulaciones MTC-F) y longitudinal ( 3
radio).


Los dos arcos tienen concavidad palmar, que dan la forma de copa a la mano que
favorece la prensin.


2 y 3 MTC son fijos, muy unidos a la segunda lnea del carpo. 1, 4, 5 son mviles y
contribuyen a ahuecar la mano. Los fijos no toleran deformaciones: reduccin
anatmica.


Fuerza de prensin preservada si se restaura el arco MTC ( necesidad de reduccin de
las fracturas oblicuas y espiroideas.





Clnica


La deformacin de la mano no siempre es fcil de evidenciar : edema ( mano en
empanada) y hematoma.


Debe hacerse una escrupulosa inspeccin y palpacin ( desplazamiento de las cabezas
de los MTC). Exploracin de aparato tendinoso y neurovascular.




Examen radiogrfico


No basta con proyeccin frontal y lateral: debe hacerse
en 30 de pronacin (2 y 3 MTC) y supinacin( 4 y
5).


Proyeccin de Brewerton ( originalmente para evaluar
las lesiones erosivas de poliartritis reumatoidea): para
evaluar lesiones de la MTC-F , as como fracturas de
base del 4 y 5 MTC. Mano se apoya con la MTC-F
flexionadas a 65 y el tubo de rayos X inclinado 15
hacia la vertiente cubital de la mano.


En el caso de fracturas intraarticulares puede ser til practicarlas en traccin.
















1. Fracturas parcelares.

Son fracturas de apfisis estiloides del 2, 3 y el tubrculo del 5, donde se insertan el
primer radial externo, segundo radial externo y cubital posterior.

Mecanismo de arrancamiento por traccin de inserciones mediante movimientos
forzados de flexin de la mueca.

Lnea de fractura horizontal. Fragmento proximal suele desplazarse hacia arriba debido
a la insercin muscular.

Clnica

Dolor efectivo a la presin y flexin de la mueca. En la fractura del tubrculo del 5
puede irradiarse hacia el 5 dedo y el antebrazo ( signo de DUROUX), por compresin e
irritacin de ramos cutneos del nervio cubital.

Tratamiento

Inmovilizacin enyesada con mueca en extensin ( disminuye traccin sobre
fragmento arrancado. Si no consolida y causa molestias extirpacin del fragmento y
reinsercin tendinosa.


2. Fracturas de la base.

Lesiones aisladas o asociadas a luxacin carpometacarpiana. Poco frecuentes.

Suelen ser extraarticulares y sin desplazamientos: tratamiento con inmovilizacin con
frula de escayola.

En el 4 y 5 ms frecuentes las intraarticulares ( similares a Bennett o Rolando). Se
tratan con osteosntesis por inestabilidad de la reduccin y si desplazamiento >2 mm:
una AK interfragmentaria y otra del 4 al 5 MTC.

Fractura extraarticular de la base con luxacin dorsal del fragmento proximal es muy
poco frecuente y puede pasar desapercibida por edema del dorso. Reduccin fcil y
estable. Si inestable: AK transarticular. Lesiones antiguas son irreductibles y si son
sintomticas pueden requerir artrodesis carpometacarpiana. Se debe indicar tratamiento
quirrgico si hay fragmento intraarticular de ms del 25 % de superficie.

En general los defectos de reduccin no ocasionan problemas funcionales, por ello
predomina el tratamiento ortopdico frente al quirrgico.



3. Fracturas de difisis.

Pueden afectar a varios MTC a la vez.

Mecanismo: - Transversales y conminutas por traumatismo directo sobre dorso de
mano.
- Oblicuas: mecanismo indirecto al aumentarse o disminuirse su
curvatura.
- Espiroideas: por torsin.

Transversales: angulacin dorsal ya que el fragmento distal se desplaza a volar por
msculos flexores, interseos y lumbricales, mientras que el fragmento proximal no se
desplaza o lo hace hacia atrs por msculos extensores. Por la angulacin puede parecer
acortado, e incluso puede haber acabalgamiento ( ms difcil ya que los ligamentos y
msculos lo impiden, hecho menos frecuente en los MTC de los bordes). Tambin
puede haber angulacin y desplazamiento lateral.

Oblicuas y espiroideas: angulacin dorsal y acortamiento por ascenso del fragmento
distal. En las espiroideas sobre todo del 5 puede asociarse una deformidad rotacional.
Tienden a acortarse y a rotar ms que a la angulacin. Cada 5 de rotacin suponen 10
mm de acortamiento. Es admisible un acortamiento de hasta 3 mm. Son menos
afectados por el acortamiento el 3 y 4 MTC debido a sus fuertes inserciones.

Clnica

Dolor espontneo y a la presin local, traccin y compresin longitudinales ( signo de
VERNENUIL). Deformidad en el dorso de mano frecuentemente escondida por la
tumefaccin. Prominencia del nudillo se hace menos importante ( acortamiento), y
sobresale en la palma.

Con la traccin se corrigen el acortamiento y la deformidad, que reaparecen al cesar la
traccin.

Angulacin desaparece con la presin, pero desaparece al cesar y se aprecia crepitacin
( signo de la tecla).

RX confirma el diagnstico y permite apreciar desviaciones de fragmentos.




Pronstico

Favorable. Si no se tratan o no se reducen bien pueden quedar secuelas: rigidez
metacarpofalngica ( adherencias del tendn extensor al foco de fractura), deformidad
dorsal permanente de la mano que puede ser dolorosa, sntomas neurolgicos dolorosos
por compresin por la cabeza del MTC desplazada, desviacin rotatoria del dedo.

Tratamiento

En general se resuelven con tratamiento ortopdico.

1. Conservador

Buenos resultados. Inmovilizacin enyesada, fijando el dedo correspondiente al MTC
en fijacin funcional mediante una frula. Mantener 4 semanas.

Angulacin dorsal apical permisible: 30 para el 1 MTC, 10 para el 2 y 3 y 20 para
4 y 5.

Si hay desviacin debe corregirse: traccin longitudinal para corregir el acabalgamiento
empujando la cabeza hacia atrs y presionando con el dorso de la mano sobre el foco de
fractura para corregir la angulacin. Si hay desplazamiento lateral se corrige por presin
directa. Se debe aplicar un vendaje enyesado antebraquiopalmar, bien ajustado a nivel
del foco de fractura en el dorso y de la cabeza en la palma.

Si gran desviacin y no estabilidad postrreduccin: traccin continua, con alambre a
travs del dedo o transesqueltica con AK a travs de 1 falange ( Bunnell), 2 ( Mc
Laughlin) o de la tercera ( Compere). Ha sido abandonada por la incomodidad para el
paciente y la rigidez posterior. En caso necesario usar el menor tiempo posible.

2. Osteosntesis.

Indicada cuando no se consigue la reduccin o no se logra mantener.

AK: fijar los fragmentos entre si, fijar el MTC fracturado a los otros o ambas cosas.

Enclavado intramedular: transarticular desde la cabeza del MTC ( Lambotte).
Extraarticular desde la base del MTC o retrgradamente desde el foco de fractura desde
la parte lateral del cuello hacia proximal.

Mejores resultados si es extraarticular ya que permiten la movilidad precoz y no tienen
riesgos de lesin articular ni de artritis. Si fracaso: reduccin abierta y osteosntesis (
agujas, placa atornillada o tornillos).

Las AK no deben obstruir el foco de fractura, ya que causaran distraccin rgida. Debe
conseguirse una fijacin slida en la zona metafisaria.
4. Fracturas del cuello

Su localizacin ms frecuente es en el 5 MTC ( fractura de boxeador, por golpe de
puo fallido) y despus en el 2.


Mecanismo: traumatismo en la cara posterior
de la cabeza del MTC que origina un aumento
de la curvatura y su fractura a nivel del cuello.


Lnea de fractura transversal u oblicua. Cabeza
se desplaza hacia volar por basculacin, se
engrana con la cara anterior y forma con la
difisis un ngulo de vrtice posterior. En las
oblicuas puede haber desviacin rotacional e inclinacin lateral.

Clnica

Dolor local a la presin, traccin y compresin, con borramiento y disminucin del
relieve del nudillo correspondiente.

Tratamiento

En las fracturas del 5 son aceptables hasta 40 de angulacin, y se puede intentar la
reduccin los primeros 10 das. En el 2 10 , 3 20 , 4 30





Mtodo de JHASS: poner MTC-F a 90 para
hacer presin siguiendo la direccin del eje
longitudinal de la primera falange hacia el
dorso de la mano, con lo que se consigue la
reduccin. Se aplica entonces un vendaje
enyesado con la MTC-F en flexin y las IF en
extensin o ligera flexin.








Importante corregir la rotacin, de otra forma quedara en posicin defectuosa durante
Hola, buenas la flexin, cuando deben apuntar hacia el escafoides ( comparar con mano
contralateral).





Si fracasa reduccin fijacin con
placa en T o en L










Fijacin con AK ( ms usado).













Complicaciones:
- Unin defectuosa: la angulacin puede producir un abultamiento
visible o el abultamiento de un nudillo, pero la funcin suele ser
buena. En caso de rotacin inadecuada puede ser necesaria una
ostetoma de realineacin ya que puede no ser capaz de cerrar el puo
adecuadamente.
- Artrosis. Tratamiento suele ser conservador.
- Rigidez





4.Fracturas de la cabeza

Tipos:

a. Parcelares: arrancamiento proximal de los ligamentos laterales MTC-F.
b. Fracturas simples: sin desplazamiento, que muchas veces son
incompletas
c. Fracturas con desplazamiento: con uno o ms fragmentos.

A veces pueden requerir realizar TAC para evaluar la lesin.

Los dos primeros tipos se tratan con inmovilizacin 3 semanas.

Si hay desplazamiento cuando existe un solo fragmento debe reducirse y fijarse con
agujas de Kirschner. Si hay mltiples fragmentos intentar la mejor reduccin manual
posible, inmovilizacin tres semanas y rehabilitacin enrgica. Muchas veces los
resultado clnico-radiolgicos no son compatibles. Si no hay resultado funcional
satisfactorio se puede realizar artroplastia parcial o total. En el caso de realizar
reduccin abierta debe tenerse un exquisito cuidado con los tejidos blandos, para evitar
la necrosis avascular de la cabeza.

Las fracturas de la cabeza con laceraciones de la MTC-F deben ser tratadas como si
fuesen producidas por mordedura humana, con lavado de la articulacin y cobertura
antibitica adecuada.

La artroplastia, con prtesis de silicona, puede ser una opcin en fracturas severamente
conminutas. No debe usarse en el 2 MTC, ya que el material no es capaz de resistir la
fatiga provocada por la continua prensin. Tampoco debe usarse cuando hay lesin
severa de partes blandas o prdida sea.

















Mtodos de tratamiento de las fracturas de metacarpianos.

En las tcnicas de reduccin es importante usar un bloqueo anestsico adecuado que en
la mayora de los casos se recomienda sea intrafocal ( reservar bloqueo troncular
nervioso a nivel de la mueca para fracturas mltiples).

En caso de realizar ciruga abierta es importante el uso de un manguito de isquemia.

A. Frula y esfera de Bonvallet.

Lo ms utilizado. Indicada en fracturas estables. Genera rigideces y callos viciosos.
Mejor de materiales termomoldeables que se adaptan a la anatoma. Mueca en ligera
flexin dorsal, MTC-F flexionadas al menos 60 y dedo correspondiente al MTC con las
IF en extensin.

No se debe admitir ningn grado de deformidad rotacional. Si la fractura es
intraarticular el escaln debe ser menor de 2 mm.


Tres semanas. Rehabilitacin activa y uso de
ortesis dinmicas 3-6 semanas.



La unin ocurre mucho antes de que haya
evidencia radiolgica (hasta 6 meses).


Brazo en cabestrillo: mano no debe quedar
colgando.


Esfera de Bonvallet. Callos viciosos por
angulacin o rotacin y acortamiento alterando los arcos: alteracin funcional.
Inmovilizar sobre una esfera enyesada en la palma de la mano con la mueca libre. Si es
estable 3 semanas. Revisiones una o dos veces de semana de movilizacin de dedos.

Indicaciones quirrgicas generales:

1. Incapacidad de obtener o mantener una reduccin por mtodos cerrados
2. Fracturas articulares desplazadas
3. Fracturas abiertas y con prdida sea
4. Fracturas que pueden desplazarse durante el tratamiento de los tejidos
blandos
5. Fracturas mltiples de la mano o la mueca
6. Fracturas en el paciente politraumatizado.
B. Enclavamiento axial y cerrado.

Uso de agujas de Kirschner que evitan el abordaje directo del foco de fractura. Exigen
gran perfeccin tcnica para evitar daar pedculos vasculonerviosos: insertar en zona
dorsolateral de la cabeza. Indicado en fracturas cerradas inestables.

Motor de baja velocidad: evitar dao trmico.

Una sola aguja no estabiliza ( rotacin!). Usar
inicialmente una aguja axial de forma temporal cuando
se prevn dificultades de alineacin.



Montaje en torre Eiffel ( Tubiana). Facilita la
insercin y protege de la formacin de callo vicioso.
Mantener compresin axial en el momento de
introduccin para evitar diastasis del foco.





Enclavamiento fasciculado de los MTC( Kapandji). Buena estabilidad sin abordaje
directo. Permite la movilizacin precoz. Se retira el material con anestesia local a las 6
semanas.













Enclavamiento en ramo (Foucher). Retoma los principios de Ender para estabilizar
fracturas del 5 MTC. Introduccin por ventana cortical en el borde posterointerno del
MTC despus de reducir mediante el mtodo de Jahss. Tambin aplicable en fracturas
de cabeza del 2 MTC, pero difcil en el 3 y 4.



Enclavamiento transversal ( Lamb y Furlong). Recomendado
en fracturas muy inestables, fracturas de Bennett y las prdidas
de sustancia sea.


Tcnica de enclavado: movilizacin precoz y cuando cede el
edema ortesis dinmicas. Retirar entre el comienzo de la cuarta y
el final de la sexta semana.












C. Reduccin a cielo abierto, osteosntesis mnima que no permite movilizacin
precoz.

Los traumatismos complejos y abiertos obligan a descartar la movilizacin precoz de
entrada, ya que asocian importantes lesiones tendinosas, de tejidos blandos y cutneos.
Se hacen enclavamientos de realineacin.

Si afecta a articulaciones mediocarpianas y radiocarpianas algunos autores recomiendan
la artrodesis a travs del 3 MTC con clavo de Rush.

D. Osteosntesis slida con movilizacin inmediata







Lister: aguja y cerclaje.







Metodos intramedulares: bilboquet

Aguja triangular ranurada y cemento para evitar
la rotacin. Actualmente agujas de polilctico
reabsorbibles. No se han encontrado diferencias
significativas con respecto al uso de AK en el
tiempo y calidad de la unin.






Material yuxtacortical.

Placas cortables y maleables de 0.8 mm de espesor. Aposicin en caras laterales para
evitar los tendones. Indicadas para fracturas cerradas inestables, callos viciosos y
pseudoartrosis. Tornillos corticales autorroscantes de 1.5 mm de dimetro( requieren 1.1
mm de perforacin) y tornillos de esponjosa de 2.2 mm. Placas en L para las cabezas.












Fragmentos intraarticulares de tamao pequeo: microbulones de 1mm de dimetro.





Se estn desarrollando placas y tornillos de
materiales reabsorbibles ( PGA, PLLA),
comparables en rigidez al titanio, pero con
problemas para soportar fuerzas de torsin.

En todos los casos debe tenerse en cuenta la
cobertura cutnea

Minifijadores de Hoffman: uso en 1 y 5 MTC para fracturas abiertas ( tambin en el
resto de los MTC, pero a expensas de un mayor nmero de inconvenientes).
Antiguamente se usaban AK fijadas con cemento. Hoy se dispone de minifijadores
externos adecuados.

Se utilizan en las fracturas abiertas ( no con movilizacin precoz) inestables o
irreductibles, as como las yuxtaarticulares. Son tambin un recurso en las fracturas
diafisarias que no pudieron reducirse o que desarrollaron una pseudoartrosis. Debe
estimularse el movimiento de la mano en la medida de lo posible fundamentalmente a
partir de la primera semana.

Fracturas conminutas: Osteosntesis intramedular para conservar la estabilidad que
permite la movilidad articular.

Fracturas cerradas oblicuas largas o
espiroideas inestables: atornillado ( Merle).

Minitornillos y microbulones: Fracturas
articulares y yuxtaarticulares, para conseguir
reduccin anatmica perfecta.

Vas de abordaje estudiadas, para evitar la
desvascularizacin del segmento cutneo.
Se suelen abordar de forma longitudinal. Si
lesin en MTC-F abordaje sinusoidal en la
zona intermetacarpiana.

Una vez ha cedido el edema se deben usar
ortesis dinmicas con puntos de apoyo
lejanos de las zonas traumatizadas.







Fracturas del primer metacarpiano:

1.Fracturas de la base.

a.Extraarticular

Trazo transversal o ligeramente oblicuo.

Mecanismo: Flexin. Cada o golpe sobre borde radial de mano.

Escasa desviacin, con angulacin de vrtice posteroexterno: el abductor largo del
pulgar tira de fragmento proximal hacia atrs y hacia fuera, mientras que el flexor largo
del pulgar y los tenares tiran del fragmento distal hacia dentro y adelante.

Clnica

Bien tolerada. Dolor local moderado y discreta deformidad conservando movimientos
del pulgar ( extraarticular).

Tratamiento

Reduccin mediante traccin y presin a nivel de la angulacin. Yeso antebraquial hasta
la IF del pulgar, manteniendo la articulacin trapecio-metacarpiana en ABD y EXT y la
MTC-F en flexin. Mantener 3-4 semanas.

Falta de reduccin: limitacin indolora del la ABD.

b. Fractura luxacin de Bennett

Intraarticular. Trazo que separa un
fragmento articular proximal, mantenido en
contacto con el trapecio por el ligamento
oblicuo anterior.

Descrita en 1880. Fcil reduccin pero
difcil contencin.

Mecanismo indirecto:
Cada o golpe sobre borde radial de la mano,
con hiperABD del pulgar
Traumatismo que sigue el eje del pulgar
Traumatismo sobre palma con hiperABD y/o
hiperextensin. Del primer radio
digitocarpiano.


Lnea de fractura:
Anterointerno, pequeo, cuneiforme, o 1/3 de base.
Posteroexterno, que se continua con la difisis.


Fragmento proximal no se desva, permanece unido al trapecio ( puede desplazarse en
ocasiones hacia volar). Fragmento distal se desplaza por ADB largo, flexor largo y
tenares hacia arriba, atrs y radial.


Clnica


Dolor importante e incapacidad funcional. Gran deformidad, tumefaccin en tabaquera
anatmica y primer espacio interseo.


Signo de Kus: ensanchamiento de la base del MTC a la palpacin, con longitud
conservada, que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la
tabaquera anatmica.


Traccin sobre el eje del pulgar mejora la deformidad, pero al ceder reaparece. Posible
la crepitacin ( signo diferencial clnico con respecto a las luxaciones trapecio-
metacarpianas, adems de que su reduccin es estable).


Pronstico


Depende de la calidad de la reduccin. Secuelas:
a. Estticas: deformidad en cayado del MTC, ensanchamiento de la base que
protuye en el dorso de la mano y el cierre del primer espacio interseo.
b. Funcional: limitacin de los movimientos del pulgar, artrosis a medio plazo.












Tratamiento

Reduccin: traccin sobre el eje del pulgar + presin sobre la base

Contencin:

Vendaje enyesado antebraquial. Bien ajustado a la base del MTC por detrs
y a su cabeza por delante, que incluya articulacin MTC-F. Debe mantenerse
la traccin mientras se coloca. Autores recomiendan la inclusin de AK en el
vendaje.

Traccin continua + vendaje enyesado: Puede ser
tanto a travs de un alambre que atraviese el
pulpejo, como a travs de traccin blando mediante
esparadrapo ( poco eficaz) como tranesqueltica, ya
sea en el MTC, la falange proximal o la distal (
mtodo ms eficaz aunque sobre las falanges crea
rigidez: transmetacarpiana de eleccin). Mantener
3-4 semanas y la inmovilizacin enyesada 2
semanas ms.


Osteosntesis: la mayora de los autores la recomiendan como de primera
eleccin. Debe realizarse siempre que exista un fragmento intraarticular que
incluya ms del 25 % de la
superficie.















Secuelas: inestabilidad de la articulacin trapecio-metacarpiana, con tendencia a
luxacin posterior del MTC. Puede practicarse una osteotoma cuneiforme de base
posterior. Si an as es rebelde: artrodesis.

Las fracturas de Bennett se abordan mediante una incisin en J sobre el borde
posteroexterno del 1 MTC, que llega en forma transversal a la interlnea palmar
trapeciometacarpiana.






C.Fractura de Rolando

Fractura intraarticular con doble trazo, en Y invertida
que origina tres fragmentos, marginal anterior,
marginal posterior y diafisario.



Problema similar al Bennett: el ascenso de la difisis
tiende a separar los fragmentos proximales, al
insinuarse entre ellos como una cua.




Tratamiento: osteosntesis con una en L o en T,
algo que no siempre es posible por el tamao de
los fragmentos, en tal caso usar un tornillo que
ensamble los fragmentos, unindolos a la difisis
mediante AK.









D. Desprendimientos epifisarios.

Edad infantil.

Tratamiento similar a las extraarticulares. Advertir a los padres de la posible
repercusin en el crecimiento del MTC.


2.Fracturas de la difisis

Poco frecuentes. Tipos: transversales, oblicuas, espiroideas, longitudinales.

Mecanismo directo ( transversales), menor porcentaje de indirecto por modificaciones
de su curvatura ( oblicuas) o torsin ( espiroideas).

Desviaciones importantes

Clnica

Dolor espontneo y a la presin, as como a la traccin y compresin longitudinal.
Impotencia funcional, acortamiento del MTC, deformidad local y crepitacin.

Tratamiento

Igual que las diafisarias del resto de los MTC.


3. Fracturas de la cabeza ( OLIVIER LENOIR)

Frecuente en boxeadores. Unin de cabeza y cuello, con basculacin del fragmento
distal hacia volar con impactacin anterior.

Mecanismo: cadas o traumatismos que fuerzan la incurvacin palmar, o la compresin
longitudinal. Ms raro por arrancamiento a travs del ligamento lateral de la articulacin
MTC-F.

Dolor local, acortamiento discreto del MTC e impotencia funcional variable.

Tratamiento: inmovilizacin enyesada 2-3 semanas.

Buen pronstico, aunque suele quedar acortamiento del primer MTC, que se observa
como acortamiento del primer dedo, as como artropata degenerativa MTC-F.




Complicaciones

Consolidacin viciosa

La angulacin provoca desequilibrio de la musculatura intrnseca-extrnseca y resultar
en una prdida de fuerza o dolor con la prensin, y en deformidad esttica. Osteotomas
en cua corrigen la deformidad sin aumentar el acortamiento. Fijacin con AK cruzadas
o con placa y tornillos.

Deformidad rotacional: superposicin del dedo afectado. Se
recomienda osteotoma a nivel de la base del MTC. Deben
pedirse proyecciones radiolgicas para tener una idea en tres
dimensiones de cmo est la fractura. Debe planificarse con
cuidado la tcnica de la osteotoma. Uso de AK para fijar. No
inmovilizacin externa postoperatoria.




Pseudoartrosis

Rara. Despus de traumatismos de gran energa con prdida sea. Es favorecida por
fijacin interna en distraccin. La inmovilizacin prolongada est contraindicada por el
riesgo de rigidez articular: intervencin quirrgica si a los 4 meses no se ha producido
consolidacin. No suelen ser frecuentes las adherencias tendinosas y contracturas
musculares. Debe tenerse en cuenta que la mayora de las pseudoartrosis estn
relacionadas directamente con graves lesiones de tejidos blandos.

Artrosis

En las fracturas con componente intraarticular. Importancia de reduccin anatmica.
Tratamiento: artrodesis, artroplastia de interposicin.