Este documento es un formulario de solicitud para el Programa Progresar en Argentina. Contiene secciones para ingresar datos personales del solicitante y su grupo familiar, incluyendo la situación laboral, ingresos, vivienda, y educación del solicitante y su cónyuge. El solicitante debe completar el formulario con datos verdaderos bajo declaración jurada y entender que el pago del beneficio está condicionado a la aprobación de ANSES y presentación de documentación requerida.
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Cdigo de Dependencia UDAI
Dependencia Externa Delegacin
Datos del Titular CUIL Apellido/s y Nombre/s Sexo F M Fecha de Nacimiento Nacionalidad Reside en el pais Si Desde No Domicilio - Calle N Piso Depto. C.P. Provincia Telfono Telefono Celular Compaa Movistar Claro Personal Nextel Email Tiene Hijos S No Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo Es usted el principal responsable del cuidado del nio? Si No Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo Es usted el principal responsable del cuidado del nio? Si No Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo Es usted el principal responsable del cuidado del nio? Si No Madre CUIL Apellido/s y Nombre/s Fecha de Nacimiento FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR Form. PS 2.76 Nmero Tipo de Documento Localidad Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento Datos de los padres Tipo de Documento Nmero Frente Versin 1.1 Padre CUIL Apellido/s y Nombre/s Fecha de Nacimiento Apellido/s y Nombre/s CUIL Tipo de documento Nmero Fecha de Nacimiento Marque con una X lo que corresponda Sabe leer y escribir Si No Maximo nivel de educacin alcanzado (completo) Primario Secundario Terciario Universitario Salud Presenta algn impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa Si No en caso de poseer, cual Tiene certificado de impedimiento o discapacidad Si No (* Los valores a incorporar son mensuales) La vivienda que habita es Propia Alquilada Prestada En sucesin Asentamiento Otra situacin Alquiler* $ Expensas* $ Datos Laborales y de Ingresos Trabaja Si No No trabaja, indique Nunca Trabaje Me dedico al cuidado de un adulto Trabaje alguna vez Desde cundo no trabajas? Si trabaja, indique Ingreso mensual $ Ocupacin Horas que trabaja por da Das que trabaja por semana Meses que trabaja por ao Dnde trabaja? Tipo de Documento Me dedico al cuidado de un miembro del hogar menor de edad (hijos, hermanos, etc) Educacin Datos del conyuge/conviviente Datos Patrimoniales y Gastos mensuales Nmero Form. PS.2.76 (dorso) Domicilio de trabajo CUIT Nombre del lugar de trabajo Tiene descuento jubilatorio? Si No Tiene otros ingresos Si No Origen Monto $ El ingreso extra es un plan social? Si No Si es plan social, indique de que provincia Nacional Denominacin Provincial Denominacin Municipal Denominacin Cuidado infantil Al cuidado de quien quedan los menores de 18 aos que viven en el hogar? No hay menores en el hogar Guardera Escuela Otro padre/madre Abuelos Nadie vecinos Yo mismo Otro Fecha Firrma del solicitante Legajo empleado actuante Firrma del empleado actuante Constancia de Recepcin CUIL Fecha de Recepcin Apellido/s y Nombre/s Firrma, Aclaracin y Legajo del Agente Interviniente Sello de Recepcin FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR Form. PS 2.76 ESTE FORMULARIO REVISTE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIN DE DOCUMENTO PBLICO. EL PAGO DEL PROGRAMA PROGRESAR SOLICITADO QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA Y A LA PRESENTACIN DE LA DOCUMENTACIN EXIGIDA POR LA NORMATIVA VIGENTE, EN TIEMPO Y FORMA. ANTE CUALQUIER DUDA O RECLAMO COMUNICARSE TELEFNICAMENTEAL NMERO 130.
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