Seguro Total
Seguro Total
Seguro Total
999
COD. EJEC.
332
I.- CONTRATANTE
NOMBRE COMPLETO
RUT
JORJE HORACIO GUILLERMO SANTIBANEZ
3.216.794-2
CEARDI
CALLE
N
DOS NORTE
1027
VILLA
COMUNA
CIUDAD VINA DEL
VINA DEL
MAR
MAR
TELFONO
CELULAR
2681232
II.- ASEGURADO (TITULAR CUENTA CORRIENTE)
NOMBRES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
JORJE HORACIO GUILLERMO
SANTIBANEZ
CEARDI
RUT
FECHA NACIMIENTO
3.216.794-2
01/03/1934
OCUPACIN
ADMINISTRADOR
III.- PLAN ELEGIDO
VIDA/PROTECCION / Seguro Total / Plan 1 v.2
CUOTA MENSUAL
2.800,00 PESOS
IV.- VIGENCIA
VIGENCIA DE COBERTURA QUE SE PROPONE A LA CIA. ASEGURADORA.
DESDE
24/07/2008 HASTA 24/07/2009
V.- FORMA DE PAGO
FECHA DE PAGO PRIMERA CUOTA: 13/08/2008 NMERO DE CUOTAS TOTALES CONSECUTIVAS: 12
SE DEJA EXPRESA CONSTANCIA QUE EL PRESENTE PLAN DE PAGO FORMA PARTE INTEGRANTE
DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LA PLIZA.
X AUTORIZO AL BANCO DE CHILE PARA CARGAR MENSUALMENTE EN MI CUENTA BANCARIA
ggggDEL BANCO DE CHILE: N 001486562108
Y/O LA LNEA DE CRDITO ASOCIADA,
LA SUMA EQUIVALENTE EN PESOS DE LA PRIMA (CUOTA) BRUTA CORRESPONDIENTE AL
SEGURO DE ROYAL SUNALLIANCE S.A..
AUTORIZO AL BANCO DE CHILE PARA CARGAR MENSUALMENTE EN MI CUENTA BANCARIA
Y/O LNEA DE CRDITO ASOCIADA, LA SUMA EQUIVALENTE EN PESOS DE LA PRIMA (CUOTA)
BRUTA CORRESPONDIENTE AL SEGURO DE ROYAL SUN ALLIANCE S.A.. EL CARGO SE
REALIZAR MENSUALMENTE EN CUENTA
CORRIENTE N
DEL BANCO
AUTORIZO A TRANSBANK PARA CARGAR MENSUALMENTE EN MI TARJETA DE CRDITO N
DEL BANCO
LA SUMA
EQUIVALENTE EN PESOS DE LA PRIMA BRUTA CORRESPONDIENTE AL SEGURO ELEGIDO EN
ROYAL SUNALLIANCE S.A.. FECHA VENCIMIENTO CUOTA:
13/08/2008
VISA
MASTERCARD
EN CASO QUE LA COMPAA RESOLVIERE DAR COBERTURA AL RIESGO A QUE ALUDE LA
PROPUESTA, MEDIANTE LA EXTENSIN DE LA PLIZA RESPECTIVA, FACULTO (AMOS)
EXPRESAMENTE A BANCHILE CORREDORES DE SEGUROS LTDA. PARA QUE RENUEVE
AUTOMTICAMENTE EN LA MISMA COMPAA O EN OTRA COMPAA ASEGURADORA SU NUEVA
VIGENCIA, EN CADA PERODO DE VENCIMIENTO DE DICHA PLIZA DE SEGUROS, BAJO LAS
CONDICIONES DE PRIMA, TASA, COBERTURA, DEDUCIBLES Y EXCLUSIONES QUE OTORGUE LA
COMPAA AL MOMENTO DE LA (S) RENOVACIN (ES).
- ESTE SEGURO ES INTERMEDIADO POR BANCHILE CORREDORES DE SEGUROS LTDA. Y SUSCRITO
POR ROYAL SUNALLIANCE S.A.
- EL PROPONENTE HA TOMADO CONOCIMIENTO DEL DERECHO A DECIDIR SOBRE LA
CONTRATACIN DE LOS SEGUROS Y A LA LIBRE ELECCIN DEL INTERMEDIARIO Y COMPAA
ASEGURADORA.
- CON LA EMISIN DE LA PRESENTE PROPUESTA, NO SE OBTIENE COBERTURA ALGUNA AL
RIESGO QUE SE PROCURA ASEGURAR, LA COBERTURA COMIENZA A REGIR NICAMENTE A
PARTIR DEL MOMENTO EN QUE ESTA PROPUESTA SEA ACEPTADA POR EL ASEGURADOR Y SE
INICIE LA VIGENCIA DE LA PLIZA. EL SEGURO TENDR VIGENCIA MIENTRAS EL CONTRATANTE
CANCELE LA PRIMA MENSUAL.
CON FECHA, 24/07/2008 SUSCRIBEN LA PRESENTE SOLICITUD
PGINA 3 DE 4
PGINA 4 DE 4