FACILITACIN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA

Elena Agustino Blzquez

(Traduccin de: Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular
Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.),
Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5
edicin, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.

Palabras clave
Facilitacin neuromuscular propioceptiva
Patrones de movimiento en masa
Patrones diagonales
Estiramiento
Comandos verbales
Mediacin verbal
Contactos manuales
Prctica de parte de la tarea
Prctica de toda la tarea
Aprendizaje por pasos
Patrones unilaterales
Movimientos combinados

Traccin
Aproximacin
Resistencia mxima
Contracciones repetidas
Iniciacin rtmica
Inversin lenta
Estabilizacin rtmica
Contraccin-relajacin
Sostn-relajacin
Inversin lenta-sostn-relajacin
Rotacin rtmica

Objetivos de aprendizaje
Despus de estudiar este captulo el estudiante o profesional ser capaz de:
1. Nombrar a las personas que desarrollaron el enfoque de la facilitacin
neuromuscular propioceptiva (PNF).
2. Definir PNF.
3. Enumerar los principios de PNF.
4. Describir la influencia del input sensorial en el aprendizaje motor.
5. Enumerar los elementos de la evaluacin en PNF.
6. Identificar y realizar los patrones diagonales de miembro superior y de miembro
inferior.
7. Describir las aplicaciones de los principios y mtodos de PNF en Terapia
Ocupacional.
8. Definir las palabras clave relacionadas con este enfoque.

El propsito de este captulo es introducir al lector el enfoque de la Facilitacin

Neuromuscular Propioceptiva (Propioceptive Neuromuscular Facilitation, PNF) y su
aplicacin en la evaluacin y tratamiento de Terapia Ocupacional (TO). El captulo
incluye los principios bsicos, los patrones diagonales y las principales tcnicas de
facilitacin utilizadas en PNF. Estos conceptos vienen aplicados al final en el estudio de
un caso.
Para usar de forma efectiva PNF, es necesario entender el desarrollo normal, aprender
las habilidades motoras para utilizar las tcnicas, y aplicar los conceptos y las tcnicas a
las actividades de TO.

PNF se basa en el movimiento y en el desarrollo motor normales. En la actividad

motora normal, el cerebro registra el movimiento total y no la accin muscular
individual.12 En el enfoque PNF se consideran los patrones de movimiento en masa, que
son espirales y diagonales y se correlacionan con movimientos parecidos llevados a
cabo en las actividades funcionales. En este enfoque multisensorial, las tcnicas de
facilitacin sobre los patrones de movimiento y las posturas se realizan a travs de
contactos manuales, comandos verbales e inputs visuales del terapeuta.
PNF es efectivo en el tratamiento de numerosas dolencias, incluyendo el Parkinson,
lesiones medulares, artritis, ictus, TCE y lesiones de mano.

HISTORIA
PNF se inici con el Dr. Herman Kabatt, neurofisilogo, en los aos 40. Aplic los
principios de la Neurofisiologa, basndose en el trabajo de Sherrington, al tratamiento
de la parlisis secundaria, la poliomielitis y la esclerosis mltiple. En 1948 Kabat y
Henry Kaiser fundaron el instituto Kabat-Kaiser en Vallejo, California. All Kabat
trabaj con la fisioterapeuta Margaret Knott para desarrollar el mtodo PNF de
tratamiento. En 1951 establecieron los patrones diagonales y varias tcnicas.
Prcticamente no se han desarrollado nuevas tcnicas desde 1951, aunque el mtodo ha
ido evolucionando. PNF se usa en la actualidad para tratar numerosas dolencias
neurolgicas y ortopdicas.
En 1952 Dorothy Voss, fisioterapeuta, se uni al equipo del Instituto Kabat-Kaiser. Ella
y Knott llevaron a cabo la enseanza y la supervisin de los terapeutas que trabajaban
en el Instituto. En 1954 Knott y Voss realizaron el primer curso de 2 semanas en
Vallejo. Dos aos ms tarde, Harper & Row public la 1 edicin del libro
Propioceptive Neuromuscular Facilitation, escrito por Margaret Knott y Dorothy Voss.
Durante ese mismo perodo se publicaron varios artculos en la revista American
Journal of Occupational Therapy que describan PNF y su aplicacin al tratamiento de
TO.3,5,6,13,19,23 El primer curso dirigido a terapeutas ocupacionales se realiz en 1974,
impartido por Dorothy Voss, en la Universidad Northwestern. Desde entonces, Beverly
Myers, TO, junto con otros colegas, ha impartido cursos para terapeutas ocupacionales a
lo largo de los EEUU. En 1984 se imparti el primer curso dirigido a ambos
profesionales, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas, en el Instituto de
Rehabilitacin de Chicago.15,22 Actualmente se imparten cursos dirigidos a ambos
colectivos profesionales a lo largo de todo Estados Unidos.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
Voss present 11 principios de tratamiento en la Universidad Northwestern en 1966.
Estos principios se desarrollaron a partir de conceptos provenientes de los campos de la
Neurofisiologa, aprendizaje motor y comportamiento motor.20
1. Todos los seres humanos tenemos potenciales que no se han desarrollado
totalmente. Esta filosofa es la base de PNF: en la evaluacin y en la
planificacin del tratamiento, se enfatizan las habilidades y las potencialidades
del paciente. Por ejemplo, el paciente que presenta debilidad en un lado del
cuerpo puede usar el lado sano para asistir a la parte ms dbil. O el paciente
hemipljico con un brazo flccido puede usar la musculatura de la cabeza, del

2.

3.

4.

5.

cuello y del tronco para empezar a reforzar al brazo dbil en actividades de

soporte de carga.
El desarrollo motor normal progresa en direccin crvicocaudal y
prximodistal. Igualmente, la evaluacin y el tratamiento deben seguir esas
direcciones. En el caso de enfermedad severa, nuestra atencin se debe dirigir a
la regin de la cabeza y cuello, con sus receptores visuales, auditivos y
vestibulares, y a las extremidades y a la parte superior del tronco. Si la parte
superior est intacta, puede ser una fuente importante de refuerzo para la regin
inferior.22 La direccin prximodistal nos dice que tenemos que asegurar la
funcin de la cabeza, cuello y tronco antes de pasar a las extremidades. Hasta
que el paciente no consiga un control adecuado de las partes proximales, no
conseguir desarrollar las habilidades motoras finas.
El comportamiento motor primario est dominado por la actividad refleja. El
comportamiento motor maduro viene dado por los reflejos posturales. A medida
que el ser humano madura, se integran los reflejos primitivos para permitir el
desarrollo progresivo desde por ejemplo voltear hasta gatear y sentarse. Los
reflejos tambin tienen efecto sobre los cambios en el tono de las extremidades.
Hellebrandt et al.10 estudiaron el efecto del reflejo tnico cervical y del reflejo
tnico cervical asimtrico sobre los cambios en el tono y en el movimiento de
las extremidades de un adulto normal. Encontraron que los movimientos de la
cabeza y del cuello afectan de forma significativa a los movimientos del brazo y
de la pierna. Aplicando esto al tratamiento, los extensores de codo dbiles se
pueden reforzar con el reflejo tnico cervical asimtrico, haciendo que el
paciente mire hacia el lado afectado.
El comportamiento motor primario se caracteriza por el movimiento
espontneo, con oscilaciones entre extremos de flexin y extensin. Estos
movimientos son rtmicos. En el tratamiento es importante prestar atencin a las
dos direcciones del movimiento. Cuando el TO est trabajando con un paciente
el levantarse de una silla, tambin debe prestar atencin a la accin de sentarse.
Es frecuente que los pacientes pierdan la contraccin excntrica, y les cueste
trabajo recuperarla. Si no se trata adecuadamente, el paciente puede dejarse
caer con un control motor inadecuado. De forma similar, en el entrenamiento
de las AVD el paciente debe aprender cmo desvestirse igual que aprende cmo
vestirse.
El desarrollo del comportamiento motor se expresa en una secuencia ordenada
de patrones totales de movimiento y postura. En el nio normal la secuencia de
patrones totales se demuestra a travs de la progresin en el desplazamiento. El
nio aprende a voltearse, arrastrarse, y finalmente a levantarse y caminar. A
travs de estas etapas de locomocin el nio tambin aprende a usar las
extremidades en patrones diferentes y en posturas diversas. Inicialmente se usan
las manos para alcanzar y coger en las posturas ms estables: en supino y en
prono. A medida que el control postural avanza, se empiezan a usar las manos
tendido de lado, sentado y en pie. Para maximizar la eficacia motora, se le deben
dar al paciente oportunidades de trabajar en distintas posturas del desarrollo. El
uso de las extremidades en patrones totales requiere su interaccin con
componentes de patrones de la cabeza, cuello y tronco. Por ejemplo, en un golpe
de raqueta de tenis, el brazo y la cabeza, cuello y tronco se mueven en la
direccin del golpe. Sin la interaccin de los componentes proximales y distales
el movimiento tendra menos fuerza y coordinacin.

6. El desarrollo motor sigue pautas cclicas, de manera que existen cambios entre
la dominancia flexora y la dominancia extensora. Los cambios entre
antagonistas ayudan a desarrollar el balance y el control muscular. Una de las
principales metas del tratamiento de PNF es alcanzar un balance entre
antagonistas. En el desarrollo, el nio alcanza este balance antes de deslizarse:
cuando se balancea sobre las manos y rodillas hacia delante (extensor
dominante) y hacia atrs (flexor dominante). Se tienen que haber conseguido el
balance y el control postural antes de que se pueda producir este movimiento. Es
importante conseguir el balance entre msculos antagonistas 1 observando
dnde existe el desequilibrio y a continuacin facilitando el componente ms
dbil. Por ejemplo, si un paciente que ha sufrido un ictus presenta una sinergia
flexora (flexor dominante), se debe facilitar la extensin.
7. El desarrollo motor normal sigue un orden secuencial, pero no paso a paso,
sino que existe una superposicin. El nio no perfecciona una actividad antes de
pasar a otra ms avanzada. Cuando nos preguntamos en qu patrn global
debemos posicionar al paciente, tenemos que tener el cuenta el desarrollo motor
normal. Si una tcnica o una postura no es efectiva, se debe intentar realizar la
actividad en otra postura del desarrollo. Por ejemplo, si un paciente atxico es
incapaz de escribir en sedestacin, sera necesario practicar la escritura en una
postura con ms apoyo, como es el decbito prono sobre los codos. Si el nio
regresa a una postura ms segura cuando est realizando una tarea compleja de
control motor fino, con ms razn lo tiene que hacer el paciente. Por otro lado, si
el paciente no ha perfeccionado una actividad motora como la deambulacin en
terreno llano, le puede venir bien intentar otra actividad ms compleja como es
subir y bajar escaleras, porque ello puede influir en la mejora de la
deambulacin. Para el paciente es natural moverse arriba y abajo en la secuencia
del desarrollo, y esto posibilita mltiples y variadas oportunidades para practicar
actividades motoras. Tambin se deben considerar las exigencias cognitivas de
la tarea en relacin con el grado de desarrollo de la postura. Cuando variamos la
posicin del paciente, cambiando la base de apoyo o cambiando el peso en las
extremidades, influimos en la calidad del procesamiento visual y cognitivo.
8. La marcha depende de la contraccin recproca entre flexores y extensores, y el
mantenimiento de la postura requiere un ajuste continuo. Un ejemplo de
disbalance lo vemos en un paciente que ha sufrido un TCE y que es incapaz de
mantenerse sentado haciendo una tarea sobre la mesa debido a la dominancia del
tono extensor del tronco. Otro ejemplo es el de un paciente hemipljico con
flexores de dedos acortados debido al tono flexor dominante en la mano. En el
tratamiento se debe incidir en la correccin de estos desequilibrios. En presencia
de espasticidad, 1 se debe inhibir y despus pasamos a facilitar los msculos
antagonistas, reflejos y las distintas posturas.
9. La mejora de la habilidad motora depende del aprendizaje motor. El input
multisensorial que realiza el terapeuta facilita el aprendizaje motor del paciente
y es un componente fundamental de la PNF. Por ejemplo, el terapeuta puede
trabajar en un paciente la actividad flexora del hombro tratando de alcanzar una
taza de un estante. El terapeuta dice alcanza la taza para aadir input verbal. El
paciente debe mirar en la direccin del movimiento para que la visin mejore la
respuesta motora. De esta manera, se usan inputs tctiles, auditivos y visuales.
Se alcanza el aprendizaje motor cuando ya no se necesitan estas ayudas externas
para la realizacin correcta de la tarea.

10. Se utilizan la estimulacin y la actividad repetitivas para crear y retener el

aprendizaje motor y desarrollar fuerza y resistencia. Igual que el terapeuta que
est aprendiendo PNF tiene que tener la oportunidad de practicar las tcnicas, el
paciente tambin tiene que tener oportunidad de aprender nuevas habilidades
motoras. En el proceso de desarrollo, el nio repite constantemente una
habilidad motora en mltiples posiciones hasta que la perfecciona, como cuando
est aprendiendo a caminar. Falla numerosos intentos, pero insiste hasta que lo
consigue. Cuando aprende la actividad, sta entra dentro del repertorio motor del
nio, y es capaz de utilizarla automticamente siempre que la situacin lo
requiera.22 Lo mismo sucede cuando una persona est aprendiendo a jugar al
tenis o a tocar el piano. Sin la oportunidad de practicar, no se puede dar el
aprendizaje motor.
11. Las actividades dirigidas a una meta (propositivas, propias de la TO), junto con
tcnicas de facilitacin aceleran el aprendizaje de patrones globales, como la
deambulacin y actividades de auto-cuidado. Cuando las tcnicas de facilitacin
se aplican al auto-cuidado, el objetivo es mejorar la capacidad funcional, pero no
es suficiente con la instruccin y la prctica del paciente solo. La correccin de
las deficiencias se realiza aplicando directamente contactos manuales y tcnicas
para facilitar la respuesta deseada.11 Este enfoque en el tratamiento puede
significar aplicar estiramiento a los extensores de los dedos para facilitar la
suelta de un objeto o hacer aproximacin articular de hombros y pelvis de un
paciente atxico para darle estabilidad mientras el paciente est de pie lavando
los platos.

APRENDIZAJE MOTOR
El aprendizaje motor requiere un enfoque multisensorial, estando implicados los
sistemas auditivo, visual y tctil. A cada paciente se le debe aplicar un input sensorial
aplicado a su enfermedad, y debe variar a medida que el paciente progresa. Tambin se
deben considerar el nivel de desarrollo del paciente y su capacidad de colaboracin.22
No es lo mismo tratar a un paciente afsico que a un paciente con una lesin en la mano,
ni a un nio igual que a un adulto.
Sistema auditivo
Los comandos verbales deben ser breves y claros. Es importante el momento en el que
se da el comando, de manera que no sea ni demasiado pronto ni demasiado tarde con
respecto al acto motor. El tono de voz tambin puede influir en la calidad de la
respuesta del paciente. Buchwald4 establece que los tonos de voz de intensidad
moderada estimulan la actividad de las motoneuronas gamma y los tonos ms bajos la
actividad de las -motoneuronas. Los comandos fuertes y agudos simulan una situacin
de estrs y se usan cuando se quiere conseguir una estimulacin mxima de la respuesta
motora. El tono de voz suave se usa para trabajar movimientos suaves y/o cuando existe
dolor. Cuando el paciente est dando una buena respuesta se debe usar un tono
moderado.22
Loomis y Boersma14 estudiaron otro efecto del feedback auditivo sobre la respuesta
motora. Utilizaban lo que llamaron una estrategia de mediacin verbal para ensear a
transferirse desde la silla de ruedas de una manera segura a pacientes que haban sufrido
un ACV derecho. Les ensearon a los pacientes que cuando hicieran la transferencia
deban ir diciendo en voz alta los pasos que iban haciendo, de tal modo que slo los

pacientes que utilizaban esta mediacin verbal conseguan hacer las transferencias de
una manera segura e independiente. Estos pacientes tambin retenan mejor en la
memoria la secuencia de pasos, sugiriendo que la mediacin verbal ayuda a alcanzar la
independencia mejorando la secuenciacin y disminuyendo los errores.
Sistema visual
Los estmulos visuales ayudan en la iniciacin y en la coordinacin del movimiento. Se
le debe dar input visual al paciente para asegurarnos de que hace la actividad en la
direccin correcta del movimiento. Por ejemplo, la posicin del terapeuta es importante
porque el paciente suele usar la posicin o el movimiento del terapeuta como ayuda
visual. Si la direccin deseada del movimiento es hacia delante, el terapeuta se debe
posicionar diagonalmente enfrente del paciente. Tambin hay que considerar el
emplazamiento de la tarea; si la meta del tratamiento es incrementar la rotacin de
cabeza, cuello y tronco hacia la izquierda, la tarea se debe colocar enfrente y a la
izquierda del paciente.
Sistema tctil
En el desarrollo el sistema tctil madura antes que los sistemas auditivo y visual7, y se
considera que es ms eficiente, ya que tiene capacidad de discriminacin temporal y
espacial, en oposicin al sistema visual que slo tiene discriminacin espacial, y al
sistema auditivo que slo puede hacer discriminaciones temporales.8 Segn Affolter2,
durante el desarrollo, el procesamiento de la informacin tctil-cinestsica se considera
fundamental para construir la experiencia cognitiva y emocional. Ver y or el mundo no
produce en l ningn cambio, sin embargo, el mundo no puede tocarse sin que haya
algn cambio. En los cursos de PNF se cita con frecuencia un proverbio chino que
refuerza esta idea: Yo oigo y olvido, yo veo y recuerdo, yo hago y entiendo.
Para el paciente es importante sentir patrones de movimiento coordinados y
equilibrados. En PNF, el input tctil viene dado por los contactos manuales del
terapeuta dirigidos a guiar y reforzar la respuesta deseada. Esto incluye tocar
ligeramente al paciente para guiar el movimiento, aplicando estiramiento para iniciar el
movimiento, y resistencia para fortalecer. El tipo y extensin del contacto manual
dependen del estado clnico del paciente, lo cual se determina a travs de la evaluacin
y reevaluacin. Por ejemplo, en presencia de inestabilidad msculo-esqueltica puede
estar contraindicado el uso de estiramiento o resistencia. Igualmente, no se deberan
utilizar si provocan aumento de dolor y/o distona.
Para incrementar la velocidad y la precisin del trabajo motor el paciente necesita
practicar. A travs de la repeticin, los patrones se hacen automticos sin esfuerzo
voluntario. PNF utiliza los conceptos de prctica de parte de la tarea y prctica de
toda la tarea. En otras palabras, para aprender la tarea entera, se debe poner nfasis en
la prctica de las partes que el paciente no puede realizar de forma independiente. El
trmino aprendizaje por pasos describe la importancia de una parte en la realizacin
del todo.22 Se mejora la realizacin de cada paso de la tarea combinando su prctica con
pistas sensoriales apropiadas y tcnicas de facilitacin. Por ejemplo, un paciente que
est aprendiendo a transferirse desde la silla de ruedas a una tabla de baera puede tener
dificultades para elevar la pierna por encima del borde de la baera. Se debera practicar
pues esta parte de la actividad, con repeticin y tcnicas de facilitacin para los flexores
de cadera durante la realizacin de la transferencia. Cuando la realizacin de la
transferencia se vuelve ms fcil y coordinada, ya no es tan necesario practicar cada
parte individualmente ni facilitar el movimiento.

En resumen, para se d el aprendizaje motor son necesarios varios componentes. En el

tratamiento con PNF, estos componentes incluyen el input sensorial dado por los
comandos verbales del terapeuta, ayudas visuales, y contactos manuales. El tacto es la
forma de estimulacin ms eficiente y da al paciente la oportunidad de sentir un
movimiento normal. El paciente debe practicar las habilidades motoras en situaciones
de la vida funcionales. Inicialmente se necesitan los contactos manuales y el input
sensorial del terapeuta, y deben ir disminuyendo a medida que el paciente aprende el
movimiento. La cantidad de feedback que da el terapeuta tambin debe ir decreciendo a
medida que el paciente aprende a activar su feedback interno para detectar y corregir los
errores.

VALORACIN
Valorar al paciente requiere por parte del terapeuta habilidades observacionales y tener
conocimiento del movimiento normal. La valoracin inicial debe determinar las
habilidades, deficiencias y potencial del paciente. Una vez que se establece el plan de
tratamiento, se debe realizar una valoracin continuada para comprobar su efectividad e
ir haciendo modificaciones a medida que el paciente progresa.
La valoracin en PNF sigue una secuencia de proximal a distal. Lo primero que hay que
considerar son las funciones vitales y otras relacionadas con ellas, como: respiracin,
deglucin, produccin de voz, musculatura facial y oral, y control viso-ocular. Debemos
anotar cualquier lesin o alteracin que encontremos.
Despus pasamos a la regin ceflica y cervical. Las deficiencias en est rea afectan
directamente a la funcin de los MMSS y el tronco superior. Se observan las posiciones
de cabeza y cuello en varias posturas y patrones globales durante la realizacin de
actividades funcionales. Es importante anotar: 1) dominancia de tono flexor o extensor,
2) alineamiento (en la lnea media o hacia un lado), y 3) estabilidad y movilidad.15
Tras la observacin de cabeza y cuello, la valoracin se contina por las siguientes
partes del cuerpo: tronco superior, MMSS, tronco inferior y MMII. Se valora cada
segmento individualmente en patrones de movimiento especficos, as como en
actividades en las que los distintos segmentos corporales interactan. Por ejemplo, la
flexin de hombro se puede observar en un patrn de movimiento individual de la
extremidad superior, tal como sucede durante el volteo.
A lo largo de la valoracin, nos debemos hacer las siguientes preguntas:
1. Es necesaria mayor estabilidad o movilidad?
2. Existe un balance entre flexores y extensores, o hay alguno dominante?
3. El paciente es capaz de moverse en todas las direcciones?
4. Cules son las principales limitaciones? (debilidad, incoordinacin,
espasticidad, contracturas, etc.)
5. El paciente es capaz de adoptar una determinada postura y mantenerla? Si no es
as, Qu patrones o posturas son inadecuadas?
6. Son las limitaciones ms proximales o distales?
7. A qu input sensorial es ms sensible el paciente? (auditivo, visual o tctil)
8. A qu tcnicas de facilitacin responde mejor el paciente?
Finalmente, debemos observar al paciente durante la realizacin de las actividades de
auto-cuidado y otras AVDs, para determinar si la utilizacin de patrones individuales y
totales es adecuada dentro del contexto de una actividad funcional. El desempeo del
paciente puede variar entre una actividad y otra. Normalmente el paciente despus de
terminar su tratamiento en el contexto clnico estructurado de la TO o de la fisioterapia

y pasar al ambiente menos estructurado de su casa y comunidad, empeora su desempeo

motor. Por ello el plan de tratamiento debe incluir la prctica de la actividad en diversas
localizaciones donde esa actividad se puede dar.

IMPLEMENTACIN DEL TRATAMIENTO

Despus de la valoracin establecemos un plan de tratamiento que incluye metas que
esperamos que el paciente consiga. Usamos las tcnicas que creemos que son ms
adecuadas para trabajar la postura y el movimiento. De igual modo, seleccionamos los
patrones globales y patrones de facilitacin ms adecuados para mejorar la ejecucin del
paciente.
Patrones diagonales
Los patrones diagonales usados en PNF son patrones de movimiento en masa que se
observan en la mayora de las actividades funcionales. Parte del trabajo de la valoracin
e intervencin del TO debe ser reconocer esos patrones diagonales en la realizacin de
las AVDs. Necesitamos conocer estas diagonales para identificar las reas de
deficiencia. Se pueden observar dos movimientos diagonales en cada parte del cuerpo:
cabeza y cuello, tronco superior e inferior, y en las extremidades. Cada patrn diagonal
tiene un componente de flexin y otro de extensin, ambos con rotacin y movimiento
hacia la lnea media o alejndose de ella.
Los patrones de cabeza, cuello y tronco se refieren a: a) flexin con rotacin hacia la
derecha o izquierda y b) extensin con rotacin hacia la derecha o izquierda. Estos
patrones proximales se combinan con las diagonales de las extremidades. Las
diagonales de MS y MI se describen de acuerdo a tres componentes de movimiento del
hombro y de la cadera: (1) flexin y extensin, (2) ABD y ADD y (3) rotacin interna y
externa. Voss20 defini de forma resumida los patrones de las extremidades en 1967:
diagonal 1 (D1) con flexin/extensin y diagonal 2 (D2) con flexin/extensin. Los
puntos de referencia para la flexin y extensin son las articulaciones del hombro y de
la cadera, en el MS e inferior, respectivamente.
En las actividades funcionales no se realizan todos los componentes del rango total de
movimiento (ROM). An ms, durante su ejecucin las diagonales interactan
cambiando de un patrn a otro cuando se cruzan en los planos transverso y sagital del
cuerpo.17
Patrones unilaterales
1. Miembro superior (MS) D1 flexin (antagonista de D1 extensin): elevacin,
abduccin y rotacin de la escpula; flexin, aduccin y rotacin externa de
hombro; codo en flexin o extensin; supinacin de antebrazo; flexin de
mueca con inclinacin radial; flexin y aduccin de dedos; aduccin de pulgar
(Fig. 35-1, A). Ejemplos en actividades funcionales: el movimiento de llevarse
el alimento a la boca, golpe de derecha en el tenis, peinar el cabello de la parte
izquierda de la cabeza con la mano derecha (Fig. 35-2, A), voltearse de supino a
prono.
2. MS D1 extensin (antagonista de D1 flexin): depresin, aduccin y rotacin de
escpula; extensin, abduccin y rotacin interna de hombro; codo en flexin o
extensin; antebrazo en pronacin; mueca en extensin con inclinacin cubital;
extensin y abduccin de dedos; pulgar en abduccin palmar (Fig. 35-1, B).

Ejemplos: abrir la puerta del coche desde dentro (Fig. 35-2, B), golpe de revs
en el tenis, voltearse de prono a supino.

Diagonal 1 (D1)
* La extensin D1 empieza en el rango ms
acortado de la flexin en D1, con la mano
cerrada con inclinacin radial
* La extensin en la diagonal se realiza
llevando la mano abrindose hacia
inclinacin ulnar
* Los ojos siguen la mano, por lo cual la
cabeza y la mano cruzan la lnea media
* Los codos pueden permanecer extendidos
o flexionarse y extenderse

Fig. 35-1. A, Patrn en flexin de la diagonal 1 en el miembro superior. B, Patrn en extensin de la

diagonal 1 en el miembro superior. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular
Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for
Physical Dysfunction (5 edicin, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.

Fig. 35-2. A, patrn en flexin de la diagonal 1 en miembro superior, peinando el cabello del lado
contralateral. B, patrn en extensin de la diagonal 1 en miembro superior, empujando para abrir la puerta
del coche. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En
L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5
edicin, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.

3. MS D2 flexin (antagonista de D2 extensin): elevacin, aduccin y rotacin de

escpula; flexin, abduccin y rotacin externa de hombro; codo en flexin o
extensin; antebrazo en supinacin; mueca en extensin con inclinacin radial;
extensin y abduccin de dedos; pulgar extendido (Fig. 35-3, A). Ejemplos:

peinar el cabello de la parte derecha de la cabeza con la mano derecha (Fig. 354, A), elevar la raqueta en el saque de tenis, nadar a espalda.
4. MS D2 extensin (antagonista de D2 flexin): depresin, abduccin y rotacin
de escpula; extensin, aduccin y rotacin interna de hombro; codo en flexin
o extensin; antebrazo pronado; mueca en flexin con inclinacin cubital;
dedos en flexin y aduccin; pulgar en oposicin (Fig. 35-3, B). Ejemplos:
lanzamiento en bisbol, golpear la pelota en el saque de tenis, abrocharse los
botones de la parte izquierda de unos pantalones con la mano derecha (Fig. 35-4,
B). El componente rotacional en las diagonales de MI D1 en flexin y extensin
es paralelo al de las diagonales de MS.

Diagonal 2 (D2)
* La extensin D2 empieza en el rango ms
acortado de la flexin en D2, con la mano
abierta con inclinacin radial
* La extensin en la diagonal se realiza
llevando la mano cerrndose hacia
inclinacin ulnar
* Todos los patrones diagonales cruzan la
lnea media cuando se hacen a lo largo
del rango completo
* Los codos pueden permanecer extendidos
o flexionarse y extenderse

Fig. 35-3. A, Patrn en flexin de la diagonal 2 en el miembro superior. B, Patrn en extensin de la

diagonal 2 en el miembro superior. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular
Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for
Physical Dysfunction (5 edicin, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.

5. MI D1 flexin (antagonista de D1 extensin): flexin, aduccin y rotacin

externa de cadera; rodilla en flexin o extensin; tobillo y pie en dorsiflexin
con inversin y dedos extendidos. Ejemplos: dar una patada a un baln de
ftbol, voltearse de supino a prono, ponerse un zapato con las piernas cruzadas
(Fig. 35-5, A).
6. MI D1 extensin (antagonista de D1 flexin): extensin, abduccin y rotacin
interna de cadera; rodilla en flexin o extensin; tobillo y pie en flexin plantar
con eversin y dedos en flexin. Ejemplos: meter la pierna dentro de los
pantalones (Fig. 35-5, B), voltearse de prono a supino. El componente rotacional
en las diagonales de MI D2 en flexin y extensin es paralelo al de las
diagonales de MS.

10

Fig. 35-4. A, patrn en flexin de la diagonal 2 en miembro superior, peinando el cabello del lado
homolateral. B, patrn en extensin de la diagonal 2 en miembro superior, cerrando la cremallera lateral
de unos pantalones. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation
Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical
Dysfunction (5 edicin, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.

Fig. 35-5. A, patrn en flexin de la diagonal 1 en miembro inferior se observa en la pierna que cruzamos
para atar los cordones del zapato. B, patrn en extensin de la diagonal 1 en miembro inferior, empujando
hacia arriba unos pantalones. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular
Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for
Physical Dysfunction (5 edicin, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.

7. MI D2 flexin (antagonista de D2 extensin): flexin, abduccin y rotacin

interna de cadera; rodilla en flexin o extensin; tobillo y pie en dorsiflexin con
eversin y dedos extendidos. Ejemplos: patada de krate (Fig. 35-6, A).

11

8. MI D2 extensin (antagonista de D2 flexin): extensin, aduccin y rotacin

externa de cadera; rodilla en flexin o extensin; tobillo y pie en flexin plantar
con inversin y dedos flexionados. Ejemplos: la patada que se da durante la
natacin, sentarse en el suelo con las piernas extendidas y cruzadas (Fig. 35-6,
B).

Fig. 35-6. A, patrn en flexin de la diagonal 2 en miembro inferior, en un golpe de krate. B, en

extensin de la diagonal 2 en miembro inferior, en sedestacin con las piernas extendidas y cruzadas.
Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W.
Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5 edicin,
pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.

Patrones bilaterales
Podemos reforzar los movimientos de las extremidades combinando las diagonales en
patrones bilaterales, de tal forma:
1. Patrones simtricos: los MMSS o los MMII realizan movimientos similares al
mismo tiempo (Fig. 35-7, A). Ejemplos: extensin bilateral simtrica D1, como
cuando nos apoyamos en la silla para levantarnos (Fig. 35-8, A); extensin
bilateral simtrica D2, por ejemplo cuando te empiezas a quitar un jersey (Fig.
35-8, B); flexin bilateral simtrica D2, por ejemplo cuando elevamos los brazos
para coger un objeto que est en un estante alto (Fig. 35-8, C). Los patrones
bilaterales simtricos de MS facilitan la flexin y extensin de tronco.
2. Patrones asimtricos: los MMSS o MMII realizan a la vez movimientos hacia
un mismo lado del cuerpo, lo que facilita la rotacin de tronco (Fig. 35-7, B).
Los patrones asimtricos se pueden realizar con los brazos en contacto, como
cuando se da un golpe para talar un rbol o cuando se eleva algo (Fig. 35-9 y 3510), en donde se observa la rotacin de casi todo el tronco. El tener los brazos en
contacto, tocndonos a nosotros mismos, lo vemos en ocasiones en las que
existe dolor o cuando hacemos un movimiento y necesitamos mayor control o
fuerza.22 Esto ocurre, por ejemplo, en el jugador de bisbol o en el tenista, que
usan el revs a dos manos para incrementar el control y fuerza del golpe.
Ejemplos de patrones asimtricos: la flexin bilateral asimtrica a la izquierda,
con el brazo izquierdo en flexin D2 y el brazo derecho en flexin D1, como
cuando nos ponemos el pendiente de la oreja izquierda (Fig. 35-11), y extensin
asimtrica bilateral hacia la izquierda, con el brazo derecho en extensin D2 y el

12

brazo izquierdo en D1 extensin, como cuando abrochamos una cremallera del

lado izquierdo.
3. Patrones recprocos: los MMSS o MMII se mueven simultneamente en
direcciones opuestas, en la misma diagonal o en diagonales distintas. Si las
extremidades pareadas realizan movimientos en diagonales combinadas (Fig.
35-7, C), se da un efecto estabilizador de la cabeza, cuello y tronco, debido a que
el movimiento opuesto de las extremidades se realiza mientras la cabeza y el
cuello permanecen en la lnea media. Durante las actividades que requieren un
equilibrio y un balance altos, los patrones asimtricos con diagonales
combinadas se realizan con un miembro en D1 extensin y el otro en D2 flexin.
Ejemplos: lanzamiento en el bisbol y andar sobre una barra de equilibrio con un
miembro en patrn diagonal flexor y el otro miembro en patrn diagonal
extensor (Fig. 35-12). Por el contrario, los patrones recprocos con la misma
diagonal, tales como el balanceo del brazo durante la deambulacin, facilitan la
rotacin del tronco.
Movimientos combinados de MMSS y MMII
La interaccin entre MMSS y MMII da como resultado:
Patrones ipsilaterales, con las extremidades del mismo lado movindose en la
misma direccin y al mismo tiempo
Patrones contralaterales, con extremidades opuestas movindose en la misma
direccin y al mismo tiempo
Patrones diagonales recprocos, con extremidades contralaterales movindose en
la misma direccin y al mismo tiempo, mientras las extremidades contralaterales
opuestas se mueven en la direccin opuesta (Fig. 35-7, D, E y F).
Estos movimientos combinados se observan en actividades como el gateo y la marcha.
Conocer estos patrones es importante a la hora de valorar las capacidades motoras del
paciente. Los patrones ipsilaterales son ms primitivos desde el punto de vista del
desarrollo e indican una carencia de integracin bilateral; en ellos tambin se observa
menos rotacin. Con lo cual el objetivo del tratamiento es progresar desde patrones
ipsilaterales a patrones contralaterales y diagonales recprocos.
El uso de los patrones diagonales recprocos en el tratamiento tiene varias ventajas;
primero, permiten cruzar la lnea media. Este movimiento es especialmente importante
cuando tratamos de remediar dficits motores perceptuales tales como la
hemineglicencia, en la que las metas del tratamiento son la integracin de ambos lados
del cuerpo y la conciencia del lado negligente. Segundo, cada msculo tiene un patrn
ptimo de funcionamiento. Por ejemplo, al paciente que presenta una oposicin del
pulgar dbil le ayuda el movimiento activo en extensin D2. Anlogamente, la
extensin D1 es el patrn ptimo para la extensin cubital de la mueca. Tercero, los
patrones diagonales recprocos utilizan grupos de msculos, lo cual es tpico del
movimiento que observamos en las actividades funcionales. Por ejemplo, en la
alimentacin, la accin de llevarse la mano a la boca se realiza en un patrn de
movimiento en masa (flexin D1), que usa simultneamente varios msculos.
Finalmente, la rotacin siempre est presente (por ejemplo, la rotacin del tronco a la
derecha o a la izquierda y la pronacin y supinacin del antebrazo). Con frecuencia en
una lesin o en el proceso de envejecimiento se deteriora el movimiento de rotacin,
pudiendo ser facilitado con estos patrones diagonales. En el tratamiento, se debe dar
nfasis al uso de actividades en las que el movimiento se d en diagonal. Por ejemplo, si
el paciente est trabajando lijando madera, se puede facilitar la rotacin del tronco con
extensin colocando la madera sobre un plano inclinado en diagonal.
13

Simtrico

Asimtrico

Ipsilateral

Contralateral

C
Recproco

Recproco diagonal

Fig. 35-7. A, Patrones simtricos. B, Patrones asimtricos. C, Patrones recprocos. D, Patrn ipsilateral.
E, Patrn contralateral. F, Patrn recproco diagonal. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive
Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy,
Practice Skills for Physical Dysfunction (5 edicin, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.

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Fig. 35-8. A, patrn en extensin de la diagonal 1, simtrico bilateral de MMSS, empujando contra la
silla para levantarse. B, patrn en extensin de la diagonal 2, simtrico bilateral de MMSS, cuando
empieza a quitarse la camiseta. C, patrn en flexin de la diagonal 2, simtrico bilateral de MMSS,
cuando se alcanza un objeto que est sobre una estantera alta. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001)
Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational
Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5 edicin, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.

Patrn bilateral asimtrico talar

* La extremidad opuesta (derecha) est en
extensin de la D2. La mano agarra la
mueca del brazo gua (izquierdo).
* La inversin desde extensin (D1 y D2) a
flexin (D1 y D2) es el inverso del golpe
de tala.

Fig. 35-9. Patrn bilateral asimtrico talar. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive
Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy,
Practice Skills for Physical Dysfunction (5 edicin, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.

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Patrn bilateral asimtrico elevar

* En el movimiento de elevar la mano se abre
con abduccin, flexin D1, y flexin D2, y
se cierra con aduccin, extensin D1 y
extensin D2. El movimiento inverso desde
flexin (D1 y D2) a extensin (D1 y D2)
es el inverso del movimiento de elevacin
* El contacto con la extremidad opuesta
promueve la estabilidad y la percepcin.

Fig. 35-10. Patrn bilateral asimtrico elevar. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive
Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy,
Practice Skills for Physical Dysfunction (5 edicin, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.

Fig. 35-11. El acto de ponerse un pendiente requiere el uso de un patrn en flexin asimtrico bilateral de
MMSS. Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En
L.W. Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5
edicin, pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.

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Fig. 35-12. Para caminar sobre una barra de equilibrio se utiliza un patrn recproco bilateral de MMSS.
Adaptado de Pope-Davis, S.A. (2001) Propioceptive Neuromuscular Facilitation Approach. En L.W.
Pedretti & M.B. Early (Ed.), Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction (5 edicin,
pp. 606-623) St. Louis, Missouri: Mosby.

Patrones totales
En PNF las posturas del desarrollo tambin se llaman patrones totales de movimiento y
postura.16 Estos patrones totales requieren la interaccin entre los componentes
proximales (cabeza, cuello y tronco) y los componentes distales (extremidades). Es
importante llegar a realizar una postura y mantenerla. Cuando el paciente no puede
sostener una postura, se debe poner nfasis en que llegue a conseguir realizarla.21 Por
ejemplo, antes de que el paciente pueda sostener la posicin sedente, debe haber
conseguido realizar patrones totales de movimiento ms bsicos del desarrollo, tales
como el volteo y el pasar de acostado sobre un lado a sentado sobre un lado.
En las actividades de TO se puede incluir el alcanzar activamente posturas. Por ejemplo,
una actividad de alcance y colocacin no se debe incluir en el tratamiento hasta que el
paciente sea capaz de alcanzar un objeto desde la posicin supina y de colocar el objeto
en la posicin de acostado sobre un lado. El uso de patrones totales tambin puede
reforzar los movimientos individuales de las extremidades. Por ejemplo, en una
actividad como limpiar con un trapo una estantera, la extensin de mueca del brazo
que tiene el trapo se refuerza cuando se apoya hacia delante sobre el otro brazo.
Varios factores apoyan el uso de patrones totales en el tratamiento con PNF.16 Primero,
forman parte del proceso de desarrollo normal de todos los seres humanos. As, la
recapitulacin de estas posturas es significativa para el paciente y hace que se realizan
con menos dificultad. Segundo, el movimiento dentro y fuera de patrones totales y la
capacidad de mantener posturas mejoran los componentes del desarrollo normal, tales
como la integracin de los reflejos, el balance entre antagonistas, y el desarrollo del
control motor en las direcciones cfalocaudal y prximodistal. Tercero, el uso de
patrones totales mejora la habilidad para alcanzar y mantener posturas, lo cual es
importante en todas las actividades funcionales.
La secuencia y procedimientos para tratar a los pacientes con las posturas del desarrollo
fueron descritos por Voss. En 1981 Myers edit un vdeo en el que mostraba el uso de
la secuencia y procedimientos en TO.16

17

Procedimientos
Las tcnicas de PNF se aplican al movimiento y a la postura. Entre estas tcnicas hay
procedimientos bsicos considerados esenciales para el enfoque de PNF. Anteriormente
vimos dos procedimientos: comandos verbales y pistas visuales. Ahora vamos a ver
otros.
Los contactos manuales se refieren al contacto de las manos del terapeuta en el
paciente. Estos contactos son ms efectivos cuando se realizan directamente sobre la
piel. La presin ejercida por el terapeuta sirve como mecanismo facilitador y como
pista para ayudar al paciente a entender de forma anticipada la direccin del
movimiento.22 El grado de presin ejercido depende de la tcnica que se est utilizando
y de cul sea la respuesta deseada. La localizacin de los contactos manuales se elige
teniendo en cuenta el grupo de msculos, tendones y articulaciones responsables de la
respuesta. Si el paciente tiene dificultad para alcanzar la parte posterior de la cabeza
para peinarse debido a debilidad de la escpula, el patrn de movimiento deseado es D2
flexin. Los contactos manuales se deberan aplicar a la superficie posterior de la
escpula para reforzar los msculos que la elevan, aducen y rotan.
Se usa el estiramiento para iniciar el movimiento voluntario y aumentar la velocidad de
la respuesta de los msculos dbiles. Esto se basa en el principio neurofisiolgico de
Sherrington de la inervacin recproca.18 Cuando se estira un msculo, las fibras Ia y II
mandan seales excitatorias a las -motoneuronas que lo inervan. Simultneamente se
mandan seales inhibitorias a los msculos antagonistas.7
Cuando se utiliza el estiramiento, la parte que se va a facilitar se debe posicionar en el
rango extremo de estiramiento del patrn (o donde el paciente siente tensin en todos
los componentes musculares del patrn). Este rango debe ser tambin el ms acortado
del patrn antagonista. Se debe poner especial atencin al componente rotacional del
patrn, ya que es el responsable de la elongacin de las fibras de los msculos. El
paciente debe empezar el movimiento al mismo tiempo que se elicita el reflejo de
estiramiento. Los comandos verbales tambin deben coincidir con la aplicacin del
estiramiento, para reforzar el movimiento. El paciente debe ser capaz de discriminar
entre estiramiento y un aumento del dolor, para no causar desequilibrios musculares.
La traccin facilita los receptores articulares al crear una separacin entre las
superficies articulares. Se piensa que la traccin estimula el movimiento y se usa para el
movimiento de arrastre.22 La traccin se siente en actividades tales como llevar un
maletn pesado. Aunque la traccin puede estar contraindicada en pacientes con
sntomas agudos, como ocurre despus de una ciruga o de una fractura, en ocasiones
puede aliviar el dolor y mejorar el ROM en articulaciones dolorosas.
La aproximacin facilita los receptores articulares al crear una compresin de las
superficies articulares. Promueve la estabilidad y el control postural, usndose en los
movimientos de empuje.22 Usualmente se asocia a una postura de carga. Por ejemplo,
para aumentar el control en la postura de prono sobre codos, se debe producir la
aproximacin entre los hombros.
La resistencia mxima es un procedimiento que implica el principio de irradiacin de
Sherrington: los msculos y patrones ms fuertes refuerzan a los componentes ms
dbiles.18 Este principio normalmente no se conoce bien y se usa de forma incorrecta.
Se define como la cantidad mxima de resistencia que puede ser aplicada a una
contraccin activa mientras se permite que se alcance el rango mximo de movimiento
(ROM), o a una contraccin isomtrica sin vencer el mantenimiento de la postura del
paciente.22 La resistencia mxima no es la mxima resistencia que el terapeuta puede
llegar a aplicar. El objetivo es obtener el mximo esfuerzo de la parte trabajada del

18

paciente, que se produce porque la fuerza se ve aumentada por el movimiento contra

resistencia que requiere del mximo esfuerzo.9
Si la resistencia aplicada por el terapeuta resulta en movimiento incoordinado o brusco,
o se rompe el mantenimiento de la postura por parte del paciente, es porque el terapeuta
ha aplicado mucha resistencia. El movimiento contra resistencia debe ser lento y suave.
Para usar esta tcnica de un modo efectivo, el terapeuta tiene que ser capaz de sentir que
ejerce la cantidad apropiada de resistencia. Para pacientes con lesin neurolgica o
dolor, la resistencia debe ser muy ligera. Los contactos manuales del terapeuta pueden
ofrecer resistencia ligera que en ese momento asiste pero que permite al paciente
realizar y sentir el movimiento de la manera correcta. En presencia de espasticidad, la
resistencia puede incrementar el desequilibrio muscular existente, por lo cual su uso
debe ser monitorizado. Por ejemplo, si se produce un incremento en la espasticidad de
los flexores de los dedos cuando se resiste una postura determinada, la resistencia se
debe disminuir, eliminar o aplicar en otra postura distinta.

TCNICAS
Las tcnicas especficas se usan conjuntamente con los procedimientos vistos
anteriormente. Estas tcnicas se dividen en tres categoras: dirigidas a los agonistas,
inversin de los antagonistas y las que producen relajacin.22
Tcnicas dirigidas al agonista
Las contracciones repetidas es una tcnica basada en la consideracin de que es
necesaria la repeticin de una actividad para que se produzca el aprendizaje motor y
ayudar a desarrollar fuerza, ROM y resistencia. El movimiento voluntario del paciente
se facilita con estiramiento y resistencia, usando contracciones isomtricas e isotnicas.
Se pueden utilizar para incrementar la flexin de tronco con rotacin en un paciente que
tiene dificultad para ponerse los zapatos en la posicin de sedestacin. El paciente se
inclina hacia delante tanto como le sea posible; en el punto donde empieza a debilitarse
el movimiento activo, se le pide que mantenga (sostn!) con una contraccin
isomtrica. Esta accin se contina por contracciones isotnicas, facilitadas con
estiramiento, mientras se le pide al paciente que alcance su pie. Esta secuencia se repite
hasta que el paciente se canse o hasta que consiga alcanzar el pie. Se debe reforzar el
patrn pidindole al paciente que mantenga con otra contraccin isomtrica al final de
la secuencia.
La iniciacin rtmica se usa para mejorar la iniciacin del movimiento, lo que puede
ser un problema en el Parkinson o en pacientes con apraxia. Esta tcnica incluye
relajacin voluntaria, movimiento pasivo, y contracciones isotnicas repetidas del
patrn agonstico. El comando verbal es: reljate y djame moverte. Cuando sentimos
la relajacin, el siguiente comando es: ahora muvete conmigo. Despus de varias
repeticiones con movimiento activo, se debe aplicar resistencia para reforzar el
movimiento. La iniciacin rtmica permite al paciente sentir el movimiento antes de
realizar el movimiento activo, utilizando las sensaciones propioceptivas y cinestsicas.
Tcnicas de inversin de los antagonistas
Las tcnicas de inversin de los antagonistas emplean una caracterstica del desarrollo
normal: el movimiento puede darse en sentido contrario y cambiando la direccin. Estas
tcnicas se basan en el principio de Sherrington de induccin sucesiva, el cual determina
que el antagonista fuerte facilita al agonista dbil.18 El agonista se facilita mediante la

19

aplicacin de resistencia al antagonista. La contraccin del antagonista puede ser

isotnica, isomtrica o una combinacin de ambas. Pueden estar contraindicadas en
pacientes en los cuales la resistencia de antagonistas incrementa sntomas como dolor y
espasticidad. Por ejemplo, es probable que no se consiga la facilitacin de los
extensores de dedos (agonistas) aplicando resistencia a unos flexores de dedos
espsticos (antagonistas). En esta situacin, la extensin se puede facilitar mejor
utilizando contracciones repetidas, donde el nfasis se pone en los extensores.
La inversin lenta es una contraccin isotnica (contra resistencia) del antagonista,
seguida de una contraccin isotnica (contra resistencia) del agonista. Inversin lentasostn es la misma secuencia, con una contraccin isomtrica al final del rango. Para el
paciente con debilidad en el patrn D1 flexin para alcanzar su boca durante la higiene
oral, el procedimiento sera el siguiente: una contraccin isotnica contra resistencia en
D1 extensin con el comando verbal empuja hacia abajo y hacia fuera, seguido de una
contraccin isotnica en D1 flexin contra resistencia con el comando verbal empuja
hacia arriba y hacia dentro. El paciente debera sentir un aumento de la fuerza del
agonista con cada contraccin isotnica sucesiva.
La estabilizacin rtmica se utiliza para incrementar la estabilidad mediante la
elicitacin de contracciones isomtricas simultneas en grupos musculares antagonistas.
Si no se le permite al paciente relajarse, da como resultado la cocontraccin. Esta
tcnica requiere la realizacin de contracciones isomtricas repetidas, dirigidas a
aumentar la circulacin o la capacidad del paciente de mantener su respiracin, o
ambos. Por lo tanto, la estabilizacin rtmica puede estar contraindicada en pacientes
cardacos, y en cualquier paciente no estn indicadas ms de 3 4 repeticiones cada
vez. En la estabilizacin rtmica los contactos manuales se aplican a los msculos
agonistas y antagonistas, ofreciendo resistencia simultneamente. Se le pide al paciente
que mantenga la contraccin contra resistencia. Sin permitir al paciente que relaje, se
intercambian los contactos manuales a las superficies opuestas a las iniciales. Esta
tcnica es til para paciente que carecen de control postural debido a la presencia de
ataxia o debilidad proximal. Si se usa de forma intermitente durante una actividad que
requiere estabilidad postural, como la preparacin de comida en la postura de
bipedestacin, esta tcnica aumenta el balance muscular, la resistencia y el control de
movimiento.
Tcnicas de relajacin
Las tcnicas de relajacin son un instrumento efectivo para incrementar el ROM,
particularmente en presencia de dolor o espasticidad, los cuales podran aumentar por la
aplicacin de estiramiento pasivo.
La contraccin-relajacin implica movimiento pasivo hasta el punto de limitacin en
los patrones de movimiento. Despus se contina por una contraccin isotnica del
patrn antagonista contra resistencia mxima, permitiendo slo el componente
rotacional de la diagonal. Se sigue con relajacin, y entonces se mueve pasivamente
ms all del punto de limitacin inicial dentro del patrn agonista (por ejemplo,
movimiento pasivo hasta el punto de limitacin en la diagonal D2 flexin, seguido de
contraccin isotnica de D2 extensin, y se vuelve a mover en D2 flexin, esta vez
ganando rango de movimiento). Esto se repite en cada punto del ROM en que existe
limitacin.22 La contraccin-relajacin se utiliza cuando no existe rango activo de
movimiento en el patrn agonista. Sin embargo, el fin ltimo es conseguir movimiento
activo en el rango completo. De tal manera, que una vez que se aplica la relajacin y se
incrementa el ROM, se debera pasar a facilitar el movimiento activo.

20

Sostn-relajacin se realiza en la misma secuencia que la contraccin-relajacin pero

con contraccin isomtrica (no se permite el movimiento) del antagonista, seguida de
relajacin y de movimiento activo en el patrn agonista. Dado que esta tcnica utiliza
una contraccin isomtrica contra resistencia, es beneficiosa en presencia de dolor o
condiciones ortopdicas agudas. Para el paciente con distrofia simptico refleja, con
dolor a la flexin, abduccin y rotacin externa de hombro, el terapeuta pide al paciente
que mantenga contra resistencia en el patrn D2 extensin, para luego iniciar el
movimiento activo en el patrn D2 flexin. Esta tcnica es beneficiosa para este
paciente durante las actividades de auto-cuidado tales como enjabonarse el pelo.
La inversin lenta-sostn relajacin empieza con una contraccin isotnica, seguida
de una contraccin isomtrica, relajacin del patrn antagonista, y movimiento activo
en el patrn agonista. Esta tcnica se utiliza cuando el paciente es capaz de mover
activamente el agonista. Por ejemplo, para incrementar la extensin activa de codo en
presencia de flexores acortados, el terapeuta pide al paciente realizar la D1 flexin con
flexin de codo aplicando resistencia. Cuando se consigue el ROM completo, se le pide
que mantenga con contraccin isomtrica, seguida inmediatamente de relajacin.
Cuando el paciente siente la relajacin, entonces mueve activamente en D1 extensin
con extensin de codo. Esta tcnica ayuda a aumentar la extensin de codo para
actividades tales como alcanzar los frenos de la silla de ruedas o coger un objeto del
suelo.
La rotacin rtmica es efectiva para disminuir la espasticidad y aumentar el ROM. El
terapeuta mueve pasivamente la parte corporal en el patrn deseado. Cuando siente
tirantez o restriccin del movimiento, el terapeuta rota la parte corporal lenta y
rtmicamente en las dos direcciones. Despus de la relajacin, el terapeuta mueve dentro
del nuevo rango de movimiento conseguido. Esta tcnica se utiliza para preparar al
paciente parapljico con clonus o espasticidad de MMII para poder ponerse los
calzoncillos, bragas o pantalones. Tambin se utiliza previa a aplicar una frula a una
extremidad espstica.

SUMARIO
El enfoque PNF enfatiza las capacidades del paciente y su potencial para que los
componentes ms fuertes asistan a los ms dbiles. Se valoran los puntos fuertes y las
deficiencias y se tratan con patrones totales de movimiento y postura. Combinadas con
estos patrones totales se utilizan tcnicas para mejorar la respuesta motora y facilitar el
aprendizaje motor.
PNF utiliza el input multisensorial. A la hora de elicitar la respuesta deseada es
importante tener en cuenta la coordinacin y el momento del input sensorial. Se debe
monitorizar la actuacin del paciente y ajustar el input sensorial de acuerdo con ella.
Para utilizar PNF de forma efectiva, el terapeuta debe entender la secuencia de
desarrollo y los componentes del movimiento normal; debe aprender los patrones
diagonales y cmo se utilizan en las AVDs; debe saber cundo y cmo usar las tcnicas
de facilitacin y relajacin, y debe ser capaz de aplicar los patrones y las tcnicas de
facilitacin a la evaluacin y tratamiento en Terapia Ocupacional. Para alcanzar estas
habilidades se requiere observacin y prctica bajo la supervisin de un terapeuta
experimentado en el enfoque de PNF.

21

ESTUDIO DE UN CASO
Paciente de 59 aos que es remitida al servicio de TO, habiendo sufrido un ACV
derecho resultando en hemiplejia izquierda. Anteriormente al ACV haba tenido
episodios de hipertensin. Lleg a TO despus de 10 das de producirse el ACV, para su
evaluacin y tratamiento de AVDs, habilidades perceptuales visuales y recuperar la
funcin del MSI.
Valoracin
La valoracin inicial revel que las funciones vitales y funciones relacionadas, como la
musculatura orofacial y la deglucin, estaban intactas. La paciente tenda a contener la
respiracin durante las actividades, lo que le produca fatiga y disminucin de la
resistencia. El seguimiento visual estaba deteriorado, con incapacidad para escanear ms
all de la lnea media, mostrando una negligencia izquierda.
Se observ que la cabeza y el cuello se encontraban frecuentemente rotados hacia la
derecha y ligeramente flexionados debido a la debilidad de los extensores. El tronco era
asimtrico en sedestacin, cargando la mayor parte del peso sobre el lado derecho. La
postura tambin era en flexin secundaria a extensores dbiles. El equilibrio esttico en
sedestacin era ajustado y el equilibrio dinmico era pobre, inclinndose hacia delante y
hacia la izquierda.
El brazo derecho era normal en sensacin y fuerza, estando deteriorada la planificacin
motora. El brazo izquierdo estaba flcido, con el tacto ligero y la propiocepcin
deteriorados, y dolor. La paciente refera dolor leve en la articulacin glenohumeral
durante el movimiento pasivo en los ltimos grados de movimiento de la abduccin y
flexin del hombro. Presentaba inestabilidad escapular. El brazo izquierdo era incapaz
de realizar movimiento activo.
Los test perceptuales mostraron apraxia (especialmente durante la realizacin de
actividades en las que se cruzaba la lnea media) y negligencia del lado izquierdo. La
paciente estaba alerta y orientada, con buen nivel de atencin y memoria.
Necesitaba asistencia moderada en la realizacin de las AVDs y asistencia moderadamxima en las transferencias. Los principales factores limitantes eran la apraxia y la
falta de equilibrio.
Tratamiento
Siguiendo la direccin crvicocaudal del desarrollo, el punto de partida del tratamiento
fue el alineamiento de la cabeza y del cuello. La posicin de los mismos influye
directamente en: la conciencia del lado afecto, la postura en sedestacin y el equilibrio
del tronco. Antes de empezar con las actividades de auto-cuidado, la paciente realiz
patrones de cabeza y cuello de flexin y extensin con rotacin. Para reforzar la
rotacin hacia la izquierda, el terapeuta se posicionaba a la izquierda del paciente. La
ropa y los artculos de higiene tambin se colocaron en la izquierda de la paciente.
Otro problema era la falta de control de tronco. Durante la realizacin de actividades
que requeran que se inclinase, la paciente refera miedo a caerse y no estaba segura de
ser capaz de enderezarse. Como consecuencia, tena dificultad para inclinarse hacia
delante para transferirse a la silla de ruedas. Se utiliz la inversin lenta-sostn para
reforzar los patrones de tronco durante las AVDs. Por ejemplo, cuando la paciente iba a
colocarse la pernera izquierda, el terapeuta se colocaba enfrente y a su izquierda. Los
contactos manuales se aplicaban a la parte anterior de ambas escpulas. El terapeuta se
mueve con la paciente y aplica resistencia a medida que ella se inclina hacia delante. Al
final del movimiento, se le pide que mantenga con contraccin isomtrica. Despus de

22

que se coloca el pantaln con el pie dentro, los contactos manuales se cambian a la parte
posterior de ambas escpulas. Se aplica resistencia a medida que la paciente se
endereza. El comando verbal es mira hacia arriba y por encima de tu hombro derecho.
Cuando consigue el enderezamiento, se le pide que mantenga otra vez con contraccin
isomtrica. Adems de reforzar el control de tronco, esta tcnica permiti disminuir el
miedo a caerse hacia delante, ya que el terapeuta estaba en contacto permanente con la
paciente.
La realizacin de los patrones de flexin y extensin de cabeza, cuello y tronco dio
como beneficio indirecto el reforzamiento de la respiracin. Se peda a la paciente que
inspirase durante la extensin y que espirase durante la flexin, con lo que se consigui
eliminar la tendencia de la paciente a contener la respiracin.
Despus, el tratamiento consisti en la realizacin de patrones globales y de tcnicas
encaminadas a facilitar la estabilidad proximal en el MSI y a dar input propioceptivo. Se
eligieron actividades de carga de peso debido a que no exista movimiento activo en el
brazo izquierdo. La paciente utilizaba los patrones diagonales del MSD para realizar
tareas perceptuales tales como hacer un mosaico, actividades con papel y lpiz, y juegos
en pizarra. Se hacan en las siguientes posturas: echada de lado sobre el codo izquierdo,
en prono sobre codos, sentada cargando el peso sobre el brazo izquierdo y a gatas. Para
reforzar la estabilidad del hombro, se utiliz la estabilizacin rtmica con aproximacin,
aplicando los contactos manuales 1 en ambos hombros, 2 en hombro y pelvis. La
realizacin de tareas perceptuales en diagonales mejor la planificacin motora, la
conciencia del lado afecto y la rotacin de tronco.
Se trabajaron con la paciente patrones bilaterales para escpula y MSI en actividades
tales como el volteo. Estos patrones tambin mejoraron la conciencia del lado afecto y
la rotacin de tronco. Para facilitar el movimiento escapular en estos patrones, el
terapeuta aplic estiramiento para iniciar el movimiento, seguido de la tcnica de
inversin lenta. Para el patrn bilateral asimtrico de elevacin (Fig. 35-10), los
contactos manuales se posicionaron en la superficie posterior de la escpula. A medida
que la paciente inicia el patrn, se aplica y se mantiene la resistencia a lo largo de todo
el ROM. El mismo procedimiento se repiti para el movimiento contrario.
Tres o cuatro meses despus de la lesin la paciente era capaz de iniciar el movimiento
en el MSI en sinergia, con predominancia del tono flexor. Las actividades de carga de
peso y de rotacin rtmica fueron tiles para normalizar el tono, y ambas tcnicas se
aplicaron a AVDs como el vestido y la higiene. La extensin de mueca y dedos se
facilitaron usando contracciones repetidas en los patrones D1 extensin y D2 flexin.
Resultados
La reevaluacin despus de 5 semanas de tratamiento en TO revel un aumento en la
resistencia y habilidad de la paciente para coordinar la respiracin con la actividad, y en
la capacidad de cruzar la lnea media en actividades visuales de escaneo. Era capaz de
mover su cabeza y cuello hacia el lado izquierdo sin ayuda del terapeuta. Haba
disminuido su miedo a caer hacia delante, enderezndose automticamente mirando
hacia arriba y sobre su hombro. El seguimiento visual en la direccin del movimiento
fue suficiente para reforzar ese enderezamiento. En ocasiones era capaz de conseguir
llegar a la postura erguida sin refuerzo visual o sin implicar a cabeza y/o cuello. El
equilibrio en sedestacin mejor cargando peso sobre ambas caderas. Durante las
actividades de carga de peso, disminuy el dolor de hombro y mejor la estabilidad
escapular. En ese momento ya iniciaba el movimiento del MSI sin sinergia flexora. La
planificacin motora del MSD estaba dentro de los lmites funcionales para la
realizacin de las AVDs. Las transferencias y las actividades de auto-cuidado slo

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requeran mnima asistencia, y ya no necesitaba tanta ayuda para atender a su lado

izquierdo.

PREGUNTAS DE REPASO
1. Pon ejemplos de cmo el reflejo tnico cervical y el reflejo tnico cervical
asimtrico pueden reforzar la ejecucin motora.
2. El volteo de prono a supino, es una actividad flexora dominante o extensora
dominante?
3. En presencia de dolor, qu tono de voz se debe utilizar cuando se dan
comandos verbales?
4. Explica la importancia del input tctil, visual y auditivo en el aprendizaje motor.
5. Qu diagonal de miembro superior se usa en el movimiento de llevarse el
alimento a la boca? Y para abrir la cremallera de los pantalones?
6. Discute las ventajas de usar los patrones bilaterales asimtricos de talar y
elevar.
7. Qu patrn de tronco se utiliza cuando nos ponemos el calcetn izquierdo?
8. Escribe tres ventajas de usar los patrones diagonales.
9. Qu secuencia de desarrollo siguen los patrones totales?
10. Si un paciente necesita mayor estabilidad, qu patrn total elegiras para
trabajar: decbito lateral o decbito prono con apoyo de codos?
11. Qu tcnica de PNF facilita el control postural y la cocontraccin?
12. Discute los principios neurofisiolgicos de Sherrington en los que se basan las
tcnicas de facilitacin de PNF.
13. Qu tcnica es efectiva para preparar a un paciente que presenta espasticidad
flexora de miembro superior para que se ponga la camisa?
14. Define resistencia mxima.
15. Nombra dos tcnicas de PNF que facilitan la iniciacin del movimiento.

REFERENCIAS
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