HOSPITAL REGIONAL JOS CAYETANO HEREDIA

ESSALUD - PIURA

ESPECIALIDAD

MEDICINA
PIURA, 2010

SUMARIO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACIN:

I.

1.1

DATOS DE FILIACIN:
-

Zapata Gmez Juan.

Edad

88 aos

Sexo

Masculino.

Etapa de vida

adulto mayor.

Lugar de nacimiento

Piura.

Religin

Catlica.

Grado de instruccin

Primaria Incompleta.

Servicio

Medicina.

1.2

Nombre

Fecha de ingreso

10 de agosto del 2010

MOTIVO DE INGRESO :
Paciente ingresa al servicio de medicina por presentar dificultad
respiratoria severa, dolor pectoral, bradicardia FC= 40x, edema
marcado en miembros inferiores y acrocianosis.

1.3

ANTECEDENTES PERSONALES MAS IMPORTANTES

:
Hipertensin arterial diagnosticada hace 10 aos en
tratamiento regular.
Presbiacusia bilateral.
Arritmia

cardaca

diagnosticada

hace

10

aos

en

tratamiento regular.
Insuficiencia cardaco congestiva diagnosticada hace 3
aos, ltima hospitalizacin el da 04 de agosto del 2010.

1.4

DIAGNOSTICO MEDICO
INSUFICIENCIA CARDACO CONGESTIVA

1.5 EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

1.- Aspecto General: Paciente senil, se observa con palidez,
leve edema palpebral, agitado, intranquilo, con dificultad
respiratoria.
2.- Antropometra:
Peso: 42 kg.
Talla: 1.55 metros
3.- Constantes Vitales:
PA.

: 90/60 mmHg.

F.C

: 40x`

F.R.

: 28x`

T.

: 36.3c.

4.- Cabeza:

Normal, simetra, ovalada. Presencia de poco

cabello.
5.- Piel: Plida, turgencia seca, edema marcado en ambos
miembros inferiores, acrocianosis distal, discontinuidad de
tejido en zona de catter venoso central a nivel de
subclavia derecha, equimosis en regin dorsal del segundo
dedo ndice de pi derecho.
6.- Orejas: Presbiacusia bilateral.
7.- Cara: Forma y tamao simtrica.

8.- Ojos: Movimientos oculares, pupilas isocricas

fotoreactivas.
9.- Nariz: Simtrica. Presencia de cnula binasal con oxgeno
a 5ltsx`.
10.- Boca: Prtesis dental, comisura labial normal.
11. Lengua: Ancha, normal, con buenos movimientos e
inervacin.
12.- Cuello: ingurgitacin yugular. Con pliegues cutneos,
movible hacia ambos lados, flexin y extensin.
13.- Torax: cilndricos, murmullo vesicular disminuido en
ambos campos pulmonares, crepitos difusos, leve tiraje
intercostal.
14.- Genitales: No hay lesiones, existencia de pliegues
testiculares y descenso de testculos.
15.- Msculo Esqueltico: Simetra en ambas extremidades.
Limitacin de movimientos por debilidad, dificultad para
respirar.
16.- Espalda: Simetra, columna vertebral convexa (zona
dorsal) cncava (zona lumbar).
17.- Pulmones: Murmullo vesicular disminuido, crepitantes
difusos en ambos campos pulmonares.
18.- Cardiovascular: Bradicardiaco. No soplos.

19.- Abdomen: Excavado, RHA (+), Blando, depresible, se

palpa hgado +/- 3cm., no se palpa bazo, timpanismo
conservado.
20.- Capacidad Funcional: Limitacin de la movilidad por
dificultad respiratoria.
21. Neurolgico:
a) Estado mental: somnoliento, disminucin del estado
de alerta.
b) Conciencia: Despierto, por momentos desorientado en
tiempo, espacio y persona. ECG=14pts.
c) Reflejos: Simtricos, normales.
d) Funcin Motora: Si moviliza articulaciones
voluntariamente.

A.- APARATOS AUXILIARES

a) Oxgeno: Con cnula binasal (para optimizar respiracin) a 5 lts.
b) Catter venoso central
B.-CONTROL
ARTERIAL,

DE

FRECUENCIA

FRECUENCIA

RESPIRATORIA,

CARDACA,

PRESIN

SATURACIN

DE

OXGENO.
Control fecha
13 08 10
14 08 10

15 08 10

F.R

P.A

F.C

SPO2

22x
48x

100/60mmHg.
80/60mmHg.

40x`
158x`

98%
82%

46x

90/60mmHg.

150x

86%

40x

90/60mmHg.

144x

88%

36x
28x

90/60mmHg.
80/ 50mmHg

134x
102x`

92%
93%

- Temperatura se mantuvo entre los lmites (36.5 37.0).

C.- EXMENES DE LABORATORIO :

FECHA
14- 08 10

EXAMEN

HALLAZGOS

VALORES

1.98 mg/dl

NORMALES
0.7 1.4%

39 mg/dl

70 100mg/dl

58

20 40mg/dl

- Protenas Totales

6.78 gl/lt

6.0 8.8 g/dl

- Albmina

3.13 gl/lt

3.5 g/dl

- leucocitos

17.000ml/mm3

5 10mil ml/mm3

- plaquetas

150 300mil/mm3

130mil//mm3

12-14 gr/dl

- Creatinina
- Glucosa
- Urea

- hemoglobina
- TGO

11.70 gr/dl

- TGP

953
1928

- Abastonados

0.8

D.- TRATAMIENTO:
Medicacin

Dosis

Frecuencia

Ranitidina

50 mg.

C/12h.

E.V

Captopril

25 mg.

prn
PA>160/100

V.O

Tab.
Losartan
Cefalexina
Espironolactona

50 mg.
500 mg.
25 mg.

Furosemida

40 mg.
40 mg.

Isorbide

60 mg.
5 mg.
10 mg.

Morfina

Amiodarona

Digoxina
Nebulizacin

20 mg
diluido en
10cc pasar
3 cc.

V.O

C/24 h.

V.O

C/ 8 h.

V.O

C/ 24 h.

V.O

C/ 24 h.

E.V

C/ 8 h.

E.V

STAT

S.L

STAT

V.O

C/ 12 h.

E.V

C/ 5 min.
E.V

150 mg.
(4 amp.)
100cc ClNa
25 mg.
3 gts FNT +
5 cc SF

V.O
C/ 24 h.

ClNa 9% x1000cc

1000 cc

Dextrosa 5 %

1000 cc.

XX

K= (01 Amp.)

V.O

C/ 12 h.

C/ 6 h.
XV

H = (01 Amp.)

Va

INH.
E.V
E.V

Sello de Heparina

E.V

II. VALORACIN DE ENFERMERA SEGN 14 NECESIDADES

DE VIRGINIA HENDERSON:
1. OXIGENACIN:

Paciente con dificultad respiratoria severa, con CBN a 5 ltrs.x con

Fio2= 40%, Spo2 decae hasta 82% P0 2=66mmHg, FC=40x con
arritmia cardiaca.
2. NUTRICIN/HIDRATN:

Apetito: Disminuido.

Sed: Disminuida.

Presencia de prtesis dental, boca en buen estado, buena

tolerancia gstrica.

Dieta durante la hospitalizacin:

-

Primer da:

NPO

Segundo da: Blanda Hiposdica.

Tercer da:

Blanda Hiposdica.

Cuarto da:

Blanda severa.

3. ELIMINACIN

Leve edema palpebral (+).

Leve edema en miembros inferiores (+)

Intestino: consistencia semiblanda, 1 vez al da.

Vejiga: caractersticas normales, diuresis disminuida: 3

veces al da (130cc/24hs.)

4. MOVILIDAD Y POSTURA:

Dficit del autocuidado. Actividades de la vida diaria limitadas.

5. DESCANSO Y SUEO:

Sueo alterado por dificultad respiratoria y episodios de dolor a nivel

pectoral y en miembros inferiores.

6. USO DE PRENDAS DE VESTIR:

Prendas ligeras y cmodas para facilitar la oxigenacin y

movilizacin. Paciente con grado de dependencia III.
7. TERMORREGULACIN:

Temperatura dentro de los lmites 36.5 37.0normales.

8. HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL:

Se brinda comodidad y confort, cuidados de enfermera en bao e

higiene. Coloracin de la piel: plida, seca, fra, acrocianosis de
miembros superiores e inferiores, edema marcado de miembros
inferiores, con lesin equimatosa en dedo ndice de pie derecho.
Condicin

Condicin

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Fsica
4) Bueno

Mental
4) Atento

4) Total

4) Ambulante

4) Ninguna

3) Mediano

3) Aptico

3) Disminuido

3) Camina

3) Ocasional

2) Regular

2) Confuso

2) Muy limitado

2) Sentado

2) Urinaria o fecal

1)Muy Malo

1)Estuporoso

1) Inmovilidad

1) Evacuado

1) Urinario y fecal

5 11 = Muy alto riesgo

12 14 = Riesgo evidente

14 = Mnimo riesgo o no riesgo.

El puntaje obtenido en la valoracin es de 11 puntos lo que significa
que existe muy alto riesgo de adquirir lceras por presin.
9. EVITAR LOS PELIGROS:

Paciente desorientado por momentos, se utiliza cama con

barandales; sujecin mecnica en extremidades superiores y
vigilancia permanente por parte de familiar (hija).

NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE COMA DE GLASGOW)

Apertura ocular
( X ) 4 Espontneo

Respuesta verbal
( ) 5 Orientado mantiene

Respuesta motora
( X ) 6 Obedece ordenes

( ) 3 A la orden

conversacin.

( ) 5 Localiza el dolor

( ) 2 Al dolor

(X) 4 Confuso

( ) 4 Se retira

( ) 1 No responde

( ) 3 Palabras inapropiadas

( ) 3 Flexin anormal

( ) 2 Sonidos incomprensibles

( ) 2 Extensin anormal

( ) 1 No responde
PUNTAJE TOTAL: 14 PUNTOS.

( ) 1 No responde

10. COMUNICACIN:

Trata de comunicarse verbalmente pero la sensacin de fatiga lo

impide. Paciente presenta presbiacusia bilateral.
11. CREENCIAS Y VALORES:

Familiar refiere ser catlico.

12. RECREACION Y DIVERSIONES:

Alterado por la condicin patolgica en que se encuentra.

13. TRABAJAR Y REALIZARSE:

Familiar refiere que su padre est en condicin de jubilado.

14. APRENDER:

Paciente desorientado por mementos, con ECG = 14 pts.

-evidencia

ansiedad

agitacin

por

alteracin

del

Se

patrn

respiratorio. En momentos de lucidez se le brinda apoyo emocional

y la orientacin necesaria para la convivencia con su patologa.

III.

SITUACIN PROBLEMA
Paciente adulto mayor sexo masculino, en su sexto da de
hospitalizacin en la cama N 18 el servicio de Medicina General del
Hospital Jos Cayetano Heredia EsSalud - Piura.
Se encuentra en cama con barandales y sujecin mecnica, a la
observacin somnoliento, fascie de decaimiento, quejumbrosa por
dolor a nivel pectoral a una valoracin de 6ptos segn escala
numrica del dolor plido, ojeroso, leve edema palpebral, leve
ingurgitacin yugular, piel fra, arrtmico reposo en cama con ECG=14
pts. Presenta dificultad respiratoria severa, con apoyo ventilatorio por
cnula binasal con FIO2 al 40%, spO2

92% en posicin fowler, en

mal estado general, dficit de la nutricin por defecto, con

deshidratacin leve, intranquilo, agitado, ansioso en compaa de
familiar.
Presenta catter venoso central en zona subclavia derecha para
tratamiento prescrito, a nivel de trax leve tiraje intercostal, se
auscultan crepitantes en ambos campos pulmonares, abdomen
excavado, blando depresible, ruidos hidroareos disminuidos. Edema
marcado en ambos miembros inferiores y acrocianosis distal en
superiores e inferiores. Se observa lesin equimtica en regin dorsal
del dedo ndice de pi derecho. Paciente presenta presbiacusia
bilateral.
Al Control de Funciones Vitales:
P/A: 80/50mmHg.
SPO2:

F.C:

40 a 144x F.R: 28X`

92%.

Al interrogatorio familiar refiere (hija) que est preocupada por la

salud de su padre pues espera lo peor (llora).

IV.

MARCO CONCEPTUAL
INSUFICIENCIA CARDACO CONGESTIVA

1. DEFINICIN
La insuficiencia cardaca se refiere a la reduccin de la capacidad del corazn
para mantener un rendimiento eficaz en la que la cantidad de sangre que
bombea el corazn cada minuto (gasto cardaco) es insuficiente para satisfacer
las necesidades de oxgeno y de nutrientes del organismo.
I.1 INSUFICIENCIA CARDACA IZQUIERDA
La insuficiencia cardiaca derecha est causada por un deterioro del
funcionamiento del ventrculo izquierdo debido a presiones elevadas y
congestin pulmonar. Si la insuficiencia ventricular izquierda es significativa,
la cantidad de sangre que expulsa el ventrculo izquierdo desciende mucho,
dando lugar una disminucin del gasto cardaco.
I.2 INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA
LA insuficiencia cardaca derecha esta causada por un deterioro del
funcionamiento del ventrculo derecho, caracterizado por congestin
venosa en la circulacin sistmica. La insuficiencia cardiaca derecha
generalmente est producida por enfermedades pulmonares o por una
insuficiencia cardiaca izquierda de larga duracin. El factor patolgico
primario en la insuficiencia cardaca derecha es la resistencia vascular
pulmonar (RVP) elevada. A medida que la RVP contina elevndose, el
ventrculo derecho debe generar mas sobrecarga y aumenta la demanda de
oxgeno del corazn. A medida que contina la ICC la cantidad de sangre
expulsada por el ventrculo derecho disminuye y la sangre empieza a
remanarse en la circulacin sistmica.

2. ETIOLOGA
Cualquier enfermedad que afecte al corazn e interfiere la circulacin
puede producir insuficiencia cardaca. Ciertas enfermedades pueden
afectar al msculo cardaco, deteriorando su capacidad de contraccin y
de bombeo.
La ms frecuente de ellas es la enfermedad de las arterias coronarias,
que limita el flujo sanguneo al msculo cardaco y que puede ser causa
de infarto.
La miocarditis (una afeccin del msculo cardaco causado por
bacterias, virus, u otros microorganismos) tambin causa lesiones
graves al msculo cardaco, as como la diabetes, el hipertiroidismo o la
obesidad mrbida, una enfermedad de una vlvula cardaca puede
obstruir el flujo de sangre entre las arterias principales.
Otras enfermedades afectan al sistema de conduccin elctrico del
corazn y provocan frecuencias cardiacas lentas, rpidas o irregulares,
que impiden un bombeo adecuado de la sangre.
Si el corazn se ve sometido a un gran esfuerzo durante meses o aos,
se agranda, tal y como sucede con los bceps tras varios meses de
ejercicio. En principio, este aumento de tamao se acompaa de unas
contracciones mas fuertes, pero finalmente un corazn agrandado
puede disminuir su capacidad de bombeo y provocar insuficiencia
cardaca. As mismo la presin arterial elevada ( hipertensin) pueda
hacer que el corazn deba trabajar mas fuerte.
En algunas personas se endurece el pericardio (la delgada envoltura
transparente del corazn). Ello impide que el corazn pueda dilatarse
por completo entre latido y latido, por lo que el llenado de sangre es
insuficiente.

En algunas personas la insuficiencia cardaca es asintomtica, en cuyos

casos los sntomas se pueden desarrollar solo con estas condiciones:

Infecciones con fiebre alta, anemia.

Ritmo cardaco anormal (arritmia).

Hipertiroidismo y enfermedad renal

3. FISIOPATOLOGA

4. MANIFESTACIONES CLNICAS
Al principio este se produce durante el esfuerzo fsico, pero a medida
que la enfermedad progresa, tambin aparece incluso en reposo. en
ocasiones el ahogo es nocturno, ya que el hecho de estar acostado
favorece el desplazamiento del lquido hacia el interior de los pulmones.

Aumento de peso.

Inflamacin de los pies y tobillos.

Inflamacin del abdomen.

Venas del cuello pronunciadas.

Perdida del apetito, indigestin.

Nauseas y vmitos.

Dificultad respiratoria.: con la actividad o despus de

acostarse por un momento.

Dificultad para dormir.

Fatiga, debilidad, desmayos.

Sensacin tctil de los latidos cardacos (palpitaciones).

Pulso irregular o rpido.

Disminucin del estado de alerta o concentracin.

Tos.

Disminucin de la produccin de orina, necesidad de orinar

por la noche.

La Insuficiencia cardaca derecha tiende a producir un estancamiento

de la sangre que se dirige hacia el lado derecho del corazn. Esto
produce la distensin de las venas del cuello, hepatomegalia, y
esplenomegalia, y edema perifrico en las partes inferiores.
La Insuficiencia del lado izquierdo produce una disminucin de la
intolerancia ala actividad, respiracin dificultosa, mareo y confusin
debido a la hipoxia tisular por disminucin del gasto cardaco. A medida
que aumenta la insuficiencia del ventrculo izquierdo, la sangre comienza
a remansar en la circulacin pulmonar, provocando edema pulmonar,
auscultndose crepitantes a la auscultacin.
4. TRATAMIENTO
El mejor tratamiento de la insuficiencia cardaca es la prevencin o el
control de la causa subyacente. Pero, aun cuando ello sea posible, los
adelantos constantes en el tratamiento mejoran la calidad de vida y la
prolongan.
4.1 Insuficiencia Cardaca Aguda
Cuando se produce una produccin repentina de lquido

en los

pulmones (edema agudo de plumn), la respiracin es muy dificultosa,

por lo que se administra alas concentraciones de oxgeno mediante una
mscara.
La administracin de diurticos intravenosos y de frmacos como la
Digoxina puede producir una mejora rpida y espectacular.
La nitroglicerina por va intravenosa o colocada debajo de la lengua
(sublingual) dilata las venas y en consecuencia, reduce el volumen de
sangre que atraviesa los pulmones. Cuando estas medidas no surgen
efecto, se inserta un tubo en las vas respiratorias de modo que la
respiracin puede ser ayudada con un ventilador mecnico.

La administracin de morfina alivia la ansiedad que generalmente

acompaa el edema pulmonar agudo, ya que disminuye la velocidad de
la respiracin, reduce la frecuencia cardaca y por lo tanto disminuye la
sobrecarga del corazn.
La dopamina y la dobutamina se usan para estimular las contracciones
cardacas en pacientes que estn hospitalizados y que necesitan una
rpida mejora.
4.2 Insuficiencia Cardaca Crnica
Cuando la sola restriccin de la sal no reduce la retencin de lquidos, se
administra frmacos como los siguientes:

Frmacos diurticos para aumentar la produccin de orina y

extraer el sodio y el agua del organismo a travs de los riones.
La reduccin de lquidos reduce el volumen de sangre que llega al
corazn y, en consecuencia disminuye el esfuerzo que este debe
realizar. Habitualmente los diurticos se ingieren por va oral,
cuando se trata de un tratamiento de largo plazo, pero en caso de
emergencia son muy eficaces por va intravenosa. Dado que
algunos diurticos causan una perdida indeseable de potasio,
tambin puede administrarse un suplemento de potasio o un
diurtico que no elimine potasio.

Frmacos vasodilatadores que dilatan los vasos sanguneos, ya

sean las arterias, las venas o ambas a la vez. Los vasodilatadores
arteriales dilatan las arterias y reducen la presin arterial, lo que a
su vez reduce el trabajo del corazn. Los venodilatadores dilatan
las venas y proporcionan mas espacio para la sangre que se ha
acumulado y es incapaz de entrar en el lado derecho del corazn.
Los vasodilatadores mas conocidos son los inhibidores de la ECA
(enzima convertidora de la angiotensina). Esto frmacos no
solamente mejoran los sntomas, sino que tambin prolongan la

vida. Los ECA dilatan tanto arterias como venas, mientras que
mucho de los frmacos mas antiguos dilatan unas u otras en
diferente grado. Por ejemplo, la nitroglicerina dilata las venas,
mientras que la hidralazina dilata las arterias.

Los

frmacos

anticoagulantes

son

importantes

porque

previenen la formacin de cogulos en las cavidades cardacas.

El trasplante de corazn est indicado en algunos casos d

insuficiencia cardaca grave que no responde suficientemente al
tratamiento farmacolgico.

La miocardioplastia es una operacin experimental en la que se

extrae un msculo largo de la espalda que se envuelve alrededor
del corazn y que se estimula por un marcapaso artificial para
provocar contracciones rtmicas.

ELIMINACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Los factores que agravan la insuficiencia cardiaca son el hbito de fumar
y de comer demasiada sal, el sobrepeso y el consumo de alcohol, las
temperaturas ambientales extremas. Se debe interrumpir el consumo de
alcohol o realizar ejercicios moderados y en forma regular para mejorar
el estado fsico. En caso de insuficiencia cardiaca mas grave, el reposo
durante algunos das constituye una parte importante del tratamiento.
El exceso de sal en la dieta (sodio) puede causar una retencin de
lquidos que haga ineficaz el tratamiento mdico.
Un modo simple y seguro para saber si se retiene lquidos es controlar el
peso diario. Los pacientes con Insuficiencia cardaca deben controlar su
peso minuciosamente cada da, fundamentalmente al levantarse por la
maana, despus de orinar y antes de tomar desayuno.

Se debe seguir recomendaciones mdicas para el tratamiento de las

condiciones que pueden causar ICC:
Tratar la presin sangunea alta con dieta, ejercicios y
medicamentos si es necesario.
Tratar el colesterol alto con dieta, ejercicio y medicamentos si es
necesario.
No fumar.
Evitar alcohol.
Tomar un inhibidor ECA si se tiene enfermedad cardaca, diabetes
o presin sangunea alta.
Tratar las arritmias (latidos cardacos anormales) y mantener el
ritmo cardaco controlado.
Tratar una enfermedad subyacente de la tiroides.
De la misma manera, es necesario considerar los siguientes
hbitos en el estilo de vida, especialmente si se tiene grandes
antecedentes familiares de insuficiencia cardiaca congestiva.
De la misma manera, es necesario considerar los siguientes hbitos
en el estilo de vida, especialmente si se tiene grandes antecedentes
familiares de insuficiencia cardiaca congestiva.
Reducir la ingesta de sal.
Hacer ejercicio.

V.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA
1. Disminucin del gasto cardaco r/c alteracin de la frecuencia
cardiaca y de la precarga e/p bradicardia (40x), taquicardia
(144x), disnea severa.
2. Deterioro de la ventilacin espontnea r/c fatiga de los msculos
respiratorios m/p disnea, agitacin creciente.
3. Alteracin de la comodidad y confort: Dolor r/c agente lesivo
biolgico e/p dolor a la movilizacin de miembros inferiores
4. Desequilibrio nutricional por defecto r/c alteracin en la absorcin
de los nutrientes s/a disminucin del gasto cardaco e/p piel
plida, disminucin del apetito.
5. Alteracin del patrn del sueo r/c dificultad respiratoria,
episodios de dolor torcico e/p fascie de decaimiento, ojeroso,
sueo alterado por dificultad respiratoria.

6. Intolerancia a la actividad r/c disminucin de la oxigenacin

hstica e/p disnea, taquicardia, presencia de oxgeno con CBN a
5 ltsx`.
7. Deterioro de la movilidad fsica r/c limitacin de la resistencia
cardiovascular e/p paciente en posicin fowler, movilidad
disminuida.
8. Ansiedad de familiares r/c estado de salud actual de paciente
m/p preocupacin por la salud de su padre.

9. Trastorno de la percepcin sensorial auditiva r/c deficiencia

auditiva E/p presbiacusia bilateral.
10. Dficit de autocuidado: alimentacin, higiene, vestido r/c
inmovilidad previa s/a proceso patolgico e/p incapacidad para
alimentarse y vestirse por si solo, regular estado de higiene.

11. Alto riesgo de un inadecuado riego sanguneo r/c disminucin del

gasto cardaco.
12. Alto riesgo de alteracin de la integridad cutnea r/c trastornos
de la circulacin y el estado metablico.
13. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (sello salino)

RESULTADO
DIAGNSTICO

8. Intolerancia a la El

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

paciente Fomentar una actitud sincera y

oxigenacin

sus
de confianza en su capacidad.
r/c progresar
de la actividades
Aumentar la tolerancia del
hstica gradualmente.

m/

disnea,

actividad
disminucin

taquicardia.

paciente
hacindole

la

actividad

realizar

actividades lentamente.

las

Para crear un ambiente positivo encaminando

a un aumento de la actividad.
La actividad lenta favorece a una adecuada
demanda de oxgeno.

ESPERADO

El

paciente

aumenta
tolerancia
actividad

su
a

la

RESULTADO
DIAGNSTICO

1.

Alto riesgo de
un

inadecuado

riego sanguneo
r/c

disminucin

del

gasto

cardaco.

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Lograr

conservar

el

riego sanguneo
adecuado.

Vigilar el estado cardiovascular

obteniendo y registrando:

FUNDAMENTO CEINTFICO

La eficacia del gasto cardaco puede

conocerse por las medidas hemodinmicas

Presin arterial

seriadas.
La presin arterial es uno de los

Auscultacin en bsqueda de
ruidos y signos cardacos.

parmetros fisiolgicos mas importantes en

la vigilancia.
La auscultacin nos permite obtener

Identificar todos los pulsos

perifricos
popitleo,

(pedio,
femoral,

tibial,
radial,

humeral, carotdeo.)

Promover

datos de taponamiento cardaco.

La presencia o ausencia y la calidad de
los pulsos aportan datos del gasto cardaco
y de lesiones obstructivas.
La comodidad fsica mejora la sensacin de
bienestar general y disminuye la angustia.

en

el

paciente

comodidad y confort as como

promover

la

atencin

individualizada de enfermera.

El reposo disminuye el consumo de oxgeno

en el miocardio.

Mantener en reposo al paciente.

ESPERADO
Se logr conservar
un
sanguneo
adecuado.

riego

RESULTADO
DIAGNSTICO

OBJETIVO

Mejorar

6. Desequilibrio
nutricional
defecto
alteracin

en

absorcin

de

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
la

por nutricin

del

r/c paciente

en

FUNDAMENTO CIENTFICO

Valoracin del estado nutricional

nutrientes

s/a

disminucin

del

nutrientes especficos y los alimentos

energticos que su cuerpo recibe,
Valorar el ingreso de alimentos y
el estado nutricional por medio de

gasto cardaco e/p

fascie plida, apetito

absorbe y utiliza.
Se

identifican

diferencias

en

nutricin y la adecuacin del estado

control

nutricional.

de

peso,
y

datos

de

Paciente mejora su
estado nutricional, la
fascie

del

estar

paciente

aumentado

progresivamente.

la

la anamnesis y el diario diettico,

laboratorio

disminuido.

El estado nutricional del individuo est

determinado por lo adecuado de sus

la forma progresiva
los

ESPERADO

mediciones

antropomtricas.
Coordinacin con el rea de

Los alimentos bien tolerados y con un

nutricin para el tipo de dieta

contenido de protenas y caloras

segn la evolucin y tolerancia

adecuadas

del paciente.

nutricional del cliente.

Evitar

movimientos

que

condicionen el dolor, procurar que

contribuye

al

estado

Se infunde la positividad al medio y

as aumenta el apetito.

haya un ambiente agradable a la

hora de la comida.
Durante la hora de la comida
elevar la cabecera de la cama.

DIAGNSTICO

1.

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

del Mantener
un Mantener al paciente en reposo
absoluto, fsico y emocional.
gasto cardaco r/c gasto cardaco
Disminucin

alteracin

de

la adecuado

Se

aminoran

las

molestias

por

distensin abdominal y la sensacin

de indigestin.

FUNDAMENTO CIENTFICO

El reposo disminuye el consumo de

oxgeno debido a que no hay una
adecuada

perfusin

tisular,

RESULTADO
ESPERADO

Paciente

mejor

el

gasto cardaco.
Los signos vitales se
encuentran normales.

RESULTADO
DIAGNSTICO

5. Exceso

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

del Restablecer

volumen

de mantener

el

lquidos

r/c equilibrio

prdida de lquidos hidroelectroltico

intravascular

s/a

ICC e/p edema en

ambos

miembros

inferiores,
crepitantes,
ingurgitacin
yugular.

leve

Control de funciones vitales y

auscultacin

de

campos

FUNDAMENTO CIENTFICO

ESPERADO

Permiten identificar la sobrecarga de lquido Paciente

a travs de PA y la valoracin de campos disminuye
pulmonares y FC para evidenciar un edema edema

pulmonares.

miembros

pulmonar (estertores).
Balance hdrico estricto por

Permite registrar los ingresos y egresos inferiores

turno, peso, y valoracin del

permitiendo

edema.

circulatorio.

un

adecuado

volumen

Permite la prevencin de trombos y vrices

Vendaje

de

miembros

debido

la

sobrecarga

hdrica,

inferiores y elevacin de los

favoreciendo tambin a la circulacin y el

miembros.

retorno venoso.
La dieta Hiposdica permite disminuir la

Dieta baja en sodio.

retencin de lquido el cual favorece la

formacin de edema.
Permite

Administracin de diurticos
segn prescripcin mdica.

la

disminucin

de

lquido

extracelular, actuando a nivel de la nefrona

aumentando la excrecin de agua y sodio.

el
de

RESULTADO

DIAGNSTICO

9.

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

la Paciente mejorar la Cambios posturales cada 2

horas.
movilidad fsica r/c movilidad fsica
Deterioro

limitacin

de

de

Los cambios posturales proporcionan la

libre

circulacin

del

organismo,

el

cardiovascular e/p

posturales y ulceras por presin.

el

riesgo

de

desarrollar

anomalas

en

posicin fowler en
reposo absoluto.

si

paciente presenta movilidad limitada corre

la

resistencia
paciente

ESPERADO

Vigilar los puntos distales a la

fractura

cada

hora

El aumento de la temperatura (<37.5)

indica proceso de infeccin.

observar color temperatura

Los

cada 2 a 4 horas.
Masajes

masajes

la

movilizacin

delas

movilizar

articulaciones de los miembros superiores e

articulaciones de miembros

inferiores favorecen la relajacin, eliminan

superiores e inferiores

la tensin muscular y estimulan la tensin

sangunea de la piel, de no ejercitar los
msculos

se

produce

una

distencin

progresiva de los msculos.

El aumento de caloras y protenas previene

Coordinar
caloras
protenas.

el

aumento

de

protenas

que los tejidos sean mas vulnerables a la

necrosis

por

el

aporte

nutricionales a los tejidos.

elementos

Paciente
moviliza

se

RESULTADO
DIAGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

ESPERADO

7. Alteracin del El

patrn

patrn

del sueo

sueo

r/c paciente

del
del

dificultad

mejorar durante

respiratoria,

su

estancia

Identificar las causas que estn

Administrar analgsicos.

Los analgsicos alivian el dolor al disminuir

la percepcin de este, actuando sobre el
hipotlamo.

decaimiento,
alterado
dificultad
respiratoria

por

tranquilo.

alterando el sueo.

e/p fascie de hospitalaria

ojeroso, sueo

Paciente descansa

Permite planificar acciones sobre ello.

Proporcionar

ambiente

Permite lograr la relajacin y favorece la

tranquilo, arreglo de cama y

conciliacin del sueo durante un tiempo

posicin adecuada.

prolongado.

un

Ensear, demostrar y permitir la

redemosstracin a los familiares
de medidas que induzcan al
sueo

como

hombros, pies, etc.

masajes

en

Los

masajes

muscular

disminuyen

produciendo

la

tensin

relajacin

conlleva a concebir el sueo.

que

RESULTADO
DIAGNSTICO

12.Dficit

OBJETIVO

Valorando

de

autocuidado:

El

alimentacin,
higiene,
r/c

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
factores

ESPERADO

Valorar los factores que intervienen en el El

causales o concurrentes que

dficit de autocuidado como la inmovilidad muestra

una

impiden el autocuidado de la

de la persona permitir a la enfermera higiene ptima y

persona.

brindar

mostrar

inmovilidad de

vestido

apoyo

un

cuidado

mas una

patolgico

e/p ptima posterior a

incapacidad para cuidados

alimentarse

y enfermera.

vestirse

por

si

solo,

regular

estado de higiene

de

alimentacin

despus
Proporcionando a la persona

alimentacin

un ambiente tranquilo, seguro,

higiene

alimentacin

influir proporcionados

su

higiene y alimentacin.

positivamente para la aceptacin de los

cuidados respectivos.

Educando a la familia como es

sonda para alimentacin

de

Proporcionar a la persona un ambiente cuidados

tranquilo, seguro, cmodo e intimo durante enfermeros

cmodo e intimo durante su

el manejo adecuado de una

una

adecuada

especializado.

s/a adecuada y una

proceso

paciente

paciente

vestido higiene corporal y

previa

los

FUNDAMENTO CIENTFICO

La educacin que se le brinde a la familia

facilitara la disposicin de ayuda y evitara
procedimientos errneos

los

RESULTADO
DIAGNSTICO

OBJETIVO

5. Alteracin de El paciente
la comodidad ser capaz de
y
confort:
Dolor

r/c

agente lesivo
biolgico e/p
dolor

la

movilizacin
de miembros
inferiores

no referir dolor

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

Valoracin de la intensidad del

dolor utilizando

escala de

valores (110).

ESPERADO

Las escalas de valores permiten contar con

una base para valorar los cambios de
intensidad

de

dolor

cuantificar

las

intervenciones.
Valoracin y registro de los El valorar y registrar los datos del dolor
datos

del

caractersticas

dolor
sitio,

sus

permite evaluar y aliviar los tipos de dolor y

tipo

sus orgenes.

frecuencia y duracin.
Proporcione a la persona un

Los analgsicos disminuyen el umbral del

dolor provocando el alivio o ausencia del dolor.

alivio ptimo del dolor con

analgsicos prescritos
El cambio de posicin activa la circulacin

El

paciente

refiere dolor

no

 Cambio de posicin dentro de

los

limites

permitidos

corporal y evita que la presin en tiempo

prolongado de las terminaciones nerviosas,
provoquen dolor,

utilizando almohadas.

las almohadas brindan

apoyo adecuado y alivian la presin sobre la

prominencia seas.
Ayude al paciente a responder La respuesta positiva a los dolores de
positivamente al dolor:

cualquier ndole facilita la liberacin

mental

para controlar el dolor

-

Explquele que mtodos va

a utilizar para

del dolor (Ej. la aplicacin

dependencia que va mejorar su

de fro y calor). Y permtale

autoestima.
-

Con las tcnicas analgsicas

mtodos que contribuyan

conservadoras se ha demostrado que el

con su salud.

cerebro humano segrega endorfinas

Tcnicas de medidas

responsables de los efectos positivos para

analgsicas conservadoras

aliviar el dolor.

(relajacin, masaje y
-

Permitirle que contribuya voluntariamente a

participar de su autocuidado crea una in

reducir

la preferencia a ciertos

La informacin previa a los procedimientos

distraccin.

teraputicos dan tranquilidad al paciente y

Explique cada

rompe el crculo del dolor- temor

procedimiento o cuidados

ansiedad tensin

que realiza durante la

-

Los estmulos musicales auditivos o

terapia.

visuales despejan la concentracin en el

Brinde estmulos musicales

dolor y ayudan a la relajacin.

auditivos y visuales

RESULTADO
DIAGNSTICO

OBJETIVO

11. Trastorno de la Paciente

ser

percepcin

capaz

sensorial

mejorarla

auditiva

comunicacin

r/c

deficiencia
auditiva

INTERVENCIONES DE
ENFERMEA

de

Valorar la agudeza auditiva.

presbiacusia

La valoracin determina la capacidad del

paciente

para

distinguir

voces

y localizar

sonidos.
relacin

Proporciona empata, seguridad y confianza, ya

teraputica con el paciente y

que un trastorno de la percepcin sensorial

se brinda apoyo emocional.

puede afectar al individuo en los campos

Se

E/p

FUNDAMENTO CIENTFICO

establece

fisiolgicos, emocional, cognoscitivo y afectivo.

bilateral.
Se establece mtodos de
comunicacin.

Facilita la comunicacin con paciente la lectura

de los labios, se habla despacio y se pronuncian
claramente las palabras.
De esta manera el paciente puede leer los

Se coloca cerca del paciente.

Coordinacin con el equipo
de Salud (Otorrino)

labios de la enfermera con claridad.

Ayuda a mejorar la calidad de vida del paciente
y previene posibles complicaciones.

ESPERADO
Paciente mejora
la comunicacin

RESULTADO
DIAGNSTICO

15. Riesgo de
infeccin r/c
procedimiento
s invasivos
(va perifrica.

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
la Valoracin de signos vitales

Evitar

infeccin durante
la

cada 6/horas.

estancia

hospitalaria

FUNDAMENTO CIENTFICO

Los signos vitales nos permiten determinar de

manera general el estado fsico lgico del
organismo

del

ESPERADO

especialmente

la

temperatura

corporal la cual se est alterada en caso de una

paciente.

infeccin.
Valorar el estado de la piel en

La piel proporciona la primera barrera de

zonas de material invasivo, en

defensa, tanto anatmica como qumica, contra

busca de signos de infeccin

los microorganismos.

(tumefaccin, eritema, edema,

dolor).
La
Aplicacin de medidas aspticas

medida

universal

en

la

atencin

de

enfermera ms eficaz para prevenir la infeccin

durante el contacto con el

intrahospitalaria es el lavado de manos lo cual

paciente.

debe realizarse antes de tocar al paciente, as

como despus de manipular cualquier secrecin

Paciente

no

presenta infeccin
durante
hospitalizacin

su

o drenaje.
Permite eliminar microorganismos por arrastre,
favorece la circulacin y la relajacin
Se realiza bao de esponja cada
24 horas.

la vez

brinda comodidad y confort al paciente y todo

tipo de infeccin
Evita

la

proliferacin

de

microorganismos

patgenos.
Mantener las sbanas limpias.
Los

exmenes

cuantificar

los

de

laboratorio

valores

permiten

hematolgicos

Toma de muestras sanguneas

especialmente de leucocitos que se encuentran

para exmenes de laboratorio.

aumentados cuando existe infeccin (5

10mil/mm3).

La correcta limpieza y desinfeccin del material

utilizado en la valoracin del paciente permitir
Verificacin de la limpieza y
desinfeccin del material
diagnstico

prevenir infecciones nosocomiales.

RESULTADO
DIAGNSTICO

15. Riesgo

OBJETIVO

de Evitar

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
la

alteracin de alteracin de la
la integridad integridad
cutnea

r/c cutnea

en

el

FUNDAMENTO CIENTFICO

Valorar las zonas de presin

especialmente
prominencias seas.

en

las

Permite

identificar

tiempo

las

ESPERADO

zonas

corporales en riesgo de alteracin y planificar

acciones de enfermera.

El

paciente

muestra
intacta
enrojecimiento,

piel
si

trastorno

de paciente

la circulacin

zonas de presin y
Explicar, ensear y demostrar al

La educacin es un factor esencial para la excoriaciones,

y el estado

paciente

metablico.

importancia de los cambios de

recuperacin

posicin segn tolerancia fsica.

posturales evita que aparezcan zonas de

familia

sobre

la

colaboracin del mismo paciente y familia en la lceras.

de

su

salud.

Los

cambios

presin.
Orientar sobre el masaje que se
puede aplicar en zonas de
presin.

Los masajes favorecen a una mejor irrigacin

sangunea.

ni

VII.

EJECUCIN

Se realiz control de funciones vitales.

Se realiz control de Sat O2.

Se realiz examen fsico

Se valor el estado de conciencia.

Se valor el estado nutricional,

Se realiz cambios de posicin, masoterapia.

Se realiz bao matinal para mantener higiene corporal

adecuada.

Se valor estado nutricional, NPO, dieta blanda.

Se explic sobre el tratamiento con oxigenoterapia.

Se orient sobre la importancia del tratamiento.

Se mantuvo la ropa de cama limpia, seca, libre de arrugas.

Se realiz higiene bucal.

Se administr tratamiento mdico.

Se cuid apoyo psicolgico en todo momento.

PLANEACIN:
Para la realizacin de las actividades de enfermera planificadas se
cont con el material y ambiente adecuado. Recursos materiales y
ambientes del hospital y con la colaboracin del equipo de salud.
INTERVENCIONES:
Se orient y se puso en prctica acciones de enfermera, satisfaciendo
necesidades y despejando dudas e interrogantes relacionadas con la
enfermedad, logrando su compresin y colaboracin.
DOCUMENTACIN:
Todas las valoraciones y procedimientos realizados fueron registrados
en las anotaciones de enfermera.

VIII.

EVALUACIN
A.- VALORACIN:
La situacin problema se realiz en contacto con el paciente,
observando necesidades bsicas alteradas.
La recoleccin de datos, se realiz teniendo como fuente de
informacin a su hermano y mismo paciente.
Los datos fueron completados con la historia clnica., examen fsico
y relacin con el personal de salud.
B.- DIAGNSTICO:
Los diagnsticos de enfermera fueron elaborados teniendo como
marco referencial la situacin problema.
C.- PLANIFICACIN:
El Plan de cuidaos se realiz teniendo en cuenta las necesidades
afectadas, plantendose objetivos, criterios de resultado y acciones
guindose de la literatura.

D.- EJECUCIN:
Las acciones programadas se realizaron en su totalidad contando
con el material para poder brindar la atencin: Tensimetro,
estetoscopio, termmetro, etc.

BIBLIOGRAFA
1. Brunner y Suddarth: 1996

: Enfermera Medico quirrgica. Tomo 3 y 4.

8va Edic.

2. Beare y Myers

: Tratado de enfermera Mosby. 3 Edic.

3. Beverly Witter Du-gas

4. Harrison

: Tratado de Enfermera Prtica. 4 Edic.

: Principios de Medicina Interna. Vol. ll. 14Edic.

5. T. Heather Herdman, PhD, RN : Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y

clasificaciones. 2009-2011.
6. Internet Pag. www. Geogle.com. insuficiencia cardiaca congestiva

TARJETA FARMACOLGICA

DIGOXINA:
ANTIARRITMICO CARDIOTNICO.
PRESENTACIN
Tab. X 0.25 y 0.5 mg.
Sol. Oral x 50 ug/mL.
INDICACIONES
ICC, FARVA.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:
Taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, bradicardia sinusal marcada,
bloqueo aurcula ventricular de 2 y 3 . no debe administrarse juno al Calcio
EV.

CAPTORIL:
Aintihipertensivo, vasodilatador, inhibidor de la ECA,
PRESENTACIN
Tab x 25 y 50 mg.
INDICACIONES:
HTA esencial, IC con disfuncin ventricular Izq., ICC, Nefropata diabtica tipo I,
POST iam.


DOSIS:
HTA: iniciar en 1 2tomas, EN 2 a 4 sema aumentar a 50 a 100 mg/dl. En 1 o
2 tomas segn respuesta.
ICC. 25-50mg c/8h.
CONTRAINDICACIONES Y PRECACUCIONES:
Insuficiencia renal, estenosis aortica, mitral, o de las arterias, renales,
ancianos.

CEFALEXINA:
ANTIBIOTICO BETALACTMICO.
PRESENTACIN
Tab. X 500 mg
Jbe. X 125 mg/ml
INDICACIONES:
IVR, ITGU, ITGI, cunea, sea,
DOSIS:
250 500mg c/6h ( max. 4 grxd.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:
Alergias, a peniclina.

ESPIRONOLACTOSA
ANTIHIPERTENSIVO DIURTICO, AHORRADOR DE POTASIO.
PRESENTACIN
Tab. X 25 y 100mg.
DOSIS:

HTA: 50- 100MG/D.

TRASTORNOS EDEMATOS. 100 200mg.
CONTRAINDIACIONES Y PRECAUCIONES.
Insuf. Renal aguda, hiperkalemia.

FUROSEMIDA
DIURTICO DE ASA
PRESENTACIN.
Tab. X 40mg.
Inyect. IM y EV x 20 mg.
INDICACIONES:
HTA, edema de cualquier etiologa.
DOSIS:
20 80 mg/d.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:
Insuf. Renal o hepatca, hiponatremia, hipokalemia, encefalopata heptica,
prosdtatismo, DM.

ISORBIDE
ANTIAGINOSO VASODILATADOR
PRESENTACIN:
Tab. SL x 5 mg.
Tab. X 10 y 20 mg
Caps. Retard. X 40 mg.
INDICACIONES:
Coronariopata crnica, prev. Post. Infarto.

DOSIS:
SL: 1 2 Tab c/ 4 h.
ORAL: 10 40 mg C/ 6-8h 01 caps. Retard c/12h.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES.
IAM, insf. cardicaca aguda, shock, hipotensin, anemia severa, TEC,
GLAUCOMA, hipertiroidismo.

AMIODARONA
ANTIARRITMICO DE CLASE III , BLOQUEADOR D CALANES DE POTASIO,
PRESENTACIN:
Com. X 200mg.
Iny. EV x 150 mg.
INDICACIONES:
ARRITMIAS VENTRICULARES,
DOSIS:
600 800mg/d. , luego 300mg/d.
EV: 5mg/Kg va EV en 0,5-3min., luego instaurar perfusin venosa de relevo:
diluir 02 amp. En 250ml. de D5A e infundirlas en 20 min.-2h.