Historia Clínica Psicologica Adultos

Historia Clnica
Datos de identificacin:
Nombre y apellido del paciente: _______________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________________
Edad: ___________________________sexo:_________________C.I.________________
Grado de instruccin: ________________________Ocupacin actual: ________________
Direccin de habitacin: _____________________________________________________
____________________________________________Telfono:_____________________
Direccin de empleo: _______________________________________________________
____________________________________________Telfono: _____________________
Religin: ____________________________ Profesional Tratante: ___________________
Referido por : _____________________________ Fecha de consulta: ________________
Motivo de consulta (sntomas, inicio, severidad, porque busca tratamiento en

este momento, fuentes de referencia)
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Situacin actual del paciente
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Contactos con otros profesionales. Tx. Ambulatorio, interno y
hospitalizaciones. Medicacin pasada y presente.
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Antecedentes personales
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Antecedentes mdicos
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Biografa
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Historia escolar
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Historia de relaciones interpersonales
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Historia conyugal
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Historia laboral
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Historia militar
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Historia familiar y su dinmica

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Genitograma
Historia de abusos, traumas, negligencia. Perdidas.

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Historia legal
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Hbitos psicobiolgicos. Alimentacin, eliminacin, sueo. Consumo de
sustancia.
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Examen mental
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Diagnstico
Eje I._________________________________________________
Eje II. ________________________________________________
Eje III. _______________________________________________
Eje IV. _______________________________________________
Eje V. _______________________________________________
Observaciones:
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Firma del Psiclogo (a)

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