UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGIA MDICA

AREA: Seminario de tesis

Alumno: Jonathan Meza Castro

DOCENTE: Dr. Palacios

AO: VIII Semestre

AREQUIPA PERU
2012

4D FLOW: Una nueva herramienta de diagnstico para cardiopatas congnitas

Resumen: Objetivo. Demostrar la utilidad de 4D flow para el anlisis de patrones y

distribucin de flujos en pacientes con cardiopatas congnitas. Mtodos: Seis
pacientes con cardiopatas congnitas fueron escaneados con un protocolo de
resonancia magntica cardaca estndar. Adems se incluyeron secuencias de flujo
2D en los principales vasos del trax y una secuencia 4D flow que cubra todo el
corazn. Para la visualizacin de los patrones de flujo se emplearon vectores de
velocidad, lneas de flujo y trazadores de partculas. Resultados: 4D flow revel
vrtices y hlices en la arteria pulmonar de la mayora de los pacientes, y en la aorta y
vena cava superior de un paciente con coartacin artica reparada y vena cardinal
levoatrial. Conclusiones: 4D flow permite identificar patrones de flujo en pacientes con
cardiopatas congnitas, difciles de observar con otros mtodos diagnsticos. La
evaluacin de patrones de flujo podra contribuir a comprender las consecuencias
hemodinmicas de diferentes cardiopatas congnitas.

Introduccin
La resonancia magntica cardaca (RMC) es una herramienta complementaria muy til
para el diagnstico de pacientes con cardiopatas congnitas (CC). Esta tcnica ha
reemplazado otras modalidades de imgenes llegando a ser el "gold standard" para la
evaluacin y/o seguimiento de algunas CC, como Tetraloga de Fallot o ventrculo
nico.
La RMC es ideal para pacientes peditricos con CC, dado que muchos de ellos tienen
anatomas cardiovasculares complejas y requieren numerosos exmenes para el
seguimiento de su patologa y tratamiento. La tcnica ofrece importantes ventajas: no
es invasiva, no utiliza radiacin ionizante, ni tampoco medios de contraste yodados.
Adems, permite un anlisis preciso de la anatoma y cuantificacin de la funcin y
flujos cardiovasculares.
En RMC la tcnica ms usada para la cuantificacin de flujos cardiovasculares es el
contraste de fase en imgenes bidimensionales. Esta tcnica permite codificar la
velocidad de los "spins" de los protones de hidrgeno presentes en el paciente
(particularmente en la sangre) mediante la aplicacin de gradientes magnticos
bipolares. Estos gradientes bipolares transforman la velocidad de los "spins". La
magnitud de la fase observada es proporcional al rea de los gradientes, al tiempo de
aplicacin de los gradientes, y particularmente, a la velocidad de los "spins". Estos
gradientes pueden ser aplicados para codificar la velocidad en cualquier direccin
espacial. Para la cuantificacin de flujos cardacos se adquiere usualmente un corte en
un plano perpendicular al vaso de inters, con los gradientes bipolares aplicados en la
misma direccin que los gradientes de seleccin del corte.
Las curvas de flujos cardiovasculares se obtienen seleccionando una regin de inters
en el vaso deseado. El promedio de las velocidades, multiplicado por el rea de la
regin de inters, entrega la cantidad de flujo en una determinada fase cardaca. El

volumen total de sangre que pasa por ese vaso durante el ciclo cardaco se obtiene
sumando los flujos obtenidos durante todas las fases cardacas.
Esta tcnica es ampliamente usada y ha sido validada en pacientes con CC. Sin
embargo, la adquisicin de los datos es difcil, requiere de un usuario experimentado
para planificar la ubicacin de los cortes, y si el plano no es completamente
perpendicular al vaso analizado, los flujos pueden ser subestimados.
4D flow es una extensin de la tcnica de contraste de fase 2D que permite obtener la
velocidad de los "spins" en todas las direcciones y a lo largo de todo el ciclo cardaco.
A pesar de que esta tcnica ha demostrado ser muy til para el entendimiento de
ciertas patologas cardiovasculares, su uso an no se ha masificado en la prctica
clnica. Esto se debe principalmente a los largos tiempos de adquisicin de los datos, y
a la dificultad en el procesamiento e interpretacin de ellos.
Durante los ltimos aos han surgido resonadores magnticos ms rpidos y software
de procesamiento ms amigables, reimpulsando esta tcnica como un mtodo til
para la comprensin de las dinmicas del flujo sanguneo.
La mayora de las investigaciones en flujo se han focalizado en el entendimiento de la
hemodinamia de la aorta bajo distintas condiciones(3,10-13). Sin embargo, la
aplicacin de esta tcnica en pacientes con CC ha sido poco estudiada.
El objetivo de este trabajo es demostrar la utilidad de la tcnica 4D flow para analizar
patrones y distribucin de flujos en pacientes con CC.

Material y mtodos
Tcnica 4D flow
La tcnica 4D flow consiste en la aplicacin consecutiva de gradientes bipolares para
la codificacin de velocidad en tres direcciones ortogonales. Al igual que en la tcnica
de contraste de fase 2D, es necesario definir la velocidad mxima esperada en el
volumen que ser codificado. Este parmetro, conocido como VENC ("Velocity
ENCoding"), puede definirse para cada direccin en forma independiente. Es muy
importante definir el VENC correctamente, ya que si ste es menor que las
velocidades efectivas, las mediciones de la velocidad sern erradas. Por el contrario,
si el VENC es mucho mayor que la velocidad efectiva las mediciones sern menos
precisas, ya que no se podr discriminar entre velocidades con pequeas diferencias
de magnitud.
Como resultado de la adquisicin 4D flow se pueden obtener 2 tipos de imgenes
distintas, una imagen anatmica, y una imagen codificada por velocidad, la que a su
vez permite ver tres direcciones del flujo en tres imgenes independientes.

La secuencia 4D flow puede ser aplicada en un solo corte o en un volumen. La

secuencia volumtrica aplicada en todo el corazn demora aproximadamente 10 a 15
minutos, incluso utilizando tcnicas de adquisicin rpida como SENSE y k-t blast. A
pesar del largo tiempo de adquisicin este mtodo puede entregar informacin

hemodinmica de todo el corazn y los grandes vasos en un solo "scan", bajo las
mismas condiciones fisiolgicas.
4D flow de todo el corazn permite reformatear a posteriori los datos en cualquier
direccin, y por lo tanto, es posible cuantificar los flujos de todos los grandes vasos
presentes en el volumen adquirido. Adems de la cuantificacin de flujos sanguneos,
las secuencia 4D flow permite evaluar semi-cuantitativamente los patrones de flujos
como vorticidad o helicidad, determinar la trayectoria de la sangre, calcular "shunts"
cardacos debido a conexiones arterio-venosas y realizar estimaciones del "wall shear
stress" en grandes vasos.
Adquisicin de datos
Para demostrar la utilidad de la tcnica, 6 pacientes con CC (4 hombres y 2 mujeres,
edad media de 19.3 aos, rango: 10-46 aos) fueron escaneados en un resonador
Philips 1.5T (Philips Healthcare, Best, The Netherlands). En cada paciente se realiz el
protocolo estndar de RMC de acuerdo al tipo de patologa, el que incluy en la
mayora de los casos secuencias de contraste de fase 2D en los principales vasos del
trax: Aorta (Ao), Arteria Pulmonar (AP) y sus ramas principales (APD y API), Vena
Cava Inferior (VCI) y Vena Cava Superior (VCS). Adicionalmente, en cada paciente se
adquiri una secuencia 4D flow cubriendo todo el corazn y los grandes vasos del
mediastino con los siguiente parmetros de adquisicin: 50 cortes, ngulo de
excitacin de 6, resolucin temporal de 38 ms, resolucin espacial de 2.5 mm3 y
VENC = 200-350 cm/s.
Anlisis y cuantificacin
Para el anlisis de los patrones de flujo se utilizaron distintas herramientas grficas:
vectores de velocidad, lneas de flujo o "streamlines" y trazadores de partculas. Para
la generacin de dichas herramientas se utiliz el software GTFlow (Gyrotools LLC,
Zurich, Suiza).

Vectores de velocidad
Este mtodo permite visualizar la componente de la velocidad paralela al plano de la
imagen. Esta representacin de los datos es til para el anlisis local de vrtices(17).
Lneas de flujo o "streamlines"
Son lneas imaginarias que se orientan de acuerdo al campo de velocidades de la
sangre en una determinada fase cardaca(18). Estas lneas imaginarias proveen una
perspectiva 3D de los vectores de velocidad, permitiendo crear mapas de conectividad
de la sangre, sin embargo, es slo una representacin esttica.
Trazadores de partculas
Los trazadores de partculas permiten visualizar el recorrido que la sangre toma a lo
largo del ciclo cardaco. La tcnica consiste en seleccionar un plano de inters y luego
dibujar una regin de inters (ROI) en un vaso desde donde se emitirn partculas
ficticias que sern seguidas a lo largo del ciclo cardaco.

Resultados
Los diagnsticos de los pacientes incluidos fueron: 1) Drenaje Venoso pulmonar
anmalo (DVPA) parcial y comunicacin interauricular, 2) Coartacin artica reparada
y vena cardinal levoatrial (conexin anmala venosa entre la aurcula izquierda y vena
braquioceflica izquierda), 3) y 4) Atresia pulmonar, status post reparacin ventricular
tipo "uno y medio" con anastomosis tipo Glenn, 5) Reparacin tipo Fontan, y 6)
Transposicin de los grandes vasos, status post "switch" arterial.
La tcnica 4D flow revel patrones de flujo como vrtices y hlices en la AP de la
mayora de los pacientes y en la VCS del paciente con vena cardinal levoatrial.
En los vectores de velocidad se aprecian patrones de flujo de los pacientes operados
con reparacin ventricular "uno y medio" y anastomosis tipo Glenn durante tres fases
cardacas. Mediante trazadores de partculas es posible ver que se producen vrtices
y flujos retrgrados en la AP. Mapas de conectividad tambin permitieron distinguir
estos vrtices y la distribucin de los flujos de la AP hacia sus bifurcaciones.
Sorprendentemente, en ambos pacientes con anastomosis tipo Glenn la mayora del
flujo proveniente de la VCS es desviada hacia el tronco de la AP y el ventrculo
derecho durante las fases diastlicas.

Figura. (a) Vectores de velocidad

muestran los patrones de flujo en un
paciente operado con anastomosis tipo
Glenn. Dichos vectores revelan vrtices
(indicados por las flechas en columna 1,
2 y 3) en la arteria pulmonar (AP) y flujo
retrogrado durante distole (flecha en
columna 4). (b) Mapas de conectividad
tambin muestran vrtices (indicados
por la flecha en todas las columnas) y la
distribucin de flujos de la arteria
pulmonar Izquierda (API) y arteria
pulmonar derecha (APD).

Figura.
En
los
pacientes
con
reparacin ventricular
tipo "uno y medio" y
anastomosis tipo Glenn
se encontr que el flujo
proveniente de la vena
cava superior (VCS) se
dirige
principalmente
hacia
la
arteria
pulmonar
(AP)
y
ventrculo
derecho
(VD).

En la siguiente figura se puede apreciar un flujo helicoidal en la VCS del paciente con
coartacin artica reparada y vena cardinal levoatrial, secundario a la comunicacin
entre la aurcula izquierda y la vena braquioceflica izquierda. En el mismo paciente
tambin se identific un flujo artico turbulento en la zona de la coartacin reparada.
Se ha indicado que patrones de flujo similares a los detectados en la Ao de este
paciente podran contribuir al desarrollo futuro de aneurismas articos.

Figura. (a) En el paciente con coartacin artica reparada y vena

cardinal levoatrial (VC) se detect una hlice en la vena cava superior
(VCS) (indicada por la flecha), secundaria a la conexin entre la
aurcula izquierda (AI) y la vena braquioceflica izquierda. (b y c) En el
mismo paciente se observaron flujos anormales en la zona de la
coartacin reparada (ver flecha).

Discusin
La tcnica 4D flow aplicada en todo el corazn no slo permite la cuantificacin de los
flujos cardiovasculares, sino tambin posibilita analizar las complejas dinmicas del
flujo. A travs de vectores de velocidad, lneas de flujo o "streamlines" y trazadores de
partculas es posible analizar cualitativa y cuantitativamente los patrones de flujo y su
distribucin en las cavidades cardacas y grandes vasos de pacientes con CC.
En este grupo de pacientes, la tcnica 4D flow permiti demostrar la existencia de
vrtices en la AP y VCS de un paciente con vena cardinal levoatrial. Se detectaron
tambin vrtices anormales en la Ao del paciente con coartacin artica reparada y en
el paciente con switch arterial.
Una limitacin importante de la tcnica 4D flow es la compensacin por movimiento
respiratorio, esto es, el proceso para evitar o corregir que se generen artefactos en las
imgenes producto de la respiracin del paciente. Algunos autores han demostrado
que algunas tcnicas para disminuir las distorsiones producidas por la respiracin, son
compatibles con 4D flow. Sin embargo, la mayora de estas tcnicas utilizan gatillo
respiratorio, en donde los datos obtenidos en posiciones respiratorias incorrectas son
adquiridos nuevamente. En consecuencia, esta tcnica aumenta considerablemente la
duracin del scan.
En algunos pacientes con zonas estenticas en la AP o en la Ao, es necesario definir
un VENC bastante alto para prevenir errores de cuantificacin de la velocidad. Sin
embargo, esto limita la precisin de las mediciones en vasos donde la sangre tiene
baja velocidad.
En nios que poseen altas frecuencias cardacas, la resolucin temporal estndar de
4D flow (~38 ms) podra ser insuficiente para detectar patrones de flujo que tienen una
corta duracin. Esto podra limitar la precisin de la medicin durante el peak de
sstole.

Las estructuras cardacas de los nios son ms pequeas, por lo que se requiere
mejorar la resolucin espacial (a rdenes de 1.5 mm3), lo que aumenta
considerablemente el tiempo de scan. Esto es especialmente necesario para visualizar
venas pulmonares que son difciles de identificar por su escaso tamao.
El agregar la secuencia 4D flow al protocolo clnico aumenta el tiempo de scan en 1015 minutos, lo que sumado a los 30 minutos que dura el procesamiento de los datos,
podra no ser compatible con la prctica clnica. Esto resultara difcil de realizar en
nios en condiciones crticas, los cuales requieren anestesia general y ventilacin
mecnica. La automatizacin en la definicin de regiones de inters de los grandes
vasos y cavidades cardacas podra reducir considerablemente este tiempo, haciendo
que los tiempos de 4D flow y 2D de contraste de fase sean comparables. Con esto la
secuencia 4D flow podra reemplazar las secuencias 2D, y por lo tanto se podra
disminuir el tiempo total del examen.
La aplicacin de 4D flow en distintas CC podra ayudar a entender la relacin entre la
hemodinamia y el comportamiento de las paredes vasculares. Por ejemplo, entender la
relacin que existe entre pacientes con vlvula artica bicspide y el desarrollo de
aneurismas articos; y el desarrollo de aneurismas en pacientes operados de
coartacin artica.
Se ha reportado que algunos pacientes con ventrculo nico posterior a ciruga de
Fontan tienen una mala evolucin despus de la operacin. A pesar de que este tipo
de procedimiento tiene aproximadamente 40 aos, an no est claro cul es la
conexin cavo-pulmonar hemodinmicamente ms eficiente. En este caso, la tcnica
4D flow podra revelar patrones y distribucin de los flujos para ayudar a aclarar esta
interrogante.
Perspectivas futuras
Nuevas investigaciones y desarrollos de la tcnica 4D flow prometen importantes
avances para el entendimiento de la hemodinmica cardiovascular.
Es necesario entender a cabalidad los patrones de flujo en voluntarios sanos, para as
poder entender la dinmica de los flujos en pacientes con CC. La mayora de los
trabajos en esta rea se han realizado en la Ao, describindose una gran variedad de
patrones de flujo.
Aunque no fue demostrado en este trabajo 4D flow tambin permite la estimacin de
otros parmetros asociados al sistema cardiovascular, como por ejemplo, el "wall
shear stress" de los vasos sanguneos, crear mapas de presiones (28), y nuevas formas
de cuantificar la helicidad y vorticidad de los flujos.
En conclusin, la tcnica 4D flow representa un gran avance para el entendimiento de
la dinmica de los flujos cardiovasculares en pacientes con CC. Nuevos avances,
tanto en la adquisicin y procesamiento de datos, podran llegar a ser un desarrollo
importante para implementar la tcnica en la prctica clnica.