Nuevos Anticoagulantes Orales

Los nuevos
anticoagulantes orales
(NACO).
C. S. Vistalegre /La Flota
12-02-2016
Dr. Antonio Ferrer
De los viejos a los nuevos

anticoagulantes orales.
En 1920 se describe la enfermedad del trbol dulce en el ganado
vacuno.
En 1940 Paul Link descubri el dicumarol y se comercializa como
anticoagulante por Abott y Lilly en prevencin y tratamiento de
trombosis.
En 1948 aparece como raticida la warfarina.
En 1954 se comercializa warfarina para uso humano.
En 1961 lo hace el acenocumarol.
De los viejos a los nuevos

anticoagulantes.
Llegan los nuevos anticoagulantes a partir del 2011.
Consideraciones generales de la
terapia anticoagulante oral (TAO).
Los anticoagulantes orales clsicos actan interfiriendo en el
metabolismo de la vitamina K debido a su similitud estructural y
estableciendo un antagonismo reversible (AVK).
Hay escasos estudios comparativos entre los AVK (warfarina y
acenocumarol):
Hay un uso de carcter geogrfico.
Muy diferente vida media ( 31-51 hr. frente a 8-11 hr.).
No diferencias en cuanto a episodios tromboembolicos.
En algn estudio se encontr mayor riesgo alcanzar INR >6 en el

grupo acenocumarol.
Consideraciones generales.
En los ltimos aos hemos asistido a un incremento espectacular de los
pacientes anticoagulados (debido sobre todo a la indicacin en fibrilacin
auricular (FA) que representa el 47% de estos).
La FA afecta a un 1-2% poblacin, y su prevalencia aumenta con la edad.
El riesgo de ictus es 5 a 7 veces superior en pacientes con FA.
En la FA no valvular los ACO reducen un 26% la mortalidad por cualquier
causa y un 64% el RR de ictus.
Aunque la anticoagulacin es unos de lo recursos mas eficientes y
utilizados tiene los inconvenientes de: enorme variabilidad individual,
interacciones fcos y dietas, y necesidad de control analtico en los clsicos.
Resulta imprescindible valorar beneficio/riesgo de la anticoagulacin en
base a escalas estratificadas: CHADS2, CHA2DS2-Vasc, HAS-BLED.
Riesgo de tromboembolia en pacientes con FA:
Riesgo de tromboembolia en pacientes con FA:
No existen estudios aleatorizados que concluyan que la ACO tiene ms

beneficio/riesgo que la antiagregacin (AAS o AAS/clopidrogel) en
pacientes con CHADS2 < 2.
Riesgo de sangrado en FA anticoagulados (escala HASBLED):
Una puntuacin de 3 o ms puntos indica un mayor riesgo de sangrado en
un ao con la anticoagulacin correcta y justifica una vigilancia o una
revisin, del paciente, de manera ms regular. El riesgo se basa en la
posibilidad de desarrollar un proceso hemorrgico (hemorragia intracraneal,
una hemorragia que requiera hospitalizacin que necesite transfusin) o
una cada de hemoglobina > 2g/l.
Quines son los NACO?
Davigatran (Pradaxa 110 mgr, 150 mgr, 75mgr).
Rivaroxaban (Xarelto 10 mgr, 15 mgr, 20 mgr).
Apixaban (Eliquis 2,5 mgr, 5 mgr).
Fueron inicialmente aprobados por las agencias reguladoras europeas para la

prevencin del tromboembolismo venoso en paciente sometidos a ciruga electiva
de reemplazo de cadera o rodilla.
Cmo actan NACO?
Caractersticas farmacocinticas.
Interacciones farmacolgicas.
Contraindicaciones.
Indicaciones de los NACO.
Estudios NACO.
Estudio RE-LY (2009): Dabigatran.
Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.

Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier
D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. NEJM, 2009,361:
Dabigatran 110 no fue inferior y si present menos hemorragias mayores, el

brazo 150 present reduccin de ictus con similares hemorragias mayores
frente warfarina.
Comparacin entre warfarina y dabigatran no fue ciega (limita validez

interna).
El riesgo hemorrgico con dabigatran creca en >75 aos, insuf renal, peso
<50 kg y uso con Aines/Aas.
Los datos de sangrado con warfarina fueron muy elevados en contraste con
estudios similares.
Incidencia de IAM fue superior con dabigatran rozando la significacin

estadstica (metaanalisis posterior de 2012 si concluy esto).
NNT de 173 para dabigatran en cuanto a prevencin ictus al usarlo en lugar

de warfarina.
Un anlisis de subgrupos y un informe de la FDA sealan adems que el

beneficio de dabigatrn slo es significativo en aquellos centros donde los
pacientes tienen peor control con la warfarina.
Indicaciones de los NACO.
Eleccin del anticoagulante en

pacientes con FA no valvular que
requieren TAO.
1. Situaciones en las que los AVK siguen siendo la opcin teraputica

recomendada:
Pacientes ya en tto y con buen control del INR.
Nuevos pacientes con FA no valvular en los que est indicada la anticoagulacin

(salvo que exista criterios de iniciar NACO).
FA valvular.
2. Situaciones en las que los NACO pueden considerarse opcin

terapeutica:
Hipersensibilidad o contraindicacin a los AVK.
Pacientes con antecedente de hemorragia intracraneal (HIC).
Pacientes con ictus isqumico que presenten criterios clnicos y de neuroimagen

de alto riesgo de HIC.
Pacientes en tto con AVK que sufren episodios tromboemblicos a pesar de buen
control del INR.
Pacientes con AVK en los que no conseguimos INR correcto a pesar de buen
cumplimiento teraputico (tiempo en rango teraputico inferior al 65%).
Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.
Anlisis coste
(Osakidetza, 2012).
Ventajas e inconvenientes NACO:
Ventajas: No son necesarios controles, tampoco ajuste de dosis y

presentan menor riesgo de interacciones con frmacos y alimentos.
Inconvenientes:
Elevado coste.
Adhesin teraputica: son frmacos que no monitorizamos (los
controles INR, aunque incmodos, actan de motivacin para
cumplimiento) y algunos en dos tomas diarias.
No conocemos el nivel anticoagulacin.
No hay antdoto salvo para el dabigatran (idarucizumab).
Antdoto del Dabigatran.
Editorial Lancet: qu consecuencias puede tener parar tan

inmediatamente la anticoagulacin? aumentar el riesgo de trombosis?.
Editorial NEJM: hace hincapi en el punto dbil del ensayo en fase 3, que
es la ausencia de un grupo control, lo que impide valorar hasta qu punto
la administracin de idarucizumab pudo haber modificado la evolucin
clnica de los pacientes. Y de la necesidad de una tcnica rpida que mida
la actividad de los NACO y seleccionar a los pacientes para antdoto.
Puntos clave.
Lo primero es decidir si iniciar TAO en funcin de los riesgos de
fenmenos tromboemblicos frente a riesgo de hemorragias, y despus
elegir que anticoagulante es el idneo.
Acenocumarol/warfarina (AVK) siguen siendo el tto de eleccin en
pacientes con FA que tengan un razonable buen control.
Los AVK tienen gran experiencia de uso, bajo precio y se conoce una
forma sencilla y barata de revertir su efecto en caso de respuesta
excesiva.
Los NACO tendran su espacio en situaciones de hipersensibilidad o
contraindicacin AVK, antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) o
alto riesgo de HIC, aquellos que a pesar de estar en tto con AVK sufren
episodios tromboemblicos, en los que no se consigue un control INR a
pesar del correcto cumplimiento y tambin en los que es imposible el
acceso al control del INR.
Bibliografa.
Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos

anticoagulantes orales (NACO) en la prevencin del ictus y la embolia
sistmica en pacientes con FA no valvular. AEMPS.Ministerio Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad. 23 diciembre de 2013.
Recomendaciones para el manejo del paciente con NACO. Sociedad

Espaola de Calidad Asistencial. 2013.
Tratamiento anticoagulante oral: warfarina o acenocumarol?. Roncales, F J.

Med Clin 2008. 131(3):98-100.
Dabigatran en el tratamiento preventivo del ictus emblico: a favor de su

utilizacin como frmaco de primera lnea. Masjuan J .Rev Neurol. 2012;
54(5),257-259.
Dabigatran en el tratamiento preventivo del ictus emblico: en contra de su

utilizacin como frmaco de primera lnea. Calleja-Puerta S. Rev Neurol.
2012; 54(5), 260-262.
Dabigatran en el tratamiento de la fibrilacin auricular no valvular. Infac

(Osakidetza). Vol 20, n1. 2012.

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De los viejos a los nuevos

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Hay un uso de carcter geogrfico.

Muy diferente vida media ( 31-51 hr. frente a 8-11 hr.).

No diferencias en cuanto a episodios tromboembolicos.

En algn estudio se encontr mayor riesgo alcanzar INR >6 en el

No existen estudios aleatorizados que concluyan que la ACO tiene ms

Quines son los NACO?

Davigatran (Pradaxa 110 mgr, 150 mgr, 75mgr).

Rivaroxaban (Xarelto 10 mgr, 15 mgr, 20 mgr).

Apixaban (Eliquis 2,5 mgr, 5 mgr).

Fueron inicialmente aprobados por las agencias reguladoras europeas para la

Cmo actan NACO?

Indicaciones de los NACO.

Estudio RE-LY (2009): Dabigatran.

Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.

Dabigatran 110 no fue inferior y si present menos hemorragias mayores, el

Comparacin entre warfarina y dabigatran no fue ciega (limita validez

Incidencia de IAM fue superior con dabigatran rozando la significacin

NNT de 173 para dabigatran en cuanto a prevencin ictus al usarlo en lugar

Un anlisis de subgrupos y un informe de la FDA sealan adems que el

Indicaciones de los NACO.

Eleccin del anticoagulante en

1. Situaciones en las que los AVK siguen siendo la opcin teraputica

Pacientes ya en tto y con buen control del INR.

Nuevos pacientes con FA no valvular en los que est indicada la anticoagulacin

2. Situaciones en las que los NACO pueden considerarse opcin

Hipersensibilidad o contraindicacin a los AVK.

Pacientes con antecedente de hemorragia intracraneal (HIC).

Pacientes con ictus isqumico que presenten criterios clnicos y de neuroimagen

Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.

Ventajas e inconvenientes NACO:

Ventajas: No son necesarios controles, tampoco ajuste de dosis y

Antdoto del Dabigatran.

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