Formato Recepcion de Documentos - 1 Semestre
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NOMBRES Y APELLIDOS:___________________________________________________
N C.I._________________________________ __________________________________
CARRERA: _______________________________ RGIMEN: _____________________
DOCUMENTOS:
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Fondo Negro del Ttulo de Bachiller con sus Timbres Fiscales (a vista del original)
Copia de Notas Certificadas de 1 a 5 Ao con sus Timbres Fiscales (a vista del ____
original)
(1) Fotocopia de la Cdula de Identidad (ampliada y legible)
(1) Fotocopia de la Partida de Nacimiento (a vista del original)
(1) Fotografa de Frente Tipo Carnet (reciente)
Certificado de Salud Original Vigente (expedido por la Autoridad Sanitaria de la
Localidad)
(1) Fotocopia del Comprobante de Preinscripcin por el CNU
Planilla de Inscripcin Va WEB del CIU (que incluya el Perfil Vocacional Aptitudinal)
Alumnos Militares: (1) Fotocopia del Carnet de Identificacin.
Presentacin del Oficio de Designacin.
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Observaciones: _______________________________________________________________
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Firma del Alumno (a)
SEC-FRD-DACE-04
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Recibido por
Excelencia Educativa
NOMBRE (S):________________________________________________________________________
APELLIDO (S): _______________________________________________________________________
SEXO: F ( ) M ( ) N C.I. N _________________ ________ETNIA: ____________________________
DIRECCIN DE HABITACIN: __________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
CONDICIN: CIVIL ( ) MILITAR ( ) FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________
TIENE USTED ALGUNA DISCAPACIDAD: SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: ________________________
CARRERA: _______________________________________________________ TURNO: D ( ) N ( )
ES USTED BECADO: SI ( ) NO ( ) ENCASO DE SER BECADO, QUE TIPO DE BECA POSEE:
DESAYUNO (
ALMUERZO (
) PREPARADURA (
) NO (
) TRABAJO (
) ESPECIFIQUE: _________________________
__________________________
FIRMA DEL ALUMNO (A)
________________________________
REPRESENTANTE DE SECRETARA
FECHA: _____/_____/____/
SECG/DACE/adm
SEC-FRD-DACE-04
Excelencia Educativa