ESTRUCTURA DE UN EQUIPO DE ANESTESIA Definicin

Se denomina genricamente equipo o aparato de anestesia, al conjunto de elementos que sirven para administrar los gases medicinales y anestsicos al paciente durante la anestesia, tanto en ventilacin espontnea como controlada. Actualmente se habla de estaciones de trabajo de anestesia que incluiran junto al equipo de anestesia la monitorizacin mnima respiratoria asociada, e.g. SpO2, ETCO2, etc, los sistemas de alarma y la proteccin. Todo ello queda definido en la norma internacional ISO/DIS 8835-1.2 y la norma Europea EN 740 que recogen los requisitos fundamentales que deben cumplir los equipos, existiendo adems normativas especificas para algunos de sus elementos (pulsioxmetros, capngrafos, etc). Distinguimos dos tipos de aparatos de anestesia: 1.- Ventiladores o respiradores cuyo circuito de ventilacin no permite la reinhalacin de los gases espirados (e.g. Temel Ergo, Siemens Servoventilator 900C y D). 2.- Ventiladores o respiradores con circuitos circulares con absorbedor de CO2, que adems de poder funcionar como los anteriores, permiten la reutilizacin de los gases espirados (e.g. Draguer Julian, Omheda Excell). Aunque sus caractersticas de funcionamiento y, probablemente, sus indicaciones son totalmente distintas, en todos ellos podemos encontrar una estructura comn, que comprende:

SISTEMA DE APORTE DE GASES FRESCOS CIRCUITO ANESTSICO VENTILADOR SISTEMA DE APORTE DE GASES FRESCOS
El sistema de aporte de gases frescos comprende desde la llegada de los gases al respirador hasta el circuito de anestesia. El aparato de anestesia recibe el gas comprimido desde una fuente de suministro y, mediante los caudalmetros crea una mezcla de gas de volumen y composicin conocida. Esta pasa a travs de un vaporizador, donde incorpora un porcentaje exacto de gas anestsico voltil. El gas resultante penetra en el circuito anestsico. Llamamos flujo de gas fresco (FGF) al volumen minuto de gas final, que se aporta al circuito anestsico y que todava no ha sido utilizado por el paciente, habitualmente es una mezcla de oxigeno, y/o aire medicinal, N2O al que se puede aadir o no gases anestsicos inhalatorios.

Fuente de Alimentacin de gases

Todos los hospitales tienen un sistema centralizado de aporte de gases medicinales. Las tomas de gases de la pared o tomas rpidas no estn todava unificadas, existiendo varios tipos de terminales segn la industria instaladora (Carburos Metlicos, Drager), de igual manera ocurre con la entrada de gases a los aparatos. No obstante, para cada marca es especfica la forma (y el color) del terminal para cada gas, no siendo intercambiables. Como medida de seguridad, en el interior de cada aparato existe una vlvula de control que previene el flujo retrogrado de gases a la atmsfera.

Los aparatos de Anestesia deben tener unos mnimos sistemas de seguridad comunes para todos ellos, para el hipottico caso de un fallo en el suministro de la fuente o conducciones de gases : 1. Los respiradores debern estar equipadas con pequeas balas de reserva. En el caso de que el aparato no la llevara sera recomendable tener en el quirfano una bala de O2 con la mayor capacidad posible. 2. Su presin interna es muy alta (entre 50-140 atm, segn el gas) de forma que se precisa una vlvula reguladora de presin que la reduzca a un valor estable y constante de 4 atmsferas. 3. Las balas estn marcadas segn un cdigo de color y conectadas al equipo con un cierre hermtico que asegura un flujo unidireccional de gases al interior del aparato. Cada conexin tendr un sistema tipo Pin Index System (PIS) diseado para eliminar la posibilidad de colocar una de ellas en la correspondiente a otro gas .

Caudalmetros
Las proporciones de oxgeno, xido nitroso y otros gases medicinales administrados por el aparato de anestesia, as como el flujo de esa mezcla de gases, son ajustados por el cuadalmetro. Actualmente existen tres tipos:

a) De flotador Este tipo de caudalmetro es el que va montado en la mayor parte de los respiradores. Se compone bsicamente de una vlvula de control de flujo, el tubo de flujo, el flotador y la escala indicadora (Fig 1). La primera entra en el tubo, transparente y graduado o tubo de Thorpe, en el interior del cual flota un indicador mvil (flotador), cuya superficie refleja por medio de una escala indicadora la cantidad de flujo que pasa a su travs. El dimetro en la base del tubo es ms pequeo que en su extremo superior , de forma que el espacio que queda entre el flotador y la pared interior del tubo aumenta de abajo a arriba (Fig 1). Al abrir la vlvula de control de flujo, el gas empuja al flotador, que planea libremente en una posicin de equilibrio en el punto en que la fuerza ascendente (presin resultante del flujo de gas) iguala a la fuerza descendente ejercida por la gravedad (peso). A los caudalmetros en los cuales, el flujo de gas en un punto es proporcional a la presin ejercida sobre el flotador y al tamao del orificio, se les denomina de presin constante y orificio variable, ya que la presin que sostiene al flotador es constante para todas sus posiciones en el interior del tubo. Es decir, a mayor flujo mayor es la presin ejercida sobre el flotador, equilibrndose este ultimo en una posicin cada vez tambin superior. Los caudalmetros se calibran segn las propiedades fsicas del gas que influyen en la medida del flujo; de forma que a bajos flujos sta depende fundamentalmente de la viscosidad del gas, mientras que a altos, es su densidad lo que determina su medida. Como medida de seguridad, los tubos de flujo estn situados al lado de un fondo especfico para cada gas y codificado segn el color; al igual que los mandos que rigen la vlvula de control que deben estar marcados con la formula qumica o nombre del mismo. El tubo, el flotador y la escala constituyen una unidad inseparable y en el caso de que uno de los componentes se avere debe sustituirse el conjunto entero. b) De paleta Estos caudalmetros tambin denominados de Gauthier, son de orificio constante y presin variable. En realidad, son manmetros que constan de cmaras pequeas , redondas con su cara anterior transparente para ver el movimiento de la paleta indicadora. El flujo de gas entra en la cmara por un orificio posterior y empuja a la paleta indicadora. La presin resultante del flujo de gas es contrarrestada por la tensin de un resorte espiral, solidario con la paleta. c) Electrnicos Los caudalmetros electrnicos miden el flujo por la variacin de temperatura que sufre un sensor trmico situado en el centro de la corriente del gas; la medida electrnica se obtiene de un sistema de visualizacin digital o bien de una barra formada

CIRCUITO ANESTSICO Circuitos de Anestesia

Denominamos Circuitos Anestsicos al conjunto de elementos que permite vehicular la mezcla de gas fresco, procedente del sistema de aporte de gases, hasta el paciente y evacuar los gases espirados o en su caso, recuperarlos para administrarlos de nuevo. Las mesas de anestesia poseen en general dos circuitos: uno auxiliar, que se utiliza principalmente como sistema de ventilacin manual y espontneo; y el principal, que contiene un sistema automtico para aplicar y controlar la ventilacin con presin positiva intermitente (IPPV). En las mesas clsicas, el circuito principal es circular, lo que permite la reutilizacin de los gases espirados. En los ventiladores adaptados a anestesia, los gases espirados no son reutilizados.

Absorbedor de CO2
La absorcin de CO2 tiene su aplicacin slo en los circuitos circulares, en los que se busca la reutilizacin de los gases espirados. Para este fin, es necesaria la reinhalacin parcial o total de los gases espirados, pero eliminando su contenido en CO2. Esto se consigue hacindolos pasar por un recipiente o canister relleno de cal sodada o baritada, en forma de grnulos cuyo tamao (3-6 mm de dimetro) se ajusta para obtener la mayor eficacia en la absorcin y, a la vez, la menor resistencia al flujo de gas. El recipiente debe estar construido de material transparente que permita observar los cambios en el color del absorbente. Su colocacin en el circuito es clave; as, colocado en la rama inspiratoria el gas que lo atraviesa (mezcla de gas fresco y espirado) contiene menos CO2 que cuando se sita en la rama espiratoria (gas espirado), lo que aumenta la duracin del absorbente. El absorbedor de CO2 est colocado en posicin vertical. Los gases circulan en sentido ascendente a travs de l y tienden a formar canales preferentes en las zonas de menos resistencia, sobre todo junto a las paredes del recipiente. En estos canales hay una menor densidad de grnulos de absorbente, por lo que los gases pueden atravesarlos sin ser totalmente desprovistos de CO2. El agotamiento del absorbente suele producirse, inicialmente, en la capa en contacto con la entrada de gas (inferior) y zonas perifricas, y progresivamente, en posiciones superiores y mas centrales, formando una zona romboidal que se encuentra fuera del trayecto de gas. La absorcin del CO2 se consigue mediante la neutralizacin de un cido (cido carbnico) por una base (hidroxilo clcico). Su duracin depende del circuito utilizado, as como del flujo de gas fresco ajustado durante la anestesia. Se estima que como mnimo dura unas 5 horas en circuito cerrado. La deteccin mediante el capngrafo de cierto nivel inspirado de CO2 es el signo inequvoco del agotamiento del absorbente.

VENTILADORES

Los aparatos de anestesia se hallan constituidos por el sistema de aporte de gases, el circuito anestsico y el ventilador, que se acopla al circuito, para la aplicacin de la ventilacin controlada. El ventilador consta de dos unidades bsicas.

1. El ventilador propiamente dicho 2. El mdulo de control

1. El ventilador posee un generador de presin, que insufla gas cclicamente, siendo los parmetros ajustados en el modulo de presin. Estos son de dos tipos segn readministren o no los gases espirados.

Ventiladores que readministran los gases espirados

Corresponden a las mesas de anestesia con circuito circular, cuyo ventilador puede tener un circuito nico o doble. Los ventiladores denominados de circuito nico, comportan slo el circuito del paciente o circuito primario, formado por una concertina u otro sistema que contiene en su interior la mezcla de gas que va a ser entregada durante la fase inspiratoria. Estos aparatos necesitan ser accionadas tanto en la inspiracin como en la espiracin. Durante la espiracin el elemento se distiende por el efecto de un dispositivo motor (expansin activa) llenndose por la mezcla formada de los gases espirados por el paciente y del gas fresco; una vez lleno, se comprime para insuflar al paciente el volumen corriente deseado. El ventilador tiene un baln reservorio donde se almacena la mezcla gaseosa antes de ser transferida al elemento de insuflacin. Este ltimo es una concertina o bien un cilindro con pistn. Una vlvula al exterior permite la ventilacin con aire ambiente cuando el baln del reservorio est vaco. Los ventiladores que pertenecen a esta categora son entre otros: SA2, Cicero y Cato (Drager), Excell 210/7750, Car y 7710 (Ohmeda), el ya desaparecido ABT (Kontron). Estos aparatos tiene una serie de ventajas, entre ellas destacan, una compliancia relativamente baja, su buen funcionamiento a frecuencias elevadas y la sencillez del mantenimiento de la concertina. Los ventiladores denominados de doble circuito, comportan un segundo circuito, el circuito motor, formado por una cmara rgida, hermtica y a menudo transparente, que aloja en su interior la concertina del circuito del paciente. Durante la inspiracin la concertina se comprime hasta vaciarse, debido a la entrada del gas motor, que puede ser oxigeno o aire comprimido. La entrada del gas est controlada por un dispositivo neumtico o electrnico. Durante la espiracin la concertina se rellena pasivamente por el empuje de los gases espirados que vienen del paciente. El circuito del paciente est formado bien por un baln o por una concertina y puede ser de dos tipos: - Ventiladores del tipo baln en cmara: La bolsa se rellena por expansin pasiva y son de este tipo, el Elsa (Engstrom) y el ventilador 710 (Siemens) - Ventiladores tipo concertina en cmara: La concertina ascendente no dispone de reservorio adicional, por lo que los gases espirados y el gas fresco van a ella durante la espiracin; de este tipo es el Modulus plus II (Ohmeda). En otros la concertina descendente s que tiene baln reservorio y vlvula de entrada de aire ambiente; de este tipo son, el Julian (Drager) y el Alys (Air Liquide).

Como ventajas sobresale el hecho de que la concertina ascendente puede aspirar aire ambiente, de forma que ante un fallo de suministro de gas mantiene su funcionamiento. Entre los inconvenientes, resaltaremos que estos aparatos tienen una elevada compliancia interna y, por tanto, un gran volumen comprensible; aunque los modelos recientes incorporan mecanismos para su medida, que permiten compensar la prdida de volumen durante una insuflacin.

Ventiladores que no readministran los gases espirados

Los aparatos de esta categora son incapaces de recuperar los gases espirados o tomar aire del ambiente. Su circuito no permite la reinhalacin ya que est formado por un segmento inspiratorio y otro espiratorio con vlvulas unidireccionales inspiratoria y espiratoria accionadas por el ventilador. A estas mquinas se les denomina coloquialmente respiradores adaptados a anestesia, de este tipo son el RPR (ATM Pesty), el Servoventilator 900 (Siemens) en la versin de anestesia y el Ergotronic (Temel). Su manejo es muy simple e idntico entre ellos, tienen como ventaja de que su compliancia interna es despreciable, y su gran inconveniente es que no permiten realizar ninguna tcnica de bajos o mnimos flujos ya que carecen de un circuito de reinhalacin. Mdulo de Control del Ventilador Los ventiladores poseen un panel de control donde se encuentran una serie de mandos para fijar el patrn ventilatorio y las alarmas mas esenciales:

-Volumen corriente (VT): ajusta el volumen en ml - Volumen minuto (VE)

- Frecuencia respiratoria (FR): el nmero de veces que enva el VT por min. - Relacin I/E: determina duracin relativa de cada fase en un ciclo ventilatorio

Un respirador tiene que tener al menos las siguientes alarmas:

1. Presin alta 3. Volumen minuto 5. Fallo de fuerza motriz del ventilador

2. Presin baja. Avisa de desconexin o fuga 4. Concentracin de O2 inspirado, FiO2