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Micosis superficiales

lcosis y seudomicosis uperficiales

n i c i o n tinas de manera c o m n , las dermatofitosis son un e micosis superficiales que afectan la piel y sus s y pelos), causadas por un grupo de hongos pala queratina denominados dermatofitos y que, de uepcional, invaden tejidos profundos.

do desde el siglo v por Cassius, refirindose al aspecto clnico de la tina de la cabeza; sin embargo, se crea que estos padecimientos eran causados por insectos o gusanos; tanto es as que, de hecho, el t r m i n o en ingls ringworm (anillogusano), es un ejemplo de la fusin del aspecto clnico y la etiologa confusa. T a m b i n se tienen vestigios del conocimiento de las tinas de la cabeza por la pintura de M u r i l l o "Santa Isabel de H u n g r a curando tinosos", aunque la obra inspirada en apuntes del siglo x m fue pintada cuatro siglos m s tarde. En la A m r i c a precolombina, gracias al tratado de Fray Bernardino de S a h a g n , hay descripciones que p o d r a n corresponder a estos padecimientos. Todos estos hechos son indicios del conocimiento de las tinas; no obstante, los estudios cientficos y comprobados comenzaron hasta el siglo x i x con los trabajos de Remark, quien en 1834 analiz elfavus y o b s e r v bajo el microscopio mltiples filamentos, por lo que c o n s i d e r a los vegetales como causantes de la enfermedad. Una particularidad de sus investigaciones es que se basan en la autoexperimentacin, pues Remark se inocul directamente las costras de los pacientes, sin xito, debido a que la enfermedad no se reprodujo en l. Dado a que Remark era judo y el antisemitismo una prctica c o m n a principios del siglo x i x , estos primeros trabajos no fueron divulgados sino hasta 1839 por Schoenlein. De aqu surgieron los primeros nombres del agente etiolgico del favus como Oidium schoenleiniiy Achorion schoenleinii. Tiempo despus Gruby realiz una serie de estudios, dentro de los que sobresalen el aislamiento de C. albicans a partir del muguet; el descubrimiento de diversos dermatofitos, la creacin del gnero Microsporum, as como el aislamiento de M. canis y M. audouinii. En 1841 Schoenlein continu los estu-

imia
>\, epidermoficias, epidermofitosis.

Id
ofitosis o tinas son causadas por u n grupo de o m i n a d o s dermatofitos, que estn comprendide tres gneros: Trichophyton, Microsporum y jton. Las especies de dermatofitos que afectan al i ios animales son queratinoflicos y por su origen son: antropoflicos, zooflicos y geoflicos. Estos n sido clasificados dentro del orden Onygenales, en B C Ascomycota.

:edentes histricos
La historia documentada acerca de las dermatofievidente que stas son conocidas desde la anti[T uue fueron los romanos quienes crearon el t r m i n o p e significa "apolillado". Dicho concepto fue utiliza-

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Jos- s^.r vv?VY?s -vjoc/'t/os //asf /a acft//rc& >7<j

de papa y reprodujo a enfermedad en pie/ sana. Este hecho es de suma importancia porque se adelanta por cuatro dcadas a los postulados de Koch. En 1845, Malmsten cre el gnero Trichophyton y descubri las especies T. mentagrophytes y T. tonsurans. Dos aos m s tarde Robin reafirm los estudios de Malmsten, lo que lo llev a realizar durante varios aos una serie de recopilaciones acerca de las criptgamas que parasitan al humano y a los animales; hizo particular nfasis en las dermatofitosis, sobre todo en u n libro de su autora, publicado en 1853 con el ttulo de Historie Naturelle des vegetaux parasites, mismo que es considerado, sin duda, como la primera obra de la micologa m d i ca. Cabe decir que Robin es el primero en ponderar la importancia del tratamiento tpico de las tinas del cuerpo, as como la depilacin de los pelos en las tinas de la cabeza, mismos conceptos que aos m s tarde p o n d r a de moda Sabouraud. Pocos son los trabajos que sobresalen durante la segunda mitad del siglo x i x . E n 1870 se descubri E._floccosum por Hartz, aunque fue denominado Trichotecium. Entre 1883 y 1890 Majocchi y sus alumnos hicieron una descripcin completa sobre la clnica, histopatologa y micologa de las tinas profundas o granulomas dermatofticos. Fuera de estos hechos enmarcados a partir de la publicacin de Robin en 1853 y hasta 1890, existe u n espacio o vaco micolgico que algunos autores denominan "el oscurantismo micolgico", situacin que es airiDicia en gnmTitira Ttlrift''mwJlgiVir nes realizadas por Pasteur, quien con sus mltiples trabajos acerca de la i n m u n o l o g a , virologa y bacteriologa, o c u p ampliamente el m u n d o m d i c o cientfico. Sabouraud, discpulo de Pasteur, r e t o m la carrera m i colgica; sus primeros trabajos comenzaron en 1890, y culminaron 20 aos despus (1910) con la publicacin de su clsica obra Les teignes, que es uno de los trabajos mejor organizados y sistematizados acerca de la clnica, micologa y terapia de las tinas. Sabouraud divide a los dermatofitos en cuatro gneros: Trichophyton, Microsporum, Achorion y Epidermophyton (1907), este ltimo creado por l. En este periodo es importante destacar los trabajos teraputicos de la tina de la cabeza, mediante la depilacin con rayos X. La mayor imoortancia de las investigaciones de Sabouraud radica en que sent las bases para los estudios organizados de las m i cosis y sus agentes etiolgicos. Nannizzi d e s c u b r i en 1927 el primer estado ascosporado de un dermatofito, M. gypseum; sin embargo, su trabajo fue criticado con severidad por Langeron y Milochevitch. El reconocimiento de este descubrimiento fue hecho 30 aos despus, cuando se volvi a encontrar el estado perfecto del mismo hongo, lo que llev a los estudiosos a dar el nombre de Nannizzia a la forma ascosporada de los dermatofitos del g n e r o Microsporum. Tres a o s despus Langeron y Milochevitch reordenaron a los dermatofitos y eliminaron el g n e r o Achorion. En 1934 Emmons estableci las reglas "botnicas" de nomenclatura y t a x o n o m a de los dermatofitos, quedando stos incluidos en

hem aisl en 1952 un dermatofito geofico con gran dad queratinoflica y lo d e n o m i n Keratinomyces; as n o m b r a la especie aislada K. ajelloi; sin embargo, el Ajello (a quien haba sido dedicado el t r m i n o ) lo re en 1967 como Trichophyton. En 1957 Georg realiz uno de los estudios sist" dos m s importantes que se han hecho acerca de los tofitos, en el que los clasific con base en su micromo y caractersticas nutricionales (sobre todo de cofacto m n i c o s ) . Vale decir que su estudio apoya cientfic gran medida a la actual clasificacin.
:

Poco tiempo despus (1958 y 1959) los trabajos d les contribuyeron de manera importante en la evolula micologa moderna. El primero consisti en el dr miento de la fase o estado teleomrfico de T. ajelloi; en u n principio fue clasificado como Nannizzia, f sabe que es una nueva fase denominada Arthroderma\ que reafirm los trabajos iniciales de Nannizzi y conft algunos dermatofitos pueden presentar formas sexua actualidad, con el desarrollo de la biologa molecular dos telemrficos de los dermatofitos han quedado o en u n solo gnero: Arthroderma, y clasificados en el los Onygenales. En su segundo trabajo Gentles m a r c va poca en la teraputica antifngica, al comprobar de la griseofulvina en tinas experimentales (en ani ijarrirdcesie hecho se estandariz el frmaco, por lo q la fecha ha sido utilizado con buen xito teraputico, cial para la tina de la cabeza. Con el advenimiento de este frmaco se dio i n b s q u e d a de nuevos y m s potentes antimictic todo a nivel sistmico, para tratar los casos de tinas c tinas de la cabeza y de las u a s , padecimientos que a la griseofulvina no tenan solucin aparente. Entre lo: actual se cuentan los derivados imidazlicos como r zol y ketoconazol; los triazlicos como itraconazol, f zol, voriconazol y posaconazol, as como los actuales dos de las alilaminas como naftifina, terbinafina y b u t En lo que respecta a la historia de las tinas y de matofitos, muchos investigadores y miclogos mellan contribuido con mltiples trabajos de toda ndoles nos de ellos son G o n z l e z - O c h o a , Lavalle, Gonzlez-.V za, Orozco-Victoria y Sandoval. En el terreno terapil importante aludir la estandarizacin del acetato de tali la depilacin en la tina de la cabeza hecha por Gonzlr rrejn, as como el inicio del empleo de la griseofuh" Latap y colaboradores, entre otros.
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Aspectos epidemiolgicos
Los aspectos epidemiolgicos de cada una de las t' m e n c i o n a r n en la parte correspondiente; sin emba) caractersticas generales de la epidemiologa de los dei fitos y de sus padecimientos se tratan en seguida.

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Dermatofitosis

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bucin geogrfica
H c s son padecimientos cosmopolitas, aunque se prseno s siempre en climas clidos y h m e d o s . Los dermatofimc m s bien los que presentan una distribucin geogrMCiolecida, algunas especies en zonas muy restringidas, JkK se pueden encontrar en todos los continentes. As, prniplo, T. rubrum es uno de los microorganismos que hportan a nivel mundial, sobre todo como agente causal B de los pies y de las u a s . Otras especies que tienen k i c i n en todo el m u n d o son T. mentagrophytes, T. magrophytes var. interdigitale y M. canis. K r . ejemplos muy palpables acerca de la relacin de los BBotos con respecto a la raza y de c m o las migracioIpcctacionales pueden cambiar la etiologa de un lugar. w2D aos, en Estados Unidos, la tina de la cabeza y cuerea producida casi siempre por M. audouinii, dermatofito en Europa, de donde con seguridad fue importado; ^ jcroalidad, sobre todo en el sur y norte de Estados U n i y especialmente en una epidemia que ha durado mucho c en Hait y Repblica Dominicana, el agente etiolgico d a d o es T. tonsurans, dermatofito c o m n en Mxico y n r i c a que sin duda ha sido llevado por las grandes O r o s ejemplos de dermatofitos que tienen zonas geop restringidas son:

pelos y p e z u a s de animales, las cuales comenzaron a degradarse conforme los hongos pudieron producir las enzimas necesarias para tal efecto (queratinasas). Sin duda, la adaptacin al humano fue posterior; de a h que se apunten tres tipos de habitat para los dermatofitos: geoflicos, zooflicos y antropoflicos. Si bien es cierto que para cada especie se tiene un habitat predominante, ste no es exclusivo. a) Dermatofitos geoflicos: por lo regular viven en la tierra y en raras ocasiones atacan a las personas o a los animales. La especie m s frecuente es M. gypseum, que produce tinas de la cabeza, cuerpo y uas; sobre todo en n i o s o individuos que estn con frecuencia en contacto con la tierra. Hay otras tres especies de stos que se aislan en raras ocasiones y que llegan a atacar a los animales: M. fulvum, T. terrestre y T. ajelloi. Es importante citar el habitat y su influencia en cuanto a la adaptacin y comportamiento de una cepa. El primero en aislar los dermatofitos del suelo fue Vanbreuseghem, mediante la tcnica de "anzuelo de cabellos", ya que los cultivos rutinarios en cajas de Petri, aun con altas diluciones, son por lo general nulos. Se ha calculado que en 1 g de tierra frtil, de una zona semitropical, se aislan de 50000 a 100000 hongos, casi siempre saprofitos o saprobios de crecimiento r p i d o , que impiden el desarrollo de los dermatofitos. La tcnica del "anzuelo de cabellos" consiste en colocar pelos o crines de caballo, previamente estriles, en el medio de cultivo, los cuales s e r n degradados por algunos dermatofitos del suelo; cabe citar que la parasitacin de stos no se presenta por esporas, como en los pelos afectados de animales y el hombre, sino slo por perforaciones transversales. Los hongos saprofitos o contaminantes nunca parasitan las estructuras queratinizadas. El f e n m e n o de pleomorfismo (variacin de forma) es bastante c o m n en los dermatofitos y es u n problema en los ceparios o en la e n s e a n z a , porque significa el fin o p r d i d a de una cepa. Con algunos dermatofitos se ha comprobado que si se siembran en tierra estril y luego se pasan a medios rutinarios de cultivo, el pleomorfismo desaparece; por tanto, cabe considerar a dicho f e n m e n o como un "rejuvenecimiento de la cepa". Otra de las influencias de los nutrientes y el habitat tiene lugar en la m i c r o m o r f o l o g a de las cepas, pues se sabe que muchas especies geoflicas y zooflicas poseen gran cantidad de microaleurioconidios y macroaleurioconidios, por ejemplo: A i . canis y T. terrestre; mientras que cepas antropoflicas estrictas como T. rubrum, T. schoenleinii y T. concentricum, tienen poca cantidad de formas de r e p r o d u c c i n . b) D e r m a t o f i t o s z o o f l i c o s : son los que atacan por lo regular a los animales y, por el contacto de stos con el humano, pueden infectarlo. Cabe d i v i d i r este tipo de hongos en dos grupos: el primero afecta a los animales d o m s t i c o - u r b a n o s (mascotas) y provocan la mayor cantidad de tinas en el humano por el constante contacto con ellos; sobresale M. canis, que tiene como reservo-

'.-.olaceum y T. schoenleinii en Oriente y Europa. )ML ferrugineum en Asia, destaca en Japn. concentricum en India, China, Polinesia, Centro y c>:amrica, as como en Mxico. soudanense en frica ecuatorial. fLsimii en India y Sri Lanka (Ceiln). Es '.o que respecta a L a t i n o a m r i c a y Mxico, los cinco M o n t o s m s frecuentes son: T. rubrum (70%), T. mentafc-s (incluyendo la variedad interdigitale) (10%), T. ton) , M. canis (13%) y E. floccosum (1%). En forma p d c a (3%), se aislan: M. gypseum, M. nanum, T. viomm, T. concentricum y T. verrucosum. Estos porcentajes fc: variar un poco de acuerdo con los diversos centros BBDdio y niveles hospitalarios; s e g n L p e z - M a r t n e z W - de u n extenso (2 084 casos) anlisis de dermatofitos los cinco m s frecuentes fueron: T. rubrum (71.2%), rntsurans (6.9%), T. mentagrophytes (5.5%), M. canis K v E. floccosum (1.3%). dermatofitos son en potencia ubicuos y pueden defcfcrse con distintos tipos de nutrientes, desde escasos i uy elaborados. Existen hiptesis con respecto a su f origen; una sugiere que aparecieron y se adaptaron desde la era paleozoica; esto se reafirma con el destento de cepas muy queratinoflicas que provienen de m (T. ajelloi) mismas que d e s p u s afectaron a ciertas e s animales, como roedores. Es probable que la estiEkn.cn enzimtica se haya llevado a cabo debido a que con ^Er caen al suelo estructuras queratini/.adas como

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Dermatofitosis

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Distribucin geogrfica
_as tinas son padecimientos cosmopolitas, aunque se presenzn casi siempre en climas clidos y h m e d o s . Los dermatofi:os son m s bien los que presentan una distribucin geogrfica establecida, algunas especies en zonas m u y restringidas, u n q u e se pueden encontrar en todos los continentes. As, r o r ejemplo, T. rubrum es uno de los microorganismos que e reportan a nivel mundial, sobre todo como agente causal de tinas de los pies y de las u a s . Otras especies que tienen distribucin en todo el mundo son T. mentagrophytes, T. mentagrophytes var. interdigitale y M. canis. Hay ejemplos muy palpables acerca de la relacin de los dermatofitos con respecto a la raza y de c m o las migraciones poblacionales pueden cambiar la etiologa de un lugar. Hace 20 aos, en Estados Unidos, la tina de la cabeza y cuerpo era producida casi siempre por M. audouinii, dermatofito frecuente en Europa, de donde con seguridad fue importado; en la actualidad, sobre todo en el sur y norte de Estados U n i dos y especialmente en una epidemia que ha durado mucho :iempo en Hait y Repblica Dominicana, el agente etiolgico ms aislado es T. tonsurans, dermatofito c o m n en Mxico y Latinoamrica que sin duda ha sido llevado por las grandes migraciones. Otros ejemplos de dermatofitos que tienen zonas geogrficas restringidas son:
s

pelos y p e z u a s de animales, las cuales comenzaron a degradarse conforme los hongos pudieron producir las enzimas necesarias para tal efecto (queratinasas). Sin duda, la adaptacin al humano fue posterior; de ah que se apunten tres tipos de habitat para los dermatofitos: geoflicos, zooflicos y antropoflicos. Si bien es cierto que para cada especie se tiene u n habitat predominante, ste no es exclusivo. a) Dermatofitos geoflicos: por lo regular viven en la tierra y en raras ocasiones atacan a las personas o a los animales. La especie m s frecuente es M. gypseum, que produce tinas de la cabeza, cuerpo y u a s ; sobre todo en n i o s o individuos que estn con frecuencia en contacto con la tierra. Hay otras tres especies de stos que se aislan en raras ocasiones y que llegan a atacar a los animales: M. fulvum, T. terrestre y T. ajelloi. Es importante citar el habitat y su influencia en cuanto a la adaptacin y comportamiento de una cepa. El primero en aislar los dermatofitos del suelo fue Vanbreuseghem, mediante la tcnica de "anzuelo de cabellos", ya que los cultivos rutinarios en cajas de Petri, aun con altas diluciones, son por lo general nulos. Se ha calculado que en 1 g de tierra frtil, de una zona semitropical, se aislan de 50000 a 100000 hongos, casi siempre saprofitos o saprobios de crecimiento rpido, que impiden el desarrollo de los dermatofitos. La tcnica del "anzuelo de cabellos" consiste en colocar pelos o crines de caballo, previamente estriles, en el medio de cultivo, los cuales s e r n degradados por algunos dermatofitos del suelo; cabe citar que la parasitacin de stos no se presenta por esporas, como en los pelos afectados de animales y el hombre, sino slo por perforaciones transversales. Los hongos saprofitos o contaminantes nunca parasitan las estructuras queratinizadas. El f e n m e n o de pleomorfismo (variacin de forma) es bastante c o m n en los dermatofitos y es u n problema en los ceparios o en la e n s e a n z a , porque significa el fin o p r d i d a de una cepa. C o n algunos dermatofitos se ha comprobado que si se siembran en tierra estril y luego se pasan a medios rutinarios de cultivo, el pleomorfismo desaparece; por tanto, cabe considerar a dicho f e n m e n o como u n "rejuvenecimiento de la cepa". Otra de las influencias de los nutrientes y el habitat tiene lugar en la m i c r o m o r f o l o g a de las cepas, pues se sabe que muchas especies geoflicas y zooflicas poseen gran cantidad de microaleurioconidios y macroaleurioconidios, por ejemplo: M. canis y T. terrestre; mientras que cepas antropoflicas estrictas como T. rubrum, T. schoenleinii y T. concentricum, tienen poca cantidad de formas de r e p r o d u c c i n . b) Dermatofitos z o o f l i c o s : son los que atacan por l o regular a los animales y, por el contacto de stos con el humano, pueden infectarlo. Cabe dividir este tipo de hongos en dos grupos: el primero afecta a los animales d o m s t i c o - u r b a n o s (mascotas) y provocan la mayor cantidad de tinas en el humano por el constante contacto con ellos; sobresale M. canis, que tiene como reservo-

T. violaceum y T. schoenleinii en Oriente y Europa. M. ferrugineum en Asia, destaca en Japn. T. concentricum en India, China, Polinesia, Centro y S u d a m r i c a , as como en Mxico. T. soudanense en frica ecuatorial. T. simii en India y Sri Lanka (Ceiln).

En lo que respecta a L a t i n o a m r i c a y Mxico, los cinco dermatofitos m s frecuentes son: T. rubrum (70%), T. mentagrophytes (incluyendo la variedad interdigitale) (10%), T. tonsurans (3%), M. canis (13%) y E. floccosum (1%). En forma espordica (3%), se aislan: M. gypseum, M. nanum, T. violaceum, T. concentricum y T. verrucosum. Estos porcentajes pueden variar u n poco de acuerdo con los diversos centros de estudio y niveles hospitalarios; s e g n L p e z - M a r t n e z (2009), de u n extenso (2 084 casos) anlisis de dermatofitos aislados, los cinco m s frecuentes fueron: T. rubrum (71.2%), T. tonsurans (6.9%), T. mentagrophytes (5.5%), M. canis (4.5%) y E. floccosum (1.3%). Los dermatofitos son en potencia ubicuos y pueden desarrollarse con distintos tipos de nutrientes, desde escasos hasta muy elaborados. Existen hiptesis con respecto a su habitat y origen; una sugiere que aparecieron y se adaptaron al suelo desde la era paleozoica; esto se reafirma con el descubrimiento de cepas muy queratinoflicas que provienen de la tierra (T. ajelloi) mismas que d e s p u s afectaron a ciertas especies animales, como roedores. Es probable que la estim u l a c i n e n z i m t i c a se haya llevado a cabo debido a que con regularidad caen al suelo estructuras queratinizadas como

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

rio natural a gatos y perros, siendo el causante de 80% de las tinas de la cabeza, as como de 15% del cuerpo (en Mxico); a d e m s , con facilidad genera microepidemias familiares; esto se debe a que los pelos de estos animales se pueden diseminar a travs de la ropa, muebles, suelo, etc., as como transmitirse por fmites como cepillos y peines. Si a esto agregamos la falta de higiene y el hacinamiento, resulta sencillo explicar las p e q u e a s epidemias. Existe otro grupo de dermatofitos zooflicos, que con regularidad infectan a los animales d o m s t i c o s de granjas y medios rurales, los cuales, salvo contadas excepciones, atacan a las personas. Los dermatofitos zooflicos provocan un tipo de tinas m s agresivas, quiz por el escaso reconocimiento i n m u n o l g i c o que tienen las variantes antignicas con respecto al sistema inmune humano. Algunos ejemplos representativos son T. verrucosum, que afecta a becerros, vacas, borregos y c a m l i d o s (en ocasiones t a m b i n gatos); M. nanum a cerdos; T. equinum a caballos, vacas y burros; T. gallinae a aves de corral, y T. simii a monos y c h i m p a n c s . U n especial inters reviste T. mentagrophytes, que representa u n claro ejemplo de la a d a p t a c i n y evolucin de u n hongo. Algunos autores lo incluyen dentro de los dermatofitos geoflicos, debido a que se ha aislado de la tierra, pero p o d r a haber llegado-a este sustrato proveniente de pelos, p e z u a s , etc., parasitados con antelacin. T. mentagrophytes, variedad quinckeanum, se considera una especie zooflica, adaptada a la perfeccin para parasitar a animales como roedores (conejos, ratas, etc.), mientras que para algunos autores T. mentagrophytes var. interdigitale es un ejemplo de adaptacin antropoflica estricta. Las diversas variedades que tiene T. mentagrophytes se explican debido a ciertos cambios en la macromorfologa y micromorfologa, variantes antignicas, as como su tropismo en el husped. Existen algunas cepas perfectamente adaptadas a infectar al humano, que ya no son capaces de readaptarse a los animales y menos a n a la tierra. Para autores como Rivalier y Badillet representan nuevas especies bien definidas; algunos ejemplos son: T. erinacei y T. interdigitale, este l t i m o causante de una gran cantidad de tinas interdigitales de los pies; en cambio, para Rippon parecen ser slo variedades de T. mentagrophytes, resultado de una serie de adaptaciones y mutaciones de la cepa; esto, gracias al reordenamiento de la biologa molecular, ha sido aceptado en los l t i m o s tiempos. c) Dermatofitos antropoflicos: son los que por lo regular atacan a las personas y de manera excepcional a los animales. Es importante mencionar que este tipo de hongos tienen una menor cantidad de formas de r e p r o d u c c i n asexuada o estados anamrficos, sobre todo de macroconidios; a pocas especies se les ha encontrado fase teleomrfica (sexuada). Ambas caractersticas indican la a d a p t a c i n al humano. Los dermatofitos antropoflicos, como es obvio, incluyen el grupo m s grande de ataque al hombre y se dividen en tres subgrupos:

1. Dermatofitos antropoflicos cosmopolitas. El ejemplo m s caracterstico es el de T. tonsurans, que se reporta en gran p r o p o r c i n en casi todo el mundo; en menor grado se encuentran T. mentagrophytes var. interdigitale y E. floccosum. 2. Dermatofitos que tienen una d i s t r i b u c i n regional o restringida. Por ejemplo: M. ferrugineum, c o m n en Asia; T. toudanense en frica; T. violaceum y M. audouinii en Europa y algunas regiones del Caribe; T. schoenleinii en Oriente y Europa, y T. tonsurans en A m r i c a Latina y sur de Estados Unidos. 3. Dermatofitos antropoflicos estrictos. T. concentricum y T. mentagrophytes var. interdigitale. Existe un f e n m e n o denominado "zoonosis reversa", que consiste en que dermatofitos antropoflicos, como T. rubrum y T. tonsurans, se han aislado e identificado por tcnicas m o leculares (Kano, Brilhante) de gatos y especialmente perros, donde se mantienen como portadores a s i n t o m t i c o s y son capaces de generar infecciones a seres humanos; el f e n m e n o de "portador" haba sido descrito con cepas zooflicas como M. canis, pero reportes recientes indican que los dermatofitos se han ido adaptando a nuevos h u s p e d e s . Es importante la d e t e r m i n a c i n del habitat de los dermatofitos, debido a que este dato proporciona informacin de la fuente de infeccin, a d e m s de que explica el p o r q u algunas tinas se comportan de una manera ms inamatoria, sobre todo cuando provienen de cepas zooflicas y geoflicas, o bien su capacidad de adaptarse a planos m s profundos de la dermis, lejos de estructuras queratinizadas, como sucede en los granulomas dermatofticos, que con regularidad son causados por hongos antropoflicos. En el cuadro 7-1 se resume el habitat de los dermatofitos m s comunes.
Cuadro 7-1 Habitat de los dermatofitos m s frecuentes en M x i c o . Antropoflico T. rubrum T. tonsurans l mentagrophytes var. interdigitale l violaceum T. concentricum M. audouinii E. floccosum Zooflico M. canis M. nanum T. mentagrophytes mentagrophytes M. gallinae T. verrucosum 1 equinum var. Geoflico M. gypseum l terrestre

Fuente de infeccin
Depende del habitat del dermatofito, por tanto, puede ser la tierra, o el contacto directo con animales tinosos; las esporas o conidios de estos hongos se transportan a travs del aire o por fmites como sbanas, almohadas, cepillos, peines, zapatos, toallas, etc. La fuente de infeccin llega a ser t a m b i n el humano, por t r a n s m i s i n directa de una persona a otra. U n ejemplo tpico de la fuente de infeccin es el reporte de Mackenzie, quien estudi una microepidemia de tinas de la

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por T. tonsurans en una escuela de nias, y concluy quiz la m a y o r a de estas infecciones fueron adquiridas contacto directo entre las mismas nias; sin embargo, se el hongo de muy diversas fuentes, como aire, fundas de jhadas, cortinas, cepillos de pelo y de calzado, aspectos demuestran la capacidad de d i s e m i n a c i n de las esporas r 's. diversidad de las fuentes de infeccin. En nuestra expela t a m b i n se cuenta el hallazgo de un par de microepiias en orfanatorios.

de entrada
I solo contacto de las esporas o conidios de los dermatofitos la piel y su entorno, es capaz de generar la enfermedad, }ue siempre se ha sugerido la posibilidad de que exista predisposicin tisular, gentica e i n m u n o l g i c a .

importancia los malos hbitos higinicos, el hacinamiento, el uso de zapatos cerrados, de plstico y ropa sinttica. En el caso de pacientes con procesos crnicos o debilitantes como la diabetes, las tinas se incrementan y extienden con facilidad. En la actualidad se observa que el constante abuso de esteroides tpicos representa un factor en la exacerbacin de las dermatofitosis. A l margen de los factores antes mencionados, muchos autores coinciden en que existe cierta susceptibilidad gentica e i n m u n o l g i c a para que las tinas se presenten y se extiendan. O t r o factor que tal vez contribuya en la a d a p t a c i n de los dermatofitos es la predisposicin gentica, que ha sido demostrada por Zaias y colaboradores, en la onicomicosis subungueal distal (OSD), con u n p a t r n a u t o s m i c o dominante. La concordancia de la gentica ha sido estudiada con insistencia en algunos tipos de infecciones como la tina imbricada o Tokelau.

(o y edad
tinas se llegan a presentar en todas las edades y en amsexos; sin embargo, en algunas entidades especficas hay rencias; por ejemplo, la tina de la cabeza es casi exclusiva nios y cuando alcanzan la pubertad desaparece casi en su idad; en cambio, las tinas de los pies, u a s e ingle son coles en los adultos y rara vez se presentan en nios.

Frecuencia
La tina es un padecimiento c o m n y se encuentra dentro de las 10 dermatosis m s frecuentes de la consulta d e r m a t o l g i ca general; en reas tropicales de M x i c o llega a ocupar uno de los tres primeros lugares estadsticos. Aunque son padecimientos benignos en su totalidad, es importante su reconocimiento para evitar los focos de d i s e m i n a c i n ; esto cobra mayor trascendencia en ciertos grupos o sectores como los deportivos, militares, escolares, entre otros, los cuales pueden propagar la enfermedad por el uso en c o m n de b a o s o por fmites como toallas, cepillos, etctera. El cuadro 7-2 muestra la frecuencia de las tinas o dermatofitosis.
Cuadro 7-2 Frecuencia de dermatofitosis o tinas. 1952 oo / 53.7 19.6 17.5 0.0 9.2 1979 o / 3.8 19.3 48.0 12.6 16.0 1991 % 2.6 16.4 51.3 6.4 23.1 2011 % 1.8 15.1 52.0 5.0 26.1

ipacin
algunas actividades que favorecen las dermatofitosis; por plo, la tina de los pies es frecuente en militares, depory nadadores, porque mantienen en constante humedad pies; en cambio, en campesinos que usan calzado abierto sandalias ("huaraches") o no usan, esta entidad clnica no se presenta. La tina inguinocrural es m s c o m n en viduos que pasan mucho tiempo sentados, como taxistas, reres y oficinistas.

Tina de: Cabeza Cuerpo Pies Ingle

iza
hay susceptibilidad de raza, a excepcin de la tina i m b r i o Tokelau, que se presenta en individuos de raza pura y todo de origen polinesio o africano.

riodo de incubacin
variable, por lo general de 7 a 15 das y en algunos casos, en los pies, suele ser desconocido. En situaciones de t i microspricas del cuerpo o cabeza, el periodo de incubac e a es ms rpido y flucta entre 1 y 5 das, aunque esto tam K D depende de la cantidad del inoculo que reciba el husped.

Uas

Garza-Toba, M. *' Rodrguez, G.Bonifaz, A.

Patogenia
Debido a que los dermatofitos son queratinoflicos, el solo contacto de las esporas con los tejidos queratinizados como piel y anexos (pelos y u a s ) , p o d r a dar inicio a la dermatofitosis, aunque hay una serie de factores de proteccin inherentes al h u s p e d .

Factores de predisposicin
Cha de las causas es el clima, ya que en lugares h m e d o s y Tropicales se observa el mayor n m e r o de tinas. Son de igual

98

Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

La tina de la piel lampia inicia por el contacto de las esporas con la piel, dando paso a la primera lesin constituida por una ppula eritematosa o una vescula, acompaada de prurito, que se forma en un tiempo promedio de 8 a 10 das. Por la produccin y subsecuente digestin de la queratina, se da origen a placas eritemato-escamosas; en el caso de las tinas tricofticas, por lo regular se presenta una sola placa circular, y cuando se localiza en pliegues inguinales, axilares y submamarios, se extiende a travs de las lneas de stos y no en forma concntrica. En cambio, en las tinas m i c r o s p r i c a s se presentan varias placas de aspecto anular bien delimitadas, tal vez porque son transmitidas por pelos de gatos y perros y se pueden originar varios i n c u l o s a la vez. Las onicomicosis inician de manera secundaria a tinas de pies y manos, por el constante contacto de las esporas; stas por lo regular se depositan en el borde libre y pliegues laterales de la ua, donde c o n t i n a n la infeccin hacia la base o pliegue proximal. El padecimiento es por lo regular crnico, debido a que la queratina de la u a es una estructura muy rgida y compacta. En los ltimos a o s se ha observado un cambio en la forma de ataque de los dermatofitos, por lo regular en pacientes inmunosuprimidos, es decir, no slo se presenta en el borde libre o distal de la u a , sino a d e m s en los pliegues laterales y proximal (cutcula), afectando t a m b i n de manera superficial el plato ungueal. La patogenia de la tina de la cabeza fue descrita con amplitud en los trabajos de Kligman, con pacientes voluntarios que fueron inoculados con M. audouinii y observados en forma peridica; el proceso se resume de la siguiente manera: a) El primer contacto se hace sobre la piel cabelluda y n u n ca directamente sobre los pelos; la lesin primaria es una p e q u e a p p u l a rojiza y poco pruriginosa. b) En el tiempo promedio de 6 a 7 das se observa u n ataque de los pelos a nivel de la p o r c i n intrafolicular. Es importante mencionar que slo se parasitan pelos en crecimiento. c) En un tiempo promedio de 2 a 3 semanas se presenta una placa seudoalopcica, con mltiples pelos cortos de 2 a 5 m m , y gran cantidad de escamas de la piel cabelluda. La reaccin inflamatoria d e p e n d e r del h u s p e d y de los agentes etiolgicos.

El papel del hospedero es crucial para que la enferme se instale; existen factores genticos y fisiolgicos como el y depsitos de cidos grasos que impiden que la enfe dad se desarrolle. Mucho se ha discutido acerca del llam factor srico antidermatoftico (probablemente transfe na), que se encuentra disminuido de manera intrnseca pacientes con tinas muy extensas o profundas ( g r a n u l o dermatofticos).

El s n t o m a de mayor importancia para la mayora las tinas es, sin duda, el prurito, esto se debe m s bien a parasitacin del estrato c r n e o , as como a la p r o d u c c i n metabolitos txicos y alrgenos propios de los dermatofitos. En conclusin, para que los dermatofitos parasiten, se re quiere de un grado de susceptibilidad gentica por parte < n paciente, as como de la a d a p t a c i n y virulencia del hongoj ya que no todos tienen capacidad infectiva; por ejemplo, D ajelloi es un dermatofito geoflico que se ha comprobado quq posee gran actividad queratinoflica; sin embargo, no proi ce tinas en animales n i en el hombre; por tanto, la adaptaci' depende de otros factores, como son el p H , temperatura p r o d u c c i n de cidos grasos.

Aspectos clnicos
Las dermatofitosis o tinas se dividen dependiendo de la regi anatmica en donde se presentan; algunas pueden tener un etiologa exclusiva (dermatofitos especficos) y otras de manera excepcional se profundizan m s all de los planos queratini-j zados. El cuadro 7-3 resume todos los tipos de dermatofitosis.]
1

Cuadro 7-3 Variedades clnicas de dermatofitosis (tinas). Tinas Cabeza o tinea copitis Barba o bigote o tinea barboe Cuerpo o tinea corporis - Ingle o tinea cruris Pies o tinea peds Manos o tinea manus Uas o tinea unguium, u onicomicosis Tina generalizada Tinas de e t i o l o g a especfica Tina imbricada o Tokelau Tina fvica o favus Dermatofitosis profundas Granulomas dermatofticos Enfermedad dermatoftica o de Hadida Micetomas j

En una publicacin, Sharma et al. comunican que obtuvieron un 4% de aislamientos de T. tonsurans en piel cabelluda, proveniente de u n grupo de 200 n i o s sanos; esto comprueba que los dermatofitos pueden estar en esa ubicacin sin dar lesiones, y que el individuo se comporta como portador asintomtico; nosotros t a m b i n lo hemos observado en familiares de n i o s con tina de la cabeza. En u n estudio j a p o n s ( H i r u m a ) , se ha aislado este dermatofito de deportistas de judo, la m a y o r a de los casos como portadores a s i n t o m t i c o s , as como de la ropa y tapetes que usan para entrenamiento y combate y slo en algunos casos ha habido discretas lesiones de piel cabelluda.

La descripcin de los diversos tipos de tinas se hace de manera independiente, porque cada una de ellas presenta condiciones epidemiolgicas y clnicas diferentes; sin embargo, el d i a g n s t i c o de laboratorio y la teraputica se tratan en forma conjunta.

Captulo 7

Dermatofitosis

99

de la cabeza o tinea capitis ion


c infeccin o parasitacin del pelo, piel cabelluda y i (cejas y p e s t a a s ) , causada por diversas especies de eneros Trichophyton y Microsporum.

ca Dominicana) y Europa; M. ferrugineum en China y Japn; T. violaceum en Europa, Rusia y sudeste asitico; T. soudanense en frica, y T. schoenleinii en el M e d i t e r r n e o y Medio Oriente. Es importante subrayar que E. floccosum y T. concentricum nunca parasitan el pelo, y este l t i m o slo puede afectar la piel cabelluda.

ectos epidemiolgicos
a de la cabeza es una enfermedad casi exclusiva de n i o s i - hecho que se ha atribuido a una serie de factores como =. p H , depsitos de cidos grasos, etc., condiciones que hsan despus de la pubertad, donde las glndulas sebK. debido a los estmulos hormonales, producen cambios r H y depsitos de sebo. Se sabe que en n i o s con tina a De no se les ha administrado tratamiento, el padecimiennvoluciona cuando stos llegan a la pubertad. Los cidos t> involucrados en la proteccin natural se consideran bres o derivados del cido undecilnico, que se ha com-o tiene actividad fungisttica; sin embargo, esta h i p l u n est sujeta a discusin. En los adultos, la tina de la eza se presenta en una p r o p o r c i n m u y baja (de 1 a 3%), todo en mujeres con algn desorden hormonal y que, tanto, "arrastran" la tina de la cabeza despus de la pu:: en el hombre es poco c o m n que se observe, y se enen pacientes con grave i n m u n o s u p r e s i n (enfermis z.e Hodgkin, leucemia, corticoterapia, etc.). La diferencia exo en los n i o s no influye, su relacin es casi siempre la En nuestra experiencia, la m a y o r a de casos de tina cabeza en adultos se presenta en mujeres y slo hemos vado dos casos en varones sin n i n g n factor asociado. No existe preferencia de raza n i o c u p a c i n . La mayor de los pacientes son n i o s en edad preescolar, en u n de los casos se presenta en la primera dcada de la vida, hay reportes de n i o s menores de 30 das de nacidos, existen factores de p r e d i s p o s i c i n marcados. Es esencial :.:ntrar la fuente de infeccin, que por lo regular proviene s i m a l e s d o m s t i c o s , como gatos, perros, o bien de otros ; esto l t i m o puede provocar microepidemias en escueguarderas.

Aspectos clnicos
Para la m a y o r a de los autores, la clasificacin de la tina de la cabeza se basa en la parasitacin de los pelos; sin embargo, nosotros preferimos una categorizacin con respecto a los aspectos clnicos (cuadro 7-4).
Cuadro 7-4 Clasificacin clnica de la tina de la cabeza. Tricoftica Microsprica Querion de Celso Granulomas dermatofticos" Favus*

Tina de la cabeza

Seca

Inflamatoria

* Ambas entidades tienen caractersticas clnicas y micolgicas muy especficas, de manera que se tratarn en forma independiente, as que el trmino de "tina inflamatoria" ser un sinnimo de querion de Celso.

a) Tina seca de la cabeza. Es la variedad m s c o m n (85%); se inicia al caer sobre la piel cabelluda, las esporas o conidios del hongo provenientes de otro n i o o de pelos de animales tinosos, originando una infeccin a nivel cutneo primero; luego son atacados los pelos a nivel de la base de la porcin intrafolicular, de manera que se degrada la queratina a nivel del bulbo y matriz del pelo, por tanto, el resto cae debido a que la raz pierde fuerza para

(Biologa Crczo agentes etiolgicos m s comunes se encuentran: M . mms (80%) y T. tonsurans (15%), aunque este porcentaje psede variar u n poco, s e g n la zona. Se han registrado de u n i e r a e s p o r d i c a M. gypseum, T. mentagrophytes var. mentm^ophytes, T. violaceum y T. verrucosum. Aunque T. rubrum v: parsita el pelo como una constante, se le ha aislado de t i m o s casos en pacientes tratados con corticoesteroides, zza nfomas, leucemias y diabetes mellitus. En ocasiones se encuentran asociaciones de dermatofitos, sobre todo M. caWBX T. tonsurans. En otras regiones del mundo se aislan: M. audouinii en i-runas partes de Estados Unidos, El Caribe (Hait y RepbliFase 1 Figura 7-1 Patogenia de tina de la cabeza. Fase 2

100

Parte II

Micosis y seuomicosis

superficiales

sostenerlo, dando origen a pelos cortos parasitados que no crecen; sin embargo, el proceso de crecimiento, lejos de interrumpirse, est incrementado; lo que sucede es que se genera u n empate: "tanta queratina se produce como tanta se degrada"; todo este proceso explica la morfologa y sintomatologa clnica constituida por una trada: 1. Placas seudoalopcicas que pueden ser n i c a s o m l tiples; el t a m a o de stas vara en funcin de la evolucin del padecimiento. 2. Pelos cortos de aproximadamente 2 a 5 m m , en ocasiones blanquecinos por la gran cantidad de esporas que contienen. 3. Escamas. Aunque la sintomatologa m s c o m n en todo tipo de tinas es el prurito, slo de 10 a 20% de los casos de tina de la cabeza lo refieren. La tina seca de la cabeza presenta dos variedades morfolgicas: ia primera es ia microsprica, producida casi siempre por M. canis; se presenta por lo general como una sola placa grande, seudoalopcica, circular, escamosa, y con abundantes pelos cortos de 4 a 5 m m en promedio, que dan la impresin de haber sido cortados al mismo nivel (segado). La segunda variedad o tricoftica es causada generalmente por T. tonsurans; se presenta en forma de varias placas p e q u e a s , escamosas, con pocos pelos cortos que salen a la superficie; a este aspecto se le ha denominado "signo del escopetazo", es decir, como p e q u e o s granos de plvora; en ocasiones las placas seudoalopcicas escamosas se entremezclan con pelos sanos, dando un aspecto similar al de la dermatitis seborreica. Aunque es c o m n que las tinas de la cabeza se presenten bajo la descripcin anterior, se observan falsas tinas, casos inversos, dependiendo t a m b i n de la cantidad del inoculo, o de infecciones asociadas como la pediculosis, debido a que los piojos arrastran las esporas por toda la piel cabelluda; sin embargo, en la prctica esto tiene poca importancia porque estas variantes requieren la misma terapia. b) Tina inflamatoria o querion de Celso. Es una entidad menos c o m n que la tina seca (15%), en general producida por especies zooflicas como M. canis y T. mentagrophytes var. mentagrophytes. El origen del proceso inflamatorio no se debe en s a la cepa, sino a los mecanismos i n m u n o l g i c o s del paciente. En la tina seca de la cabeza, el organismo por lo regular no se ha "enterado" i n m u n o l g i c a m e n t e de los agentes infecciosos, o bien no hace nada por romper ese equilibrio. En una investigacin realizada en la que aplicamos I D R con tricofitina, una buena parte de pacientes con tina seca (39.5%) no dio respuesta al antgeno; en cambio, en los casos de querion de Celso, el paciente pone en juego sus mecanismos de defensa para eliminar al hongo y, por consiguiente, la respuesta a la tricofitina fue elevada (97%), incluso con reacciones hiperrgicas (mayores a 3 cm de induracin). Por tanto, se concluye que el querion de Celso es un estado inflamatorio defensivo y, aun-

que parezca irnico, m s perjudicial al husped; el hecho de que los agentes etiolgicos sean m s a menudo de tipo zooflico no tiene que ver con la capacidad agresiva del dermatofito, sino con sus variantes antignicas, las cuales por lo regular no han sido reconocidas por el organismo. El querion de Celso inicia como una tina seca, compuesta por una o varias placas seudoalopcicas, con descamacin y pelos cortos; el padecimiento comienza a presentar m s eritema e inflamacin; esto da paso a una lesin de aspecto tumoral, con aumento de volumen, de bordes bien definidos, dolorosa y cubierta de numerosas pstulas y costras mefcricas, de la I que drena abundante pus; en particular por esta imagen clnica toma el nombre de querion, que significa "panal de abejas". El s n t o m a m s significativo en esta entidad es el dolor: se pueden presentar a d e n o p a t a s satlites y retroauriculares; si el proceso contina, en forma paulatina los pelos cortos son expulsados o quedan bajo el proceso inflamatorio. En un trmino de aproximadamente ocho semanas, la respuesta tisular, y sobre todo la i n m u n i d a d celular, eliminan por completo al parsito, pero dejan como consecuencia zonas de alopecia definitiva con fibrosis, debido a que el folculo piloso es atacado de manera constante. Aunque parezca contradictorio, y a pesar de que el querion de Celso es un proceso en el que el paciente se defiende y puede eliminar al parsito, debe tratarse con m s rapidez por las secuelas que provoca. Es importante citar que muy a menudo se confunde esta entidad con abscesos p i g e n o s , que por lo regular se intentan desbridar, y tratar con antibiticos; o bien se cree que se trata de tinas infectadas de manera secundaria por bacterias, pero basta con remarcar que es u n proceso inflamatorio defensivo. En raras ocasiones el querion de Celso puede generar respuesta i n m u n o l g i c a a distancia, como ides en manos o eritema nudoso en piernas. Es importante enfatizar que los dermatofitos pueden estar presentes sin generar cuadros clnicos (saprofitacin); por ejemplo, Sharma y colaboradores refieren haber aislado T. tonsurans en 4% de 200 nios sanos; en nuestra experiencia se han presen-

Imagen 7-1 Tina seca de la cabeza. Izquierda. Tipo tricoftica. Derecha. Tipo m i c r o s p r i c a .

Imagen 7-2 Tina inflamatoria o querion de Celso. ( C o r t e s a de MoI f e s Y, Nicaragua.)

Imagen 7-3 Tina de la cabeza en anciana, variedad seborreica.

udo algunos casos de nios con ligera descamacin, sin ataque l pelo; de stos se aislaron cepas de M. canis; al igual que otros altores, consideramos de importancia el hecho de que algunos r i o s puedan comportarse como portadores asintomticos. c) Tina de la cabeza en adultos. Es una entidad rara. En nuestras estadsticas hemos observado que de 480 casos de tina de la cabeza, slo 15 (2.3%) se presentaron en adultos: 14 mujeres y un hombre. Todos los casos se vieron en forma de tinas secas y, en seis de ellos, el padecimiento se origin antes de la pubertad; el resto se present tiempo despus. Las edades fluctuaron entre los 18 y 85 aos de edad. Cabe citar que la morfologa de estos casos era distinta a la de las clsicas tinas secas, es decir, se caracteriz por la presencia de pocos pelos cortos que se entremezclaban con pelos sanos y prcticamente no existan lesiones escamosas. Slo una de las pacientes refiri prurito. Los agentes etiolgicos correspondieron a: 6 a M. canis; 3 a T. tonsurans; 2 a T. rubrum y 1 a T. mentagrophytes var. mentagrophytes. A la mayora se les c o m p r o b algn factor de predisposicin, como diabetes mellitus, tratamiento con corticosteroides, leucemia, linfoma, as como anergia a los antgenos m s comunes; y se report deficiencia a la actividad srica antidermatoftica. Tambin se observaron casos de tina de la cabeza en ancianas (70-85 aos), sin n i n g n factor aparente, slo la convivencia con n i o s que tenan la enfermedad; esto se explica porque en edades avanzadas hay una d i s m i n u c i n de la p r o d u c c i n de sebo en la piel cabelluda, es decir, hay condiciones similares a las de la infancia. En este grupo de pacientes el padecimiento se llega a presentar en forma de tina seca, o bien se manifiesta como dermatitis seborreica, con zonas escamosas y escasos pelos cortos.

Tina inflamatoria: foliculitis decalvante, perifoliculitis nodular o granulomatosa, lupus eritematoso sistmico, imptigo.

lia de la barba y bigote


o tinea barbae Definicin
Es una dermatofitosis c r n i c a que afecta cara y cuello, por lo general en reas pilosas, producida por algunas especies de Trichophyton y Microsporum.

Sinonimia
Dermatofitosis de la barba, sicosis de la barba, tina de los barberos o peluqueros, querion de la barba.

Aspectos epidemiolgicos
La tina de la barba es una micosis rara en L a t i n o a m r i c a y Mxico; en cambio, es frecuente en Europa, Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos; se presenta en zonas de crianza de bovinos, debido a que son la fuente de infeccin; en m u y raras ocasiones se transmite por el rasurado de la barba y b i gote, de aqu que a la enfermedad se le ha llamado "tina o sarna de los barberos". La enfermedad es propia de adultos hombres; en Europa y O c e a n a se observa m u y a menudo en el medio rural, en veterinarios, criadores de bovinos y en cortadores o trasquiladores de lana de los borregos. N o hay susceptibilidad de raza y se ha comprobado t r a n s m i s i n de persona a persona, sobre todo por medio de fmites como m q u i n a s de rasurar, navajas, etc. N o existen factores de predisposicin considerables.

Diagnstico diferencial
Tina seca: alopecia areata, t r i c o t i l o m a n a , dermatitis seborreica (falsa tina a m i a n t c e a ) , psoriasis, secundlfc*mo sifiltico.

Etiopatogenia
La tina de la barba es causada casi siempre por dermatofitos zooflicos, como T. mentagrophytes var. mentagrophytes (80%), T. verrucosum y M. canis; puede, a d e m s , ser ocasio-

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

nada por cepas antropoflicas como T. rubrum, T. violaceum y T. schoenleinii, las cuales se transmiten de u n v a r n a otro o por medio de fmites. El padecimiento se origina por el contacto de las esporas con la piel, l o que da inicio como una tina del cuerpo, con una p e q u e a placa circular con eritema que, al crecer, se hace eritematoescamosa; m s tarde son parasitados los pelos hasta la base, generando una reaccin inflamatoria similar a la del querion de Celso. Otra forma de inicio es por traumatismos debido al rasurado, ya que las esporas penetran con m s facilidad a travs de los folculos pilosos; a d e m s , se asocia por lo general con el uso de esteroides tpicos.

(esporas e hifas), f e n m e n o contrario a lo que sucede en la tina inflamatoria de la cabeza.

Diagnstico diferencial
Alopecia areata, tricotilomana, foliculitis bacteriana, carbunco, dermatitis seborreica, a c n pustuloso, acn conglobata, siflides pustulares, dermatitis por contacto, imptigo.

Tina del cuerpo o tinea corporis Definicin


Es una dermatofitosis superficial que afecta la piel l a m p i a , causada con frecuencia por algunas especies de los gneros Trichophyton y Microsporum; se caracteriza por dar placas eritematoescamosas y pruriginosas.

Aspectos clnicos
La tina de la barba afecta de manera limitada el rea maxilar y submaxilar, aunque se puede extender a toda la barba, bigote, cuello y a otras partes de la cara. En su inicio la morfologa de este padecimiento es bastante similar a la tina del cuerpo, se presenta como una placa eritemato-escamosa, pruriginosa y con p e q u e a s vesculas; luego son atacados los pelos, generando zonas de seudoalopecia con p e q u e o s pelos cortos, sin brillo y quebradizos. La m a y o r a de las veces el proceso c o n t i n a hasta dar u n cuadro inflamatorio con abundantes p s t u l a s y abscesos, de donde drena exudado purulento; en ciertas reas se observa franca alopecia. Por lo regular el cuadro se asocia a imptigo bacteriano, y el paciente puede presentar a d e n o p a t a s satlites y retroauriculares. El proceso inflamatorio es m s propio de dermatofitos zooflicos como T. mentagrophytes, M. canis y T. verrucosum; el cuadro superficial o no inflamatorio es propio de los hongos antropoflicos como T. rubrum. La imagen histopatolgica es de reaccin inflamatoria, granulomasupurativoyenocasionesseformaunverdaderogranuloma tuberculoide; es conveniente decir que los folculos pilosos se observan con gran cantidad de elementos fngicos

Sinonimia
Herpes circinado, tina de la piel l a m p i a .

Aspectos epidemiolgicos
La tina del cuerpo es u n padecimiento cosmopolita, aunque se observa con m s frecuencia en climas tropicales y h m e dos; la fuente de infeccin es por el contacto directo de las esporas o hifas, ya sea proveniente de algn animal o persona infectada, o bien a travs de fmites (toallas, ropa, etc.). Es c o m n que se origine a partir de u n foco primario de tina de los pies. Afecta a los dos sexos por igual; se puede presentar en todas las edades; no existe alguna susceptibilidad de raza ni factor de p r e d i s p o s i c i n para que la enfermedad se instale.

Etiopatogenia
La m a y o r a de los dermatofitos p a t g e n o s son capaces de originar la tina del cuerpo; sin embargo, en M x i c o las especies m s habituales que la ocasionan son T. rubrum (70%) y M. canis (20%); el resto son causadas por T. mentagrophytes var. mentagrophytes, T. tonsurans, M. gypseum y E. floccosum. La tina del cuerpo se inicia por el contacto de los elementos fngicos (esporas o hifas) que caen en cualquier parte del cuerpo, crecen limitados a la capa c r n e a y se extienden formando placas eritemato-escamosas.

Aspectos clnicos
Esta tina se presenta en cualquier parte del cuerpo; predomina en el tronco (50%), extremidades (30%) y cara (20%). E n el sitio de contacto con las esporas se presenta una ppula eritematosa y pruriginosa, que crece en pocos das, extendindose de forma radial y concntrica hasta dar lesiones circulares eritemato-escamosas, limitadas por u n borde activo, que en un inicio est rodeado de microvesculas, las cuales al romperse por el rascado dan costras melicricas. Cuando la tina se localiza en pliegues (abdominales, axilares y submamarios), su crecimiento no es tan radial, sino que sigue la lnea del pliegue. La sintomatologa m s importante es el prurito.

Imagen 7-4 Tina de la barba.

Captulo 7

Dermatofitosis

103

r-sde u n punto de vista clnico, la tina del cuerpo se [a de manera inversa a la tina de la cabeza, es decir, es m i c r o s p r i c a est compuesta por mltiples placas B " ~ l o - e s c a m o s a s , circulares y bien limitadas en diver- _ - del cuerpo; esta variedad se observa con m s freen n i o s , no porque tengan alguna susceptibilidad hongos, sino por la costumbre que tienen de jugar ros y gatos; en cambio, la variedad tricoftica ( m s ite en adultos) se caracteriza p o r placas eritematois n i c a s y muy extensas, cronicidad, el empleo de corticosteroides, la i n m u n o n y la diabetes, extienden con gran facilidad este tipo r a s , h a c i n d o l a s m s infiltradas y pruriginosas, lo que i e r r e n a una piel liquenificada por el rascado constante.

Imagen 7-7 Tina m i c r o s p r i c a en n i a .

Diagnstico diferencial
Granuloma anular, pitiriasis rosada de Gibert, eccema n u mular, eccemtides, eritema anular centrfugo, lesiones anulares de lepra tuberculoide, mal de pinto temprano, psoriasis localizada, i m p t i g o costroso, dermatitis seborreica, dermatitis por contacto, pitiriasis versicolor y candidosis.

Tina de la ingle o tinea cruris Definicin


Es una dermatofitosis superficial que afecta la regin inguinocrural, perin y en raras ocasiones genitales, causada por lo regular por especies de los gneros Trichophyton y Epidermophyton.
agen 7-5 Tina m i c r o s p r i c a de la cara.

Sinonimia
Tina crural, eccema marginado de Hebra.

Aspectos epidemiolgicos
Padecimiento cosmopolita que se presenta m s en climas clidos y h m e d o s . Su fuente de infeccin es por contacto directo con otra persona, o bien por medio de fmites, como toallas, ropa interior, ropa deportiva, etc.; sin embargo, el hongo por lo regular es "llevado" por el mismo paciente a partir de u n foco primario de los pies, lo cual se realiza de manera directa por el rascado o a travs del secado posterior al bao. Dicho padecimiento se puede presentar en ambos sexos, pero hay u n claro predominio del sexo masculino sobre el femenino, en una relacin de 3:1; es casi exclusivo de adultos, sobre todo entre la tercera y cuarta d c a d a s de la vida; en n i o s es extraordinariamente raro. La entidad es m s frecuente en individuos con hiperhidrosis o que pasan sentados largos periodos, como los choferes, taxistas, camioneros y oficinistas. N o existe susceptibilidad de raza y los n i c o s factores que favorecen la tina son: u n foco p r i m a r i o de la tina de los pies y la corticoterapia tpica.

imagen 7-6 Tina tricoftica corticoestropeada de la cara.

104

Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Etiopatogena
Los dermatofitos m s aislados son tres: T. rubrum (85%), T. mentagrophytes var. interdigitale (10%) y E. floccosum (5%). De manera espordica se aislan T. tonsurans, M. canis y M. gypseum. La patogenia es similar a la de la tina del cuerpo, es decir, inicia con crecimiento de placas eritemato-escamosas que se presentan siguiendo el pliegue inguinocrural hacia el p e r i n .

Aspectos clnicos
Padecimiento que se inicia por lo general en el pliegue inguirui para luego extenderse a toda la regin crural; la cronicidad, d i versas enfermedades como la diabetes y la corticoterapia, prcH vocan la diseminacin del padecimiento al pliegue interglteau nalgas y abdomen, aunque en raras ocasiones llegan a afectar los genitales, sobre todo el escroto y la piel del cuerpo del pene. Morfologa. Es similar a la tina de la piel lampia; el pa-; decimiento se inicia a travs del pliegue inguinal, en forma de placas eritemato-escamosas, muy pruriginosas, con borde activo compuesto por descamacin, microvesculas, costras melicricas y hemticas; de aqu toma el nombre de eccema marginado de Hebra. Esta afeccin es muy pruriginosa; se exacerba con la humedad y maceracin; el rascado constante causa liquenificacin e impetiginizacin secundaria. Por el prurito tan intenso se ha observado que m s de 50% de los pacientes se automedican corticosteroides tpicos, que disminuyen por u n breve lapso el prurito y la inflamacin; sin embargo, a corto plazo, el proceso se agudiza y extiende, provocando con facilidad que se agreguen candidosis u otras infecciones.

Diagnstico diferencial
Imagen 7-8 Tina tricoftica c r n i c a .

Candidosis, eritrasma, psoriasis invertida, dermatitis seborreica, liquen plano, dermatitis por contacto, liquen simple c r n i c o del escroto.

Tina de los pies o tinea peis Definicin


Dermatofitosis superficial que afecta los pies, por lo regular en pliegues interdigitales, plantas y algunas veces el dorso; es causado casi siempre por algunas especies de Trichophyton y Epidermophyton.

Sinonimia
Pie de atleta, tina podal, dermatofitosis podal.

Aspectos epidemiolgicos
Imagen 7-9 Tina del cuerpo con borde activo y costras f l e m t i c a s .

Padecimiento cosmopolita, frecuente en climas clidos y hmedos. Su fuente de infeccin es a travs de otra persona enferma, pero por lo general se obtiene por el contacto con las esporas en b a o s pblicos, piscinas, deportivos, o por medio de fmites como toallas, calcetines y calzado de personas parasitadas. La tina de los pies es casi exclusiva de adultos, aunque en ocasiones se presenta en n i o s , en particular en aquellos que son nadadores o que usan calzado de plstico; tambin se encuentra asociada a personas con s n d r o m e de D o w n . La enfermedad se presenta en ambos sexos, predominando en el sexo masculino en una relacin de 3:1; esto quiz se deba a que los hombres usan con m s frecuencia calzado cerrado y de goma, aunque en la actualidad dicha costumbre se ha generalizado para ambos sexos. N o hay predisposicin de raza n i o c u p a c i n preferente, pero se observa m s a menudo en deportistas, soldados, obreros, mineros, etc. En

Imagen 7-10 Tina del cuerpo.

Captulo 7

Dermatofitosis

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pesinos es poco c o m n encontrarla porque en Mxico calzado abierto como sandalias; de aqu que la tina de pies se considera u n padecimiento urbano y es el tipo m s frecuente.

patogenia
rsrecies que se aislan con m s frecuencia son: T. rubrum . T. mentagrophytes var. interdigitale (15%) y E. flocco5%); en forma e s p o r d i c a se aislan M. canis, M. gypi T. tonsurans. Su patogenia es similar a la de la tina de l a m p i a y se inicia la mayor parte de las veces entre los nos interdigitales.
T

b) Vesiculosa. Est constituida por la presencia de peque a s vesculas, que se localizan en la planta y dorso del pie, sobre todo en reas de no apoyo (arco del pie). Esta forma se considera como una fase aguda. A l romperse las vesculas, dejan zonas de escama y costras melicricas; es una variedad muy pruriginosa. Es importante mencionar que cuando el padecimiento se extiende al dorso del pie, se observa el borde activo; a la forma que afecta la planta y dorso se le conoce tambin como "tina de tipo mocasn" (escuela anglosajona). c) Hiperqueratsica. Es la variante m s crnica, se caracteriza por extensas zonas de hiperqueratosis, predominando en la zona plantar. En algunos pacientes pueden coexistir dos o m s variedades clnicas.

gen 7-11 Tina de la ingle. Imagen 7-13 Tina de los pies, variedad interdigital.

agen 7-12 Tina de la ingle corticoestropeada.

Imagen 7-14 Tina de los pies, variedad vesiculosa.

>ectos clnicos
'resenta en tres zonas, la m s c o m n es en los pliegues rdigitales, de preferencia entre el cuarto y quinto dedos, y planta y el dorso del pie; es importante mencionar que den coexistir las tres localizaciones a la vez. La tina de los pies por lo general se presenta en tres foro variedades clnicas: Intertriginosa. Es la m s c o m n y se localiza entre los pliegues de los dedos, m a n i f e s t n d o s e en forma de escamas y m a c e r a c i n , con escaso eritema; es poco p r u r i g i nosa y crnica.

Imagen 7-15 Tina de los pies, variedad h i p e r q u e r a t s i c a .

106

Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Los pacientes con tina de los pies llegan a presentar algunas complicaciones, las m s comunes son: dermatitis por contacto, infecciones bacterianas secundarias (imptigo) e ides. La dermatitis de contacto es quiz la m s c o m n ; se origina por el multitratamiento con una serie de medicamentos o remedios caseros que provocan que la tina se presente de una manera m s inflamatoria, con edema, vesculas, ampollas y costras hemticas. El prurito no slo persiste, sino que se intensifica; la impetiginizacin es la segunda complicacin y se puede originar como consecuencia de la dermatitis por contacto, o por el constante rascado; el cuadro clnico se modifica, presentando edema, pstulas y costras melicricas. La s intom a t o l o g a es de intenso p r u r i t o y dolor, l o que ocasiona que el paciente no pueda caminar. En algunas ocasiones se observan a d e n o p a t a s inguinales y la tercera de las complicaciones es consecuencia del buen estado inmunitario del h u s p e d ; se denomina "ides o dermatofitides"; son una respuesta de hipersensibilidad a distancia; se presentan por lo general en manos, en forma de p e q u e a s vesculas p r u riginosas. Es fundamental distinguirlas de la tina vesiculosa de la mano, ya que las dermatofitides son estriles y desaparecen al tratar la tina de los pies. Otra complicacin de tipo i n m u n o l g i c o es el eritema nudoso, que se presenta slo en contadas ocasiones en forma de nudosidades en extremidades inferiores. C o m o datos significativos se descartan otros procesos infecciosos que pueden originarlo como: lepra, coccidioidomicosis y diversas infecciones bacterianas.

Tina de las manos o tinea manus Definicin


Dermatofitosis superficial que afecta las palmas y dorso del las manos, causada por lo regular por especies del gner o 7nchophyton.

Aspectos epidemiolgicos
Enfermedad cosmopolita frecuente en climas clidos y hmedos; su fuente de infeccin casi siempre es a partir de un foco de tina de los pies (autoinoculacin). Padecimiento propio de hombres adultos, con mayor incidencia entre la tercera y cuarta dcadas de la vida. N o existe susceptibilidad de raza y el nico factor de predisposicin importante es la hiperhidrosis.

Etiopatogenia
Las especies que con mayor frecuencia se aislan son T. r a brum (80%) y T. mentagrophytes (15%). La patogenia es similar a la de la tina de los pies.

Aspectos clnicos

Enfermedad que afecta las manos a nivel de las palmas y d dorso; puede ser bilateral, pero se ha observado un predominio de casos unilaterales (75%); por eso se le ha descrito como una areccin combinada con ia tina dlos pies, 'sndrome de dos pies, una mano"; ste se ha incrementado, de manera que casi un cuarto de los casos en mano corresponden a esta enDiagnstico diferencial tidad. Se presenta de una manera similar a la tina de los pies: Candidosis, dermatitis por contacto, psoriasis pustulosa, queen un inicio comienza con p e q u e a s vesculas y eritema, que ratlisis punctata-plantar, hiperhidrosis, intertrigo bacteriase localizan en la palma de las manos, son muy pruriginosas no, imptigo, hiperqueratosis plantar, secundarismo sifiltiy por el rascado se rompen, dando paso a placas eritemaco, feohifomicosis superficial p o r Neoscytalidium dimidiatoescamosas; en este estadio es importante distinguirlas de tum e infecciones superficiales por Scopulariopsis brevicaulis. ias ides (dermatofitides y candidides). A diferencia de la tina de los pies, la variedad m s c o m n es la hiperqueratsica, le sigue la vesiculosa y, por ltimo, la intertriginosa; esta ltima hay que distinguir/a de la candidosis. Cuando /a tina de las manos se extiende hacia el dorso, se presenta con su clsico borde activo.

Diagnstico diferencial
Candidosis, psoriasis, liquen plano, hiperhidrosis, ides, queratodermia palmar, queratlisis punctata-palmar, dermati- I tis por contacto, eccema d i sh i d r t i co c r n i c o de la mano y acroquerato-elastoidosis.

Tina de las uas o tinea unguium (onicomicosis) Definicin


Dermatofitosis que afecta las u a s de los pies y manos, causada en particular por especies del gnero Trichophyton y, salvo pocas excepciones, por especies de Microsporum y Epidermophyton.

Imagen 7-16 Tina de los pies contactada e impetiginizada.

Captulo 7

Dermatofitosis

107

los adultos y muy rara vez se observan en n i o s ; en estos ltimos se generan cuando tienen la costumbre de usar zapatos cerrados o de plstico. La tina de las u a s se presenta en ambos sexos, pero predomina en el masculino en relacin 2:1. La prevalencia mundial est entre 2-15% (en adultos) y representa 50% de las afecciones ungueales. C o m o dato sobresaliente cabe mencionar que, en la actualidad, el n m e r o de reportes de onicomicosis en n i o s es cada vez m s frecuente, incluso en n i o s menores de dos a o s ; en nuestra experiencia lo hemos visto m s en n i o s con s n d r o m e de D o w n , hipoxia cerebral y con leucemia. En los casos de onicomicosis en n i o s es importante buscar de manera intencional la presencia de tina de las u a s en los padres o personas adultas que conviven con ellos, pues a menudo representan la fuente de contagio. Los factores que favorecen su aparicin son: la existencia de una tina previa y el uso de zapatos cerrados y de plstico. Este padecimiento es m s frecuente en grupos que usan baos comunitarios, como soldados, obreros y deportistas. No hay susceptibilidad de raza para adquirir esta enfermedad y se ha considerado que es u n padecimiento que tiene susceptibilidad gentica, autosmica dominante. Asz-Sigall et al. sugieren que en pacientes mestizos mexicanos, el H L A - D R 6 confiere proteccin a onicomicosis por T. rubrum; mientras que Romero-Garca et al. indican que hay una alta frecuencia del HLA-DR8, lo que probablemente indique susceptibilidad en la misma poblacin.

7-17 S n d r o m e de los "dos pies, una mano".

Etiopatogenia
Los dermatofitos m s aislados son T. rubrum (85%), T. mentagrophytes (10%) y en casos excepcionales se aislan T. tonsurans, M. gypseum y M. canis. El padecimiento por lo general se inicia a partir de la tina de los pies y de las manos, o bien como consecuencia del rascado de tinas del cuerpo, ingle o cabeza; de manera que las esporas o filamentos se depositan entre el borde libre de la l m i n a y el hiponiquio de las u a s , e inician la digestin de la queratina, avanzando casi siempre con direccin hacia la matriz ungueal. En menor p r o p o r c i n pueden iniciar en los pliegues laterales, proximal (cutcula) o bien parasitar m u y superficialmente slo el plato ungueal.

Aspectos clnicos
agen 7-18 Tina de la mano.

pmonimia Onicomicosis, onicomicosis dermatoftica.

'Aspectos epidemiolgicos
Las onicomicosis o tinas de las u a s son padecimientos ubicuos, que se inician casi siempre por a u t o i n o c u l a c i n a partir e tinas crnicas de los pies, manos e ingle; son propias de

La tina de la u a es u n padecimiento frecuente; afecta en mayor p r o p o r c i n las u a s de los pies (93%) y las manos (7%), contrario a lo que sucede en la candidosis. Esta dermatofitosis por lo regular es crnica; de manera c o m n se inicia por el borde libre o distal, avanzando hacia la base de la u a . Se pueden afectar una o varias; stas se presentan con p e q u e a s estras longitudinales que se van extendiendo con lentitud hasta que las u a s se vuelven opacas, amarillentas, quebradizas, polvosas y se pierde la consistencia del borde. Casi siempre el padecimiento es asintomtico, por lo que el paciente consulta cuando ya tiene parasitadas varias uas; por la misma croni-

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Parten

Micosis y seudomicosis superficiales

cidad se genera gran hiperqueratosis, razn por la cual la u a se engruesa de 3 a 5 veces su t a m a o original (paquioniquia); en estos casos a menudo se refiere dolor, pero esto se debe a la presin del calzado y no al padecimiento en s. Es importante citar que los pacientes liberan gran cantidad de "polvo de uas", que viene parasitado por muchas esporas, lo que genera focos de diseminacin, ya que se depositan con gran facilidad en zapatos, calcetines y en el suelo de b a o s y piscinas, donde las esporas pueden mantenerse viables por mucho tiempo.

Las onicomicosis se dividen por su forma clnica en los siguientes tipos: 1. Subungueal: a) D i s t a l ( O S D ) b) Lateral (OSL) c) Proximal (OSP) 2. Blanca superficial (PBS) 3. E n d n i x (endonyx) 4. Distrfica total ( O D T )

Imagen 7-19 Onicomicosis de u a s de pies y manos.

Imagen 7-20 Onicomicosis subungueal distal.

Onicomicosis subungueal distal (OSO)

Onicomicosis subungueal lateral (OSL)

Onicomicosis subungueal proximal (OSP)

Subungueal

Superficial

Onicomicosis distrfica total (ODT)

Onicomicosis blanca superficial (OBS)

Figura 7-2 Tipos de onicomicosis.

Captulo 7

Dermatofitosis

109

variedad clnica m s frecuente es la onicomicobungueal distal (OSD) y en ocasiones onicomicosis igueal lateral (OSL), es decir, la que inicia p o r el borde I avanza hacia la base o matriz ungueal; en ocasiones ;nta por uno o ambos lados de las u a s ; con la croy el repetido ataque a la u a en ambos tipos clnin paso a lo que se denomina onicomicosis distrfica O D T ) , que es la forma m s destructiva de la u a , la rjfre gran engrosamiento o paquioniquia, p r d i d a del v consistencia. En a o s recientes se ha observando u n inverso de las u a s , es decir, los dermatofitos inician feccin por el borde proximal y dan la onicomicosis eal proximal (OSP), p o r lo general en forma de leuia transversal; las esporas penetran por debajo de la y avanzan hacia el borde libre; esta forma se ve con >r frecuencia en pacientes con V I H - S I D A , trasplantaI con problemas de circulacin s a n g u n e a . La variedad frecuente y la de mejor p r o n s t i c o es la onicomicosis superficial (OBS); como su nombre indica, es una icin m u y superficial de la u a , que presenta slo S zonas blanquecinas; es tan superficial que con el de a n t i m i c t i c o s tpicos o queratolticos desaparece. Asociados a algunas variedades clnicas como OSD y >e pueden presentar dermatofitomas subungueales (funl, que son masas o conglomerados de micelio; cuando se :tan estn relacionados con una baja respuesta terapuiebido a que es muy difcil que los medicamentos pene estas estructuras; es decir, se comportan como si fuesen organizadas o biofilms, o bien granos de micetoma; idientemente de los dermatofitos, algunos hongos m o TJtmbin pueden ocasionar fungomas, en especial A. niger. En los l t i m o s a o s se ha descrito una variedad nuees la e n d n i x (endonyx), cuya forma es laminar, sin eratosis y que afecta de manera subungueal la parte y proximal de la u a ; el hiponiquio se mantiene respev es producida por dos dermatofitos que se aislan poco

ra y Cladosporium. Es importante resaltar a Neoscytalidium dimidiatum y S. hyalinum, que pueden dar cuadros clnicos similares y a d e m s presentar oniclisis y pigmentaciones verdenegruzcas; estos ltimos hongos son de suma importancia por la poca respuesta a los tratamientos sistmicos.

Imagen 7-21 Onicomicosis subungueal distal con paquioniquia.

Imagen 7-22 Onicomicosis subungueal proximal asociada a VIHSIDA.

stro medio: T. soudanense y T. violaceum. De acuerdo con la morfologa de las u a s es difcil establediagnstico; muchas pueden tener diversos tonos, desde amarillento, caf, verde e incluso se observan raros cacolor negro, lo cual se denomina melanoniquia dermasta es producida por algunas cepas de T. rubrum vamelnica que se considera m s virulenta. Es importante que hay una serie de hongos mohos (no dermatofile pueden presentar la misma morfologa y que slo mepruebas micolgicas es posible diagnosticar; por citar < ~.s importantes: Scopulariopsis brevicaulis, que se observa pacientes ancianos con problemas circulatorios; Aspergillus p_ de los que sobresalen las siguientes especies: A.fumigatus, migeryA. terreus; en ocasiones stos dan pigmentos verdes, iros y amarillo-beige, respectivamente; Fusarium spp.: este : e hongos suelen dar OSD y OSP; asimismo, presentan seros de paroniquia similares a los que se observan en canaosis ungueales. La onicomicosis t a m b i n puede ser produje por algunos hongos dematiceos (negros) como Alterna1

Imagen 7-23 Onicomicosis de u a s de manos.

110

Parte ll

Micosis y seudomicosis superficiales

Diagnstico diferencial
Onicomicosis por Candida, Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus sp., Neoscytalidium dimidiatum (antes Scytalidium), Fusarium sp., Geotrichum candidum, entre otros hongos; i n fecciones por Pseudomonas aeruginosa, liquen plano, psoriasis, dermatitis crnica, acrodermatitis enteroptica, exostosis subungueal, deficiencias vitamnicas, distrofia t r a u m t i c a y o n i c o t i l o m a n a (distrofia media ungueal).

Tinas generalizadas
Las dermatofitosis se generalizan en algunos pacientes con trastornos i n m u n o l g i c o s ( i n m u n i d a d celular o factor srico antidermatoftico), de manera particular en pacientes con V I H - S I D A o diabetes descontrolada. Estas formas de tinas suelen afectar cabeza, cuerpo, u a s , etc. Es importante citar que el tratamiento debe ser prolongado, porque se presentan recidivas (reaparicin de la enfermedad) con bastante frecuencia.

Tina imbricada o Tokelau


Definicin
Es una dermatofitosis crnica que afecta por lo regular la piel l a m p i a . Es causada en exclusiva por u n dermatofito antropoflico estricto denominado T. concentricum, que se caracteriza por dar lesiones eritematoescamosas, dispuestas de manera c o n c n t r i c a e imbricada.
Imagen 7-24 Tina imbricada o Tokelau.

Sinonimia
Tinea imbricata, tina concntrica, tina de India o China, tina escamosa, tina elegante, tina circinada, tina en encaje, gogo, c h i m b e r , cacapash, shishiyotl, r o a .

focos por las migraciones progresivas realizadas a fines del siglo x i x , por lo general provenientes de frica, para la const r u c c i n de los ferrocarriles y la explotacin de las bananeras y cafetales. En Mxico las zonas geogrficas donde se ha encontrado Tokelau estn bien delimitadas y estudiadas, gracias a los trabajos de G o n z l e z - O c h o a , Latap, Velasco-Castrejn, Lavalle, Bonifaz, C e r n y Care, por slo citar algunos. Se d i v i den en cuatro zonas: la Sierra de Guerrero (Metlaltonoc); la Sierra Nhuatl, y dos reas en el estado de Chiapas, una en la selva Lacandona (Altamirano), as como la zona Chamula (Oxchuc y L a r r i n z a r ) . T. concentricum es u n dermatofito antropoflico estricto, por tanto, la enfermedad slo se puede adquirir por el contacto n t i m o y prolongado con los pacientes. Las condiciones ecolgicas donde se presenta la enfermedad son muy claras y definidas. En cuanto al medio ambiente, el Tokelau de la Polinesia es m u y diferente con respecto al mexicano, ya que esa regin es de clima tropical y con altas temperaturas todo el a o ; en cambio, en M x i c o (similar a Guatemala) hay clima t e m p l a d o - f r o (con excepcin del foco de la zona Lacandona). La enfermedad se ha visto con mayor persistencia en regiones a m s de 1 000 m de altura, y con una flora de abetos y pinabetos, con una precipitacin pluvial mayor a los 1 500 m m por a o y humedad relativa superior a 80%. Dichas zonas estn regidas con rigurosidad por dos cambios climticos; resulta curioso que algunos pacientes presenten

Aspectos epidemiolgicos
Distribucin geogrfica
Es una tina de restriccin geogrfica, que se ha encontrado en frica, China e India pero por lo general en la Polinesia, de ah el nombre de Tokelau, isla donde la mayor parte de su poblacin estaba afectada por este padecimiento. Fuera del rea asitica y africana se ha encontrado en Centro, S u d a m r i c a y Mxico; este foco americano se ha tratado de explicar con base en una hiptesis todava contradictoria: debido a que la enfermedad se presenta slo en individuos de raza pura, lo que puede considerarse como marcador gentico; su aparicin en A m r i c a se explicara a travs de las migraciones de los hombres de la Polinesia, que llegaron a las costas sudamericanas de Ecuador, Per y Colombia; sin embargo, hay lugares con Tokelau muy distantes de esta rea, como Brasil, Guatemala y Mxico: a su vez, se han tratado de explicar estos

Captulo 7

Dermatofitosis

111

d o n de su padecimiento al cambio de clima, es decir, cnos se activa en clima fro y en otros en el clido; este eno se ha tratado de explicar con base en la existencia tipos de cepas de T. concentricum, una termosensible termotolerante, aunque esta hiptesis no ha sido a n obada.

Etiopatogenia
La tina imbricada o Tokelau es causada slo por u n dermatofito antropoflico estricto, denominado T. concentricum. La patogenia es similar a la de la tina de la piel l a m p i a , pero la limitante es la presencia de los factores de p r e d i s p o s i c i n mencionados con anterioridad.

y edad
ermedad se presenta en ambos sexos; algunos autores n u n predominio del sexo femenino; sin embargo, los ?s que hemos realizado son similares a otras investies mexicanas, donde se obtiene una relacin habitual El padecimiento se observa en todas las edades, desde recin nacidos (seis meses) hasta ancianos.

Aspectos clnicos
El Tokelau se puede presentar en cualquier parte de la piel l a m p i a , en la piel cabelluda, y de manera excepcional, en pies y u a s ; tiene una gran tendencia a generalizarse. La morfologa de esta enfermedad es muy caracterstica: cuando las lesiones comienzan se presentan como placas escamosas concntricas, tienen poco eritema a pesar de que algunos pacientes refieren prurito; conforme el padecimiento se hace c r nico, las placas se van superponiendo hasta dar u n aspecto circinado (como "encaje"); las lesiones tienen gran cantidad de escamas, las cuales estn adheridas a la piel por u n extremo, dando aspecto de "escamas de pescado", stas se sobreponen o imbrican (imbrex) como "tejas"; en lesiones m u y crnicas en ocasiones se observa h i p o p i g m e n t a c i n . La m a y o r a de los pacientes refieren intenso prurito, sobre todo en la p o c a de calor; algunos de ellos incluso u t i l i zan ciertos instrumentos como conchas de mar para ayudarse en el rascado, costumbre que modifica las lesiones, se pierden las escamas y adquiere u n aspecto ictiosiforme la piel. En nuestras investigaciones observamos algunas alteraciones ungueales, que se dan de manera similar a la tina de las u a s y lesiones escamosas en la piel cabelluda, con u n aspecto seborreico, sin que se presente ataque a folculos pilosos.

icin
edad se presenta m s en agricultores y campesinos, no tiene u n papel de importancia.

duda uno de los factores m s especficos y limitantes I padecimiento; por lo general se da en raza malayosica. En Mxico, al igual que en otros pases americaobserva en grupos tnicos puros, como el nhuatl, los :has, lacandones y chamulas.

tores de predisposicin
observado muchos y muy variados; dentro de ellos ia c o n d i c i n de raza pura, pero parece que se requiere , de otras condiciones genticas; esto se ha visto a meporque en familias afectadas, no todos los miembros ren la enfermedad, pese al contacto n t i m o y proloncon los pacientes parasitados; se plantea que el factor i r i o sea por genes tanto autosmico-recesivos como m i c o - d o m i n a n t e s , que propician algn factor de susa r c b i l i d a d . L o anterior se apoya en algunos trabajos como es e Ravine, Serjeantson y Bonifaz. Hay R. et al. proponen L e i d e m s de los factores ya referidos, es importante la poca acuesta i n m u n o l g i c a . As, por ejemplo, se ha visto que escaios pacientes responden al antgeno i n t r a d r m i c o espen r c o de T. concentricum y t a m b i n existe una d i s m i n u c i n er _= migracin leucocitaria; sin embargo, la m a y o r a de los pacientes (72%) reportan anticuerpos especficos por medio e La tcnica contra-inmunoelectroforesis (CIEF), p o r lo que meduyen que existe m s bien una alteracin en la i n m u n i xsxi celular. El clima genera influencia sobre todo para la adapa c i o n del hongo; todas las regiones en donde se presens Tokelau, coinciden en tener una humedad relativa m u y Errada y en pocas p o c a s del a o sta disminuye. E n los grupos t n i c o s mexicanos esta c o n d i c i n se mantiene aun la p o c a de sequa, p o r la costumbre del b a o de vapor "Trrnazcai").

Diagnstico diferencial
La enfermedad presenta una morfologa extraordinariamente caracterstica; por tanto, es difcil de confundir. En casos iniciales el d i a g n s t i c o diferencial se debe hacer con tinas del cuerpo, eritema anular centrfugo, as como granuloma anular, pitiriasis versicolor imbricata; y para los casos crnicos, con ictiosis y eritema gyratum repens.

Tina fvica o
Definicin

f a v u s

Es una dermatofitosis causada por un dermatofito denominado Trichophyton schoenleinii, que afecta la piel cabelluda en forma de los clsicos godetes fvicos y que m u y rara vez ataca piel l a m p i a y u a s .

Sinonimia
Tinea favosa, tina fvica en panal de miel.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Aspectos epidemiolgicos
La enfermedad es frecuente en Europa central (Francia, Italia, etc.). en Rusia y Polonia; en frica del norte y en el Medio Oriente (Irn, Irak y Turqua). En Mxico es excepcional. La fuente de infeccin es por contacto directo o por fmites, debido a que T. schoenleinii es un hongo antropoflico estricto. El padecimiento se presenta por lo general en nios; sin embargo, no cura en forma e s p o n t n e a con la pubertad, por lo que se puede ver en algunos adultos. La o c u p a c i n no influye en la enfermedad, contrario a la raza, porque parecen ser m s susceptibles los sajones y rabes.

Granulomas dermatofticos o granuloma de Majocchi


Definicin
Son dermatofitosis profundas causadas por diversos dermatofitos, en especial antropoflicos del gnero Trichophyton; se caracterizan por presentar, en su inicio, infecciones superficiales que profundizan a la dermis y en ocasiones hacia otras estructuras.

Sinonimia
Granuloma de Majocchi, granuloma tricoftico, tinas profundas, enfermedad de Wilson-Cremer.

Etiopatogenia
El agente etiolgico del favus por lo regular es T. schoenleinii; sin embargo, hay algunos casos comunicados de T. violaceum y M. gypseum. La patogenia de la enfermedad es similar a la de la tina de la cabeza; lo que vara es la morfologa clnica, que es m u y peculiar. Se cree que esto se debe a una susceptibilidad o idiosincrasia especfica del h u s p e d y a la virulencia o tipo de ataque de T. schoenleinii, aunque esto l t i m o n o es m u y claro, debido a que se han aislado otros dermatofitos que por lo c o m n dan tinas clsicas.

Aspectos epidemiolgicos
Su distribucin geogrfica es cosmopolita. Se presenta en todas las edades, siendo m s frecuente entre la tercera y cuarta dcadas de la vida; por lo que respecta al sexo, la relacin es de 3:1 a favor del femenino; esto se explica por dos razones: porque es m s frecuente que la mujer adulta presente tina de la cabeza crnica, y en los casos de la piel lampia, por la costumbre que tienen las mujeres de rasurarse el vello de las piernas (tipo Wilson-Cremer), lo que provoca que las esporas de los hongos penetren con m s facilidad al folculo piloso. No existe algn factor racial n i ocupacional, que influya sobre la profundizacin de la tina.

Aspectos clnicos
La tina fvica se presenta b s i c a m e n t e en piel cabelluda; se inicia en forma de placas eritemato-escamosas con u n p u n tilleo rojizo, que luego se convierten en costras elevadas; cuando el proceso est bien conformado, se observan sus tres caractersticas clsicas: a) Godetes fvicos, que son una especie de "cazoleta" o escudete que recubre la cabeza y estn compuestos por costras melicricas (exudado seco), as como por elementos miceliales acumulados; esto da u n olor especial a "ratn mojado". /) Pelos fvicos, los cuales son largos, decolorados, amarillo-grisceos, deformados y sin brillo. c) Francas zonas de alopecia verdadera y difusa. La sintomatologa m s c o m n es el intenso prurito y ardor. Resulta trascendental remarcar que a diferencia de la tina clsica de la cabeza, l favus no se cura de manera espontnea con la pubertad y que su tratamiento debe ser m s prolongado por las constantes recidivas que presenta. La tina fvica de la piel lampia es m s rara a n ; inicia como una tina vulgar, constituida por ppulas y vesculas que dan paso a placas eritemato-escamosas; tiempo despus se forman costras elevadas cupuliformes denominadas esctulas, que tambin estn compuestas por exudado y masas fngicas malolientes.

Factores de predisposicin
Es importante que exista alguna tina previa; lo m s c o m n es que los pacientes manifiesten tina crnica de los pies, o bien, como lo mencionamos antes, se trate adultos, especialmente mujeres, que "arrastren" una tina de la cabeza. A d e m s , se ha observado que este tipo de pacientes cursan por lo regular con diabetes, d e s n u t r i c i n , pubertad retardada y otras causas de i n m u n o d e p r e s i n como linfomas, leucemia, terapias con citotxicos, as como esteroides sistmicos, habitualmente por tiempo prolongado.

Etiopatogenia
Los granulomas dermatofticos son casi siempre causados por algunas especies del gnero Trichophyton, sobre todo antropoflicas. En la cabeza, el m s frecuente en Latinoamrica es T. tonsurans y en Europa es T. violaceum en la piel l a m p i a (piernas). Las especies m s aisladas en el m u n d o son T. rubrum (85%) y T. mentagrophytes (15%). A d e m s de las especies citadas, se han aislado M. canis y E. floccosum; de aqu que se prefiera el t r m i n o de granuloma dermatoftico sobre el de granuloma tricoftico, por la posibilidad de aislar diversos g n e r o s .

Diagnstico diferencial
Foliculitis bacteriana, eccema seborreico, lupus eritematoso sistmico.

Captulo 7

Dermatofitosis

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posible explicacin del predominio de especies de kyton en este padecimiento se debe a que en este gincluye la mayor cantidad de especies antropoflicas, se adaptan con m s facilidad que las zooflicas, porque las variantes antignicas de estos hongos son :?nocibles por el aparato inmune del paciente. La pade la enfermedad se explica porque los dermatofitos como oportunistas bajo las condiciones predisponencriadas, y al no encontrar una adecuada respuesta i n penetran a planos m s profundos, aunque es curiosa histolgica en forma de verdadero granuloma t u lo que nos indica una respuesta de defensa relativa.

tos clnicos
ifi'a clnica. La mayor frecuencia de granulomas dermaacr-s se presenta en piel lampia, por lo general, en miemnferiores (60%), superiores, tronco y cara; de manera exr c a l se manifiesta en la cabeza, afectando la piel cabelluda. Morfologa. En ambas topografas (cabeza y piel lamlos granulomas dermatofticos se manifiestan en tres en la piel cabelluda la primera fase o herpetiforme es e indistinguible de una tina seca; est constituida por | escamosas, seudoalopcicas y con pelos cortos; es poco osa y m u y crnica, lo cual da paso a la segunda fase lar, formada por p e q u e o s nodulos de cerca de 2 cm etro, duros y dolorosos a la palpacin, que tienden idecerse, y c o n t i n a con la tercera fase o degenerati. constituida por lceras y fstulas que se comunican entre que sale un exudado purulento, espeso y rico en is fngicas (til para los e x m e n e s directos y cultiEs importante destacar que este padecimiento se puede idir con el querion de Celso, por lo general, cuando se iruentra en n i o s ; una de las diferencias bsicas entre stos, i caracterstica de que los granulomas dermatofticos no en tendencia a la c u r a c i n e s p o n t n e a , contrario a lo que ede en el querion. En la piel l a m p i a se presentan las mismas fases; el paimiento puede ser extenso o limitado; se inicia con una E c similar a la tina del cuerpo, constituida por placas erite:o-escamosas con bordes activos y pruriginosos; este tipo .esiones se hacen crnicas y dan paso a la fase nodular, :ada por nodulos con aspecto de "chcharos" o "guisanC que m i d e n entre 0.5 y 3 cm de d i m e t r o , de color viol:- dolorosos y duros a la palpacin; tienden a disponerse rededor de la placa escamosa formando u n clsico "cordn '; por el mismo proceso de d e g e n e r a c i n , los nodulos reblandecen para dar paso a lceras de las que drena u n s u d a d o espeso; e s p o r d i c a m e n t e se presentan fstulas, e i n oreso se ha reportado d a o seo.
Imagen 7-25 Granuloma de Majocchi en piernas.

Histopatologa
En epidermis se presenta acantosis moderada, con hiperqueratosis y paraqueratosis; el proceso inflamatorio se desarrolla en dermis y se puede extender a profundidad. Forma granulomas tuberculoides bien constituidos, con presencia de clulas gigantes de tipo cuerpo e x t r a o y Langhans, a c o m p a a das de linfocitos e histiocitos; en ocasiones se observan reas de necrosis limitadas por clulas gigantes y epitelioides. En el estroma vecino existen vaso dilatacin y edema. Es posible identificar estructuras fngicas (esporas e hifas) dentro de fragmentos de folculos pilosos, que se llegan a distinguir bien con t i n c i n de PAS (cido p e r y d i c o de Schiff).

Aspectos inmunolgicos
La p r o f u n d i z a c i n de los dermatofitos es u n hecho anormal, lo que se ha tratado de explicar con base en los aspectos i n m u n o l g i c o s del h u s p e d ; la mayora de los pacientes por lo regular responden d b i l m e n t e al a n t g e n o i n t r a d r m i c o ( t r i cofitina), mientras las pruebas in vitro de i n m u n i d a d celular estn disminuidas (factor de inhibicin [ M I F ] , factor i n h i b i torio de leucemia [ L I F ] , quimiotaxis de polimorfonucleares [ P M N ] y t r a n s f o r m a c i n blastoide); sin embargo, en promedio u n tercio de los casos tiene u n perfil de i n m u n i d a d celular normal, lo que genera nuevas interrogantes. Para otros autores es importante que, para que se presente la profundizacin de la tina, estn disminuidos los niveles de transferrina srica o factor antidermatoftico srico.

agnstico diferencial
7ur as del cuerpo y cabeza, querion de Celso, eritema nudoso, Bfeculitis bacteriana.

Enfermedad dermatoftica o de Hadida


Este padecimiento es en realidad excepcional, descrito originalmente por Hadida y Schousboe (1940); la m a y o r a de

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

los casos se han reportado en frica del norte, en especial en Argelia, y en menor cantidad en Marruecos y Tnez; se han comunicado t a m b i n en Medio Oriente, Japn y Australia. A l igual que la tinea imbricata, se considera que hay una influencia gentica, probablemente autosmica-recesiva; esto se sugiere por la cantidad de casos c o n s a n g u n e o s (Cheikhrouhou, 2010); es m s frecuente en el sexo masculino y se puede observar hasta 10% en n i o s . Se presenta en pacientes con severo d a o i n m u n o l g i c o celular, asociada a linfomas y leucemias, as como a tratamientos inmunosupresores. El padecimiento por lo regular comienza como tina crnica, la mayor parte de casos asociados a onicomicosis. La topografa clnica es m u y variable; puede iniciar en piel cabelluda; m s tarde se disemina a piel lampia, dando lesiones nodulares y placas granulomatosas, indistinguibles de los granulomas por dermatofitos; tienen gran tendencia a la d i s e m i n a c i n hacia visceras y rganos. U n dato importante y casi p a t o g n o m n i c o es la presencia de a d e n o p a t a s axilares e inguinales, que se presentan hasta en 60% de los casos. Se ha reportado invasin visceral a pncreas, hgado, intestinos, p u l m n , huesos y sistema nervioso central (SNC). Los agentes etiolgicos m s aislados son del g n e r o Trichophyton: T. violaceum (50%), T. rubrum, T. schoenleinii, T. mentagrophytes y T. verrucosum.

Micetomas por dermatofitos (seudomicetomas)


Se han comunicado de manera excepcional algunos micetomas por dermatofitos; se les conoce t a m b i n como seudomicetomas, debido a que su origen no es e x g e n o , es decir, por i n o c u l a c i n del agente etiolgico a partir del medio ambiente, sino por consecuencia de una tina crnica. La mayora de casos se presentan en la cabeza y en pacientes i n m u n o suprimidos (trasplantados y con terapia esteroidea), aunque llegan a observarse en otras localizaciones. Los dermatofitos reportados son: T. rubrum, T. tonsurans, M. canis, M. audouinii y M. ferrugineum. Su comportamiento es similar a u n eumicetoma de granos blancos. Desde el punto de vista clnico se presentan en la piel cabelluda, primero como una tina clsica, dando paso a reas de alopecia, nodulos y mltiples fstulas de donde drenan los granos; es importante distinguirlo del querion de Celso, que es u n estado agudo de hiperreactividad, y de la fase ulcerosa del granuloma de Majocchi. Su confirmacin se hace por la o b s e r v a c i n de granos al examen directo y sobre todo en la biopsia. La m a y o r a de las caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento s e r n tratadas en el captulo correspondiente a micetoma (captulo 14).

Diagnstico de laboratorio
El diagnstico de laboratorio es muy sencillo y se realiza por medio de e x m e n e s directos que revelan la parasitacin dd hongo; los cultivos son confirmatorios. Las biopsias y las pruebas i n m u n o l g i c a s de i n t r a d e r m o r r e a c c i n cutnea (IDR) slo se deben hacer en casos de dermatofitosis profundas.

Toma de muestras
a) Para la tina de la piel cabelluda, de preferencia se deben recolectar los pelos cortos, c o n la ayuda de una lupa o cuentahilos y una pinza de depilar: se colocan entre dos portaobjetos y se dividen en dos partes para su observ a c i n y cultivo; cuando n o existen pelos cortos como en el caso de las tinas inflamatorias o los granulomas dermatofticos de la cabeza, se pueden tomar escamas o pus. Con el desarrollo de la dermatoscopia es posible ver con gran precisin los pelos parasitados; stos se presentan cortos, ligeramente enroscados con forma de "coma' a d e m s de que es posible observar las escamas y eritema; esta tcnica no invasiva permite seleccionar mejor la muestra y distinguirla de otros padecimientos como la alopecia areata, donde los pelos tienen forma de signo de a d m i r a c i n y puntos amarillos, mientras que en la tricotilomana, la piel cabelluda presenta lneas rojizas y arborizantes, que no son m s que los plexos subpapilares (Croker-Sandoval et al, 2010). Es importante citar que la dermatoscopia slo es til en el caso de tinas secas.

Imagen 7-26 Tina inflamatoria asociada a anergia. ( C o r t e s a : G a r c a Vargas A, Guadalajara, M x i c o . )

Captulo 7

Dermatofitosis

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n 7-27 Dermatoscopia de tina de la cabeza; se observan pelos y enroscados.

pero da pocos datos en las tinas inflamatorias, debido a que es difcil encontrar los pelos en forma de coma. Para la tina de la piel l a m p i a se recolectan las escamas por raspado, usando dos portaobjetos, de preferencia en el lmite de la placa escamosa (borde activo). Para las u a s se realiza un raspado con bistur o cucharilla (cureta), y el polvo y fragmentos de u a obtenidos se colocan entre dos portaobjetos. Es preciso destacar que en tinas crnicas, las primeras partes de la muestra, a pesar de estar parasitadas, al sembrarse muchas veces no desarrollan las colonias en los medios de cultivo, quiz porque las esporas y filamentos no estn viables, por lo que se sugiere tomar la muestra de las partes m s internas de la u a . Se pueden tomar tambin con taladros o brocas de fresa fina, como los que se utilizan para trabajos finos de perforacin (de madera o yeso), o bien existen equipos comerciales para este fin, por ejemplo, Pro-tech-nail.drill, -YY\a toma de la muestra se puede hacer horizontal o vertical, siendo esta ltima la que da mejores resultados, es decir, haciendo una perforacin en la zona de parasitacin. U n estudio comparativo (Shemer, 2009), d e m o s t r resultados de parasitacin muy diversos segn la toma de muestra: con curetaje, 58%; con perforado horizontal, 80% y con perforado vertical, 90%; esto confirma que se eleva el porcentaje de observacin de elementos fngicos y, por ende, de cultivos, en funcin de la toma de muestra ver captulo 4). En las dermatofitosis, sobre todo en granulomas dermatofticos m u y avanzados o enfermedad de Hadida, son de gran utilidad los fragmentos de biopsia, los cuales se maceran con solucin salina y se dividen en dos partes para su o b s e r v a c i n y cultivo. M t o d o del tapiz o alfombra. Es una tcnica sencilla y efectiva muy utilizada para tinas del cuerpo y cabeza, y que incluso sirve para el rastreo microambiental. Con-

siste en tomar u n pedazo de alfombra de unos 4 x 4 cm, que se cubre con papel de estraza y se esteriliza en autoclave; una vez que est seca, la alfombra se usa para frotar la parte de la piel parasitada (cabelluda o lampia), de manera que se recolectan escamas, pelos y esporas. La siembra se debe realizar en cajas de Petri, pegando en directo la alfombra al medio de cultivo. Los resultados obtenidos con este m t o d o son excelentes (ms de 95%), e incluso es posible el conteo de colonias; cabe citar que la alfombra se puede reciclar, tras esterilizarla de nuevo; por tanto, esta tcnica no slo es efectiva sino de muy bajo costo. f) Tcnica del cytobrush o cepillo citolgico para Papanicolaou. Es til para obtener los cultivos de las tinas de la cabeza; se emplean de preferencia cepillos estriles, con los cuales se frota el rea afectada y se utiliza como u n "asa micolgica", con lo que se siembra en directo el medio de cultivo, tanto en cajas de Petri como en tubos de ensayo. Con esta tcnica se alcanzan porcentajes de aislamiento cercanos al 100%, en especial en cabeza, pero t a m b i n es factible utilizarla en las tinas de la piel l a m p i a .

Exmenes directos
a) Pelos. Se colocan con la ayuda de una aguja de diseccin entre portaobjetos y cubreobjetos con una gota de h i d r x i d o de potasio ( K O H ) al 20%; la p r e p a r a c i n se debe calentar ligeramente, aunque no en exceso (para evitar que se modifique la forma de parasitacin), o bien se aconseja dejarla con K O H de 15 a 20 m i n (sin calentamiento). Otras soluciones aclarantes tiles son: dimetilsulfxido (DMS) al 10-20% y negro de clorazol. Otra tcnica de gran sensibilidad y eficacia es el uso de blanco de calcoflor, que produce fluorescencia blancoverdosa slo a los elementos fngicos (esporas, conidios y filamentos); es u n m t o d o sencillo y recomendable para personal que tenga poca experiencia; el inconveniente es que el reactivo es costoso y se requiere de u n microscopio de fluorescencia.

Grupo e n d t r i x

Grupo e c t o - e n d t r i x

^CBZZXZXXOHV

Tricoftico

Microsprico

Megasprico

Fvico

Microide

Figura 7-3 Tipos de p a r a s i t a c i n del pelo.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Los pelos tinosos se ven parasitados por esporas y en ocasiones por algunos filamentos. En la prctica diaria observamos dos tipos comunes de parasitacin: e n d t r i x o t r i coftica, cuando las esporas se encuentran dentro del pelo, y por lo general corresponden a una parasitacin por T. tonsurans; y e c t o e n d t r i x (ecttrix) o m i c r o s p r i c a , cuando las esporas se observan fuera y dentro del pelo; sta corresponde por lo general a M. canis. Este hecho para la terapia no tiene importancia, ya que todas las tinas tienen en esencia el m i s m o tratamiento; sin embargo, por el tipo de parasitacin es posible tener o r i e n t a c i n del probable agente etiolgico, habitat y fuente de infeccin. En casos de tinas inflamatorias (querion de Celso), en ocasiones es difcil encontrar los pelos parasitados debido a que quedan atrapados dentro del proceso inflamatorio o han sido expulsados; en estos casos es necesario tomar varias muestras, de preferencia en la periferia de la lesin, donde haya pelos cortos y t a m b i n de las escamas; de estas ltimas se deben ver slo filamentos y artroconidios. Hay clasificaciones m s rigurosas de la forma de parasitacin, el cuadro 7-5 muestra u n esquema de Segretain et al., modificado por el autor.
Cuadro 7-5 Tipos de p a r a s i t a c i n del pelo. Grupo Endtrix Tricoftico Tipo de p a r a s i t a c i n Numerosos conidios de 8-10 um de dimetro Hifas anchas, con burbujas de aire (sin conidios) Numerosos microconidios de 2-6 um con predominio e c t t r i x Numerosos conidios dispuestos en fila, arrosariados de 5-8 um con predominio ecttrix Numerosos conidios de 3-5 pm dispuestos en fila e hifas Agente e t i o l g i c o T. tonsurans Imagen 7-28 E x m e n e s directos. Arriba, pelo e n d t r i x ; abajo, ectoe n d t r i x (KOH 2 0 % , 10X). l l violaceum schoenleinii

Fvico

Ecto-endtrix Microsprico

M. canis, M. nanum M. gypseum, M. audouinii T. verrucosum l equinum

artroconidios redondeados y dispuestos en cadenas ("arro-J sanados"). En el caso especfico de escamas que provienen de Tokelau se observa un gran n m e r o de hifas largas y entre-j mezcladas (como "red"). En algunas ocasiones se ven i m g e n e s bastantes similares a las hifas, que nos confunden; se les llama "falsos filamentos" o "mosaico filamentoso"; esta imagen de falsa parasitacin se origina cuando las escamas contienen mucha grasa, la que ai ponerse en contacto con K O H , lleva a cabo una reaccin de saponificacin, que deposita los productos alrededor de los bordes celulares; al microscopio (10X) se observan similares a los filamentos; sin embargo, si se coloca al siguiente au-j m e n t (40X) se ve que los bordes de las "supuestas hifas" noj son regulares y estn alrededor de las clulas. Una manera sencilla de corroborar esto es calentando! un poco la p r e p a r a c i n , porque as esta imagen desaparece. Cuando se usan reactivos como el negro de clorazol, los elementos fngicos se pintan de color oscuro, lo cual es mire til para eliminar falsos positivos, o bien para personal con poca experiencia; el inconveniente es que es un reactivo cos-J toso y difcil de conseguir. En los casos de dermatofitomas ungueales, as comal en los raros casos asociados con tinas de cuerpo (Martnez. 2010), al examen m i c r o s c p i c o se encuentran masas de m i celio o estructuras organizadas similares a los granos.

Megasprico

Microide

T. mentagrophytes var. mentagrophytes l rubrum (excepcional)

b) Escamas. Las escamas provenientes de la tina del cuerpo o u a s se colocan entre portaobjetos y cubreobjetos, con soluciones aclarantes como: K O H al 20%; o dimetilsulfxido y negro de clorazol, as como blanco de calcoflor; si son muy grandes se deben fragmentar con bistur; la p r e p a r a c i n se calienta directamente en el mechero para acelerar el aclaramiento. A l microscopio se observan clulas de d e s c a m a c i n parasitadas por filamentos largos, delgados (2-5 pm) o gruesos (5-10 pm) y en ocasiones con artroconidios; esto l t i m o sobre todo cuando se trata de tinas crnicas o tratadas con corticosteroides. Cuando la muestra proviene de tinas de las u a s se observan filamentos m s abundantes con muchos

Captulo 7

Dermatofitosis

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dextrosa y azul de bromotimol, este l t i m o como indicador de p H . Cuando se compararon los dos medios fue superior el D B M sobre el D T M , en especificidad, sensibilidad y valor predictivo, a d e m s de que el primero tiene u n menor costo. Las caractersticas micolgicas de cada dermatofito se resumen m s adelante, en la seccin de micologa. Para la identificacin de los pelos parasitados p o r estructuras fngicas, consulte la figura 10-2.

Luz de Wood
La luz de W o o d resulta ser u n recurso m s para el d i a g n s tico de consultorio; se utiliza sobre todo para casos de tina de la cabeza; sin embargo, existe el inconveniente de que no todos los agentes causales generan fluorescencia, slo los que son ecttrix (M. canis); p o r tanto, siguen siendo el examen directo y los cultivos los que confirman el diagnstico. El cuadro 7-6 resume el tipo de fluorescencia que generan los dermatofitos m s comunes.

Cuadro 7-6 Fluorescencia de acuerdo con los tipos de dermatofitos. Fluorescencia (color a la luz de Wood) Gris-verdoso Verde-brillante Verde-brillante Verde-claro Negativa var. Negativa

Dermatofito T. schoenleinii M. canis M. oudouinii M. jen 7-29 E x m e n e s directos: A Del cuerpo, con filamentos (KOH - -0X); B De onicomicosis, con filamentos y artroconidios. gypseum

1 tonsurans l mentagrophytes mentagrophytes T. violaceum

tivos
medios rutinarios para el primoaislamiento de los der?fitos son: agar dextrosa de Sabouraud y agar Sabouraud antibiticos; las colonias se desarrollan en u n tiempo t n medio de 10 a 15 das, incubadas a temperatura de 25 y ' C , pero deben descartarse hasta los 30 das. Se recomieni utilizar otros medios como extracto de levadura, agar BoE y papa dextrosa agar.
:

Negativa Negativa Verde-brillante (animales) Negativa (humanos)

M. nanum T. verrucosum

Existe u n medio selectivo para dermatofitos llamado (dermatophyte test mdium), que est formado de una de dextrosa, fitona y antibiticos (cicloheximida, gencina y cloranfenicol) m s u n indicador de rojo fenol; se m a de u n medio selectivo para dermatofitos; sin embargo, M< caractersticas macro y m i c r o s c p i c a s de las colonias, as - : m o los pigmentos, n o se detectan bien, por lo que slo se recomienda para uso de consultorio, debido a que el crecimiento del dermatofito hace virar el indicador de amarillo a
POTO, con una p r e c i s i n de 90 a 95%.

Es importante tomar en cuenta que los pelos a los que se aplica petrolatos (brillantinas, pomadas, etc.), generan fluorescencia azul violeta. Se pueden presentar a d e m s falsos negativos a la fluorescencia, cuando el paciente por algn proceso tiene exceso de d e s c a m a c i n o si el lugar de atencin (cuarto o consultorio) est m u y iluminado.

Biopsias Son necesarias slo para las dermatofitosis profundas, como el granuloma dermatoftico y la enfermedad de Hadida. A l margen de las i m g e n e s histolgicas, es importante mencio-

Existe otro medio denominado D B M , dermatophyte r-.vnothymol mdium ( L i , 2009) a base de peptona de soya,

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Parte

licosis y seudomicosis superficiales

nar que para hacer evidentes a las estructuras fngicas se deben teir con PAS o Grocott.

Pruebas inmunolgicas
Carecen de valor diagnstico; algunas se emplean con fines de investigacin del estado inmune del h u s p e d ; por ejemplo, la i n t r a d e r m o r r e a c c i n ( I D R ) a la tricofitina se aplica una d c i m a (diluida 1:2000) y se lee a las 48 h con los mismos criterios que el derivado proteico purificado (PPD) o test de Mantoux (prueba c u t n e a de exposicin a la tuberculosis). Esta prueba se utiliza para la investigacin de la hipersensibilidad retardada. Los a n t g e n o s t a m b i n se pueden usar para pruebas serolgicas o para investigar la i n m u n i d a d celular.

inexistente en pacientes con granuloma dermatoftico o fermedad de Hadida. Tal vez por el mismo fenmeno queratopoyesis llega hasta el estrato crneo, protegind de las infecciones. Lo anterior explica por q u los individuos sanos < estn en constante contacto con las esporas, no adquie la enfermedad. Se ha considerado que esta fraccin de la inmu dad toma u n papel relevante en la proteccin contra dermatofitosis, lo cual se revela porque la mayora

Aspectos inmunolgicos
La mayora de los trabajos inmunolgicos realizados han sido encaminados en dos sentidos: tratar de investigar la participacin inmunolgica del husped, teniendo como fin conocer m s acerca de la patogenia de estos padecimientos o, por otra parte, buscar algn m t o d o (serolgico) que ayude en el diagnstico, as como en el pronstico del padecimiento; sin embargo, en la actualidad, todava siguen siendo los estudios micolgicos los que determinan el diagnstico de estas enfermedades. La composicin antignica de la mayora de los dermatofitos es similar; sta fue demostrada por Grappel; casi todos contienen un polipptido y tres polisacridos, que son: galactomananas I ( G M I ) , galactomananas I I ( G M I I ) , y glucanas (a excepcin de T. rubrum que tiene m a a n a s en lugar de G M I ) . a) Anticuerpos. Se ha demostrado la presencia de anticuerpos por diversos m t o d o s (aglutininas y precipitinas); no obstante, la participacin de stos no es clara; la mayora de los investigadores coinciden en que las protenas I g M e IgE aparecen elevadas en tinas crnicas y profundas y no estn presentes en las iniciales o agudas. b) Factor srico fngisttico o factor srico antidermatoftico ( F S A D ) . Desde hace varias dcadas se conoce la presencia en suero de individuos normales, de u n factor que inhibe el crecimiento de los dermatofitos, el cual disminuye o desaparece en pacientes con infecciones crnicas, recidivantes o profundas. Ahora se sabe que es una protena de tipo transferrina, insaturada, sintetizada en el hgado, muy lbil y dializable; se genera sin ningn estmulo antignico, y se ha comprobado su presencia tanto en nios recin nacidos como en ancianos. La presencia de FSAD ha generado una serie de hiptesis que tratan de explicar su mecanismo de accin; quiz la m s importante sugiere que esta protena se filtra a travs del tejido celular subcutneo y migra hacia la dermis, con lo que se protege la posible penetracin de los dermatofitos; de hecho, el FSAD se encuentra disminuido o es casi

Imagen 7-30 A Biopsia de tina de la cabeza, con m l t i p l e s espc e c t t r i x (Grocot, 40X). B Biopsia de tina de la cabeza, con mltp esporas e c t t r i x , corte transversal (PAS, 40X).

Existen dos tipos de terapia: sistmica y tpica, con i n d i caciones precisas para cada una. La terapia sistmica se debe utilizar en los siguientes casos: 1. En las tinas de la cabeza (seca e inflamatoria) y t a m b i n de la barba. 2. En tinas de las u a s (de preferencia).

B j a f e n 7-31 Biopsia de tina del cuerpo, filamentos en capa c r n e a

pruebas (MIF, LIF, t r a n s f o r m a c i n blastoide, etc.), estn disminuidas en procesos c r n i c o s o profundos. Tricofitina. Es u n a n t g e n o e x t r a d o de T. mentagrophyque cruza i n m u n o l g i c a m e n t e con los d e m s dermatofitos; su mayor utilidad radica en el uso como I D R ; >e aplica y lee con los mismos criterios del PPD. Los nacientes pueden presentar dos tipos de respuesta a la tricofitina, la inmediata o urticaria (tipo I ) , atribuible a ios polisacridos; y la tarda o papuloide (tipo I V ) , a la fraccin polipeptdica. Esta ltima respuesta es la que valora la i n m u n i d a d celular; de a h que su aplicacin sirve para investigar el estado inmune de pacientes con procesos recidivantes, crnicos o profundos, o bien en individuos normales, ya que se sabe que en la p o b l a c i n en general la efectividad es de entre 20 y 40%. Resulta difcil concluir cul es la participacin de la i n m u n i d a d en las dermatofitosis; sin duda tiene u n papel importante, pero a pesar de la gran cantidad de estudios realizados, todava existe una serie de interrogantes al respecto.

Tratamiento
El tratamiento de la dermatofitosis depende de una serie de circunstancias como son: topografa clnica, extensin y proImagen 7-32 Biopsias de onicomicosis, m l t i p l e s filamentos (PAS, 40X).

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

3. En tinas crnicas, m u y extensas o recidivantes. 4. E n dermatofitosis profundas (granulomas dermatofti-

Tina de las uas (onicomicosis


dermatofficd)

cos y enfermedad de Hadida).


7

Tina de la cabeza

El tratamiento de las u a s puede ser de dos tipos: sistmico y tpico. El primero es el m s recomendado debido a que obtienen mayores ndices de c u r a c i n , pero t a m b i n llega normal. generar m s efectos colaterales; en cambio, la terapia tpi 7. En pacientes inmunosuprimidos por diferentes causas est recomendada en casos donde no es viable administrar (SIDA, diabetes, neoplasias). medicamentos orales,por ejemplo, en los extremos de la vida ( n i o s o ancianos/, pacientes aergcos a cfcter/n/haa&s m i c t i c o s orales; o bien en casos incipientes o banales, con 5. En tinas corticoestropeadas. 6. En dermatofitosis que no respondan a la terapia tpica pal asit-avitm^s superficial o subungueal distal de inicio, que no supera 50% de parasitacin transversal del plato ungueal. Se recomienda el uso combinado de antimicticos sist m i c o s m s tpicos, lo cual suele incrementar la efectividad de ambos. a) Terapia sistmica. En la actualidad se cuenta con medicamentos que penetran bien las estructuras ungueales y, ante todo, que se mantienen por periodos prolongados ("efecto depsito"). Es importante subrayar que medicamentos como griseofulvina y ketoconazol no se consideran m s para el tratamiento de onicomicosis, por sus bajos ndices de c u r a c i n , pero m s que nada por sus efectos colaterales. ..'.'oonooooi F^_iioo_d' Joq.roed)riro/aos_dp.ii]e("cin para las onicomicosis; se maneja con dos esquemas teraputicos: el tradicional es 200 m g / d a durante 3 o 4 meses, o bien en forma de terapia intermitente o de pulsos, donde se administran 400 m g / d a durante una semana y se descansan tres; es decir, una semana de cada mes durante 3 o 4 meses. Es recomendable para el paciente la toma del medicamento j u n t o con los alimentos, debido a que es un frmaco lipoflico y eso mejora su absorcin. Los ndices de c u r a c i n con ambos esquemas son similares: fluctan entre 70-80% de c u r a c i n clnica y micolgica. Una de las recomendaciones al terminar los 3 o 4 meses de terapia o los tres pulsos es agregar u n antimictico tpico de preferencia en laca. En pacientes con inmunocompromiso, en particular diabticos, se recomienda mantener la terapia por u n tiempo m s prolongado. Los principales efectos colaterales son de tipo gstrico (dispepsias) y se incrementan cuando se usa terapia de pulsos. En ciertos grupos de pacientes como: mayores de 60 a o s , con m s de 70 kg, diabticos e inmunosuprimidos, se sugieren 4 o 5 pulsos, los cuales pueden darse en forma continua, o bien posterior a los iniciales, se deja un descanso de dos meses y se administra el siguiente pulso. Terbinafina. Es otro de los medicamentos con excelente accin frente a los dermatofitos; se administra a dosis de 250 m g / d a por 3 o 4 meses. Los resultados son similares al anterior, es decir, entre 70-80% de c u r a c i n clnica y micolgica. Es u n medicamento con pocos efectos co-

El tratamiento de eleccin sigue siendo ia gnseottfivina; i a dosis ponderal recomendada es de 10-20 m g / k g / d a . El tiempo m n i m o es el mismo del periodo de crecimiento del pelo (tricognesis), es decir, 40 das. La sola accin de este frmaco es suficiente para erradicar el padecimiento, pero en ocasiones se deben asociar algunos otros medicamentos, por ejemplo, para el querion de Celso: antinflamatorios como prednisona a dosis de 1 m g / k g / d a ; en tinas secas con reas seborreicas: c h a m p s que contengan alquitrn de hulla, d i sulfuro de selenio, ketoconazol, ciclopirox o climbazol, porque stos remueven los c m u l o s de escamas y pelos, a d e m s de inactivar las esporas. Por l o regular la m a y o r a de casos se resuelve con la griseofulvina; sin embargo, hay algunos casos resistentes (10%), tipo gstrico y cefalea. La segunda o p c i n es la terbinafina por va oral; su uso se recomienda en n i o s mayores de tres aos, con el mismo tiempo de terapia (seis semanas); la dosis es, de 3 a 5 a o s de edad: 62.5 m g / d a ; 6-10 a o s : 125 m g / d a y mayores de 10 a o s a la dosis e s t n d a r de 250 m g / d a . Las Guas americanas y europeas para el tratamiento de la tina de la cabeza consideran a la terbinafina el tratamiento de eleccin, no as en Mxico debido a que el principal agente etiolgico en este pas es M. canis. En general se obtienen buenos resultados, por lo general en casos ocasionados p o r T. tonsurans y T. mentagrophytes, con pocos efectos colaterales; slo se ha encontrado poca sensibilidad en algunos casos causados por M. canis y M. gypseum. Otras opciones t e r a p u t i c a s con la misma d u r a c i n (seis semanas) son: ketoconazol a dosis de 3 m g / k g / d a ; este medicamento da buenos resultados, tiene p r e s e n t a c i n p e d i t r i c a , pero puede ocasionar efectos colaterales de mayor c o n s i d e r a c i n que los f r m a c o s anteriores (hepatotoxicidad). El fluconazol se administra a dosis de 3-6 mg/kg/semana; sus tomas deben ser semanales, es decir, se dan de 6-8 dosis; el inconveniente es que no hay p r e s e n t a c i n p e d i t r i ca. Itraconazol: slo se recomienda en pacientes adolescentes y se maneja a dosis de 100-200 m g / d a ; en algunos pases hay p r e s e n t a c i n p e d i t r i c a , por lo que su manejo ponderal es de 3-5 m g / d a .

Captulo 7

Dermatofitosis

121

^erales de tipo gstrico y cutneo. Se puede administrar a m b i n en forma de pulsos; la dosis recomendada es 5>X m g / d a por una semana de cada mes durante cuatro xeses (cuatro pulsos); sin embargo, en estudios compaacivos entre terapia continua e intermitente, es superior J primera. Por el mecanismo de accin y d e g r a d a c i n reratica de la terbinafina, es el medicamento que menos interacciones medicamentosas presenta. Algunos de sus efectos colaterales son cefalea, dispepsia y disgeusia. Fluconazol. Es un frmaco con una posologa diferente y su a d m i n i s t r a c i n debe ser semanal; en pacientes ere su peso ideal, se recomienda a dosis de 150 mg/se~.na (una dosis) por 30 a 40 semanas; o bien, 300 mg/ semana (dos dosis) por 20 semanas. Los ndices de curar o n son adecuados y es u n esquema que se recomienda acientes que ingieren mltiples medicamentos. Debido a que muchos casos de onicomicosis no obtienen curacin con los antimicticos orales ya mencior_dos, nosotros hemos comunicado nuestra experiencia Bonifaz, 2011) utilizando una terapia combinada de estos; este concepto fue tomado de casos refractarios e cromoblastomicosis (Gupta). El esquema consiste en m i n i s t r a r itraconazol (200 m g / d a ) y terbinafina (250 m g / d a ) en semanas alternas hasta completar cuatro meses; de esta forma se rescataron aproximadamente 50% e casos refractarios de onicomicosis por T. rubrum. Hay algunos reportes del tratamiento f o t o d i n m i c o ce onicomicosis, en especial para las formas OSD; sin embargo, los resultados a n son discutibles y no hay series extensas, para tener una idea m s precisa de su eficacia, costo y efectos colaterales. Terapia tpica. Se divide en dos tipos de productos: las lacas o soluciones que se aplican directo a la u a , o bien las pomadas con queratolticos que destruyen la l m i n a ungueal para que el a n t i m i c t i c o penetre. Bifonazol-urea ( u n g e n t o ) . Es u n medicamento que se recomienda para onicomicosis de 2 o 3 u a s parasitadas, en n i o s y ancianos. Se debe administrar en dos tiempos; la p r i m e r a fase es oclusiva, en d o n de se emplea la c o m b i n a c i n de urea (40%) + bifonazol (1%); el medicamento se aplica a diario hasta la r e m o c i n de la parte afectada de la u a ; este proceso es diferente en cada paciente, pero en general la lisis se produce de 15 a 21 das y en los n i o s en menor tiempo. Es esencial una limpieza adecuada, para q u i tar el debris y restos de la u a parasitada; d e s p u s se aplica el bifonazol crema diario durante 4 a 6 semanas (no oclusivo). Este medicamento t p i c o es el que mejores n d i c e s de c u r a c i n alcanza (40-70%) cuando se realiza el proceso adecuado. Se puede usar de manera concomitante con los a n t i m i c t i c o s s i s t m i c o s . Ciclopirox (laca). Medicamento que se usa como barniz de u a s , su p r e s e n t a c i n es en c o n c e n t r a c i n de 8%. Se recomienda aplicarlo el p r i m e r mes tres veces por semana; el segundo mes dos veces p o r semana y

a p a r t i r del tercer mes slo una vez por semana, hasta la r e s o l u c i n del problema; se recomienda l i m a d o de u a una vez por semana, antes de la aplicacin del p r o ducto. Es til para los casos iniciales de onicomicosis subungueal distal; el tiempo de a d m i n i s t r a c i n es de 3 a 6 meses. Se puede administrar en conjunto con los a n t i m i c t i c o s s i s t m i c o s . Se recomienda t a m b i n para fines profilcticos. Amorolfina (laca). Similar al anterior; se emplea como barniz de u a s y su c o n c e n t r a c i n es de 5%. Se debe aplicar cada semana, previo limado suave de la u a y posterior limpieza de sta; el tiempo de a d m i n i s t r a c i n es de 3 a 6 meses. T a m b i n puede usarse en paralelo con la terapia sistmica. Los ndices de efectividad para ambas lacas son variables; pueden ir desde 30 hasta 70%, dependiendo de la seleccin del caso, de su extensin, y del agente etiolgico; ambas son bien toleradas y con m n i m o s efectos colaterales; stos m s bien se dan por el abuso de limado de u a s , que puede provocar irritacin e infecciones secundarias, por lo que se recomienda dar una buena explicacin. Los esquemas que generan mayores ndices de c u r a c i n incluyen el empleo se terbinafina o itraconazol o ambos en sus esquemas habituales y con la adicin posterior de una laca (amorolfina o ciclopirox); sta se recomienda que se i n i cie una vez que termina el tratamiento oral (3 o 4 meses), lo que genera u n mayor apego a la terapia y aumenta aproximadamente 10% la eficacia. Para los casos en que se demuestran dermatofitomas subungueales, lo m s indicado es una limpieza quirrgica, en ocasiones hasta la exresis ungueal, y administrar u n a n t i m i c t i c o oral con el mismo tiempo y dosis recomendadas.

Tinas del cuerpo extensas o dermatofitosis profundas


En los casos de tinas extensas, en reas pilosas, infecciones mixtas (tinas + candidosis), o dos o m s sitios infectados, se recomienda la terapia sistmica. Si el tratamiento no es m u y prolongado, se puede usar ketoconazol, 200 m g / d a o griseofulvina, 500 m g / d a por 2 o 3 semanas. Los dos medicamentos que tienen mejor accin son el itraconazol a 200 m g / d a , o la terbinafina, 250 m g / d a por 15 das. Es importante resaltar que en algunos casos es necesario duplicar los tiempos, por lo regular en dermatofitosis profundas (granulomas de Majocchi), o bien en pacientes con diabetes e inmunosuprimidos por otras causas.

Tinas del cuerpo, ingle y pies


En tinas limitadas, no complicadas, hay varios medicamentos tiles. En general se emplean por periodos cortos de 2 a 3 semanas. La m a y o r a se aplica en forma de cremas y hay algunos en solucin o en atomizadores.

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

La tintura de yodo al 1% se usa en forma de "toques"; es una solucin efectiva y m u y til en la tina de los pies; el n i c o inconveniente es que mancha temporalmente la piel. Queratolticos. Se usan sobre todo en tinas hiperqueratsicas de los pies y manos; los m s importantes son: cido saliclico (1-8%); la pomada de Whitfield (cido saliclico + c i d o benzoico) y la urea a diversas concentraciones de 10 a 40%, s e g n el grado de queratosis. Derivados tiocarbamatos. Tolnaftato y tolciclato, se aplican dos veces al da, con buenos resultados. Derivados a z l i c o s . Sin duda los medicamentos de m s uso; son frmacos de amplio espectro (contra dermatofitos y levaduras); se aplican 1 o 2 veces al da, por 2 o 3 semanas; algunos de ellos tienen a d e m s otras propiedades como mayor perdurabilidad, p e n e t r a c i n y efectos antiinflamatorios: los m s empleados son: bifonazol, clotrimazol, econazol, flutrimazol, isoconazol, ketoconazol, miconazol, omoconazol, oxiconazol y sertaconazol. Varios. Hay otros antimicticos tpicos con buena accin, como las alilaminas: terbinafina, naftifina; butenafina (bencilamina); ciclopiroxolamina (piridona) y amorolfina (morfolina).

en particular las especies que atacan al humano estn restringidas a ciertas zonas geogrficas. A algunos dermatofitos se les han encontrado fase teleomrfica o sexuada, la que se clasifica dentro del phylum Ascomycota, orden Onygenales (cuadro 7-7); su reproduccin es a base de ascosporas y se les denomina Arthroderma para ambos g n e r o s (Trichophyton y Microsporum). Es importante subrayar que con anterioridad se dio el g n e r o Nannizzia para las fases teleomrficas de Microsporum; sin embargo, ambas estructuras son similares con base en la identificacin gentica y slo presentan ciertas diferencias morfolgicas; por ejemplo, las ascosporas de ambos g n e r o s se caracterizan por formar gimnoascos y la diferencia entre ellas est en las hifas del peridio (las que envuelven al cuerpo fructfero). A l g n e r o Epidermophyton no se le ha encontrado fase teleomrfica. Las diferencias entre fases anamrficas y teleomrficas de los dermatofitos se presentan en los cuadros 7-8 y 7-9.
Cuadro 7-7 T a x o n o m a de los dermatofitos. Fase t e l e o m r f i c a Phylum Clase Orden Familia Gnero Gnero Gnero Ascomycota Euascomycetes Onygenales Arthrodermatoceae Arthroderma Arthroderma No reportado Hyphomycetidiae Hyphomycetes Hyphomycetaceae Trichophyton Microsporum Epidermophyton Fase a n a m r f i c a

Profilaxis
Para evitar las dermatofitosis se debe emplear una serie de medidas sencillas: mejorar la higiene personal, evitar el hacinamiento; cuando se convive con animales d o m s t i c o s , deben revisarse stos con periodicidad. Las personas que por o c u p a c i n o costumbre frecuentan b a o s pblicos, piscinas, hoteles, etc., deben usar calzado personal de b a o y evitar que la humedad perdure por m u cho tiempo; las medidas que se recomienda tomar en este tipo de lugares consisten simplemente en lavar las reas h medas (pisos), de preferencia con agua clorada. Es de gran utilidad t a m b i n el uso de antimicticos en polvo (talcos) en grupos de individuos como soldados, deportistas, etc., que a d e m s de evitar el exceso de s u d o r a c i n , inactivan a las esporas de los hongos.

Cuadro 7-8 D i f e r e n c i a c i n de las fases a n a m r f i c a s y t e l e o m r f i c a s de los dermatofitos. Caractersticas Fase a n a m r f i c a (asexuada) Tipo a n a m r f i c o (asexuado) Trichophyton Dermatofitos Microsporum Epidermophyton Slo macroconidios

Abundantes microconidios Escasos macroconidios Arthroderma

Abundantes macroconidios Escasos microconidios Arthroderma

Micologa
Los dermatofitos son u n grupo de hongos Hyphomycetes (estados anamorfos) que se reproducen por conidios: macroconidios y microconidios ( t a m b i n llamados macroaleurioconidios y microaleurioconidios). Estn comprendidos en tres gneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton, aunque hoy en da se han reordenado en 42 especies, de las cuales 22 corresponden al g n e r o Trichophyton, 18 a Microsporum, y dos a Epidermophyton, pero otros autores reportan un menor o mayor n m e r o porque consideran algunas especies como variedades. Cabe mencionar que no todos los dermatofitos son p a t g e n o s ; una gran m a y o r a habita en la tierra y nunca se les ha comprobado zoonosis o antroponosis;

Fase t e l e o m r f i ca (sexuada) Tipo t e l e o m r f i c o (sexuada) Hifas peridiales*

No presenta

Ascosporas

Ascosporas

No presenta

Cortas, delgadas y en forma de huesos

targas s i m t r i cas y rugosas

No presenta

' Hifas que envuelven el cuerpo fructfero o asea.

Las fases anamrficas o asexuadas son las formas ms sencillas para la identificacin rutinaria de los dermatofitos, porque se dan en los medios de cultivo ordinarios; en cambio, las fases teleomrficas se presentan en medios y condi-

nf especficos y sirven para la clasificacin t a x o n igentica. ridtophyton (Malmsten, 1845). es se caracterizan por presentar abundantes m i K o microaleurioconidios de cerca de 2 a 4 u m de con diversas formas, como piriformes, esfricos, clarresentan pocos macroconidios en forma de clava T, que llegan a medir de 40 a 50 u m de largo por 5 a de ancho; tienen paredes lisas y delgadas (1-2 u m ) , o lculos transversales de 3-5 um, dependiendo "e. macroconidios en algunas especies pueden estar ause requiere de ciertos medios de cultivo especiales ular su f o r m a c i n , como gelosa sangre, especies m s frecuentes son: T. rubrum, T. tonsu~.entagrophytes y T. mentagrophytes var. interdigitale; p r o p o r c i n , T. violaceum, T. verrucosum y T. con. Todas las especies del g n e r o se presentan en el "-9, as como sus estados teleomrficos.

G n e r o Microsporum (Gruby, 1843). Sus especies se caracterizan por presentar abundantes macroconidios o macroaleurioconidios de muy diversas formas, como fusiformes, claviformes, ovales, etc.; miden entre 40-60 um de largo por 5-15 u m de ancho, con paredes gruesas (3-5 um); tienen septos o lculos transversales; generan a d e m s escasos microaleurioconidios de aspecto piriforme y en algunas ocasiones pueden estar ausentes; por tanto, se requieren medios de cultivo especiales como papa-zanahoria, Borelli y arroz para estimular su produccin. Las dos especies m s frecuentes son: M. canis y M. gypseum, y en menor p r o p o r c i n , M. nanum y M. audouinii. Todas las especies del g n e r o se presentan en el cuadro 7-9, as como sus estados teleomrficos. G n e r o Epidermophyton (Sabouraud, 1910). Presenta slo macroconidios o macroaleurioconidios en forma de bastos o clavas, que miden entre 15 a 30 u m de largo por 5-10 u m de ancho, de paredes gruesas y lisas, con tres a cuatro septos o lculos transversales. Los macroconidios

~-9 Dermatofitos. Fases a n a m r f i c a s y t e l e o m r f i c a s . Fase anamorfa Fase teleomorfa Fase anamorfa Microsporum uncinatum Microsporum Microsporum Microsporum Microsporum Arthroderma Arthroderma Arthroderma ciferri gertleri gloriae Microsporum Microsporum Microsporum Microsporum Microsporum Microsporum Arthroderma Arthroderma benhamiae vanbreuseghemii Microsporum Microsporum Microsporum Microsporum Arthroderma simii Microsporum Microsporum Arthroderma quadrifidum Microsporum audouinii boullardii canis cookei eguinum ferrugineum fulvum gallinae gypseum langeroni nanum persicolor praecox racemosum ripariae rivalieri vanbreuseghemii Arthroderma grubyi Arthroderma racemosum Arthroderma Arthroderma obtusum persicolor Arthroderma Arthroderma gypseum incurvatum Arthroderma fulvum Arthroderma Arthroderma Arthroderma corniculatum otae cajetani Fase teleomorfa

Arthroderma
ton ajelloi Arthroderma

Arthroderma

ion concentricum ton


1

equinum flavescens georgiae < gloriae

ton

ton gourvilii ton longifusum

ton mariati *iyton megninii )yton :: hyton -:: mentagrophytes phaseoliforme

-) ion rubrum shoenleinii simii soudanense terrestre tonsurans vanbreuseghemii verrucosum violaceum yaundei

tKrcobyton iKrcphyton ' ::iyton hc~ci)hyton ohyton 'rccphyton ~ :-:phyton


r

Epidermophyton Epidermophyton Epidermophyton floccosum stockdaleae

No reportado

'nrophyton "rcr.ophyton

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

pueden nacer de manera independiente, o bien varios de un mismo punto, como "racimos". N o tienen microconidios; en 1974 Prochacki y Engelhardt-Zasada publicaron una nueva especie que denominaron Epidermophyton stockdaleae; sin embargo, a la fecha no hay reportes de nuevos aislamientos, por lo que la m a y o r a de autores siguen considerando al gnero Epidermophyton con una sola especie, E. floccosum. La d e s c r i p c i n de las caractersticas micolgicas de los dermatofitos m s aislados en Mxico se presenta a c o n t i n u a c i n : Trichophyton rubrum (Castellani) Sabouraud, 1911. Tropismo: es el principal agente etiolgico de la tina de los pies, ingle, u a s y cuerpo, as como de los granulomas dermatofticos. Parasitacin del pelo: de manera excepcional lo ataca y por lo general presenta una imagen microide. Habitat: antropoflico. Requerimiento nutritivo: ninguno. Estado teleomrfico: no ha sido reportado. Caractersticas macroscpicas: la colonia se desarrolla en

u n tiempo promedio de 15 das, en medio de Sabouraud agar a 25-28 C. En general se presentan dos tipos de cepas: vellosas y granulosas, de las cuales las m s frecuentes son las primeras, e incluso algunos autores las consideran m s virulentas. T. rubrum var. vellosa o aterciopelada. La colonia es de aspecto velloso, algodonosa, blanca, seca y en algunas ocasiones con micelio color rosa; al reverso presenta un pigmento difuso color rojo vino. Raras veces las colonias jvenes (4 a 5 das) inician con u n color amarillento, que m s tarde se transforma en rojo. Cabe citar que no todas las cepas llegan a presentar pigmento; por tanto, se re-j quiere de medios especiales como papa-zanahoria + I V de dextrosa, en donde las colonias producen sus clsiccaj pigmentos; a d e m s , ayuda a diferenciar las cepas de i f mentagrophytes. T. rubrum var. granulosa. La colonia es de aspecto p" verulento, blanca o blanco-amarillento, plana, ilimitada y p r c t i c a m e n t e indistinguible de T. mentagrophytes; a reverso puede presentar o no pigmento rojo vino.

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I

Imagen 7-33 T. rubrum. A Cultivo; B microaleurioconidios (10X); C macroaleurioconidios, y D microaleurioconidios (60X).

Captulo 7

Dermatofitosis

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omorfologa: T. rubrum tiene abundantes hifas dels (var. vellosa), tabicadas, de aproximados 2 u m de etro. Presenta muchos microconidios o microaleunidios, sobre todo en la variedad granulosa; stos I de las hifas, es decir, de f o r m a c i n artrognica, ispecto piriforme o como "gotas"; miden entre 2-4 ie largo y por lo regular se disponen de manera alde cada lado de la hifa); en menor p r o p o r c i n se en forma de "cruz de Lorena". En colonias viejas roconidios se ven sueltos. La m a y o r a de las cepas ;n pocos macroconidios o estn ausentes; son de alargada, con un extremo redondeado, dando el de u n "puro", tienen superficie lisa y miden de -20 u m de largo por 4-6 u m de ancho; se presentan en la variedad granulosa; cuando son escasas, se estimular su p r o d u c c i n en los medios de B H I v gelosa sangre. variedad vellosa tiene pocas formas de reproduc. por tanto, se estimula en algunos medios de cultivo, rvipa-zanahoria, harina de m a z , arroz y Borelli; esa d e m s de estimular la r e p r o d u c c i n , evitan el 10. Para algunos autores las cepas de T. rubrum

presentan diversas variedades; as, la forma granulosa se divide en: variedad rhodainii y africana; y la vellosa o aterciopelada en: "Y", flava, "P", melanoide, hiperpigmentada, incolora y disgnica (de escaso crecimiento). Estas variedades reportadas explican los diferentes comportamientos de las cepas en los medios de cultivo y durante la parasitacin (criterio y clasificacin de Kaminski). Existe una variedad que se aisla de diferentes tinas y onicomicosis; se denomina: T. rubrum var. raubitschekii, y algunos autores la consideran una nueva especie; para diferenciarla de las cepas de T. rubrum (sensu stricto), las primeras dan colonias vellosas, con pigmento m a r r n , son ureasa-positivas y tienen abundantes macroaleurioconidios. Trichophyton tonsurans (Malmsten, 1845). Tropismo: se aisla con frecuencia de tina de la cabeza y del cuerpo. Parasitacin del pelo: e n d t r i x . Habitat: antropoflico. Estado teleomrfico: no ha sido reportado. Requerimiento nutritivo: se estimula el crecimiento con la tiamina, aunque no depende de ella.

Imagen 7-34 T. tonsurans. A Cultivo; B microaleurioconidios (40X); C microaleurioconidios (60X), y D clamidoconidios (40X) ( c o r t e s a : Casanova M, SLP, M x i c o ) .

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

Macromorfologa: la colonia se desarrolla en un tiempo promedio de 10 a 15 das, en medio de Sabouraud agar a 25-28C; es limitada, aterciopelada, beige o beige-caf y puede presentarse de tres formas: acuminada, cerebriforme o crateriforme (para algunos autores estas caractersticas determinan diferentes variedades). A l reverso de la colonia se observa u n pigmento caf-oscuro difuso, a veces con tonalidades ocre (variedad sulfureum). T. tonsurans por lo regular presenta poco pleomorfismo y se puede mantener en medios como papa-dextrosa agar y papa-zanahoria. Micromorfologa: tiene hifas delgadas y tabicadas, u n poco m s gruesas que las de T. rubrum; cuando las cepas son viejas o con muchas resiembras, forman clamidoconidios (clamidosporas) intercalares o terminales. Presenta abundantes microconidios piriformes o en forma de "lgrimas", un poco m s grandes que las de T. rubrum, miden entre 3 y 6 p m de largo, nacen de las hifas, por formacin artrognica y se disponen por lo general en forma de "cruces de Lorena" (con u n microconidio al

t r m i n o de la hifa) y el resto en forma paralela; es de ' su disposicin es a la inversa de T. rubrum. Tiene esc~ macroconidios en forma de "puros" de aproximadame te 15 a 20 u m de t a m a o , y con 3 a 4 septos o lculos. Trichophyton mentagrophytes (Robin) Blanchard, 1896.

Incluye cuatro formas coloniales: asteroides, granulosum, lacti. lor y radians; con dos variedades: mentagrophytes e interdigit Tropismo: la variedad interdigitale se aisla con frecuen de tina de los pies, uas e ingle. La variedad mentagroph en cuerpo; en raras ocasiones afecta la cabeza y la barba. Parasitacin del pelo: microide. Habitat: la variedad mentagrophytes es zooflica (co~ jos) y la interdigitale es antropoflica (estricta). Estado teleomrfico: se han reportado dos estados perfectos: Arthroderma benhamiae (Ajello, Cheng, 1967) Arthroderma vanbreuseghemii (Takshio, 1973). Requerimiento nutritivo: ninguno. Es importante ci que esta especie es ureasa-positiva, lo que la distingue T. rubrum.

Imagen 7-35 1 mentagrophytes. A Cultivo; B microaleurioconidios y espirales (10X); C microaleurioconidios sueltos y D macroaleurioconidios (40X).

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orfologa: de las cepas aisladas dos tipos de coson las m s frecuentes y muy similares a las de T. r, stas se desarrollan de 8 a 12 das a 25-28 C, en de Sabouraud agar. itagrophytes vellosa (var. interdigitale). La colonia {algodonosa, seca e ilimitada; por lo regular no forma B ^ i e n t o s , aunque hay algunas cepas (lacticolor) que un pigmento rojo vino; por tanto, es necesario dife. i r l a de T. rubrum; esto se puede hacer con base en r r - rropiedades: por su micromorfologa, por la prueba .reasa y con la siembra en medio de papa-zanahoria de dextrosa. "zentagrophytes granulosa. La colonia se presenta de aspecto pulverulento o polvoso, plana, seca, ilimitada, . lor blanco o blanco-amarillento; en raras ocasiones a c b i n puede formar pigmentos. Lcromorfologa: presenta abundante micelio delgado y africado, sobre todo la variedad vellosa; es caracterstico observar en algunas cepas abundantes zarcillos e hifas espiral. En la forma granulosa se forman gran cantidad de microconidios libres, redondos o piriformes; tos ltimos pueden nacer en particular de las hifas, en r r m a alterna o en "cruces de Lorena". Presenta escasos a c r o c o n i d i o s en forma de puro, de paredes lisas con 2 i 4 tabiques o lculos y miden entre 20-40 u m de largo por 6-8 u m de ancho. A l igual que T. rubrum, para evitar pleomorfismo se siembran en medios de arroz, papazanahoria o harina de maz. hyton violaceum (Bodin, 1902). Tropismo: se aisla de tina de la cabeza y tina del cuerpo. Parasitacin del pelo: e n d t r i x . Habitat: antropoflico. Estado teleomrfico: no ha sido reportado. Requerimientos nutritivos: ninguno, aunque su crecimiento se estimula con tiamina. Macromorfologa: la colonia se desarrolla con lentitud en un tiempo promedio de 20 das a 25-28 C, en medio de Sabouraud agar y de preferencia adicionado con tiamina. Forma colonias limitadas, lisas o plegadas, color violeta oscuro y de aspecto ceroso; al reverso se observa el mismo color, pero no se difunde en el medio. Es u n dermatofito m u y pleomrfico, que cambia con facilidad a una colonia blanca o crema; para evitar esto se debe conservar en medio de arroz o de coco-agar. Micromorfologa: presenta un abundante micelio tabicado y distorsionado; en cepas viejas se observan abundantes clamidoconidios intercalares; cuando se utiliza un medio de tiamina se generan microconidios piriformes cercanos a 2-4 u m de t a m a o , similares a los de T. zonsurans; en pocas ocasiones se ven macroconidios en forma de puro.

Trichophyton
;

concentricum

(Blanchard, 1895).

Tropismo: piel l a m p i a ; es el agente etiolgico de la tina c o n c n t r i c a o Tokelau. + N o presenta p ar asi t aci n al pelo. Habitat: antropoflico estricto. Estado teleomrfico: no ha sido reportado. Requerimientos nutritivos: algunas cepas son tiaminadependientes; sin embargo, las aisladas en Mxico no dependen de este cofactor, aunque s estimula su crecimiento.

* M a c r o m o r f o l o g a : T. concentricum se desarrolla muy despacio, de 20 a 25 das a 25-28C en medio de Sabouraud agar; las colonias son limitadas, de color blanco-crema, de forma levantada y cerebriforme; da el aspecto de estar formada de "cera"; al reverso no presenta pigmentos. Micromorfologa: tiene abundante micelio grueso y tabicado, con gran cantidad de clamidoconidios intercalares y terminales; algunas cepas dan candelabros fvicos rudimentarios. Cuando se siembran en medios con tiamina se presentan microconidios piriformes de aproximados 3-4 u m de largo; en muy raras ocasiones se ven macroconidios en forma de puro. Trichophyton verrucosum (Bodin, 1902) (antes T. ochraceum). Tropismo: se aisla con frecuencia de tina de la cabeza y del cuerpo; da la entidad conocida como "picazn del establo". Parasitacin del pelo: m e g a s p r i c o (humano) y ecttrix en animales. * Habitat: zooflico (vacas, becerros, borregos, camellos). Estado teleomrfico: no ha sido reportado. Requerimiento nutritivo: se estimula el crecimiento con la tiamina e inositol, aunque no dependen de ella; es casena-positiva y genera hemolisis. * M a c r o m o r f o l o g a : la colonia se desarrolla en u n t i e m po p r o m e d i o de 10 a 15 das, en medio de Sabouraud agar a temperatura de 2 5 - 2 8 C y se desarrolla m s r p i damente a 3 7 C (prueba sugestiva); es l i m i t a d a , vellosa, ligeramente plegada o con surcos, blanca o blancog r i s c e o ; hay dos variantes: colonias planas amarillas y poco vellosas (var. ochraceum) y otra blanca-gris no vellosa (var. discoides). A l reverso de la colonia no se presentan pigmentos. T. verrucosum es p l e o m r f i c o y se puede mantener en medios como papa-dextrosa agar y papa-zanahoria. * Micromorfologa: tiene hifas delgadas, deformadas y tabicadas, con candelabros rudimentarios similares a los de T. schoenleinii. Presentan microconidios ssiles, ligeramente alargados en forma de mazo y en ocasiones fusiformes; macroconidios en forma de puro y en ocasiones adelgazados. A 37 C producen gran cantidad de clamidoconidios en cadenas, como si fuesen "pilas de mone-

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

das"; dicha imagen es la m s caracterstica de esta especie. Este dermatofito pertenece al grupo faviforme, donde se encuentran ubicados: T. schoenleinii y T. concentricum. Microsporum canis (Bodin, 1902).

Tropismo: es uno de los principales agentes etiolgicos de la tifia de la cabeza y del cuerpo. Parasitacin del pelo: e c t o - e n d t r i x (ecttrix). Habitat: zooflico (gatos, perros). Estado teleomrfico: Arthroderma otae (Hasegana, Usui, 1975). Requerimiento nutritivo: ninguno. * Macromorfologa: M. canis se desarrolla en u n tiempo promedio de seis a ocho das a 25-28 C en medio de Sabouraud agar; las colonias son ilimitadas, de aspecto velloso, plano, radiales, de color amarillo con micelio blanco que se adhiere con facilidad a las paredes de los tubos; al reverso presenta u n pigmento amarillo-naranja, que se difunde a travs del medio. Micromorfologa: tiene abundante micelio, con hifas delgadas, tabicadas y ramificadas, que dan el aspecto de un "rbol"; las hifas pueden tener la modalidad de raquetas

intercalares, similares a "huesos de perro". Presenta granj cantidad de macroconidios o macroaleurioconidios cerl canos a 50 a 100 u m de largo por 10 a 20 p m de ancho] en forma de huso, "hojas" o "barcos tailandeses"; los ma-l croconidios poseen una membrana gruesa (4-6 um) y ea ocasiones son espiculadas o equinuladas (granulos), coal septos o lculos bien definidos en forma de recuadrod por lo regular son de 6-12 pm. La mayora de cepas con-J tienen pocos microconidios piriformes de 3 a 5 pm d i largo en promedio, dispuestos en forma alterna. M. canis es relativamente pleomrfico, y para evitad este f e n m e n o se debe sembrar en medio de papa-zanahoria + 1% de peptona + 1% de a l m i d n . Microsporum gypseum (Bodin). Guiart, Grigorakis, 1928.

Tropismo: se aisla de tifias de los pies, cuerpo y en raras ocasiones de la cabeza. Parasitacin del pelo: e c t o - e n d t r i x (ecttrix). Habitat: geoflico. Estado teleomrfico: se han reportado dos, Arthrodermm gypseum (Nannizzi, Stockdale, 1963) y Arthroderma inA curvatum (Stockdale, 1961).

Imagen 7-36 d n , 40X).

T. verrucosum.

A Cultivo; B clamidoconidios en cadenas; C candelabro f v i c o ; D microaleurioconidios (azul de algo-

Captulo 7

Dermatofitosis

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Requerimiento nutritivo: ninguno. Macromorfologa: M. gypseum se desarrolla en u n tiempo promedio de ocho a 10 das a 25-28 C en medio de Sabouraud agar. La colonia es ilimitada, de aspecto pol-

voso o arenoso; al inicio es de color blanco y luego se torna beige; al reverso no presenta algn pigmento. M i c r o m o r f o l o g a : tiene poco micelio delgado y tabicado con gran cantidad de macroaleurioconidios de

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Parte II

Micosis y seudomicosis superficiales

aproximados 50 a 120 p m de largo por 10 a 20 p m de ancho, en forma de huso, o de "hojas de rbol", mismos que tienen una membrana delgada (5 a 8 p m ) , que puede presentar p e q u e a s espculas o equnulas. Los macroaleurioconidios forman septos o lculos que se extienden de membrana a membrana y, por lo regular, son de 4 a 6 unidades. La m a y o r a de las cepas tienen escasos m i croaleurioconidios piriformes de 4 a 6 p m de largo. M . gypseum es u n dermatofito poco pleomrfico y para evitar este f e n m e n o se debe sembrar en medios de papa-zanahoria + 1% de peptona. Epidermophyton floccosum (Harz, 1870).

Tropismo: se aisla con frecuencia de tina de los pies, ingle y uas; nunca parsita el pelo. Habitat: antropoflico. Estado perfecto: no ha sido reportado.

Requerimientos nutritivos: Ninguno. Macromorfologa: E. floccosum se desarrolla en u n t i po promedio de 10 a 15 das a temperatura ambiente d medio de Sabouraud dextrosa agar. Las colonias son liraJ tadas, aterciopeladas, de color blanco-beige; en o c a s i n ! pueden tomar aspecto crateriforme o cerebriforme; al a l verso presenta un pigmento difusible amarillo-verdosaJ Micromorfologa: tiene micelio delgado y tabicado. S a l presenta macroconidios o macroaleurioconidios en a ma de clavas o bastos, con una base delgada y u n e x n f l m o romo; miden aproximadamente 20-40 p m de laraj por 8-10 p m de ancho. Cuando las cepas son viejas- a observan abundantes clamidoconidios intercalares y : a | mnales. E. floccosum es un dermatofito sumamente pleomaH fico; para evitar este f e n m e n o se debe sembrar en m e d a de papa-zanahoria agar, o arroz.

Imagen 7-39 E. floccosum. A Cultivos (10X, 20X, 40X). ( C o r t e s a : Casanova M, SLP, M x i c o . ) ; B macroaleurioconidios (10X, 20X, 40X) ( c o r t e s a : Casanova M, SLP, M x i c o ) .

Captulo 7

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7-10 Caractersticas de los dermatofitos m s comunes.

Microaleurioconidios (microconidios)

Macroaleurioconidios (macroconidios)

Modalidades

Macromorfologa

+++
Micelio delgado Colonia blanca-vellosa o pulverulenta Pigmento rojo

+++
tan

Clamidoconidios

Colonia beige cerebriforme o crateriforme Pigmento caf

Zarcillos

Espirales Colonia blanca-vellosa o pulverulenta Sin pigmento

togrophytes

++ + ++
. : : '-.T Ms de 6 septos Raquetas Colonia vellosa plano y radial Pigmento amarillonaranja

+
Menos de 6 septos Escaso micelio

um

Colonia beige polvosa Sin pigmento

Clamidoconidios :i~3phyton ::.-) No presenta

Colonia beige cerebriforme Pigmento amarilloverdoso

Lecturas recomendadas
J, Achten G. Onychomycosis. Int J Dermatol. 26:481-490. 1987. ' R, Bonifaz A, Padilla MC, et al. Micosis superficiales. Cuarta Revisin del Consenso Nacional de Prevencin, Diagnstico y Tratamiento. Mxico, 2008. ' R, Domnguez-Cherrit J, Fernndez L. Open randomized comparison of itraconazole versus terbinafine in onychomycosis. Int J Dermatol. 34:138-143.1993. A n a s R, Toussaint S, Isa-Isa R. Kerion and dermatophytic granuloma. Mycological and histopathological findings in 19 children with inflammatory tinea capitis of the scalp. Int f Dermatol. 45:215-219.2006. J n a s R. Dermatofitosis en Mxico. Revista Iberoam Micol. 19:63-67. 2002. Arenas R, Bonifaz A, Padilla MC, Arce M, Atoche C, Barba J, et al. Onychomycosis. A mexican survey. Eur J Dermatol. 20:611614. 2010. Arenas R, Vsquez del Mercado E, Moreno G, Fernndez R, Welsh O, Lpez-Martnez R, etal. Micosis superficiales en pacientes que viven con VIH/SIDA. Revisin 2010 del Consenso Nacional de Micosis Superficiales. Dermatologa Rev Mx. 54:259266. 2010. Arenas R, Torres E, Amaya M, Rivera ER, Espinal A, Polanco M, et al. Tinea capitis. Emergencia de Microsporum audouinii y Trichophyton tonsurans en la Repblica Dominicana. Actas Dermosifiliogr. 101:330-335. 2010. Arenas R, Moreno-Coutio G, Vera L, Welsh O. Tinea incgnito. Clin Dermatol. 28:137-139. 2010.

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