Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social

Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud

Una gua para el desarrollo de los servicios de salud para la atencin a las personas
Disposicin 00024; SESPAS Octubre 5; 2005

TITULO Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud AUTOR Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social (SESPAS) RESPONSABLES DE SU ELABORACION Hctor B. Otero Jos Selig Ripley Francisco Fernndez Jhonny Rivas Rosa Snchez Lorenzo Antonio Snchez Snchez Lus Andrs Lpez Santiago Martn Juan Esteban Peguero Pedro Sing Urea Samuel Feliz Andrs Manzueta Tomasina Ulloa Lus Toms Oviedo COORDINACION DE LA EDICION Rosa Mara Surez Tirsis Quezada Nelson Belisario DISEO Y DIAGRAMACION

CORRECCION DE ESTILO

IMPRESIN

Primera Edicin Abril, 2006, 5.000 ejemplares Santo Domingo, Repblica Dominicana Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social (SESPAS) Comisin Ejecutiva de la Reforma del Sector Salud (CERSS) Programa de Apoyo a la Reforma de Sector Salud (PARSS)

Prlogo
Es un deber de la Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social (SESPAS) el organizar y regular la provisin de servicios de salud para la atencin a las personas para que esta pueda alcanzar su descentralizacin de forma gradual tal como lo indica la legislacin vigente. Sobre estas bases, se emiti en octubre del ao pasado una disposicin que define el modelo de red de los Servicios Regionales de Salud (SRS), con la finalidad de dotar a los Directivos de las redes de un instrumento imprescindible para el apoyo a sus labores para el desarrollo de los servicios de salud en los espacios geogrficos y poblacionales que les corresponden. La definicin de este modelo de red es la consecuencia obligada de un forma diferente de entender la relacin entre el Estado y la poblacin, de concebir la salud como desarrollo de

potencialidades antes que de ausencia de enfermedad, de comprender que los servicios de salud son un derecho de la poblacin y no una asistencia social del Estado, de orientar los servicios hacia la demanda, o sea hacia el usuario, antes que a la oferta, de lograr el impacto esperado en los indicadores de salud de la poblacin antes que decir que contamos con servicios que

funcionan bien, de enfocar los servicios hacia la prevencin antes que a la curacin, de priorizar el acceso y la equidad a la rentabilidad y a la administracin del gasto. El desarrollo de este modelo de red es toda una revolucin dentro del sector salud. Un verdadero reto que esta Secretara no duda en asumir. De ah la importancia de esta publicacin que ha de servir como gua para la implementacin y el

funcionamiento de las redes pblicas. La responsabilidad de la implementacin de este modelo de red recae directamente en la Subsecretara de Atencin a las Personas y en los Directivos de los Servicios Regionales de Salud, pero la responsabilidad de su funcionamiento es de toda la Secretara y ms, es de todo el sector pblico vinculado directa e indirectamente a la salud, sin los cuales el modelo de red nunca lograra el impacto en la salud y los servicios que deseamos. Estamos convencidos que, con la publicacin de este documento, estamos contribuyendo significativamente con la salud y el bienestar del pueblo dominicano.

Dr. Bautista Rojas Gmez Secretario de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social (SESPAS)

A manera de presentacin
A travs de esta publicacin, estamos haciendo formal entrega a las instituciones miembros del sistema Nacional de Salud y a los Directivos de los Servicios Regionales de Salud, del documento Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud, que fuera oficializado por el Seor Secretario de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social (SESPAS), Dr. Bautista rojas Gmez, mediante la disposicin 00024 de fecha cinco (5) de octubre del 2005. Este documento define las bases conceptuales y metodolgicas para la labor de construccin y puesta en funcionamiento de los Servicios Regionales de Salud para el perodo de transicin que permite la legislacin vigente en salud. Se inscribe dentro del Plan Estratgico 2005-2008 de la Subsecretara de Estado de Atencin a las Personas y de los Servicios Regionales de Salud a la vez que es una de las principales herramientas para el desarrollo de estos planes. Ac se describe todos los aspectos que ha de contar un Servicio Regional de Salud, incluyendo lo relativo a la poblacin a servir, el modelo de servicios que han de desarrollar, la organizacin que deber desarrollar, el de gerencia que habr de emplear, el sistema de informacin y los mecanismos de participacin en la red.

Dr. Hctor Otero Cruz Subsecretario de Estado de Atencin a las Personas SESPAS

INDICE DE TEMAS
Temas A manera de Introduccin 1. Antecedentes en la labor de definir y desarrollar un modelo de servicios de salud 2. Los retos en la construccin de un nuevo Modelo de Atencin a las Personas en el sector pblico 3. La organizacin de los servicios de salud a partir de redes 4. La necesidad de un Modelo de Red comn a los SRS 5. Elementos Generales del Modelo de Red de los SRS 6. El modelo de Servicios de los SRS 6.1 Poblacin a Servir 6.2 Niveles de Atencin 6.3 Primer Nivel de Atencin 6.4 Segundo Nivel de Atencin 6.5 Tercer Nivel de Atencin 6.6 Atencin a las Emergencias 6.7 Servicios de Farmacia 6.8 Servicios de Atencin e Informacin a los usuarios 7. Modelo de organizacin de los SRS 7.1 Estructura organizativa de los SRS 7.1.1 Estructura organizativa del primer nivel de atencin 7.1.2 Estructura organizativa del rea de Salud 7.1.3 La Estructura organizativa del Nivel Regional 7.2 La Organizacin funcional de los Servicios Regionales de Salud 7.2.1 Niveles de responsabilidad 7.2.2 El sistema nico de relaciones entre ambos niveles 7.2.3 Las Seales de Circulacin por la Red 7.2.4 La funcin de atencin y la de soporte a la atencin 7.2.5 El cuadro de mando diferenciado por cada funcin 7.2.6 Las Conexiones de la Red 8. Modelo de Gestin de los SRS 8.1 Principios Generales que caracterizan el Modelo de Gestin 8.2 Principales Instrumentos de Gestin 8.2.1 Los instrumentos de Gestin 8.2.2 Principales explotaciones 8.3 Sistema de Relaciones 9. Sistema de Informacin Gerencial 9.1 Subsistema Gestin Clnica 9.2 Subsistema de Gestin de Recursos 10. rganos de participacin 10.1 Organismos Regionales 10.2 Organismos de rea 10.3 Organismos de participacin a nivel de la Zona de Salud 10.4 Organismos de participacin de los establecimientos Pg. 1

A manera de introduccin
En la separacin de funciones, la prestacin de servicios de atencin a las personas queda a cargo de los Servicios Regionales de Salud. A su vez, los SRS, mientras no se hagan autnomos, son una dependencia desconcentrada de la Subsecretara de Atencin a las Personas. La tarea de hoy, una de las ms urgentes, es armar esos SRS y corresponde esa responsabilidad a sus directivos, principalmente. El personal de la Subsecretara de Atencin a las Personas le corresponde apoyar y supervisar el desarrollo de los SRS, el personal de las dems Subsecretaras y de otras dependencias de la SESPAS, le corresponde vigilar y apoyar ese desarrollo. Contamos con un plan para el desarrollo de los SRS. La definicin del modelo de red es la llave para que muchas de las actividades del plan puedan materializarse. Armar las redes es una tarea nueva para la cual no tenemos mucha experiencia. Encima de eso, tenemos que armarlas rpido porque los plazos se han reducido. El Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud es una gua que te ha de ayudar para poder armar los SRS, no es un fin en s mismo. Es a la vez, una propuesta que la prctica deber validar y mejorar.

Lo que pretendemos es armar las redes de servicios de salud para la atencin a las personas, para ello el modelo te sirve de ayuda. Para que este documento nos sea til, es necesario seguir la siguiente lgica: primero analicemos la situacin de los servicios; segundo revisamos las orientaciones que el modelo nos brinda; y tercero, decidamos, a partir de la confrontacin de la realidad con el modelo, cuales son las acciones que debo implementar an tenga que introducir cambios en el modelo. Para facilitar su lectura y comprensin, el contenido de este documento se presenta por temas, los primeros cuatro (4) tratan de los aspectos generales acerca de los antecedentes y razones para armar las redes y pretenden dar una visin global de este quehacer y, a la vez, desarrollar una mayor conciencia y compromiso de los Directivos de los SRS en este proceso. A partir del tema cinco (5), el contenido se enfoca en la definicin de los aspectos principales de la red y que son la esencia del modelo. Se inicia con la presentacin de los

elementos generales del modelo de red de los SRS, para ms luego trata lo concerniente al modelo de servicios, al modelo de organizacin y al modelo de gestin.

Por su importancia, las indicaciones acerca del Sistema de Informacin, son tratadas de forma separada del modelo de gestin, como un tema aparte, esto as para facilitar su abordaje y no porque se pretenda construir una nueva teora sobre el tema. Por ltimo, luego de exponer todos los detalles de la red, se trata el tema de la participacin, la que se ha de desarrollar, fundamentalmente, a travs de organismos para cada uno de los niveles de la red, tanto para lo relativo a su direccin como a la prestacin de servicios. Se ha preferido un formato ms ligero en lugar del formal y mucho ms sobrio. Con la finalidad de hacer su abordaje ms sencillo y animado, se han empleado algunas tcnicas de ilustracin: insercin de recuadros, de grficas. Creemos que

esto ha de ayudar a su comprensin y posterior aplicacin. Pretendemos que este documento sea un punto de partida para una nueva forma de pensar y hacer en salud. Corresponde a los involucrados que el proceso no termine ac, que el documento cobre vida y su implementacin supere a su definicin. De ser as, habrn escrito una de las mejores pginas en la historia de la salud para el pas.

Tema I
Antecedentes en la labor de definir y desarrollar un modelo de servicios de salud

1. Antecedentes en la labor de definir y desarrollar un modelo de servicios de salud La manera en que SESPAS ha organizado los servicios de salud para la atencin a las personas, en los hechos,
Atencin orientada a la curacin

independientemente de cualquier documento o declaracin presentada, se ha basado en la provisin de servicios a travs de establecimientos que se

desenvuelven de forma separada o en una limitada articulacin, regularmente con otros establecimientos considerados de un nivel de atencin ms complejo. Lo ms frecuente es que en los hospitales de mayor complejidad, sobre todo los del Distrito Nacional, de la provincia Santo Domingo y de Santiago, concentren la mayor parte de las atenciones,
Modelo tradicional de red de servicios

incluyendo las del primer nivel de atencin, mientras que en los hospitales de menor complejidad, su capacidad resolutiva sea menor que la establecida y, por diversas razones, los pacientes que acuden frecuentemente son rebotados o rechazados, teniendo que trasladarse por sus propios recursos a otros establecimientos. La definicin formal de un modelo de los servicios de salud correspondiente a SESPAS, mediante un documento con su debido respaldo oficial, ha estado ausente a lo largo del tiempo. Una excepcin: a finales de la dcada de los 90, SESPAS present y trat de implementar un modelo de servicios de salud para el primer nivel de atencin. Este modelo no pudo concretarse de forma definitiva, al no lograr la articulacin con los dems niveles de atencin y con

las nuevas estructuras que desarrollaba SESPAS en ese momento, las Direcciones Provinciales de Salud, sobre todo por el manejo vertical que se desarroll en ese entonces. Las primeras orientaciones de la reforma del sector salud suponan el desarrollo de un modelo de servicios sobre la base de un conjunto de hospitales de alta complejidad, autnomos, autogestionarios dentro de una economa de mercado. El primer nivel de atencin,
La primera reforma de los servicios de salud

por otra parte, se conceba como un conjunto de prestadores pblicos y privados, en competencia unos con otros para la prestacin realizadas. A ms de una dcada de reforma de los servicios de salud, el impacto ha sido muy pobre y, pese al tiempo transcurrido, el pas no cuenta con una propuesta concreta de modelo de servicios de salud pblicos. Las dificultades en la implementacin del modelo de servicios definido por los proyectos financieros de apoyo a la reforma y, sobre todo, las consecuencias en materia de servicios de salud que provocaran, han obligado a replantearse las bases conceptuales y el sentido de las propuestas de cambio, surgiendo as una concepcin alternativa, a manera de una reforma de la reforma, esta vez sobre la base de fortalecer lo pblico en su capacidad de responder a las necesidades de la poblacin, a la vez que se pretende hacer ms
La Reforma de la Reforma

de

un

paquete

materno-infantil

financiado

por

aseguradoras a travs del pago de un per cpita o por labores

racional,

efectivo,

eficiente

humano

su

desarrollo

funcionamiento. La definicin de los principales reglamentos que complementan la Ley General de Salud en materia de provisin de servicios de salud para la atencin a las personas, definen la pauta a seguir en cuanto a organizar los servicios y establecen una ruptura completa con el modelo tradicional de la reforma.
La nuevas leyes y sus Reglamentos

Qu funciones y servicios nos corresponde entregar y como debemos hacerlo? A qu poblaciones debemos entregar los servicios? Cmo debemos organizarnos para llevar a cabo las funciones y servicios que nos corresponde? Quin y de que manera seremos supervisados y evaluados? Cmo seremos financiados y a quienes les rendiremos cuenta por ello?

Nuevo Marco Legal

Ley General de Salud Ley del Sistema Dominicano de Seguridad Social

Los Reglamentos de ambas leyes

Modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud

Tema II
Los retos en la construccin de un nuevo Modelo de Atencin a las Personas en el sector pblico

2. Los retos en la construccin de un Nuevo Modelo de Atencin a las Personas en el sector pblico

La necesaria transformacin de los servicios pblicos de salud, en este caso los que an corresponden a SESPAS, no se refiere nicamente a reformar su estructura, su organizacin y funcionamiento. Se trata, por igual, de construir un nuevo saber y una nueva prctica en salud que, forjada en el ejercicio de la atencin en salud, pueda servir como elemento de apoyo para reproducir la concepcin general del nuevo modelo de atencin, a la vez que favorece sus adecuaciones y nuevas reformas ante la realidad en que interacta.

El

nuevo

modelo

de

atencin

las

personas,

en

su

desenvolvimiento, debe subrayar que la salud no es slo ausencia de enfermedad ni un estado subjetivo de bienestar, sino que ha de ser entendida como el desarrollo de las potencialidades humanas dentro del contexto social e histrico que les ha correspondido vivir, por tanto, los servicios de salud no pueden ser concebidos
Salud como desarrollo de potencialidades

como el mbito generador de la salud sino como el espacio principal para promover las condiciones generales de las personas y prevenir afecciones especficas por medio de evitar riesgos y daos a su integridad biolgica, detectar y tratar

tempranamente los daos a la salud y prevenir la discapacidad y la muerte.

De igual manera, ha de servir de apoyo para el desarrollo de las potencialidades humanas de quienes les corresponde relacionarse como usuarios, tanto internos como externos.

Al nuevo modelo de atencin a las personas le corresponde asumir formas modernas de

Asumir formas modernas de organizacin y gestin

organizacin y gestin, desplazando as las formas verticales y unipersonales de direccin que se suponen principio y fin de la institucin.

En tal medida,

deber promover, a travs de su funcionamiento, el dejar atrs la prctica centralizadora en la toma de decisiones y en el manejo de los recursos, sobre la base de promover la sustitucin del liderazgo individual por una direccin colectiva, ejercida por un comit o equipo de direccin. Tambin promover la sustitucin de decisiones de los organismos y estructuras nacionales por las locales, siendo la desconcentracin la estrategia a desarrollar en la mayora de las situaciones.

Esto ha de quedar reflejado, entre otros, en los procesos y procedimientos para:

 La contratacin del personal directivo, profesional, tcnico y de apoyo de los servicios de salud para la atencin a las personas. La asignacin y el manejo de los recursos,

independientemente de las vas por donde las recibe, sobre todo lo relativo a las inversiones y reposiciones de equipos y materiales. La adquisicin y manejo de los medicamentos. La toma de decisiones en lo relativo a la adecuacin del modelo de salud a su realidad concreta.

Al nuevo modelo de atencin a las personas le toca desarrollar formas organizativas y de funcionamiento que tiendan a proveer servicios de una manera ms racional e integral, tomando

Organizar los servicios de una forma ms racional e integral

como punto de partida a la familia y la relacin de sta con los procesos sociales.

Tambin

supone

la

disminucin

gradual

de

las

tantas

duplicaciones de ofertas de servicios a una misma poblacin en un mismo mbito territorial entre proveedores pblicos, as como la reduccin al mnimo posible de las tantas exclusiones y limitaciones en el acceso a los servicios para poblaciones definidas como prioritarias.

Implica el desarrollo de la atencin primaria en salud tanto en trminos organizativos y

Desarrollo de la atencin primaria en salud

financieros como en la formacin y desarrollo de los recursos humanos cuyo perfil profesional

ha de ajustarse a las exigencias y requerimientos de la provisin de los servicios dentro del primer nivel de atencin, lo que ha de servir de soporte a la adecuada y racional entrada y circulacin de las poblaciones a las que se orientan los servicios.

Implica, tambin, el desarrollo de la atencin especializada en articulacin con el primer nivel y en respuestas a las necesidades del mismo,

Desarrollo de la atencin especializada

organizada de forma racional bajo criterios de acceso, calidad, equidad y costo-beneficio, cuyo personal clnico y de direccin tenga por entendido el modelo de servicios en que se inserta y lo que esto significa en trminos de su prctica.

El nuevo modelo de atencin a las personas ha de generar entre la poblacin cambios

culturales y de percepcin hacia los servicios pblicos, lo que ha de sustentarse en la

Generar cambios culturales y de percepcin hacia los servicios

implementacin del modelo organizativo, sobre todo en el primer nivel de atencin, debido a la estabilizacin de los recursos

humanos, la adecuada sectorizacin y asignacin del personal profesional y tcnico de los servicios, especialmente mdicos y enfermeras, a poblaciones definidas bajo sistemas de

adscripcin, capaces de establecer vnculos de confianza entre los servicios y la poblacin sin lesionar las libertades de eleccin que consigna el marco legal vigente.

Esto ha de significar un cambio en la prctica de la poblacin que, al da de hoy, supone el desarrollo de la salud a travs de la visita a los establecimientos de salud, cuanto ms complejos mejor, al igual que en los profesionales de la salud que suponen que los servicios de salud se han de desarrollar en los establecimientos de salud y en personas con alguna afeccin o dao.

El nuevo modelo de atencin a las personas ha de buscar revertir la demanda de servicios especializados y ajustar la oferta al nivel de

Revertir la orientacin de la demanda

resolucin segn el problema de salud a tratar, y

deber

conseguir que la poblacin admita y respete los circuitos de circulacin entre los servicios por criterios de acceso y complejidad de la oferta, sobre la base de que los servicios del nivel primario puedan proveer servicios de calidad.

Se ha de servir de la cultura y experiencia de la poblacin en materia de organizacin y participacin en la salud y en otros mbitos de la vida social para el necesario control del acceso y la equidad en la organizacin y distribucin de los recursos y servicios por parte de la poblacin, empleando para ello cuanto espacio y oportunidad de participacin ciudadana pudiera recrearse, en el que pudieran insertarse representaciones de las organizaciones sociales, ms all de la red de promotores de salud y de los ya conocidos lderes comunitarios, a la vez que se hace necesario producir modelos gerenciales donde la

transparencia y el rendimiento de cuentas sea un factor decisivo.

Esto implica desarrollar sistemas organizativos sobre la base de hacer de la prctica clnica un proceso efectivo, mediante la aplicacin de intervenciones de eficacia reconocida, a cargo de quien se ha capacitado en ello y disponga de los recursos necesarios, tanto en el diagnstico como para tratar un riesgo o un dao a la salud.

El nuevo modelo de atencin a las personas debe pretender revertir las actitudes y las prcticas sobre los procesos de reforma y transformacin del sistema de salud entre los
Revertir las actitudes y las prcticas sobre los procesos de reforma

diferentes actores que intervienen en el sector salud, sobre todo

los profesionales y directivos del sector, todos ellos con puntos de partida e intereses tan diferentes, que son habitualmente rechazados por el clima de inseguridad que regularmente producen, a pesar de lo poco sostenible que resulta el modelo vigente.

Para el caso de los directivos, significa el tener que explicitar los criterios de eleccin y la profesionalizacin de los cargos. Para el personal clnico y tcnico ha de promoverse lo relativo al desarrollo dentro de sus profesiones, su legitimidad social y la estabilidad laboral.

En tal sentido, el nuevo modelo de atencin a las personas ha de poder equilibrar la cantidad, calidad y el costo de los servicios que provee, en correspondencia con las necesidades de la poblacin a que sirve, para lo cual habr de romper con la irracionalidad predominante al momento de definir los recursos, sin caer en
Romper con la irracionalidad sin caer en el racionamiento

una lgica de racionalidad sobre la base de poder definir las funciones, responsabilidades y productos esperables de cada unidad estructural, tanto para la prestacin de servicios como para las acciones de direccin, cuyo cumplimiento tendra que servir de base para la permanencia y la promocin laboral, mucho ms que (o en vez de) la afinidad poltica o personal.

Se ha de entender que el desarrollo de todo lo anterior ha de significar un proceso, algo gradual, por etapas o pasos, siempre marcado por la realidad a transformar sin perder la vista la imagen, al final del proceso, a la cual se aspira.
Proceso gradual sin perder la vista en la imagen final

Retos en la construccin de un Nuevo Modelo de Atencin a las Personas en el sector pblico

Aspecto
Concepto de Salud

Situacin actual
Salud como ausencia de enfermedad o como estado de bienestar Formas verticales y unipersonales de direccin

El reto es:

Entender la salud como desarrollo de potencialidades Sustituir el liderazgo Formas de ejercicio de la individual por una funcin de direccin direccin colectiva Duplicaciones de ofertas de Contar con formas Organizacin y servicios a una misma organizativas y de funcionamiento poblacin en un mismo funcionamiento que mbito territorial entre tiendan a proveer servicios proveedores pblicos de una manera ms racional e integral nfasis en el desarrollo de Hacer nfasis en el Servicios que prioriza la atencin especializada desarrollo de la atencin primaria Establecer vnculos de Confianza de la poblacin Limitada confianza de la poblacin hacia los confianza entre los hacia los servicios servicios servicios y la poblacin sin lesionar las libertades de eleccin Demanda orientada hacia Ajustar la oferta al nivel de Orientacin de la el nivel especializado resolucin segn el demanda problema de salud a tratar Definicin de los recursos Irracionalidad al momento Equilibrar la cantidad, de definir los recursos calidad y el costo de los servicios que provee, en correspondencia con las necesidades de la poblacin a que sirve

Tema III
La organizacin de los servicios de salud a partir de redes

3. La organizacin de los servicios de salud a partir de redes

La funcin sustantiva de los servicios de salud es la de proveer atenciones a las personas en todos los rdenes, tanto para promover la salud como para prevenir la enfermedad, as como para tratar la enfermedad evitando sus complicaciones, al igual para rehabilitar al discapacitado y evitar la muerte.

Los establecimientos de salud han de ser vistos como una organizacin compleja en la que, a su interior, interacta un conjunto de unidades (ciruga, consulta externa, emergencia,
Los servicios vistos como organizaciones complejas

internamiento, esterilizacin, contabilidad, servicios generales, sala de partos, servicios de hostelera, farmacia, servicios diagnsticos, etc.), pero que cada una de ellas realiza una labor diferente a las dems.

Todas estas unidades o estructuras tienen sus propios objetivos pero estn orientadas a lograr un mismo propsito: la atencin a la salud de las personas. En tal sentido, todas estas estructuras son parte de un todo y, por tanto, no se explican a s mismas ni se justifican fuera del todo.

Pero ha sido un error el considerar que, como se trata de proveer un bien social cuyo valor es incalculable (prevenir y tratar el dao a la salud), lo relativo a lo econmico (su costo, el monto y la forma de financiamiento), no tiene ninguna
Lo econmico es un aspecto bsico a considerar

importancia, cuando resulta ser un aspecto fundamental al momento de definir el modelo de servicios.

Al momento de desarrollar un modelo de organizacin y funcionamiento de los servicios, lo relativo al costo de los mismos, as como las formas y el monto del financiamiento, estos componentes no pueden dejar de valorarse, puesto que resultan ser condiciones y situaciones que restringen, condicionan o limitan la propuesta de modelo de servicios a que se aspira.

Por tales motivos, ante los retos a vencer por un nuevo modelo de atencin a las personas, y al pretender integrar de manera dialctica el mayor margen posible de acceso con equidad a servicios integrales de salud que puedan
Redes: ms integrales, mayor acceso, ms equidad, ms eficientes

satisfacer

las

necesidades y expectativas de sus usuarios, y el aprovechar al mximo las economas de escala, la mejor opcin de organizacin de los servicios de salud ha de ser la de construir redes de servicios de salud.

En tal medida, ese establecimiento de salud que mencionbamos anteriormente, y que era contemplado como un sistema, desde una red queda constituido como un subsistema en donde su cartera de servicios, por ejemplo, queda definida adems de la necesidad del servicio- por la capacidad resolutiva de los establecimientos de mayor y menor complejidad con quienes se relaciona.

Por tanto, el Hospital no se explica a s mismo, no encuentra a su interior la razn de sus servicios. Por esta situacin, no le corresponde competir con los dems establecimientos: debe coordinar con ellos, procurar el buen funcionamiento y

financiamiento del resto de los integrantes de la red, para poder funcionar bien. Compite contra un estndar, contra un

desempeo esperado previamente definido.

La nocin de establecimientos autnomos, autogestionarios y en competencia bajo las reglas del mercado, en el contexto de lo planteado, no cabe en un modelo de redes pblicas con fines pblicos. Lo de convenir una red sobre la base de la funcin de compra de servicios a partir de establecimientos por separado es, por igual un error, dado que no es posible decidir, a nivel de

establecimiento, cuando ste no puede explicarse a s mismo sino a travs de quienes se relaciona.

La reforma se orienta a desarrollar la funcin de provisin de servicios y no la funcin de compra. El nfasis se hace en el proveedor y en el rector como garante del primero, no en el comprador ni tampoco en el asegurador. La atencin est en el impacto que se logra en los perfiles de salud y enfermedad, no en la rentabilidad ni en el racionamiento del financiamiento. No se trata de lograr procesos rentables ni tampoco baratos, sino racionales y efectivos, cuyo objetivo sea vencer los objetivos y las metas en salud contempladas en los planes del pas.
Reforma orientada a fortalecer al proveedor

Por dems, queda decir que la legislacin vigente en materia de salud indica que la forma de organizacin de los servicios pblicos ha de hacerse sobre la base de redes por niveles de complejidad.

Por criterios de eficiencia, de integralidad y cobertura

Con la intencin de subrayar su condicin de servicios pblicos y diferenciarlos de las formas de mercado

Las Redes se organizan sobre la base de las actuales Regiones de Salud

Las redes reciben la denominacin de Servicios

SERVICIOS REGIONALES DE SALUD SRS -

Tema IV
La necesidad de un Modelo de Red comn a los SRS

4. La necesidad de un Modelo de Red Comn a los SRS Los procesos de descentralizacin de la

El perodo de transicin el mayor generador de conocimientos y experiencias

atencin a las personas a que estamos obligados por la legislacin vigente, implican en materia de organizacin y direccin de los servicios, situaciones muy novedosas para la mayora de

los gerentes actuales, por lo que, la falta de conocimientos y experiencias sobre el funcionamiento de estos tipos de

organizaciones y sobre la gestin del cambio, parece ser la regla.

El trnsito del modelo de servicios actual al de redes descentralizadas ha de realizarse de manera gradual, como se ha dicho, sobre todo porque este cambio organizacional, con su esperado impacto en los servicios, ha de constituirse en el mayor generador de conocimientos y experiencias, tanto del personal directivo como de los profesionales y tcnicos de la salud que labora en los centros de salud.

La gestin descentralizada de los SRS es, por igual, un laboratorio para la SESPAS en sus afanes por asumir la Rectora del Sistema Nacional de Salud, de la manera que indica la Ley General de Salud y los Reglamentos que la complementan.

Escasos Gerentes de los Servicios y Rectores del SNS que habrn de formarse en el proceso, sobre todo a travs del ejercicio en ambiente real, tanto por la inexperiencia de los Gerentes de los Servicios actuales como por las debilidades manifiestas del Rector, sobre todo en el mbito local o territorial, obligan a disear un escenario en el que deben desenvolverse lo ms uniformemente posible, por lo menos durante la etapa de transicin.
Escasos Gerentes de Servicios y Rectores

Por tales razones, es necesario que se defina un modelo comn de red para todos los SRS. De esta forma ser posible contar con un plan nico de desarrollo de los SRS, se har ms fcil la relacin entre los mismos con fines de completar sus

compromisos de servicios, se facilitar el acompaamiento de las dependencias del nivel central de SESPAS responsables de la atencin a las personas, a la vez que se ha de permitir con mayor facilidad el intercambio de experiencias y de personal entre los SRS, dado que se forman en un mismo modelo.

De todas maneras, la concepcin de modelo nico de red viene dada por la legislacin vigente. La mayor parte de la definicin del modelo de red est establecida sobre todo por el Reglamento de Rectora y Separacin de Funciones Bsicas del Sistema

Nacional de Salud (635-03) y el Reglamento de Provisin de las Redes de los Servicios Pblicos de Salud (1137-03).

Corresponder a los Directivos de los SRS el adecuar el modelo a partir de sus realidades concretas, as como el plantear una revisin del modelo de red sobre la base de las experiencias adquiridas en el proceso.

De acuerdo a los tipos de servicios (individuales o colectivos), las prestaciones de salud ofrecidas por el Sistema Nacional de Salud se organizan en dos subsistemas:

Los Servicios de Salud Colectiva

Programas de Salud Pblica Expresiones territoriales de SESPAS

Los Servicios de Salud para la Atencin a las personas

Redes pblicas de Servicios de Salud

Tema V
Elementos Generales del Modelo de Red de los SRS

5. Elementos Generales del Modelo de Red de los SRS La visin de los Servicios Regionales de Salud de SESPAS ha de ser entendida como la aspiracin que tiene de convertirse en una entidad autnoma de y altamente de
Visin de los Servicios Regionales de Salud

profesionalizada moderna,

para

la

prestacin

servicios

salud,

competitiva,

articulada en red, con capacidad de atender de forma costoefectiva todos los procesos y procedimientos a que ha quedado comprometida y orientada a la satisfaccin de sus usuarios, al crecimiento de sus trabajadores y a la bsqueda del logro de los objetivos y metas nacionales.

Su

misin

ha

de

ser

la

de

contribuir
Misin de los Servicios Regionales de Salud

significativamente a la mejora de todos los indicadores de salud, directa e indirectamente relacionados con la prestacin de servicios de

salud a las personas, con los recursos que se le asignen.

Los

Servicios

Regionales

de

Salud

operarn

de

forma

desconcentrada de los niveles centrales de SESPAS, bajo la cobertura de un acuerdo marco que habr de firmarse entre las partes en tanto se definen los criterios para la autonoma funcional de que debern disfrutar los SRS, hasta tanto se conviertan en entidades verdaderamente autnomas.

Al interior del SRS, sus estructuras, tanto las de provisin de servicios como las de gerencia, funcionarn de igual modo sobre la base de acuerdos en la forma y sentido que plantea y permite el modelo de atencin a las personas.

Una nueva estructura que debe proveer los servicios de atencin a las personas: los Servicios Regionales de Salud (SRS)
La red de servicios de atencin a las personas de la SESPAS se organizar en la transicin por Regiones de Salud, de acuerdo a la legislacin vigente sobre la divisin poltica, administrativa y territorial de la Nacin, recibiendo la denominacin de Servicios Regionales de Salud
En En el Reglamento de de Rectora y Separacin Rectora y Separacin de de Funciones Funciones se se definen definen los los SRS SRS y y se se expone expone como como pasarn pasarn a a ser ser autnomos autnomos

Para cada SRS, para cada estructura del SRS, la definicin del modelo de red implica el poder establecer:
Lo que implica definir el modelo de red

la estructura directiva y la administrativa, con sus respectivas funciones y responsabilidades, la estructura y organizacin de los servicios de salud, sus funciones y responsabilidades, los rganos de participacin profesional y ciudadana,

 las principales herramientas e instrumentos de gestin, el sistema de informacin, evaluacin y control, el sistema formal de relaciones.

En tal sentido, el nuevo modelo de atencin a las personas incluye el poder definir el modelo de servicios, el modelo de organizacin y el modelo de gestin.

Servicios Regionales de Salud

Prestadora pblica de servicios de salud para atencin a las personas Articulada en forma de red por niveles de complejidad Capacidad para prestar por lo menos las atenciones indicadas en el Plan Bsico de Salud de forma costo-efectiva Aspira a ser una entidad autnoma y altamente profesionalizada Pretende contribuir significativamente a la mejora de todos los indicadores de salud, directa e indirectamente relacionados con la prestacin de servicios de salud individuales con los recursos que se le asignen

Tema VI
El modelo de Servicios de los SRS

6. El modelo de Servicios de los SRS 6.1 Poblacin a servir Se hace necesario definir el compromiso mnimo de los SRS en lo que a prestacin de servicios de salud se refiere. Dicho compromiso debe
Compromisos mnimos de los SRS

estar vinculado al desarrollo del Seguro Familiar de Salud.

En tal sentido, los SRS estn obligados a proveer, como mnimo, todas las atenciones indicadas en el Plan Bsico de Salud que definiera el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS). Por lo tanto, han de desarrollar atenciones en salud: En el primer nivel de atencin En el nivel especializado Servicios diagnsticos Servicios teraputicos Servicios de rehabilitacin Servicios de medicina preventiva Prescripcin tratamientos Servicios de atencin e informacin a usuarios Servicios de apoyo a las funciones de atencin a los usuarios Servicios de ndole administrativa Servicios bsicos. y dispensacin de medicamentos y

Los SRS orientan sus servicios a poblaciones especficas, dentro de sus territorios, sobre la base de acuerdos y contratos en que se definen los compromisos asistenciales. Sus
Poblacin a servir por los SRS

intervenciones

deben

considerar los objetivos y metas nacionales, los que, en sentido general, pretenden mejorar los indicadores de salud nacional, actuando sobre las poblaciones ms desprotegidas y mejorando la calidad de los servicios, al tiempo que sirven a los esfuerzos para reducir la pobreza, reduciendo el impacto econmico que la enfermedad provoca a la familia.

Sus intervenciones han de estar orientadas, prioritariamente, a la poblacin con escasas o nulas posibilidades de acceder, por sus propios recursos, a los servicios de salud que se brindan en los territorios que corresponden al SRS.
Poblacin prioritaria

Tomando en cuenta el nivel de desarrollo actual del SDSS y el esperado para los prximos aos, estas poblaciones son las siguientes: Poblacin del rgimen subsidiado, identificada por medio del carn de la seguridad social, a la cual los SRS debern proveer el Plan Bsico de Salud bajo contrato con el

SENASA y tal vez otros servicios, por acuerdos con el Estado, va SESPAS u otra instancia. Poblacin potencialmente del rgimen subsidiado,

identificada por la ficha familiar, a la que los SRS ha de proveer el Plan Bsico de Salud, prioritariamente, y de ser posible, otros servicios bajo acuerdos con SESPAS, principalmente. Poblacin del rgimen contributivo-subsidiado, identificada por medio del carn de la seguridad social, a la que se le deber proveer los servicios que el SENASA contrate. A aquellas familias de este rgimen de bajos ingresos, los SRS podrn prestar otros servicios, segn lo que se acuerde con SESPAS. Poblacin potencialmente del rgimen contributivo-

subsidiado de bajos ingresos, identificada por la ficha familiar, a la que los SRS ha de proveer el plan bsico de salud, prioritariamente, y de ser posible, otros servicios bajo acuerdos con SESPAS, principalmente. Poblacin inmigrante ilegal de bajos ingresos, identificada por la ficha familiar o no, para provisin del plan bsico de salud por acuerdos con el Estado, va SESPAS u otra dependencia.

Poblacin Prioritaria a atender en los SRS

Poblacin Servicios Instrumento de gerencia

Afiliados reales del SDSS del rgimen subsidiado

Plan bsico de salud Contrato con el SENASA Otros servicios Convenio SESPAS Contrato otras instancias Convenio SESPAS

Afiliados potenciales del rgimen subsidiado Afiliados reales del rgimen contributivo subsidiado Afiliados potenciales del rgimen contributivo subsidiado de escasos recursos Poblacin ilegal de bajos recursos

Plan bsico de salud, otros servicios Plan bsico de Salud Plan bsico de salud, otros servicios

Contrato con el SENASA Convenio SESPAS

Plan bsico de salud Subvencin Estatal

Un SRS pudiera atender un SRS de otras poblaciones, slo para el caso de completar su oferta. Estas seran las siguientes: Poblacin del rgimen contributivo afiliada a una ARS pblica, de acuerdo a lo que defina el contrato entre ambas partes. A las familias dentro de esta poblacin que presenten bajos ingresos, los SRS pueden proveer otros servicios no incluidos en el plan bsico de salud, por acuerdos con SESPAS u otra dependencia del Estado. Poblacin potencialmente del rgimen contributivo de bajos ingresos, identificada por la ficha familiar para proveerle el plan bsico de salud, segn se acuerde con SESPAS.
Segunda Prioridad

Segunda Prioridad a atender en los SRS

Poblacin

Servicios Los contratados

Instrumento de Gerencia Contrato ARS pblica Convenio SESPAS Convenio SESPAS Convenio SESPAS

Afiliados a una ARS pblica Afiliados potenciales al rgimen contributivo de bajos ingresos

Otros servicios Plan bsico de Salud Otros servicios

Si sucediera el caso de que an no completara su oferta de servicios, un SRS pudiera prestar servicios a estas otras poblaciones: Personas del rgimen contributivo afiliadas a una ARS privada, identificadas por su carn del SDSS, para la provisin de servicios que demandaran segn lo contratado por la ARS. Personas con capacidad de compra sin relacin con un asegurador o que prefieran no hacer uso de su condicin de afiliadas a una ARS privada, para la prestacin de los servicios que demandaran dichas personas sobre la base del sistema de tarifas que el SRS aprobara. Poblaciones especiales por determinada condicin o criterio a las que se les pueden proveer de servicios especiales
Otras Poblaciones

definidos mediante acuerdos o contratos con la institucin que se relaciona con esta poblacin.

Otras Poblaciones Instrumento de Gerencia Contrato ARS privada Tarifas aprobadas por el SRS Convenios y contratos

Poblacin Afiliados a una ARS privada Personas con capacidad de compra sin relacin con asegurador Poblaciones especiales

Servicios Los contratados Los demandados

Servicios especiales

El SRS, por igual, est obligado a prestar apoyo al Rector del SNS, sobre todo a sus instancias territoriales (las DPS), para la prestacin de servicios de salud colectiva, orientados a la poblacin general y cubiertos por los acuerdos entre los SRS y las DPS.
Servicios de Salud Colectiva

La distribucin de la poblacin al interior de la Red se reconoce a travs de la adscripcin que la familia hace a una estructura del primer nivel de atencin, lo que se verifica por medio de la ficha familiar que es administrada por la unidad de atencin que fue seleccionada.

6.2 Niveles de Atencin Los SRS prestan servicios de salud a las poblaciones que les corresponden en establecimientos y servicios ordenados por niveles de complejidad o niveles de atencin.

Para tales fines, los SRS estarn conformados, al menos, por tres (3) niveles de atencin: a) Las estructuras correspondientes al
Tres (3) niveles de atencin

primer nivel de atencin o nivel primario, las cuales tienen que garantizar la atencin sin internamiento de menor complejidad.

Se incluyen en este primer nivel las Unidades de Atencin Primaria (UNAP), las clnicas rurales, dispensarios y consultorios.

b) Las

estructuras

de

nivel

especializado

bsico

que

corresponden al segundo nivel de atencin, en donde se incluyen los hospitales generales (sean stos municipales o provinciales) y los llamados subcentros, que han de garantizar la atencin en salud especializada de menor complejidad con rgimen de internamiento, segn el caso.

Corresponden a este nivel los llamados hospitales generales, los cuales deben ser responsables de completar la cartera de servicios del primer nivel en cuanto a servicios correspondientes a las especialidades bsicas, servicios de apoyo diagnstico y a algunas subespecialidades

consideradas crticas.

c) Por lo menos un Hospital Regional o tercer nivel de atencin, cuya cartera de servicios cubra todas las contingencias en rgimen de internamiento para prestacin de los casos de mayor complejidad.

Pertenecen a este nivel de atencin los llamados Hospitales Regionales, incluyendo los que se han definido como de referencia nacional, los centros especializados de atencin y los centros diagnsticos.

6.3 Primer nivel de Atencin A travs del desarrollo de la estrategia de atencin primaria, el primer nivel de atencin ha de concebirse como la puesta de entrada al SRS pero tambin como su primer nivel de resolucin.

Le ha de corresponder, como mnimo, atender todos los procesos y procedimientos de salud dirigidos a la persona y a las familias

que estn incluidas en el plan bsico de salud, que no requieren atencin especializada o internamiento.

Su actividad ha de centrarse en el proceso salud y enfermedad de la persona y de la familia, tanto en el riesgo como en el dao a la
Centrado en el riesgo y en el dao

salud, y sus intervenciones han de contar con una capacidad de respuesta reconocida.

Esto significa provocar un cambio en la orientacin de los servicios, pasar de una visin y un sentido curativo a un modelo preventivo. Significa, de igual manera, el
El Nivel ms operativo de la red

convertir este primer nivel de atencin, hasta el momento el eslabn ms dbil, en el nivel ms operativo de la red.

El xito o fracaso del primer nivel de atencin se reflejar en el mismo sentido en el SRS completo. Es, por tanto, un punto muy sensible de la red. De igual manera, el desarrollo de este nivel es la nica respuesta efectiva para reorientar los servicios y para alcanzar las metas en materia de cobertura y equidad. En tal sentido, le toca desplazar al nivel hospitalario como puerta de entrada y como la imagen del servicio, lo que slo puede hacerse

por medio de una entrega de servicios de alta calidad y pertinencia.

La expresin operativa de sus atenciones ha de quedar expresada en un listado bsico de servicios, a modo de una canasta de servicios, que el primer nivel de atencin debe proveer a
Criterios para la definicin de la cartera de servicios del primer nivel

la poblacin que le es asignada. Los criterios que han de guiar la definicin de la canasta de servicios para el primer nivel de atencin, son los siguientes: La pertinencia del problema que se aborda. La existencia de medidas eficaces de resolucin y su aplicacin. La capacidad para obtener buenos resultados al aplicar las medidas con que cuenta. La existencia de recursos para estas medidas. La vulnerabilidad del problema desde el primer nivel de atencin. Las consecuencias sociales y sanitarias. La demanda poblacional real. La posibilidad de aplicar tcnicas de gestin.

Este listado o canasta de servicios deber estar determinado por el contenido del Plan Bsico de Salud y deber incluir, por lo menos, tanto lo indicado por el Reglamento de Provisin de las Redes de los Servicios Pblicos de Salud (artculo 25) que copiamos in extenso, como lo que le sigue: a) Atencin sanitaria en consulta por demanda y/o
Listado bsico de actividades

programada previamente, en el centro o a domicilio del beneficiario, que incluye consulta mdica de medicina general/de familia y de pediatra y servicios de enfermera como curas, inyectables, pruebas, consejos individuales. b) Planificacin familiar y evitacin de embarazos no deseados o prevencin del aborto provocado. c) Atencin a la embarazada: seguimiento del embarazo normal, educacin maternal, atencin al puerperio. d) Atencin al nio sano, entendida como prevencin, control y seguimiento adecuados de todo el proceso, incluyendo lo relativo a la deteccin precoz de metabolopatas, Oficial de

vacunacin

infantil

segn

Calendario

Vacunaciones que determine SESPAS para todo el pas, y seguimiento de la salud infantil hasta los 14 aos. e) Odontologa: tratamiento de procesos agudos. Salud bucodental a nios, sobre todo sellados y obturaciones.

f) Atencin a domicilio de beneficiarios afectos de problemas terminales, discapacitados, y/o ancianos de alto riesgo. g) Atencin a beneficiarios afectos de problemas crnicos, definidos como prioritarios: desnutricin, hipertensin, diabetes, asma, insuficiencia cardiaca, cardiopata

isqumica, y otras. h) Atencin a beneficiarios afectos de infecciones graves: tuberculosis, VIH/SIDA, malaria, otras. i) Vacunaciones en los adultos de riesgo alto. j) Ciruga menor. k) Salud mental, sobre todo orientada a la drogadiccin, consumo excesivo de alcohol, trastornos psico-afectivos.

El listado de otras actividades a incluir en la canasta de servicios del primer nivel de atencin, es el siguiente: l) Promocin de la salud sobre los temas indicados como prioritarios: estilos de vida saludable, salud sexual y reproductiva, prevencin y auto cuidado en enfermedades de inters para la salud pblica, funcionamiento de los

servicios de salud, derechos y deberes de los usuarios a los mismos. m) Atencin al parto de emergencia y su referimiento inmediato al segundo nivel de atencin.

n) Deteccin temprana de cncer de cerviz, de mama y de prstata mediante exmenes clnicos y pruebas de

laboratorio. o) Diagnstico y atencin temprana de los problemas

asociados a la nutricin y a carencias de micro nutrientes. p) Atencin a emergencias menores y provisin de los cuidados de soporte y primeros auxilios para traslado del afectado. q) Apoyo a las labores de rehabilitacin y reinsercin social de discapacitados. r) Conformacin de grupos de apoyo a pacientes de mayor cuidado, de autoayuda y de apoyo a las labores de los servicios. s) De informacin a los usuarios, coordinacin y recordatorio de citas y tramitacin de quejas y solicitudes. t) De apoyo para el trasporte de personas por referimientos dispuestos por el servicio.

Esta cartera de servicios es completada con un conjunto de intervenciones con relativa mayor complejidad, dependiendo de los recursos y las
Completar el listado de servicios bsicos

necesidades de los beneficiarios que pudieran desarrollarse en los establecimientos del primer nivel: labores diagnsticas (electrocardiografa, laboratorio clnico, y otras que se

consideren de inters), atencin por especialistas de menor complejidad y otras que se consideren.

Listado de Servicios del Primer Nivel de Atencin

Lo indicado en el Reglamento de Provisin
Atencin sanitaria en consulta por demanda y/o programada previamente Planificacin familiar Atencin a la embarazada: atencin al puerperio Atencin al nio sano Odontologa: tratamiento de procesos agudos. Salud buco-dental a nios Atencin a domicilio de afectos de problemas terminales, discapacitados, y/o ancianos Atencin a afectos de problemas crnicos Atencin a afectos de infecciones graves: tuberculosis, VIH/SIDA, malaria, otras Vacunaciones en adulto de alto riesgo Salud mental, sobre todo orientada a la drogadiccin, alcoholismo, trastornos psicoafectivos Ciruga menor

Otras actividades a incluir

Actividades de mayor complejidad

labores diagnsticas (electrocardiografa, laboratorio clnico, y otras que se consideren de inters) atencin por especialistas de menor complejidad

Atencin al parto de emergencia y referimiento al segundo nivel de atencin Promocin de la salud Deteccin temprana de cncer de cerviz, de mama y de prstata Atencin a emergencias menores Provisin de los cuidados de soporte y primeros auxilios para traslado del afectado Diagnstico y atencin temprana problemas asociados a la nutricin y a carencias de micro nutrientes Apoyo a las labores de rehabilitacin y reinsercin social de discapacitados Conformacin de grupos de apoyo a pacientes de mayor cuidado Apoyo para el trasporte de personas por referimientos dispuestos por el servicio Informacin a los usuarios, coordinacin y recordatorio de citas y tramitacin de quejas y solicitudes

Los servicios que se ofertan han de estar sustentados en guas o protocolos de prctica clnica debidamente validadas. El personal del primer nivel de atencin deber aplicar las tcnicas especficas de trabajo a que obliga la estrategia de atencin primaria: anlisis de situacin, sistema de priorizacin,

programacin de las actividades, seguimiento de coberturas, acceso y satisfaccin de sus beneficiarios.

Corresponde al personal de salud ubicado en el primer nivel de atencin, el compromiso de prestar los servicios listados a la poblacin que se le ha asignado. En tal medida, es de vital

importancia que este personal obtenga la calificacin requerida para cumplir con sus compromisos asistenciales de acuerdo a lo esperado.

Ser necesario desarrollar un importante plan de formacin y capacitacin al personal de este nivel, con el propsito de que pueda cumplir con los compromisos que asume el primer nivel de atencin dentro de la red de servicios. Dentro de este plan de capacitacin, el desarrollo de la especialidad en medicina familiar ha de ser un elemento prioritario.

Este personal estar integrado, principalmente, por mdicos generales, mdicos familiares, cuando estn disponibles, enfermeras, auxiliares de del primer nivel
Personal bsico

enfermera y promotores de salud.

Se tender a sustituir, de forma progresiva y en funcin de las disponibilidades, el mdico tradicional por el mdico de familia y la enfermera por la licenciada en enfermera. Estos dos profesionales han de ser el soporte fundamental de la atencin en el primer nivel.

Debido a que el SDSS an se encuentra en la fase de implementacin y no toda la poblacin ha quedado afiliada, la

distribucin del personal del primer nivel de atencin tomar en cuenta la poblacin potencialmente afiliada definida como prioritaria en los prrafos anteriores.

Estos criterios estaran sujetos a revisiones por parte de SESPAS, dada su condicin de Rectora del SNS y a quien le corresponde definir el dimensionado mnimo de los recursos de la atencin en salud.

Para completar la cartera de servicios del primer nivel de atencin, debern contar con del primer nivel especialistas de menor complejidad: pediatra, obstetra-gineclogo, enfermera especializada en atencin clnica, en terapia fsica de rehabilitacin; otros profesionales:
Otro personal

odontlogo, psiclogo o psiquiatra, bioanalista, trabajador social en salud; y tcnicos: de farmacia, de estadstica, de terapia fsica, de laboratorio y de radiologa, segn necesidad y disponibilidad de los mismos.

A manera de orientacin, tomando en cuenta la accesibilidad actual de algunos de estos servicios a la poblacin, se ha de contar con no menos de un profesional de los indicados para completar el primer nivel de atencin por cada 5,000 familias afiliadas o potencialmente afiliadas, que debern ser parte de los

grupos poblacionales sealados como prioritarios para la atencin pblica.

Para el caso de los tcnicos que han de completar la oferta de servicios del primer nivel de atencin, los que pueden quedar fijos en una unidad de atencin o pueden desplazarse

peridicamente entre las unidades (tcnicos de farmacia y de estadstica, principalmente) segn decidiera el SRS, se plantea que se pueda contar con uno por cada 25,000 afiliados o potencialmente afiliados.

Los laboratorios, exceptuando las pruebas de mayor complejidad, debern sustituirse

Servicios de Laboratorio en el primer nivel

progresivamente por la organizacin de un

sistema interno de extraccin perifrica de muestras clnicas, que ha de permitir la recogida, transporte, procesado y recepcin de los resultados desde los puntos de contacto asistencial con la poblacin hasta las estructuras del primer nivel, relacionados con los laboratorios que se dispusieran para el primer nivel de atencin o hacia los laboratorios de los hospitales. En todo caso, ha de contar con los controles de calidad que garanticen la fiabilidad y precisin de los resultados. De esta forma se trata de garantizar la calidad de los resultados analticos y evitar la duplicacin de recursos.

Los aparatos de radio-diagnstico slo debern estar disponibles en determinadas estructuras dependientes de los hospitales donde se garantice el cumplimiento de las normas internacionales de bioseguridad.

De esta manera se pretende racionalizar la instalacin y utilizacin de estos medios diagnsticos por imagen sin lesionar el acceso a los mismos que requiere la poblacin.

El personal de salud del primer nivel de atencin tiene como sede institucional los establecimientos de salud destinados al primer
Escenarios de trabajo del personal del primer nivel

nivel, al que estarn asignados, siguiendo las necesidades de la poblacin y las posibilidades del servicio, de acuerdo a lo establecido por el Reglamento de Recursos Humanos.

De ninguna manera se ha de concluir que su sede institucional es el nico escenario de trabajo del personal de salud del primer nivel. Dependiendo de la labor a realizar y los beneficiarios de la misma, el personal de salud deber prestar servicios a sus beneficiarios, adems de en el establecimiento de salud, en el hogar del beneficiario, en la comunidad, en las escuelas y otros centros afines, as como en los centros de trabajo.

La distribucin de las responsabilidades entre el personal de salud del primer nivel se han de realizar tomando en cuenta la condicin del caso, las caractersticas de los beneficiarios y el escenario de trabajo. Una cartilla o matriz que indique las actividades a realizar, distribuidas por el personal del primer nivel segn los criterios expuestos, deber ser el soporte que permita valorar el cumplimiento de las responsabilidades por parte del personal de salud, el que deber ser revisado peridicamente, a decisin del SRS.

Una

nueva

definicin

estructural

funcional

de

los

establecimientos de salud del primer nivel ha de servir de apoyo para la delimitacin de las responsabilidades del personal de salud del primer nivel.

6.4 Segundo nivel de Atencin El segundo nivel de atencin ha de concebirse como el conjunto de servicios que incluye atencin especializada bsica y con rgimen de
Responde a las necesidades del primer nivel

internamiento que, articulado con el primer nivel de atencin, permiten completar la atencin a los beneficiarios de la misma para todos los casos que no se requiera de una intervencin compleja o muy especializada.

Le ha de corresponder, como mnimo, atender todos los procesos y procedimientos de salud dirigidas a la persona y a la familia que estn incluidos en el plan bsico de salud que requieren atencin especializada bsica o internamiento general.

Su actividad ha de centrarse en responder de forma efectiva a las necesidades de apoyo que el primer nivel de atencin le requiera de manera tal que pueda completarse la atencin iniciada en el primer nivel cuando esta requiera de una atencin especializada. De igual manera, ha de responder a las

necesidades de otros centros asistenciales de su misma categora con quienes comparte mbitos territoriales o

poblaciones, por ejemplo, ante alguna eventualidad.

Esto supone un cambio importante en la forma de concebir el desarrollo de los servicios sobre la base de conceptualizar el segundo nivel como complemento del primer nivel, contrario a lo que se ha planteado, de que el desarrollo del primer nivel es la clave para descongestionar los hospitales.

En tal medida, el tamao o el dimensionado del segundo nivel dependern de las fortalezas y las debilidades del primer nivel que, como se ha planteado, cuenta con una canasta de servicios

complementaria integrada a las intervenciones propias del primer nivel.

El listado o cartera de servicios deber incluir, por lo menos, los siguientes servicios: a) Atencin sanitaria en consultas de las especialidades bsicas por cita sobre
Cartera de servicios del segundo nivel

la

base

de

referimientos desde el primer nivel (pediatra, obstetriciaginecologa, medicina interna, ciruga, salud mental) y referimiento a especialistas de mayor complejidad cuando sea necesario. b) Consultas para confirmar diagnstico y seguimiento

peridico a pacientes definidos como prioritarios segn cita: desnutricin, hipertensin, diabetes, asma,

insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica; otras. c) Atencin de emergencias para casos de menor complejidad y atencin de urgencias de mediana complejidad en las reas de gineco-obstetricia, pediatra, odontologa y

adultos en general, segn demanda y referimiento de los casos necesarios a servicios de mayor especializacin o al servicio de internamiento hospitalario. d) Seguimiento a embarazadas de alto riesgo y realizacin de partos de bajo y mediano riesgo.

e) Atencin a los beneficiarios en rgimen de internamiento en las reas clnicas bsicas: materno-infantil, clnica y quirrgica, por demanda desde la consulta o la emergencia. f) Realizacin de exmenes diagnsticos por imgenes

radiolgicas, electrocardiogramas por referimiento desde el primer nivel, la consulta o en pacientes hospitalizados. g) Realizacin de prueba de diagnstico histo-patolgico por demanda del primer nivel o del propio hospital. h) Realizacin de cirugas generales y anestesiologa para casos ambulatorios, electivos, ciruga oral y de emergencia de baja complejidad i) Realizacin de cirugas ginecolgicas de baja complejidad por demanda de la consulta o del primer nivel. j) Exmenes y pruebas de laboratorio general: hematologa, qumica, microbiologa y citologa. k) Atencin en servicios de planificacin familiar. l) Provisin de servicios de farmacia, tanto para

beneficiarios ambulatorios como bajo internamiento m) Atencin de odontologa general, de promocin y prevencin en odontologa. n) Atencin a los casos de desnutricin, tuberculosis, malaria, VIH/SIDA y otras entidades similares o de mediana gravedad.

o) Servicios de medicina preventiva y apoyo a los servicios de los programas de salud colectiva. p) Servicios de informacin a los usuarios, coordinacin y recordatorio de citas, listas de espera y tramitacin de quejas y solicitudes. q) Servicios de apoyo para el trasporte de personas por referimiento dispuesto por el servicio. r) Servicios de registro y consulta de expedientes clnicos bajo criterios profesionales y de plena confidencialidad.

Bajo criterios de costo-beneficio, en algunos centros de segundo nivel se podrn ofertar otros servicios, sobre la base de los criterios
Otros servicios disponibles en el segundo nivel

de dimensionado de recursos que dictara la autoridad sanitaria y del mapa sanitario que presenta el SRS para la poblacin beneficiaria. Se reconoce como la oferta de servicios de segundo nivel ampliada.

Entre estos servicios tenemos: s) Realizacin de pruebas de terapia fsica de menor complejidad (ejercicios, electroterapia), consulta de

fisiatra y definicin de planes caseros para rehabilitacin.

t) Atenciones de ortopedia y traumatologa para casos de reducciones y fijacin de fracturas, y luxaciones de mediana complejidad. u) Realizacin de otras pruebas diagnsticas por imgenes (sonografa general y obsttrica, mamografa) y de

laboratorio (inmunolgicas, cultivos, dosificacin hormonas). v) Atencin sanitaria en consultas e internamientos de especialidades no bsicas (cardiologa, perinatologa,

dermatologa, urologa, odontologa, gastroenterologa y otras). w) Deteccin temprana de trastornos de la audicin, fonacin, de la visin, estomatolgicos, de la marcha, de la conducta). x) Cirugas ginecolgicas de mediana complejidad,

ortopdicas, dermatolgicas, de la mama y tumores de tejidos blandos, oftalmolgica, urolgicas y de

otorrinolaringologa de menor complejidad.

Se contemplan como un componente de la cartera de servicios, los referimientos para prestacin de asistencia sanitaria o diagnstica de mayor complejidad o para complementar la asistencia, as como la contrarreferencia o retorno, segn los criterios establecidos para cada caso.

La provisin de la cartera de servicios, sea la bsica o la ampliada, de estar personal a cargo, clnico
Personal de los servicios del segundo nivel

preferentemente,

especializado en su respectiva rea, asistido en algunos casos por profesionales en salud general y por personal tcnico, sobre todo en lo relativo a las pruebas diagnsticas para deteccin temprana y algunas intervenciones como en el enyesado, terapias fsicas, odontologa, curas, tomas de muestras y otras.

Se tender a sustituir, de forma progresiva y en funcin de las disponibilidades, el especialista por el mdico general y la enfermera por la licenciada en enfermera, al igual que la enfermera general por la enfermera especializada.

Resulta indispensable el adecuado desempeo del personal de salud dentro del segundo nivel de atencin. Sus intervenciones han de estar adecuadamente descritas en protocolos de atencin debidamente validados.

El personal de salud del segundo nivel de atencin tiene como sede institucional los establecimientos de salud destinados al
Escenarios de trabajo del personal del segundo nivel

segundo nivel: hospitales generales (municipales, provinciales, subcentros) al que estarn asignados siguiendo las necesidades

de la poblacin y las posibilidades del servicio, de acuerdo a lo establecido por el Reglamento de Recursos Humanos.

6.5 Tercer nivel de Atencin El tercer nivel de atencin ha de concebirse como el conjunto de servicios que incluye atencin especializada de mayor complejidad
Responde a las necesidades del primer y segundo nivel

con internamiento, que completa las intervenciones que no corresponden al segundo nivel de atencin. Permite completar la atencin a los beneficiarios de la misma para todos los casos en que se requiera de una intervencin compleja o muy

especializada.

Su actividad ha de centrarse en responder de forma efectiva a las necesidades de apoyo que el primer y el segundo nivel de atencin le requiera, de manera que pueda completarse la atencin iniciada en el primer nivel cuando sta necesita de una atencin muy especializada.

Significa que la forma de conceptualizar la atencin en este nivel debe cambiar. En vez de entenderlo como el mejor nivel, sobre el cual han de ordenarse los dems niveles de atencin, debe ser entendido como complemento de los servicios que se prestan en

los niveles de menor complejidad; por tanto, el desarrollo de sus servicios est orientado a esto, principalmente.

Por criterios de costo-efectividad, para servicios de muy elevado costo y relativa baja demanda, algunas de las intervenciones del nivel complejo se concentran en uno o dos establecimientos, a los que, por este caso, les correspondera completar la atencin a estructuras de igual nivel de complejidad.

En tal medida, el tamao o el dimensionado del tercer nivel dependern de las fortalezas y las debilidades del segundo nivel, as como de las necesidades y posibilidades de contar con todos los servicios de mayor complejidad o, en su lugar, coordinar con otras estructuras asistenciales donde resulte ms lgico disponer de los mismos.

Su cartera de servicios estara compuesta por todas aquellas intervenciones asistenciales, de

Cartera de servicios del tercer nivel

diagnstico y teraputicas de mayor complejidad. Le ha de corresponder, como mnimo, atender todos los procesos y procedimientos de salud dirigidos a la persona y a la familia que estn incluidos en el plan bsico de salud que requieran atencin sanitaria compleja.

Esto implica desarrollar los siguientes servicios: a) Atencin sanitaria en consultas e internamientos de

subespecialidades, sobre la base de referimientos desde el segundo nivel y, en casos previamente establecidos, desde el primer nivel. b) Atencin de emergencias y de urgencias de alta complejidad en las reas mdica, materno-infantil y ciruga para todas las poblaciones, segn demanda y por referimiento. c) Atencin al embarazo, parto y puerperio de alto riesgo. d) Cirugas y procedimientos especializados: cardiovasculares, cateterismo cardaco, electroencefalograma, electro-

miografa, prueba de esfuerzo, endoscopas, hemodilisis, entre otros. e) Realizacin de estudios diagnsticos especializados por imagenologa (tomografas, resonancia, ecografas,

ultrasonido), pruebas funcionales y laboratorio especializado. f) Servicios de banco de sangre y hemoterapia. g) Confirmacin diagnstica y atencin a casos de neoplasias, incluyendo cirugas y tratamientos ionizantes, biopsias por congelacin, para casos atendidos en el propio centro de atencin o referidos por otros centros. h) Atencin en cuidados intensivos de adultos y en neonatal.

i) Atencin

sanitaria

en

consultas

de

fisioterapia

rehabilitacin gimnasio).

(electroterapia,

hidroterapia,

ultrasonido,

j) Atencin a situaciones de crisis de pacientes definidos como: desnutricin, hipertensin, diabetes, asma, insuficiencia

cardiaca, cardiopata isqumica; otras. k) Provisin de servicios de farmacia, tanto para beneficiarios ambulatorios como bajo internamiento l) Atencin de odontologa especializada (peri-odontologa, endodoncia, prtesis). m) Atencin a situaciones de crisis de casos de desnutricin, tuberculosis, malaria, VIH/SIDA y otras entidades similares. n) Servicios de medicina preventiva y apoyo a los servicios de los programas de salud colectiva. o) Servicios de informacin a los usuarios, coordinacin y recordatorio de citas, listas de espera y tramitacin de quejas y solicitudes. p) Servicios de apoyo para el transporte de personas por retorno dispuesto por el servicio. q) Servicios de registro y consulta de expedientes clnicos bajo criterios profesionales y de plena confidencialidad.

El catlogo de pruebas de los servicios especializados, incluyendo las pruebas funcionales que realice el hospital de tercer nivel,

estar accesible, bajo acuerdos, a los centros de atencin del primer y segundo nivel, con la finalidad de alcanzar la mxima capacidad de resolucin y evitar duplicidades de solicitudes y costos innecesarios derivados de las mismas.

El acceso a dichas solicitudes incluye el desarrollo, de manera progresiva, de servicios de citas, por prueba y por profesional, que puede lograrse desde cualquier nivel de la atencin, de acuerdo a los protocolos que se definan para estos casos.

La provisin de la cartera de servicios para el tercer nivel de atencin estar a cargo, preferentemente, de personal clnico subPersonal del tercer nivel

especializado en su respectiva rea, asistido, en algunos casos, por especialistas generales.

El personal de salud del tercer nivel de atencin tiene como sede de institucional salud de los mayor

establecimientos

mbito de trabajo personal del tercer nivel

complejidad: hospitales regionales y nacionales, hospitales, institutos y centros diagnsticos especializados, al que estarn asignados siguiendo las necesidades de la poblacin y las posibilidades del servicio, de acuerdo a lo establecido por el Reglamento de Recursos Humanos.

Dada la distribucin de la oferta de servicios especializados al momento actual, de forma progresiva se deber ir concentrando los servicios especializados de tercer nivel en los centros de atencin que les corresponde, evitando exclusiones y

duplicidades sobre la base de criterios de costo-beneficio.

6.6 Atencin a las Emergencias La atencin a las emergencias es parte de la cartera de servicios de toda estructura de la red de servicios, y deber proveerse en todos los niveles de atencin, tomando en cuenta su nivel de resolucin.

Los SRS organizarn la atencin a emergencias de manera tal que todo beneficiario pueda emergencias las contar con acceso a este tipo de servicios las 24 horas del da, los 365 das del ao.
24 horas 365 das del ao Servicios de

De ninguna manera esto ha de entenderse como que los centros de atencin del nivel primario deben organizar turnos de guardias para la atencin a las emergencias fuera del horario habitual. Lo que se plantea es que, de manera gradual, dependiendo de los recursos de que disponga, el SRS deber organizar un servicio de

emergencias disponible en el tiempo indicado por lo menos por rea de Salud.

En el primer nivel de atencin, los servicios de emergencia slo pueden realizarse durante su horario de trabajo, puesto que, en la mayora de las veces, resulta poco posible implementar servicio de guardia nocturna. De acuerdo a sus posibilidades, y de forma gradual, se debe llevar el horario de trabajo del primer nivel a no menos de ocho (8) horas de labor por da, por profesional.

Para casos de emergencia que se presenten fuera del horario de labor, el SRS puede desarrollar una de dos opciones, segn el caso. Puede disponer que el caso sea atendido en un centro de primer nivel habilitado para ello, la mayora de las veces, donde se concentra la atencin que complementa al primer nivel y, en consecuencia, con guardia nocturna; o puede disponer que el caso sea atendido en el segundo nivel de atencin.

En caso de que el beneficiario sea diferido a otro centro, respondiendo a los criterios de organizacin de los servicios, el transporte, en
Transporte sanitario bajo responsabilidad del SRS

la medida de lo posible, debe ser responsabilidad del servicio, bajo la modalidad que pudiera implementar, incluso por

contratacin de terceros.

El criterio de accesibilidad a los servicios de emergencia desde el primer nivel de atencin a los hospitales bsicos de segundo nivel, para casos de mediana complejidad, en lo posible, no debe superar los 30 minutos de desplazamiento por transporte sanitario habitual. En caso de que se requiera de una atencin ms compleja, pero an dentro del segundo nivel, la distancia entre el nivel primario y el hospital de segundo nivel de referencia deber ser igual a (o menor de) una hora de desplazamiento por transporte sanitario.

Como parte de los servicios de informacin orientados a la poblacin beneficiaria de los servicios, el nivel primario de atencin debe dar a conocer a todos sus adscritos dnde estn ubicados los servicios de atencin de emergencias cuando cierra la jornada, y la forma de acceder a ellos.

En todos los centros de atencin del primer nivel y el especializado de baja complejidad, existir un sistema organizado y protocolizado de atencin a las emergencias que pudieran
Sistema organizado y protocolar de atencin a emergencias

producirse durante su horario de apertura habitual, bajo la supervisin de un profesional con algn nivel de capacitacin en asistencias a emergencias clnicas.

Los centros de atencin del primer nivel que concentran los servicios de complejidad mayor, a manera de complemento de la cartera de
Servicios de emergencia del primer nivel

servicios, y los centros de atencin del segundo nivel, incluyendo los que concentran los servicios de mayor complejidad, bajo responsabilidad de los gerentes correspondientes del SRS, deben contar con criterios homogneos y protocolizados de atencin, derivacin y recepcin de casos de emergencias.

De forma gradual, adecuando la distribucin de los recursos, se ha de tratar de organizar un sistema especfico de atencin a la emergencia de acceso fcil, independiente y unvoco, que cada personal debe conocer. Dicho sistema debe permitir una seleccin inicial de las emergencias por criterios de gravedad que garantice la adecuacin de la atencin a la magnitud del problema y a la rapidez de la respuesta clnica.

De ser posible, en los centros de atencin de segundo nivel que sean destino de las
Servicios de emergencia del segundo nivel

derivaciones de las emergencias, se debe

contar con un profesional con alguna capacitacin en el rea, encargado de organizar los servicios de emergencia y,

preferiblemente, de personal exclusivo para estos servicios.

Como parte de los servicios de informacin a los beneficiarios, los centros de salud de segundo nivel deben informar, de forma directa o a travs de los centros de atencin del nivel primario, las vas de comunicacin de que disponen los beneficiarios en caso de emergencias y que requieran de alguna orientacin o ayuda.

En caso de que el desarrollo de las comunicaciones va telfono lo permitan, para cada territorio en que se ha de dividir el SRS, con base en el Hospital de referencia de rea, se ha de tener un centro coordinador de emergencias y de orientacin a los beneficiarios por medio de un nmero telefnico que debe ser dado a conocer por la poblacin a servir.

En el tercer nivel de complejidad, adems de las guas y protocolos de atencin, el centro de atencin deber contar con un servicio de
Servicios de emergencia del tercer nivel

emergencias conformado por profesionales especializados o dedicados a la asistencia de las emergencias.

El sistema de emergencias, de forma obligada, debe contar con profesionales especializados que han de apoyar las emergencias que se reciban, tanto las de forma directa como las referidas,

que habrn de distribuirse por turnos, tanto los de guardia presente como los de llamada, tanto para apoyo diagnstico como teraputico.

En todos los centros de atencin con capacidad de recibir casos de emergencias fuera del horario habitual, los servicios de emergencias recaern en el personal de servicio de guardia por turnos, en que uno de ellos fungir como jefe de la guardia, teniendo la obligacin de organizar la atencin y

responsabilizarse por la misma.

Conforme los criterios de accesibilidad a los servicios de tercer nivel por motivo de

Sistema de ambulancias

emergencias, no es posible asignar un tiempo mximo de traslado por transporte sanitario, dada la diversidad geogrfica de las diferentes regiones de salud. En todo caso, se ha de procurar que el tiempo no sea mayor de una hora desde el centro de atencin de segundo nivel, pero no es una norma dura y depender de las posibilidades de cada SRS.

Igual acontece con las referencias a los centros de atencin fura de la regin de salud donde no es posible establecer el tiempo mximo de su traslado, adems de que es ilusorio pretender contar con trasporte areo (helicpteros y aviones ambulancia).

Para vencer estas dificultades, los SRS, en especial las reas de Salud, han de organizar y desarrollar un sistema de ambulancias efectivo en cuanto al traslado real del caso, de forma oportuna al nivel correspondiente, y en cuanto a la capacidad y pericia de su personal para disponer de un traslado seguro y resolver las eventualidades que pudieran presentarse durante el traslado.

Corresponder a los niveles gerenciales de la red la coordinacin con los organismos

Emergencias colectivas y desastres

descentralizados de rectora, bajo la supervisn

del nivel central de SESPAS, el definir un plan de emergencias integrado, en que participen todos los centros asistenciales, con la finalidad de abordar de forma eficaz situaciones de catstrofes y emergencias colectivas que pudieran presentarse.

Este plan de emergencias, de instalacin gradual, debe incluir la capacitacin en el tema del personal de salud a involucrar, as como la preparacin de los centros de atencin, de acuerdo a su nivel de participacin. Tal vez no de forma inmediata, por partes o de forma general, dicho plan debe incorporar una simulacin anual, por lo menos, que garantice un entrenamiento de los profesionales capaz de obtener niveles de eficacia y respuesta adecuados.

6.7 Servicios de Farmacia Los servicios relacionados con la prescripcin y dispensacin de medicamentos a los beneficiarios de los servicios, con mayor nfasis los incluidos en el plan bsico de salud, estn incluidos en la cartera de servicios de cada nivel de atencin, dependiendo de su capacidad resolutiva y de las condiciones de acceso en que se desenvuelve.

A corto plazo, los servicios de farmacia deben operar guas y protocolos frmaco-teraputicos que incluyan los perfiles de prescripcin por
Guas y protocolos frmacoteraputicos

nivel de atencin y profesional, incluyendo al personal de enfermera. En tal sentido, le corresponde a los niveles directivos de la red y a los de rea, el trabajar en ello, procurando su uso racional.

La

prescripcin que

de se

medicamentos efecta al va

en
Medicamentos en rgimen ambulatorio

ambulatorio, estandarizada,

receta

corresponde

profesional

responsable del caso, tomando como base de sus decisiones el catlogo de medicamentos que existiera y el nivel de complejidad de que se trate.

En caso de referimiento de un paciente, los medicamentos sern prescritos por el profesional especialista que trat el caso en el referimiento. Le corresponde al profesional del primer nivel el dar seguimiento al tratamiento indicado, tanto en lo que se refiere a su aplicacin como a los efectos que sucedieran.

La dispensacin de los medicamentos, en rgimen ambulatorio, corresponde al personal de farmacia, independientemente de que est ubicado en el mismo centro de atencin donde sucedi la prescripcin como en otro.

En los casos en que por razones de accesibilidad no sea factible que el personal de farmacia entregue los medicamentos, el personal clnico puede quedar a cargo de la dispensacin de forma directa al beneficiario, para lo cual se han de desarrollar los controles pertinentes.

Guarda vital importancia la dispensacin de medicamentos a pacientes crnicos de enfermedades consideradas prioritarias (hipertensin, asma, diabetes y otras) en que su uso es diario y la prescripcin, hecha por un profesional especialista competente, segn el
Medicamentos a pacientes crnicos

caso, salvo inconvenientes, no tiene fecha de caducidad y debe repetirse entre una cita de control y otra.

Para estos casos, sobre la base de los registros de que se disponga, hasta tanto se desarrolle como debe ser un sistema de informacin, el personal de farmacia de la unidad territorial en que est adscrito el beneficiario, debe disponer cada mes de la entrega de los medicamentos indicados a las personas a quienes les han prescrito los mismos.

Para ello, la va ms expedita ha de ser por medio de los servicios de primer nivel de atencin, especficamente la ms accesible al beneficiario, tratando de coincidir el
Medicamentos en el primer nivel

centro

al

que

el

beneficiario acude para su atencin con el centro que se har responsable de la entrega del tratamiento, quien deber asistir al centro de atencin por motivos de control y para la dispensacin del tratamiento. En caso de no poder asistir, por la razn que fuera, el servicio debe acudir a su domicilio, para fines de evaluacin de control y entrega del tratamiento.

Ante el caso de situaciones que se presentaran, que pusieran en peligro la condicin del beneficiario, detectada durante las visitas de control o por demanda ante el servicio, se debe referir al nivel y, de ser posible, al profesional que le prescribi el

tratamiento, para fines de re-evaluacin y, tal vez, cambiar el mismo, dependiendo de la condicin clnica del caso.

Estas actividades han de quedar claramente indicadas en la cartera de beneficiarios de cada centro y unidad de atencin de primer nivel.

Para

las

atenciones

bajo

rgimen

de

internamiento,

la

prescripcin de los tratamientos, al igual que el internamiento, lo ha de realizar el profesional clnico responsable del caso, ya sea de forma
Medicamentos en rgimen de internamiento

directa o porque le fue consultado el caso, quien lo hace mediante indicaciones a su firma en el rcord del paciente.

La dispensacin de los medicamentos a los pacientes internados se hace por va del personal de farmacia, preferiblemente bajo modelos de dosis nica, por todos los beneficios que ello significa, quien ha de supervisar todo lo relacionado con pertinencia, dosis y periodicidad de lo indicado por el profesional tratante. La aplicacin del tratamiento se realiza por medio del personal encargado de asistir al paciente, quien ha de contar con la adecuada formacin y experiencia en ello.

Los aparatos para discapacitados, prtesis y similares, incluidos en el plan bsico de salud, son prescritos por los profesionales competentes, de acuerdo a los protocolos y guas que existieran, sobre la base de una receta.

La dispensacin de los mismos se hace va el personal coordinador de los servicios de farmacia del rea de Salud a que corresponda el beneficiario.
Servicios de Farmacia en los SRS

mbitos

Quin dispensa? Farmacia Hospitalaria Farmacias Boticas

Instrumento de Gestin Orden Mdica

Hospital

Ambulatorio

Receta Mdica

6.8 Servicios de Atencin e Informacin a los Usuarios La poblacin a la que le corresponde ser atendida en los SRS o quienes acceden a ella de forma circunstancial, disponen de servicios de atencin e informacin a los usuarios, segn el nivel de atencin de que se trate.

Esta atencin debe ser entendida como parte obligada de los servicios que se les debe proveer a los usuarios y, sobre todo, en centros asistenciales de mayor complejidad, pues resulta el primer punto de contacto del usuario con el servicio.

Su accionar, de manera progresiva,

ha de estar totalmente

normado y estandarizado, incluyendo lo relacionado a los espacios de atencin a los usuarios, la vestimenta y la identificacin del personal, la confidencialidad necesaria y lo relativo a trmites de expedientes clnicos y citas.

De ser posible, en cada centro de atencin a la salud que pudiera cubrir los servicios de una poblacin de ms de 25,000 personas, el usuario ha de contar con una oficina o dependencia de atencin e informacin, con por lo menos un personal tcnico responsable durante el horario habitual del centro.

Los servicios de atencin e informacin a los usuarios se encargarn de todo lo relativo al registro y confirmacin de citas, la organizacin
Registro y confirmacin de citas

y entrega de los expedientes clnicos de usuarios en consulta, la orientacin del flujo de pacientes y visitantes dentro del centro de atencin, de las orientaciones sobre las referencias entre niveles, tanto de pacientes como de muestras, de la verificacin

de la asistencia a la cita, del registro de solicitudes de expedientes, as como de los servicios de informacin personal y telefnica sobre oferta y organizacin de los servicios.

En los hospitales, los usuarios dispondrn de servicios de atencin e informacin, al menos en dos reas:

Atencin e informacin a los usuarios en los hospitales

a) rea de recepcin, encargada fundamentalmente de todo lo relacionado a la gestin del internamiento. b) rea de citas, encargada fundamentalmente del flujo de pacientes a las consultas externas y a los servicios de apoyo diagnstico.

En los hospitales de mayor complejidad (los de rea y los de tercer nivel), los usuarios tendrn un servicio de atencin al paciente donde ste pueda expresar y tramitar sus quejas, reclamaciones y realizar los trmites para determinadas

prestaciones (transporte sanitario, resultados de pruebas, copias de expedientes clnicos, facturaciones, prtesis, etc.).

De igual manera, dichos centros deben disponer de responsables de apoyo administrativo a los servicios de internamiento, sobre todo en lo relativo a los informes de alta, el registro de datos de

actividad, as como la informacin y colaboracin con el beneficiario en el recorrido por los circuitos asistenciales.

Servicios Atencin no especializada sin internamiento Atencin especializada de baja complejidad Atencin especializada de baja complejidad con internamiento Atencin especializada de alta complejidad con internamiento Atencin emergencias leves y derivacin de casos de mayor gravedad Atencin emergencias que requieran asistencia especializada no compleja Atencin emergencias que requieran asistencia especializada compleja Servicios de Farmacia ambulatoria Servicios de Farmacia hospitalaria Servicios de atencin e informacin usuarios

mbito de los servicios Servicios y establecimientos del primer nivel Algunos establecimientos de primer nivel Hospitales de segundo nivel Hospitales de segundo nivel Algunos hospitales de segundo nivel Hospitales de tercer nivel Servicios y establecimientos del primer nivel Hospitales de segundo nivel Hospitales de tercer nivel Servicios y establecimientos del primer nivel Hospitales de segundo nivel Hospitales de tercer nivel Algunos establecimientos de primer nivel Hospitales

Tema VII
Modelo de organizacin de los Servicios Regionales de Salud

7. Modelo de organizacin de los SRS La organizacin de los SRS a partir de redes de servicios de salud para la atencin a las personas, parte de la definicin de un modelo general que nos indica la pauta, el camino a seguir.

Se parte de que una red es un sistema complejo, en que un conjunto de estructuras entendida como diversas interactan, a pesar de que cada una
un sistema complejo La Red

realiza una labor diferente a la otra. Todas estas estructuras tienen objetivos propios, pero estn orientadas a lograr un fin comn: proveer un conjunto de servicios de salud a una poblacin determinada. Son partes de un todo, y por tanto, ninguna de estas estructuras de servicios se explican en s mismas ni se justifican fuera del todo.

No es posible dar con el modelo ideal, pero se trata de acercarnos lo ms posible. La red ha de contar con una estructura organizativa coherente con los servicios que pretende brindar, y esto es ms que un agregado de centros de salud y servicios con un sistema de referimiento y contrarreferimiento o retorno.

Una vez definidos los servicios que le corresponde brindar y la poblacin destinataria de los mismos, es necesario identificar sus

elementos bsicos y las relaciones de stos entre s y con el entorno (desarrollar el concepto de sistema), para as poder identificar las acciones o transformaciones que tienen lugar en el sistema, vistas en forma de procesos que reciben unas entradas y producen unas salidas (describir el funcionamiento del sistema).

Sobre la base de lo anterior, y tomando en cuenta todas aquellas limitaciones que le son impuestas al sistema, que restringen o limitan el margen de las soluciones posibles: operativas, de calidad, econmicas, de disponibilidad, ideolgicas, etc.

(valoracin de condiciones), se procede a construir un prototipo o modelo de red del sistema a desarrollar.

As se expone un modelo de red a desarrollar por los SRS. Se espera que su puesta en ejecucin permita comprobar que el anlisis efectuado es correcto o, de lo contrario, la misma prctica, como criterio de verdad, permita dar con las correcciones de lugar (validacin del anlisis) y as evitar la propagacin de errores producidos en la fase de diseo.

Le corresponde a los Directivos de los SRS desarrollar las propuestas que surgieron durante el anlisis, para lograr la estructura y el funcionamiento que tenga ms posibilidades de

satisfacer los objetivos planteados que dieron origen a estos sistemas, tomando en cuenta el sentido funcional como el no funcional (lo que antes hemos denominado constricciones).

Para ello, han de desagregar el sistema en los subsistemas de menor dimensin y complejidad que lo componen (su estructura), lograr su diseo e implementacin (funcionamiento), para de ah delimitar las formas de integracin de estos subsistemas (relacionamiento).

La configuracin de las formas organizativas que asume la red, plantea la definicin de una de una estructura organizativa y una organizacin funcional.

7.1 Estructura organizativa de los SRS La estructura organizativa de las redes es el soporte de las acciones que debe realizar el SRS. Por tanto, han de estar orientadas a favorecer que la red logre sus objetivos.

La estructura de la red, adems, tiene por objeto alcanzar una gestin racional de los recursos que le son asignados y a los que accede va contratos y convenios, con la finalidad de alcanzar niveles de atencin suficientes para cumplir con lo indicado en el plan bsico de salud y dems conciertos.

Debe, adems, promover el logro de las metas nacionales que ha definido la autoridad sanitaria en el Plan Decenal y debe dar una respuesta costoefectiva a las intervenciones y programas de salud colectiva y a las derivadas del abordaje de las funciones esenciales de salud pblica que establezca la SESPAS.

Se reconocen dos mbitos en lo relativo a la organizacin de los SRS: la estructura de los organizacin de servicios y las estructuras de gestin de la red.
la red mbitos de

De

acuerdo

lo

indicado

por

la

legislacin

vigente,

especficamente el Reglamento de Provisin de las Redes de los Servicios Pblicos de Salud (artculos 7 y 19) y el Reglamento de Rectora y Separacin de las Funciones bsicas del Sistema Nacional de Salud (artculo 48), se reconocen dos estructuras de servicios: las UNAP y el nivel Regional, mientras que se reconocen dos estructuras administrativas: la Direccin Regional y la Direccin de rea.

Sin lesionar lo anterior, con la finalidad de completar la estructura de los SRS con los propsitos antes descritos, sobre todo que se trata de entidades que pretenden ser

descentralizadas, se definen otras estructuras complementarias, tanto para el mbito de los servicios como para el administrativo.

La estructura de los servicios est compuesta por: las Unidades de Atencin Primaria (UNAP), los Centros de Primer Nivel, las Zonas de Salud, las reas de Servicios de Salud, la Regin de Salud.

A su vez, las estructuras de gestin de la red son las siguientes: el Comit o representante de Zona de Salud, la Gerencia de rea y la Gerencia de Regional.

Los SRS, una nueva forma de organizacin de los servicios pblicos de salud
Estructura de Direccin
Hospital Regional

Estructura de los Servicios

Gerencia Regional

Hospital General

Hospital General

Gerencia de rea

Gerencia de rea

Centro Atencin Primaria

Centro Atencin Primaria

Centro Atencin Primaria

UNAP

UNAP

UNAP

UNAP

UNAP

Director Hospital de rea

Director Hospital General

Coordinador Zona de Salud

Su

abordaje

ha

de

hacerse

de

manera

conjunta,

para

comprenderse la articulacin obligada entre ambos mbitos de la organizacin. En tal sentido, se reconocen, para cada SRS, una estructura asistencial y administrativa a nivel Regional y una

estructura asistencial y administrativa de los territorios en que ha de conformarse la red: Las Direcciones de rea. A ellas les aadimos una estructura asistencial y administrativa para el primer nivel de atencin.

Cabe recordar que el soporte de la mayora de estos aspectos est contenido en el Reglamento de Provisin de las Redes de los Servicios Pblicos de Salud, razn por la cual el documento se limita a aplicar estas ordenanzas.

7.1.1 Estructura organizativa del primer nivel de atencin. a) La organizacin de las estructuras asistenciales. Con la intencin de ampliar la cobertura de los servicios, fortalecer la capacidad resolutiva del primer nivel y responder de forma efectiva, eficiente y con calidad a los problemas de salud de la poblacin, para el primer nivel de atencin se ha definido una estructura
Las Unidades de Atencin Primaria (UNAP)

asistencial que ha sido denominada Unidad de Atencin Primaria (UNAP).

El Reglamento de Provisin de las Redes de los Servicios Pblicos de Salud las caracteriza como clula bsica de prestacin de servicios de salud del primer nivel de atencin (artculo 19). Al mismo tiempo, lugar de encuentro y coordinacin principal para el

desarrollo de acciones de salud colectiva.

Cada UNAP est conformada por personal mdico, de enfermera y al menos dos promotores de salud por una poblacin no mayor de 500 familias adscritas o con condiciones para ser subsidiadas o afiliadas a una ARS pblica.

Garantizan la atencin sin internamiento; por lo menos, la que se corresponde con el plan bsico de salud para el primer nivel.

Los Centros de Salud de Primer Nivel resultan ser la sede institucional y uno de los mbitos de labor de una o varias UNAP. Se denominan, al

Los Centros del primer nivel de atencin

da de hoy, de diferentes formas: dispensarios, consultorios, clnicas rurales, centros sanitarios y similares, en espera de que se produzca una normativa que regule de forma efectiva la denominacin de estos centros.

En algunos de los Centros de Salud del primer nivel pueden incluirse otros profesionales y tcnicos: odontologa, laboratorio, pediatras, obstetras, psiclogos, personal farmacia y otros, tanto de forma permanente como itinerante, segn criterios de cobertura y disponibilidad de los recursos.

Estos centros y las UNAP que operan desde ellos, debern articularse entre s dentro de territorios de integracin.

Para tales fines, se ha concebido una nueva unidad territorial, la Zona de Salud, que ha de permitir una mejor organizacin y
La Zona de Salud

funcionamiento del primer nivel de atencin.

La Zona de Salud es la agrupacin articulada de los centros de salud de primer nivel con sus respectivas UNAP, dentro de un territorio determinado, preferiblemente no mayor de 50,000 habitantes beneficiarios de las atenciones de los SRS, el que debe ajustarse a las demarcaciones administrativas para que los datos de poblacin sean asimilables, preferiblemente por municipios.

Aporta al conjunto de la red de provisin dos elementos sustanciales: integracin de recursos del primer nivel de atencin y accesibilidad a los mismos.

Suponen el mbito natural de desarrollo y crecimiento de la atencin primaria, por lo que se convertirn en el actor principal del documento. La atencin especializada se ha estructurado

organizativa y funcionalmente en los mbitos supra-distritales; aqu juega un papel secundario y muy delimitado a los aspectos de apoyo, a requerimiento de la red primaria (apoyo diagnstico y teraputico, apoyo formativo), es decir, de complementariedad.

Este modelo organizativo guarda bastante semejanza con el modelo de atencin primaria que se definiera en el ao 1999. Para esa ocasin se planteaba dividir el territorio de una provincia en reas geogrficas-poblacionales homogneas, a las que estaran asignadas entre 18,000 y 50,000 habitantes, que corresponda a una Zona de Salud. El modelo de red de los SRS pauta no menos de 50,000 habitantes por Zona de Salud y, en lugar de seguir la divisin provincial, plantea que preferiblemente ha de ser municipal, pero que, de todas maneras, esto debe ajustarse a las demarcaciones administrativas existentes.

En el modelo de atencin primaria, se planteaba la divisin de las Zonas de Salud en sectores de entre 500 a 700 familias bajo la responsabilidad de un Equipo de Salud Familiar (ESAF). Mientras, el modelo de red se plantea la adscripcin a las UNAP de 500 familias y la inclusin de varias UNAP en un centro de atencin

del primer nivel.

Recursos Humanos del Primer Nivel de Atencin
FUNCIONAL ESTRUCTURAL Zona de Salud mximo: 50.000 habitantes EQUIPO DE ATENCIN PRIMARIA (uno por Zona de Salud) Recursos humanos 1: 1: 1: 5.000 5.000 5.000

RURAL Mdico Clnica rural /Centro de Salud Enfermera URBANA Centro de Salud Auxiliar de Enfermera

Se tendera a sustituir, de forma progresiva y en funcin de las disponibilidades, el Mdico por Mdico de Familia y la Auxiliar de Enfermera por Enfermera Licenciada

La estructura asistencial bsica de la Zona de Salud es el Centro de Primer Nivel de Atencin, que permite aglutinar todos los recursos que

Centro de Salud de la Zona

permiten ampliar la oferta de servicios del primer nivel con algunas especialidades y servicios de apoyo diagnstico y teraputico, por lo que cuenta, o puede contar, con:

Un rea administrativa para la Gestin de Usuarios y archivo / documentacin clnica y administrativa.

Un rea de reuniones de equipo, con su aula de formacin y biblioteca, que se utilizar tambin para las reuniones de

organizacin y planificacin.

Un rea asistencial, que sirve de sede institucional a varias UNAP, la que deber contar con un espacio para los equipos de diagnstico comunes a todas las UNAP y un espacio especfico para la atencin de urgencias (consulta mdica, sala de curas, sala de espera).

Un rea asistencial para el ejercicio de los profesionales especialistas que completan la oferta de servicios del primer nivel.

En caso de que sea factible la realizacin de turnos nocturnos, deber contar con un rea de reposo del personal. De ser posible, tendr un despacho para quien le corresponda desarrollar la funcin de direccin de la Zona.

b) Las Funciones de Direccin del primer nivel de atencin Las funciones principales de Direccin a nivel de la Zona de Salud, son: Articular todos los recursos para alcanzar los objetivos asistenciales establecidos en los convenios y contratos de la provisin individual de servicios a las personas.

 Conseguir el mximo desarrollo de un trabajo en equipo con todos los profesionales de salud asignados a la Zona.

Liderar el desarrollo profesional, de forma que se perciba ntidamente la sensacin de crecimiento clnico y asistencial existente, en relacin con el conocimiento y la forma de aplicarlo.

Perseguir niveles crecientes de desarrollo organizativo, que permitan crear las condiciones ptimas para alcanzar las funciones anteriores.

Para el cumplimiento de estas funciones, se crea una figura de direccin: el Coordinador de la zona.
El Coordinador de Zona

Les corresponde solicitar y recibir el apoyo de las unidades tcnicas de la Gerencia de rea para el desarrollo de la funcin de organizacin y gestin clnica, as como para la resolucin de problemas de ndole administrativo y de servicios generales que permiten establecer las adecuadas condiciones materiales y estructurales para su desempeo.

El Coordinador de Zona es designado por la Direccin Regional y es nombrado por un periodo de un ao.

Para ser escogidos como Coordinador de Zona, ha de ser un profesional, contar con un liderazgo clnico reconocido y deber valorarse su capacidad organizativa, la estabilidad en la Zona (al menos por un perodo de un ao) y sus conocimientos de gestin clnica.

Su sede, en lo posible, ha de ser el centro de salud que incorpora la oferta complementaria de servicios de salud, en el cual existir un
Sede del Coordinador de Zona

espacio especfico de trabajo para el desarrollo de las actividades comunes de los profesionales de las UNAP, donde se debe instalar tambin una Unidad de Gestin de Usuarios, que gestione todos los procesos administrativos de referencia y retorno entre las UNAP y los Centros Asistenciales de Atencin Hospitalaria Especializada, informe a los usuarios, y coordine el proceso de carnetizacin y/o adscripcin de la poblacin.

Desde ac se organiza, planifica y evala la atencin individual a la poblacin asignada (adscrita), profesionales de de comn las acuerdo UNAP; con los establecern los
Gestin de las UNAP

adems,

compromisos clnicos que se requieran para cumplir con las metas asistenciales.

Cada UNAP establecer su aportacin a esa consecucin, delimitando: La poblacin usuaria que le corresponde

Aspectos a definir en las UNAP

atender.

Las coberturas anuales de cada servicio de la Cartera que espera alcanzar en el ao.

Los estndares de atencin para cada servicio (lo cualitativo: el cmo se desarrollarn) que se comprometen a alcanzar.

La organizacin del uso de los equipos comunes ubicados en el Centro de Atencin de la Zona.

El sistema de registro que documentar lo anterior (siguiendo las pautas y formatos comunes a todas las Zonas que establezca la Gerencia Regional).

Su aportacin directa al sistema de evaluacin (registros, auditorias, participacin, monitoreo, correcciones, etc.).

Su aportacin al sistema de formacin continua del Equipo (presentacin-discusin de casos, participacin directa en

sesiones clnicas y/o bibliogrficas, presentacin de experiencias comunitarias, etc.).

La organizacin diaria de su oferta de servicios: horarios, calendarios, caractersticas de la oferta (en el domicilio, en el los consultorios, atencin a las emergencias, intervencin en la escuela y/o centros de trabajo o centros comunitarios, etc.), organizacin del sistema de referencia a los especialistas, centros de diagnstico o servicios de emergencia, especialmente.

La organizacin de su trabajo y relacin con los promotores de salud de su zona de influencia (seleccin de intervenciones, sistema de cooperacin, etc.).

La propuesta de relaciones de complementariedad con otros proveedores de redes pblicas y/o privadas (tanto de atencin primaria como de atencin especializada, tanto diagnsticas como teraputicas) y su justificacin.

Todo ello servir de base para establecer autnomamente el sistema ms apropiado de organizacin asistencial de todo el Equipo a nivel de Zona de Salud, que convendra quedase

reflejado en algn tipo de documento formal sencillo y prctico, que recoja tambin quin se responsabiliza de las diferentes reas: formacin, registros y evaluacin, programacin, etc. (documento tipo Acta de Constitucin y Organizacin del Equipo), el cual se actualizar a medida que se vayan produciendo los cambios necesarios.

Para

facilitar

el

desarrollo

de

la

labor
Apoyo del nivel de rea de Salud

asistencial de la Zona de Salud, la Gerencia de rea deber especificarle lo siguiente:

La Cartera de Especialistas y la Agenda que le corresponde, y su localizacin y acceso en el nivel de zona y de rea de Salud.

El Listado de Centros y Pruebas Diagnsticas a los que puede acceder, y los puntos de acceso autorizados a nivel zonal y de rea.

La organizacin y recursos de tipo administrativo del Sistema de Referencia y retorno que le permita el envo y recepcin de pacientes y documentacin clnica entre los diferentes niveles de atencin (incluyendo la red privada, si fuera necesario).

Corresponde a la Direccin del SRS, por recomendacin de la Gerencia de rea, presentar para su aprobacin la sectorizacin de las reas de Salud por Zonas de Salud.
Apoyo a nivel de la Gerencia Regional

Estructura de servicios Unidades de Atencin Primaria (UNAP) Centros de salud de primer nivel Centro de Salud de la Zona

Definicin Equipo constituido al menos por un mdico, enfermera y promotores, presta sus servicios a una poblacin determinada mbito institucional de las UNAP Centro de salud del primer nivel que cuenta con los servicios que amplan la oferta del primer nivel Articulacin de las UNAP y los centros de salud del primer nivel dentro de una demarcacin geogrfica no mayor de 50,000 personas

Dirigida por:

Coordinador de la Zona de Salud

Zona de Salud

7.1.2 Estructura organizativa del rea de Salud En el modelo de organizacin en red de la provisin de servicios individuales a las
El rea de Salud

personas, el rea de Salud representa un elemento esencial, en tanto que se convierte en la delimitacin organizativa con mayor capacidad de integracin de todos los

recursos, sistemas y relaciones, con la finalidad de dar respuesta adecuada a los problemas de salud ms frecuentes y prioritarios.

La poblacin adscrita a las UNAP que corresponde a una misma rea de Salud no podr ser mayor de 500,000 habitantes. Su delimitacin geogrfica ha de corresponder con las provincias. El volumen y distribucin de sus recursos, desde el Hospital Provincial o de rea hasta las Clnicas o consultorios rurales, la convierten en el espacio ideal para una gestin eficiente, en el sentido de equilibrio entre recursos y resultados asistenciales.

Si bien, el nivel ms operativo del sistema, bajo la ptica de la atencin a la salud de las personas, lo constituye la Zona de Salud, el rea de Salud ha de permitir la conjuncin de dos hechos especialmente relevantes: La integracin de la gestin de los recursos necesarios para apoyar la labor clnica y asistencial, minimizando estructuras administrativas, simplificando procesos y eliminando gastos innecesarios.

La integracin de flujos de referencia y relaciones entre niveles asistenciales y entre las funciones de provisin individual y colectiva.

En consecuencia, la estructura organizativa y el sistema de funcionamiento del modelo en este nivel, se orientan a potenciar estos dos hechos esenciales, de forma que el mayor inters estar puesto en los aspectos que hagan posible la integracin, a saber: La gestin de recursos (Administracin y Servicios Generales).

La atencin a los usuarios externos del sistema (identificacin y adscripcin, apoyo a la carnetizacin, flujos de referencia y contrarreferencia por la red, informacin, satisfaccin,

accesibilidad, equidad).

El apoyo a la labor asistencial de los usuarios internos del sistema, es decir, los profesionales (aporte de informacin clnicoepidemiolgica, de informacin de resultados

asistenciales y de coste, disposicin de recursos materiales y financieros, potenciacin de la formacin y el desarrollo).

La gestin unificada de elementos comunes a los dos niveles asistenciales: farmacia e informacin y relaciones clnico asistenciales, esencialmente.

a) La organizacin de las estructuras asistenciales En trminos asistenciales, el rea de Salud se concibe como la

agrupacin funcional y articulada de varias zonas de salud entre s y con los servicios especializados de segundo nivel dentro de un territorio determinado y orientado hacia una poblacin especfica.

Le corresponde prestar la atencin de segundo nivel, incluyendo internamiento y pruebas

Servicios de segundo nivel del rea de Salud

diagnsticas, a travs de hospitales generales,

teniendo a uno de ellos designado funcionalmente como el Hospital de rea, dotado de una cartera de servicios de una mayor complejidad y punto de referencia incluso para otros hospitales generales, y la de primer nivel de atencin a travs de las Zonas de Salud.

A nivel de la atencin especializada bsica, al rea de Salud le corresponde proveer, como mnimo, servicios de pediatra, ginecologa y obstetricia, ciruga general, medicina interna general, salud mental, odontologa general, incluyendo los servicios de diagnsticos y teraputicos que necesitan.

Por motivos de accesibilidad o demanda tradicional, puede que las reas de Salud presten algunos servicios de una complejidad mayor a la que les corresponde, sobre la base de relaciones costo-beneficio y sin socavar el equilibrio financiero.

Al interior del rea de Salud, la articulacin de las Zonas de Salud con, por lo menos, un hospital general, ha de procurar que resulte de la forma ms lgica, cmoda y segura por donde se deba transitar
Articulacin Zonas de Salud y Especializado bsico

entre los niveles primario y secundario para una poblacin determinada, a manera de una red dentro de la red.

Esta articulacin de servicios de primer y segundo nivel, es similar a lo que se ha denominado microrred en la Regin IV de Salud. Pero es importante sealar algunas diferencias. En el

modelo de la Regin IV se plantea la articulacin de las UNAP con el hospital general, mientras que el modelo actual plantea la articulacin de las UNAP en la Zona de Salud y sta con, por lo menos, un hospital general. La direccin de la microrred en la Regin IV recaa en el Director del Hospital y se contaba con un coordinador para la atencin del primer nivel. Ahora se describe un Coordinador de Zona como figura jerrquica dentro de la Zona, mientras el Director del Hospital se hace cargo de su centro y la Direccin de rea de Salud es quien ha de velar por la articulacin funcional de los integrantes de la microrred.

Para la Regin IV de Salud, las microrredes podan ser diseadas sin tomar en cuenta la distribucin administrativa: provincias, municipios. En el modelo actual, las reas de Salud no pueden

sobrepasar las demarcaciones administrativas.

Diferencias entre rea de Salud y microrred

ASPECTO MODELO DE RED MICRORRED

Articulacin de las UNAP

Entre si en la Zona de Salud

Con el Hospital General

Direccin

Coordinador de Zona de Salud

Director del Hospital General No la toma en cuenta

Relacin demarcacin administrativa

No puede sobrepasarla

Entre los hospitales Generales, atendiendo a su ubicacin en relacin al acceso, se elegir por lo menos uno, preferiblemente localizado en la cabecera de una provincia, el cual se designar como Hospital de rea, que podr disponer de una oferta de servicios de segundo nivel ms completa que los dems hospitales, incluyendo servicios de mayor complejidad por razones de acceso, sin que lesione la estabilidad financiera de la Red.
Hospital de rea

Este hospital, al tener una capacidad resolutiva mayor, sirve de

blanco de referencias desde otros hospitales dentro del rea (puede que, en algunos casos, hasta fuera del rea) y para el primer nivel de atencin, segn lo establecido.

Los Hospitales de Atencin Especializada del rea prestarn a los usuarios de la red de toda su rea de Influencia (generalmente, una provincia) los servicios mdicos, quirrgicos y diagnsticos que le han sido contratados por la Gerencia Regional.

Para ello, y desde la Gerencia de rea, se especificarn: La Cartera de Servicios de de cada Centro Provincial, Hospitalario Hospitales

Especializado

(Hospital

rea

Municipales, Hospitales Rurales), en forma de un Mapa Provincial de Servicios y Procedimientos.

Los recursos humanos, materiales, de equipamiento y financieros que emplear para ello, y su distribucin en todos y cada uno de los Centros, en forma de un Mapa Provincial de Recursos Humanos y de Equipamiento.

La contribucin parcial que aportan a la consecucin de los resultados asistenciales globales (en efectividad y calidad).

El sistema de relacin entre Centros Asistenciales de los diferentes grados de complejidad y localizacin: sistema de referencia de pacientes entre centros y criterios funcionales y de organizacin para la referencia desde Atencin Primaria a cada Centro. Se trata de que los profesionales y Centros de Primer Nivel conozcan la Cartera de Especialistas que les es asignada y cundo y cmo pueden acceder a ellos a manera de una Agenda.

Los procesos y/o procedimientos diagnsticos y teraputicos que han de concertarse/contratarse con otras redes de provisin pblicas y/o privadas del rea, para completar su provisin de servicios.

En sntesis, se espera que la red de provisin de servicios especializados del rea de Salud se organice integrando cuantitativa y cualitativamente los recursos de cada especialidad estructural (obstetriciaginecologa, pediatra, medicina interna, ciruga general, cirugas especficas, medios diagnsticos:

laboratorio, diagnstico por la imagen, diagnstico anatomo patolgico, etc.), de forma que los procesos y procedimientos que provean y los recursos necesarios para ello, se ubiquen en cada centro segn unos criterios clnicos de funcionamiento comunes y un grado progresivamente creciente de complejidad tecnolgica y

de conocimiento.

Los hospitales, todos, sin importar el nivel de atencin, se organizarn por lneas de producto, estarn dirigidos, independientemente de su tamao, por un Director que depende jerrquicamente del Gerente de rea. Se trata de un profesional, preferiblemente de las Ciencias de la Salud, con formacin y experiencias en tcnicas de gestin y administracin hospitalaria o sanitaria, cuya funcin primordial es negociar y supervisar el cumplimiento de los objetivos asistenciales con las Unidades Clnico- Asistenciales del Centro, as cmo garantizar la disponibilidad de los recursos que permiten su correcto desarrollo y el respeto de los derechos de los usuarios.
Director del Hospital

Los Directores de Hospitales forman parte del equipo de trabajo del rea de Salud, con quienes se preparan los contenidos y alcance de los Acuerdos de Gestin Clnica que guiarn el desarrollo de la funcin de provisin de servicios individuales especializados a las personas, su contribucin al alcance de las coberturas y objetivos de los programas de salud pblica colectiva, y la estimacin racional de recursos para poder hacer correctamente todo lo anterior.

El Reglamento de Hospitales vigente, pero en espera de su revisin, debe definir el modelo hospitalario, e

independientemente de ello, sujeto a la ratificacin del nuevo Reglamento de hospitales, se plantea que la Direccin del Hospital cuente con un equipo que le apoye en el desempeo de sus funciones, segn el tamao y la actividad de Hospital.

As, para aquellos hospitales con ms de 100 camas, se propone crear las siguientes
Subdirecciones de Hospital

subdirecciones: Subdireccin de Procesos Clnicos y Quirrgicos. Subdireccin de Procedimientos Diagnsticos. Subdireccin de Cuidados de Enfermera. Subdireccin de Administracin y Servicios Generales.

Para los hospitales de menos de 100 camas, se definen las siguientes subdirecciones: Subdireccin de Cuidados de Enfermera. Subdireccin de Administracin y Servicios Generales.

Todas

las

Subdirecciones

dependen

jerrquicamente

del

Director del Hospital. Su funcin es hacer operativos los criterios de gestin emanados desde dicha Direccin.

En todos los Hospitales, independientemente de su tamao, existir una Unidad de Documentacin/Archivo de Historias y Codificacin, y una Unidad de Gestin de Usuarios, de la que dependern: El sistema de citacin para consultas y pruebas diagnsticas solicitadas desde el primer nivel de atencin. Los profesionales del propio centro o de otros centros de la red de atencin especializada con los que mantenga una relacin de referencia y contrarreferencia.

El sistema de admisin para internamiento.

El sistema de recogida y atencin a reclamaciones y quejas.

b) Las Funciones de Direccin de las reas de Salud Las Direcciones de rea son las unidades de Gestin en que se dividen los Servicios Regionales de Salud, por lo que es importante diferenciarlas de las reas para el ejercicio de la funcin de rectora en que se ha dividido la Regin 0 de Salud. Es la encargada de garantizar la articulacin de los servicios del primer nivel de atencin con los servicios especializados bsicos dentro de su territorio funcional, as como de la adecuada relacin con los servicios de mayor complejidad.

Las funciones principales de la Direccin del rea de Salud son: Aplicar la funcin de compra de servicios de atencin sanitaria, siguiendo los criterios
Funciones de la Direccin de rea

generales de calidad y eficiencia establecidos

por la Gerencia Regional de Salud y los indicados en este documento, a los Centros Asistenciales de Atencin

Especializada y Atencin Primaria de su mbito de organizacingestin.

Garantizar la disponibilidad de los recursos necesarios para el correcto desarrollo de la funcin de provisin en las Unidades ClnicoAsistenciales del Primer Nivel y de la Atencin

Especializada de su mbito de organizacin- gestin.

Garantizar la disponibilidad y rigor de la informacin econmica, administrativa y asistencial (incluye informacin epidemiolgica), tanto hacia sus Unidades Asistenciales como a las Direcciones de la Gerencia Regional de Salud.

Disear e implantar estrategias de intervencin que faciliten una atencin integrada a los procesos asistenciales individuales y de salud colectiva derivados de los Contratos de Gestin que firme con la Gerencia Regional, adaptndolas a las necesidades

especficas de la poblacin a la que presta cobertura.

Vigilar las incidencias que puedan darse en el desarrollo de la funcin de garanta de los derechos de los usuarios de la red de provisin de servicios individuales de salud, mediante la implantacin y explotacin del sistema de informacin y los instrumentos especficos de carcter corporativo (cita,

informacin, encuestas de satisfaccin, etc.).

En tal sentido, la Direccin de rea de Salud tiene delegada la autoridad regional para gestionar con agilidad y eficiencia y los los
Autoridad delegada en el rea de Salud

procedimientos

administrativos

recursos

humanos,

materiales, de informacin y equipamiento que necesiten los proveedores de servicios individuales.

A travs de Acuerdos de Gestin, establece con las Unidades Asistenciales de su mbito de gestin las caractersticas y volumen de compra de los servicios necesarios para cumplir los objetivos y clusulas comprometidas con la Gerencia Regional.

A travs de Acuerdos de Cooperacin con las Direcciones Provinciales de la SESPAS, aporta y organiza sus recursos y recibe y gestiona recursos adicionales, para desarrollar los

programas de salud pblica/colectiva establecidos y alcanzar los objetivos y coberturas pactadas en el Acuerdo Marco entre SESPAS central y el SRS.

En el desarrollo de sus funciones principales, implementa una estructura nica de administracin y gestin, homognea para todas las reas de Salud y los SRS, de todos los recursos generales: a) Personal: contratos, permisos, nminas, etc.; b) Insumos: solicitud y distribucin de material y equipamiento; c) Servicios generales: supervisin de mantenimiento, limpieza, seguridad, etc.; d) Infraestructura: alquiler, compra,

remodelaciones de locales; e) Informacin y estadstica, que sean requeridas por las Unidades ClnicoAsistenciales (Servicios Especializados, Equipos de Zonas de Salud-UNAP), para poder proveer con calidad los servicios de atencin a las personas.

A su vez, la Direccin de rea debe coordinar toda la prestacin farmacutica, tanto en aspectos logsticos (solicitud,

almacenamiento, distribucin y abastecimiento, adecuados), como de uso racional -criterios cientficos de seleccin y

caractersticas de prescripcin, adecuacin de consumos a evidencias y eficiencia econmica-, como de prevencin y vigilancia de abusos).

Debe asumir lo relativo a la gestin de usuarios, estableciendo y supervisando el correcto funcionamiento de los circuitos de acceso a los centros asistenciales propios de su mbito geogrfico y poblacional, y gestionando con prontitud y equidad las referencias a otros establecimientos y hacia otras redes que cubran las prestaciones no contempladas en la cartera de servicios de sus Centros Asistenciales.

A partir de esto, se ha definido un organigrama y unas funciones mnimas para cada una de las estructuras que componen la direccin del rea de Salud.

Organigrama Gerencia de rea de Salud

El Gerente de rea: Es el responsable de la representacin institucional, a nivel provincial, del cumplimiento de los derechos de los usuarios (incluido su acceso a la red en niveles superiores al rea, por cuestiones de equidad), del alcance de los resultados asistenciales y financieros convenidos con la Gerencia Regional, y de la gestin de los acuerdos con otras redes de provisin pblica y/o privada, segn los criterios establecidos por el nivel Regional.
Gerente de rea

Es quien, a su vez, se responsabiliza de la correcta gestin de los temas de administracin general y financiera que garanticen la

disponibilidad y el acceso a los recursos, en el marco financiero de los acuerdos gestin del rea, para todas las Unidades ClnicoAsistenciales.

Su perfil profesional corresponde a un gerente sanitario. Su titulacin universitaria de base provendr de las ciencias de la salud, valorndose la formacin especfica en administracin y gestin sanitaria y su experiencia demostrada en el campo clnico asistencial.

Su dependencia jerrquica se establece directamente con el Gerente Regional del Servicio de Salud.

La Unidad de Apoyo a la Atencin en Salud: es la responsable de apoyar a los directivos de los centros de atencin dentro del rea de
Unidad Apoyo a la Atencin en Salud

Salud en todos los aspectos relacionados con la actividad y la produccin asistencial y los recursos necesarios para ello, incluyendo lo relativo a la prescripcin y dispensacin dentro del rea de Farmacia.

Por conveniencia, segn el caso, la Direccin Regional puede decidir que el responsable de la Unidad de Apoyo a la Atencin en Salud sea quien, a la vez, representa y se responsabiliza del

Hospital de rea.

Su perfil profesional corresponde con un clnico experto asistencial de reconocido prestigio en su mbito profesional, valorndose la formacin especfica en tcnicas y herramientas de gestin clnica.

Depende jerrquicamente del Gerente del rea.

La Unidad de Apoyo para Informacin: le corresponde garantizar el desarrollo del

Unidad de Apoyo para Informacin

sistema de informacin, tanto al interior de los

centros de atencin como de la capacidad de proveer de informacin a la Direccin Regional.

Su Director ha de ser un profesional del campo de las estadsticas, experiencia preferiblemente demostrada en con formacin de en salud y

servicios

salud.

Depende

jerrquicamente del Gerente del rea.

La Unidad de Apoyo para la Relacin con los Usuarios y la Calidad de la Asistencia: Es quien se responsabiliza del diseo y apoyo

tcnico para el desarrollo de las acciones orientadas a los objetivos de calidad que se han acordado, as como del apoyo tcnico y
Unidad de apoyo relacin usuarios y calidad

evaluacin de las acciones de garanta de derechos de usuarios que desarrollan los servicios, y de la gestin del proceso de quejas y reclamaciones de los usuarios.

Quien la dirija debe ser un profesional del campo de las ciencias sociales, preferiblemente con formacin o experiencia en el campo de la salud pblica. Al igual que los dems, depende

jerrquicamente del Gerente del rea.

La relacin entre estructuras de servicios y de direccin para el nivel de rea de Salud, se muestra en el siguiente cuadro:

Estructura de servicios

Definicin

Dirigida por: Coordinador de la Zona de Salud Director de Hospital Director de Hospital Director de rea

Articulacin de las UNAP y los centros de salud del primer nivel Zona de dentro de una demarcacin Salud geogrfica no mayor de 50,000 personas Establecimiento de salud que Hospitales de presta atenciones especializadas segundo nivel de menor complejidad Hospital de segundo nivel cuya Hospital de cartera de servicios incluye rea atenciones de mayor complejidad Articulacin de Zonas de Salud rea de con Hospitales de segundo nivel Salud y con el Hospital de rea

7.1.3 La estructura organizativa del Nivel Regional a) La Direccin superior de la Red: Funciones de Direccin. Las funciones de toda direccin superior en el mbito de los servicios de salud son las siguientes: a) Compra de atencin en salud, se supone que con calidad y eficiencia; b) Desarrollo de procedimientos administrativos; c) Garantizar los derechos de los usuarios en aspectos como equidad, accesibilidad, atencin, personalizacin, informacin y eleccin.

En lo que respecta a la Direccin superior de los SRS, estas funciones han de quedar especificadas de la siguiente forma:

Sobre la funcin de compra de servicios: La Direccin del SRS ha de disponer la compra de servicios al primer nivel de atencin segn una canasta de actividades y servicios, as como
Funcin de compra de servicios

la compra de servicios a los centros de atencin del segundo y tercer nivel de atencin, de acuerdo a una cartera de servicios, en ambos casos teniendo en cuenta unos criterios mnimos de ordenacin y asignacin de recursos y de calidad.

Por igual, deber realizar labores de gestin de procedimientos y pruebas diagnsticas, a las que han de estar autorizadas las unidades diagnsticas de los hospitales y centros especializados,

bajo unos criterios de relacin con unidades privadas y una precisa regulacin sobre los procedimientos a solicitar desde el primer nivel. Le corresponde, tambin, gestionar los acuerdos y conciertos para la prestacin farmacutica, sobre todo en rgimen ambulatorio.

Para todo lo anterior, la Direccin Regional debe realizar asignaciones de recursos financieros y establecer un sistema de control y seguimiento del gasto.

Sobre la funcin administrativa: Como los procedimientos administrativos han de ser comunes a todos los SRS por las razones antes expuestas, le corresponde a la Direccin del SRS, para el desarrollo de la funcin administrativa implementar y controlar las normas acerca de: compra de
Funcin Administrativa

suministros de inversiones, seleccin y movilidad del personal (lo relativo a nminas), sobre el rgimen del personal (reglamento de personal), sobre la tecnologa informtica y la comunicacin y, por ltimo, sobre la gestin de caja.

Sobre la funcin de garanta de derechos de usuarios: De la misma manera que el acpite anterior, el desempeo de esta funcin representa, para la Direccin del SRS, la implementacin y el
Garanta de derechos de los usuarios

control de las siguientes normativas: atencin, cita y admisin de usuarios, informacin y evaluacin de los servicios prestados (encuestas de satisfaccin), as como el manual de

procedimientos administrativos de procesos relacionados con los usuarios.

Estructura de las Unidades de Gestin de la Red: Gerencia de rea

Gerencia de rea

Unidad de Apoyo Atencin en Salud

Unidad de Apoyo Informacin

Unidad de Apoyo Relacin usuarios y calidad

b) La Direccin superior de la Red: la organizacin de las estructuras administrativas La Direccin Regional es la responsable de la conduccin del SRS, en tal sentido, sobre ella recaen las funciones reguladoras necesarias para el desarrollo de las funciones bsicas de la red, a su vez, establece los procedimientos y trmites administrativos e incorpora un sistema de informacin para la evaluacin y control del funcionamiento de la red, ambas definidas sobre la base del modelo comn a todos los SRS.

A partir de esto, se ha definido un organigrama y unas funciones mnimas para cada unas de las estructuras que componen la direccin del SRS.

El Gerente Regional: se responsabiliza de la representacin institucional, del alcance de los resultados asistenciales y administrativo/financieros, as como del cumplimiento de los derechos de los usuarios de la red.
Gerente Regional

Su perfil profesional se caracterizar por el conocimiento y la experiencia en tcnicas de direccin de organizaciones

complejas, especialmente del mbito sanitario. Su titulacin universitaria de base debera ser cualquiera de las siguientes:

economista, jurista, o de las ciencias de la salud. Ha de tener alguna titulacin en el campo de la salud pblica,

preferentemente en el rea de la administracin o de la gerencia.

El Gerente Asistencial: se responsabiliza de todos los aspectos relacionados con la actividad y produccin clnica y los recursos humanos y materiales (centros, equipamientos) necesarios para ello.
Gerente Asistencial

Su perfil profesional se caracterizar por el conocimiento y la experiencia en el campo clnico y asistencial, y tener un cierto liderazgo o prestigio profesional. Debe ser un profesional de base de las Ciencias de la Salud. Debera contar con titulacin en el campo de la gestin o la administracin sanitaria (maestra o especialidad)

El Gerente de Desarrollo Estratgico: se responsabiliza de todos los aspectos

Gerente de Desarrollo Estratgico

relacionados con el avance y adecuacin de la

organizacin a los nuevos retos del entorno, con un enfoque integrado y global de la calidad de la red, utilizando para ello la red corporativa de informacin.

Se responsabiliza, por igual, de garantizar la consecucin de

todos los valores relacionados con los usuarios (tanto externos como internos) y la prevencin y correccin de efectos perversos que les pudieran suceder, haciendo operativos y efectivos los rganos de participacin, y manejando la informacin relevante de forma transparente y til.

Su perfil profesional se caracterizar por el conocimiento y experiencia en anlisis y desarrollo estratgico de

organizaciones altamente profesionalizadas, especialmente del mbito sanitario, as como en gestin de la participacin y los derechos de los usuarios. Su titulacin universitaria debera ser de nivel superior, incluso del campo de las ciencias de la salud, con algn tipo de especializacin en gestin de calidad y/o de anlisis organizacional.

El Administracin General: se responsabiliza de la correcta administracin de los temas relacionados con personal (criterios de
Administrador General

seleccin, contratacin), confeccin de nminas, procedimientos de adquisicin, control, evaluacin, seguimiento de obras e instalaciones, de servicios y suministros, etc.

Su perfil profesional se caracterizar por el conocimiento y experiencia administrativa general en instituciones organizativas

complejas, especialmente sanitarias. Su titulacin universitaria debera ser de nivel superior y del mbito de la administracin empresarial, jurdica o econmica.

El Gerente Financiero: se responsabiliza de todos los aspectos relacionados con el control financiero de la red. Debe conocer y hacer observar los
Gerente Financiero

procedimientos de control que establezca la legislacin en materia de gestin del gasto.

Su perfil es el de un experto en control y gestin financiera, y su formacin debera provenir del mbito de la administracin empresarial o econmica.

Estructura de las Unidades de Gestin de la Red: Gerencia Regional

Gerencia Regional

Encargado Prestacin Servicios

Encargado Desarrollo Estratgico

Encargado Finanzas

Encargado Servicios Generales

c) La Direccin superior de la Red: La organizacin de las estructuras asistenciales. En el nivel regional se ubican, como estructuras con funciones asistenciales, los Hospitales Regionales cuya rea de influencia en la prestacin de servicios alcance a toda la regin. Se excluyen los hospitales que compartan la funcin de hospital de rea, y se incluyen los hospitales que, para algunos servicios y procedimientos, su rea de influencia desborde a la regin y presten servicios a otras regiones de salud.

Desde el punto de vista organizativo, y, como el resto de hospitales de la red, los Hospitales Regionales explicitarn: Los procesos y procedimientos (mdicos, quirrgicos y

diagnsticos) que tienen capacidad tcnica y humana y quieren prestar, y el rea de influencia de esos procesos y

procedimientos.

Por igual, el hospital regional estar dirigido por un director de hospital, el cual depende directamente de la Direccin Regional, con el

Director Hospital Regional

que establece un Contrato de Gestin que recoge su cartera de servicios, volumen de actividad y financiacin. Asume la representacin institucional y se responsabiliza del cumplimiento de todos los trminos recogidos en el Contrato de Gestin de su

Hospital.

Su perfil es el de un gerente profesional, con formacin y experiencia en tcnicas de gestin y administracin hospitalaria, y profesional de las ciencias de la salud, econmicas o jurdicas.

Dentro de su autonoma organizativa, contar con un equipo directivo conformado, al menos, por los siguientes perfiles:

Una Direccin Asistencial, ocupada por un profesional de la salud con liderazgo reconocido en el Hospital y conocimientos en tcnicas de gestin sanitaria, responsable de la organizacin y gestin de los procesos y procedimientos diagnsticos y teraputicos.

Una Direccin de Calidad y Desarrollo, con un profesional superior con formacin gerencial y experto en desarrollo organizativo y sistemas de garanta de calidad.

Una Direccin de Enfermera, al frente de la cual habra un profesional de la enfermera con liderazgo reconocido en el Hospital y conocimientos en tcnicas de gestin sanitaria, responsable de la organizacin y gestin de los cuidados de soporte en la atencin a pacientes.

Una Direccin de Gestin y Servicios Generales, con una profesional con formacin en administracin general,

presupuestaria y contable, responsable de la organizacin y gestin de los sistemas y procesos econmicos y financieros y de administracin general.

7.2 La Organizacin funcional de los Servicios Regionales de Salud El modelo de organizacin de debe establecer sobre quines

recaen las responsabilidades de los servicios de cada uno de los niveles de atencin que componen la red, as como sus relaciones, a manera de un sistema de referimiento, incluyendo la definicin de los indicadores necesarios para el monitoreo del

funcionamiento de la red y la toma de decisiones que resulten necesarias.

En

tal

sentido,

se

plantea

organizar

funcionalmente la red bajo el siguiente patrn:

Patrn de red a seguir

Los niveles de responsabilidad o nodos de la red asistencial.

El sistema nico de relaciones entre ambos niveles o hilos conductores de la red (sistema de referencia). Una batera de criterios homogneos de funcionamiento o

seales de circulacin por la red.

Una delimitacin de funciones especficas segn utilidad: la funcin de atencin (finalidad de la red) y la funcin de soporte a la atencin.

Un

cuadro

de

mando

diferenciado

por

cada

funcin

inteligencia de la red.

Un sistema de relaciones con otras redes, a manera de definicin y gestin de las conexiones de la red con otros proveedores.

7.2.1 Niveles de responsabilidad Se identifican dos niveles de responsabilidad: el del primer nivel de atencin, centrado en la estrategia de atencin primaria, y el nivel de responsabilidad de la atencin especializada.

Ntese que los niveles de responsabilidad no son sinnimo de los niveles de atencin que indica la legislacin vigente. Se identifican dos niveles de responsabilidad y se definen tres niveles de atencin.

Al nivel de responsabilidad del primer nivel le

Nodos primarios de la Red

corresponde la atencin de menor complejidad y no dispone de servicios de internamiento.

Su expresin operativa, a efectos de registro y evaluacin de un listado de actividades (cartera de servicios) se expresa as: se recoge informacin pertinente acerca de lo que entregan, sobre la base de lo definido (normas de proceso estandarizadas), cuntos del total esperado reciben los servicios (cobertura) y qu resultado logran (impacto), principalmente.

Corresponde a los Directivos de los SRS articular este nivel de responsabilidad sobre la base de garantizar la consecucin de la misin del SRS. Para ello es necesario que realice las siguientes intervenciones:

Delimitar los territorios de intervencin de cada unidad del primer nivel de atencin, lo que significa sectorizar la poblacin para ser asignada a cada unidad de provisin de servicios. El Reglamento de provisin de las Redes de Servicios Pblicos de Salud define a la unidad de Atencin Primaria (UNAP) como la clula de este sistema o nodo primario de la red. Por tales motivos, la adscripcin de la poblacin a servir se ha de realizar por UNAP, lo que significa que cada miembro de esta unidad ha de conocer la poblacin a que estn dirigidos sus servicios, al

mismo tiempo que cada ciudadano adscrito debe conocer quin es su mdico y quin es su enfermera.

Delimitar los territorios de integracin entre los nodos primarios de la red, por lo que es necesario que se creen equipos por la conjuncin de varias UNAP, de manera tal que puedan compartir experiencias y trabajos, los que pueden tener como sede un centro de salud del nivel primario, preferentemente aqul al cual se le ha asignado la provisin de servicios que complementan la cartera del primer nivel. La integracin de las UNAP,

conjuntamente con los centros de salud a que corresponden, se hara por territorios de integracin que llamaramos, por falta de otra opcin, Zonas de Salud.

Delimitar una dependencia jerrquica y funcional de los profesionales y tcnicos del primer nivel de atencin, que facilite el desarrollo integrado y clnicamente coherente. Para ello, se define el Comit o responsable clnico que habr de liderar, coordinar y dirigir el desarrollo de las actividades asistenciales.

Al

nivel

de

responsabilidad

de

atencin

especializada, le corresponde atender todos los

Nodos especializados de la Red

procesos y procedimientos clnicos incluidos en el plan bsico y/o en los acuerdos con otras instancias pblicas, que requieran internamiento y/o que, sin requerirlo, su complejidad as lo justifique. Debe asumir, por igual, las consultas solicitadas por los profesionales de las UNAP en cuanto a apoyo diagnstico y teraputico cuando, a juicio del personal del primer nivel as se considere.

Tiene como finalidad dar respuestas costo-efectivas a las necesidades asistenciales que requieren capacidades y tecnologa de mayor complejidad que no pueden ser tratadas en el primer nivel de atencin, por lo que son referidas por este nivel, ya sea para su inclusin en listas de espera o para su atencin inmediata.

Su expresin operativa, bajo la responsabilidad de los Directores de los SRS, por recomendacin de sus Gerentes de reas, a efectos de registro y evaluacin, es un listado de procesos y procedimientos (Cartera de Servicios) sobre el cual se ha de identificar, por servicio, qu intervenciones pueden realizar, en qu cuanta, con qu niveles de rendimiento y cul ha de ser el resultado esperado.

Al igual que en el nivel de responsabilidad anterior, corresponde a los directivos del SRS articular estos servicios de tal manera

que se cumpla con la misin de la red. Para ello han de realizar las siguientes acciones:

Delimitar territorios funcionales, es decir, explicitar la oferta de servicios, tanto clnicos cmo diagnsticos, de cada Centro Sanitario Especializado (independientemente de su carcter rural, municipal, provincial o regional), expresndola por

especialidades y, dentro de stas, por lneas de produccin (pruebas diagnsticas, consulta externa, internamiento, ciruga menor y/o mayor ambulatoria, hospital de da, etc.), y

especificando los procesos y procedimientos para los que se encuentra capacitada a igualdad de resultados que el nivel estructural inmediatamente superior.

Delimitar mbitos de accesibilidad a los servicios especializados, de forma que los profesionales de las UNAP de cada Zona de Salud o conjunto de las mismas, si la accesibilidad fsica lo permite, conozcan cules son sus referentes para cada

especialidad y/o proceso.

En este sentido, los territorios en que se divide la red han de ser la delimitacin geogrfica que faciliten los procesos de

ordenacin de los recursos especializados, como un segundo nivel estructural de prestacin especializada (nodos secundarios de la

red), y la Regin como el nivel terciario (nodos terciarios).

Algunos Hospitales Regionales (nodos especializados de acceso mltiple) ofertarn servicios y/o procedimientos de muy alta especializacin a varias regiones, para ajustar los costes y beneficios de la prestacin a las posibilidades reales de capacitacin y financiacin de la Red en su conjunto.

Delimitar una dependencia jerrquica y funcional de los especialistas, clnicos y diagnsticos, que facilite el desarrollo integrado y clnicamente coherente de su actividad.

En resumen, lo que toda Direccin de un SRS ha de hacer es definir la distribucin de los recursos y la oferta de servicios, en donde quede bien definido el tamao y las caractersticas de los nodos de la red y sus relaciones de dependencia.

7.2.2 El sistema nico de relaciones entre ambos niveles o hilos conductores de la red

Corresponde a los directivos de los SRS definir un sistema nico de relaciones entre ambos niveles, el primario y el especializado, que facilite la circulacin de pacientes e informacin clnica entre todos los nodos de la misma. Supone definir el sistema de

referencia y contrarreferencia (retorno), de forma que el beneficiario de los servicios se mueva por la red de forma cmoda y tan slo en funcin de la respuesta ms idnea al problema de salud por el que inici su contacto con la misma.

Para ello, es necesario que los profesionales y estructuras del primer nivel de atencin se conviertan en la puerta de entrada nica y
Circuito Primario Simple

esencial de la Red (exceptuando las emergencias), como parte de un circuito primario simple que se inicia con el contacto de usuario con la UNAP (en cualquier mbito) y concluye por el retorno del usuario a su domicilio por resolucin del problema o en referido al nivel especializado (al Centro de primer nivel, al hospital general o, para casos muy especificados, al Hospital Regional), circuito ste que debe funcionar de igual modo para las solicitudes de apoyo diagnstico.

La situacin actual no facilita la implantacin de este circuito primario simple, en la medida en que los hospitales reciben espontneamente una importantsima parte de la demanda, y en que los usuarios utilizan su propio criterio para seleccionar el centro hospitalario al que acudir, no teniendo por qu coincidir con la capacidad de resolucin ms idnea a su problema.

Ante esta situacin, con carcter transitorio, se ha de permitir que se ubiquen UNAP en los centros hospitalarios, sin que dependan jerrquicamente del Director del hospital, al menos hasta que las mismas, sobre todo las urbanas, alcancen un grado de implantacin y aceptacin suficiente por parte de la poblacin y sta prefiera asistir a las UNAP antes que al hospital.

Desde el hospital, esas UNAP deben atender la demanda que se produzca, ms las otras atenciones que deben brindar, y transferir al Hospital lo que no les corresponda.

Corresponde a la Direccin Regional decidir sobre la definicin de los hilos conductores de la red. Para ello, es imprescindible que la articulacin de los profesionales y las estructuras del primer y el segundo nivel sean nicas, es decir, cada UNAP debe tener claramente definido su referente en el nivel especializado, a manera de cartera de especialistas, cartera de centros y pruebas diagnsticas para cada tipo de hospital, de forma que cada UNAP pueda, cuando as lo requiera una situacin clnica, referir adecuadamente a los usuarios.

Por tanto, cada UNAP debe conocer la oferta de servicios del segundo nivel y los criterios de acceso a la misma. Significa

conocer qu referir, qu solicitar, cundo referir, cundo puede

solicitar, cmo referir, en qu condiciones puede solicitar.

Por otro lado, la relacin entre los profesionales y estructuras del segundo y tercer nivel debe conformarse de forma tambin nica: del usuario referido al especialista del hospital del segundo nivel al
Circuito Secundario Simple

retorno (contrarreferencia) a la UNAP o una nueva referencia al servicio hospitalario de mayor complejidad (de segundo o tercer nivel, segn el caso), lo que viene a constituirse en un circuito secundario simple que ha de funcionar de la misma forma para las solicitudes de apoyo diagnstico.

Los dos circuitos, primario y secundario, constituyen el sistema nico de relacin de la red y permiten conducir al usuario en la direccin ms adecuada para la atencin y resolucin de su problema de salud.

Para que este sistema de relaciones funcione correctamente, tendr que: Especificar las agendas de cada profesional en el circuito secundario (especializado) y ser conocidas para poder ser usadas por parte del circuito primario, es decir, los profesionales de las UNAP tendrn que conocer la disponibilidad diaria y horaria, y la capacidad de absorcin (demoras) de su Cartera de Especialistas

y Centros/Pruebas Diagnsticas.

Contar con una estructura y sistema de citacin coherentes, que soporten el sistema de relaciones (referencia y

contrarreferencia). En este sentido, es importante resaltar que ser necesario, para poder gestionar la atencin a la demanda que acuda a los centros sanitarios de todos y cada uno de los niveles, articular un entramado administrativo que haga

operativas las decisiones de referencia de los profesionales sanitarios de la red, y que informe a los usuarios de la misma.

Implantar un sistema sencillo y homogneo de evaluacin de la capacidad de resolucin de cada nivel, al menos en trminos de variabilidad de demanda (por Distritos y Unidades, por Centros y Servicios Especializados). La fuente de informacin debera ser el sistema de citacin, y las explotaciones deberan permitir ajustar la oferta y la demanda, tanto desde una ptica cuantitativa como cualitativa. Esto ltimo deber plasmarse en los Acuerdos de Gestin.

7.2.3 Las Seales de Circulacin por la Red Corresponde a los Directivos de los SRS definir, en trminos concretos, el conjunto de criterios homogneos de

funcionamiento de la red. Se trata de establecer, extender y

aplicar en todos los nodos de la red (Centros y profesionales) unas normas aceptables y aceptadas de uso de sus recursos y potencialidades, especialmente importantes en el acceso de los diferentes componentes de la misma.

Las seales de circulacin estn orientadas a pautar la circulacin por la red, principalmente para los siguientes aspectos: a) La atencin clnica b) Las solicitudes de medios y pruebas diagnsticas c) Los servicios administrativos d) Informacin e) Servicios especficos
Seales de Circulacin

A continuacin, se detalla cada uno de ellos: a) Seales de circulacin: la atencin clnica.

Seales de la atencin clnica

Qu se puede referir al siguiente nivel? Todo lo que se considere una emergencia y/o urgencia para la que no se disponga de medios adecuados de respuesta, y toda consulta a un especialista (o entre especialistas) para

identificar/corroborar un diagnstico y/o un tratamiento, cuando as lo considere oportuno el profesional.

En caso de existir alguna restriccin (por ejemplo: no acceso directo desde el primer nivel a alguna subespecialidad:

neurociruga, ciruga cardiaca y torcica, reumatologa...) deber contemplarse en el Acuerdo de Gestin, en el apartado de Cartera de Especialistas.

Cundo puede referirse al siguiente nivel?

Las 24 horas del da y los 365 das del ao para el caso de las urgencias/emergencias.

Segn las Agendas definidas y su disponibilidad (demoras). Debera establecerse una escala, segn la gravedad del problema y la inmediatez de la respuesta, con al menos dos categoras: preferente y normal (alta y baja probabilidad de

complicacin/peligro para la vida del sujeto a corto plazo, respectivamente).

Cmo ha de referirse al siguiente nivel?

Siempre acompaado de un informe clnico, que adems de los datos de identificacin del paciente y del mdico que refiere, recoja, al menos, el motivo de la referencia.

El medio de locomocin adecuado al estado del paciente: ambulancia o transporte personal, segn gravedad-levedad, inmovilidad y movilidad, y dependencia y independencia funcional.

Con cita para ser atendido (salvo en las emergencias o urgencias, en las que convendra que se produjera un contacto telefnico o por radio entre el profesional referente y el profesional del centro receptor).

b) Seales de circulacin: Medios y pruebas diagnsticas.

Seales de medios y pruebas diagnsticas

Qu puede solicitarse a cada centro diagnstico?

Se trata de establecer las restricciones de solicitud, bien por tratarse de pruebas de elevado costo o de especial accesibilidad (sean propias o concertadas), bien por no adecuarse a la capacidad de resolucin del nivel que establece la solicitud (ejemplos: pruebas hormonales, marcadores tumorales,

tomografas, resonancias, densitometras...).

Estas restricciones deben figurar en el Acuerdo de Gestin, en el apartado de Cartera de Pruebas Diagnsticas.

Cundo

puede

solicitarse

el

apoyo

mediante

pruebas

diagnsticas?

Para el caso de emergencias/urgencias: permanentemente, pareciendo lgico que se incluya como una situacin de derivacin del paciente a los servicios especficos.

En el resto de los casos: segn las caractersticas de la oferta de los Centros de Diagnstico (distribucin geogrfica de los recursos diagnsticos, agendas, horario, demoras, etc.). Tambin aqu es necesario clasificar las solicitudes en urgentes o normales.

En qu condiciones puede solicitarse el apoyo diagnstico?

Siempre, acompaado de un documento de solicitud que, adems de los datos de identificacin del paciente y del mdico que solicita, recoja al menos el diagnstico de sospecha.

En caso de que el Centro de Diagnstico, por las caractersticas de la prueba a realizar, lo requiere con cita previa.

En el caso de la Atencin Primaria sera muy importante contar

con una red de puntos de extraccin de muestras (desde las UNAP) que drenaran a los laboratorios de referencia, de forma que se ganase en comodidad para el usuario, se garantizase la calidad de los resultados y se redujeran costes por aplicacin de economas de escala.

c)

Seales

de

circulacin:

Servicios

administrativos

Seales de los servicios administrativos

Es un tema pocas veces incluido en las propuestas de redes que se han formulado recientemente para el pas. En este caso, lo que circula por la red no es un paciente ni una muestra, sino aspectos que han de servir de soporte a la atencin. No es una relacin entre centros de salud, sino entre estos y las estructuras administrativas de gestin. De lo que se trata es de agilizar la solicitud y la respuesta entre los centros de atencin y los centros de gestin de la red.

Los principales renglones a considerar para definir sus seales de circulacin por la red son: el personal, los recursos materiales (equipos y suministros), servicios generales e informacin.

- Circulacin del personal Para el caso del personal, las seales se refieren a los casos de utilizacin temporal de

Seales de circulacin de recursos humanos

determinados recursos humanos a travs de un contrato, ante situaciones diversas tales como: ausencias por enfermedad,

vacaciones, licencias que no es lo mismo que hacer un traslado, que es una situacin ms permanente y que, regularmente involucra a los nieles directivos ante una solicitud del servicio por diversas razones.

Se plantea que las decisiones en cuanto a la circulacin de los recursos humanos, no slo los profesionales, sea acordada entre las estructuras asistenciales o entre estas y las de gerencia en el nivel ms prximo a la situacin que da origen a la circulacin. Para ello, habra que dotar de autonoma funcional para estos casos a las estructuras asistencial con la finalidad de que puedan lograr acuerdos que satisfagan sus necesidades.

Quin solicita el recurso?

La estructura asistencial, desde una UNAP hasta el Hospital Regional, que ha identificado una vacante temporal en su plantilla de recursos humanos.

A quin le solicita el recurso?

Preferiblemente a una estructura asistencial de su propio nivel y mbito geogrfico. UNAP con UNAP o a al Centro de Primer

nivel de la Zona a que pertenece, bajo la supervisin del comit de Zona; de Hospital a Hospital, incluyendo al Hospital de rea y al Regional, con la supervisin de la Direccin de rea.

Cmo lo solicita?

Se hace a travs de un acuerdo que se incluye en los convenios de gestin donde se indica el requerimiento y los compromisos financieros que se asumen. En dicho acuerdo ha de estar incluido lo relativo a los plazos para las respuestas.

Quin realiza la contratacin administrativa?

Con la finalidad de evitar situaciones como la existencia de nminas paralelas o no conocidas por las estructuras de direccin, el llenado del contrato, con las especificaciones que detallaron las unidades asistenciales que participan en la circulacin del recurso humano, ha de hacerla la direccin de rea bajo la supervisin de la Direccin Regional.

- Circulacin de equipos y suministros

Sobre la base de un plan de necesidades, las

Seales de circulacin de equipos y suministros

unidades asistenciales solicitan su equipamiento y suministros al nivel gerencial que le corresponda: gerente de rea o Regional, dado que las adquisiciones, por motivos de economas de escala, se harn a travs de una central de compra que, durante la transicin, la tendr SESPAS. Normas administrativas, giles y eficaces, completarn estos aspectos: cuando se debe hacer la solicitud, formato de solicitud, mecanismo de distribucin, de recepcin, a quien se le solicita, los plazos para el envo, las garantas, quien lo transporta, etc.

El almacenamiento queda sobreentendido que lo suple quien hace la compra. En casos de que los recursos, luego de distribuido requiera un ser almacenado, en la medida de lo posible, debe tratarse de que sea a nivel de rea o, mejor, si se hace a nivel de Zona de salud, empleando para ello las mismas seales administrativas que se exigieran para el almacenamiento mayor.

- Circulacin de Servicios Generales

Se trata, principalmente, de lo relativo a

Seales de circulacin de servicios generales

limpieza, mantenimiento y seguridad de los locales.

Los

fundamentos de la circulacin de los servicios generales descansan en otorgar a las Direcciones de rea las posibilidades de tratar el tema, pudiendo para ello desarrollar una de dos alternativas, o emplea recursos propios o hace contrataciones por fuera.

Esto significara que la Direccin Regional establecera cuales son las condiciones para la contratacin en cuanto a periodicidad, calidad de servicio, caractersticas: preventivo y averas solucin de problemas, etc.; mientras que la Direccin de rea realizara las contrataciones de lugar.

En los casos de locales pequeos, sobre todo muy aislados, debera estudiarse la posibilidad de lograr acuerdos con los ayuntamientos para el tema de la limpieza sobre todo.

- Circulacin de la informacin

Seales de circulacin de la informacin

Se trata de satisfacer las necesidades de informacin de los establecimientos y de los centros de gestin

de la red.

Qu informacin debe circular?

Para el primer nivel sera la de la ficha familiar, el registro de urgencias atendidas, los consentimientos de las pruebas

especiales (VIH/SIDA por ejemplo), las enfermedades de notificacin obligatoria, las relacionadas con los programas e salud colectiva o las de inters para la salud colectiva (muertes maternas e infantiles, nacimientos, casos tuberculosis, malaria, de prevenibles por vacunacin, etc.), la cartera de usuarios atendidos, la produccin de servicios, etc.

Para la atencin especializada sera la informacin de las historias clnicas, informes de altas, informes de resultados de pruebas diagnsticas, consentimiento informado para pruebas especiales o que signifiquen algn riesgo, clasificacin de enfermedades, la cartera de beneficiarios, etc.

Cundo debe circular?

Para los casos de referencia y retorno de pacientes y muestras, la circulacin, a travs de los circuitos que disee la Direccin Regional, debe ser inmediatamente o segn cita para los casos

que ameriten. En el caso de otras situaciones, deber definirse para cada caso, segn lo exija el destinatario, los plazos para lograr una circulacin oportuna, por ejemplo, el caso de la notificacin del sistema de vigilancia de alerta temprana.

Cmo debe circular?

Para situaciones de informes, notificaciones y explotaciones, tenemos que sern los profesionales clnicos quienes registren la informacin pertinente y hagan uso adecuado de los soportes para la misma. Mientras que la Direccin de rea le ha de

aportar las explotaciones.

La informacin de los centros asistenciales del primer nivel, compilada por Zona de Salud por medio del personal de estadstica, pasa a la Direccin de rea y de ah a la Regional, dentro de los plazos previstos. La informacin de los centros asistenciales de segundo nivel circula de forma directa a la Direccin de rea de quien dependa. La de los centros

asistenciales de tercer nivel pasa directamente a la Direccin Regional.

La Direccin de rea deber devolver la informacin consolidada y analizada a los centros bajo su tutela con las recomendaciones

de lugar para que estos puedan tomar las decisiones pertinentes a cada caso. A su vez, tramita la informacin hacia

Para los casos en que la informacin deba dirigirse a lo externo de la red, con destino a las expresiones territoriales de Rectora, corresponde a las Direcciones de las reas el cumplir con este compromiso.

En el caso de la informacin relacionada con la gestin de usuarios, es necesario que pueda contarse con una base de datos nica de la poblacin a atender, incluso electrnica, as como con una encuesta estndar para la identificacin del nivel de satisfaccin de los usuarios de los servicios.

- Circulacin de servicios especficos

Se

trata

de

situaciones

especiales:

Seales de circulacin servicios especficos

medicamentos y otros suministros mdico, informacin para monitoreo y evaluacin, que requieren de un abordaje diferente, la mayora de las veces bajo la responsabilidad de unidades especiales dentro de las estructuras de direccin (de rea o Regional segn el caso).

Tomando como base a esas unidades especiales, tendramos que

la circulacin se hara de la forma siguiente:

Las unidades recogen los datos y los convierten en explotaciones tiles para los gerentes de recurso (Directores de centros de salud) y gerentes clnicos. Detectan las desviaciones y proponen intervenciones correctoras, incluyendo lo relativo a los procesos y procedimientos de reopcin y suministro.

Renen informacin actualizada sobre nuevos conocimientos y los aportan a los gerentes con las recomendaciones que sirvan para valorar posibles beneficios en la sustitucin de intervenciones ya instauradas.

Realizan estudios y anlisis de situaciones para proponer, coordinar y evaluar estrategias que involucran a ambos niveles de responsabilidad (primer nivel y especializada)

7.2.4 La funcin de atencin (finalidad de la red) y la funcin de soporte a la atencin

Funcin de atencin y funcin de soporte

La finalidad de la red, como de cualquier

institucin, se identifica en su misin. La funcin de soporte, sin que pueda ser valorada como poco importante, resulta estar

supeditada a la funcin de atencin, por lo que le sirve a esta funcin y no al revs.

A las estructuras clnica les corresponden desarrollar la funcin de atencin punto de encuentro y resolucin entre usuario (y sus problemas de salud) y profesional (y sus capacidades).

La funcin de soporte y sus mecanismos de gestin se ubican a nivel de rea, en los Centros de Gestin de Recursos (Direcciones de establecimientos), de forma que puedan servir a todas las estructuras y unidades de la misma.

Las funciones de gestin clnica y de gestin de recursos se relacionan en lo esencial a travs de los Acuerdos de Gestin Clnica que se establezcan entre los rganos directivos del rea de Salud y las Unidades Clnico - Asistenciales, y, que tendrn cmo mnimo que incorporar: Los recursos humanos y tecnolgicos con los que se contar. La poblacin estimada que se atender. La actividad y servicios que se harn. La relacin y acceso a otros niveles. La financiacin de lo anterior y el gasto producido. Los resultados esperables y alcanzados (sobre todos los aspectos anteriores tanto en trminos de cantidad, calidad, y coste).

La autonoma y responsabilidades de cada parte. El Sistema de Informacin y Evaluacin, sus explotaciones y plazos de entrega. El Sistema de Incentivos y Penalizaciones por cumplimiento e incumplimiento de lo acordado, respectivamente.

7.2.5 El cuadro de mando diferenciado por cada funcin o inteligencia de la red

Cuadro de Mando

De lo que se trata es de explicitar tan slo la informacin necesaria para que los responsables de cada funcin puedan tomar decisiones correctoras y siempre para que estas puedan surgir efecto. Por tanto, no se trata de todas las informaciones que se producen.

Los valores que se identifican, han de contrastarse con los valores establecidos en los convenios y contratos que el SRS ha comprometido, para valorar las tendencias y las posibles desviaciones en uno o varios indicadores, con el fin de analizar la situacin y tomar decisiones que tiendan a corregir lo que no anda bien y sostener lo que ha sucedido tal y como se esperaba.

En tal sentido, se describen los cuadros de mando para el primer

nivel, para el nivel especializado y para la gestin de recursos o funcin de soporte.

- Cuadro de mando para el primer nivel

Cuadro de Mando del Primer Nivel

Se

incluyen

indicadores

sobre

el

alcance

poblacional de la atencin, sus resultados, su calidad, la calidad percibida, la gestin de recursos, el acceso a los servicios. Cobertura de poblacin atendida Cobertura lograda en actividades especiales: controles

hipertensos, diabticos, vacunaciones, materno-infantil, etc. Incidencia de enfermedades: prevenibles por vacunas, EDA, IRA, tuberculosis, otras. Poblacin incluida en actividades de promocin de la salud global y por actividad. Nivel de cumplimiento de las normas: atencin al nio, al hipertenso, a la embarazada, cadena de fro, manejo de medicamentos, etc. Personas atendidas satisfechas Personas que valoran favorablemente el trato humano dispensado por los profesionales Margen de desviacin del presupuesto planificado Frecuencia de derivaciones al segundo nivel de atencin Frecuencia de solicitudes diagnsticas

Poblacin adscrita que conoce los servicios y los horarios de atencin de los profesionales de sus UNAP Poblacin que considera suficiente los horarios de atencin

Cuadro

de

mando

para

la

atencin

especializada

Cuadro de Mando atencin especializada

Se

incluyen

indicadores

sobre

actividad

rendimiento,

resultados de la atencin, calidad de la atencin, calidad percibida de la atencin, gestin de recursos y accesibilidad de los servicios.

Margen de desviacin sobre la actividad pactada, general, por lneas de producto y por procedimientos ndice de ocupacin Margen de desviacin sobre la estancia media Ganancia potencial de la estancia, si fuera posible, por procesos Relacin consultas primeras y sucesivas, consultas y recetas, consultas e internamientos Estancia promedio pre-operatoria ndices de productividad ndice de reingresos ndice de complicaciones

ndice de pruebas diagnsticas especiales Frecuencia de casos de muertes evitables por grupos de poblacin Tasa de infeccin nosocomial Coincidencia entre diagnstico clnico y patolgico Margen de desviacin del uso de medicamentos y otros insumos sobre la base de las guas teraputicas o de lo esperado Poblacin atendida satisfecha por servicios Poblacin atendida que considera adecuado el trato dado por los profesionales Poblacin atendida que consideran que se ha respetado su integridad e intimidad en el servicio Margen de desviacin sobre el presupuesto asignado, global y por renglones ms sensibles Margen de desviacin de los costos del servicio, global y por reas ms sensibles a desarrollar de forma progresiva ndices de eficiencia (a desarrollar posteriormente) Demoras para ser atendido por reas: ciruga, consulta, internamiento, pruebas diagnsticas, informes, etc.)

- Cuadro de mando para la Gestin de Recursos

Cuadro de Mando Gestin de Recursos

Se incluyen indicadores sobre gestin de personal, gestin econmica y presupuestaria, gestin de

compras y distribucin de productos, gestin de servicios generales, sobre satisfaccin del usuario interno y sobre los sistemas de informacin.

Margen de desviacin de la plantilla de personal en relacin a la plantilla deseada por categoras Frecuencia de vacantes libres o insuficientemente ocupadas Presupuesto ejecutado por captulos y partidas Margen de desviacin del presupuesto asignado Deuda acumulada desagregada segn origen Retraso en el pago de proveedores, en los servicios de proveedores Tiempo de respuesta a las necesidades de acuerdo al plan Nivel de abastecimiento por centros o unidades Cuanta del material deteriorado por origen y tipo Quejas y reclamaciones de usuarios internos Incumplimiento de las normas y estndares Puntualidad del cobro de nminas Satisfaccin con el entorno de trabajo Grado de ajuste entre la contabilidad financiera y la contabilidad presupuestaria, general y por procesos ms sensibles Retraso en las entregas de las informaciones segn circuitos previamente establecidos Calidad de las informaciones

Quejas y reclamaciones de usuarios por rechazo a la atencin, general y por procesos ms sensibles Desviaciones en la cartera de servicios sobre todo por servicios no prestados o prestados insuficientemente

7.2.6 Las Conexiones de la Red El alcance de la Misin definida para la red de provisin de servicios asistenciales pblicos, la situacin creada por la separacin legal de las funciones de atencin individual y colectiva, y las caractersticas especficas del punto de partida de la prestacin de servicios en el pas, hace necesario establecer el marco de interrelaciones (conexiones) de la red con todas aquellas formas de provisin que puedan facilitarla, tanto en resultados como en eficiencia econmica.
Conexiones de la Red

A continuacin se describen las principales caractersticas que han de tener estas conexiones: con quin, para qu, cmo y por cunto, bajo la perspectiva de que la red de provisin pueda actuar estratgicamente para alcanzar el mximo nivel de desarrollo organizativo.

Con la red de provisin de servicios pblicos Conexin con la

red de Salud Colectiva

colectivos de SESPAS: en especial con los elementos que permitan alcanzar las mayores coberturas y mejores resultados de sus programas de intervencin.

De la SESPAS se espera: Las directrices contenidas en sus programas (incluyendo

objetivos alcanzables y metas operativas), la red de provisin organizar sus servicios individuales para alcanzarlos.

Las orientaciones sobre los aspectos concretos de las Funciones Esenciales de Salud Pblica: sus objetivos y metas operativas, la red de provisin organizar los servicios individuales para poder alcanzarlos.

Los

recursos

complementarios

para

poder

ejecutar

esos

programas (suministro a tiempo y en cantidad suficiente de material y equipamiento especfico, cuando sea necesario y distinto al ya disponible), la red de provisin gestionar y rendir cuentas de su uso.

El sistema e indicadores de evaluacin que monitoricen cada programa y/o intervencin colectiva, y que sirvan para supervisar los criterios generales de accesibilidad, equidad y/o respeto por los derechos de los usuarios. La red de provisin los establecer

como de obligado cumplimiento en sus Acuerdos con los profesionales.

En sntesis, puede decirse que la red de provisin de atencin a las personas acta como brazo ejecutor de la poltica de salud que establezca la SESPAS en su mbito de competencia y con los recursos de que disponga, utilizando sus Acuerdos como instrumento operativo, y sus estructuras profesionales y directivas como instrumento de conexin entre redes para cooperar en la ejecucin de lo planificado y para explicitar los niveles de consecucin alcanzados (aporte de la informacin necesaria para la evaluacin), respectivamente.

b) Con la red privada de provisin de servicios individuales Del sector privado de la provisin se espera:

Conexiones con la red privada

Una definicin de la disponibilidad y capacidad cuantitativa y cualitativa de sus recursos clnicos humanos y tecnolgicos, la red de provisin establecer los sistemas de relacin ms coste efectivos bajo un enfoque de resultados global (mejor relacin recurso prestacin resultado) y en el marco de su finalidad (prestacin de servicios). De forma que no se produzcan carencias de servicio all0 dnde existen ni duplicacin de

recursos que incrementen costes de inversin y mantenimiento para igual servicio resultado.

Una oferta estable y sostenible de servicios y productos de tipo general. La red de provisin establecer los sistemas de uso

bajo criterios similares a los explicitados en el punto anterior.

Una definicin de la disponibilidad y capacidad cuantitativa y cualitativa de sus recursos diagnsticos, la red de provisin establecer igualmente los sistemas de relacin contractual (concertacin, subcontratacin, contratacin) con criterios de efectividad y coste, y con la misma finalidad que la definida en el primer punto.

La conexin entre las dos redes se establece en cualquiera de los niveles (regional, de rea y/o zonal) y en el marco de la autonoma de gestin de cada Centro de Gestin de Recursos, y con las nicas limitaciones derivadas de la disponibilidad presupuestaria (financiacin) y de cumplir con los compromisos recogidos en los Acuerdos de Gestin Clnica y los Contratos de Gestin de Recursos (mismos criterios y mismo nivel de exigencia entre proveedores pblicos que privados).

Esta conexin cuando se produzca exige la existencia de un

documento contractual legal (sistema de compra venta de servicios entre proveedoras).

De forma similar la red de provisin podr actuar como sujeto proveedor de servicios concretos para la red privada, que seran sometidos a facturacin y cobro, con la nica limitacin de utilizar su capacidad de provisin marginal y que no suponga deterioro o menoscabo de los compromisos firmados en los Acuerdos de Gestin (ni cuantitativa ni cualitativamente). Esta provisin de servicios al sector privado se diferenciara, para su conocimiento y valoracin transparentes por los rganos

directivos y de participacin, en los Acuerdos de Gestin (tanto con carcter provisional como definitivo).

c) Con otras redes de provisin de servicios individuales pblicas

Conexiones con otras redes pblicas

El planteamiento de conexin entre redes es muy similar a los expuestos en los dos apartados anteriores (a y b). Es decir, una vez clarificadas las ofertas de servicio de cada proveedor podran establecerse relaciones contractuales de compra venta de servicios por parte de cualesquiera de ellos, con la finalidad de alcanzar las prestaciones, en alguna parte del proceso de enfermedad o en todo el, que deben a sus usuarios sin necesidad

de tener que crear siempre nuevas estructuras

Entre

Centros

Proveedoras

Pblicos

de

servicios individuales de la propia SESPAS

Conexiones entre redes de SESPAS

Es el caso, especialmente de los servicios de nivel terciario, en los que el proceso de descentralizacin planteado en el modelo de organizacin en red no permite confusiones con la idea de que cada regin aspire a una autosuficiencia en la prestacin de todos los servicios posibles autorizados (bsicos y complementarios). Sin embargo, la red en su conjunto si aspira entre sus valores a la autosuficiencia y a la prestacin competitiva y de calidad, de forma que el sistema no coarte las posibilidades de crecimiento profesional de la organizacin y sus recursos humanos, ni la

condene a una descapitalizacin de los mismos por falta de futuro.

Para dar respuesta a este reto sin lesionar la sostenibilidad financiera, el modelo de organizacin de servicios en red establece que cada Hospital tiene que tener claramente definidos los procesos y procedimientos que puede hacer con sus recursos. Existirn por lo tanto Hospitales con Carteras de Servicios que presenten algunas diferencias en algunos pocos servicios punteros muy subespecializados (tanto clnicos como

diagnsticos) que actuarn como referentes de otros Hospitales de la red, independientemente de que no pertenezcan a la misma regin (unidades de cuidados intensivos perinatales, unidades de grandes quemados, de transplantes de diferentes rganos y/o tejidos, procedimientos quirrgicos muy costosos y complicados y de baja incidencia poblacional: ciruga torcica, o ciruga

cardiaca,...;

procedimientos

diagnsticos

diagnstico

teraputicos o teraputicos muy costosos y/o agresivos y/o de tecnologas muy especficas.

Estos servicios / procedimientos figurarn diferenciados en los Contratos de Gestin de dichos Hospitales tanto en lo que hace referencia a su identificacin normalizada, como a su rea de Influencia, como al volumen de actividad que se prev, y, naturalmente a los ingresos que podrn obtener por ello.

Por lo tanto, en los Contratos de Gestin de los Hospitales de dnde provengan los usuarios (Hospitales Regionales referentes) figurarn explicitados de forma coherente los procesos / procedimientos y Hospitales para y a los que referirn, su volumen autorizado y la financiacin especfica para pagar la provisin de estos procesos.

De alguna forma, podra decirse que se establece un mecanismos

de compra venta con precios internos obtenidos del sistema propio de contabilidad analtica para el uso de los usuarios del conjunto de la red, y con facturacin y precios a costo de mercado para su venta a otros beneficiarios de otras redes distintas (privada, IDSS, ISFAPOL, etc.).

b. Modelo de Organizacin:
La red ha de contar con una estructura organizativa coherente con los servicios que pretende brindar. Es ms que un agregado de centros de salud y servicios con un sistema de referimiento y conrtareferimiento (retorno).

En sentido general, se ha de organizar siguiendo este patrn de red

a) La identificacin de los niveles de responsabilidad o nodos de la red asistencial. b) Un sistema nico de relaciones entre ambos niveles o hilos conductores de la red, (sistema de referencia y retorno) c) Una batera de criterios de funcionamiento o seales de circulacin por la red. d) Una delimitacin de funciones bsicas segn utilidad: funcin de soporte y funcin de atencin o finalidad de la red e) Un Cuadro de Mando diferenciado por cada funcin y nivel o inteligencia de la red f) Un sistema de relaciones con otras redes

Tema VIII
Modelo de Gestin de los Servicios Regionales de Salud

8. Modelo de Gestin de los SRS Las pautas generales del modelo de gestin de los Servicios Regionales de Salud estn contenidas el Reglamento de Provisin de las Redes de los Servicios Pblicos de Salud (Artculo 43), donde expone que debe efectuarse en el mbito clnico (gestin clnica), en los centros de atencin en salud (gestin de recursos) y a nivel de la Direccin de la Red.

Fundamentalmente, el modelo de gestin queda expresado en los principios generales que caracterizan el modelo de gestin, los instrumentos de gestin que utiliza, el sistema de informacin que implementa y las formas en que se establecen las relaciones entre las estructuras de la red.

8.1 Principios Generales que caracterizan el Modelo de Gestin. Los SRS son entidades de SESPAS que han de hacerse autnomas sin perder su condicin de entidades pblicas, condicin que logran a travs de un procedimiento de habilitacin con el que obtienen la condicin de organismos descentralizados.
Principios Generales

An a pesar de sus mltiples debilidades institucionales, en la medida de lo posible, sin poner en riesgo ni la atencin a los

usuarios ni la permanencia de los servicios pblicos, los SRS han de actuar en el escenario ms parecido a una situacin de autonoma institucional.

Esto ha de significar que los SRS se manejen como organismos desconcentrados de SESPAS, con un importante margen de autonoma funcional mediante la cual, SESPAS delega la autoridad y los medios para conducir el proceso de conformacin y desarrollo de los SRS a las actuales Direcciones Regionales que han de convertirse en las Direcciones de los SRS.

La orientacin principal de este proceso ha de ser el plan de descentralizacin que ordenan los Reglamentos vigentes de la Ley General de Salud, mientras que el soporte principal lo ha de ser un acuerdo marco entre la SESPAS y los SRS.

Al interior de la red, las diferentes estructuras, tanto las asistenciales como las de carcter gerencial, deben manejarse de forma desconcentrada de la Direccin de la Red, aunque acten de forma articulada, como estrategia de funcionamiento. Distintos acuerdos o convenios de gestin sern el soporte de estas formas para relacionarse al interior del SRS.

Al interior de las estructuras de la red, por ejemplo, un hospital general, sus componentes (consulta, ciruga, etc.) deben

disfrutar de la misma condicin y, por tanto, deben actuar de forma desconcentrada de la Direccin.

Se trata de desarrollar formas de funcionamiento totalmente novedosas, para las cuales puede que nuestros gerentes no tengan a la mano todos los conocimientos y experiencias necesarias. Insistimos que la reforma de nuestros servicios es una excelente oportunidad para forjar a los directivos del sistema de salud. Por lo tanto, esta forma de operar de la red ha de estar apoyada en el desarrollo de una batera de instrumentos indispensables para poder conducir los servicios hacia las metas que nos hemos planteado.

8.2 Principales Instrumentos de Gestin. La gestin de los SRS se apoya en la utilizacin

Principales instrumentos

de un conjunto de herramientas de gestin de carcter corporativo, normalizadas y validadas, comunes a todos los SRS independientemente del grado de autonoma funcional que se logre, definidas por SESPAS, las que deben implantarse de

forma gradual, bajo la responsabilidad de la Direccin de los SRS.

Se destacan herramientas de gestin a emplear por la Direccin Regional y para la Direccin de rea, que son, en ltima instancia, las estructuras gerenciales de la Red, puesto que a nivel de Zona de Salud, con lo que se cuenta es con un Comit que representa a los usuarios internos y coordina los trabajos para alcanzar los objetivos propuestos.

8.2.1 Los Instrumentos de Gestin - Plan estratgico. - Sistema de Gestin de Poblacin Atendida (incluye base de datos nica y homognea de usuarios para toda la red, asimilable a poblacin carnetizada). - Sistema de Gestin de Personal (incluye base de datos de plantillas, gestin de expedientes administrativos: contratos e incentivos, expediente personal, etc.). - Sistema de Gestin de Nminas. - Sistema de Contabilidad Presupuestaria. - Sistema de Contabilidad Financiera. - Sistema de Contabilidad Analtica. - Sistema de Facturacin (incluye compra y venta de servicios). - Sistema de Gestin de Compras, Suministros y Almacenes (incluye la adquisicin y distribucin de medicamentos y productos farmacuticos, si bien con sistema diferenciado).

- Sistema

de

Gestin

Cuantitativa

Cualitativa

de

la

Prescripcin Farmacutica. - Mapa de Procesos y Procedimientos Clnicos y Diagnsticos de Atencin Especializada. - Cartera de Servicios de Atencin Primaria. - Sistema de Medicin de la Produccin (en atencin

especializada y atencin primaria). - Sistema de Gestin de los Derechos de los Usuarios (Procedimientos Administrativos, Encuesta de Satisfaccin, Cdigo tico, Acreditacin de las estructuras de atencin a los usuarios, Gestin de Quejas y Reclamaciones). - Sistema de Documentacin, Referencia Contrarreferencia, Cita y Admisin.

Los clientes receptores de estas herramientas son: Los rganos directivos centrales que reciben la informacin del rea de Salud. Los rganos directivos perifricos (rea de Salud) que reciben la informacin econmica (administrativa y clnica) y asistencial de cada uno de sus Centros Asistenciales y de Recursos. Las Unidades y Clnico Atencin Asistenciales Primaria, de que Atencin reciben la

Especializada

informacin

de

actividad

(por

servicios

cartera),

produccin (en cantidad y calidad) y costes.

8.2.2 Principales explotaciones rea econmica y financiera:

Principales explotaciones

Indicadores de seguimiento del gasto y de ajuste (y tendencia anual) a los ingresos presupuestarios

establecidos para el perodo anual (con especial atencin a los generadores de elevado gasto o de gasto muy variable: sustituciones de personal, consumos en prtesis, etc.). Indicadores de seguimiento de contratacin, compra y mantenimiento de los recursos asignados. Seguimiento de los indicadores de accesibilidad y calidad percibida en la gestin de nminas, suministros, adquisicin y mantenimiento de equipos, y adecuacin de servicios generales de limpieza, seguridad, etc. Indicadores de volumen, facturacin y cobro de

prestaciones a terceros (otros proveedores, ARS). Indicadores de volumen y con coste de la actividad

concertada/contratada

otros

proveedores

(desagregada por Centro Proveedor).

rea de Atencin Sanitaria: Indicadores (carnetizada). Indicadores de resultado en efectividad (mortalidad, complicaciones, incidencias, por grupos poblacionales de riesgo y/o procesos). Indicadores de resultado en calidad (cumplimiento de historias clnicas y fichas familiares, cumplimiento de criterios de buena prctica clnica). Indicadores de actividad (estancia media, ndice de ocupacin, actividad realizada y pactada en ingresos, consultas, pruebas diagnsticas, cantidad de procesos y procedimientos realizados y pactados, pacientes distintos atendidos y pacientes pactados, etc.). Indicadores de cobertura (de cada actividad, proceso y procedimiento de la Cartera de Servicios). Indicadores de farmacia (desviaciones del gasto, del volumen de recetas prescrito, de calidad de la prescripcin, etc.). Balance de la Cuenta de Resultados de cada Unidad Clnica y Asistencial (diferencia entre ingresos y gastos por de cobertura de poblacin usuaria

actividad y produccin).

 Indicadores de seguimiento de los Programas de Salud Colectiva (coberturas y criterios de calidad que para cada uno de ellos establezca la Autoridad Sanitaria).

La Autoridad Sanitaria informar del cumplimiento de los Indicadores de seguimiento del Sistema de Declaracin de Enfermedades Obligatorias.

rea de derechos de los usuarios: Indicadores de uso de informacin clnica (% de informes de alta en pacientes ingresados, % de pacientes referidos y contrarreferidos con informe clnico, calidad de la

informacin clnica, etc.). Indicadores de demora (por agendas de especialistas: demora quirrgica, de cita en consulta o en principales pruebas diagnsticas). Indicadores de calidad percibida (trato, confidencialidad, satisfaccin con los servicios recibidos, etc.). Indicadores de resolucin de quejas y reclamaciones (especialmente prestaciones). Indicadores de derivacin a otros Centros y/o Regiones (especficamente, por los procesos y/o procedimientos acordados). las relacionadas con el rechazo de

8.3 Sistema de Relaciones Los SRS, en su desenvolvimiento, establecen relaciones con diversas instituciones y en varios niveles, para cumplir con la misin que han definido.
Sistema de relaciones

En tal sentido, establecen relaciones con: - La autoridad sanitaria, SESPAS, por medio de un acuerdo marco. - Las reas de Salud del propio SRS, a travs de un convenio de gestin. - La Direccin del Hospital Regional, a travs de un convenio de gestin. - La gerencia de otros proveedores, sean estos pblicos o privados. - Las expresiones territoriales de rectora de SESPAS, las DPS, para el desarrollo de los programas de salud colectiva, a travs de un convenio de gestin.

El soporte de estas relaciones, cuando se hace con otras instituciones, es un contrato de gestin, pero cuando se hace con estructuras al interior del SRS, se hace a travs de un convenio de gestin.

Tema IX
Sistema de Informacin Gerencial

9. Sistema de Informacin Gerencial

Los Servicios Regionales de Salud orientan su accionar tras el logro de determinados objetivos sanitarios, tanto los indicados por el plan nacional de salud como los definidos en los diferentes convenios y contratos a que hayan quedado comprometidos.

Por tales motivos, es necesario que puedan disponer de la informacin necesaria para identificar el curso de su accionar y, de esta forma, poder tomar las decisiones correspondientes, de acuerdo a la situacin detectada.

Se ha de contar con un sistema de informacin gerencial que permita la evaluacin y control permanente del modelo de servicios y de organizacin de los SRS, sobre la base de la construccin y utilizacin de indicadores de gestin obtenidos a partir del sistema de informacin general que ha de tener todo SRS.

Por lo tanto, se debe establecer un sistema de informacin gerencial que habr de ser corporativo (para todos los SRS), homogneo (para toda la red), al menos para los aspectos esenciales, compatible con el sistema de informacin del Sistema Nacional de Salud, y que pueda garantizar la informacin con pertinencia, calidad y oportunidad.

Al interior de la red, los usuarios principales del sistema de informacin con fines gerenciales, relacionados con la atencin en salud, han de ser: a) La Direccin Regional del SRS. b) Las reas de Salud. c) Las Direcciones de los establecimientos de salud. d) Los Comit de las zonas de Salud.
Usuarios del Sistema de Informacin

Son usuarios del sistema de informacin gerencial, externos al SRS, pero que requieren del sistema para la gestin de los procesos que le competen en su relacin con el SRS: e) La Autoridad Sanitaria, sobre todo por la va de sus expresiones territoriales. f) La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. g) Las ARS pblicas. h) Las ARS privadas con contratos con la red.

Con fines de informacin y/o comunicacin, de acuerdo a sus intereses y responsabilidades, otros usuarios son: i) El personal de los SRS. j) La poblacin atendida. k) El Consejo Nacional de Salud y el de la Seguridad Social. l) La Direccin de Informacin y Defensa de los Afiliados.

m) La poblacin en general.

Para cada uno de estos usuarios del sistema de informacin gerencial podr disponer, por medio de acuerdos o por mandato legal, con sus respectivas ventanas para acceso a la informacin y/o explotaciones, tomando en cuenta los aspectos relativos a la seguridad y a la confidencialidad de la informacin, tanto de personas como de instituciones particulares, sobre la base de lo que indica la legislacin vigente acerca de la informacin pblica.

Los reglamentos que completan la Ley General de Salud, ordenan la conformacin de un sistema de informacin sobre la base de, por lo menos, los siguientes subsistemas: - El de informacin de actividad y produccin. - El de informacin de finanzas. - El de informacin del beneficiario. - La cartera de beneficiarios.

Para completar lo expresado por el Reglamento, en lo que concierne al modelo de red, tenemos que: El Subsistema de Informacin de Actividad y Produccin, recoger, al menos para cada nivel asistencial y lnea de produccin (consulta,
Subsistema de Actividad y Produccin

internamiento, centros de diagnstico, atencin domiciliaria, atencin urgente), las siguientes informaciones: a. Los datos de actividad esenciales: pacientes atendidos y pacientes derivados a otros niveles o estructuras

asistenciales, actividad quirrgica (desagregada segn se trate de: urgente, programada con internamiento, o programada ambulatoria). b. Cobertura de cada servicio de la Cartera de Servicios, expresada en pacientes atendidos en cada servicio, en el caso de las Unidades de Atencin Primaria. c. Altas Hospitalarias por Servicio, en el caso de la atencin hospitalaria. d. Pacientes y procesos de especial relevancia por gravedad, y que pueden ser vctimas de seleccin adversa: VIH/SIDA, fibrosis qustica, insuficiencia renal o heptica, procesos tributarios de trasplante, dilisis, medicaciones especiales, etc.

Para lo anterior, a iniciar luego del primer ao de puesto en prctica el modelo de red, de forma progresiva, deberan irse implantando sistemas de medicin de la produccin basados en Casemix (tipo Ambulatory Care Groups o GDRs, por ejemplo), que permitan conocer la tipologa de la produccin en atencin primaria y especializada (por pacientes, por procesos) y ajustar

sus costes. Para que esto sea posible, es necesario que la Autoridad Sanitaria regule la recogida de un Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) al alta de carcter obligatorio.

A su vez, el Subsistema de Informacin Financiera recoger y monitorizar, para cada Centro del sistema y partida y/o programa financiero y presupuestario, como mnimo: a. Los ingresos (propios y por facturacin a terceros). b. El seguimiento peridico de gastos y las previsiones de cierre. c. La monitorizacin especfica de los principales conceptos de gasto variable: guardias/sustitucionespersonal, farmacia (sobre todo en contratos de medicamentos
Subsistema de Informacin Financiera

especiales: retrovirales, medicacin compasiva, etc., de muy elevado coste y especial relevancia por criterios de equidad); gastos de luz, telfono, alquileres, etc. d. La monitorizacin especfica del coste de algunos procesos, procedimientos y artculos de coste muy elevado (ciertos tipos de cncer, dilisis renal, trasplantes, ciruga

traumatolgica, prtesis de cadera, por citar algunos ejemplos). e. Los gastos en inversiones y equipos.

f. Otros que se determinen en funcin de su especial impacto sobre la sostenibilidad de los Centros y del Sistema.

medida

que

se

desarrolla

este

subsistema,

debera

incorporarse un Sistema de Imputacin de Costos que permita conocerlos para cada Centro y Unidad de Provisin Final, constituyendo la base contable sobre la que asentar un futuro Sistema de Contabilidad Analtica capaz de especificar y hacer corresponsales de la gestin de los gastos de produccin a los profesionales clnicos.

Por otra parte, el Subsistema de Informacin del Beneficiario recoger, como mnimo: a. Sus quejas y reclamaciones.
Subsistema de Informacin al Beneficiario

b. Los resultados de la encuesta de satisfaccin con los servicios recibidos y el respeto a sus derechos y dignidad. c. Los resultados asistenciales en lo de a los Centros: y

fundamentalmente

referente

mortalidad

complicaciones evitables. d. Las demoras en la oferta de servicios, especialmente para procesos quirrgicos, atencin en consulta externa

especializada y/o procedimientos diagnsticos. En este sentido, se monitorizar especficamente toda demora

asistencial que afecte, directa e inmediatamente, la supervivencia del beneficiario.

Y, para lo relativo a la Cartera de Beneficiarios del Servicio Regional de Salud, recoge por cada uno de sus Centros la relacin nominal de beneficiarios a los que se ha prestado servicio. Conforma una base de datos nica, para evitar duplicidades, que ser gestionada directamente desde la Gerencia Regional y alimentada desde los Centros de Gestin del rea de Salud, que dispondrn de sus datos de forma peridica y actualizada.
Cartea de Beneficiarios

Su utilidad es: - Conocer los beneficiarios a los que se presta

efectivamente servicio y valorar su opinin y satisfaccin con el mismo. - Reubicar eficientemente los recursos para su atencin. - Incentivar a las Unidades de Atencin segn su capacidad de atraccin y permanencia de sus familias adscritas. - Evaluar y mejorar la funcin de puerta de entrada real al Servicio Regional de Salud. - Justificar los ingresos por prestacin del Plan Bsico, y facturar cuando sea pertinente, las prestaciones a

terceros, no incluidas en el mismo.

Sobre la base de lo anterior, para dar una respuesta oportuna y directamente relacionada con las utilidades y compromisos establecidos, a manera de soporte del desarrollo de los cuadros de mando, el Sistema de Informacin Gerencial estar

constituido por dos subsistemas, segn funciones bsicas de la red, de los que recoge informacin agregada a nivel de regin (respuesta dirigida hacia la Autoridad Sanitaria) y desagregada por rea Sanitaria, (establecimientos de salud y comits de zonas de salud): El Subsistema para la Gestin Clnica. El Subsistema para la Gestin de Recursos.

9.1 Subsistema de Gestin Clnica Es el que se encarga de monitorizar la funcin de la atencin clnica al interior de la red. Dado que el modelo cuenta con dos niveles de responsabilidad (la atencin primaria y la especializada), este subsistema ha de desagregarse para cada una de ellas.
Subsistema de Gestin Clnica

El Subsistema de Gestin Clnica ha de estar integrado, cuando menos, por los siguientes componentes: a) Subsistema de seguimiento a los resultados asistenciales.

Recoge la informacin necesaria para construir los indicadores y niveles de cumplimiento alcanzados, pertinentes a efectividad de la atencin (mortalidad, morbilidad, complicaciones, coberturas, etc.), y de calidad (cumplimiento de criterios), tanto para la atencin a las personas como para lo relativo a la salud colectiva.

El punto de comparacin, como base para la toma de decisiones, ha de ser el conjunto de objetivos de salud establecidos por la SESPAS que se han incluido en el acerado marco firmado por el SRS.

Al mismo tiempo, es el punto ms importante en cuanto a optar por los incentivos establecidos, puesto que ha de permitir el grado de cumplimiento de los acuerdos.

b) Subsistema de seguimiento a la captacin de usuarios. Ha de ser el que recoge los indicadores de poblacin realmente usuaria de los servicios y centros (poblacin atendida).

Sirve para ajustar los resultados, rendimientos y recursos clnicos y asistenciales en base poblacional real, previamente a la aplicacin del sistema de incentivos.

c) Subsistema de seguimiento de Resultados Econmicos. Ha de incluir los indicadores y niveles de cumplimiento del balance que resulta en la relacin entre ingresos y gastos para produccin de servicios.

La importancia de su papel radica en la evaluacin de la sostenibilidad financiera de la red. Tambin actuara como semforo en el sistema de incentivos, de forma que un balance negativo inhabilitara el acceso a los mismos.

d) Subsistema de seguimiento de la actividad y produccin. El mismo ha de incluir los indicadores de actividad y/o cobertura de las Carteras de Servicios autorizadas. Se ha de desagregar, preferiblemente, por los realizados con medios propios y los realizados con medios ajenos (concertacin y/o subcontratacin con otros proveedores de redes pblicas y/o privadas).

e) Subsistema de Seguimiento de Resultados de Accesibilidad y Calidad Percibida. ste debe incluir los indicadores especficos para el seguimiento de los objetivos de estas dos reas (demoras, puntualidad, trato, confidencialidad, satisfaccin con los servicios recibidos, quejas, reclamaciones, etc.).

f) Subsistema de Seguimiento de Resultados de Farmacia Debe incluir los indicadores especficos, tanto cuantitativos como cualitativos (en costo, volumen y calidad). Se espera que se obtengan agregados a nivel de rea y desagregados por niveles asistenciales (primaria/especializada).

g) Subsistema de Seguimiento de Procesos y Procedimientos que requieren Referencia y Contrarreferencia extra-regional Ha de incluir la monitorizacin del uso y volumen de actividad autorizado para los mismos, as como de su facturacin y cobro. Ha de servir para evaluar aspectos de equidad y ajustar aspectos de financiacin.

9.2 Subsistema de Gestin de Recursos Este subsistema es el responsable de

Subsistema de Gestin de Recursos

monitorizar

la funcin de los Centros de

Gestin de Recursos (facilitadores de los recursos que los proveedores necesitan para el desarrollo de su funcin).

Deber estar integrado por los siguientes componentes: a) El Subsistema de Seguimiento de Resultados Financieros. Habr de incluir los indicadores que relacionan la asignacin presupuestaria con el gasto ejecutado. Debe desagregarse por captulos: personal, gastos corrientes, etc.

Su incumplimiento (generacin de deuda) inhabilita el acceso a incentivos de los equipos de Direccin de rea.

b) El

Subsistema

de

Seguimiento

de

Recursos

Humanos,

Materiales y de Equipamiento. Ha de incluir los indicadores de seguimiento entre recursos asignados y realizados para estas reas y, entre ellos, el desarrollo de nuevas acciones (obras, equipos).

c) El Subsistema de Seguimiento de Resultados de Accesibilidad y Calidad Percibida. Se ha de aplicar a los sistemas de Gestin de Nminas, de Suministros, de Equipos y Mantenimiento y de Servicios Generales (limpieza, seguridad, etc.).

Incluye los indicadores de desabastecimiento, impuntualidad, baja calidad y otros, que son especficos para estas reas. Su desarrollo requiere la obtencin de informacin desde los usuarios del sistema, es decir, los Directores de las Unidades Clnicos y Asistenciales, mediante un sistema especfico de recogida de quejas y reclamaciones.

Su incumplimiento inhabilita el acceso a incentivos de los equipos de Direccin de rea.

En sentido general, el Sistema de Informacin Gerencial debe permitir visualizar

Aspectos crticos a monitorear

oportunamente, o lo ms temprano posible, los aspectos crticos en el desarrollo del SRS, fundamentalmente los relacionados con: - Captacin de usuarios. - Incidencia especial de morbi mortalidad (a travs del sistema Enfermedades de Notificacin Obligatoria y del Registro de Mortalidad Hospitalario). - Desviaciones en el Gasto (en los captulos ms significativos). - Disminucin de la accesibilidad de los usuarios (demoras). - Disminucin de productividad (rendimiento de lneas de produccin en los Centros: internamiento, consultas, pruebas diagnsticas). - Desabastecimiento (de elementos imprescindibles para el desarrollo de la actividad: medicamentos, material, energa, gases medicinales).

En la medida de lo posible, se ha de contar tambin con un sistema de seguimiento del cumplimiento de los principales objetivos, que por la complejidad de su recogida y procesado, y por su periodicidad y necesidad de agregacin poblacional, se ha de integrar en el sistema de evaluacin anual de los Acuerdos de Gestin.

Es conveniente mencionar la necesidad de incluir en el sistema anterior los indicadores relacionados con la evaluacin y seguimiento de los Programas de Salud Pblica que establezca la Autoridad Sanitaria, que deberan recogerse en un apartado claramente diferenciado. Su inclusin en el sistema de

informacin del Servicio Regional de Salud tendr un carcter obligado.

Tema X
rganos de Participacin

10. rganos de participacin

La participacin es un tema de vital importancia en el desarrollo del modelo de red, tanto en lo relativo a la transparencia y disposicin a la rendicin de cuentas que debe cumplir todo organismo pblico, como en lo que concierne al concepto de ciudadana y de salud, entendida como desarrollo de

potencialidades.

Por tanto, el modelo de red incorpora en sus servicios, en su estructura y en su funcionamiento, determinados espacios de participacin, tanto a lo interno como a lo externo, para cada uno de los niveles de atencin en que se organizan los SRS.

Se describen organismos de participacin en los siguientes niveles de la red: a) Regional b) De rea c) Zonales d) Por establecimiento y servicios

10.1 Organismos Regionales La ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (Artculo 167) y el Reglamento de Provisin de las Redes de los

Servicios Pblicos de Salud (Artculos 14 y 15), definen y organizan de las los Consejos de

Administracin

redes

pblicas,

Consejos de Administracin de las redes pblicas

respectivamente. En tal medida, corresponde al modelo de red el desarrollar este organismo de participacin a nivel regional de la forma en que queda expresado en la legislacin vigente.

El modelo de red, a fin de mejorar los contenidos de los convenios y contratos de gestin, dada la poca experiencia en este campo y el predominio de formas de gestin verticales, ha de conformar lo que se define como el Consejo de Planificacin del SRS.

Se trata de un organismo de participacin regional, de carcter consultivo, compuesto por la Direccin Superior de la Red, los Gerentes de rea y representantes de los profesionales y usuarios de los servicios, el que debe reunirse, de forma ordinaria, cada tres meses.

Su funcin principal es conocer y valorar las estrategias de la Direccin Regional y contribuir a la adecuacin de los Contratos y Acuerdos de Gestin que se firmen con Centros y Profesionales.

Se

espera

que,

con

su

correcto

funcionamiento,

puedan

exponerse con ms facilidad los resultados que aporta el sistema de informacin gerencial y, como consecuencia de ello, se alcancen niveles de compromiso mayores entre las partes, para orientar los trabajos hacia los objetivos propuestos.

10.3 Organismos de rea Es necesario recordar que el nivel de rea de Salud es donde se establece la integracin ms operativa de las funciones de gestin de recursos y de gestin clnica, tanto en el mbito de la prestacin de servicios de salud a las personas, como en el de las acciones de colectiva.

Se trata pues de una estructura de gestin e integracin, que trata con el da a da, con capacidad para alcanzar los mximos niveles de desarrollo de los valores deseados a lograr por la red, especialmente: la accesibilidad a los servicios, la equidad en su provisin, la orientacin a los profesionales, y, los resultados en salud (sin olvidar, pero colocndolos como subsumidos a los anteriores, los resultados econmicos).

Por tales razones, dentro del modelo de red, se ha de desarrollar lo que se ha definido como
Consejo de Salud del rea

Consejo de Salud de rea. Estos debern relacionarse entre s para establecer las lneas de actividad y seleccionar los representantes de los profesionales en el Consejo de

Planificacin Regional, de forma que puedan establecer acciones coherentes, efectivas e integradas, tanto a nivel regional como local, sin menoscabo de sus propias necesidades especficas.

Cada Consejo de Salud de rea estar integrado por: El Gerente del rea de Salud, que lo presidir. El representante de la SESPAS, preferiblemente su delegado en el Consejo de Administracin de la Red. Al menos, un representante de los beneficiarios por Zona en que se divide el rea de Salud, elegido entre las organizaciones comunitarias cuyos miembros sean de las poblaciones principales a servir en la red. Un representante de las ONG del mbito territorial del rea de Salud, vinculado al desarrollo de los servicios de la red por contrato. Un representante de la autoridad municipal del mbito del rea de Salud, preferentemente responsable de reas relacionadas con la salud pblica o el desarrollo sanitario. Dos representantes de los profesionales sanitarios de las Unidades y Servicios Asistenciales del rea, uno de atencin primaria y otro de atencin especializada.

 Un representante del Seguro Nacional de Salud.

Entre las funciones del Consejo de Salud de rea, se encontraran: Nombrar a los representantes de los usuarios y los profesionales en el Consejo de Salud de rea. Conocer y valorar las conclusiones y decisiones del Consejo de Administracin del SRS y del Consejo de Planificacin de la Red. Conocer y dar seguimiento al cumplimiento de los Contratos y Acuerdos de Gestin, fundamentalmente en lo relacionado con los objetivos de salud, resultados asistenciales y evolucin financiera. Conocer y valorar los resultados del Sistema de

Informacin del Beneficiario. Recoger, transmitir y facilitar soluciones y alternativas a los problemas que surjan en la provisin de servicios individuales. Conocer, valorar y facilitar formas y alternativas de colaboracin en los Programas de Salud Colectiva que impliquen a la provisin de servicios individuales.

La funcin del Consejo de Salud, ser consultiva y de coresponsabilidad en la gestin (identificacin de problemas,

solicitud, propuesta de racionalizacin, y aporte de soluciones y recursos complementarios, en funcin de la disponibilidad real de recursos). Lo acordado en sus reuniones, que se celebrarn, como mnimo, con periodicidad trimestral, por convocatoria de su Presidente, se reflejar en un Acta que ser aprobada por la mayora de sus miembros.

10.4 rgano de participacin a nivel de la Zona de Salud La Zona de Salud resulta ser el mejor lugar para potenciar la participacin de los ciudadanos en la gestin de los servicios, sobre todo en aspectos como la adecuacin de la oferta de servicios, especialmente en cuanto a sus caractersticas: horarios, acceso, suficiencia, respuesta a las demandas, afinidad, quejas, reclamaciones, etc.

As, cada UNAP, entre los miembros de las familias que tenga adscritas, deber conformar un Comit de Salud de no menos de tres

Comit de Salud

miembros y no ms de doce, de ser posible, electos de forma democrtica y que pudieran cambiar cada ao, si fuera necesario.

Las funciones de estos rganos de participacin estaran centradas en los siguientes aspectos:

- Tramitar las quejas y las necesidades de la poblacin adscrita y discutirlas con el personal de la UNAP para su resolucin. - Conocer y valorar los acuerdos que tiene la UNAP en lo que a provisin de servicios se refiere. - Generar oportunidades para la solucin de problemas

detectados en los servicios. - Participar en la planificacin y evaluacin de las intervenciones de salud colectiva en que participe el personal de la UNAP. - Promover en la poblacin el desarrollo de estilos de vida saludables, el uso racional de los servicios y la participacin en las actividades de salud colectiva.

A su vez, cada Zona de Salud deber conformar un Consejo de Salud de la Zona, que estar compuesto por un representante de las
Consejo de Salud de la Zona

principales organizaciones comunitarias o similares que tengan presencia en el territorio, preferiblemente entre tres y cinco delegados, y un representante de la UNAP por cada

establecimiento de primer nivel que presentara la Zona, as como dos delegados de los profesionales que laborarn en el Centro de Primer Nivel donde estaran ubicados los servicios que completan la oferta de servicios para la Zona de Salud, en caso de que se contara con estos servicios.

Las funciones de estos rganos de participacin estaran centradas en los siguientes aspectos: - Buscar soluciones a las quejas y las necesidades de la poblacin adscrita que no pudieron ser resueltas por sus correspondientes Comits de Salud por UNAP. - Conocer y valorar los acuerdos y planes operativos que tiene la Zona de Salud en lo que a provisin de servicios se refiere, tanto los de atencin a las personas como los de salud colectiva. - Generar oportunidades para la solucin de problemas

detectados en los servicios. - Identificacin de los problemas de salud de la poblacin y los de riesgos a la salud. - Valoracin de los resultados de los servicios en lo que a logro de los objetivos asumidos se refiere

10.5 Organismos de participacin de los establecimientos La regulacin de las formas de participacin de los usuarios de los servicios de salud a nivel de los establecimientos, sobre todo para los hospitales, independientemente del nivel de complejidad a que corresponda, ha de incluirse en la versin corregida del Reglamento de Hospitales que debe definirse a corto plazo.

A pesar de ello, sin lesionar lo que ha de afirmar dicho reglamento, el modelo de red a desarrollar contempla la participacin a nivel de los establecimientos de salud, tanto para usuarios internos como externos, los siguientes rganos de participacin: - Las Comisiones clnicas, en las que participan los usuarios internos, que han de servir a la Direccin del establecimiento en lo relativo a la gestin, principalmente para los temas de: Calidad, farmacia, teraputica y uso racional del medicamento, de documentacin clnica, de mortalidad y tejidos, de profilaxis de las infecciones hospitalarias, de uso racional de la tecnologa y equipamientos, de emergencias, etc.

- Las discusiones alrededor de la definicin y evaluacin de los acuerdos de gestin clnica, en las que participan comits de usuarios internos por lnea de producto, bsicamente.

- Los comits de representantes de usuarios por los cuales, familiares, relacionados y pacientes de determinado servicio o para todos los establecimientos, promueven la satisfaccin de sus necesidades, la solucin a sus demandas y la vigilancia a la calidad de las atenciones que reciben.

- El Consejo Administrativo del establecimiento, conformado por la Direccin del establecimiento, representantes de los profesionales y tcnicos, representantes de la comunidad, as como de la municipalidad donde se ubica el establecimiento, organismo consultivo que valora los acuerdos contrados por el establecimiento y el nivel de cumplimiento de los mismos.