Valoración Del Niño Con Problemas de Lenguaje y Habla

VALORACIN DEL NIO CON PROBLEMAS DE LENGUAJE Y HABLA
1. Pasos a seguir en la valoracin:
a. Entrevista a los padres:

Una entrevista no slo ha de proporcionar informacin importante sobre las caractersticas del nio, sino tambin dar cuenta del nivel de ansiedad paternal, la actitud hacia su hijo y a las tendencias profesionales. No es extrao que los padres de nios primognitos ignoren que el progreso de su hijo es lento, hasta que el nio sale de la guardera y entra en la escuela, donde la diferencia con las habilidades verbales de otros nios se pone de manifiesto. Los padres deberan preguntar por el comportamiento especfico del lenguaje, adems de los progresos generales. Un informe para los padres sobre la regresin de habilidades del lenguaje es inusual pero potencialmente importante a observar, y debe tomarse en serio. Muchos nios con desarrollo del lenguaje tardo tambin tienen otros trastornos del comportamiento, pero se puede ignorar a menos que el padre sea cuidadoso. La historia perinatal, mdica y familiar puede proporcionar algunas pistas acerca de la etiologa del trastorno, aunque no es raro encontrar una historia tranquila en nios con trastorno del desarrollo del lenguaje y habla. Pocos nios tienen una indicacin clara de enfermedad neurolgica.
b. Examen fsico.
Para el nio con problemas del lenguaje y habla es especialmente importante la realizacin de un examen cuidadoso de la integridad estructural y funcional del aparato del habla. Se debe estar alerta a la posibilidad de anomalas fsicas como "submucus paladar izquierdo" que puede interferir en la produccin del habla. Hacer muecas involuntarias, babear, las anomalas del reflejo del mordisco y el deterioro de chupar y tragar son seales relevantes sobre la neurona motora superior. La mayora de los nios con un trastorno del habla causado por una enfermedad neurolgica habr tenido un retardo en las habilidades motoras, con anomalas en el tono muscular, reflejos primitivos persistentes y/o movimientos involuntarios.
c. Investigaciones mdicas.
Hay relativamente pocos casos de trastorno del habla y del lenguaje en nios donde la evolucin estar significativamente influenciada por el resultado de pruebas de laboratorio o investigaciones neurofisiolgicas. Una excepcin a ello aparece cuando
las habilidades del habla han retrocedido despus de un perodo de desarrollo normal. Este tipo de evolucin sugiere una afasia epilptica adquirida y debe comportar la realizacin de un completo electroencefalograma (EEG) que incluya un registro de sueo. Aunque no puede haber ninguna implicacin directa para las investigaciones biolgicas pueden ser de gran valor para proporcionar a los padres una explicacin del trastorno de su hijo o para disminuir los miedos injustificados. Bishop (1987) nos dice que el anlisis cromosmico raramente da hallazgos positivos, siendo ms probable que revele anomalas en nios con trastorno expresivo severo y problemas del habla, si el lenguaje se describe como dispraxia, y si hay torpeza motora asociada. Mediante procedimientos como la tomografa computada (CT) y la imagen de resonancia magntica es improbable demostrar cualquier lesin del cerebro subyacente, exceptuando los casos donde hay problemas de comprensin severos con problemas del comportamiento asociados (Bishop, 1987).
d. Valoracin de la audicin.
Durante las ltimas dos dcadas, se ha inventado un tipo de procedimiento electrofisiolgico que permite proporcionar la estimacin del umbral exacto en tales casos. El mtodo ms conocido es la audiometra de la respuesta cerebral evocada, una tcnica en la cual se presenta un repetitivo clic o tono, y la respuesta elctrica en el cerebro se graba y se promedia a travs de los mltiples estmulos. Existe una buena correspondencia entre estimacin del umbral basada en la electrofisiologa y los resultados obtenidos con la audiometra. (Paning y Elberling, 1982). La timpanometra es otro procedimiento que se caracteriza por ser rpido y simple para evaluar la funcin del odo, pero no es correcta la valoracin por s sola sin tener en cuenta otros mtodos, debido al alto porcentaje de casos en que se dan grabaciones anormales que solo reflejan cambios transitorios con ausencia de una patologa clara o deterioro significativo del odo. Algunos nios con trastorno del lenguaje receptivo muestran una marcada diferencia entre los resultados de la prueba audiolgica y las reacciones a los estmulos del odo fuera de la situacin de la prueba. Estos nios pueden mostrar una pobre discriminacin entre estmulos auditivos o reactividad inconstante a los sonidos, de una ocasin a otra, y an si la audicin es adecuada en base a procedimientos como la electrocoleografa o respuestas cerebrales evocadas, entonces se dictamina a menudo el diagnstico 'de audicin' normal remitiendo al nio a otros especialistas. Cuando se observa este tipo de cuadro incoherente se deben considerar otras posibilidades. La primera es que la valoracin del audilogo pueda ser inexacta o incompleta. Negaciones falsas (es decir un diagnstico de odo normal cuando en realidad existe una prdida de odo) no debera ocurrir cuando los hbitos del comportamiento auditivo han sido realizado por un especialista calificado, pues los procedimientos se disean para prevenir las suposiciones. Sin embargo, McCormick (1988a) encontr que haba una
alta proporcin de error en las pruebas de screenings que fueron administrados por individuos que tenan un entrenamiento breve en su uso. Esta situacin se puede mejorar mediante un buen entrenamiento. Los mtodos de Electrofisiologa generalmente se consideran como muy exactos, aunque son insensibles a la prdida de odo por debajo de los 1000 Hz. Un diagnstico negativo falso probablemente aparece cuando se pone confianza en una sola medida de odo perifrico, como el reflejo acstico o la timpanometra (Berln, 1978). La segunda posibilidad a considerar es que el nio tenga una prdida de odo progresiva. Merece la pena repetir la exploracin audiomtrica al cabo de unos meses si el comportamiento del nio contina haciendo pensar en un odo pobre. Si no se pueden aplicar ninguna de estas dos explicaciones, entonces se puede pensar que el nio tenga un deterioro del aparato auditivo central. El procesamiento del lenguaje implica la discriminacin entre los estmulos transitorios con espectros complejos, existiendo evidencia en el estudio animal de que las lesiones corticales daan tales discriminaciones, pero las tcnicas audiomtricas convencionales todava no evalan esta habilidad, pues solo se le exige al nio que descubra si un sonido ha ocurrido o no. Desgraciadamente no hay ninguna prueba estandarizada no-verbal en nios, que pruebe las funciones de la audicin. El diagnstico de deterioro de la audicin central a veces se hace en base a las respuestas de odo anormales que, en adultos, se conocen como indicativas de lesiones en la corteza auditiva. stos incluyen problemas de comprensin o en el filtro del lenguaje y dificultades en la integracin de sonidos auditivos de las dos orejas (Jerger, 1964). Hay, sin embargo, peligros en el uso de pruebas que involucran estmulos del habla para diagnosticar el deterioro auditivo central en un nio con lenguaje pobre.
e. Valoracin de la comunicacin no-verbal

En nios normales, la adquisicin del lenguaje viene estrechamente ligado al desarrollo de otros aspectos del comportamiento simblico y comunicativo. As, antes de que las primeras palabras se produzcan, los gestos infantiles y la mirada realizan las funciones comunicativas para pedir o mostrar. El nio normal es muy sociable, consciente del inters en los otros y busca ganar la atencin del cuidador siendo sensible a las respuestas comunicativas. La mayora de los nios con dificultades en la utilizacin de la comunicacin verbal la compensarn con el uso de mtodos comunicativos no-verbales como son los gestos (el fracaso para esta compensacin sugiere la posibilidad de un trastorno autista). La mayora de las valoraciones del lenguaje en los nios pequeos incluyen algunos tems que tienen relacin con el uso de la comunicacin no-verbal.
f. Valoracin de inteligencia no-verbal
El desarrollo tardo del lenguaje es a menudo la primera seal de la advertencia de retrasos generales inexplicados en el desarrollo. Montgomery (1988) encontr que el retraso del lenguaje era un sntoma comn en nios de 2 a 6 aos que no tenan ningn sndrome identificable pero su CI estaba por debajo de 70. Es por consiguiente importante evaluar la inteligencia en cualquier nio que presenta con desarrollo tardo del lenguaje. Los mejores procedimientos para evaluar la inteligencia de nios con problemas del lenguaje son los que estn libres de los efectos del trastorno del lenguaje. As pues, La Escala de Inteligencia de Stanford - Binet (de Terman Merrill, 1960) no es adecuada, porque incluye muchos tem que involucran el lenguaje expresivo y receptivo, mientras que los subtests de la escala del Wechsler (Wechsler, 1974, 1990) son ms apropiados y estandarizados. Otras pruebas que se usan en este contexto son la Escala de Madurez Mental Columbia (Burgemeister et al. 1972), y las Matrices progresivas de Raven (Raven, 19631). Aunque estas pruebas usan instrucciones verbales, raramente plantean problemas en la comprensin de lo que se le requiere al nio. En nios pequeos con problemas de comprensin severos puede preferirse una prueba que no involucre ninguna instruccin verbal. La escala Internacional de Rendimiento Leiter (Leiter, 1969) se dise para nios sordos, y se usa sin instrucciones verbales. Sin embargo an faltan datos para la interpretacin actual de los resultados estandarizados. Puede aparecer cierta reticencia en algunos psiclogos para usar las pruebas de inteligencia con nios con daos en el lenguaje. Stark y Tallal (1981) muestran que 50 de 132 nios referidos como casos de lenguaje especfico y trastornos del habla tenan CI no - verbal inferior a 85, con lo menos 10 de estos por debajo de 60. Exista la creencia de que las habilidades innatas estaban enmascaradas por problemas del lenguaje. Sin embargo, estos nios no mostraron ninguna evidencia de habilidades latentes cuando se prob el uso de instrumentos estandarizados en poblaciones sordas. Parece que el CI no-verbal proporciona un diagnstico til y informacin del pronstico.

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