Políticas Promoción Salud-E Aliaga

Cuaderno de Trabajo N 4
POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD EN EL PER: RETOS Y PERSPECTIVAS
Elizabeth Aliaga Huidobro
Este Cuaderno de Trabajo ha sido posible gracias al auspicio de DFI, Fundacin Ford y Proyecto POLICY de USAID.
ForoSalud
Av. Los Incas N 603, 2do. Piso San Isidro, Lima 27, Per Telf.: 422 6137 - 9857 2760 www.forosalud.org.pe
Consorcio de Investigacin Econmico y Social - CIES
Antero Aspllaga 584 San Isidro, Lima 27, Per Telf.: 421 8082 - 421 17968 www.consorcio.org Setiembre del 2003
Editado por: ForoSalud y Observatorio del Derecho a la Salud - CIES Redess Jvenes, Simn Salguero 233 - Surco, Lima Coordinacin: Ana Gezmes y Manuel Vargas Lectora: Ariela Luna y Carlos Bardales ISBN: 9972-9696-5-7 Hecho el Depsito Legal: 150115 2003 - 4987
Los auspiciadores, ForoSalud, el CIES y las personas que han realizado las lectoras no comparten necesariamente las opiniones vertidas en este documento, que son responsabilidad exclusiva de su autor.
PRESENTACIN
Tenemos el agrado de presentar en esta oportunidad el informe final de investigacin de la Dra. Elizabeth Aliaga Huidobro, titulado: Polticas de Promocin de la Salud en el Per: Retos y Perspectivas, estudio auspiciado por ForoSalud y el Consorcio de Investigacin Econmica y Social, en cumplimiento de sus objetivos de promover la investigacin independiente y la capacidad propositiva de la sociedad civil en salud. Esta investigacin es parte de un conjunto de 6 temas de inters para la sociedad civil, concursados por ForoSalud y el Consorcio de Investigacin Econmica y Social en enero de 2003, cuyo informe final est siendo publicado como Cuaderno de Trabajo N 4. El procesamiento de los estudios se hizo en un periodo de varios meses, en base a fuentes secundarias principalmente, por tratarse de estados de situacin realizados por especialistas en cada campo. Sin embargo, el presente estudio combina fuentes secundarias y primarias, lo cual garantiza una mayor profundidad del tema. Ponemos a disposicin de los asociados de ForoSalud y de todo el pblico interesado, estos reportes de investigacin, en el inters de que puedan ser utilizados para que nuestro sistema de salud responda a estos nuevos conocimientos y propuestas.
Cordialmente,
Juan Arroyo Laguna Coordinador Nacional de ForoSalud
Carlos E. Arambur Consorcio de Investigacin Econmica y Social
AGRADECIMIENTOS Recoger la informacin para este documento ha significado un largo proceso en el cual han participado muchas personas comprometidas con el bienestar y la salud de la poblacin, por lo que deseamos expresar nuestro especial reconocimiento a cada uno de quienes nos concedieron parte de su tiempo para compartir sus apreciaciones y sus aportaciones tcnicas respecto al tema de anlisis. Agradecemos a los doctores Mauricio Bustamante Garca, Oscar Ugarte Ubillus, Alejandro Llanos Cuentas, Mario Tavera Salazar, Luis Bacigalupo Cavero, al psiclogo Edwin Peaherrera, y muy en especial, a los doctores David Tejada de Rivero, Fernando Rocabado Quevedo, Alfredo Aliaga Caldern y a la licenciada Jennie Vsquez Solis, por su apoyo permanente e incondicional. Asimismo, hacemos extensivo el agradecimiento a los otros profesionales de la salud que, a pesar del anonimato, sentirn reflejados sus aportes a lo largo del texto. Un agradecimiento tambin a los profesionales que realizaron la lectora del documento, los doctores Ariela Luna y Carlos Bardales. Por ltimo, el agradecimiento al Foro de la Sociedad Civil en Salud (ForoSalud) y al Consorcio de Investigacin Econmica y Social (CIES), as como a la Fundacin Ford, DFID, y al Proyecto Policy de USAID, instituciones que han hecho posible la realizacin de este reporte.
CONTENIDO
Presentacin Resumen Ejecutivo I. II. III. IV. Introduccin Metodologa Estado de la poltica de promocin de la salud en el pas Retos para garantizar la viabilidad de las polticas de promocin de la salud Reflexiones finales
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V.
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Bibliografa
POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD EN EL PER: RETOS Y PERSPECTIVAS
RESUMEN EJECUTIVO
El presente estudio muestra un anlisis de los nudos crticos existentes que podran limitar la viabilidad de las polticas de promocin de la salud en el pas, as como la identificacin de los retos que en el corto y mediano plazo debe asumir la actual Direccin General de Promocin de la Salud y el papel principal que debe primar en su accionar como generador de procesos sociales de salud. Se cuenta con un marco normativo propicio y alentador, tanto a nivel internacional como nacional, en el cual se sustentan las polticas de promocin de la salud en el pas. El tema tiene un buen posicionamiento entre las mximas autoridades del Sector Salud, entre las instituciones de la sociedad civil y cuenta con el respaldo de organismos internacionales. En este contexto llama la atencin que, a pesar de que los Lineamientos de Polticas de Promocin de la Salud pasaron por un proceso participativo de consulta en el ao 2002, a la fecha no hayan sido aprobados por el Despacho Ministerial. Durante el presente estudio se han identificado nudos crticos que se concatenan y cruzan, de una u otra forma, cada uno de los lineamientos de polticas propuestos por la Direccin General de Promocin de la Salud. En primer lugar, existe desconocimiento del marco conceptual de promocin de la salud. Se tiende a asociarla con acciones de informacin, educacin y comunicacin y a ligarla solo a lo que es la prevencin de la enfermedad. Por el contrario, la promocin de la salud constituye un proceso poltico y social global, que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos sino tambin las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y econmicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud. La promocin de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y, en consecuencia, mejorarla; privilegia la ciudadana activa a travs de la participacin social y el empoderamiento del individuo y de la comunidad. La promocin de la salud pone de relieve la consideracin de que la salud hay que entenderla como una realidad social compleja y como un proceso social-poltico y no circunscrita solo a una atencin mdica reparativa. Por tanto, la hiptesis que se sostiene en el presente estudio es que la promocin de la salud trata de romper con el paradigma biomdico an existente, y acercarse ms al nuevo paradigma emergente, por el cual se confiere el poder a la ciudadana para mejorar y ejer-cer control sobre su propia salud, enmarcado entonces, en un enfoque de desarrollo y de derechos humanos, en donde se asumen responsabilidades compartidas entre la ciudadana y el Estado. La Direccin General de Promocin de la Salud, es percibida como una direccin aislada, con objetivos propios y en competencia con las otras direcciones de lnea del Ministerio de Salud, evidencindose un divorcio entre los responsables del diseo de las polticas de promocin de la salud y los responsables del diseo de las intervenciones sanitarias. A esto hay que aadir que, en el poco tiempo transcurrido, ha existido una alta rotacin de directores con el consiguiente cambio de personal al interior de la direccin, lo cual no solo ha retrasado el proceso de planeamiento
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sino que ha trado como consecuencia desconcierto en los niveles operativos y un mayor distanciamiento con las otras direcciones de lnea a nivel central. Las directivas dadas desde el nivel central no estn siendo claramente transmitidas a los equipos de promocin de la salud. Asimismo, como la organizacin de los servicios de salud est muy centrada en lo recuperativo, todo su sistema de registro y especialmente la medicin del factor de productividad de los trabajadores de salud est centrada en la atencin; no tiene una perspectiva de promocin de la salud, es decir, no est centrada en el trabajo hacia la comunidad. Se visualiza a la estrategia Per Vida 2012 como una interferencia programtica, en la medida en que es un plan adicional al planeamiento estratgico y al plan operativo, elaborado por la Direccin General de Promocin de la Salud. El presupuesto asignado a la Direccin Ejecutiva y luego a la Direccin General de Promocin de la Salud es insuficiente. Para el ejercicio 2003, el presupuesto asciende a 800,000 nuevos soles. Adicionalmente hay un aporte financiero a travs del Programa de Acuerdos de Gestin, equivalente a 1.500.000 nuevos soles, para apoyar al nivel central y perifrico, cifra que no alcanza para ejecutar todas las acciones planeadas. Frente a estos obstculos, se han podido delimitar en el anlisis de los actores claves entrevistados, los principales retos que la Direccin General de Promocin de la Salud debe asumir, en el corto y mediano plazo, para favorecer la viabilidad de las polticas de promocin de la salud en el pas. El primer reto es la socializacin del modelo de promocin de la salud, promoviendo que en este enfoque innovador los nuevos protagonistas son los ciudadanos. El segundo reto alude a la importancia de lograr que la promocin de la salud sea visibilizada y reconocida como una inversin y no como un gasto. El tercero, resalta la necesidad de establecer una relacin franca con la ciudadana y garantizar que esa relacin se de en forma permanente, independientemente de los cambios que ocurran en el Ministerio de Salud y de las visiones particulares que pudieran tener quienes se encuentren en la conduccin del sector, del gobierno de turno. Asimismo, es necesario repensar la forma de relacin con las diferentes oficinas del Ministerio de Salud y superar el vaco que actualmente se aprecia al no estar cubriendo las acciones preventivo-promocionales de la Direccin General de Salud de las Personas; este constituira el cuarto reto. El quinto privilegia la accin intersectorial. Una oportunidad inmediata para la Direccin General de Promocin de la Salud lo constituyen los gobiernos regionales, que deben ser los primeros en involucrarse en la estrategia de promocin de la salud en el pas. Es as como la descentralizacin se puede considerar como una poltica que busca generar capacidad de desarrollo a nivel local, regional y nacional. El sexto desafo considera la necesidad de la formacin de recursos humanos, no solo del mbito de salud sino de los diferentes mbitos sociales y polticos del pas. El ltimo desafo identificado, y quizs uno de los ms importantes, es el concerniente al papel que debe cumplir la Direccin General de Promocin de la Salud, adicional a su papel normativo y rector. Todos los entrevistados coinciden en afirmar que para viabilizar los lineamientos de polticas, el principal papel que le compete asumir es el de ser mediador, promotor y facilitador de los procesos sociales conducentes a la salud de la poblacin. La reflexin final, y sin restar importancia a los retos expuestos, es el sealamiento de que, para lograr la viabilidad real de la promocin de la salud en el pas, se requiere de polticas pblicas de Estado y no solo de sector. Esto por el entendido de que la promocin de la salud es la ms social de las estrategias de salud y la que menos depende de la accin directa de los servicios de salud por s solos y que los procesos claves que requiere estn centrados, principalmente, en la descentralizacin, la intersectorialidad, la participacin comunitaria y en una efectiva democratizacin de la salud.
POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD
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I. INTRODUCCIN
La situacin sanitaria en nuestro pas muestra grandes disparidades en funcin del gnero, la edad, el nivel socioeconmico y el lugar de residencia. En el Per, como en otros pases en vas de desarrollo, las polticas de cobertura universal no han tenido los resultados esperados, han fracasado en alcanzar la equidad en salud. Asimismo, las polticas sanitarias han sido orientadas principalmente a la asistencia mdica reparativa, primando un enfoque eminentemente biomdico. No se ha entendido que el concepto de salud sobrepasa la nocin de ausencia de enfermedad y debe ser considerada como un derecho humano universal y como un proceso social-poltico, indisoluble de los otros procesos, sociales, econmicos, polticos, culturales, que se producen en una sociedad. Esta mirada holstica e integradora de la salud slo es posible si se aborda desde una perspectiva de promocin de la salud. La bsqueda de mayor equidad requiere que la sociedad desarrolle sistemas de proteccin y promocin de oportunidades y de calidad de vida en aquellos aspectos que las propias sociedades consideran de valor social y que permiten que todos los ciudadanos sean partcipes de los beneficios y actores del desarrollo. La marcha hacia la equidad implica la construccin de ciudadana. Creemos que un verdadero proceso de reforma sanitaria en nuestro pas, que busque el mejoramiento de las condiciones de inequidad y propicie la democratizacin de la salud, tiene que dar un mayor nfasis a polticas, estrategias e instrumentos de promocin de la salud, en donde se garantice una real participacin de la ciudadana. Por tanto, el objetivo de este documento es constituirse en un vehculo de reflexin para los hacedores de polticas, los gestores de las intervenciones sanitarias, funcionarios de organizaciones pblicas, privadas, as como de agencias de cooperacin, a fin de iniciar un verdadero proceso de reforma en salud, que se plasme en polticas pblicas de Estado.
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II. METODOLOGA
La metodologa empleada para el presente estudio ha sido netamente de carcter cualitativo, a travs del empleo de dos momentos metodolgicos que integran datos secundarios y primarios, cuya interrelacin sirvi para el anlisis de la temtica del estudio: 1) El primer momento fue desarrollado a travs del anlisis del contenido de las fuentes secundarias, las mismas que corresponden a: Lineamientos de Promocin de la Salud, Lineamientos del Sector Salud, Plan Estratgico de Promocin de la Salud, entre otros, lo que permiti tener una sntesis de lo avanzado hasta el momento. Asimismo se realiz una exhaustiva revisin bibliografa para tener un manejo conceptual del tema en estudio. El segundo momento corresponde al recojo de la informacin a travs de datos primarios. Esto se efectu mediante el empleo de la tcnica de entrevistas a personal clave.
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Entre los meses de abril y mayo de 2003, se desarroll un total de diecisiete entrevistas a personal clave, las mismas que fueron aplicadas a funcionarios de salud del nivel central del Ministerio de Salud y de Direcciones de Salud as como de Redes de Salud del Ministerio de Salud. Tambin se entrevist a funcionarios de salud vinculados al proceso de transicin y a funcionarios de agencias de cooperacin, de instituciones u organismos no gubernamentales, que actualmente se encuentran trabajando el tema, y representantes de universidades, quienes nos han dado luces respecto a los ejes centrales del presente estudio. En todos los casos se pidi el consentimiento de los informantes para realizar la exploracin, as como para permitirnos grabar la sesin de entrevista. El trabajo se desarroll en cuatro fases. En la primera fase se realiz el trabajo de gabinete, es decir, la compilacin de antecedentes e informacin bibliogrfica sobre la temtica en estudio, as como las coordinaciones para realizar las entrevistas al personal clave. La segunda fase fue eminentemente de campo, de aplicacin de las entrevistas. Es necesario dejar constancia que, durante esta fase, se tom un poco ms del tiempo previsto, requirindose algunos das de la siguiente fase. La tercera fase fue la ms complicada, pues se iniciaron las transcripciones de las entrevistas simultneamente a la aplicacin de algunas entrevistas faltantes. Asimismo, se realiz el procesamiento de la informacin de datos primarios y el respectivo anlisis de la informacin, culminando con la redaccin del informe final, el mismo que pas por una fase adicional de revisin del documento a cargo de lectores y de un grupo de participantes de las entrevistas. Durante este proceso de consulta, correspondiente a la cuarta fase, se solicit autorizacin para indicar el nombre del entrevistado en algunas citas textuales consideradas relevantes para el tema en estudio. Cabe sealar que, en un inicio, se pens realizar un mapa de partes interesadas y el grado de apoyo u oposicin a las Polticas de Promocin de la Salud en el pas. Sin embargo, en el proceso de recojo de informacin primaria se observ que todos los actores claves involucrados en la
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temtica y que pertenecan, a su vez, a diferentes instancias, estaban ampliamente a favor de las Polticas de Promocin de la Salud, motivo por el cual el anlisis inicial se descart. El estudio se ha centrado, ms bien, en el anlisis de los nudos crticos existentes que podran limitar la viabilidad de las Polticas de Promocin de la Salud en el pas, as como la identificacin de los retos que en el corto y mediano plazo debe asumir la actual Direccin General de Promocin de la Salud para viabilizar sus lineamientos de polticas y, por ltimo, el papel principal que debe primar en su accionar.
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III. ESTADO DE LA POLTICA DE PROMOCIN DE LA SALUD EN EL PAS
3.1. Marco normativo 3.1.1. Antecedentes histricos y marco normativo internacional En 1920, Winslow hizo alusin a la organizacin de la comunidad para la educacin de los individuos hacia su salud personal y el desarrollo de la maquinaria social, a fin de asegurar a cada persona un estndar de vida para el mantenimiento o mejoramiento de la salud.1 La historia ms reciente, que antecedi a la renovacin de principios y la construccin tericoprctica de la promocin de la salud, se inici en 1945, con Henry E. Sigerist, quien defini las cuatro funciones bsicas de la medicina: 1) la promocin de la salud, 2) la prevencin de la enfermedad, 3) la restauracin de los enfermos, y 4) la rehabilitacin; y, afirm que la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educacin, cultura fsica y formas de esparcimiento y descanso, instando al esfuerzo coordinado de los polticos, los sectores laboral e industrial, los educadores y los mdicos. Fue el primero en usar el trmino promocin de la salud para hacer alusin a las acciones del Estado para mejorar las condiciones de vida y a las acciones basadas en la educacin sanitaria. En el listado de los aspectos fundamentales que debe considerar un programa nacional de salud, Sigerest situ en primer lugar a la educacin gratuita para toda la poblacin, incluida la educacin para la salud, seguida de las mejores condiciones posibles de trabajo y de vivienda. En tercer lugar hace referencia a los mejores medios de recreacin y descanso2 ; en cuarto lugar propone un sistema de instituciones de salud y de personal mdico accesible para todo el mundo, responsable por la salud de la poblacin, capaz de aconsejar y ayudar a mantener la salud y a su restauracin, cuando la prevencin ha fallado; y en quinto lugar alude al desarrollo de centros mdicos de investigacin y de capacitacin3 . El Informe Lalonde, publicado por el Gobierno de Canad en 1974 y sustentado por Marc Lalonde, ex Ministro de Salud y Bienestar Nacional de Canad titulado Una nueva perspectiva de salud de los canadienses, considera a la promocin de la salud como una estrategia gubernamental, dirigida a la resolucin de los problemas de salud y propona acciones que tenan que ver con
Gmez Zamudio, Mauricio, 1998. Teora y gua prctica para la promocin de la salud. Montreal, Canad. Unidad de Salud Internacional, Universidad de Montreal.
Terris Milton,1999. Conceptos de promocin de la salud: Dualidades de la teora de la salud pblica, en Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, Promocin de la Salud: una antologa. Washington, DC, EUA. Restrepo, Helena, 2001. Antecedentes Histricos de la Promocin de la Salud; en Restrepo, Helena; Hernn Mlaga. Promocin de la Salud: cmo construir vida saludable. Bogot, Colombia: Editorial Mdica Internacional Ltda.
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cambios del estilo de vida o comportamientos, como tabaco, alcohol, dieta, comportamiento sexual4 . De la perspectiva tradicional de que el arte o la ciencia de la medicina ha sido el manantial del que han surgido todos los progresos de la salud, se pas a un concepto ms amplio de campo de salud, que consta de cuatro grandes elementos: biologa humana, medio ambiente, estilos de vida y organizacin de la atencin sanitaria. En el mismo documento se sostena que lo preventivo deba primar sobre lo curativo5 . En 1978, se produjo un evento internacional que introdujo a escala mundial innovaciones en la conceptualizacin de la salud. Nos estamos refiriendo a la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, auspiciada por la Organizacin Mundial de la Salud y el UNICEF en Alma-Ata, capital de la Repblica de Kazajstan, entonces Unin Sovitica, a la que asistieron 134 pases, 67 organizaciones internacionales y muchas organizaciones no gubernamentales. La innovacin fue la de proclamar la conviccin de que la salud no puede ser un privilegio de pocos pues es un derecho humano universal y fundamental. De no menor importancia en lo doctrinario fue el enunciado que sostiene: El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificacin y aplicacin de su atencin en salud 6 . Ya en 1975, el Dr. Halfdan Mahler, Director General de la OMS, haba propuesto la meta salud para todos, afirmando que se trataba de alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos, sin excepciones, llevar una vida social y econmicamente productiva, destacando la relevancia social y poltica de la salud.7 Es altamente reconocido que la Declaracin de Alma-Ata constituye uno de los mayores hitos para la salud pblica del siglo XX. Hasta ese momento, los pases pobres tendan a replicar el sistema de salud de los pases industrializados. A partir de Alma-Ata, prim el enfoque sobre las necesidades bsicas de salud y sobre la prevencin de enfermedades en lugar de la atencin eminentemente recuperativa. Fue una estrategia nueva de desarrollo integral de las comunidades para fines de salud y desarrollo, que inserta, adems, los principios de equidad, inclusin de los pobres, prevencin, promocin y participacin social.8 El Dr. David Tejada de Rivero9 , responsable de la coordinacin general de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, considera que, guardando ciertas proporciones, las recomendaciones de Alma-Ata hoy en da tienen ms vigencia que nunca. Aunque reconoce que, en nombre de la atencin primaria, se han cometido muchos crmenes en el campo de la salud, como la creacin de programas, sean o no de carcter vertical. El Dr. Tejada enfatiza que: la Atencin Primaria de Salud hay que entenderla como una forma de cmo conducir el cuidado integral de la salud y no como un programa de tercera clase, muy elemental, muy primitivo, hecho para las zonas perifricas y para los pobres. La Atencin Primaria de la Salud es un concepto que debe estar presente desde el instituto ms especializado en salud hasta el nivel ms perifrico
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Gmez Zamudio, Mauricio, op.cit. Terris, Milton, op.cit.
Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud, OPS-OMS, 1994. Por una poltica de comunicacin para la promocin de la salud en Amrica Latina. Quito, Ecuador: Efecto Grfico.
7 Tejada de Rivero, David, 2003. Veinticinco aos despus de Alma-Ata. Documento publicado por la OPS-OMS en ocasin del veinticinco aniversario de la Conferencia de Alma- Ata. 8
Altobelli, Laura, 2002. Participacin comunitaria en la salud: la experiencia peruana en los CLAS, en Arroyo, Juan La salud peruana en el siglo XXI. Retos y propuestas de poltica. Lima, Per. El Dr. David Tejada de Rivero, ex Ministro de Salud de Per, ex Sub Director General de la OMS, miembro de la Asociacin de Consultores Internacionales en Salud y actual Presidente de la Academia Peruana de Salud. (Entrevista realizada en abril de 2003).
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del cuidado integral de la salud, que no es el puesto de salud sino que es la familia, la escuela, el centro de trabajo.
En este punto, cabe la aclaracin vertida por el Dr. Tejada, en relacin a la inadecuada interpretacin de los trminos del concepto Atencin Primaria de Salud. En lo referido a la atencin, la versin original en ingls us el trmino cuidado (care) y no atencin. En realidad entre ambos conceptos hay una diferencia abismal, atencin significa relaciones verticales, asimtricas y no participativas; en donde alguien atiende desde arriba y otro es atendido, pasivamente, desde abajo. Por el contrario cuidado denota relaciones horizontales, simtricas y participativas de responsabilidades en el que promueve y en el que realiza. El cuidado es intersectorial, a diferencia de la atencin que es sectorial, institucional o de programas aislados y servicios especficos. Asimismo, en lo que compete al trmino primario se tienen dos acepciones extremas y opuestas; una se refiere a lo primitivo, poco civilizado y la otra a lo principal o primero en orden o grado. El espritu de Alma-Ata se refera a la segunda. En la Declaracin de Alma-Ata se seala que la Atencin Primaria de la Salud forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud como del desarrollo social y econmico global (en su sentido multisectorial y no mundial), y es la funcin central y el ncleo principal de todo el sistema, enfatiza el doctor Tejada.10 En 1979, el Departamento de Salud, Educacin y Bienestar de los Estados Unidos public el informe Gente sana: el informe del Cirujano General sobre la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. En este documento se presenta a la promocin de la salud como una estrategia de medidas que estimulen a las personas a adoptar modos de vida sanos. Al mismo tiempo presenta a la prevencin como las estrategias tendientes a la proteccin de las amenazas ambientales a la salud.11 Ambos planteamientos de polticas, el de Canad y el de Estados Unidos, iran a generar profundos cambios en la prctica de la salud pblica en esos dos pases. En la Primera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud, llevada a cabo en Ottawa, Canad, en 1986 y organizada por la Organizacin Mundial de la Salud, la Asociacin Canadiense de Salud Pblica y el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canad; se elabor la Carta de Ottawa en la que se hacen importantes avances en la conceptualizacin de la promocin de la salud, entendindola no concentrada exclusivamente en los estilos de vida y la responsabilidad individual, como inicialmente se defini, sino desde una perspectiva ms amplia, planteando la importancia del entorno fsico, econmico, social, cultural y ambiental como determinantes de la salud. 12 En la organizacin de dicha Conferencia, pes la necesidad de reactivar el compromiso de los pases miembros de la OMS para alcanzar la meta de Salud para todos en el ao 2000, que no avanzaba como se esperaba. La promocin de la salud surge, como una nueva forma de reactivar los procesos de accin intersectorial y las intervenciones en el terreno poltico, para lograr mejores condiciones de salud en el mundo.13 Los aportes de la Carta de Ottawa a una concepcin ms integral de promocin de la salud se sintetizan a continuacin:14
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Tejada de Rivero, David, 2003. Veinticinco aos despus de Alma-Ata, op.cit. Gmez Zamudio, Mauricio, op.cit. OPS/OMS, 1992. Lneas de Investigacin prioritarias en promocin de la salud. Washington, D.C. Restrepo, Helena, 2001. Conceptos y definiciones; en Restrepo, Helena; Hernn Mlaga, op.cit. OPS/OMS, 1992, Lneas de Investigacin prioritarias en promocin de la salud, op.cit.
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a)
nfasis en la perspectiva sociopoltica de la salud Se concibe a la salud no solo como ausencia de enfermedad sino que sta es el resultado del desarrollo humano, social, econmico y poltico. Plantea que factores de la organizacin social, en general, y de la estructura econmica en particular son las causas de la enfermedad y que las acciones para promover la salud, adems de la modificacin de comportamientos individuales, van dirigidas a la modificacin del ambiente fsico y social que a su vez se encuentra inserto y determinado por un contexto poltico, cultural y econmico.
b)
Incorpora lo individual y las realidades sociales Sintetiza los enfoques orientados a individuos como a las colectividades y los enfoques de promocin de la salud, basados en determinantes especficos de la enfermedad con determinantes generales.
c)
Redimensiona la participacin social como eje central de la promocin de la salud El aumento de la capacidad de individuos o comunidades para definir, analizar y actuar sobre sus propios problemas de salud, se constituyen como la esencia misma de la participacin en la promocin de la salud, tanto a nivel individual como colectivo.
d)
Redefine el enfoque tradicional de la educacin en salud Pasa de ser una educacin en donde los individuos y grupos tienen un rol pasivo frente a los expertos a un enfoque que promueve la participacin reflexiva activa y crtica y el desarrollo de capacidades y habilidades en el control de los individuos sobre su salud y sus determinantes.
e)
Redimensiona y orienta el papel del sector salud en la promocin de la salud Orienta las actividades de los servicios ms all de la atencin curativa hacia una atencin que contemple la promocin de la salud, no solo como responsabilidad del sector sino tambin de individuos, comunidades y otros sectores. Da al sector salud un nuevo papel como intercesor, mediador y facilitador de procesos sociales conducentes a la salud.
Como cursos de accin para hacer operativa la promocin de la salud, la Carta de Ottawa propone cinco reas: 1) elaboracin de polticas pblicas saludables, 2) creacin de ambientes favorables, 3) reforzamiento de la accin comunitaria, 4) desarrollo de habilidades personales y 5) reorientacin de los servicios de salud. En 1988, en Adelaida-Australia, se realiz la Segunda Conferencia Internacional de Promocin de la Salud. En esta conferencia se explor con mayor profundidad cmo las polticas pblicas saludables de todos los sectores inciden en los factores determinantes de la salud y cmo se constituyen en un vehculo esencial para las acciones que reducen las inequidades sociales y econmicas. La Declaracin de esta Conferencia, defini la poltica pblica saludable como la que se dirige a crear un ambiente favorable para que la gente pueda disfrutar de una vida saludable y llam la atencin respecto a la necesidad de solicitar cuentas a los que formulan las polticas pblicas sobre su impacto en la salud.15 La Declaracin de Sundsvall, suscrita en la Tercera Conferencia Internacional de Promocin de la
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Restrepo, Helena, 2001, op.cit.
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Salud, efectuada en Suecia en 1991, destac la interdependencia entre la salud y el ambiente en sus diferentes dimensiones: fsicas, culturales, econmicas y polticas.16 Especficamente se reconoce que, los conflictos armados, el rpido crecimiento demogrfico, la alimentacin inadecuada, la falta de medios de autodeterminacin y el deterioro de los recursos naturales, son algunas de las influencias ambientales identificadas como factores perjudiciales para la salud. En 1992 se firm la declaracin de la Conferencia Internacional de Promocin de la Salud de Santaf de Bogot, titulada La Promocin de la Salud y Equidad. En esta declaracin se defini el significado de la promocin de la salud en Amrica Latina y se debatieron principios, estrategias y compromisos relacionados con el logro de la salud de la poblacin de la Regin. Las conclusiones de la Conferencia responden a la problemtica especfica de las naciones latinoamericanas, tomando en cuenta los aportes de reuniones internacionales previas y experiencias en promocin de la salud de otros pases del mundo. Se explicita que la promocin de la salud en Amrica Latina busca la creacin de condiciones que garanticen el bienestar general como propsito fundamental del desarrollo, asumiendo la relacin de mutua determinacin entre salud y desarrollo. Por consiguiente, el desafo consiste en transformar las relaciones excluyentes conciliando los intereses econmicos y los propsitos sociales de bienestar para todos, as como en trabajar por la solidaridad y la equidad social, condiciones indispensables para la salud y el desarrollo.17 Durante la 13 Reunin de los Ministros Responsables de la Salud del Caribe, y despus de haber tomado conciencia de la pertinencia de la promocin de la salud como proceso importante y significativo, a travs del cual los pueblos del Caribe podran asumir un control mayor sobre su salud y mejorarla, se pidi la elaboracin de una Carta para la Promocin de la Salud. En cumplimiento de este mandato, se celebr en Puerto Espaa, Trinidad y Tobago, la Primera Conferencia de Promocin de la Salud del Caribe, reunin efectuada del 1 al 4 de junio de 1993. En el marco de esta Conferencia se firma la Carta del Caribe para la Promocin de la Salud, en donde se manifiesta que los problemas de salud estn crecientemente ligados a factores sociales, econmicos y del comportamiento y urge la necesidad de adoptar un nuevo enfoque. Adems por los efectos desfavorables de los programas de ajuste estructural de sus economas.18 En 1997 tiene lugar la Cuarta Conferencia Internacional de Promocin de la Salud, en Jakarta. Esta Conferencia, considerada como la segunda gran conferencia internacional sobre la promocin de la salud despus de Ottawa, plante la necesidad de avanzar en la lucha contra la pobreza y otros determinantes de la salud en pases en desarrollo. Asimismo, enfatiz respecto a la movilizacin de sectores privados y la conformacin de alianzas estratgicas.19 En junio de 2000, en Mxico, se desarroll la Quinta Conferencia Mundial de Promocin de la Salud. La Declaracin de Mxico 2000, formulada en el marco de la mencionada Conferencia, reconoce que el logro del grado mximo de salud que se pueda alcanzar, es un valioso recurso para el disfrute de la vida y es necesario para el desarrollo social y econmico. Asimismo, se concluye que la promocin de la salud debe ser un componente fundamental de las polticas y
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Restrepo, Helena, 2001, op.cit.
Declaracin de la Conferencia Internacional de Promocin de la Salud, del 9-12 de noviembre de 1992, en Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, Promocin de la Salud: una antologa, op.cit.
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Carta del Caribe para la Promocin de la Salud, en Primera Conferencia de Promocin de la Salud del Caribe, del 1-4 junio de 1993, en Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, Promocin de la Salud: una antologa, op.cit Restrepo, Helena, op.cit.
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programas de salud en todos los pases, en la bsqueda de la equidad y de una mejor salud para todos.20 En octubre de 2002, en Santiago de Chile, se realiz el Foro de Promocin de la Salud de las Amricas: Empoderando y Formando Alianzas para la Salud. Adems de ratificar los principios y valores de la promocin de la salud de la Carta de Ottawa, reconoce la urgencia de abordar los determinantes sociales de la salud, a travs del fortalecimiento de los mecanismos de colaboracin entre los sectores pblico, privado y la sociedad civil, en el marco de un proceso de descentralizacin. Otro de los compromisos asumidos es el establecimiento de polticas pblicas saludables que promuevan la calidad de vida y el desarrollo social ms all del sector sanitario, incorporando la promocin de la salud como un componente central en el proceso de reforma del sector salud y como un elemento bsico en la reorientacin de los sistemas y servicios de salud, mejorando el acceso a los servicios y a los medicamentos esenciales.21 Asimismo, en la XXIV Reunin Ordinaria de Ministros de Salud del rea Andina realizada en Lima, Per, los das 28 y 29 de noviembre de 2002, fue aprobado el texto de la Resolucin REMSAA XXIV/386,22 comprometindose los ministros firmantes a: realizar las gestiones necesarias para incluir la promocin de la calidad de vida y la salud en la Agenda de Polticas de Estado; la inclusin de la promocin de calidad de vida y la salud como eje articulador de las polticas sociales y de salud en la Agenda Social Andina; mejorar los sistemas de informacin, vigilancia y evaluacin de las intervenciones de promocin de la salud; fortalecer en los pases el desarrollo de la promocin de la salud en los servicios de salud, especialmente de los cuidados de salud a la familia y de la atencin primaria; capacitar recursos humanos del sector de la salud y otros sectores, en promocin de la salud, su vigilancia y evaluacin, en alianza estratgica con las universidades y otros centros de excelencia acadmica; articular y potenciar las iniciativas nacionales de promocin de la calidad de vida y salud en los pases miembros, a travs de canales de informacin e intercambio de experiencias, encargndosele al Convenio Hiplito Unanue, la coordinacin de estos procesos, con el apoyo de la OPS-OMS y de la cooperacin internacional. Cabe sealar que la promocin de la salud no est fuera del marco internacional de los derechos humanos. En 1948, se firman los tres pactos bsicos que definen a la salud como un derecho humano fundamental: la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, la Declaracin Americana de los Derechos Humanos y la constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud.23 El derecho a la salud est sustentado en innumerables tratados internacionales, de los que el Per es Estado parte. En el artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales se alude a que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los dems derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. El Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales reconoce que el derecho a la salud se debe interpretar como un derecho inclusivo que no solo abarca la atencin de salud oportuna y apropiada sino tambin los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutricin adecuada, una vivienda
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Declaracin Ministerial de Mxico para la Promocin de la Salud, Ciudad de Mxico, junio de 2000. Ministerio de Salud de Chile. www.minsal.cl. 06 junio de 2003.
Certificado en Lima, Per, el 5 de diciembre de 2002, por el Doctor Mauricio Bustamante Garca, Secretario Ejecutivo, Organismo Andino de Salud Convenio Hiplito Unanue.
23
Carlyle Guerra de Macedo, 2002. El Derecho a la Salud en Amrica Latina en los albores del Siglo XXI. Ponencia presentada en la I Conferencia Nacional de Salud, Lima-Per.
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adecuada, condiciones de trabajo seguras y sanas, un medio ambiente sano y el acceso a la educacin e informacin sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva. Otro eje importante es la participacin de la poblacin en todo el proceso de adopcin de decisiones sobre las cuestiones relacionadas con la salud en los planos comunitario, nacional e internacional.24
3.1.2. Marco Normativo Nacional La promocin de la salud es un elemento que cobra fuerza en la estructura ministerial durante el gobierno de transicin, siendo entonces Ministro de Salud el Dr. Eduardo Pretell. Es as como en Junio de 2001 se crea la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud, como parte de la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, mediante Resolucin Ministerial N 343 -2001-SA, Direccin que, durante el mandato del Ministro de Salud del actual gobierno, Dr. Luis Solari, es convertida a una direccin de lnea, a travs de la nueva Ley de Ministerio de Salud N 27657, aprobada por el Congreso de la Repblica el 17 de enero de 2002, que crea la Direccin General de Promocin de la Salud (Cap. X, Art. 27). La referida ley reconoce que la Direccin General de Promocin de la Salud es el rgano tcniconormativo en los aspectos de promocin de la salud de la poblacin, encargada de concertar la participacin de los agentes y actores tcnicos y sociales para lograr el mantenimiento de la salud de la poblacin y las condiciones estratgicas para conseguirlo y de conducir el proceso de promocin de la salud en el Sector. Adems, coordina el marco tcnico-normativo con los institutos especializados, los organismos pblicos descentralizados de salud, los rganos desconcentrados25 y la comunidad cientfica nacional e internacional. La Ley de Salud N 27657 se reglamenta con el Decreto Supremo 013-2002-SA del 19 de Noviembre de 2002, establecindose que la Direccin General de Promocin de la Salud est constituida por la Direccin Ejecutiva de Participacin Comunitaria en Salud, la Direccin Ejecutiva de Educacin para la Salud y la Direccin Ejecutiva de Vida Sana. En los Lineamientos de Poltica Sectorial para el Perodo 2002-201226 se considera como primer lineamiento el concerniente a la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad; considerando la importancia de promover la salud de los peruanos como un derecho inalienable de la persona humana y la necesidad de crear una Cultura de la Salud, constituyndose en una prioridad para el Sector por su importancia en el desarrollo social y en el mejoramiento de los niveles de vida. Los Acuerdos de Gestin, firmados el ao pasado, entre el nivel central del Ministerio de Salud y las Direcciones de Salud, sealan como la primera meta el fortalecimiento de la promocin de la salud. Est orientado principalmente a la organizacin de las Direcciones de Promocin de la Salud a nivel regional. En el ao 2001, se elabor un documento de Lineamientos de Polticas de Promocin de la Salud,
24 Naciones Unidas -Consejo Econmico y Social, 2000. El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud: 11/08/2000. E/C.12/2000/4, CESCR OBSERVACIN GENERAL 14. Ginebra. 25 26
Los rganos desconcentrados son las Direcciones de Salud y los institutos especializados
Lineamientos de Poltica Sectorial 2002-2012 y Fundamentos para el Plan Estratgico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001-Julio 2006.
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que durante los primeros meses del ao 2002 pas por un proceso de concertacin y validacin, tanto al interior del Ministerio de Salud, como con otros sectores, colegios profesionales, agencias de cooperacin y organizaciones de la sociedad civil. A la fecha estos lineamientos se encuentran en proceso de aprobacin por el Despacho Ministerial.27 En el mencionado documento, se postulan seis lineamientos ejes de las Polticas de Promocin de la Salud con sus respectivos objetivos, los mismos que se detallan a continuacin: 28 Lineamiento 1: Contribuir al desarrollo humano integral, fomentando una cultura de la vida y de la salud, donde las personas, familias y comunidades tomen decisiones responsables, respetando la dignidad de las personas y tendientes al desarrollo sostenible. Objetivo: Promover la salud como un elemento necesario e imprescindible del desarrollo humano integral tanto para las personas, familias y comunidades. Desarrollar habilidades, conductas y actitudes hacia el autocuidado, estilos y modos de vida saludables.
Lineamiento 2: Crear las condiciones para que las personas, familias y comunidades adquieran una mayor participacin en las decisiones y acciones que condicionan su salud, a travs de una formacin integral tendiente a crear una cultura de salud. Objetivo: Fomentar en la poblacin comportamientos, hbitos, habilidades sociales y estilos de vida saludables que contribuyan con la calidad de vida de la poblacin segn la etapa del ciclo de vida.
Lineamiento 3: Fomentar y fortalecer la participacin ciudadana en los aspectos relacionados a mejorar la salud de las personas y las comunidades. Objetivo: Propiciar el compromiso de autoridades polticas, instituciones pblicas y privadas y de la sociedad para mejorar las condiciones de salud de su entorno. Lograr procesos de participacin ciudadana basados en el empoderamiento de la poblacin y con participacin activa de los agentes comunitarios en salud.
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Plan Estratgico 2003-2006, Direccin General de Promocin de la Salud, Ministerio de Salud.
Lineamientos de Polticas de Promocin de la Salud (versin en proceso de aprobacin por el Despacho Ministerial).
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Lineamiento 4: Fomentar que las escuelas se constituyan en centros formadores de una cultura de salud en la niez y en la poblacin en general. Objetivo: Contar con modelos de escuelas promotoras de la salud que contribuyan a mejorar la calidad de vida de las personas.
Lineamiento 5: Reorientar la atencin en los servicios y del personal de salud con criterios de promocin de la salud. Objetivo: Promover entre el personal de los servicios una atencin con enfoque de promocin de la salud. - Revalorar el rol fundamental que desempea el personal de salud en la defensa y facilitacin de la promocin de la salud, fortalecer el trabajo del personal de salud a travs de la capacitacin continua en promocin de la salud, revalorando las experiencias extramurales de salud locales. - Contemplar criterios de adecuacin cultural, de acuerdo a cada mbito local, en la prestacin de los servicios de salud. As como fortalecer el trabajo de los promotores de salud/agentes comunitarios de salud, generando mecanismos de participacin activa en las estrategias de salud locales. Lineamiento 6: Generar y difundir evidencias de la efectividad de las intervenciones en promocin de la salud a nivel local y regional. Objetivo: Generar resultados basados en evidencias que muestren el impacto de las intervenciones en promocin de la salud. - Generar y recopilar evidencias y resultados de la efectividad de las intervenciones en promocin de la salud. - Difundir los resultados de las intervenciones en promocin de la salud. En general, se puede observar la existencia de un marco normativo propicio y alentador, tanto a nivel internacional como nacional, en el cual se sustentan las polticas de promocin de la salud en el pas. El tema tiene un buen posicionamiento entre las mximas autoridades del Sector Salud, entre las instituciones de la sociedad civil y cuenta con el respaldo de organismos internacionales. Al respecto el doctor Mauricio Bustamante Garca29 seala que, en lo que se
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El Dr. Mauricio Bustamante Garca es Secretario Ejecutivo del Organismo Andino de Salud-Convenio Hiplito Unanue. (Entrevista realizada en mayo de 2003)
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refiere a voluntad poltica, yo he sentido que el introducir la promocin de la salud es una prioridad para el pas, expresada en el compromiso de su Ministro de Salud30 , uno de los gestores para concretar la resolucin a nivel andino.31
En este contexto, llama la atencin que, a pesar de que los Lineamientos de Polticas de Promocin de la Salud pasaron por un proceso participativo de consulta en el ao 2002, a la fecha no hayan sido aprobados por el Despacho Ministerial.
3.2. Avances en promocin de la salud en el pas En los ltimos aos se ha venido realizando esfuerzos de promocin de la salud en el pas que responden a la necesidad de ir mejorando las condiciones de salud de la poblacin. Para efectos didcticos, estas experiencias se han organizado a nivel de reas de accin, teniendo como eje, las reas de Promocin de la Salud delimitadas en la Carta de Ottawa, observndose avances a nivel de: la creacin de entornos y ambientes saludables, el fortalecimiento de la accin comunitaria y la reorientacin de los servicios de salud.
3.2.1. Entornos y ambientes saludables Existen dos iniciativas importantes para la generacin de entornos saludables en el pas. Una de ellas la constituye la Red de Municipios y Comunidades Saludables en el Per y la segunda, la Comisin Multisectorial de Escuelas Promotoras de la Salud.
Municipios y Comunidades Saludables

La estrategia de Municipios Saludables, constituye una propuesta vlida para descentralizar la toma de decisiones sobre los servicios de salud a la poblacin. Constituye una propuesta de gran alcance para dar impulso a la promocin de la salud, lo que significa generar un proceso de bsqueda de las condiciones idneas para una vida sana en el contexto comunitario, buscando la concertacin de voluntades y recursos polticos, institucionales y comunitarios.32 Desde 1996, se viene implementando en el Per la iniciativa de Municipios y Comunidades Saludables para un desarrollo sostenible, promovida por el Ministerio de Salud, con el apoyo de agencias de cooperacin como OPS-OMS, UNICEF, UNFPA, UNESCO, ODA y USAID, con el impulso y asistencia tcnica de la Organizacin Panamericana de la Salud /Organizacin Mundial de la Salud-Representacin Per. El 07 de Abril de 1996, Da Mundial de la Salud, mediante una Declaratoria las entidades, municipios y comunidades suscribieron lo siguiente:
Conscientes de la necesidad de aunar esfuerzos y voluntades para lograr el desarrollo de nuestras comunidades, reafirmamos nuestro compromiso solidario de contribuir al bienestar de nuestra poblacin, dotndola de servicios eficientes, mejorando las
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Dr. Fernando Carbone, Ministro de Salud del Per. Resolucin REMSAA XXIV/386.
Alessandro, Laura, 2002. Municipios Saludables: Una opcin de poltica pblica. Avance de un proceso en Argentina. Organizacin Panamericana de la Salud-Argentina, Grfica Laf S.R.L.
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condiciones de vida, trabajo y cultura, estableciendo relaciones armoniosas con el medio ambiente, y revalorando la participacin social como eje principal en la construccin de municipios y comunidades saludables.33
En diciembre de 1999, los alcaldes, regidores y autoridades de diversos sectores, representantes de las instituciones y entidades pblicas y privadas, representantes de las organizaciones sociales de base, se reunieron con ocasin del Encuentro de Intercambio de Experiencias de Municipios y Comunidades Saludables y suscribieron una Declaratoria de Compromisos para la Accin, reafirmando la necesidad de fortalecer la iniciativa de Municipios y Comunidades Saludables, conformando comits multisectoriales locales y promoviendo el diseo y la implementacin de polticas pblicas saludables en el mbito local. Se firm la Declaracin de Compromiso para constituir una instancia nacional de coordinacin de Municipios y Comunidades Saludables. En ella, se declara: Iniciar la formacin de una Red de Municipios y Comunidades Saludables en el mbito local, provincial y nacional, para el fortalecimiento de la comunicacin, coordinacin y cooperacin entre los diferentes procesos.34 Teniendo como marco la mencionada declaracin, se han desarrollado experiencias como la preservacin de la arquitectura urbana, contribuyendo al ornato y la generacin de entornos saludables; programas de salud orientados a la promocin de la maternidad saludable y segura; campaas integrales en zonas de alto riesgo sanitario, priorizando la atencin a los nios y nias; programas para elevar el nivel nutricional de los comedores populares; cursos y talleres de capacitacin con organizaciones de base en lo referido a deberes y derechos ciudadanos y, servicios bsicos de calidad. Otros programas importantes son los que se desarrollan en el marco de los derechos humanos, como son las Defensoras Municipales del Nio y el Adolescente, as como los relativos a prevenir la violencia familiar y cultivar estilos de vida saludables. Asimismo, con un nivel de trabajo multidisciplinario, se han iniciado Programas del Adulto Mayor a travs de cuatro lneas de accin: Servicios de salud, Participacin vecinal, Asistencia social y Estructura del tiempo libre. Contando con la asesora tcnica de la OPS/OMS, se est realizando un proceso de evaluacin participativa de los municipios y comunidades saludables, en el que han participado activamente la Red de Tumbes y Piura, la Red de Arequipa y la Red de Lima y Callao, aunndose todas en este esfuerzo por identificar los logros y las dificultades para conseguir las metas y objetivos a mediano y largo plazo. Uno de los principales obstculos reconocidos es la falta de financiamiento para el desarrollo de proyectos y programas de promocin de la salud.35 En el contexto del encuentro de la Red de Municipios y Comunidades Saludables del Per realizado en la Municipalidad de Villa El Salvador-Lima, los das 10 y 11 de abril de 2003, se formula la Declaracin de Villa El Salvador; la misma que se orienta a incentivar y fortalecer la estrategia de municipios saludables en el pas, con el propsito de lograr un desarrollo integral y humano basado en el principio de equidad y en una cultura de salud y paz. En la mencionada declaracin se reconoce que la Red de Municipios y Comunidades Saludables del Per es un movimiento social de base local que se encuadra en el actual proceso de descentralizacin y regionalizacin que el gobierno peruano promueve, contribuyendo a su enriquecimiento y consolidacin. Asimismo, se declara que es una responsabilidad insoslayable sensibilizar a las comunidades y a los propios
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Plan Estratgico 2003-2006 - Direccin General de Promocin de la Salud. Ministerio de Salud. Plan Estratgico 2003-2006, op.cit. Ibid.
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miembros de los gobiernos locales, en la necesidad de construir ciudades y localidades cada vez ms saludables.36
Escuelas Promotoras de Salud

Las Escuelas Promotoras de Salud tienen como principal objetivo asegurar el derecho a la salud y la educacin de las nias, nios y jvenes en el Per. Esta estrategia implica un esfuerzo de coordinacin para el logro de objetivos comunes. En setiembre de 2000, se instal la Comisin Multisectorial de Escuelas Promotoras de la Salud integrada por el Ministerio de Salud, el Ministerio de Educacin, as como por diversas instituciones pblicas y privadas comprometidas con la temtica. En los dos ltimos aos se han generado lineamientos de poltica desde el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educacin que definen un marco normativo amplio y adecuado para continuar desarrollando la estrategia de promocin de salud en los centros educativos e impulsar una Red de Escuelas Promotoras de la Salud a niveles local, departamental y nacional. En Agosto de 2002, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educacin, suscribieron el Convenio Marco de Cooperacin Tcnica, mediante el cual ambas instituciones expresan su voluntad y acuerdo de contribuir al mejoramiento de la calidad de vida del educando en su entorno familiar y comunitario, mediante la promocin de la salud y el ptimo desarrollo de sus capacidades fsicas, intelectuales, sociales y emocionales, ampliando la cobertura de atencin en educacin y salud en zonas rurales dispersas y urbano marginales de alta vulnerabilidad, fomentando el uso del espacio escolar como lugar estratgico para promover una cultura de salud.37 A la fecha se cuenta con una serie de centros educativos que han asumido la propuesta de Escuelas Promotoras de la Salud a partir del trabajo de promocin que han realizado diversas instituciones en zonas urbanas y rurales de la costa, sierra y selva del Per.
3.2.2. Fortalecimiento de la accin comunitaria Una de las ms importantes experiencias desarrolladas en el pas es la cogestin de los servicios de salud. La participacin social en las asociaciones CLAS (Comunidad Local de Administracin en Salud) consiste en la vigilancia y el control social sobre la administracin de los servicios de salud, a fin de garantizar la calidad de los mismos. A travs de un contrato formal firmado entre la asociacin CLAS y la Direccin Regional de Salud se delimitan responsabilidades para la ejecucin de un Programa de Salud Local (PSL) y un plan operativo anual desarrollado por el personal del establecimiento de salud, con la aprobacin de los miembros de CLAS. La participacin de la sociedad civil da como resultado una mayor transparencia en el manejo de los recursos pblicos.38 Por otro lado, en los ltimos aos se ha creado una serie de mesas de concertacin conformadas por representantes del Estado y de la sociedad civil. Entre las ms importantes se pueden mencionar: la Mesa de Maternidad Saludable y Segura, la Red SIDA Per, la Mesa por la Educacin
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Declaracin de Villa El Salvador de la Red de Municipios y Comunidades Saludables del Per, abril de 2003, Lima-Per. Ministerio de Salud, Boletn No 1 de Promocin de la Salud. Lima, octubre 2002. Altobelli, Laura, op.cit.
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de la Nia Rural, la Mesa Nacional Multisectorial de Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar, la Mesa de Promocin de Estilos de Vida Saludable y Prevencin del uso del Alcohol y Tabaco, la Comisin Multisectorial de Escuelas Promotoras, la Red de Municipios Saludables, las Mesas de Concertacin de Lucha contra la Pobreza, entre otras. Estas ltimas, desarrollan un proceso de planeamiento concertado en funcin de varios ejes: salud, educacin, econmico, medio ambiente y cvico institucional. En todos los ejes se encuentran actividades relacionadas con promocin de la salud. Se han elaborado planes departamentales a nivel nacional recogiendo las necesidades desde la base. A la fecha se encuentran en funcionamiento 900 mesas a niveles distrital, provincial y departamental, todas vinculadas a la instancia nacional. En cada una de ellas estn participando representantes del sector pblico, privado y organizaciones de base. Desde marzo de 2002 viene funcionando la Mesa Interinstitucional de Promocin de la Salud, conformada por la Direccin de Promocin de la Salud y ONGs, entre las que se encuentran: CARE Per, Asociacin Benfica PRISMA, ADRA Per, CARITAS, entre otras. Los avances de esta mesa han estado centrados en lograr un mayor reconocimiento del trabajo del agente comunitario en salud. A la fecha se est realizando una sistematizacin de las experiencias de trabajo con agentes comunitarios en el pas.39
3.2.3. Reorientacin de los Servicios de Salud Como se mencion en el punto anterior, una de las ms importantes experiencias de participacin de la ciudadana, desarrollada en el pas, lo constituye la cogestin de los servicios de salud, que implic una reorientacin a nivel de la administracin de la atencin de la salud. El diseo original del Programa de Administracin Compartida y las asociaciones CLAS en 1993, fue una respuesta a la difcil situacin en que se encontraba el pas, despus de aos de terrorismo e hiperinflacin que tuvieron su apogeo a finales de los aos ochenta y comienzos de los noventa. En este contexto, las asociaciones CLAS se constituyeron en un nuevo modelo de financiamiento y gestin del primer nivel de atencin de la salud, con la participacin de la comunidad como componente clave de cogestin. Otra experiencia de trabajo compartido entre los establecimientos de salud y la comunidad son los SIVICOS (Sistema de Vigilancia Comunitaria en Salud), experiencia desarrollada con CARE Per. Los SIVICOS constituyen una estrategia de gestin para la participacin comunitaria que articula, relaciona los diferentes actores sociales y espacios sanitarios definidos a travs de mecanismos que interactan dinmicamente. Este trabajo de corresponsabilidad se realiza con la finalidad de vigilar y promover el autocuidado de la salud de la persona, familia y comunidad. Esta estrategia ha sido desarrollada de manera exitosa a nivel regional contando con ocho establecimientos considerados vitrinas a nivel del corredor Costa, Huaylas y Conchucos. A la fecha esta estrategia se encuentra en proceso de consolidacin para iniciar el proceso de expansin. 40 El Ministerio de Salud seala como uno de sus lineamientos fundamentales para el perodo 20022012, la implementacin de un Modelo de Atencin Integral. El modelo de atencin integral se
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Informacin recabada durante la entrevista al Dr. Alfredo Aliaga Caldern, CARE Per. Ibid.
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sustenta en la integralidad como principio ms importante y ste considera a la persona humana como el centro del modelo y no as los daos y las enfermedades, siendo reconocidas las personas en su carcter multidimensional. Asimismo, propugna un abordaje multisectorial, ligando las intervenciones de los sectores de educacin, vivienda, trabajo, transporte y gobiernos locales, como una forma de responder a las causas de los problemas de salud y no solo sus efectos.41 Un gran aporte de este modelo lo constituye el abordaje en ciclos de vida. Por lo menos en teora el Modelo de Atencin Integral guarda estrecha relacin con los objetivos de Promocin de la Salud; sin embargo, es un modelo que se viene desarrollando desde el ao 2001 y a la fecha an no se ha implementado en su totalidad en los establecimientos de salud. EsSalud como parte de sus objetivos especficos se ha propuesto priorizar y reforzar las actividades de promocin de la salud, para lo cual ha constituido un Comit Tcnico de Promocin de la Salud. Una de las primeras acciones del Comit ha sido la realizacin de una Reunin Tcnica Promocin de la Salud, que se desarroll en Lima en noviembre de 2002, con el apoyo de la OPS/OMS- Representacin Per y la participacin del MINSA a travs de la Direccin General de Promocin de la Salud. El objetivo de esta reunin fue que los funcionarios del nivel central, de los rganos descentralizados y su plana operativa, se involucren en la importancia de la promocin de la salud como herramienta para incrementar la eficacia y eficiencia institucional, pero fundamentalmente como un medio para mejorar la salud y la calidad de vida de los asegurados.42
3.3. Nudos Crticos En concordancia con los testimonios de nuestros informantes claves, quienes reconocen la importancia de que exista una Direccin General de Promocin de la Salud, que direccione el proceso de promocin de la salud en el pas; an en la prctica, se evidencian nudos crticos que estn obstaculizando y reduciendo las posibilidades de la viabilidad de las polticas de promocin de la salud. Estos nudos crticos se concatenan y cruzan de una u otra forma cada uno de los lineamientos propuestos por la Direccin General de Promocin de la Salud los mismos que son abordados en los siguientes puntos.
3.3.1. La no precisin del concepto de promocin de la salud, producto de la hegemona del enfoque biomdico de la salud
Todava no hay un consenso, no hay una homogeneidad de lo que es promocin de la salud; todava se le confunde con la prevencin clsica de la escuela preventivista. En la promocin de la salud el eje est en las condiciones sociales (Dr. Fernando Rocabado Quevedo)43
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Ministerio de Salud-Direccin General de Salud de las Personas. La Salud Integral: Compromiso de todos - El Modelo de Atencin Integral de Salud. Ministerio de Salud , Boletn No 2 de Promocin de la Salud. Lima, marzo 2003. El Dr. Fernando Rocabado Quevedo es Asesor de Promocin de la Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud /Organizacin Mundial de la Salud-Representacin Per. (Entrevista realizada en abril de 2003).
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La estructura de la salud, ha estado muy sesgada a trabajar sobre el dao, algunas veces irreparable, con costos muy altos
(Dr. Alejandro Llanos Cuentas)44 El problema de desconocimiento del marco conceptual de promocin de la salud no es potestad solo del Per sino que este mismo fenmeno se suscita a nivel mundial, segn se registra en numerosos artculos de los expertos en la temtica. Generalmente, se tiende a asociar la promocin de la salud con acciones de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC) y a ligarla solo a lo que es la prevencin de la enfermedad. Al respecto, Labonte sostiene que la promocin de la salud sigue vinculada con un enfoque de prevencin de la enfermedad, es decir que la atencin mdica para curar, controlar y prevenir la enfermedad contina siendo accin dominante en Canad; por lo que no se ha logrado consolidar un enfoque democrtico-participativo de la promocin de la salud.45 Y es que es difcil, por no decir imposible, la consolidacin de la democracia participativa en salud con la coexistencia de un enfoque biomdico que privilegia el acto mdico, la diagnosis y el tratamiento; el no entendimiento de la dimensin poltica y social de la salud y, especialmente, el poder de decisin del profesional mdico sobre lo que le conviene a la paciente (ahora denominada usuaria), posibilitando el desarrollo de una ciudadana pasiva en salud: el Estado decide. Al respecto, el doctor David Tejada de Rivero46 afirma el que trabaja en salud, principalmente, el mdico que se cree el nico dueo hegemnico en salud, l no tiene conocimiento de lo que son procesos polticos, no tiene cultura general que le permita ubicar la salud dentro del contexto de todas las acciones que significan el desarrollo de una sociedad como ciudadana. Hemos sido deformados por una educacin profesional que nos cuadricula, nos encierra, exclusivamente biomdica. Efectivamente, una serie de investigaciones realizadas en la ltima dcada en nuestro pas confirman la predominancia del enfoque biomdico vertical que sigue siendo asumido por los prestadores de los servicios de salud del Ministerio de Salud dentro del marco de la atencin,47 pero que es comn en diversos pases del mundo. Entre los que destacan: Modelo de comunicacin vertical, el personal de salud es el que indica, da instrucciones, los usuarios solo tienen que aceptar y acatar lo que se les indica. No se escuchan ni recogen opiniones de los clientes de los servicios respecto a su satisfaccin con la atencin recibida. Poca comprensin de la cosmovisin del poblador de la sierra o selva, e incluso de las zonas urbano-marginales de la costa y sus concepciones respecto a los temas de salud, dejando de lado el enfoque de interculturalidad.
Estos problemas han venido siendo relativamente abordados por el Ministerio de Salud y organizaciones no gubernamentales, con apoyo de la cooperacin internacional, a travs de
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El Dr. Alejandro Llanos Cuentas es Decano de Salud Pblica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. (Entrevista realizada en mayo de 2003).
Cerqueira, Mara Teresa, 1997. Promocin de la salud y educacin para la salud, en Arroyo, Hiriam; Mara Teresa Cerqueira, 1997. La promocin de la salud y la educacin para la salud en Amrica Latina: un anlisis sectorial. San Juan de Puerto Rico: Universidad de Puerto Rico.
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Dr. Tejada de Rivero, entrevista, op.cit.
Investigaciones realizadas en el marco de proyectos financiados por USAID (Proyecto 2000), Banco Mundial (Proyecto de Salud y Nutricin Bsica), en la dcada de los 90.
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proyectos de intervencin desarrollados en diferentes mbitos del pas. Se han hecho esfuerzos desde la oferta por mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud, mejorando la competencia tcnica del personal de salud, mejorar cantidad y calidad del equipamiento e infraestructura e implementar modelos de mejora continua de la calidad y hacerlos ms amigables a las comunidades, en particular a las poblaciones indgenas. Son avances, pero no constituyen la solucin, pues el problema es de fondo, tiene que ver con el enfoque an prevalente, que adems cuenta con toda una estructura orgnica de funcionamiento, claramente consolidada hacia el tratamiento de la enfermedad y, en algunos aspectos, hacia la reduccin de los factores de riesgo, prevencin de la enfermedad. La hiptesis que se sostiene en el presente estudio es que la promocin de la salud trata de romper con este paradigma biomdico y acercarse ms al nuevo paradigma emergente, por el cual se confiere el poder a la ciudadana para mejorar y ejercer control sobre su propia salud, enmarcado en un enfoque de desarrollo y de derechos humanos. El Dr. Tejada de Rivero en la siguiente cita resume muy claramente la trascendencia de este nuevo paradigma vamos a devolverle lo que le hemos robado a la ciudadana, devolverle el poder poltico, la participacin, nosotros somos solamente siervos. Entonces, son las personas quienes son sujetos de decisin, en coparticipacin con el Estado. Para entender mejor la trascendencia social y poltica de la promocin de la salud, es necesario dar una clarificacin conceptual y una diferenciacin clara entre promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, aunque reconocemos el carcter de complementariedad de ambas. No nos detendremos de manera exhaustiva en el concepto de prevencin en salud pblica, porque es un tema manejado ampliamente por la comunidad cientfica en salud; pero s intentaremos delimitar claramente el marco conceptual de la promocin de la salud. La prevencin en salud pblica disminuye la incidencia o la prevalencia de una enfermedad. Por ende, sus objetivos estn relacionados con los problemas de salud y son esencialmente correctivos. La prevencin alude a la reduccin de los factores de riesgo o proteccin contra los agentes agresivos.48 Es una estrategia de carcter reactiva y defensiva. Es preciso aclarar que el concepto de promocin de la salud no es un concepto acabado, sino que sigue siendo revisado y ajustado permanentemente a las distintas realidades de los pases. La OPS/OMS ha elaborado y difundido una serie de documentos al respecto y ha organizado reuniones internacionales para el debate y la reflexin. Es as como la definicin ha ido sufriendo un proceso acumulativo producto de cada una de las conferencias internacionales sobre promocin de la salud realizadas, cuya sistematizacin aparece detallada en el acpite correspondiente al marco normativo internacional. La promocin de la salud constituye un proceso poltico y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino tambin las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y econmicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pblica e individual. La promocin de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla. La participacin de la comunidad es esencial para sostener la accin en materia de promocin de la salud.49
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Gmez Zamudio, Mauricio, op.cit. Organizacin Mundial de la Salud, 1998. Promocin de la Salud: Glosario. Ginebra.
28
La promocin de la salud toma en consideracin todos los determinantes de la salud, es decir, las condiciones que permiten que las personas estn sanas, ya sean individuales o ambientales, poniendo el acento en la interaccin entre los dos. Un buen ingreso conduce a una buena salud, no solo porque el individuo puede alimentarse, vestirse, habitar mejor y cubrir sus necesidades bsicas, sino tambin porque el individuo tiene ms opciones y ms dominio sobre su vida. Este sentimiento de dominio es esencial para una buena salud. La promocin de la salud se sustenta en los modelos ecolgico y ambiental. Estos modelos se basan en los postulados de la multicausalidad de los determinantes de la salud y la enfermedad y sobre las interacciones de los factores. Las intervenciones que se plantean en un modelo ecolgico buscarn simultneamente alcanzar al individuo (en sus hbitos de vida), a su medio de vida o entorno (casa, trabajo, amigos), las condiciones de vida ms amplias (estructuras socioeconmicas, valores sociales, culturales, polticos y pblicos). Las intervenciones que se planeen en un enfoque ambiental tendrn en cuenta los ambientes bio-psico-comportamentales (la biologa, la psicologa y el comportamiento) y adems, los ambientes fsico-sociales (geogrficos, socio-culturales, arquitectnicos y tecnolgicos).50 Los factores determinantes que se abordan desde la promocin de la salud son: ingreso y posicin social, redes de apoyo social, educacin, empleo y condiciones de trabajo, entorno fsico, caractersticas biolgicas y dotacin gentica, hbitos personales de salud y aptitudes de adaptacin, desarrollo del nio sano, servicios de salud. Estos factores determinantes pueden agruparse en cinco categoras que forman un marco conceptual que se deber tener en cuenta para la definicin de polticas saludables:51 1. 2. 3. 4. Ambiente socioeconmico.- El ingreso, el empleo, la posicin social, las redes de apoyo social, la educacin y los factores sociales en el lugar de trabajo. Entorno fsico.- Las condiciones del lugar de trabajo, la vivienda y el entorno general natural y construido por el ser humano. Hbitos personales de salud.- Comportamientos que mejoran o crean riesgos para la salud. Capacidad individual y aptitudes de adaptacin.- Caractersticas sicolgicas de la persona tales como competencia personal, aptitudes de adaptacin y sentido de dominio y control, al igual que las caractersticas genticas y biolgicas. Servicios de salud.- Servicios para promover, mantener y restablecer la salud.
5.
Como cursos de accin para hacer operativa la promocin de la salud en la Carta de Ottawa se propone cinco reas, las mismas que a la fecha continan teniendo vigencia: a) elaboracin de polticas pblicas saludables, cuyo principal objetivo es crear un ambiente de soporte que permita a la gente conducir su vida de manera saludable; b) creacin de espacios y entornos saludables pues stos ofrecen a las personas la proteccin frente a las amenazas para su salud, permitindoles ampliar sus capacidades y desarrollar autonoma frente a stas; c) reforzamiento de la accin comunitaria, referida a los esfuerzos colectivos de las comunidades para incrementar su control sobre los determinantes de la salud y por tanto mejorarla; d) desarrollo de habilidades
50 51
Gmez Zamudio, Mauricio, op.cit. Alessandro, Laura, op.cit.
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personales, que permiten a las personas controlar y dirigir sus vidas, desarrollando la capacidad para vivir con su entorno y contribuir a que ste cambie; e) reorientacin de los servicios de salud; esto debe conducir a un cambio de actitud y organizacin de los servicios sanitarios para que se centren en las necesidades del individuo como una persona completa, en equilibrio con las necesidades de la poblacin. La promocin de la salud hace nfasis en la estrecha relacin existente entre bienestar y desarrollo, coloca la participacin individual y social como el eje central de la estrategia y redimensiona el papel del sector salud reconociendo la necesidad de vincularse con otros sectores en el mejoramiento de la salud.52 Al respecto la Lic. Jennie Vsquez Solis sostiene que la promocin de la salud busca que cada una de las personas o instituciones actores-, responsables de influyentes en una determinada situacin que afecta la salud de las personas, cumplan con su responsabilidad o tomen accin para cambiar esa situacin, mejor an, en accin concertada con otros actores. 53 Existen principios bsicos que debe contemplar cualquier intervencin de promocin de la salud:54 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Empoderar a individuos y comunidades para asumir mayor poder sobre los determinantes que afectan la salud: personales, socioeconmicos y ambientales. Participativo, involucrando a todos los interesados en las diferentes etapas del proceso. Holstico, promoviendo la salud fsica, mental y social. Intersectorial, involucrando la colaboracin de los diferentes sectores. Equitativo, orientado por el inters de la equidad y justicia social. Sostenible, llevando cambios que los individuos y comunidad puedan mantener. Multiestratgico, usando una variedad de enfoques incluyendo el desarrollo de polticas, cambios organizacionales, desarrollo comunitario, legislacin, abogaca, educacin y comunicacin.
Para explicitar la diferencia entre las acciones de prevencin y promocin de la salud, Gmez Zamudio toma como ejemplo una curva de distribucin normal de un fenmeno de salud cualquiera. En el extremo izquierdo de la curva encontramos a las personas que estn ms en riesgo, hacia el centro de la curva est la mayora de la poblacin con menos riesgo. La prevencin se ocupa de trabajar con los individuos que se sitan en el extremo izquierdo de la curva y expuestos a los factores de riesgo. La promocin trata de mover toda la curva de la poblacin hacia la derecha, alejndola del riesgo por medio de un cambio de condiciones de vida o los determinantes que afectan a todas las personas.55
52 53
OPS/OMS, Programa de Promocin de la Salud, 1992; op.cit.
La Lic. Jennie Vsquez Solis es Coordinadora de Comunicacin para la Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud /Organizacin Mundial de la Salud-Representacin Per. (Entrevista realizada en abril de 2003). Rootman, Irving edited, 2001.Evaluation in health promotion: Principles and perspectives. WHO Regional Publications, European Series, N 92 Gmez Zamudio, Mauricio, op.cit.
54
55
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D e s pla z am ien to de la c urv a de d is trib uc i n d el rie sg o d e u n fen m en o de s alu d d e la p o b lac in , p or la a cc in d e la p ro m o ci n d e la sa lu d. A c cin d e la pro m o ci n d e la s alu d
D is tribu c i n d e un fe n m en o de s alud e n u n m om en to d ete rm in ad o D is tribu c i n d e l m is m o fe n m e n o lu e go de la a c cin d e la pro m oc i n d e la sa lu d
P orce nta je
A c c i n d e la p re v e n ci n p o b la c i n e n rie s g o
+
Fuente: Gmez Zamudio, Mauricio; 1998.
U1
E xp o sici n a l rie sg o
A continuacin se presenta un cuadro que describe claramente las diferencias y las similitudes que pueden existir entre prevencin y promocin de la salud. Las dos estrategias se demarcan claramente en lo concerniente a sus objetivos, sus blancos de intervencin y los modelos tericos en los cuales se inspiran. Sin embargo, el enfoque de prevencin primaria presenta similitudes con el enfoque promocional, a nivel de las estrategias y el papel que asigna a sus actores. Estas similitudes hablan por tanto de la necesidad de concebir a la prevencin y a la promocin de la salud como procesos complementarios ms que opuestos. Distincin entre la prevencin y la promocin de la salud
Prevencin Secundaria
-Reducir los problemas de salud y los factores de riesgo. -Proteger a los individuos y los grupos en riesgo. -Individuos en riesgo y enfermos. -Grupos en riesgo y enfermos.
Promocin Primaria
-Reducir los problemas de salud y los factores de riesgo. -Proteger a los individuos y los grupos. -Individuos en riesgo. -Grupos en riesgo. -Actuar sobre los determinantes de la salud. -Desarrollar condiciones favorables para la salud. -Poblacin en general, incluyendo grupos particulares. -Condiciones fundamentales que influencian la salud. -Ecolgico: Accin dirigida a los sistemas mltiples e interdependientes.
Contina
Terciaria
Objetivos -Reducir los problemas de salud y los factores de riesgo. -Proteger a los individuos y los grupos. -Individuos enfermos y en riesgo de recaer. -Grupos en riesgo.
Blancos
Modelos
-Salud pblica: Accin dirigida hacia los grupos con problemas.
-Salud pblica: Accin dirigida hacia los factores
-Salud pblica: Accin dirigida hacia los factores de riesgo.
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-Ambiental: Accin dirigida a cambiar el medio ambiente social, fsico, biogentico, sicolgico y comportamental.
-Clnica: Accin dirigida hacia la erradicacin de los problemas y la restauracin de la normalidad. Estrategias -Tratamiento -Rehabilitacin -Prevencin de recadas
de riesgo. -Clnica: Accin dirigida hacia la erradicacin de los problemas.
-Clnica: Accin dirigida evitar los problemas.
-Diagnstico precoz.
-Educacin sanitaria. -Comunicacin social y marketing social. -Organizacin y desarrollo comunitario. -Accin poltica. -Cambio organizacional. -Redefinicin del papel de quienes intervienen. -Compartir las responsajbilidades y los roles entre la comunidad y los interventores. -Poder de accin de los individuos y de las comunidades. -Enfoque intersectorial. -Empoderamiento. -Participacin comunitaria.
Papel de quienes intervienen (operadores)
-Rehabilitar -Importancia competencia*
de
la
-Tratar -Importancia competencia
de
la
Papel de la comunidad
Fuente: Gmez Zamudio, Mauricio; 1998. Modificada de: Ministere de la Sant et des Services Sociaux du Qubec. Promotion de la sant mentale, collection Sant et Societ: 1990. * Entendiendo la competencia como la habilidad para hacer algo y el deseo de realizarlo.
3.3.2. Divorcio entre el objetivo inicial de la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud con una lgica de IEC y el objetivo de convertirla a Direccin General con una lgica de Promocin de la Salud
Hubo una discusin muy fuerte si ponerla (DEPROMS) fuera o dentro de Salud de las Personas... Algunos decan que est dentro, otros que est fuera. Al final gan y qued como una Direccin Ejecutiva de la DGSP porque se vea ms como IEC que como promocin de la salud (Funcionaria de salud del nivel central del MINSA durante el perodo de transicin)
Como ya se dijera en el marco normativo, fue en la poca del gobierno de transicin cuando se gest la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud, que luego pas a conformarse en Direccin General de Promocin de la Salud. En este sentido, resulta interesante analizar cules fueron las motivaciones iniciales de su creacin y la percepcin actual que se tiene de esta Direccin. Inicialmente, la oficina se gest no desde una perspectiva de promocin de la salud, sino desde una perspectiva de posibilitar que una direccin se hiciera cargo del componente preventivo promocional y comunicacional de los diferentes programas verticales existentes en el Ministerio de Salud. La dcada pasada, entre 1990 y 2000, fue el auge de 17 programas verticales, cada uno de los cuales estableca las medidas especficas a asumir para evitar contraer determinada enfermedad. En caso de adquirirla, la medida estaba direccionada a cmo atenuar la gravedad de ese dao.
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En este sentido, cada uno de los programas desarroll sus acciones, enfatizando en los aspectos de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC). En realidad, estas acciones de IEC se circunscriban mayoritariamente al componente informativo, producindose gran cantidad de material: dpticos, cartillas, afiches, folletos, los mismos que no seguan los pasos metodolgicos para producir un elemento de comunicacin que tuviera impacto en la poblacin. Esto fue observado por algunos proyectos que venan desarrollando intervenciones de comunicacin y promocin56 en coordinacin con el Ministerio de Salud y es a partir de ah que se introduce una serie de conocimientos y metodologas cualitativas para llegar a los comportamientos esperados. La adquisicin de nuevas capacidades tanto en IEC como en mercadeo social por parte del prestador de servicios de salud, posibilit realizar el salto de pasar de ser un diseador de dpticos, cartillas, etc., a establecer cules son las conductas esperadas para prevenir los daos y preparar las estrategias y los materiales comunicacionales en funcin de esto. Es as como durante la gestin del Dr. Pretell, se empieza a debatir con directores y equipo tcnico del Ministerio de Salud de aquel entonces, respecto a la necesidad de crear una oficina responsable de ver todo el tema de comunicacin comunitaria y educativa, que no estuviera adscrita a la Direccin de Comunicaciones, pues esta ltima, est ms orientada a imagen institucional y que se inserte dentro del modelo de atencin integral. Inicialmente, fue barajada la idea de crear una Direccin de Mercadeo Social, nombre cambiado por Promocin de la Salud en reunin sostenida con asesores ministeriales y directores. La otra discusin estuvo centrada en si esta nueva direccin deba formar parte de la Direccin General de Salud de las Personas (DGSP) o ser autnoma. La decisin en un inicio fue crear la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud en el seno de la DGSP porque, para tener una Direccin General se requera una nueva ley del Ministerio de Salud, ley que sali recin en febrero del 2002. Como esta decisin fue enmarcada durante una gestin de transicin, una de las acciones inmediatas fue nombrar un director interino, representado por el Dr. Julio Castillo. En concordancia con el planteamiento inicial, la direccin interina, deba responder a las necesidades de la DGSP y dirigir sus acciones bsicamente hacia actividades de IEC, ya no segmentada en programas sino en forma integral y as se hizo hasta que se convierte oficialmente en Direccin Ejecutiva. Esto ocurre al iniciar su mandato ministerial el Dr. Luis Solari, siendo nombrado oficialmente como Director Ejecutivo Edwin Peaherrera, quien le da una orientacin ms dirigida hacia el enfoque de promocin de la salud. Este viraje consolida un accionar ms autnomo de la nueva direccin y la introduccin de nuevos objetivos que tienen que ver con el desarrollo de conductas y entornos saludables; pero a su vez origina una brecha, como algunos de los entrevistados mencionan, un vaco, en relacin a las expectativas iniciales; es decir, se dejan de lado las acciones de IEC para disminuir la incidencia o la prevalencia de determinadas enfermedades, que antes eran asumidas por cada uno de los programas verticales existentes. En abril del 2002, durante la gestin del Dr. Fernando Carbone, ingresa como Director Ejecutivo el Dr. Hctor Pereira, quien es reemplazado posteriormente por el Dr. Carlos Contreras Ros, actual Director General de Promocin de la Salud.57 Como se puede apreciar, en corto tiempo se ha tenido una alta rotacin de directores con el consiguiente cambio de personal al interior de la direccin; lo cual no solo ha retrasado el proceso de planeamiento, sino que ha trado como
56
Proyectos del Banco Mundial, Agencia Internacional de los Estados Unidos para el desarrollo-USAID y Organizacin Panamericana de la Salud-OPS/OMS-Representacin Per, principalmente. El Dr. Carlos Contreras Ros, Director General de Promocin de la Salud, de la Direccion General de Promocin de la Salud, Mayo 2003.
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consecuencia desconcierto en los niveles operativos y distanciamiento con las otras direcciones de lnea a nivel central. Se reconoce que el rango de Direccin General asigna un peso mayor a un tema que siempre ha sido marginal, dndole la posibilidad de tener prioridad, no solo poltica-tcnica sino econmica, que an no la tiene esencialmente en el financiamiento asignado. No obstante, la Direccin General de Promocin de la Salud, es percibida como una direccin aislada, con objetivos propios y en competencia con las otras direcciones de lnea del Ministerio de Salud. Sienten que existe un divorcio entre los responsables del diseo de la poltica de promocin de la salud y los responsables del diseo de las intervenciones sanitarias.
3.3.3. Las directivas dadas por la Direccin General de Promocin de la Salud no estn siendo claramente transmitidas a los niveles operativos
Se sigue con los programas verticales, ac (en la red) no se han desactivado como supuestamente se cree en el MINSA para que todo ese componente promocional est en esta nueva oficina En el nivel operativo los mensajes de promocin de la salud no estn llegando claros. Estamos haciendo lo que interpretamos, lo que creemos que es correcto, pero tambin respondemos a muchas rdenes de cumplir con actividades puntuales que no te permiten a veces organizar un trabajo (Funcionario de Red de Servicios de Salud, Lima)
Funcionalmente, las Direcciones de Promocin de la Salud se crean en el ao 2002. Se cuenta con un total de 34 Direcciones Regionales de Promocin de la Salud, conformados al igual que en las redes y establecimientos de salud, por personal perteneciente a IEC, participacin comunitaria, salud mental, nutricin, principalmente. La percepcin es que estos equipos an no se integran a la lgica de promocin de la salud debido a que las directivas no estn siendo claramente transmitidas. A esto hay que agregar la no claridad en el concepto y el hecho de que durante aos, el personal ahora adscrito a la oficina de Promocin de la Salud, ha venido realizando actividades que respondan a la lgica de los programas verticales. Algo parecido estara pasando con lo que es atencin integral de la DGSP; est dada la parte legal y normativa en el nivel central del Ministerio de Salud pero en la parte regional y local, consideran que las instrucciones no son lo suficientemente claras para que el personal tenga una idea precisa de lo que se quiere a nivel central. El corolario es que se contina trabajando bajo un esquema de programas verticales, por lo que se evidencia un divorcio entre lo que se quiere hacer a nivel nacional, segn las directivas existentes y lo que realmente se est haciendo a nivel local y regional. A la fecha, los equipos de promocin de la salud estn respondiendo bsicamente a rdenes para cumplir actividades puntuales, que no permiten la organizacin de un trabajo sostenido ni un planeamiento coordinado. Estas directivas han sido por ejemplo: reunir a un grupo de 80 personas (nmero pedido por el nivel central) para la caminata por el Da Mundial de la Salud, celebrada el domingo 7 de abril; reunir otro nmero de personas para la caminata por el Da Mundial de la tuberculosis y as sucesivamente.
34
3.3.4. Sistemas de registro de informacin y protocolos del Ministerio de Salud responden al enfoque biomdico y no constituyen un incentivo para la promocin de la salud
Desde la Direccin General de Promocin de la Salud, el trabajador de salud tiene un doble mandato, paradjico adems, debe salir a la comunidad y coordinar acciones con actores locales, pero solo puede reportar como factor de productividad sus atenciones (Mg. Edwin Peaherrera)58
Como la organizacin de los servicios de salud est muy centrada en lo recuperativo, todo su sistema de registro y especialmente la medicin del factor de productividad de los trabajadores de salud, est centrada en la atencin (nmero de atenciones realizadas); no tiene una perspectiva de promocin de la salud, es decir, no est centrada en el trabajo hacia la comunidad. Se evidencia as una paradoja: los documentos de promocin de la salud sealan que el proveedor de salud debe ir a la comunidad, pero estas actividades no son consideradas productivas. Es de esperar, entonces, que el proveedor de salud desobedezca el mandato que le indica realizar acciones en la comunidad porque no va a tener cmo mostrar que stas son un producto-resultado. Ejemplifiquemos para entender la figura. Un prestador de salud puede hacer una estupenda relacin con el alcalde de su distrito y lograr convencerlo de que monte una poltica de promocin de la salud; pero, si ha invertido su tiempo en hacer esto y no tiene ninguna atencin, no le van a pagar, y es probable que reciba una sancin por incompetencia. El HIS (Sistema de Informacin Gerencial del MINSA) no tiene un indicador para acciones comunitarias y esto es una gran traba en dos sentidos. El primero, como ya se explic, tiene que ver con el factor de productividad del proveedor de salud y el segundo, est referido al hecho que, de crearse un protocolo distinto que de soporte a acciones diferentes, como las de promocin de la salud, debe cambiar todo: el sistema de asignacin de presupuesto, los protocolos de registro, el uso del software. Por lo que se debe tener un buen nivel de relacin con las otras oficinas para poder negociar estos cambios.
3.3.5. Presupuesto insuficiente
Es una direccin que realmente nace sin presupuesto. No solo recoge lo de IEC, sino tambin recursos humanos, pero no est realmente incorporado como Promocin de la Salud
(Dr. Oscar Ugarte Ubillus)59 El presupuesto otorgado a la Direccin Ejecutiva y luego a la Direccin General de Promocin de la Salud es insuficiente. Para el ejercicio 2003, el presupuesto asignado por la Oficina General de Administracin del Ministerio de Salud asciende a 800,000 nuevos soles. Adicionalmente hay un
58
El Psiclogo Edwin Peaherrera, ex Director de la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud del Ministerio de Salud. (Entrevista realizada en abril de 2003). El Dr. Oscar Ugarte Ubillus es Consultor en Salud Pblica y ex Vice Ministro de Salud de Per. (Entrevista realizada en mayo de 2003).
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aporte financiero a travs del Programa de Acuerdos de Gestin, equivalente a 1.500.000 nuevos soles, para apoyar al nivel central y perifrico.60 Segn nos explicara el Dr. Ugarte Ubillus, el presupuesto del ao 2003 se defini entre mayo y junio del 2002, cuando todava no se haba desarrollado la propuesta tcnica de promocin de la salud, por tanto, ste no recoge sus necesidades. En igual situacin se encuentra el Seguro Integral de Salud, el mismo que requera 300 millones de nuevos soles este ao y solo le han aprobado 163 millones de nuevos soles, segn nos refiere el Dr. Ugarte. El ao pasado se trat de modificar el presupuesto para ajustarlo en funcin de las prioridades de promocin de la salud, pero no se pudo hacer por la rigidez en las formas como se establecen las pautas para hacer el presupuesto, las mismas que son dadas por el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF). Para resolver esto, se acord revisar el presupuesto 2003 y reajustarlo para que a fines de marzo de este ao, el gabinete aprobara una modificacin presupuestaria. El problema es que eso no se ha hecho. A esto hay que aadir que, las partidas que da el MEF para el MINSA, estn muy ligadas a la atencin; constituyndose en otra de las evidencias para sealar que an prevalece el enfoque biomdico. Se tiene estimado para vacunaciones, inmunizaciones, banco de sangre, compra de medicinas, principalmente. Existe an otro problema, el cmo est repartido el presupuesto. Del cien por ciento, los aspectos de IEC siempre han ocupado un fragmento menor. El darle otro peso a promocin de la salud no necesariamente generara un aumento sobre el presupuesto actual, sino que supondra disminuir el presupuesto de otra rea; y esto adems generara mayor friccin con las otras oficinas de lnea, principalmente con la DGSP; la que se puede acrecentar por no existir un adecuado nivel de relacin y de posicionamiento en el nivel central del Ministerio de Salud.
3.3.6. Escasa formacin del recurso humano en promocin de la salud
Veo poca gente capacitada en promocin de la salud. En algunos equipos ms en otros menos, pero falta gente capacitada en las DISAS, en las redes (Funcionaria de Red de Servicios de Salud, Lima)
Para una direccin que tiene la necesidad de cambiar paradigmas es fundamental contar con equipos tcnicos capacitados, tanto a nivel central como a nivel de las Direcciones de Salud, Redes de servicios y obviamente en los establecimientos del primer nivel de atencin. La percepcin que se tiene es que existen pocos profesionales de salud, que estn ocupando cargos tanto a nivel central como regional, que manejan el enfoque de promocin de la salud. En el nivel central, se ha contado con el apoyo tcnico del personal de la Organizacin Panamericana de la Salud, quienes han facilitado el proceso de planeamiento estratgico, por lo que se ha garantizado que en el documento elaborado se establezcan las lneas de accin claramente identificadas por el enfoque de promocin de la salud. No se da la misma situacin a nivel de las Direcciones de Salud y las Redes, en donde an falta dar una capacitacin a los equipos de promocin de la salud para insertarlos en la lgica de promocin de la salud. La escasa formacin del recurso humano en promocin de la salud, no se da solo en el mbito de salud, ocurre tambin a nivel de los otros mbitos del Estado y a nivel de la ciudadana.
60
Esta informacin fue recabada directamente de las entrevistas realizadas.
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3.3.7. Sistema gerencial ineficiente del Ministerio de Salud
El sistema est diseado de tal forma que es imposible avanzar, gerencialmente es un caos (Funcionaria del nivel central del MINSA durante el gobierno de transicin)
El Ministerio de Salud arrastra dcadas de funcionamiento de gestin inadecuado, con caractersticas difciles de cambiar en el corto plazo. Una de estas caractersticas es que la informacin tiende a ser muy fragmentada. No existe un adecuado nivel de rectora, frecuentemente se tienen presiones polticas, se realizan acciones paralelas, no se cuenta con un sistema de informacin gerencial eficiente que recoja informacin para la toma de decisiones, los presupuestos para realizar las acciones tienen una demora significativa y a veces llegan despus de muchos meses de haberse solicitado formalmente, como ocurri con la campaa del dengue, encargada a la Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud, la misma que no pudo concretarse por razn de que el presupuesto se aprob recin ocho meses despus.
3.3.8. Interferencia programtica: Estrategia Per Vida 2012 La estrategia Per-Vida 2012 fue promulgada el 24 de enero del 2003.61 Est considerada como una estrategia nacional con carcter de Poltica de Estado, que busca asegurar el logro de metas que influirn de manera significativa en la salud y la vida de las personas, la familia y la comunidad. El hecho de habrsele encargado a la Direccin General de Promocin de la Salud es visualizada como una interferencia programtica, en la medida en que es un plan adicional al planeamiento estratgico elaborado y al plan operativo que se viene ejecutando. De ah la necesidad de demarcar bien los mbitos de trabajo al interior del Ministerio de Salud.
Per Vida 2012 incorpora no solo la promocin de la salud, sino tambin la prevencin de la enfermedad y el aspecto curativo. La incongruencia se suscita cuando al hablar de estrategia nacional y de Poltica de Estado, se ha lanzado sectorialmente y no se ha incorporado a los otros sectores, si se quiere tener realmente impacto social.
61
Resolucin Ministerial No 101-2003-SA/DM.
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IV. RETOS PARA GARANTIZAR LA VIABILIDAD DE LAS POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD
A continuacin, se presentan los principales retos que se han podido delimitar en el anlisis de los actores claves entrevistados. Retos que no solo la Direccin de Promocin de la Salud tiene que asumir en el corto y mediano plazo para garantizar la viabilidad de las Polticas de Promocin de la Salud, sino tambin retos que son de competencia del Sector Salud en su conjunto y del Estado.
4.1. Socializar el enfoque de promocin de la salud
Yo creo que el principal reto de esta Direccin es entender qu es promocin de la salud, entender cmo la promocin de la salud puede llegar a tener sostenibilidad. Tener una pelcula clara para luego extender este concepto a otras instancias
(Dr. Alejandro Llanos Cuentas)62
Debemos promover, socializar que la salud es un tema y problema de todos y no solo del Sector Salud. El gran reto es pasar de una cultura de enfermedad que dice que la salud depende del mdico, del hospital y de los medicamentos a una cultura de la salud que concibe que la salud est fuera del mbito del hospital, est en la comunidad.
(Lic. Jennie Vsquez Solis)63 La necesidad de socializar el enfoque de promocin de la salud, surge por el entendido de la inexistencia de una conceptualizacin clara de lo que implica la promocin de la salud. Entender que en este enfoque innovador los nuevos protagonistas son los ciudadanos; los nuevos espacios son los municipios, las escuelas, los mbitos de trabajo, etc., y que depende necesariamente de la concertacin intersectorial; pero sobre todo, entender que pasa de un sistema de salud enfocado en el dao y riesgo a un sistema que interviene en la dimensin social y poltica de la salud. Y, como menciona la Lic. Jennie Vsquez Solis, el gran reto es pasar de una cultura de enfermedad a una cultura de salud, donde todos asumamos la responsabilidad de la salud y no solo el sector. Resulta vital conseguir que los funcionarios del nivel central del Ministerio de Salud conozcan bien el enfoque de promocin de la salud. No solo que entiendan conceptualmente sino que operativicen; es decir, asumirlo como una forma de trabajo permanente. Esta operativizacin puede permitir que los funcionarios, tanto del nivel central como de las Direcciones de Salud y de las Redes, emitan directivas claras a los niveles operativos.
62 63
Dr. Llanos Cuentas, entrevista, op.cit. Lic. Vsquez Solis, entrevista, op.cit.
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Pero la tarea de socializacin no debe quedarse solo en el mbito de salud sino que debe trascender a otros mbitos, partidos polticos e instancias de la sociedad civil. Dado que nos encontramos inmersos en un proceso de descentralizacin resulta clave que el enfoque de promocin de la salud sea ampliamente manejado por los gobiernos regionales y locales, pues ellos constituyen actores claves dentro de este proceso de construccin de entornos saludables.
4.2. Visibilizar a la promocin de la salud como inversin
Es necesario poner en la agenda pblica que promocin de la salud es una inversin. En primer lugar, porque con seguridad se reduciran los gastos evitados por daos, por control de determinantes y, en segundo lugar, porque los impactos logrados con las actividades de promocin de la salud significaran una mayor asignacin de recursos a mediano plazo. (Dr. Alfredo Aliaga Caldern)64
Es importante lograr que la promocin de la salud sea visibilizada y reconocida como una inversin y no como un gasto. Jake Epp65 sostiene que el enfoque de promocin de la salud tiene la capacidad de retrasar, a largo plazo, el incremento de los costos de la atencin en salud. De ah la necesidad de realizar una incidencia poltica a nivel de los tomadores de decisin poltica para conseguir que sea puesta en la agenda de todos los sectores. Favorablemente, se cuenta con un acuerdo recientemente firmado por los Ministros de Salud de los pases de la Regin Andina, en el que se comprometen a realizar las gestiones necesarias para incluir la Promocin de la Calidad de Vida y la Salud en la agenda de Polticas de Estado, pero adems, garantizar su inclusin como eje articulador de las polticas sociales y de salud en la Agenda Social Andina. El enfoque de promocin de la salud exige situar los intereses de la salud pblica en los planes de trabajo de una amplia gama de campos de accin poltica66 . Efectivamente, las medidas de promocin de la salud deben formar parte de los planes de trabajo de muchos campos del terreno poltico, incluidos: vivienda, empleo, economa, transporte, agricultura, trabajo, educacin, a fin de lograr un desplazamiento de los recursos de la tierra, los alimentos, las instalaciones y la energa humana del pas hacia un uso ms saludable.
4.3. Establecer una nueva forma de relacin con la ciudadana
Se deben garantizar mecanismos e instancias de participacin, de tal manera que pueda ser estable la participacin de la sociedad civil respecto a las acciones que conlleven al cuidado de la salud
(Dr. Oscar Ugarte Ubillus)67
64
El Dr. Alfredo Aliaga Caldern es Asesor Nacional de Salud y Nutricin-Programa REDESA TITULO II-USAID, de la institucin CARE Per. (Entrevista realizada en mayo 2003). Epp, Jake,1999. Lograr la salud para todos: un marco para la promocin de la salud, en Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, Promocin de la Salud: una antologa, op.cit. Milio, Nancy,1999. Bsqueda de beneficios econmicos con la promocin de la salud, en Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, op.cit. Dr. Ugarte Ubillus, entrevista, op.cit.
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Uno de los retos, clave e imprescindible para hacer viables las polticas de promocin de la salud en el pas, es el establecimiento de una relacin franca con la ciudadana y garantizar que esa relacin se de en forma permanente, independientemente de los cambios que ocurran en el Ministerio de Salud y de las visiones particulares que pudieran tener quienes se encuentren en la conduccin del Sector. Por ende, debiera existir una visin de largo plazo, que garantice el establecimiento de los mecanismos de relacin con la ciudadana, incluidas las instituciones de la sociedad civil en el trabajo de Promocin de la Salud. La ciudadana espera que por lo menos las autoridades pongan las reglas del juego en trminos de garantizar la relacin SociedadEstado y que se tenga la posibilidad de negociar esos trminos de relacin. Es importante en este punto delimitar claramente la concepcin de ciudadana. Al respecto, Sal Franco postula que la ciudadana implica la conexin de uno a un colectivo especifico en una unidad de territorio, espacio temporal determinado. Se podra decir que la ciudadana es una segunda naturaleza. As como uno tiene una naturaleza biolgica individual, determinada por ser hijo de mi padre y mi madre, as tengo mi naturaleza de ciudadano, por el hecho de nacer como ser humano, en determinada cultura, en determinado pas y en determinado momento. Podramos decir, extremando los argumentos, que la ciudadana es como la identidad poltica de cada uno de nosotros... La ciudadana nos vincula a un colectivo especial, especfico mediado por un estado, y ah somos los componentes fundamentales de la ciudadana: sociedad, estado, sujeto.68 Por tanto, el ciudadano es el sujeto poltico, sujeto de derechos y de responsabilidades. Sin ciudadanos el Estado no existe. El Dr. Alejandro Llanos Cuentas introduce la reflexin respecto a que la promocin de la salud solo puede ejercerse en tanto que la gente sea consciente que tiene que ejercer derechos en salud, que la gente sienta que la salud es un derecho y por lo tanto, no es una obligacin solo del Estado, sino que ellos son copartcipes en el proceso de generar salud. Hacer una poltica de salud sin conseguir la participacin de la comunidad desde una base amplia de ejercicios de derechos ciudadanos y ejercicios de derechos en salud, no puede conducir a nada.69 El establecimiento de una nueva forma de relacin con la ciudadana lleva implcita la necesidad de superar el paradigma de la participacin colaborativa de la poblacin, aquella versin desvirtuada de la democracia sanitaria en que se participa ayudando al Ministerio de Salud en la ejecucin de actividades, pero no se participa en la planificacin ni en la evaluacin; incentivando as una ciudadana pasiva y no una ciudadana activa. Para el Dr. Carlyle Guerra de Macedo construir ciudadana es quizs, el desafo ms importante de estos tiempos e implica la organizacin de la sociedad civil y la democratizacin del conocimiento que posibilite que la poblacin se mantenga informada y deje de ser un objeto pasivo del ejercicio del poder.70 La Promocin de la salud privilegia la ciudadana activa, a travs de la participacin social y el empoderamiento del individuo y de la comunidad. El empoderamiento comunitario se refiere a caractersticas de organizacin social, contactos y alianzas entre grupos de presin, influencia en los niveles polticos y de decisin econmica, de tal forma que se logre un inters del grupo o la comunidad. La participacin social nace ante la necesidad de lograr la equidad y justicia social
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Franco, Sal, 2002, La Salud Pblica como espacio de construccin de sociedad y ciudadana, ponencia presentada en la I Conferencia Nacional de Salud, Lima-Per. Dr. Alejandro Llanos, entrevista op.cit. Carlyle Guerra de Macedo, 2002, op.cit.
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y tiene como eje la construccin de capacidades, la capacidad de la comunidad para analizar y priorizar sus necesidades, formular y negociar sus propuestas.71 Respecto a la real participacin social, el Dr. Alfredo Aliaga Caldern nos comenta que en la experiencia de CARE Per, con las Redes para la Seguridad Alimentaria Sostenibles (REDESA), uno de los ejes claves es la consideracin de la ciudadana como socios en el proceso, la institucin solo asume un rol facilitador. El tener socios en el trabajo implica un nivel de relacin horizontal y facilita la sostenibilidad de la propuesta.72 Para el Dr. Oscar Ugarte Ubillus, la verdadera participacin de la sociedad se consigna a travs de tres mecanismos claramente delimitados. El primer mecanismo tiene que ver con garantizar la informacin a la ciudadana, a las diversas instituciones de la sociedad civil. Esto es bsico pues considera que sin informacin no hay capacidad de articulacin. La informacin se convierte en un elemento de rectora de cualquiera de los campos. El segundo mecanismo es garantizar instancias de participacin, de tal manera que pueda ser estable la participacin, no solo en el momento que se requiere una accin coordinada, sino instancias en las cuales representantes de la comunidad organizada participen regularmente. El tercer factor hace alusin a la necesidad de que desde la propia sociedad civil hayan condiciones necesarias como: la iniciativa, la capacidad de propuesta, etc, para aprovechar esos espacios, a fin de garantizar que existan si es que no existen, o que se mantengan permanentemente abiertos.73
4.4. Impulsar la accin intersectorial y la formacin de alianzas en el marco de la descentralizacin
La mejor forma de establecer estilos de vida saludables en las mujeres pasa por ver realmente cmo mejora su nivel educativo. Es interesante que promuevan la salud programas de otros sectores, como el de generacin de empleo o los programas de prstamo que estn apareciendo o van a desarrollarse en el pas. Entonces la promocin de la salud debe estar en realidad como una accin intersectorial. Es la nica forma como esto puede tener xito
(Dr. Mario Tavera Salazar)74 Entendamos por intersectorialidad la integracin de distintos mbitos y de los distintos actores de la comunidad en el proceso de diagnstico, planificacin, ejecucin y toma de decisiones. La accin intersectorial permite aunar fuerzas, conocimientos y medios para comprender y resolver problemas complejos que no pueden ser resueltos por un solo sector, y puede materializarse en forma de iniciativas comunes, alianzas, coaliciones o relaciones de cooperacin.75 La justificacin de la accin intersectorial de la promocin de la salud responde justamente a la comprensin de la relevancia de los determinantes fundamentales de la salud, los cuales dependen de diferentes sectores y la necesidad de reducir las brechas persistentes en el estado de salud de la poblacin.
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Cerqueira, Mara Teresa, op.cit. Dr. Alfredo Aliaga, entrevista, op.cit. Dr. Ugarte Ubillus, entrevista, op.cit.
El Dr. Mario Tavera Salazar es Oficial de Salud del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia-UNICEF Per. (Entrevista realizada en mayo de 2003). Alessandro, Laura, op.cit.
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La descentralizacin, segn sostiene el Dr. Tejada de Rivero, es un proceso poltico de transferencia total, no reversible, de poder poltico para tomar decisiones; y de los recursos necesarios para que esas decisiones no se queden en el papel sino que se cumplan.76 Para Gaviria C.: la descentralizacin es un instrumento para fortalecer la democracia y consolidar el desarrollo econmico y social en los pases de Amrica Latina.77 La descentralizacin permite hacer de la educacin y la salud ejes de desarrollo para superar la pobreza y las grandes diferencias sociales, haciendo que las polticas se sustenten en estrategias que incrementen las capacidades y hagan posible el ejercicio de los derechos de los ciudadanos, dejando de lado viejas prcticas clientelistas con la poblacin.78 El pas actualmente se encuentra inmerso en un proceso de descentralizacin, en el cual el Sector Salud no puede quedarse al margen y por ende, la lnea de promocin de la salud tampoco. El Dr. Bustamante Garca reconoce que en el Per existe una especificidad respecto al sistema establecido, el hecho de ser un Sistema Unificado y Descentralizado de Salud hace que el proceso de descentralizacin, no conduzca necesariamente a una desarticulacin, sino que, a pesar de que las competencias vayan al nivel local, haya una conduccin poltica y unas estrategias claras para abordar el tema de salud en cada uno de sus componentes, incluido el eje de promocin de la salud. 79 La promocin de la salud no tiene que estar solo dentro mbito de salud; necesariamente tiene que movilizarse hacia los otros mbitos y lograr involucrarlos en el logro de objetivos comunes; solo as es posible conseguir el resultado de entornos saludables: escuelas saludables, municipios saludables. Esto implica hacer planes conjuntos, donde se delimiten claramente los mbitos de intervencin y donde se optimicen los recursos, evitando as duplicidades. Una oportunidad inmediata lo constituyen los gobiernos regionales y los gobiernos locales, quienes deben ser los primeros en involucrarse en la estrategia de promocin de la salud. Es as como la descentralizacin se puede considerar como una poltica adecuada que busca generar capacidad de desarrollo a nivel local, regional y nacional. Hay que reconocer que, a la fecha, existen avances por impulsar la accin intersectorial. Uno de ellos es justamente el convenio marco entre los sectores Salud y Educacin. Asimismo, se vienen realizando foros intersectoriales de Promocin de Salud, cuyo objetivo es sensibilizar y comprometer a las ms altas autoridades de la regin y as generar el compromiso de realizar acciones concretas para promover la salud.
4.5. Formacin de recursos humanos en promocin de la salud
Los conceptos nuevos o renovados de Promocin de la Salud, no son compartidos por todos. La gente tiene necesidad de capacitarse a nivel de Lima, pero sobre todo en las regiones (Dr. Luis Bacigalupo Cavero)80
Dr. Tejada de Rivero, entrevista, op.cit. Gaviria, C. Discurso en el Seminario sobre Desafo de la descentralizacin: la experiencia Europea y Latinoamericana. Pars, 12 de marzo 1999. 78 Proyecto Participa Per, marzo 2003. Participa Per, por el pas que soamos. Distribucin gratuita con el diario La Repblica. 79 Dr. Bustamante Garca, entrevista, op.cit. 80 El Dr. Luis Bacigalupo Cavero Egsquiza es Presidente del Consejo Directivo del Consorcio de Universidades. (Entrevista realizada en mayo de 2003).
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El otro desafo es la formacin de recursos humanos. En la medida en que no hayan recursos humanos que entienden el enfoque de promocin de la salud, no se van a poder cumplir las metas que se persiguen. El reto es cubrir necesidades tanto a nivel gerencial para que las Direcciones de Salud manejen el enfoque de promocin de la salud, como a nivel profesional para que sepan cmo organizar sus intervenciones y a nivel tcnico de establecimientos de salud para que sepan cmo operar en el campo. Sin embargo, la formacin del recurso humano no debe ser tarea solo de la Direccin General de Promocin de la Salud, ni solo del mbito de salud, sino que debe ir involucrndose a otros mbitos, como las universidades, para que stas comprendan la importancia de capacitar a profesionales de diferentes ramas, mdicas o sociales, en el enfoque de promocin de la salud. Es interesante resaltar que ya se vienen haciendo esfuerzos desde el Consorcio de Universidades81 y desde la Universidad Peruana Cayetano Heredia. En el 2001 el Consorcio de Universidades fue convocado por USAID para trabajar el tema de formacin de recursos humanos, encargndosele la responsabilidad de realizar un anlisis de necesidades en recursos humanos a fin de establecer un programa de capacitacin formal, sea para el pregrado como a nivel de postgrado. Particularmente, la Escuela de Salud Pblica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia est embarcada en el desarrollo de un diploma-maestra de promocin de la salud. El Dr. Luis Bacigalupo Cavero asumiendo una autocrtica reflexiona que la universidad, en general, ha estado muy de espaldas a lo que ocurre en el pas. El reto ahora es corregir esto, en el convencimiento de que los recursos humanos, acadmicos, tcnicos, cientficos que hay en las universidades tienen muchsimo que aportar al desarrollo de las regiones y que la cercana, el trato con las problemticas regionales, es un factor que va a enriquecer el trabajo de las universidades. De esta forma las universidades deben cumplir adems de los objetivos de docencia e investigacin, el de responsabilidad social. Existen otros retos que tienen que ver con aspectos organizativos del Ministerio de Salud y de la lnea de reorientacin de los servicios de salud de la Promocin de la Salud. Estos retos se detallan a continuacin:
4.6. Replantear el nivel de relacin de la Direccin General de Promocin de la Salud con las otras direcciones de lnea del Ministerio de Salud
Es que tiene que estar asociado con las direcciones del MINSA, si no va de la marcha como que va a intentar correr una maratn y cuando voltee va a estar solito. Tiene que lograrse internalizar en todas las direcciones para que nosotros sepamos de una vez por todas que todos hacemos promocin de la salud. Es una estrategia de todos. (Funcionario del nivel central del Ministerio de Salud) Desde el punto de vista de acciones programticas creo que no se puede hacer promocin de la salud si desde el MINSA no se est trabajando con los servicios. Y ah viene la necesidad de que haya una perfecta correlacin con Salud de las Personas,
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Formado por la Pontificia Universidad Catlica del Per, la Universidad Peruana Cayetano Heredia y la Universidad del Pacfico.
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o sea con la direccin de servicios. Creo que la nica posibilidad de tener xito es que los dos vayan de la mano
(Dr. Mario Tavera Salazar)82 Como lo explicramos en la seccin referida a los nudos crticos, la percepcin de los funcionarios del Ministerio de Salud es que la actual Direccin General de Promocin de la Salud est alejada de las otras direcciones de lnea, por lo que es necesario repensar su forma de relacin con las mismas, socializar los objetivos estratgicos propuestos y sobre todo, buscar el enganche con la DGSP para superar el vaco que actualmente se siente al no estar cubriendo las acciones preventivo-promocionales, que fue el planteamiento inicial.
4.7. Organizarse para poner en prctica la promocin de la salud
No solamente hay que tener la idea clara, de lo que es promocin de la salud, sino tiene que ver con la capacidad de organizarnos para hacer determinadas acciones que hemos planeado (Dr. Fernando Rocabado Quevedo).83
La Direccin General de Promocin de la Salud a la fecha tiene desarrollado un plan estratgico y un plan operativo, lo cual constituye un avance importante. Pero surge otro reto tambin importante, conseguir que esta direccin logre organizarse de tal forma que todo lo planeado en el papel se pueda ejecutar. No solo tener profesionales capacitados en promocin de la salud va a resolver el problema de operativizar el enfoque, sino el tener un adecuado nivel de gerencia, con la consiguiente delimitacin de los mbitos de trabajo de los recursos humanos que integran la oficina y el desarrollo de un trabajo en equipo.
4.8. Ajustar los sistemas de Registro de Informacin y protocolos del Ministerio de Salud al enfoque de promocin de la salud Aplicar el enfoque de promocin de la salud, requiere ajustes de estructura en el Ministerio de Salud; por ende, surge la necesidad de adecuar los protocolos ya existentes y los sistemas de registro de informacin, para que se incorporen actividades extramuros. En la medida que la estructura actual est centrada en la atencin, no se va a poder convencer al personal operativo para hacer actividades extramuros si stas no van a ser reconocidas como trabajo; se le pondra entre la espada y la pared. Para lograr esto se requiere una alta capacidad propositiva para ajustar el sistema actual de registro de informacin a los requerimientos de promocin de la salud, pues son los responsables de esta oficina quienes conocen cules van a ser los indicadores de medicin de sus propuestas estratgicas. Pero tambin se requiere tener el posicionamiento adecuado frente a las otras direcciones para tener niveles de negociacin con las mismas.
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Dr. Tavera Salazar, entrevista, op.cit. Dr. Rocabado Quevedo, entrevista, op.cit.
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4.9. Asumir como principal papel el ser facilitador y promotor de procesos sociales en salud
Nada me garantiza que crear una estructura especfica para promocin de la salud, vaya a contribuir con los objetivos que persigue, salvo que esa estructura no sea independiente y aislada para producir algunos servicios de tipo vertical, sino que sea la promotora de la difusin de esta conceptualizacin y sea la que est planteando qu medidas de poltica pblica de Estado se necesitan, que obligue a todos los ministerios, a toda la ciudadana, a todos los niveles a hacer contribuciones efectivas para crear condiciones saludables para la poblacin (Dr. David Tejada de Rivero)84
Es tcito el papel normativo y rector que tiene el Ministerio de Salud y, por ende, la Direccin General de Promocin de la Salud. Sin embargo, todos los entrevistados coinciden en afirmar que para viabilizar los lineamientos de polticas, el principal papel que le compete asumir es el de ser mediador, promotor, facilitador de los procesos sociales conducentes a la salud, coincidiendo as con lo planteado en la Carta de Ottawa. Por tanto, su accin principal debe ser el de generador de intersectorialidad, involucrando a otros mbitos, dando una dimensin ms poltica a la salud y por tanto, impulsando polticas pblicas de Estado que contribuyan a reducir las inequidades en salud y a generar entornos saludables. Es probable que en el proceso de descentralizacin a los gobiernos locales o regionales les toque asumir el rol de liderazgo en la promocin de la salud, al cual tendra que sumarse el Sector Salud como un actor social con grandes fortalezas, que deben ser puestas al servicio de intereses que van ms all del sector; teniendo como perspectiva el desarrollo local, regional y nacional. En la ley de regionalizacin se establece muy claramente que los gobiernos regionales tienen autonoma para aprobar sus planes regionales, en concordancia con las polticas y la normatividad del nivel nacional. Por ende, la Direccin General de Promocin de la Salud debe impulsar la insercin de la promocin de la salud en sus planes regionales de desarrollo.
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Dr. Tejada de Rivero, entrevista, op.cit.
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V. REFLEXIONES FINALES
La promocin de la salud pone de relieve la consideracin de que la salud hay que entenderla como una realidad social compleja y como un proceso social-poltico, y no circunscrita solo a una atencin mdica reparativa. Ya en 1945, Henry E. Sigerist utiliz el trmino de promocin de la salud para hacer alusin a las acciones del Estado para mejorar las condiciones de vida y a las acciones basadas en la educacin sanitaria; instando al esfuerzo coordinado de los polticos, los sectores laboral e industrial, los educadores y los mdicos. En 1975, el Dr. Halfdan Mahler, Director General de la OMS, propuso la meta salud para todos, afirmando que se trataba de alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos, sin excepciones, llevar una vida social y econmicamente productiva. En 1978, en la Conferencia Internacional de Alma-Ata, se proclam la conviccin de que la salud no puede ser un privilegio de pocos pues es un derecho humano universal y fundamental. En 1986, en el marco de la Primera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud, se elabor la Carta de Ottawa en la que se hacen importantes avances en la conceptualizacin de la promocin de la salud, planteando la importancia del entorno fsico, econmico, social, cultural y ambiental como determinantes de la salud. La promocin de la salud surge como una nueva forma de reactivar los procesos de accin intersectorial y las intervenciones en el terreno poltico, para lograr mejores condiciones de salud en el mundo. Se reitera as, que la salud es el resultado del desarrollo humano, social, econmico y poltico. La explicitacin de estas afirmaciones se encuentran detalladas en la seccin correspondiente a los antecedentes histricos y marco normativo internacional; solo quisimos traerlas a colacin para ratificar la relevancia socio-econmica y poltica de la salud. Existen innumerables estudios que consideran la interrelacin entre la evolucin econmico-social de la sociedad y la salud, haciendo hincapi en que las condiciones de pobreza e inequidad globales influyen cotidianamente sobre los parmetros de salud. Al respecto Go Brutland asevera que existen importantes factores determinantes de una mejor salud que se encuentran fuera del sistema sanitario. Entre ellos cabe mencionar una mejor educacin, un ambiente ms limpio y sin riesgos y la reduccin constante de la pobreza.85 La promocin de la salud, por ser la ms social de las estrategias de salud, es la que menos depende de la accin directa de los servicios de salud por s solos. Los determinantes de la salud, es decir, las condiciones que determinan la situacin de salud vara de un pas a otro, de regin a regin dentro de un mismo pas, por lo que se requieren estudios que partan de categoras sociales para tener un abordaje ms realista de los problemas de salud. El Dr. Tejada de Rivero sostiene que siendo la salud una realidad social, su mbito es imposible de ser separado ntidamente de otros mbitos sociales y econmicos y que, por tanto, no debe
85
Kliksberg, Bernardo, 2002. Hacia una economa con rostro humano. Fondo de Cultura Econmica.
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circunscribirse a un sector administrativo burocrtico del EstadoComo proceso poltico, hay que tomar decisiones polticas no solo sectoriales sino de Estado, capaces de comprometer obligatoriamente y sin excepciones a todos los sectores.86
Por tanto, se desprende que la promocin de la salud no tiene que ser una competencia solo del mbito de salud; necesariamente tiene que movilizarse hacia los otros mbitos responsables de la mayora de los determinantes de la salud (educacin, vivienda, trabajo, desarrollo humano, entre otros) e involucrarlos en el logro de objetivos comunes; slo as es posible conseguir el resultado de entornos saludables (escuelas saludables, municipios saludables). Siendo la salud un proceso social-poltico, los procesos claves que requiere la promocin de la salud estn centrados en los procesos de descentralizacin, intersectorialidad, participacin comunitaria y, especialmente, en el logro de una efectiva democratizacin de la salud. Por tanto, para que la Promocin de la Salud sea realmente viable en el pas, se requiere de Polticas Pblicas de Estado, en el entendido de que, polticas son grandes direcciones hacia una situacin ideal que se quiere alcanzar en un tiempo determinado, pblica significa que son de aplicacin obligatoria para todos, y de Estado, que es de responsabilidad de todos los rganos del Estado, pero tambin de la sociedad en su conjunto. Esa situacin ideal que se quiere alcanzar es lograr el mximo nivel posible de salud en nuestro pas. Y as lo han comprendido los Ministros de Salud del rea Andina, incluida el Per, cuando el ao pasado han firmado el compromiso de realizar las gestiones necesarias para incluir la Promocin de la Calidad de Vida y la Salud en la Agenda de Polticas de Estado y como un eje articulador de las polticas sociales de sus pases. Esto probablemente conllevar al desarrollo de una estrategia sub-regional de promocin de la salud. Nos ratificamos en la hiptesis lanzada en el presente estudio, respecto a la consideracin de que la promocin de la salud trata de romper con el paradigma biomdico an persistente en nuestro pas (y en otros pases) y acercarse al nuevo paradigma emergente, por el cual se confiere el poder a la ciudadana para mejorar y ejercer control sobre los determinantes de su propia salud, enmarcado en un enfoque de desarrollo y de derechos humanos, requiriendo una coparticipacin de Estado y ciudadana. Se privilegia, de este modo, la ciudadana activa, a travs de la participacin social y el empoderamiento del individuo y de la comunidad, as como la consolidacin de la democracia participativa en salud que no es compatible con un enfoque exclusivamente biomdico. La cooperacin y complementariedad entre el Estado y la ciudadana son particularmente relevantes en lo que se refiere a la consolidacin de la democracia. En general, los mecanismos habituales de la democracia no garantizan la representatividad, ni la confianza de la ciudadana. Por tanto, el Estado debe ampliar espacios de concertacin estratgica con actores sociales para legitimar el ejercicio de las funciones de regulacin en el desarrollo social. En este sentido, uno de los grandes retos, no solo del Sector Salud sino tambin del Estado, es la construccin de una nueva forma de relacin entre Estado y ciudadana; es decir, un nuevo pacto social, con canales de participacin efectiva de la ciudadana. Los procesos participativos conllevan la confianza como elemento bsico para dar sostenibilidad a los mismos. Asimismo, urge que el Estado integre la descentralizacin con las polticas sectoriales y sociales, para favorecer la accin intersectorial en la promocin de la salud. Entender la trascendencia social, econmica y poltica de la salud, nos lleva a considerar que la
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Tejada de Rivero, David, 2003. Veinticinco aos despus de Alma-Ata, op.cit.
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promocin de la salud tiene que estar inmersa dentro de un proceso de desarrollo humano de pas, que an no est claramente definido. La teora de desarrollo Desarrollo a Escala Humana diseada por Max Neef y su equipo (1986) seala que el mejor proceso de desarrollo ser aquel que permita elevar ms la calidad de vida de las personas; sta depender de las posibilidades que tengan las personas de satisfacer adecuadamente sus necesidades humanas fundamentales.87 Si se aborda desde un enfoque de desarrollo humano, la promocin de la salud a travs del control de los determinantes sociales, polticos y econmicos que tienen impacto negativo sobre la salud, buscara elevar la calidad de vida de la poblacin y por ende, facilitar el cumplimiento del derecho a la salud, es decir, al disfrute del ms alto nivel posible de salud que le permita a la ciudadana vivir dignamente.
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Neef, Max, 1986. Desarrollo a Escala Humana: una opcin para el futuro . Fundacin Dag Hammarskjod, Santiago de Chile.
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Cuaderno de Trabajo N 4

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD EN EL PER: RETOS Y PERSPECTIVAS

Elizabeth Aliaga Huidobro

Juan Arroyo Laguna Coordinador Nacional de ForoSalud

Carlos E. Arambur Consorcio de Investigacin Econmica y Social

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD EN EL PER: RETOS Y PERSPECTIVAS

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

III. ESTADO DE LA POLTICA DE PROMOCIN DE LA SALUD EN EL PAS

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

Gmez Zamudio, Mauricio, op.cit. Terris, Milton, op.cit.

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

Restrepo, Helena, 2001, op.cit.

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

Restrepo, Helena, 2001, op.cit.

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

Plan Estratgico 2003-2006, Direccin General de Promocin de la Salud, Ministerio de Salud.

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

Municipios y Comunidades Saludables

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

Escuelas Promotoras de Salud

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

Dr. Tejada de Rivero, entrevista, op.cit.

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

Gmez Zamudio, Mauricio, op.cit. Alessandro, Laura, op.cit.

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

OPS/OMS, Programa de Promocin de la Salud, 1992; op.cit.

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

-Salud pblica: Accin dirigida hacia los grupos con problemas.

-Salud pblica: Accin dirigida hacia los factores

-Salud pblica: Accin dirigida hacia los factores de riesgo.

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

de riesgo. -Clnica: Accin dirigida hacia la erradicacin de los problemas.

-Clnica: Accin dirigida evitar los problemas.

Papel de quienes intervienen (operadores)

-Rehabilitar -Importancia competencia*

-Tratar -Importancia competencia

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

3.3.5. Presupuesto insuficiente

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD

3.3.6. Escasa formacin del recurso humano en promocin de la salud

Esta informacin fue recabada directamente de las entrevistas realizadas.

ELIZABETH ALIAGA HUIDOBRO

3.3.7. Sistema gerencial ineficiente del Ministerio de Salud

Resolucin Ministerial No 101-2003-SA/DM.

POLTICAS DE PROMOCIN DE LA SALUD