Caso Clinico Sifilis

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CASO CLNICO MUJER DE 27 AOS CON FIEBRE, MALESTAR GENERAL, LESIONES

CUTNEAS Y POLIADENOPATAS
M.a I. Snchez Romero* y E. Bouza Santiago**
*Unidad de Microbiologa y Control de la Infeccin. Hospital Universitario Santa Cristina. **Servicio de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Maran.

Caso clnico
Se trata de una paciente de 27 aos, soltera, sin alergias conocidas, que acude a consulta por presentar irritacin farngea con malestar generalizado, fiebre, mialgias, y cefalea de 5 das de evolucin. Slo ha tomado tratamiento sintomtico con analgsicos y no ha presentando mejora de los sntomas. De los antecedentes personales destaca una historia de tuberculosis pulmonar hace 4 aos tratada correctamente. En la exploracin se observa una faringe irritada y en el dorso de la lengua unas reas depapiladas de forma redondeada u ovalada. De forma muy discreta se observan unas lesiones maculosas, pequeas, no pruriginosas, de forma irregular, con un collarete de descamacin perifrica, que afectan al tronco y que la paciente refiere tener desde hace una semana. En las palmas y plantas tambin se aprecian unas lesiones en nmero variable, dispersas irregularmente y bilaterales, planas, infiltradas, redondeadas u ovaladas, de color rojo oscuro. No recuerda lesiones ulceradas en el rea genital pero presenta linfadenopatas generalizadas no dolorosas que incluyen adenopatas epitrocleares. No existen signos/sintomas de afectacin neurolgica. En la analtica realizada slo se observa un discreto aumento de la velocidad de sedimentacin globular, sin evidenciarse anomalas de funcin heptica ni renal.

Cul sera el planteamiento clnico diagnstico inicial?


El cuadro generalizado de fiebre, malestar general con faringe irritada puede simular entidades inespecficas habituales como la faringitis. La presencia de lesiones en la piel puede hacernos pensar en una afeccin dermatolgica independiente del cuadro clnico por el que la paciente acude a consulta, como la pitiriasis rosada, psoriasis (sobre todo si nos fijamos en la descamacin), eritema multiforme, eczema numular o erupcin por frmacos si existiera este antecedente. Bsicamente, cualquier lesin en la piel puede ser confundida con sfilis secundaria, a menos que las lesiones se presenten en palmas y plantas como el caso que aqu se describe y que orientan al diagnstico. La presencia de linfoadenopatas generalizadas y la edad de la paciente (en principio joven sexualmente activa) ayudan a entender la generalizacin del cuadro y a pensar en la posibilidad de una entidad englobada en el contexto de las enfermedades de transmisin sexual. Pero lo ms importante y fundamental para llegar a establecer el diagnstico es pensar en esta entidad. Por esta razn, algunos autores creen que se deberan incluir las pruebas serolgicas de sfilis en la evaluacin de pacientes adultos sexualmente activos con una erupcin de la piel generalizada.

Qu pruebas diagnsticas solicitara para establecer la etiologa del cuadro clnico?


El diagnstico indirecto de sfilis es el ms habitual1 y se basa en la demostracin de anticuerpos frente a Treponema pallidum en el suero del enfermo. Estos anticuerpos pueden ser inespecficos (reaginas) y especficos (antitreponmicos) y el uso de un solo grupo es insuficiente para el diagnstico. Los anticuerpos inespecficos ms comunes son el RPR (Rapid Plasma Reagin) y el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) que pueden hacerse positivos incluso de 4 a 7 das tras la aparicin del chancro y son prcticamente siempre positivos en pacientes con sfilis secundaria. Las causas de falsos positivos con estas pruebas son diversas, por lo que la positividad de las mismas no confirman la presencia de infeccin. Las pruebas treponmicas o especficas, tales como el FTA-Abs (Fluorescent Treponemal-Antibody Absorption) y el MHA-TP (Microhemagglutination assay for antibody to Treponema pallidum), son fuertemente positivas en la sfilis secundaria2.

Consideraciones diagnsticas
Los ttulos de anticuerpos de las pruebas no treponmicas suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad y por ello los resultados se establecen de forma cuantitativa. Es necesario un cambio cudruple del titulo (de 1:4 a 1:16, o de 1:8 a 1:32) para demostrar una diferencia sustancial entre los resultados de dos pruebas no treponmicas, segn la
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Medicine 2002; 8(69): 3727-3729

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

misma prueba serolgica. Un paciente con una prueba treponmica reactiva puede presentar esa positividad toda la vida, independiente del tratamiento o la actividad de la enfermedad (aunque entre un 15%-25% de los pacientes tratados durante el perodo primario pueden negativizarse a los 2-3 aos del tratamiento). En el caso que nos ocupa el VDRL mostr un titulo 1/64 y el FTA-Abs y MHA-TP fueron positivos.

TABLA 1 Manifestaciones clnicas de la sfilis secundaria


Manifestaciones Piel Erupcin macular, papular, pustulosa Condilomas planos Linfadenopatas generalizadas Prurito Boca Placas mucosas Erosiones lceras Lesiones genitales Chancro Condilomas planos Placas mucosas Sntomas constitucionales Fiebre de origen desconocido Malestar general Faringitis, laringitis Anorexia, prdida de peso Artralgias Sistema nervioso central Sin sntomas Cefalea Meningitis, meningismo Diplopia, visin disminuida Tinitus, vrtigo Compromiso de pares craneales (II-VIII) Renales Glomerulonefritis, sndrome nefrtico Gastrointestinales Hepatitis, invasin de la pared intestinal Articulares Artritis, osteitis y periostitis Porcentaje de casos 90%

clina, es probable que con sta se consiga mejor cumplimiento que con otras tetraciclinas y hay que sealar que la eritromicina es menos eficaz que otros antibiticos recomendados. Con este tratamiento las lesiones desaparecen y se evita la aparicin de las secuelas de sfilis terciaria

35%

20%

Cmo realizara el seguimiento de la paciente?


El seguimiento debe realizarse a los 3, 6 y 12 meses con las pruebas serolgicas no treponmicas; si la enfermedad evoluciona a la resolucin, disminuirn sus ttulos y llegarn a negativizarse entre 1 y 2 aos. Si los ttulos aumentan al cudruple o s un ttulo inicialmente elevado (mayor o igual a 1:32) no disminuye al menos a un nivel cuatro veces menor en un plazo de 12-24 meses, o si el paciente presenta signos o sntomas atribuibles a la sfilis, puede considerarse que presenta una reinfeccin o bien que existe un fracaso teraputico. En estos casos se evaluar al paciente respecto a la presencia de neurosfilis, positividad para el VIH y se repetir el tratamiento de forma apropiada.

Qu otra sintomatologa podramos haber encontrado?


Las manifestaciones clnicas de la sfilis secundaria estn reflejadas en la tabla 1. Aparecen normalmente de 4 a 10 semanas despus de la aparicin de la lesin primaria, incluso en un tercio de los casos est presente. Las lesiones son generalizadas, afectando piel y membranas mucosas y resultan de la multiplicacin y diseminacin hematgena de las espiroquetas y persisten hasta que aparece una respuesta inmune que ejerce algn control sobre T. pallidum. Lo abigarrado de los sntomas le ha valido el ttulo de la gran simuladora.

70%

8%-40% 1%-2%

Inusuales

Inusuales

Inusuales

Est indicada la realizacin de una puncin lumbar para descartar afectacin menngea?
La invasin de lquido cefalorraqudeo (LCR) por T. pallidum es frecuente en pacientes con sfilis primaria o secundaria, sin embargo, pocos pacientes desarrollan neurosfilis. A no ser que estn presentes signos o sntomas clnicos de afeccin neurolgica, no se considera precisa la realizacin de una puncin lumbar sistemticamente como parte de la evaluacin de pacientes con sfilis secundaria.

pontneamente y entra en el perodo de latencia que se caracteriza por la ausencia de manifestaciones clnicas evidentes pero con datos serolgicos de infeccin. La mayora puede persistir asintomtica de por vida, aunque Treponema pallidum siga multiplicndose. Si no se trata la fase latente, un tercio de pacientes progresa a sfilis tarda sintomtica (Terciaria).

Cules son las intervenciones epidemiolgicas que se deberan hacer en este caso?
A todo paciente con sfilis debe exclursele la coinfeccin con VIH. En caso de tener inicialmente una prueba negativa, debe repetirse pasados tres meses. El pe-

Qu actitud teraputica considera ms adecuada?


En pacientes que no tienen anormalidades neurolgicas, ni infeccin por VIH, el tratamiento de eleccin en la sfilis secundaria es la penicilina G por va parenteral 2,4 mu por va intramuscular a dosis nica 3. Los distintos regmenes teraputicos que pueden utilizarse quedan reflejados en la tabla 2. Aunque se dispone de menos experiencia con doxici-

TABLA 2 Tratamiento de la sfilis secundaria


Pauta en adultos Penicilina G benzatina: 2,4 millones unidades, por va intramuscular en dosis nica En alrgicos a penicilina Doxiciclina: 100 mg por va oral dos veces al da durante dos semanas Tetraciclina: 500 mg por va oral 4 veces al da durante dos semanas Eritromicina: 500 mg por va oral cuatro veces al da durante dos semanas Fracaso teraputico Penicilina G benzatina: 2,4 millones, por va intramuscular semanal, durante tres semanas

Cul sera la evolucin de la enfermedad sin tratamiento?


Sin tratamiento, y despus de 2 a 12 semanas, la sfilis secundaria se resuelve es3728

MUJER DE 72 AOS CON FIEBRE, MALESTAR GENERAL, LESIONES CUTNEAS Y POLIADENOPATAS

rodo secundario es el ms contagioso, ya que existe una gran variedad y cantidad de lesiones con capacidad de contagiar, por lo que el estudio, tratamiento y aplicacin de conductas sexuales de seguridad con las parejas es de vital importancia en el control epidemiolgico de esta infeccin. Las personas que han estado ex-

puestas a un paciente con sfilis secundaria (6 meses previos) podran estar infectadas, incluso si son seronegativos y por consiguiente, deben recibir un tratamiento de presuncin si no se dispone inmediatamente de los resultados de las pruebas serolgicas y la posibilidad de seguimiento es incierta.

BIBLIOGRAFA 1. Bouza E. Sfilis. En Enfermedades de Transmisin Sexual. Protocolos Clnicos SEIMC 2000;VIII. 2. Musher DM. Early Syphilis. En: Holmes KK, Sparling PF, Mrdh PA, Lemon SM, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, editores. Sexually Transmitted Diseases 3rd ed. McGrawHill; 1999.p.473-479. 3. 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR 1998;47(RR-1):1-118.

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