Cirugía
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perilobulillares. Estos desembocan en conductos biliares mas voluminosos que discurren por las vainas de la capsula de Glisson, acompaados de una ramificacin de la vena porta y de la arteria heptica. Los conductos biliares se renen en el hilio en dos conductos principales, derecho e izquierdo. Estos dos conductos son las ramas de origen del conducto heptico. b) VAS BILIARES EXTRAHEPTICAS: las dos ramas de origen del conducto
heptico estn situadas delante de las ramas de divisin de la vena porta y de la arteria heptica. La rama derecha es mas corta que la izquierda. Estas dos ramas se renen y forman el conducto heptico. A este continua el conducto coldoco, que desemboca en la segunda porcin del duodeno. Por ultimo, en el punto de reunin del conducto heptico con el conducto coldoco, se anastomosa el conducto cstico que termina en un reservorio, la vescula biliar. CONFIGURACIN EXTERIOR Y RELACIONES Conducto heptico: Este conducto tiene una longitud de 2 a 3 centmetros y un calibre de 5 milmetros, por termino medio. Se dirige abajo y a la izquierda y penetra en el epipln menor, cuyo borde libre ocupa. Se halla en relacin: Por delante, con la hoja anterior del epipln menor y, por su intermedio, con la cara superior de la primera porcin del duodeno; por detrs, con la vena porta; a la izquierda, con la arteria heptica. Su extremo inferior corresponde al borde inferior de la primera lumbar. Conducto coldoco: Tiene una longitud de 4 a 5 centmetros. Su dimetro es, por termino medio, de 5 milmetros, pero este conducto no es regularmente cilndrico; se estrecha de arriba abajo.
El coldoco, dirigido hacia abajo, atrs y a la derecha, no es rectilneo; describe una doble curva, cuya concavidad, dirigida adelante y a la derecha, comprende la cara posterior de la primera porcin del duodeno.
Se distinguen en el conducto coldoco tres porciones: 1. Porcin retroduodenal: Corresponde: Por delante, a la primera porcin del duodeno; por detrs, a la vena cava inferior de la que esta separada por la lamina fibrosa de Treitz (esta procede de la unin de la hoja izquierda del mesoduodeno con el peritoneo parietal); a la izquierda, con la vena porta, con la arteria gastroduodenal y su rama duodenopancretica que cruza el coldoco, ora por delante, ora por detrs. 2. Porcin intraretropancretica: Se halla en relacin: por delante, con la cabeza del pncreas; por detrs, con la vena cava inferior, de la que esta separada por la lamina de Treitz. 3. Porcin intraduodenal: Es esta porcin terminal, de una longitud media de 15 milmetros, el conducto coldoco esta colocado encima y a la derecha del conducto de Wirsung. Atraviesa las tnicas muscular, celulosa y mucosa del duodeno y desemboca en el intestino, en la curncula mayor.
Vescula biliar: Es un reservorio membranoso situado en la cara inferior del hgado, en la fosita cstica.
La vescula tiene la forma de una pera, de extremo grueso anterior, cuyo eje esta dirigido oblicuamente arriba y atrs. Tiene una longitud de 10 centmetros y una anchura de 3 a 4 centmetros. Se distinguen en la vescula un fondo, un cuello y no cuerpo. 1. Fondo: el fondo es el extremo anterior redondeado de la vescula. Excede la escotadura cstica del borde anterior del hgado en 1 a 1,5 centmetros de extensin. Se relaciona con la pared abdominal inmediatamente por debajo del reborde costal, a nivel del extremo anterior de la 10 costilla. Corresponde al punto de unin del reborde costal con el borde externo del recto mayor. 2. Cuerpo: El cuerpo de la vescula, algo aplanado de arriba abajo, presenta una cara superior y una inferior. La cara superior se relaciona con la fosita cstica de la cara inferior del hgado. Esta unida a este rgano por una capa de tejido celular laxo que atraviesan numerosas venas portas accesorias. La cara inferior esta cubierta por el peritoneo de la cara inferior el hgado y se relaciona, por intermedio de la hoja peritoneal, con la parte supramesoclica del asegunda porcin del duodeno y con el colon transverso. 3. Cuello: El cuello, de 2 a 3 centmetros de longitud, tiene la forma de un cono cuya base contina el cuerpo de la vescula biliar y cuyo vrtice se contina con el conducto cstico. Forma con el cuerpo un ngulo agudo abierto adelante y a la izquierda, en el que se encuentra un ganglio linftico, el ganglio del cuello. El cuello ocupa la parte superior del borde libre del epipln menor. Corresponde, por arriba, al vrtice de la fosita cstica; abajo, a la primera porcin del duodeno.
Conducto cstico: Se extiende del cuello de la vescula biliar al punto de unin de los conductos hepticos y coldoco. Tiene de 3 a 4 centmetros de longitud y su calibre, igual a la mitad del conducto hepatocoldoco. Es de 2,5 milmetros. Cuando esta distendido, el conducto cstico presenta un aspecto sinuoso debido a la presencia de abolladuras que separan surcos poco profundos.
El conducto cstico se dirige oblicuamente abajo, atrs y a la izquierda. En su parte terminal se une al conducto heptico y se abre generalmente en la parte lateral derecha de este ltimo.
El conducto cstico, contenido en el epipln menor, esta situado delante y a la derecha de la vena porta. La arteria cstica sigue generalmente su lado izquierdo.
La superficie interna de los conductos biliares heptico y coldoco es casi lisa. La vescula biliar presenta: 1 pliegues temporales que se borran cuando la vescula esta distendida 2 pliegues permanentes que se anastomosan entre si, de modo que limitan pequeas cavidades, numerosas e irregulares. El cuello presenta en cada uno de sus extremos un repliegue valvular. El conducto cstico esta provisto de numerosas vlvulas pequeas que son vestigios de una vlvula contorneada en espiral, vlvula espiral de Heister, que se extiende en el embrin por todo el conducto.
LITIASIS VESICULAR La litiasis puede ser sintomtica en 40% de pacientes, en cuyo caso la conducta es expectacin armada y solo ciruga si aparecen sntomas, lo cual ocurre 3% por ao. La litiasis es sintomtica en 60% y la conducta es tratarla en estos casos, principalmente mediante ciruga, salvo si existieran contraindicaciones. Patogenia: Existen dos tipos de clculos: tipos de colesterol y los pigmentarios Los clculos pigmentarios son los menos frecuentes en nuestro medio. Se postula que su patogenia se debe a la deconjugacin de la bilirrubina secretada a la bilis, por presencia de bacterias que han colonizado la va biliar y que contienen una enzima denominada Glucuronidasa capaz de deconjugar la bilirrubina biliar. La bilirrubina no-conjugada es menos soluble en agua y precipita formando complejos con el calcio presente en la bilis, formando agregados insolubles de Bilirrubinato de Calcio. Por ello, los clculos pigmentarios son ms frecuentes de ver en condiciones donde se ve facilitada la colonizacin o infeccin crnica de la va biliar por bacterias de origen entrico. Los clculos tipo colesterol se forman debido a tres fases: Primera fase: Formacin de una bilis sobresaturada de colesterol en forma sostenida en el tiempo. Esta etapa inicial indispensable es causada porque el hgado hipersecreta colesterol y no por un defecto o menor secrecin de sales biliares o lecitina. Por lo tanto, la colelitiasis de colesterol debe ser entendida como un defecto heptico en el metabolismo del colesterol. Segunda fase: donde el colesterol cristaliza y precipita (denominada fase de nucleacin o cristalizacin) formando pequeos cristales o "microclculos" visibles a microscopa ptica. Se ha postulado que esta fase puede ser facilitada por mayores niveles de saturacin de colesterol biliar, mayor tiempo de retencin (estasia) de la bilis inestable en la vescula (ayuno prolongado por ejemplo) y/o protenas biliares que pueden facilitar este proceso de cristalizacin del colesterol biliar (ej. mucina o mucus secretado por el epitelio biliar). Tercera fase: Adems, para formar clculos visibles macroscpicamente, estos cristales de colesterol deben crecer y agregarse en forma progresiva; esta tercera etapa es de velocidad muy variable y puede tomar semanas, meses o generalmente aos. Cuadro clnico El cuadro clnico de la litiasis vesicular simple, esta caracterizado por: Dolor en hipocondrio derecho, generalmente post-prandial, con irradiacin a la espalda, al hombro y trax, acompaado de nauseas y vmitos, generalmente se desencadena por
comidas colecistoquineticas, a veces se presenta con sntomas menores como ser dispepsia flatulencia y pesadez post-prandial. Este dolor cede en general espontneamente o con antiespasmdicos. Adems en el examen del abdomen se evidencia: Resistencia muscular en Hipocondrio derecho Signo de Murphy positivo: el paciente no puede hacer una inspiracin profunda si el mdico tiene introducidos los dedos en forma de gancho por debajo del borde anterior del hgado. Se puede palpar vescula distendida.
Si el clculo migrara hacia vas biliares y causa obstruccin se instalar un proceso de ictericia obstructiva, con riesgo de infeccin sobre agregada, que puede ocasionar un cuadro de colangitis, con sus manifestaciones clsicas: ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho (Triada de charcot) Al descender por la va biliar puede obstruir parcial o totalmente la Ampolla de Vter lo que puede ocasionar ms adelante Pancreatitis Aguda. Se puede considerar como valor pronstico para diagnstico de Litiasis vesicular en paciente con dolor en hipocondrio derecho, cuando se establece aumento y cada rpida de las transaminasas. Diagnstico Diferencial: El diagnostico diferencial se realiza principalmente con las siguientes enfermedades: Insuficiencia cardiaca derecha, infarto inferior de miocardio, pleuritis y neumona basal derecha, herpes zoster y ulcera duodenal, no es raro ver pacientes que fueron operados de colecistectoma, cuando el dolor de hipocondrio derecho se deba a una insuficiencia cardiaca congestiva derecha. Diagnstico El diagnstico se realiza mediante: Clnica, laboratorio, ecografa abdominal, Rx simple de abdomen, Rx colecistografia oral y endovenosa, TAC de abdomen con contraste y resonancia magntica Desde luego la clnica sigue siendo muy importante para el diagnostico y conductas a seguir, el laboratorio nos permite determinar si hay proceso infeccioso y compromiso de la va biliar principal, el estudio actualmente mas simple, y de mayor rendimiento diagnostico es sin duda la ecografa abdominal, con una alta sensibilidad, nos permite adems de diagnosticar los clculos, estudiar la pared vesicular, la va biliar intra y extrahepatica y el estado del pncreas. Los dems estudios como la tomografa y la resonancia pueden ser de utilidad en algunos casos siendo estudios ms sofisticados y cuyo costo es ms elevado.
Examen de la vescula biliar 1a. Una radiografa simple de la regin vesicular puede demostrar las sombras de clculos que contengan calcio: pero slo un 10 por ciento de los clculos son radioopacos. Adems, otros elementos pueden ser confundidos con clculos biliares, como son cartlagos costales calcificados, clculos renales, o ganglios linfticos calcificados. 1b. La ecotomografa constituye el mejor mtodo para explorar la vescula biliar. Esta, por su contenido lquido y su cercana a la pared abdominal, es fcilmente explorable por ultrasonido. Por su parte, los clculos biliares, intensamente ecorrefrngentes, son rpidamente pesquisados en el lumen vesicular. Por ello la ecotomografa es muy sensible y especfica para diagnosticar clculos vesiculares, sin otro requisito que el paciente se encuentre en ayunas. Proporciona adems informacin acerca del grosor de la pared vesicular, el calibre de la va biliar principal, el tamao y la homogeneidad del parnquima heptico. Los posibles hallazgos de una ecografa vesicular son los siguientes: 1. Vescula normal, de pared delgada (grosor inferior a 3 mm) sin imgenes ecognicas en su interior. 2. Imgenes ecognicas que generan una "sombra acstica" y se desplazan con los cambios de posicin del paciente. Corresponden a clculos y pueden detectarse con facilidad, incluso si son de pequeo tamao. 3. Lumen vesicular indetectable, reemplazado por una gran "sombra acstica" que corresponde a uno o varios clculos que lo ocupan totalmente. El procedimiento tiene una certeza diagnstica superior al 95%, con falsos negativos de aproximadamente 3% y falsos positivos de alrededor de 2%. 1c. La colecistografa oral fue por muchos aos el mtodo habitual para explorar radiolgicamente la vescula biliar. el paciente reciba tabletas de un medio de contraste que se absorba en el intestino delgado y era eliminado por la va biliar y concentrado en la vescula. El mtodo tena numerosas limitaciones : no se poda utilizar durante el embarazo y no serva en pacientes con ictericia. Hoy es parte de la historia de la medicina, puesto que fue reemplazado con grandes ventajas por la ecotomografa. 1d. La Tomografa Computada no tiene ventajas sobre la ecotomografa para explorar la vescula biliar.
Tratamiento Tratamiento De La Litiasis Asintomtica Controles clnicos ecogrficos peridicos a grupos definidos como es el gnero femenino y mayores de 65 aos por el riesgo de carcinoma vesicular (aunque el riesgo real esperado de cncer en vescula litisica es del 2 3 % y en grupos etareos muy avanzados, por el cual la colecistectomia profilctica indiscriminada estara contraindicada porque se realizaran 97 98 % dems o sobre indicadas. La litiasis vesicular asintomatica no es indicacion de colecistectomia excepto que la pared vesicular este calcificada o que los calculos sean mayores de 3 cm de diametro Tratamiento De La Litiasis Sintomtica Aqu no hay dudas que el tratamiento de eleccin hoy da es la colecistectoma laparoscpica. Un mtodo revolucionario en la teraputica de la litiasis biliar, entre otras, de bajo costo, mucha menor agresin, evita la laparotoma y sus complicaciones con rpida reincorporacin postoperatoria y laboral y mnimos detalles estticos. En 1988 Mouret (Lyon) lleva a cabo la primera extirpacin vesicular por va laparoscpica siendo Dubois (Francia) y Reddick (USA) quienes publicaron las primeras series significativas. Tal es as que el procedimiento fue llamado La nueva Revolucin Francesa. No todo es absolutamente favorable para este mtodo, con buen criterio clnico quirrgico deben contemplarse las dificultades: lo ms grave es que el grupo en cuestin no haya cumplido con la curva de aprendizaje y esto genera un aumento exponencial de la morbilidad. Desde el punto de vista tcnico muchas veces una severa colecistitis con perivisceritis o el hallazgo de una neoplasia de va biliar no advertida previamente obligan a una conversin en una ciruga a cielo abierto (las conversiones oscilan en un 3 y un 6 %). O bien siempre tener presente que del 10 al 15 % de las LV que van a colecistectoma presentan clculos en la va biliar principal y del 3 al 11 % estos son inadvertidos o insospechados , lo cual puede prevenirse con un algoritmo pre laparoscpico que comprenda: antecedentes de pancreatitis aguda o ictericia, elevacin de los marcadores biolgicos de colestasis (Fal y GGT) o un hepatocoldoco mayor a 5 6 mm de dimetro lo que puede obligar a una colangiografa retrograda endoscpica previa y detectar una eventual coledocolitiasis que puede ser extrada para luego si con la va biliar expedita realizar el procedimiento. Vale la pena, dado que el mtodo ha sido universalmente divulgado y aplicado, efectuar una colangiografa transcstica en todo paciente sometido a una colecistectoma laparoscpica para detectar eventuales factores de morbilidad previamente descriptos. Lamentablemente ltimas publicaciones refieren un aumento del ndice de injurias biliares y sobre todo si se compara a este procedimiento con la forma de colecistectoma tradicional. El segundo mtodo para el tratamiento de la LV sintomtica, con clicos vesiculares definidos es la tradicional colecistectoma laparoscpica, utilizando como va de abordaje la incisin de Kcher o la paramediana derecha. Desde que el cirujano alemn Langenbuch practica con xito la primera (1882) rein en la ciruga vesicular por ms de 100 aos y sus indicaciones se desprenden de prrafos anteriores: no cumplimiento con la curva de
aprendizaje para efectuar una laparoscpica o la obligacin de convertir una laparoscpica en una laparotoma. Debe agregarse que este mtodo invasivo, teraputico, permiti por parte de un cirujano argentino nacido en Crdoba, el Dr Mirizzi el desarrollo de la colangiografa intraoperatoria o Mirizzigrafia: que en realidad significo un mtodo espectacular en la profilaxis de la litiasis residual de coldoco, salvando a cientos de miles de pacientes de esta patologa y diseminando universalmente este procedimiento diagnstico intraoperatorio de vigencia actual. TCNICA QUIRRGICA DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA1 Posicin del paciente y del Equipo Quirrgico Tradicionalmente se considera que existen 2 escuelas; sin embargo no hay la ventaja dramtica de una sobre la otra. La preferencia del cirujano al respecto estar dada por su entrenamiento y su experiencia. Posicin Europea El paciente se encuentra en decbito dorsal con las piernas separadas, colocndose el cirujano entre ellas y sus ayudantes a la izquierda y a la derecha del cirujano. Posicin Americana El paciente est en decbito dorsal y el cirujano se ubica en el lado izquierdo del paciente junto a l, el ayudante que hace de camargrafo y un asistente al frente, esto es a la derecha del paciente. TIEMPOS DE LA CIRUGA Instalacin del Neumoperitoneo.- Consiste en inyectar en la cavidad abdominal un gas CO2 a fin de crear un espacio real que permita trabajar con la mayor libertad de movimiento. En la tcnica cerrada Se introduce la aguja de Veress a travs del ombligo y luego de comprobar que se encuentra en la cavidad, se inicia la insuflacin de CO2 en forma progresiva. En la tcnica abierta
Se hace una diseccin en la pared abdominal llegando al plano peritoneal, posteriormente se introduce un trcar auto- esttico de HASSON y se inicia la insuflacin del CO2 por dicho trcar. COLOCACIN DE LOS TRCARES Habindose colocado el primer trcar por el ombligo, el Laparoscopio ingresa por l a la cavidad permitiendo hacer una exploracin de todas las vsceras abdominales. Los otros trcares de trabajo se colocan bajo visin directa, y su ubicacin ser de acuerdo a la tcnica que se emplee. La Ciruga Laparoscpica a travs de pinzas largas y otros instrumentos practica los mismos gestos quirrgicos que se tienen en la ciruga convencional. Se tracciona suavemente la vescula y se diseca a nivel del bacinete, hasta tener claramente identificados los elementos del tringulo de Calot; se deben observar: conducto cstico, la arteria cstica y la va biliar principal. Se introduce la clipera y se colocan clips en la arteria y el conducto cstico; posteriormente se seccionan dichas estructuras. Si el cirujano considera adecuado puede colocar un catter en el conducto cstico y por medio de l tomar una Colangio-grafa intraoperatoria. Habindose clipado y seccionado el conducto cstico y la arteria, slo resta despegar la vescula de su lecho, lo cual se consigue con una cuidadosa diseccin mediante el gancho monopolar. Completada la liberacin de la vescula se hace hemostasia y se lavan el lecho vesicular y el hgado. Posteriormente se retira la vescula por el orificio del ombligo. RIESGOS En los pacientes a los que se les realiza colecistectomia electiva, los riesgos son sumamente bajos. Los riesgos referidos especificamente a la colecistectomia incluyen: lesion de la via biliar, litiasis residual de la via biliar y lesion de organos vecinos. El indice de lesion de la via biliar en la colecistectomia laparoscopica es de aproximadamente 0.5 % y es ligeramente elevada con respecto a la colecistectomia abierta. El riesgo de mortalidad global por colecistectoma vara de 0.14 a 0.5% en diferentes series, dependiendo de la edad y el estado de salud de los pacientes. Actualmente existen evidencias que muestran que la colecistectoma produce un riesgo levemente menor de cncer de colon derecho en mujeres despus de los 15 aos de operadas. Tambin hay un aumento del reflujo biliar gastroesofgico y de diarrea despus de la colecistectoma (en pacientes con sndrome de colon irritable y deposiciones disminuidas de consistencia). Adems del riesgo de mortalidad global de la colecistectoma hay un problema permanente y tal vez creciente de lesin del tracto biliar con su morbilidad asociada a largo plazo. Este es otro argumento de peso contra la colecistectoma laparoscpica en clculos biliares asintomticos CONVERSIN DE LA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA A CONVENCIONAL ABIERTA Aunque la colecistectoma laparoscpica es factible en la mayora de los pacientes, la conversin a un procedimiento abierto suele ser necesario en algunos pacientes. La
conversin no se debe considerar como una complicacin por si misma, sino como una decisin adecuada, cuando existe la presencia de adherencias, dificultades en delimitar la anatoma o cuando hay sospecha de lesiones. Entonces la conversin a un procedimiento abierto puede evitar complicaciones. La conversin es ms frecuente en cirugas de pacientes mayores de edad, en aquellos que presentan: cirugas previas en el abdomen superior, pared vesicular delgada o colecistitis aguda. La incidencia de conversin a un procedimiento abierto es del 5 al 10 %, dependiendo de la poblacin de los pacientes y la experiencia del cirujano. PRONSTICO En la mayora de los pacientes con riesgo quirrgico ASA I y II, la colecistectoma laparoscpica electiva no requiere ms de 24 hs de internacin. Las operaciones de urgencia ASA III y IV pueden requerir una internacin postoperatoria un poco mayor. En la colecistectoma abierta, los pacientes son dados de alta dos o tres das posteriores a la ciruga. La internacin hospitalaria puede prolongarse en los pacientes en los que es necesario la colocacin de drenajes abdominales, exploracin de la va biliar o en los que presentan alguna complicacin de la va biliar. Los pacientes colecistectomizados presentan remisin del dolor en el 95 % de los casos. El 5 % que contina con dolor se debe a que el origen del mismo es de otra causa diferente a la litiasis vesicular. Algunos pacientes presentan calambres, distensin abdominal, meteorismo, diarrea o acidez antes de la ciruga. Estos sntomas no son relativos a la patologa vesicular y no disminuyen luego de la colecistectoma. Ellos pueden ser controlados por medio de dieta, o tratando si existe una causa que lo provoque como por ejemplo en los pacientes con acidez que requieren tratamiento del reflujo. COSTOS La colecistectoma es efectiva cuando se compara con los tratamientos alternativos porque trata la patologa y alivia los sntomas. No hay diferencias en los costos entre la colecistectoma laparoscpica y la convencional. El ahorro por la corta estada hospitalaria en la colecistectoma laparoscpica es superior a los costos de quirfano de los procedimientos laparoscpicos. TRATAMIENTO NO QUIRRGICO DE LA LITIASIS VESICULAR El desarrollo de un tratamiento mdico eficaz para la disolucin farmacolgica de clculos de colesterol en la vescula no ha sido posible an pero la investigacin de la fisiopatologa ha ayudado a enfocar mejor la cuestin, en especial el conocimiento de los factores determinantes de la solubilidad del colesterol en la bilis. Como el colesterol biliar puede precipitarse slo cuando existe en exceso, en relacin con las proporciones de otros lpidos biliares (cidos biliares y lecitina), parecera lgico que si se enriquece la bilis con cidos biliares se incrementara la solubilizacin micelar del colesterol. Pero tambin se infiere que haya un mecanismo de inhibicin de la sntesis de colesterol. La disolucin farmacolgica slo es posible en los clculos de colesterol. Se ha demostrado que la cantidad de cidos biliares se encuentra reducida en los pacientes con litiasis vesicular por
clculos de colesterol. Para expandir la poza y as disolver los clculos se elaboraron estudios cuyas conclusiones comprueban la hiptesis. Paradjicamente los cidos biliares no actan porque aumente su cantidad, sino porque su administracin induce una menor excrecin de colesterol. El tratamiento con cidos biliares tiene limitaciones, pues el grado de insaturacin biliar conseguido es bajo y la disolucin es lenta. Existe una proporcin de pacientes cuyo tratamiento es intil y est por demostrarse si la disolucin farmacolgica evita la colecistectoma largo plazo, puesto que los clculos tienden a recidivar al interrumpir el tratamiento ya que habitualmente persisten las causas de su formacin: bilis sobresaturada y tendencia a la precipitacin del colesterol. Los datos existentes revelan que tras la disolucin completa y la interrupcin del tratamiento, entre el 30 y el 50% de los pacientes con clculos mltiples vuelven a desarrollarlos en cinco aos, con una tasa anual de recidiva del 10%, mientras en los pacientes en los que se disolvi un clculo solitario rara vez presentan recidivas. Existen en el mercado dos sales biliares, el cido quenodesoxiclico (AQDC) y el cido ursodesoxiclico (AUDC). El tratamiento con cido taurodesoxiclico (ATDC), otra sal biliar, aislada de la bilis de toro, que se ha utilizado en diferentes estudios, no ofrece ventajas en comparacin con las otras dos sales. TRATAMIENTO CON SALES BILIARES cido quenodesoxiclico (AQDC). El AQDC, es capaz de reducir la saturacin biliar de colesterol y disolver los clculos especialmente cuando stos son menores de 15 mm en una vescula biliar funcionante, en el 60% de los pacientes; proceso que tarda aproximadamente seis meses. La dosis usada es de 13 a 15 mg/kg de peso administrado en una sola toma al acostarse. Los pacientes obesos requieren de dosis superiores, hasta 18 a 20 mg/kg de peso. El tratamiento de mantenimiento de AQDC es de 375 mg/da, es ineficaz para evitar las recidivas. El efecto colateral ms frecuente es la diarrea, relacionada directamente a la dosis. El AQDC se convierte en cido litoclico por la accin bacteriana en el colon, substancia que es potencialmente hepatotxica. Sin embargo en el humano se puede eliminar el cido litoclico a travs de la sulfatacin heptica y convertirlo en AUDC. Se han detectado elevaciones de las enzimas hepticas en el suero de pacientes en tratamiento, que se normalizan poco despus de iniciado el tratamiento. Los pacientes en tratamiento con AQDC refieren dispepsia especialmente al inicio de la terapia, pero sta disminuye rpidamente en las siguientes semanas. La evaluacin de la respuesta al tratamiento debe de hacerse peridicamente con colecistografa oral: se recomienda realizar este estudio cada 6 meses. Las piedras mayores de 10 mm de dimetro tardan en disolverse hasta dos aos. Los clculos de pigmentos no responden a este tratamiento, ni los de colesterol cuando el contenido de calcio es alto. Se han hecho estudios predictivos recientes que tratando de analizar las caractersticas tanto ultrasonogrficas y por tomografa de los clculos vesiculares, para predecir la respuesta: se determin que el alto contenido en calcio de los clculos aumenta la densidad de stos (ms de 75 unidades Hounfield) y los vuelve resistentes al tratamiento; como para otros muchos medicamentos no se recomienda su uso durante el embarazo. El hecho de disminuir el tamao de los clculos en una vescula funcionante siempre lleva el riesgo de que pasen por el cstico y se enclaven en el coldoco, complicacin que se reporta hasta en el 2% de los casos. Desafortunadamente el 30% de los pacientes presentan recidivas un ao despus de haber suspendido el tratamiento (en
promedio), aunque hay quienes defienden que el uso de una dosis de mantenimiento baja puede mantener la bilis insaturada. cido ursodesoxiclico (AUDC). Posteriormente se descubri que el cido ursodesoxiclico (AUDC), nombre derivado de la bilis de los osos de collar blanco que viven en Japn, al ser un epmero beta del AQDC, reduce tambin la saturacin de colesterol de la bilis al inhibir la enzima heptica hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HMGCoAR), o posiblemente inhibiendo los pasos de esqualen sintetasa o 4 alfa demetilasa. Por otra parte, hay estudios que proponen que el efecto es a travs de la fosfolipasa A2 (grupo 11), molcula de bajo peso molecular que tiene un papel importante en la inflamacin de la mucosa mediante la produccin de protenas precipitantes en la bilis y, con ello, favorece la formacin de clculo. El AUDC disminuye los niveles de esas protenas y tiene un efecto protector de membrana en la pared de la vescula. Prcticamente las indicaciones son las mismas que con el AQDC; clculos de colesterol son menores de 15 mm en una vescula biliar funcionante. El ritmo de disolucin es lineal con el tiempo y el tratamiento debe prolongarse ininterrumpidamente de seis meses a uno o tres aos, dependiendo del tamao de los clculos y la eficacia disolutiva. Una vez obtenidas pruebas colecistogrficas de disolucin completa de los clculos biliares, debe de realizarse una ecografa de la vescula biliar, pues sta es ms sensible que la colecistografa oral para detectar pequeos clculos que hayan pasado inadvertidos en las placas radiogrficas. La dosis es menor que la usada para el AQDC, de 8 a 10 mg/kg de peso administrado en una sola toma al acostarse cuando disminuye el flujo biliar. El AUDC debe de ser administrado preferentemente en la noche, ya que tiene mejores resultados basados en los ndices de saturacin adems de que los pacientes tienen ms apego al tratamiento. La diarrea y la elevacin de transaminasas son mnimas. Estudios multicntricos han demostrado la eficiencia del tratamiento, aunque las recurrencias al suspender el tratamiento son altas (50%). A travs de ultrasonidos peridicos se pueden predecir las reincidencias en forma temprana. En los pacientes con complicaciones de la litiasis, como vescula excluida en la colecistografa oral, clculos radioopacos grandes o que ocupen la mayor parte de la vescula, el tratamiento con cidos biliares ser casi siempre intil; sin embargo puede ensayarse su administracin en pacientes sintomticos de alto riesgo quirrgico pues con frecuencia mejoran los sntomas al menos temporalmente. La insuficiencia heptica o renal y las enfermedades del leon que puedan dificultar la absorcin de cidos biliares son contraindicaciones relativas. A pesar del cumplimiento estricto de los requisitos mencionados, la eficiencia teraputica es relativamente decepcionante, pero la demostracin de cristales de colesterol en el sedimento de la bilis obtenida por drenaje biliar, as como la ausencia de calcificaciones en la tomografa computada mejoran las probabilidades de xito. La disolucin puede ser parcial en alrededor de la mitad de los pacientes, mientras que la disolucin completa, rara vez se consigue en ms de un tercio de los casos, debido a la frecuencia de los clculos radiotransparentes de pigmentos o ricos en sales clcicas impiden la disolucin. Al igual que con el AQDC los clculos pueden enclavarse en el coldoco al disminuir de tamao. Por ltimo el AURC tiene un precio ms alto.
OTROS AGENTES Rowachol. El rowachol es una mezcla de aceites esenciales y colerticos que disminuyen el contenido de colesterol en la bilis de sujetos normales y de enfermos con clculos, incluyendo aquellos que se encuentran enclavados en el conducto cstico. Se administra por va oral a dosis de dos cpsulas cada ocho horas y se ha visto que disminuye la solubilidad de la bilis en la bilis de drenaje de sonda en T. Su lugar en el tratamiento disolutivo de la litiasis vesicular an no se ha establecido. Tratamiento con ter- metil- terbutilo. El ter metil terbutilo es un disolvente orgnico que puede usarse para disolver clculos de colesterol tras su instilacin directa a la vescula biliar por puncin percutnea transheptica. La tcnica requiere del lavado continuo de la luz vesicular con disolvente durante unas 12 horas. Se trata de una tcnica experimental, invasiva, que requiere de un operador diestro y no es completamente inocua, por lo cual su utilizacin an no se puede recomendar, excepto en pacientes cuyo riesgo quirrgico sea muy alto y en los cuales hayan fracasado otros mtodos conservadores. La ventaja obvia descrita por los autores es que la velocidad de disolucin es rpida pero un estudio del Dr. Zhou demostr que el ter metil terbutilo siendo menos denso que la bilis flota y, en cambio, los litos ms densos que el ter metil terbutilo quedan separados. Terapias disolutivas combinadas. La combinacin del tratamiento con AQDC y AUDC parece ser ms eficiente, aunque el nmero de estudios han sido pocos. La combinacin de simvastatina y cido ursodesoxiclico se cree ms eficiente que el tratamiento de AUDC solo. Se aduce como mecanismo de accin que la simvastatina es un inhibidor selectivo de la enzima HMG-CoA reductasa, por ello til en el manejo de las hiperlipidemias y podra disminuir el colesterol en la bilis. El tratamiento combinado con AUDC y AQDC a la mitad de la dosis de cada una de ellas parece haber dado buenos resultados. La combinacin de estos frmacos no se afecta en pacientes obesos. Estudios comparativos entre cido mentol ursodesoxiclico (cyclic monoterpene menthol) y AUDC, parecen tener mejores efectos que el AUDC solo. Litotricia extracorprea. Esta tcnica de reciente introduccin, basada en los mismos principios de la litotricia renal permite romper mediante ondas de choque clculos biliares relativamente grandes contenidos en una vescula funcionante y expulsar as los restos a la va biliar principal y al duodeno, o su disolucin con cidos biliares cuya administracin se recomienda. La litotricia biliar est recomendada en pacientes sintomticos con elevado riesgo quirrgico o que rechazan la colecistectoma. Actualmente se han descrito algunas clasificaciones basadas en criterios radiolgicos y ecogrficos para la indicacin de litotricia: aparte de una vescula funcionante demostrada por colecistografa oral se requiere que los clculos sean radiotransparentes o presenten slo una tenue calcificacin perifrica con dimetro mximo de 30 mm y en nmero no mayor de tres; sin embargo estos criterios son flexibles y es posible practicar la litotricia en vesculas que contienen varios clculos en cuyo caso se requieren dos o msambulatoria, se requiere sedacin y la intensidad de las ondas de choque se determina por el tamao de los clculos. El antecedente de pancreatitis es una contraindicacin absoluta a la litotricia, por el riesgo de recidiva al expulsarse al coldoco pequeos fragmentos de clculo, que podran enclavarse en la papila. Otras contraindicaciones son la existencia de coagulopata o de quistes o aneurismas en el
trayecto de la onda de choque, las arritmias cardiacas y la presencia de un marcapaso. Tras la fragmentacin de los clculos los pacientes pueden experimentar un clico biliar y alrededor de 1% puede tener pancreatitis aguda: no se ha reportado ninguna muerte relacionada a la tcnica. Sin embargo s se han reportado casos de leo vesicular secundario al traumatismo. La eficiencia de la fragmentacin es determinante del xito teraputico, pues en tanto menores sean los restos de clculo ms fcil ser su expulsin con la contraccin vesicular o su disolucin con cidos biliares. Se debe intentar que los fragmentos no superen los 5 mm de dimetro mximo, para lo cual a veces se requiere ms de una sesin de litotricia. En los casos ideales el xito teraputico (evacuacin total del contenido slido vesicular comprobada mediante ecografa peridica tras la administracin de cidos biliares) es aproximadamente de 50% a los 6 meses, 75% al ao y prximo al 90% a los 18 meses. Como ya se ha indicado despus de cierto tiempo es posible que los clculos recidiven. La litotricia tambin es aplicable a casos seleccionados de coledocolitiasis en los que no se ha logrado la expulsin de los clculos tras una esfinterotoma tcnicamente correcta. Existen estudios in vitro que validan el principio de que la fragmentacin de los clculos mediante la aplicacin de ultrasonido de diferentes frecuencias y puede en algunos casos ser exitoso. Otras opciones teraputicas En pacientes crticamente enfermos con colecistitis aguda en quienes las condiciones no permiten la intervencin quirrgica se ha empleado la tcnica de colecistostoma. Los pacientes sobrevivientes tuvieron que ser tratados posteriormente a travs de ciruga electiva o con substancias disolventes (ter metil terbutilo) con buena respuesta. Es una medida opcional paliativa para poner a los pacientes en mejores condiciones para posteriormente realizar otros procedimientos.