PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

HOSPITAL IQUITOS CESAR GARAYAR GARCIA 2006 - 2008

PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
HOSPI TAL I QUI TOS CESAR GARAYAR GARCI A 2007 - 2008





















Dr. Herman SILVA DELGADO
DIRECTOR GENERAL

Dr. Lus RODRIGUEZ BENAVIDES
DIRECTOR GENERAL ADJ UNTO

Lic Aide RIOS CARDENAS
DIRECTORA ADMINISTRATIVO

Lic. Raquel GOMEZ AREVALO
J EFE DE GESTION DE CALI DAD Y ACREDITACIN

Dr. Edwin VILLACORTA VIGO
Presidente del Cuerpo Medico

Dr. Cesar SHAPIAMA SANCHEZ
Presidente del Comit de Seguridad del Paciente

Enero 2007

Oficina de Gestin de la Calidad
Unidad de Garanta de la Calidad
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LA ATENCIN DE SALUD CON CALIDAD ES UN N
ES UN DERECHO CIUDADANO

Agradecimiento por su Participacin en la Elaboracin del Plan de Seguridad del
Paciente al:

Comit de Seguridad del Paciente
Presidido: Dr. Cesar SHAPIAMA SANCHEZ
Secretaria: Obst. Raquel YAURI CASTILLO
Y a todos sus Miembros quienes estn involucrados en el Cumplimiento del Plan en
nuestro Hospital Iquitos "Csar Garayar Garca"

Comit de Auditoria en Salud
Presidida: Dr. Carlos CALAMPA DEL AGUILA

Comit de Prevencin de la Mortalidad Materna y Perinatal
Presidida: Dr. Eder Eli AGUILAR ROJ AS

Comit de Implementacin, Monitoreo y Evaluacin de los Registros de
Enfermera.
Presidida: Lic. Eliana Margarita DIAZ SEMINARIO

Oficina de Epidemiologa
Bilogo. Vicente VASQUEZ VELA
Lic. Ana SORIA SHAPIAMA
Tec. Enf. Carmen WELL CHUQUINVALQUI

Unidad de Apoyo a la Docencia
Lic. Dolibeth VILLACORTA VELA

Voluntariado del Hospital Iquitos "Csar Garayar Garca"
Presidida: Sra. Maruja de REYNAFARJ E




Por que Queremos que las cosas
cambien, estamos Cambiando

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I . Introduccin
La seguridad en la atencin de los pacientes es un aspecto prioritario en la organizacin y
funcionamiento de todo sistema de salud y tiene implicancias directas en la calidad de la
atencin. Para construir un sistema seguro es necesario buscar, analizar y solucionar las
causas de los errores en la atencin. El error humano es solamente parte del problema.
Los sistemas de atencin de salud estn plagados de problemas sistmicos. Cada ao, por
ejemplo, se prescriben medicamentos equivocados a miles de pacientes con resultados
mortales en ocasiones debido a recetas mdicas y pedidos escritos a mano que son
difciles de leer. Otras veces se confunden los medicamentos debido a que las etiquetas se
parecen demasiado. Ms comunes an son los descuidos en el control de la higiene y la
infeccin por falta de una capacitacin adecuada o falta de materiales para la proteccin
del personal.
En la 55ava Asamblea Mundial de la Salud de 2002 se adopt una resolucin que invitaba
a los Pases Miembros a tomar medidas encaminadas a mejorar la seguridad de los
Pacientes. Esta resolucin se concret el 27 de octubre del 2004. El Per es uno de los
Pases Miembros comprometidos por la Seguridad tiene en su diseo la incorporacin de
una fase de sensibilizacin sobre los eventos adversos en salud y sobre el uso de la norma
tcnica a favor de su reduccin.

El 4% de los pacientes sufri algn evento adverso, en los evento adverso, en los
Hospitales de Nueva York, 24% se debi a negligencia, 14% de ellos causa negligencia,
14% de ellos caus la muerte del paciente, en el 69% de las muertes del paciente, debido
a casos se debi a un error. (Preventable death, Annals of internal medicine 1988).
Washington, D.C., 12 de mayo de 2006 (OPS)--* Personas que han sido vctimas de mala
praxis mdica y sus defensores culminaron una reunin en San Francisco
comprometindose a difundir ampliamente el impacto devastador de los errores mdicos
en la atencin de salud. Los asistentes aseguraron que realizarn esfuerzos para mejorar
la seguridad del paciente en sus respectivos pases.

Reino Unido, estima que en 10% de la hospitalizaciones, se de la hospitalizaciones, se
produce 850,000 evento adverso al ao. En USA, son responsables de 44.000 a 98.000
defunciones al ao Informe del Instituto de medicina. En 17 a 29 millones de dlares
fueron estimados los costos de eventos prevenibles, 50% son de eventos prevenibles,
50% son costos directos de la atencin. Institute of Medicine To err is human
La situacin es peor en las regiones en desarrollo como Amrica Latina, aunque es ms
difcil conocer los datos exactos. La OMS calcula que el riesgo de contraer una infeccin
debido a un tratamiento mdico es de 2 a 20 veces ms alto en los pases en desarrollo
que en los industrializados.
Las fallas en la seguridad del paciente ocasionan una enorme prdida de vidas y de salud
en todo el mundo. Slo en los Estados Unidos, los errores mdicos causan anualmente
ms muertes que el cncer de mama, accidentes del trfico o el sida, segn un estudio
realizado en 1999 por el Instituto de Medicina. En el Reino Unido, los datos revelan que
uno de cada 10 pacientes sufre algn suceso adverso durante la hospitalizacin. En
Australia, la tasa es de 16,6 %, y las tasas son similares en Nueva Zelanda y Canad.
Participantes de Argentina, Chile, Costa Rica, Mxico y Per, adems de Canad y de los
Estados Unidos asistieron al primer taller de la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) sobre "Pacientes en Defensa de su Seguridad", uno de los seis programas de la
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Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, creada por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) en el 2004.
Mejorar la seguridad requiere una labor compleja que afecta a todo el sistema en la que
interviene una amplia gama de medidas relativas a la mejora del funcionamiento, la
seguridad del entorno y la gestin del riesgo, incluidos la lucha contra las infecciones, el
uso inocuo de medicamentos, la seguridad del equipo, las prcticas clnicas seguras y un
entorno de cuidados sano.
Abarca casi todas las disciplinas y los actores de la atencin sanitaria y, por tanto, requiere
un enfoque general y multifactico para identificar y gestionar los riesgos reales y
potenciales para la seguridad del paciente en cada servicio, y para encontrar soluciones
generales a largo plazo para el conjunto del sistema.

II . J USTI FI CACION

"Los pacientes y sus familias son los que sufren cuando las cosas salen mal", dijo J os Lus
Di Fabio, jefe del rea de Tecnologa y Servicios de Salud de la OPS. "Es comn que
inicialmente los profesionales de salud no estn dispuestos a cederles un papel en los
esfuerzos correctivos, pero tenemos que escuchar lo que tienen que decir y aprender de
sus experiencias".
El hijo de Vsquez, Uriel, sufri ictericia recin nacido, pero los ruegos insistentes de la
madre para que le atendieran explic fueron descuidados por los profesionales de salud.
Debido a la falta de tratamiento, la ictericia se convirti en un caso de kernicterus, un tipo
de dao cerebral irreversible. Vsquez present su queja ante la Comisin Nacional de
Derechos Humanos de Mxico y sta se pronunci a su favor. Ahora, Vsquez est
dedicada a la causa de la seguridad del paciente en su pas y a nivel internacional, como
Campeona de la Seguridad del Paciente de la Alianza Mundial por la Seguridad del
Paciente, de la OMS.
Alfonso Maldonado, de Per, relata que perdi a su hijo Augusto de 13 aos debido a una
serie de errores mdicos que incluyeron, dijo, una biopsia mal hecha, un informe de
patologa atrasado, negativa a tratamiento y dosis excesivas de medicamentos. "Nuestro
hijo ya se fue al lado de Dios", dijo Maldonado, "pero pensamos en los miles de nios y
ancianos que siguen siendo vctimas de negligencias y abusos mdicos, y hasta de cosas
peores, porque sus voces no son escuchadas".
Wilfredo Pino, mdico y profesor universitario peruano, sufri personalmente las
consecuencias del error mdico al contraer una infeccin en un Hospital que casi le
ocasiona la muerte y que lo mantuvo en cuidados intensivos por un mes. "He pasado por
momentos difciles que me han hecho entender mucho ms al paciente y ser cada vez
ms humano, situacin que practico y enseo a mis alumnos".
La periodista mexicana Alicia Herrera sufre de dolor agudo, de desfiguracin permanente y
de discapacidad como consecuencia de que le aplicaron incorrectamente la anestesia
antes de la extraccin de una muela. Herrera escribi un libro sobre lo que ha sido su vida
desde entonces bajo el ttulo *El rostro de la negligencia mdica: quieres ver mi cara?*
"De pronto mi vida cambi", asegur Herrera. "Perd todo: salud, trabajo, amor. Y la
sonrisa abandon mi cara".
En nuestro pas, la conciencia cada vez mayor de los derechos de los pacientes y la
presencia de mecanismo para facilitar su expresin estn poniendo en evidencia los
eventos adversos en nuestra realidad. En nuestro pas, los servicios de emergencia y los
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maternos infantiles han mostrado mayor vulnerabilidad a los reclamos. Por lo tanto se
hace necesario un abordaje sistemtico para afrontar este problema y responder a las
exigencias de nuestra poblacin.
En la Actualidad los servicios del Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca registran de
insatisfaccin del 46%, lo cual muestran en promedio signos de insatisfaccin de
carcter moderado a grave. Cabe resaltar que el servicio de emergencia se encuentra
en menor posicin relativa que el resto de servicios, siendo el grado de insatisfaccin
aproximadamente 2 veces superior al que registran los servicios de hospitalizacin o
consulta externa. En relacin a la percepcin global que tiene el usuario de consultorios
externos de la atencin recibida en el Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca, el 65% se
sienten satisfechos de la atencin que recibieron y un 35% no estn satisfechos.

Las quejas en el Hospital manifiestan, para el 46%, existe la Mala voluntad de atencin;
no hay Medicamentos; tiempo Prolongado de Espera. El 75% no conocen sus derechos de
pacientes por eso no reclaman; existe discriminacin por condicin socio-cultural y
econmico; 80% de los usuarios consideran escasa informacin; desinters en solucionar
las quejas.
El por la Seguridad del Paciente en el Hospital Iquitos 2006-2008 marca el rumbo para los
prximos aos para articular esfuerzos en torno a la seguridad del Paciente de una
manera sistemtica y organizada. Este Plan busca que el Hospital Iquitos Cesar Garayar
Garca identifique la naturaleza de los eventos adversos y luego con el Comit de
Seguridad del Paciente seamos capaces de analizarlos, formular propuestas de mejora,
socializar sus intervenciones e implementar algunas buenas practicas para la seguridad del
Paciente involucrado al Usuario en todo este Proceso de mejora.

II I. FINALIDAD
La finalidad del Plan de Seguridad del Paciente es Contribuir a hacer de los servicios del
Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca un lugar cada vez ms seguro para la atencin de
los pacientes.

IV. OBJ ETIVOS

OBJ ETIVO GENERAL:
Reducir los eventos adversos en los usuarios del Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca
analizar, formular propuestas de mejora, socializar sus intervenciones e implementar
algunas buenas practicas para la seguridad del Paciente involucrado al Usuario en todo
este Proceso de mejora.

OBJ ETIVO ESPECFICOS:
1. Generar y fortalecer un mecanismo de Registro y seguimiento local de eventos
adversos en el Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca
2. Fortalecer competencias tcnicas en el anlisis de los eventos adversos y
propuesta de mejoras correctivas en los servicios del Hospital Iquitos Cesar
Garayar Garca.
3. Establecer un mecanismo de aprendizaje colectivo para prevencin y manejo de
los eventos adversos en el Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca.
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4. Adaptar, difundir e implementar las Buenas Prcticas de Atencin en la Seguridad
del Paciente en el Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca con la finalidad de
prevencin.
5. Lograr la participacin de los usuarios internos y externos en la seguridad del
Paciente.

V. BASES LEGALES
1. Ley N 26642 - Ley General de Salud
2. Ley N 27657 Ley del Ministerio de Salud
3. Resolucin Ministerial N 519-2006-SA/DM, se aprob el Sistema de Gestin
de la Calidad en Salud
4. Resolucin Ministerial N 143-2006-/MINSA se conformo el Comit Tcnico
para la seguridad del Paciente.

VI . MBITO DE APLICACIN

El Plan de Seguridad del Paciente es de aplicacin en el Hospital Iquitos Cesar Garayar
Garca, durante los aos 2007 - 2008.

VI I. ESTRATEGIAS

Las estrategias para implementar este Plan por la Seguridad del Paciente son las
siguientes.
1. Notificacin Obligatoria de todos los Eventos Adversos en el Hospital Iquitos "Csar
Garayar Garca
2. El Comit de Seguridad del Paciente analice y tengan propuestas de mejoras
correctivas en los servicios del Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca de los eventos
adversos.
3. Implementacin, Monitoreo y Evaluacin del Consultorio de Escucha al Usuario
4. Normar el Uso del Formato de Consentimiento Informado en las Historia Clnica
5. Involucrando en la prevencin y reduccin de los eventos adversos a los Gremios
de trabajadores, al Personal de salud.
6. Priorizar las a acciones en torno al binomio madre nio y la atencin de
emergencia.
7. Implementar el Uso de la Dosis Unitaria
8. Fomentar la investigacin operativa y los Planes de Mejora Continua.

VI I I. ACTIVIDADES O LINEAS DE ACCION

Para el Objetivo Especifico N 1
Generar y fortalecer un mecanismo de Registro y seguimiento local de eventos
adversos en el Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca
1. Vigilancia Obligatoria de los Eventos Adversos, a travs de la Oficina de
Epidemiologa. Contando con un registro, reporte, notificacin, procesamiento y
anlisis; a travs del Comit de Seguridad del Paciente en el Hospital Iquitos Cesar
Garayar Garca.
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2. Llevar a cabo reuniones de sensibilizacin al Personal de salud en el tema de
seguridad del Paciente, coordinando con la Oficina de Apoyo a la Docencia y el
Comit de Seguridad del Paciente, sobre la notificacin obligatoria de los eventos
adversos.
3. Crear un sistema de identificacin y verificacion, de los procedimientos que se van
a realizar para evitar eventos adversos
Ejemplo: 1 Esto no debe suceder
Dos pacientes con nombres similares fueron preparadas para una ciruga de
mama derecha.
Los nombres no fueron verificados antes de la ciruga. Una de las pacientes
fue sometida a una mastectomia radical equivocadamente

Para el Objetivo Especfico N 2
Fortalecer competencias tcnicas en el anlisis de los eventos adversos y propuesta
de mejoras correctivas ene. Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca.
1. El Comit de Seguridad del Paciente en el Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca a
travs de manejo de las herramientas y metodologas para el anlisis de los
eventos adversos y Gestin Clnica del riesgo de los equipos tcnicos de calidad y
otros afines analizar los eventos adversos .
2. Implementacin de proyectos de mejora de la seguridad del Paciente.

Para el Objetivo Especfico N 3
Desarrollar mecanismo que faciliten el aprendizaje colectivo para prevencin y manejo
de los eventos adversos en el Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca.
Establecer mecanismo de difusin y aprendizaje colectivo sobre eventos adversos.
1. Incluir en el Web del Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca, sobre seguridad del
Paciente en el ao 2007.
2. Establecer discusin de procesos sobre la atencin de pacientes atendidos a travs
del Comit de Seguridad del Paciente, en el Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca.
3. Elaborar una gua de seguridad para el Usuario del Hospital Iquitos Cesar Garayar
Garca.
4. Concurso de de Trabajos de Mejora por la Seguridad del Paciente en el mes de
J unio 2007
5. Organizar reuniones de trabajo peridicas sobre seguridad del Paciente. Cada mes
por departamento y/o servicio

Para el Objetivo Especfico N 4
Adaptar, difundir e implementar las buenas practicas de atencin para la seguridad del
Paciente en el Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca.
1. Visitas medicas conjuntas en los Departamentos del Hospital Iquitos Cesar Garayar
Garca para la seguridad del Paciente.
2. Implementar prioritariamente las siguientes Buenas Practicas de atencin:

Practicas 1
Mejorar la exactitud para la identificacin del Paciente y evitar procedimientos, cirugas
y medicacin errados, as como eliminar las cirugas con lugar equivocado. Cada
Departamento deber presentar como identificara al Paciente para los procedimientos.
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Practicas 2
El Servicio de Farmacia del Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca implementara el
sistema de dispensacin en dosis unitarias para mejorar la seguridad en el uso de
medicamentos.

Practicas 3
La Unidad de Saneamiento Ambiental Implemente, capacitar y evaluar la practica
correcta de lavado de manos en todos los Departamentos del Hospital iquitos Cesar
Garayar Garca.
Ejemplo:
Cuando las enfermeras no se lavan las manos entre el contacto con pacientes, los bebes
adquieren con mas facilidad infecciones por estafilococo mas frecuentemente que aquellos
bebes cuidados por enfermeras que lavan sus manos con jabn antimicrobiano

Practicas 4
El Comit de Evaluacin de Registros de Enfermera Monitorizara y Evaluara las buenas
prcticas de prescripcin. Utilizado los 5 pasos correctos. Pacientes, medicamentos,
Dosis, Hora y Va correctos.
Practicas 5
La Direccin General realizara un Plan de Supervisin y Monitoreo en todos los niveles
de atencin Hospitalaria.
Auditoria de la Atencin Medica y Auditoria de Registro
Evaluacin de los Registros de Enfermera al Personal asistencial con nfasis en el
Personal en entrenamiento.

Para el Objetivo Especfico N 5
Lograr la participacin de los usuarios del sistema
1. Implementar el consentimiento informado en todos los Departamentos y/o
Servicios del Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca.
2. Difundir la gua de seguridad del Paciente para el Usuario a travs de trpticos,
perifoneo, gigantografias
3. Mejorar los mecanismos de atencin y escucha al Usuario en coordinacin con las
Voluntarias del Hospital Iquitos.
4. Involucrar al Paciente y sus familiares en el Proceso de atencin socializar la
atencin recibida y que recibir el Paciente
5. Crear alianzas con la Defensoria del Pueblo, sociedad civil en cada regin para
incorporarlo en las acciones de mejora de la seguridad de la atencin.

IX. I NDI CADORES

1. Eventos Adversos Analizados
Total de Eventos Adversos Analizados x 100
Total de Eventos Adversos Notificados

Fuente: Oficina de Epidemiologa - Comit de Seguridad del Paciente


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2. Eventos Adversos con propuesta de Mejora

Total de Eventos Adversos con propuesta de mejoras correctivas x 100
Total de Eventos Adversos Analizados

Fuente: Oficina de Gestin de la Calidad - Comit de Seguridad del Paciente

3. Mecanismo que faciliten el aprendizaje colectivo

Total de trabajos de Mejora por la Seguridad del Paciente x 100
Total de Trabajos de Mejora

Fuente: Oficina de Gestin de la Calidad

4. Gua de seguridad para el Usuario

Total de Departamentos con Guas de Procedimientos Asistenciales x 100
Total de Departamento

Fuente: Gestin de la Calidad Planificacin Estratgica Comit de Auditoria en Salud

5. Identificacin del Paciente

Total de Departamentos que cuentan con Normas para Identificacin de
procedimientos en los pacientes
Total de Departamento x 100

Fuente: Departamentos y/o Servicios Gestin de la Calidad Epidemiologa

6. Uso de Dosis unitarias para mejorar la seguridad

Departamentos que se aplica el uso de Dosis Unitaria x 100
Total de Departamentos

Fuente: Servicio de Farmacia

7. Uso de las Medidas de Seguridad Hospitalaria
Departamentos que se utilizan medidas de bioseguridad y seguridad x 100
Total de Departamentos

Fuente: Oficina de Epidemiologa Unidad de Saneamiento Ambiental

8. Atencin con Calidad

Total de Historia Clnica con ms de 80% de aprobacin de la calidad x 100
Total de Historias Clnicas Auditadas

Total de Historia Clnica que cuenten con registros correctos de Enfermera
Total de Registros Auditados
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Fuente: El Comit de Evaluacin de Registros de Enfermera Monitorizara y Evaluara
Comit de Auditoria en Salud.

9. Consentimiento informado

Total de Historia Clnicas Auditadas que Cuentan con Consentimiento Informado x 100
Total de Historias Clnicas Auditadas

Fuente: Comit de Auditoria en Salud.

10. Quejas Resueltas

Total de Quejas Resueltas x 100
Total de Quejas

Fuente: Consultorio de Escucha al Usuario.


X. BI BLI OGRAF A
Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Saber Health System 2000.
Disponible en Word Wide Web http://www.nap.edu/books/030906837 1/html/
Department of Health. An organisation with a memory: Report of an expert group on
learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer. 2000.
Disponible en World Wide Web en Adobe Acribat.
http://www-dh.gov.uk/assetRoot/0406/50/86/04065086.pdf

Reason, J ames. Human Error Models and Management junio 2006. Disponible en
Worl Wide Web http://bmj.bmjjournals.com/