F2.MO2.MPM1 Ficha de Caracterización Sociofamiliar v1

Macroproceso Gestin para la atencin integral a la Primera Infancia FICHA DE CARACTERIZACIN SOCIOFAMILIAR
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Ficha de Caracterizacin 2013

IMPORTANTE: Para guardar la fidelidad de la informacin agradecemos no alterar ni modificar este formato. Las modificaciones o alteraciones totales o parciales pueden afectar los resultados de este ejercicio de caracterizacin que se encuentra directamente relacionado con el Sistema de Informacin de Primera Infancia. Mdulo I Familias y Comunidad
Fecha de diligenciamiento
Da a
Mes
Ao
INFORMACIN DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO Nombre de la Entidad Administradora del servicio
Tipo de Documento de la Entidad Administradora de Servicios
No. De identificacin de la Entidad Administradora de Servicios
NIT
RUT
Nombre de la unidad de servicio - UDS
Modalidad del servicio prestado en la Unidad de Servicio
Ubicacin - UDS Departamento Municipio/Distrito Direccin A. INFORMACIN DEL BENEFICIARIO A1. Tipo de beneficiario Nio o Nia A2.Nombre del beneficiario Primer nombre Primer apellido A3. Tipo de documento de identidad
Registro civil Pasaporte Tarjeta De identidad Cedula de ciudadana Cedula de extranjera Sin documento
Madre gestante Segundo nombre Segundo apellido
Madre lactante
A4. N de documento de identidad
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Prohibida la modificacin o eliminacin de cualquiera de las preguntas de este documento. Dichas modificaciones o eliminaciones pueden causar impactos en el uso y anlisis de esta informacin.
A5. Fecha de expedicin del documento de identidad (Diligenciar solo si es de
nacionalidad Colombiana)
D a
Me s
A o
A6. Lugar de expedicin del documento de identidad Departamento Municipio/Distrito

D Me A A7. Fecha de a s o nacimiento A10. Pas de nacimiento A11. Departamento de nacimiento A12. Municipio de Nacimiento A13. Grupo tnico en el que se identifica el beneficiario.
A8.Eda d
Ao s
A9. Sexo
Afrocolombi ano
Indge na
Rrom/Gita no
Raizal del Archipilago de San Andrs, providencia y Santa Catalina
Palenqu ero
No se autoreconoce en ninguno de los anteriores
A14. Si el ncleo familiar del beneficiario se reconoce como Afrocolombiano o Indgena indique a qu comunidad, resguardo o
territorio colectivo pertenece
A15. En la familia se habla la lengua nativa del grupo tnico al que pertenece
Si
No
LAS PREGUNTAS A16 a A29 DEBEN SER DILIGENCIADAS EN COMPAA DEL PROFESIONAL PSICOSOCIAL A16. El beneficiario es hijo(a) de padre desmovilizado? A17. El beneficiario es desmovilizado (Aplica para madres gestantes- Lactantes) A18. El beneficiario ha sido vctima directa del conflicto armado? A19. El beneficiario ha sido vctima de Desplazamiento Forzado? A20. El beneficiario ha sido Vctima de Minas Antipersonal, Municiones Sin Explotar o Artefacto Explosivo Improvisado? A21. El beneficiario es Hurfano a Causa de la Violencia Armada, Hijo de Padres Desaparecidos o Secuestrados por Accin de los Grupos Armados Organizados al Margen de la Ley? A22. El beneficiario fue nacido como consecuencia del abuso sexual en el marco de conflicto armado? A23. El beneficiario se encuentra amenazado de Reclutamiento Inminente por parte de los Grupos Armados Organizados al margen de la Ley? A24. El beneficiario se encuentra amenazado contra su vida por accin de los Grupos Armados Organizados al margen de la Ley? A25. EL beneficiario es Hijo de Padres Desaparecidos y/o Secuestrados por Accin de los Grupos Armados Organizados al Margen de la Ley? A26. El beneficiario es Vctimas de Acto Terrorista Atentados - Combates - Enfrentamientos Hostigamientos? Si Si Si Si Si Si No No No No No No
Si Si
No No
Si
No
Si Si
No No
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A27. El beneficiario ha sido Vctima de violencia sexual en el Si No marco de conflicto armado? A28. Algn miembro del grupo familiar con el que convive el Si No Beneficiario ha sido vctima del conflicto armado interno? A29. Seale el tipo de relacin del miembro del grupo familiar con el que convive, que ha sido vctima del conflicto armado Si No interno B. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL BENEFICIARIO
B1. Departamento de residencia
a
B2.Municipio/Dist rito de residencia

a
B3. Zona de Cabece ubicacin ra B5. Nombre del Barrio
Resto
B4. Nombre del corregimiento o vereda
B6. Direccin de la vivienda
B7. Tipo de vivienda Casa Apartamento Habitacin Finca Cambuche Vivienda Indgena Albergue
B8. Tipo de tenencia de la vivienda Propia En arriendo o subarriendo Familiar Titulacin comunitaria Ao s No. Ocupante de hecho o poseedor En concesin Mes es
B9.Tiempo de permanencia del ncleo familiar en la vivienda
B10. Nmero de personas que conforman el ncleo familiar y conviven en la misma vivienda. B11. Excluyendo la sala y el comedor de cuantos cuartos dispone el ncleo familiar del beneficiario para que duerman los nios y/o nias menores de 5 aos. CONDICIONES DE HABITABILIDAD B12. Los nios y nias duermen con adultos en la misma habitacin B13. Los nios y nias duermen con adultos en la misma cama B14. La vivienda cuenta con espacios independientes para dormitorio, cocina y baos (Verificacin a travs de visita domiciliaria) B15. La vivienda cuenta con espacios aseados (Verificacin a travs de
visita domiciliaria)
Dormitori os
No dispone
SI SI SI SI Cama Colchon eta Otro
NO NO NO NO Estera
B16. En el ncleo familiar del beneficiario los nios o nias menores de 5 aos duermen en (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Hamaca B17. El ncleo familiar del beneficiario tiene acceso a los siguientes servicios domiciliarios
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Energa Gas Natural Si Si No No Acueducto Telfono Si Si No No Alcantarillado Internet S i S i No No
B18. El agua que consumen y utilizan para la preparacin de los alimentos la obtienen de Acueducto Aguatero Pozo Agua lluvia Rio, Quebrada, manantial Agua embotellada o en bolsa Algunos das a la semana
(Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Pila pblica Carro Tanque
B19. El ncleo familiar recibe el servicio de agua Todos los das
Otra periodicidad
B20. En el hogar el agua la usan: (Verificacin a travs de visita domiciliaria) Tal como la La hierven obtienen B21. Cmo eliminan principalmente las basuras? La recoge personal del servicio de aseo La entierran La purifican con cloro
Utilizan filtro
La decantan
La queman
La tiran al patio o a un lote B22. Con qu tipo de sanitario cuenta el hogar? Inodoro conectado a alcantarillado Inodoro conectado a pozo sptico B23. El sanitario es de uso: B24. Cerca de la vivienda se cuenta con: Vas de acceso Ludotecas Inodoro sin conexin Letrina
La tiran al ro o fuente hdrica La recoge un servicio informal
Otro
No tiene servicio sanitario
Exclusivo para el ncleo familiar
Compartido con otros ncleos
Transporte pblico Bibliotecas pblicas y privadas Centro de salud/Hospital
Sedes educativas
Parques con estructura para la recreacin de los nios y las nias C. COMPOSICIN Y ESTRUCTURA FAMILIAR C1. Miembros que componen el ncleo familiar del beneficiario y que conviven con l o ella.
PARENTESC O* TIPO ID** No. IDENTIFICACIN EDA D NIVEL DE ESCOLARIDAD (Remitirse a las opciones de respuesta pregunta C17.)
NOMBRE COMPLETO
OCUPACIN
*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra/ Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a) **Tipo de identificacin: Registro civil / Tarjeta de identidad/Cedula de ciudadana/Cedula de extranjera/Sin documento/Pasaporte DATOS DE LA CABEZA DEL NCLEO FAMILIAR C2. Nombre de la cabeza del ncleo familiar Primer nombre
Segundo nombre
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Primer apellido C3. Tipo de documento de identidad Registro civil Tarjeta de Identidad Cedula de Ciudadana Cedula de extranjera Da Me s A o Pasaporte Sin documento Segundo apellido C4. No. De documento de identidad
C5. Fecha de Nacimiento C8. Direccin residencia
C6. Edad
C7. Sexo
Direccin C9. Parentesco con el beneficiario Hermano (a) Abuelo(a) Sobrino(a) Hermanastro To(a) Primo (a) (a) Pariente Amigo C10. Condicin especial del padre o madre cabeza de hogar/ Madre gestante/Madre lactante
Vctima del conflicto armado Con discapacidad Vctima de desastres naturales Nio o nia en proceso administrativo de restablecimiento de derechos
Padre/Madre Padrastro/Madrastra
Cuado(a) Padrino/Madrina
Otra condicin especial
Ninguna de las anteriores
C11. Presenta declaracin de los hechos de victimizacin en el marco del conflicto armado ante la personera, Defensora o Procuradura? (Contestar solo si en la pregunta D11. Marc Vctima del
conflicto armado)
Si
No
C12. Pertenece a poblacin prioritaria de: SISB EN PUNTAJE SISBEN Si Si No Unido s No Foli o Qu beneficio recibe?
Cul ?
Ningun o Nutricin Educacin
C13. Recibe subsidio de familias en accin? C14. Se encuentra recibiendo beneficios de otro programa?
Municip al
Departamen tal Si
ONG
Otro
C15. Sabe leer? C16. Sabe escribir? Si No C17. Nivel de escolaridad de la cabeza del ncleo familiar(indique el ultimo nivel alcanzado) Ninguno Preescolar Bsica secundaria (6 a 9) Meda (10 a 13) Tcnico con titulo Universitario sin titulo Universitario con titulo Postgrado sin titulo Si Si
No
Postgrado con titulo
Tecnolgico sin titulo Bsica primaria (1 Tcnico sin titulo Tecnolgico con a 5) titulo C18. La cabeza del ncleo familiar aporta al sustento econmico del hogar? C19. La cabeza del ncleo familiar se encuentra actualmente empleado? C20. Ocupacin de la cabeza del ncleo familiar segn rama de actividad econmica Agricultura, pesca, ganadera, caza y silvicultura Explotacin de Minas y Canteras Suministro de electricidad, gas y agua Comercio, hoteles y restaurantes
No No
Actividades inmobiliarias Servicios comunales, sociales y
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personales Transporte, almacenamiento y Otro comunicaciones Construccin Intermediacin financiera No sabe /No responde (No informa) C21. Cul es el estado laboral de la cabeza del ncleo familiar segn la posicin ocupacional? Industria manufacturera Independiente Jornalero o Pen Patrn empleador Otro Trabajador sin remuneracin en otras No sabe /No responde (No empresas informa) C22. Cuntos das a la semana trabaja? C23. Cuntas horas al da trabaja? No. De das a C24. La mujer cuidadora del nio o nia menor de cinco En Si N Lactand Si gestacin o o aos se encuentra: C25. En el sistema general de seguridad social en salud la cabeza del ncleo familiar se encuentra como:
Cotizante del rgimen contributivo Beneficiario del rgimen contributivo Beneficiario del rgimen subsidiado Afiliado al rgimen especial
Empleado particular Empleado del gobierno Empleado domstico
No. De horas
N o
Ningun a
No afiliado (a)
C26. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado
C27. En caso de no encontrarse afiliado al Sistema de seguridad social en salud, Cul es la razn? No le interesa Le han negado la afiliacin por falta de cupos No hay puestos de salud cerca Es muy costoso No le han asignado EPS subsidiada
Por Por traslado entre desconocimiento EPS C28.Dentro de sus metas en un plazo de un ao, se proyecta: (Diligenciar solo si la cabeza del ncleo familiar es mayor de 18 aos) Capacitacin tcnica Montaje de microempresa Aprendizaje de artes Vinculndose laboralmente Otro
Capacitacin profesional C29. La cabeza de hogar hace parte de: (Diligenciar solo si la cabeza del ncleo familiar es mayor de 18 aos) Asociaciones comunitarias Asociaciones de padres de familia Juntas de accin comunal Juntas administradoras locales Comits Indgenas Otra
C30. El padre y la madre de los nios y nias menores de 5 aos, planearon con Si N antelacin el embarazo o D. CARACTERISTICAS DEL CUIDADOR PRINCIPAL (En caso que el cuidador principal y la cabeza de hogar sean la misma persona, por favor no diligenciar el numeral D y dirigirse al numeral E) D1.Nombre de quien responde la encuesta (Acudiente o cuidador principal) Primer nombre Segundo nombre Primer apellido D2. Tipo de documento de identidad
Registro civil Cedula de ciudadana Pasaporte Cedula de extranjera Sin documento
Segundo apellido D3. N de documento de identidad
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D4. Fecha de expedicin del documento de identidad (Diligenciar solo si es de
nacionalidad Colombiana)
D a
Me s
A o
D5. Lugar de expedicin del documento de identidad Departamento Municipio/Distrito D6. Fecha de nacimiento D9. Telfono fijo D11. Direccin residencia Direccin D12. Parentesco con el beneficiario Hermano (a) Hermanastro (a) Pariente Amigo D13. Condicin especial del cuidador principal
Vctima del conflicto armado Con discapacidad Vctima de desastres naturales
Da
Me s
A o
D7. Edad D10.Telfono celular
D8.Sexo
Padre/Madre Padrastro/Madrastra
Abuelo(a) To(a)
Sobrino(a) Primo (a)
Cuado(a) Padrino/Madrina
Nio o nia en proceso administrativo de restablecimiento de derechos
Otra condicin especial
D14. Presenta declaracin de los hechos de victimizacin en el marco del conflicto armado ante la personera, Defensora o Procuradura? (Contestar solo si en la pregunta D13.
Marc Vctima del conflicto armado)
Si
No
D15. Grupo tnico en el que se reconoce el cuidador principal Afrocolombi ano Indge na Rrom/Gita no Raizal del Archipilago de San Andrs, providencia y Santa Catalina Palenqu ero No se autoreconoce en ninguno de los anteriores
D16. Si el cuidador principal del beneficiario se reconoce como Afrocolombiano o Indgena indique a qu comunidad, resguardo o
territorio colectivo pertenece
D17. Sabe leer? D18. Sabe escribir? Si No D19. El cuidador principal aporta al sustento econmico del hogar Si E.RELACIONES COMUNITARIA Y DE VECINDARIO E1. El ncleo familiar se apoya de sus vecinos cuando: (Puede marcar ms de una opcin) Tienen alguna dificultad Actividades deportivas o ldicas E2. El ncleo familiar apoya a sus vecinos cuando lo requieren? E3. EL ncleo familiar comparte actividades con los vecinos Festejos comunitarios Cvicas o comunitarias
Si
No No
Si Fiestas familiares Actividades deportivas o ldicas
No Cvicas o comunitarias Emergencias naturales Vecinos
E4. Los acontecimientos especiales del ncleo familiar, entre ellos los problemas personales los comparten con:
Familiares Amigos
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E5. Cundo se presentan algunas dificultades con los vecinos el ncleo familiar los resuelve: Dialogan do Discutien do
Se ignoran
Utilizando mecanismos institucionales de conciliacin
E6. La cabeza del ncleo familiar pertenece a algn tipo de organizacin dentro de su barrio o vereda
Asociaciones de padres de familia Organizaciones sin nimo de Cvicas lucro Comunitarias Religiosas E7. Cul es el mayor talento o capacidad de la cabeza del ncleo familiar para trabajar en grupo o comunitariamente Arte Msica Pintar Oralidad Cermic Carpinter a a Escribir Coser Cocinar Sembrar Pescar Otro E8.La cabeza del ncleo familiar deseara pertenecer a alguna organizacin en su barrio diferente a la asociacin de padres donde los nios y nias a su cargo son atendidos Si No Emisoras Perifoneo E9. Cundo se realizan actividades comunitarias, se comunican comunitarias a travs de: Cartelera Otras s FIN Persona qu diligencia la ficha por parte de la Entidad Administradora de Servicios Nombre Cargo Firma Nombre de la persona que responde la ficha Nombre Firma
Parentesco con el beneficiario
Deportivas o ldicas
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

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Ficha de Caracterizacin - 2013

Mdulo II- Nios y Nias menores de 5 aos
Da a
Mes
Ao
DATOS DEL BENEFICIARIO Nombre del beneficiario Primer nombre Primer apellido Tipo de documento de identidad
Segundo nombre Segundo apellido N de documento de identidad
F.NUTRICIN LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA F1. Peso al nacer del nio o nia Peso (gramos) F2. Talla al nacer del nio o nia Si Talla (Cms)
F3. El nio o nia cuenta con el carnet actualizado de crecimiento y desarrollo
No
F4. Si el nio o nia cuenta con el carnet de crecimiento y desarrollo verifique, cuantos controles de crecimiento y desarrollo ha recibido en los ltimos 6 meses
1 2 LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS POR EL CUIDADOR PRINCIPAL -VERIFICACIN POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN F5. Si el nio o nia es menor de seis meses Est siendo Si alimentado con leche materna de forma exclusiva? F6. Si a respuesta anterior es NO, qu tipo de alimentacin recibe el nio o nia menor de seis meses? No
Leche materna complementada con alimentacin familiar Alimentacin familiar
Leche de vaca y alimentacin familiar Leche de formula y alimentacin familiar
Leche de formula Leche de otro mamfero y alimentacin familiar
F7. Si el nio o nia es mayor de 6 meses y menor de 2 aos, est siendo alimentado con:
Leche materna complementada con alimentacin familiar Alimentacin familiar
Leche de vaca y alimentacin familiar Leche de formula y alimentacin familiar
Leche de otro mamfero y alimentacin familiar
TOMA DE DATOS POR PARTE DEL PROFESIONAL EN NUTRICIN Fecha del registro Diagnstico nutricional: Da Me s A o Peso (gramos) Talla (Cms)
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Desnutricin aguda Desnutricin global Retraso en el crecimiento Riesgo de desnutricin aguda Riesgo de desnutricin global Riesgo de retraso en el crecimiento Obesidad Sobrepeso Eutrfico (normal)
a LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS POR EL CUIDADOR PRINCIPAL -VERIFICACIN POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN F8. Si el nio o nia presenta diagnstico de desnutricin u obesidad, le han realizado los siguientes exmenes: N Electrolitos en sangre Si o THS, t3, t4 (Hormonas Si N Hormona del crecimiento Si tiroideas) o Perfil lipdico Si N Coprolgico Si o Protenas en sangre Si N Glicemia basal Si o F9. Si el nio o nia presenta desnutricin, este est siendo atendido en alguno de los siguientes programas? Centro de recuperacin Programas liderados por el departamento nutricional Recuperacin nutricional Programas liderados por el ambulatoria municipio/Distrito F10. El nio o nia mayor de dos aos ha recibido en el ltimo ao antiparasitarios, por parte de algn servicio de salud? F11. En caso de haber recibido antiparasitarios, indique la ltima fecha en la que fue tomada por el nio o nia Cuadro hemtico Si N o N o N o N o
Ninguno
Si D a Me s
No A o
G. SALUD LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA G1. El nio o nia se encuentra afiliado al Sistema General de seguridad social en salud Si No G2. El nio o nia es beneficiario del rgimen Contributiv o G3. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado Subsidiado Especial
G4. El nio o nia cuenta con el carnet de vacunacin actualizado?
Si No G5. El nio o nia cuenta con el siguiente esquema de vacunacin (Marque con una X aquellas que han sido aplicadas) Edad
Recin Nacido Recin nacido 2 Meses 2 Meses 2 Meses 2 Meses 4 Meses 4 Meses 4 Meses
Vacuna
Tuberculosis B.C.G. Hepatitis B Polio 1ra dosis Prevalente 1ra dosis Rotavirus- 1ra dosis Neumococo - 1ra dosis Polio -2da dosis Prevalente 2da dosis Rotavirus- 2da
Edad
4 Meses 6 Meses 6 Meses 6 Meses 7 Meses 12 Meses 12 Meses 12 Meses 12
Vacuna
Neumococo 2da dosis Polio -3ra dosis Prevalente 3ra dosis Influenza 1ra Dosis Influenza 2da Dosis SPR (Sarampin, Rubeola, Paperas) 1ra Dosis Fiebre amarilla 1ra dosis Neumococo - Refuerzo Influenza - Anual
Edad
12 Meses 18 Meses 18 Meses 5 aos 5 aos 5 aos
Vacuna
Hepatitis A- nica Difteria- Tosferina Ttano (1er Refuerzo) Polio (1er Refuerzo) Polio (2do Refuerzo) Difteria- Tosferina Ttano (2do Refuerzo) SPR (Sarampin, Rubeola, Paperas) Refuerzo
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dosis Meses
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS POR EL CUIDADOR PRINCIPAL -VERIFICACIN POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN G6. En caso de no contar con el carnet de vacunacin al da segn la edad del nio o nia Cul ha sido el motivo? Desconocimiento de los Dificultad de acceso a los servicios Por decisin del Por motivos cuidadores de salud cuidador culturales LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA G7. Si el nio o nia es mayor de 1 ao ha asistido a controles de salud oral? Si No
G8. En caso de que la respuesta a la pregunta G7. Sea No Cul es el motivo por el cual no ha asistido a los controles?
Por desconocimiento El mdico general no ha realizado la remisin al servicio No existe la oferta del servicio en el centro de salud Se realiz la remisin pero no se ha asignado la cita La cita fue asignada pero no asisti No se encuentra afiliado al SGSSS
G9. El nio o nia menor de 4 aos ha recibido valoracin para deteccin de problemas oftalmolgicos?
Si
No
G10. El nio o nia menor de 5 aos ha recibido valoracin para deteccin de problemas auditivos? G11. El nio o nia en los ltimos seis meses ha presentado: Dolor/infeccin de Desnutrici odo n Problemas Problemas de Anemia respiratorios garganta G12. Al nio o nia beneficiario le han negado algn servicio de salud en los ltimos tres meses? (Esta informacin debe ser reportada cada 3 meses) Diarrea
Si
No
Otro Ninguno de los anteriores Si No
G13. En caso de que la respuesta en la pregunta G12 sea si, qu tipo de servicio fue negado? Cita de consulta externa Atencin de urgencias Medicamentos formulados Otro servicio, cul? Vacunacin Control de crecimiento y desarrollo Consulta oftalmolgica Consulta odontolgica Consulta con especialista Ciruga
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ G14. Cul fue la razn para la negacin del servicio de salud? No hay citas disponibles Por no tener el carnet de afiliacin No le permitieron el acceso al hospital o centro de salud Porque se encuentra afiliado en otro departamento La actividad, intervencin, procedimiento o medicamento, no se encuentra cubierta por el POS _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Otro, Cul?
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G15. Qu actores (personas) fueron contactados para gestionar el acceso al servicio que fue negado? ACTOR CONTACTADO NOMBRE CARGO GESTION RELIZADA ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ G16. El nio o nia beneficiario presenta discapacidad? G17. Al nio o nia le han aplicado el registro para la localizacin y caracterizacin de personas con discapacidad? CATEGORIAS DE LA DISCAPACIDAD G18. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad metal psicosocial RESULTADO OBTENIDO ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Si Si No No
Si
No
Grado de severidad de limitacin?
Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente
G19. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad mental cognitiva
Si
No
G20. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad sensorial visual
Si
No
G21. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad sensorial auditiva
Si
No
G22. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad sensorial gusto olfato y tacto
Si
No
G23. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad movilidad
Si
No
G24. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad sistmica
Si
No
G25. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad de voz y habla
Si
No
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G26. Le han diagnosticado al beneficiario discapacidad de piel pelo y uas Si No
Leve o Independiente Moderado o semiindependiente Severo o dependiente
DESCRIPCIN DE LA DISCAPCIDAD G27. Requiere ayuda de otra persona? G29. Requiere ayuda tcnica? G31. Requiere terapia y/o rehabilitacin? G33. Descripcin de la terapia y/o rehabilitacin Si No G28.Describa la ayuda G30. Cuenta con la ayuda tcnica G32. Recibe atencin en terapia y/o rehabilitacin G34. Nombre entidad atencin _________________________ _________________________ _________________________ _________ Si No
Si
No
Si No _________________________ _________________________ _________________________ _________
Si No _________________________ _________________________ _________________________ _________

INML
G35.Tiene proceso de interdiccin
Si
No
G36. Entidad que certifica discapacidad
Junta de calificacin de invalidez
IPS NO CERTIFICADO
G37. En caso de que el nio o nia beneficiario se encuentra recibiendo atencin en rehabilitacin, con qu frecuencia la recibe? Varias veces a la Una vez a la Cada quince Una vez al semana semana das mes G38. Cunto tiempo dura el desplazamiento hasta el sitio donde se recibe la atencin en rehabilitacin?
Entre 30 minutos y una Ms de una hora hora G39. Quin es la persona encargada principalmente del cuidado del nio o nia con discapacidad?
Menos de 30 minutos
Padr e Madr e
Padrastr o Madrast ra
Hermano(a) Hermanastro (a)
To (a) Abuelo (a)
Otro pariente No tiene parentesco (Vecina o persona de la comunidad)
G40. La persona encargada principalmente del cuidado del nio o nia con discapacidad, Realiza algn otro tipo de actividad? Estudi Participar en actividades de recreacin, arte Cuidado de otros miembros de la ar o cultura familia Trabaj Madrastra Cu Otro ar al H. IDENTIFICACION DE FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO DE LOS NIOS Y LAS NIAS BENEFICIARIOS LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS POR EL CUIDADOR PRINCIPAL -VERIFICACIN POR EL PROFESIONAL DEL REA PSICOSOCIAL H1. Condicin especial del nio o nia
Vctima del conflicto armado Con discapacidad Vctima de desastres naturales Nio o nia en proceso administrativo de restablecimiento de derechos Otra condicin especial Ninguna de las anteriores
H2. Los nios y nias una vez salen de la unidad de servicio permanecen con:
Padre
Padrastro/Madra
Hermano
To(a)
Primo(a)
Parient
Empleada/ni
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e era Sobrino Cuado( Amigo( Vecina (a) a) a) H3. Cules de estas actividades realiza el ncleo familiar de los nios y nias menores de 5 aos durante la semana, para fortalecer el dialogo, vnculos familiares y lazos afectivos? (Verificacin a travs de visita domiciliaria) Madre Siempr e Alguna s veces stra Padrino/Madrina (a) Abuelo (a)
Actividad
Fortalecer procesos de aprendizaje (En la modalidad institucional y Familiar) Visita al parque Lectura de cuentos Juegos (de mesa, rondas, etc.) Lo lleva a controles mdicos (Crecimiento y desarrollo) Lo llevan a fiestas infantiles Realizan acompaamiento para la entrada y salida de la Unidad de servicio Ven televisin Desarrollo de manualidades Desarrollo de artesanas y/o actividades diarias propias de su tradicin y cultura Desarrollo de actividades comunitarias (festejos familiares, rituales) Actividades musicales y folclricas Paseos familiares Mingas (Aplica para comunidades Indgenas) Preparacin de alimentos Rutinas de aseo e higiene personal Labores domesticas Oficios relacionados con el trabajo de los padres
Nunca
H4. La distribucin de roles y actividades del cuidado de los nios menores de 5 aos, en el ncleo familiar se realiza:
El padre y madre/Padrastro y Madrastra, comparten labores y responsabilidades Labores exclusivas de la madre
Se le delega a hermanos mayores Se delega a otros miembros de la familia
Labores exclusivas del padre H5. Cul es el motivo ms frecuente de disgusto entre los adultos del ncleo familiar? Problemas Falta de Manejo de tiempo y responsabilidades econmicos comunicacin Manejo de Abandono Permitir que otras personas ajenas al ncleo autoridad familiar opinen sobre la dinmica familiar Otro Cul H6. Cmo se solucionan los problemas dentro del ncleo familiar? (Verificacin a travs de visita domiciliaria) Dialogando Con agresin verbal Con agresin fsica Indiferencia No se solucionan Otras personas ajenas al ncleo familiar se involucran para dar solucin
Otro Cul H7. Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en algunas de las siguientes actividades del hogar
Recoger sus juguetes Rutinas de aseo e higiene
Organizacin de espacios de la vivienda Cuidado de mascotas
Otras Cuales______________ ___
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a H8. Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en actividades y decisiones de su inters (Puede seleccionar varias opciones) Eleccin de ropa que va a usar Eleccin de juguetes Eleccin de actividades de esparcimiento y recreacin Cuidado de mascotas Expresar opiniones y sentimientos
H9. Qu tipo de reconocimientos o incentivos se les dan a los nios y nias menores de 5 aos por sus logros?
Le dan un regalo
Lo dejan salir a jugar
Expresar opiniones y sentimientos
Lo felicitan verbalmente No realiza ninguna accin LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS Y VERIFICADAS POR EL PROFESIONAL DEL REA PSICOSOCIAL - JUNTO CON EL AGENTE EDUCATIVO H10. Verifique las condiciones fsicas del nio o nia con base en los siguientes indicadores Indicador Acude sin desayunar Pide comida a los dems nios o nias con frecuencia Lleva siempre la misma ropa en mal estado Lleva el pelo sucio frecuentemente Presenta olores desagradables frecuentemente Presenta heridas o raspaduras frecuentemente Presenta seales de mordeduras frecuentemente Tiene seales recientes de golpes en el cuerpo Presenta quemaduras Presenta una gran frecuencia de enfermedades o dolencias fsicas. El nio o la nia se rasca y dice que le duelen sus genitales. H11. Verifique las condiciones emocionales del nio o nia con base en los siguientes indicadores Indicador SI N O SI N O
Se muestra temeroso cuando otros nios/as lloran frecuentemente No se interesa por lo que sienten los dems frecuentemente Se asla en los espacios de juego o recreo frecuentemente Se escapa del lugar de manera reiterada Es agresivo con los dems nios o nias y con los adultos cercanos Destruye objetos frecuentemente Se orina o hace deposicin frecuentemente Busca refugio en el docente o profesional de manera reiterada H12. Verifique las condiciones comportamentales del nio o nia con base en los siguientes indicadores Indicador Se muestra temeroso cuando otros nios/as lloran frecuentemente Se asla en los espacios de juego o recreo SI N O
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frecuentemente Se escapa del lugar de manera reiterada Es agresivo con los dems nios o nias y con los adultos cercanos Se muestra retrado Destruye objetos frecuentemente Se orina o hace deposicin frecuentemente Busca refugio en el docente o profesional de manera reiterada H13. Identifique algunas fortalezas de la relacin del nio o nia con su entorno Indicador SI N O
Se muestra amistoso (a) con otros nios y nias Comparte sus alimentos y juguetes con sus compaeros Se muestra afectuoso con sus padres y/o cuidador principal Juega tranquilamente en los momentos dispuestos para esto Opina sobre las cosas que le gustan y las que no le gustan Cuida el medio que lo rodea H14. Verifique los siguientes indicadores relacionados con el rol paterno, materno o del cuidador. Indicador Los padres o cuidador principal rehsan comentar los problemas del nio/a No dan ninguna explicacin sobre los indicadores comportamentales o fsicos que afectan negativamente el desarrollo de los nios y las nias Los padres o cuidador principal no ponen lmites al comportamiento del nio/a Son extremadamente protectores del nio/a Tratan de forma desigual a los hermanos del nio/a Se refieren de manera negativa sobre el comportamiento del nio/a Son muy exigentes con l o ella Utilizan una disciplina demasiado rgida y autoritaria Utilizan el castigo fsico como mtodo de disciplina Lo culpan o lo desprecian No manifiestan afecto hacia en nio/a No se preocupan por la educacin del nio/a Utilizan al nio o nia como instrumento en el proceso de separacin FIN Persona qu diligencia la ficha por parte de la Entidad Administradora de Servicios Nombre Cargo Firma Nombre de la persona que responde la ficha Nombre Firma
SI
N O
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Instituto Colombiano de Bienestar Familiar 2013

Instrumento de caracterizacin Mdulo III Mujer gestante - Lactante
Da a
Mes
Ao
DATOS DEL BENEFICIARIO Nombre del beneficiario Primer nombre Primer apellido Tipo de documento de identidad
I. I1. Nmero de semanas de gestacin
MUJER GESTANTE
Entre 1 y 3 Entre 9 a 12 Entre 17 a 20 semanas semanas semanas Entre 4 y 8 Entre 13 a 16 Entre 21 a 24 semanas semanas semanas I2. La madre gestante o lactante se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud I3. La madre gestante o lactante es beneficiaria del rgimen Contributiv o I4. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliada
Entre 25 a 28 semanas Entre 29 a 32 semanas Si Subsidiado
Entre 33 a 36 semanas Entre 37 a 40 semanas No
Especial
I5. Nmero de controles prenatales realizados a la fecha
I6. Durante el periodo de gestacin, usted ha recibido capacitacin en: Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales como medidas higinicas, dieta, sexualidad, sueo, vestuario, ejercicio y hbitos adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunacin y la atencin al parto Importancia de la estimulacin al feto Preparacin para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los dos aos Fortalecimiento de los vnculos afectivos, la autoestima y el autocuidado como factores protectores. Prevencin de la automedicacin y del consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestacin. Orientacin sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como edema, vrtigo, cefalea, dolor epigstrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina, sangrado genital y ausencia de movimientos fetales segn la edad gestacional.
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I7. Durante los controles prenatales, Le han realizado los siguientes exmenes? Ecografa de primer Parcial de Glicemia trimestre orina Ecografa de segundo Hemoclasifica VDRL trimestre cin Citologa cervical Ecografa de tercer Toxoplasmosis Antgenos de trimestre hepatitis B I8. Durante el embarazo le han aplicado las vacunas de toxoide tetnico y diftrico? Si I9. Cules de los siguientes suplementos nutricionales le han recetado durante el embarazo? Hierro cido Flico Calcio I10. La gestante se encuentra participando del curso psicoprofilctico Si I11. Cul es la razn por la que no ha asistido al curso psicoprofilctico Por Por decisin Por el desplazamiento hasta el centro desconocimiento personal de salud I12. Estado civil de la madre gestante Soltera Casada Separada I13. Cul es la red de apoyo de la madre gestante? PARENTES CO* NOMBRE COMPLETO Unin libre Viuda Hemograma completo Prueba Elisa VIH Frotis vaginal
No
Otro No Falta de tiempo
EDA D
OCUPACIN
*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra/ Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a) Amigo(a)/Vecino (a) J. MADRES LACTANTES Nombre de la madre lactante beneficiaria Primer nombre Primer apellido Tipo de documento de identidad
Beneficiario menor de 6 meses J1. Nombre del beneficiario menor de 6 meses Primer nombre Primer apellido J2. Tipo de documento de identidad del menor de 6 meses
Registro civil Sin documento Pasaporte
Segundo nombre Segundo apellido J3. N de documento de identidad del menor de 6 meses
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LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA
J4. Peso al nacer del nio o Peso nia menor de 6 meses (gramos) J6. El nio o nia menor de 6 meses cuenta con el carnet actualizado de crecimiento y desarrollo
J5. Talla al nacer del nio o nia Si
Talla (Cms)
No
J7. Si el nio o nia menor de seis meses cuenta con el carnet de crecimiento y desarrollo verifique, cuantos controles de crecimiento y desarrollo ha recibido en los ltimos 6 meses
1 TOMA DE DATOS POR PARTE DEL PROFESIONAL EN NUTRICIN Fecha del registro Da Me s A o Peso (gramos)
Talla (Cms)
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA
J8. El nio o nia menor de seis meses se encuentra afiliado al Sistema General de seguridad social en salud? J9. El nio o nia menor de seis meses es beneficiario del rgimen
Si
No
Contributiv Subsidiado Especial o J10. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado el nio o nia menor de seis meses
J11. El nio o nia menor de seis meses cuenta con el carnet de vacunacin actualizado? Si No J12. El nio o nia menor de seis meses cuenta con el siguiente esquema de vacunacin de acuerdo a los meses de Edad (Marque con una X aquellas que han sido aplicadas) Edad
Recin Nacido Recin nacido 2 Meses 2 Meses 2 Meses 2 Meses 4 Meses 4 Meses 4 Meses
Vacuna
Tuberculosis B.C.G. Hepatitis B Polio 1ra dosis Prevalente 1ra dosis Rotavirus- 1ra dosis Neumococo - 1ra dosis Polio -2da dosis Prevalente 2da dosis Rotavirus- 2da dosis
Edad
4 Meses 6 Meses 6 Meses 6 Meses 7 Meses 12 Meses 12 Meses 12 Meses 12 Meses
Vacuna
Neumococo 2da dosis Polio -3ra dosis Prevalente 3ra dosis Influenza 1ra Dosis Influenza 2da Dosis SPR (Sarampin, Rubeola, Paperas) 1ra Dosis Fiebre amarilla 1ra dosis Neumococo - Refuerzo Influenza - Anual
Edad
12 Meses 18 Meses 18 Meses 5 aos 5 aos 5 aos
Vacuna
Hepatitis A- nica Difteria- Tosferina Ttano (1er Refuerzo) Polio (1er Refuerzo) Polio (2do Refuerzo) Difteria- Tosferina Ttano (2do Refuerzo) SPR (Sarampin, Rubeola, Paperas) Refuerzo
J13. Estado civil de la madre lactante Soltera Casada Separada J14. Cul es la red de apoyo de la madre lactante? PARENTES CO* NOMBRE COMPLETO Unin libre Viuda
EDA D
OCUPACIN
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*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra/ Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a) Amigo(a)/Vecino (a) J15. Generalmente quien acompaa al beneficiario menor de 6 meses a las sesiones educativas PARENTES CO* NOMBRE COMPLETO EDA D OCUPACIN
*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra/ Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a) Amigo(a)/Vecino (a) FIN Persona qu diligencia la ficha por parte de la Entidad Administradora de Servicios Nombre Cargo Firma Nombre de la persona que responde la ficha Nombre Firma
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Macroproceso Gestin para la atencin integral a la Primera Infancia FICHA DE CARACTERIZACIN SOCIOFAMILIAR

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Ficha de Caracterizacin 2013

Tipo de Documento de la Entidad Administradora de Servicios

No. De identificacin de la Entidad Administradora de Servicios

Nombre de la unidad de servicio - UDS

Modalidad del servicio prestado en la Unidad de Servicio

Madre gestante Segundo nombre Segundo apellido

A4. N de documento de identidad

F2.MO1.MPM1 Versin 1.0

A6. Lugar de expedicin del documento de identidad Departamento Municipio/Distrito

Raizal del Archipilago de San Andrs, providencia y Santa Catalina

No se autoreconoce en ninguno de los anteriores

F2.MO1.MPM1 Versin 1.0

B2.Municipio/Dist rito de residencia

B3. Zona de Cabece ubicacin ra B5. Nombre del Barrio

B4. Nombre del corregimiento o vereda

B6. Direccin de la vivienda

B9.Tiempo de permanencia del ncleo familiar en la vivienda

SI SI SI SI Cama Colchon eta Otro

F2.MO1.MPM1 Versin 1.0

(Verificacin a travs de visita domiciliaria)

Pila pblica Carro Tanque

B19. El ncleo familiar recibe el servicio de agua Todos los das

(Verificacin a travs de visita domiciliaria)

La tiran al ro o fuente hdrica La recoge un servicio informal

No tiene servicio sanitario

Exclusivo para el ncleo familiar

Compartido con otros ncleos

Transporte pblico Bibliotecas pblicas y privadas Centro de salud/Hospital

F2.MO1.MPM1 Versin 1.0

C5. Fecha de Nacimiento C8. Direccin residencia

Otra condicin especial

Ninguna de las anteriores

Ningun o Nutricin Educacin

Postgrado con titulo

Actividades inmobiliarias Servicios comunales, sociales y

F2.MO1.MPM1 Versin 1.0

Empleado particular Empleado del gobierno Empleado domstico

C26. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado

Ninguna de las anteriores

Segundo apellido D3. N de documento de identidad

F2.MO1.MPM1 Versin 1.0

D7. Edad D10.Telfono celular

Sobrino(a) Primo (a)

Nio o nia en proceso administrativo de restablecimiento de derechos

Otra condicin especial

Ninguna de las anteriores

Si Fiestas familiares Actividades deportivas o ldicas

No Cvicas o comunitarias Emergencias naturales Vecinos

F2.MO1.MPM1 Versin 1.0

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

Ficha de Caracterizacin - 2013

Segundo nombre Segundo apellido N de documento de identidad

F3. El nio o nia cuenta con el carnet actualizado de crecimiento y desarrollo

Leche materna complementada con alimentacin familiar Alimentacin familiar

Leche de vaca y alimentacin familiar Leche de formula y alimentacin familiar

Leche de formula Leche de otro mamfero y alimentacin familiar

Leche materna complementada con alimentacin familiar Alimentacin familiar

Leche de vaca y alimentacin familiar Leche de formula y alimentacin familiar

Si No _____________ _ _____ _

Si No _____________ _ _____ _

Otras Cuales____________ _