CANDIDIASIS INVASIVA EN UCI

JOHANNA V. OSORIO PINZN. MD, DTM&H, cMSc

Introduccin
Flora normal

Colonizacin por especies de Candida spp. en piel y mucosas hasta en 70%

Disrupcin de la barrera o compromiso

inmunolgico Candidiasis superficial Candidiasis invasiva

Infeccin de un rgano o un compartimiento estril
Candidemia
Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24 S1:36-45

Candida
Hongo levaduriforme unicelular, se reproduce por

C. albicans C. glabrata C. tropicalis C. parapsilosis C. krusei C. guillermondii C. lusitaniae C. dublinensis C. pelliculosa C. kefyr C. lipolytica C. famata C. insconspicua C. rugosa C. norvegenis

gemacin Mas de 150 especies 15 son organismos patgenos en humanos

Infect Dis Clin N Am 2006;20: 485 - 506

Candidiasis invasiva
Incidencia ha aumentado en las ltimas dos dcadas Problema creciente en UCI Incremento en estancia hospitalaria Alta mortalidad Costo USD$ 40.000 150.000
Garnacho-Montero. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(6): 338-343

Epidemiologa
Las infecciones por Candida representan entre 5 y 15%

de todas las IAAS 70% a 90% de las infecciones fngicas invasoras son causadas por Candida 40.2% de las candidemias ocurren en la UCI; 22.5% en pacientes con tumores slidos Tercera causa de infeccin del torrente sanguneo en USA 2.49 casos/1000 admisiones 4% post mortem sin sospecha de infeccin
Bille J et al. Curr Opin Infect Dis. 2005;18(4):314-9. . Tortorano AM et al. Int J Antimicrob Agents. 2006;27(5):359-66. Rev Iberoam Micol. 2012;29(2):71-75

Infeccin del torrente sanguneo (ITS) USA 1995-2002

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

35,9%

16,8% 10,1% 9,8% 3,7% SCoN S. aureus Candida Enterococcus E. coli

Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis. 2004; 39: 309 317

Mortalidad por patgeno en Infeccin del torrente sanguneo

40% 35%

39%

34%

Mortalidad bruta (%)

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0

25% 22% 21%

Candida

Enterococcus

S. aureus

E. coli

S. epidermidis

Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis. 2004; 39: 309 317

Epidemiologa UCIs, Colombia

Grupo GREBO 1847 Aislamientos de levaduras en sangre entre 2001 y 2007 en UCI 27 hospitales (22 de Bogot, 2 de Manizales, 1 de Ccuta, 1 de Ibagu, 1 de Neiva) Proporcin de aislamientos en sangre 4.1% C. albicans (44.7%), C. parapsilosis (13.6%), C. tropicalis (13.6%), C. neoformans (5%)
Rev Iberoam Micol. 2011;28(2):7478

Tendencia aislamientos Candida en sangre. Colombia 2001-2007

Levaduras: 1847 aislamientos. Total aislamientos: 45026.

Rev Iberoam Micol. 2011;28(2):7478

Tendencia aislamientos Candida en sangre. HUN 2010-2012

Fuente: Laboratorio Microbiologa HUN

Distribucin de Candida por especies segn tipo de paciente

100
6%

Distribucin porcentual

80 60 40

13% 16%

6% 13% 12%

8% 11% 16% 18% 15% 10%

7% 7%
19%

58% 20 0

61%

58% 35% Tumor slido C. glabrata

60%

Ciruga C. albicans

UCI

Neoplasia Ancianos (70) hematolgica

C. parapsilosis

C. tropicalis

Tortorano AM, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004; 23(4):317-22

Distribucin de aislamientos de Candida en UCI de hospitales espaoles, 2009

Rev Iberoam Micol. 2012;29(2):71-75

No. de aislamientos de Candida en UCI segn especie, 2010-2012 HUN

Fuente: Laboratorio Microbiologa HUN

Patognesis
A partir del tracto GI, se puede desarrollar fungemia y funguria

El inoculo juega un papel fundamental

Dao epitelial

Krouse. Lancet 1969

Ciruga Catteres intravasculares Catteres urinarios

Factores de Riesgo

Falla renal aguda Ventilacin mecnica

Inmunosupresin Paciente crtico Uso AB amplio espectro

Quemaduras y trauma Hiperglicemia Nutricin parenteral total

Factores de Riesgo

10

12 Das

14

16

18

20

22

24

Estancia Prolongada en UCI

Perfil del paciente con candidemia por especies no albicans

Catter central
Uso previo de Fluconazol Nutricin parenteral
Clin Infec Dis 2008; 46: 1206 - 13

Factores asociados a candidemia por especies no albicans

Clin Infec Dis 2008; 46: 1206 - 13

Susceptibilidad a azoles

Cohorte prospectiva 300 pacientes Mortalidad 45%

Crit Care Med 2009; 37:16121618

Escalas de riesgo
Indice de colonizacin

Colonizacin por Candida

Indice de Inicio de tratamiento emprico? Ostrosky-Zeichner Candida score

Inicio de tratamiento anticipado

Regla de Nebraska Inicio de profilaxis

Ann Surg 1994; 220: 751- 8 . Medicina Intensiva 2005; 3: 43-52 Crit Care Med 2006; 34: 730-737. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26:2716

ndice de colonizacin
# de sitios colonizados
# total de sitios cultivados

Colonizacin Infeccin Medida de colonizacin por Candida Dificultad en diferenciar entre colonizacin e infeccin > 0.4 0.5
Ann Surg 1994; 220: 751-8

Regla de prediccin de Ostrosky-Zeichner

Modelo estadstico, alto riesgo en pacientes con:
A/B sistmico (das 13) o con CVC (das 13) Al menos 2: NPT, dilisis, Cx mayor, pancreatitis,

uso de corticoide u otros inmunosupresores

S: 34%, E: 90%, VPP 1%, VPN 97%. 52% de los pacientes en el 4 da de UCI

cumple estas caractersticas

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26:2716

Candida Score
Variable p

Colonizacin multifocal por Candida (1) Cx al momento de la admisin a UCI (1)

Sepsis severa (2) Nutricin parenteral total (1)

0.003 0.002
0.000 0.02

Sensibilidad 81% Punto Corte : 2,5 Especificidad 74%

Len C, Ruiz Santana. Crit Care Med 2006; 34:730737

Regla de prediccin de Nebraska

Nebraska Medical Center, 689 camas
Estudio de casos y controles apareado por edad, sexo y fecha de admisin a UCI
2003 a 2008; 88 casos y 264 controles
Adultos >4 das de estancia en UCI Incidencia candidiasis invasiva 2.3% Mortalidad 29.5% vs. 15.2%

OR 2.33, IC 95% 1.3-4.16 (p= 0.004) Das de estancia 45.3 vs. 17.1 (p< 0.001) Costos USD $151.940 vs. $53.355 (p< 0.001)
Critical Care 2011;15:R198

Regla de prediccin de Nebraska

Critical Care 2011, 15:R198

Regla de prediccin de Nebraska (NMC)

Sensibilidad 84%, Especificidad 60%
VPP 4.7%, VPN 99% AUR ROC 0.77

Critical Care 2011, 15:R198

Profilaxis universal
Fluconazol, el mas estudiado
Pacientes crticamente enfermos, principalmente quirrgicos

Disminuye infecciones micticas

Impacto en mortalidad discutido Resistencia a antifngicos, seleccin de especies

no albicans
Crit Care Med 2005; 33:1928 1935 Intensive Care Med 2005; 31:14791487

Factores de riesgo para el desarrollo de Candidemia en pacientes crticos no neutropenicos de siete unidades de cuidado intensivo de Colombia
Estudio multicntrico de casos y controles
Fundacin Clnica Shaio, Hospital Santa Clara, Hospital

Universitario de Neiva 2008 a 2012 81 casos y 162 controles Adultos , hospitalizados ms de 48 h Criterios de Exclusin: gestantes, neutropenia <500/mm3, uso previo de antifngicos durante la hospitalizacin

Presentacin oral. IX Congreso Nacional de Medicina Crtica y Cuidados Intensivos, Colombia 2013.

Descripcin de la Poblacin

Presentacin oral. IX Congreso Nacional de Medicina Crtica y Cuidados Intensivos, Colombia 2013.

Distribucin de especies de Candida en hemocultivos

Presentacin oral. IX Congreso Nacional de Medicina Crtica y Cuidados Intensivos, Colombia 2013.

Resultados HUN
Tasa de candidemia en UCI 2.63/1000 admisiones ao
Ao # total de aislamientos sangre # aislamientos Candida sp sangre %

2009
2010 2011 2012

1091
866 1010 743

20
20 44 33

1.83
2.31 4.36 4.44

Fuente: Laboratorio de Microbiologa HUN

Resultados
Los principales factores de riesgo identificados fueron:
Estancia en UCI mayor a 3 sem (OR 5.65; IC95% 3.4 9.1) Uso de antibiticos de amplio espectro (OR 6.78; IC95%

2.5-17.7) especialmente carbapenmicos Sepsis severa (OR 4.62; IC95 % 2.4-8.76) Ciruga abdominal (OR 2.47; IC95 % 1.42-4.31) Hemodilisis (OR 3.25; IC95 % 1.81-5.83).

Presentacin oral. IX Congreso Nacional de Medicina Crtica y Cuidados Intensivos, Colombia 2013.

Diagnstico: Consideraciones
El diagnstico de candidiasis se hace con frecuencia en

etapas tardas de la evolucin de la infeccin Las manifestaciones clnicas tempranas son inespecficas (sepsis) Cultivos positivos en etapas avanzadas de la infeccin Los cultivos diferentes al hemocultivo son inespecficos Las pruebas serolgicas y los mtodos moleculares no estn disponibles habitualmente en la prctica clnica

Ellepola AN, et al. J Microbiol. 2005;43:65-84 Garnacho-Montero. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(6): 338-343

Diagnstico candidiasis invasiva

Hemocultivo positivo siempre debe ser tenido en cuenta
Nunca contaminacin Intervencin inmediata antifngica y otras Mortalidad
Tratamiento antifngico Retiro de dispositivos intravasculares

Hemocultivo positivo para Candida

Infect Dis Clin N Am 2006;20: 485 - 506

Diagnstico
Hemocultivos positivos

en 50% de pacientes
Cromagar Ac Tubo germinal

Nuevas tcnicas 70%

Ensayo 1,3 glucano Mannan y Anti mannan Reaccin en Cadena de

Polimerasa
Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24 S1:36-45

Resumen pruebas diagnsticas

TECNICA B-glucano SENS 70-100 ESP 87-96 PRO CONTRA
Marcador panfngico, alta Limitada S y VPP, puede realizarse experiencia, falsos en diversas muestras positivos Alta E, suero y otras muestras Dx y seguimiento, alta E Alta S y E con uso combinado Pocos mtodos validados y estandarizados Limitada experiencia Limitada experiencia

DNA

90

100

Ac tubo germinal Mannan, Ac anti mannan

77-89 60-89

91-100 80-84

Combinacin

87

100

Dx y seguimiento, alta S yE
Gold estandar, susceptibilidad antifungica

Alto costo y requerimientos de laboratorio

Baja S, consumo de tiempo

Cultivo

50

100

Mycoses 2010; 53(5): 424433

Diagnstico microbiolgico
Identificacin a nivel de

especie Test de susceptibilidad antifngica

Microdilucin
E- test Difusin con discos

Infect Dis Clin N Am 2006;20: 485 - 506

Manejo: Decisin clnica

Colonizado

Infectado

Prevencin

Profilaxis

Tratamiento

Tratamiento: conceptos generales

Guas de tratamiento de IDSA 2009
Terapia primaria Alternativas sugeridas

Equinocandinas
Caspofungina Anidulafungina

Anfotericina B formulaciones lipdicas

Fluconazol
Clin Infect Dis 2009;48:T1-T45

Seleccin del tratamiento: preguntas

Severidad del cuadro clnico Exposicin reciente a azoles Especie de Candida predominante en la institucin Patrones de susceptibilidad locales Comorbilidades Compromiso de rganos Interacciones y efectos adversos del tratamiento antifngico
Infect Dis Clin N Am 2006;20: 485 - 506

Fluconazol
Estandar en profilaxis y tratamiento de

candidemia Primera eleccin en candidasis sistmica

Sin previa exposicin a azoles Enfermedad leve a moderada

Sin riesgo para C. glabrata ni C. kruzei

Excelente biodisponibilidad
Crit Care Med 2006; 34:857-863

Factores predictores de mortalidad

Revisin de ensayos clnicos aleatorizados a nivel de paciente individual 7 estudios; 1915 pacientes
2 polienos 2 triazoles 3 equinocandinas

Mortalidad a 30 das

Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):111022

Factores predictores de mortalidad

Mortalidad 31.4%
Edad avanzada OR 1.01; IC (1.001.02); p=0.02 APACHE II OR 1.11; IC (1.081.14); p=0 .0001 Terapia inmunosupresora OR 1.69; IC (1.182.44); p=0.001 Candida tropicalis OR 1.64; IC (1.112.39); p=0.01

Remocin de CVC OR 0.50; IC (0.350.72); p=0.0001 Uso de Equinocandina OR 0.65; IC (0.450.94); p=0.02

Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):111022

Mortalidad por especie de Candida en ITS

Clin Infect Dis. 2003;37:634-43

Mortalidad por especie de Candida en ITS

60

50
50

n=1890

Mortalidad Bruta (%)

43
37 28

40 30 20 10 0

C. albicans

C. glabrata

C. parapsilosis

C. tropicalis

C. krusei

Adaptado de Wisplinghoff H et al. Clin Infect Dis. 2004;39:309-317.

Mortalidad por especie de Candida en ITS

12 semanas

Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1695703

Predictores de mortalidad relacionados con el tratamiento

Cohorte retrospectiva pacientes con candidemia
Mortalidad intrahospitalaria
Caractersticas sociodemogrficas

Apache
Comorbilidades Ciruga reciente

Retiro de catter central

Tiempo de inicio antifngico y dosis

Crit Care Med 2008 Vol. 36(11):2967-72

Factores predictores de mortalidad relacionados con el tratamiento

Mortalidad 29.4%

Permanencia de CVC Retraso inicio tto >48h Dosis inadecuada de fluconazol

Crit Care Med 2008 Vol. 36(11):2967-72

Biofilms
Infecciones asociadas a

dispositivos mdicos Unin de microorganismo a la superficie Produccin de matriz extracelular Susceptibilidad reducida a tratamiento antifngico

Curr Opin Microbiol 2006, 9:340345

El tratamiento adecuado es una urgencia

35

Mortalidad hospitalaria %

30 25 20 15 10 5 0

< 12h

12 a 24h

24 a 48h

> 48h

Retraso en el inicio del tratamiento antifngico

Morrell M, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(9):3640-45.

Recomendaciones para el tratamiento de candidiasis invasiva

Guas IDSA de prctica clnica para el manejo de la Candidiasis. Clin Infect Dis 2009;48:T1-T45

Conclusiones
Candidiasis invasiva condicin relacionada con elevada

morbimortalidad Aumento de incidencia en el tiempo Cambio en epidemiologa probablemente causado por el ejercicio mdico DX= Sospecha clnica, escalas de riesgo, laboratorios Tratamiento oportuno y adecuado, remocin de CVC Conocer la epidemiologa local y perfil de resistencia a antifngicos

Agradecimientos