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Revista Pediatra de Atencin Primaria

Volumen I. Nmero 2. Abril/junio 1999
En la actualidad nos enfrentamos a
cambios muy importantes en la preva-
lencia de la caries dental, que han afec-
tado sobre diversos aspectos de la
odontologa y uno de ellos, lgicamen-
te, en el concepto de su prevencin, es-
pecialmente en la utilizacin de los fluo-
ruros.
1
Bases para el uso racional del flor en la prevencin
y tratamiento de caries en pediatra
ngel Gonzlez Sanz*
Javier Gil Gonzlez**
Carlos Gil Gonzlez***
Juan Algar Pinilla***
Luis Alos Corts***
Jos Rosado Olaran***
*Prof. Titular
**Prof. Ayudante
***Profs. Colaboradores
Dpto. Estomatologa IV. Facultad de Odontologa. U.C.M. Madrid
Resumen:
Se valora en este trabajo la importancia de reconocer las lesiones de caries y a stas co-
mo infeccin, para determinar de modo prctico el tratamiento con flor ms adecuado ba-
sado en la evidencia cientfica. Actualmente y en nuestro entorno se valora mejor el trata-
miento preventivo con flor tpico que el sistmico. La prevencin debe tener en cuenta la
tipologa del paciente odontopeditrico. No se debe realizar una prevencin con fluoruros
sin valorar la necesidad de tratamiento de fosas y fisuras con selladores.
Palabras Clave: Flor, caries.
Abstract:
This paper takes into consideration the importance of recognising the caries lesions and
these as infection in order to establish in a practical way what is the best treatment with
fluoride based on scientific evidence.
At present and in our environment are best valuated the prevention with topical fluori-
de rather than the systemic one. Prevention should take into account the odontopaediatric
patient typology. Fluoride prevention shouldnt be made without considering the treatment
with sealants in grooves and pits.
Key words: Fluoride, caries.
Revisiones
La caries es considerada actualmente
como ms que una lesin, es una in-
feccin y como tal ha de tratarse. La
afeccin de caries se podra resumir co-
mo una manifestacin de la prdida de
balance entre los iones de calcio y fosfa-
to de los tejidos dentarios y de la saliva,
mediado por microorganismos acidog-
nicos de la placa dental, siendo influen-
ciados por el flor y otros oligoelemen-
tos, adems de otros factores.
2
Las lesiones iniciales, dentro de un
proceso dinmico que muestra modifi-
caciones continuas, son principalmente
un fenmeno sub-superficial en el es-
malte, que involucra un proceso fsico-
qumico intermitente de continua des-
mineralizacin y remineralizacin.
En el enfoque actual del tratamiento
de la caries dental debemos considerar
los siguientes apartados, incluyendo es-
pecialmente el flor:
1. El diagnstico es esencial, no to-
das las placas son carigenas. Hay que
monitorizar las lesiones de caries e in-
tentar su remineralizacin. Se deben
retrasar los tratamientos restauradores,
y de realizarse deben implicar la prdi-
da menor posible de material dentario.
El esquema bsico de tratamiento se-
ra:
1. Anotar el sitio especfico de la le-
sin.
2. Mostrar al paciente/padres la le-
sin.
3. Instituir medidas preventivas de
acuerdo al tipo de la lesin.
4. Motivar al paciente en su control y
en los riesgos que depara.
5. Reexaminar la lesin peridicamen-
te, utilizando radiografas slo
cuando sea necesario.
2. No todas las personas son de
riesgo. Se debe efectuar los tratamien-
tos a las personas infectadas o de riesgo
segn su gradacin. No se deben olvi-
dar los riesgos potenciales. Actualmente
slo un grupo de nios (el 10 a 20%)
est afectado por caries, pero tiene ca-
si todas
1
.
3. Disminuir la infeccin es prioritario,
se pueden aplicar barnices antimicro-
bianos (flor, clorhexidina, especial-
mente) y se debe reevaluar el control
de la infeccin (microbiolgico, clnico,
etc).
La caries
Podemos esquematizar la afectacin
por caries desde el punto de vista de lo-
calizacin histolgica en caries de es-
malte, dentina y cemento. Es precisa-
mente la prevencin de la de esmalte
donde el flor tiene su mayor efecto.
El primer cambio a nivel macroscpi-
co, como consecuencia de la caries den-
A. Gonzlez, J. Gil, C. Gil, J. Algar, L. Alos, J. Rosado
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tal, que podemos observar en las super-
ficies lisas del esmalte, es la prdida de
la transparencia que se traduce en un
aspecto tizoso, es la mancha blanca.
Cuando la caries es de avance muy len-
to o se detiene, la superficie se pigmen-
ta y se transforma en mancha amarillen-
ta o marrn.
2
Las fisuras en la cara oclusal (mastica-
dora), tienen diversas formas (V, U, I, IK,
Y invertida) y ello condiciona su riesgo a
caries dental. En ellas la lesin de caries
comienza en ambas paredes de la fisura
y luego penetra perpendicularmente
buscando el lmite amelodentinario. La
lesin tiene forma de cono con base ha-
cia la dentina y pueden verse cambios
de aspecto tizoso o pigmentacin.
La mancha blanca es la lesin inicial
de caries y en muchos casos puede ser
revertida. Su tratamiento bsico sera:
1) Control de placa bacteriana (higiene,
clorhexidina, etc), 2) Control de la in-
gesta de alimentos cariognicos y 3)
Aplicacin de compuestos fluorados co-
mo remineralizantes.
Podran ser revertidas aquellas lesiones
iniciales de caries que afecten al tercio
externo del esmalte y algo ms dudoso,
pero posible a los dos tercios externos.
Cuando afectan al tercio interno, aun-
que no se aprecie radiolgicamente sue-
le estar afectada la dentina y exige un
tratamiento ms agresivo o restaurador.
Resumiendo diversos trabajos pode-
mos afirmar que una lesin de caries
progresa del tercio externo a los tercios
ms internos de 16 a 38 meses. Se pue-
de retrasar o revertir con la aplicacin
de fluoruros. Progresa la lesin de caries
ms rapidamente en dientes deciduos
que en permanentes, pero la exposicin
a fluoruros inhibe la lesin en ambos ca-
si por igual.
3
Flor
El flor hoy en da, se considera como
un modificador de la caries dental.
La evidencia cientfica seala al flor
como el mayor responsable de la dismi-
nucin de los ndices de caries dental
en todos los pases, independientemen-
te de su grado de industrializacin. A la
utilizacin de pasta dental fluorada, de
modo cotidiano, se le atribuye este lo-
gro. Segn la OMS, es el nico agente
eficaz para la prevencin de la caries
suministrado a travs del abastecimien-
to del agua, teniendo efecto positivo en
todos los habitantes de una regin con
independencia del nivel socioeconmi-
co.
1
El flor pertenece junto con el cloro,
bromo y yodo al grupo de los halge-
nos. Es el elemento puro que presenta
mayor actividad qumica.
Bases para el uso racional del flor en la prevencin y tratamiento de caries en pediatra
95
El flor que ingerimos procede de la
dieta, o errneamente de la profilaxis
por flor, estando presente fundamen-
talmente en las aguas de bebida y tam-
bin en los alimentos en pequeas can-
tidades, exceptuando algunos casos co-
mo pueden ser el t, pescados o los que
proceden de zonas de cultivos ricos en
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Cuadro 1. Algunas caractersticas del flor y alimentos con mayor contenido de flor
0.06 - 0.09% de corteza terrestre (peso)
Electronegativo (sales de flor). N 17
En su mayor parte firmemente combinado (no disponible biolgicamente)
Rocas y suelo: criolita, apatita, mica...
Agua de mar: 0.8-1.4 mg/Kg. Sal: 2.500 mg/Kg
Aire (zonas industriales): 0.05-2 nanogr F/m
3
Hortalizas, frutas: 0.1-0.4% mg/kg
Cereales (cebada, arroz): 2.1-6.4 mg/Kg (agua fluorada)
T:1.5 mg/Kg, vino: 8 mg/Kg., leche de vaca: 0.05 mg/Kg
Cuadro 2. Algunos productos farmacuticos usados en pediatra y que contienen flor
Marca comercial Contenido ION Flor
MAGNESIUM PYRE (magnesio-fluoruro) 0.5 mg/compr.
MAGNOGENE (magnesio-fluoruro) 0.34 mg/gragea
POLIVITAENDIL-MINERAL-SODIO (fluoruro) 50 mcgr
PANTOBIONTA (sodio-fluoruro) 25 mcgr/gragea
OSSOPAN (flor) 0.0017 por 100
VITAGAMA FLOR (gotas) 0.5 mg/ml
VITAGAMA FLOR (compr. masticables) 1 mg/compr.
FLOR-KIN 0.25 (compr.) 0.25 mg/compr.
FLOR-KIN 1 (compr.) 1 mg/compr.
HIDROPOLIVIT MINERAL (compr. masticables) 0.01 mg/compr.
MULTIBIONTA MINERAL (grageas) 0.025 mg/gragea
PHARMATON COMPLEX (cpsulas) 0.2 mg/cps
FLOR LACER (gotas) 0.5 mg/gota
FLOR LACER (compr.) 1mg/compr.
VITALALTER (sobres) 0.125 mg/sobre
CALCINATAL (grageas) (fluoruro clcico) 0.12 mg/gragea
flor (aguas de pozo, aguas minerales o
vinos de zonas volcnicas). Resumimos
algunas de sus caractersticas y presen-
tacin en los cuadros 1, 2, 3, 4 y 5.
La incorporacin al organismo por
ingesta de un compuesto fluorado se
esquematiza en el cuadro 6. La ve-
locidad de la absorcin del fluoruro es-
t en relacin directa con la solubilidad
del compuesto fluorado ingerido y con
la acidez (ph) de la mucosa gstrica y
en relacin inversa a la presencia de io-
nes metlicos capaces de combinarse
con el fluoruro (calcio, aluminio, hie-
rro, etc). La rpida adsorcin del flor
se debe a la presencia del HCl (c. clor-
hdrico) en el jugo gstrico, que favo-
rece la formacin del HF (c. fluorhdri-
co).
El 50% de flor es absorbido en el es-
tmago e intestino en 30 minutos,
aproximadamente. La forma ionizante
es la que atraviesa, por mecanismo de
transporte pasivo la membrana celular,
la forma inica no ingresa en la clula
(Cuadros 6 y 7).
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Cuadro 3. Contenido de flor en aguas minerales (embotelladas) en ppm (mg/l)
Marca de agua Flor Marca de agua Flor
FONTECELTA 11.25 SOLAN DE CABRAS (Botella azul) 0.3-0.25
FONTENOVA CON GAS 10 FONT D'OR 0.26-0
IMPERIAL 8.1 FONTVELLA 0.19-0
VICHY CATALAN 7.8-7.3 VILADRAU 0.16
SAN NARCISO 7.5 SOLAN DECABRAS (Tetra brick/garrafa) 0.1
SOUSAS 7 AGUA MINERAL NAT. PRYCA (Quess) 0.09
FONTENOVA SIN GAS 6.25-10.8 FONTER 0.085
SAN ROQUE 6.24 AGUA DE MONTSENY 0.07
CABREIROA 4 FONTEMILLA 0
VILAJUIGA 2.25 LANJARON 0
MONDARIZ 1.38-2.98 BEZOYA 0
FUENTESANTA 1.1-0 PERRIER 0
MONTEVERDE 1.02 FUENTE LIVIANA 0
PEACLARA 0.9-0.76 FUENTE LIVIANA CON GAS 0
BURGARET 0.83 VICHI CELESTINS 0
FONTE BLANCA 0.83 AGUA MINERAL ALCAMPO SIN GAS 0
FONTSOL (Moreral) 0.5 AGUA MINERAL ALCAMPO CON GAS 0
FONT PICANT 0.5 SAN VICENTE 0
FONT DE REGAS 0.33-0 AGUA MINERAL FUENTE PRIMAVERA 0
Flor Sistmico
Actualmente el efecto cariosttico del
flor sistmico en los dientes no erup-
cionados e ingerido durante la minerali-
zacin del esmalte est en discusin,
aunque se acepte su validez; si bien es
cierto que se valora menos su utilidad,
especialmente en pases desarrollados y
con riesgo a caries bajo. Hoy se valora
ms la importancia del efecto tpico
del flor sistmico (presencia en saliva,
fludo gingival y crevicular) que su pro-
pio efecto sistmico.
La aplicacin sistmica de flor se
puede realizar a travs de la fluoracin
de las aguas de consumo, la sal, la leche
o por la aportacin de suplementos
fluorados, especialmente preparados
farmaceticos.
No se es partidario en nuestro pas, de
la aplicacin en la edad peditrica de
medidas de flor sistmico, salvo que
excepcionalmente el riesgo a caries del
paciente as lo aconseje y siempre con la
colaboracin de padres muy motivados.
En cuanto a la fluoracin del agua de
consumo en nuestro medio, el nivel de
caries no lo aconseja, ya que se pueden
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Cuadro 4. Contenido de flor en leches maternizadas
Marca de leche Cantidad de flor ppm (mg/l)
ADAPTA 90 (Sandoz) 0.52
MODAR 1 (Sandoz) 0.52
MODAR 2 (Sandoz) 0.50
BLEMIL 1 Plus 0.50
DIARICAL (Sin lactosa) (Sandoz) 0.48
DAMIRA (Sandoz) 0.27
NIDINA 2 (Nestl) 0.14
NATIVA 2 (Nestl) 0.14
NATIVA 1 (Nestl) 0.13
NIDINA 1 (Nestl) 0.13
AL 110 (Nestl) 0.13
BLEMIL 1 0.11
BLEMIL 2 0.11
PULEVA 2 0.07
APTAMIL 2 (Milupa) 0.07
APTAMIL 1 (Milupa) 0.06
NUTRIBEN SMA NATAL (Nutribn) 1 0.06
conseguir los mismos o mejores resulta-
dos con las medidas tpicas en combi-
nacin con los selladores de fosas y fisu-
ras. Tampoco aconsejamos medidas
fluoradas en agua o suplementos en la
madre embarazada para su accin sobre
el futuro hijo.
La implantacin con xito de cualquier
programa preventivo, pblico, privado,
mixto, individual o colectivo depende de
la confianza del paciente
4
.
En la actividad odontopeditrica hay
tres tipos de paciente fundamental-
mente: a) los que tienen temor a pre-
sentar patologa, que suelen ser pa-
cientes ocasionales, b) los que tienen
una inquietud dental basada en aspec-
tos culturales, son los mejores y casi
siempre fieles, y c) los dependientes
del prestigio social o de la moda, sue-
len ser infieles, y con el tiempo aban-
donan o descuidan. Es oportuno recor-
dar que hasta los 8-10 aos la respon-
sabilidad de autocuidado con respecto
al nio, de padres e hijos no se iguala
al 50%.
99
Cuadro 5. Principios activos contenidos en las pastas dentrfricas
AMONIO-UREA
ANTICLCULO ETIDRONATO DISDICO
SALES DE ZINC
TITANATOS ORGNICOS
BACTERIOSTTICOS HEXACLOROFENO
CLORURO DE BENZALCONIO
CLORHEXIDINA
CLOROFILA
ENZIMAS DEXTRANASAS
FLUORUROS ORGNICOS: Fl. De Aminas
INORGNICOS: Fl. Sdico
Fl. Estannoso
Monofluorofosfato
Sdico
METLICOS: Fl. de Zirconio
Fl. de Zirconio e Indio
Fl. de Manganeso
Fl. de Aluminio
INHIBIDORES ENZIMTICOS N-LAURILSARCOSINATO SDICO
REMINERALIZANTES IONES FLOR, FOSFATO, CALCIO
En todo programa preventivo en la
edad peditrica se hace imprescindible
para la prevencin completa del diente
la aplicacin simultnea de medidas
fluoradas y de selladores de fosas y fisu-
ras, tras la oportuna valoracin. En estu-
dios realizados, por nosotros en el rea
3-INSALUD-Madrid no observamos al
ao diferencias estadsticamente signifi-
cativas entre selladores fluorados y no
fluorados
7
.
Para los diferentes tipos de tratamien-
tos de fisuras, Raadal propone los si-
guientes tiempos
5
:
100
Cuadro 6. Metabolismo del flor aportado por la ingesta
Agua bebida
Plasma
(30 min.)
Placenta
(75 %)
Saliva
(0.01 ppm)
Sudor
Estmago
0.001 ppm
mximo 2 h.
vida media 4-10 h.
Lquido
extracelular
Intestino delgado
HF In F
Rin
Concentraciones ms altas de 2 h.
35% en 3 h.
Casi todo el fluoruro excretado en 12 h.
Leche
(0.05 ppm)
Hueso
Depsitos a lo largo de la vida
1.000 a 4.000 mgs de ION Flor/kg hueso
Diente
En dentina 4 veces ms que en esmalte
se adquiere en maduracin preeruptiva
Fecal 10%
Tratamiento Minutos
Barniz fluorado................................................................................ < 1
Selladores.............................................................................................. 4.1
Amalgama (obturaciones) .................................................. 5.9
Revisin de selladores.............................................................. 3.7
Revisin de obturaciones .................................................... 5.4
Para la aplicacin de suplementos
fluorados planteamos una serie de fac-
tores a tener en cuenta, que se esque-
matiza en el cuadro 8
1,6,7
:
1. Edad del nio
2. Consumo de agua por otras fuen-
tes
a) Concentracin de fluoruro en
el agua de consumo. Se debe
valorar la posibilidad de consu-
mo del agua con flor embote-
llada.
b) Consumo de alimentos ricos en
flor (pescados, mariscos, t,
etc).
101
Cuadro 7. Factores que afectan a la absorcin y excrecin de fluoruros
Factores que modifican la absorcin de fluoruros
Presencia de alimento en el estmago
Momento de ingerirlo
Presencia de cationes divalentes (Ca, Al, Mg)
ph estmago
Factores que afectan la excrecin renal de fluoruros
Enfermedad renal
Ritmo de filtracin glomerular
Velocidad del flujo urinario
ph de la orina (Bajo = Menos FI)
Cuadro 8. Factores a tener en cuenta previos a suplementacin con flor
Edad
Consumo de flor (otras fuentes) Agua consumo, embotellada
Alimentos ricos en flor
Ingestin de pasta fluorada
Nivel motivacin de responsables El 80% no lo toman de modo continuo
a partir de los 3 aos de iniciarlo
Factores de riesgo a caries Dieta, higiene
Caries existentes (nios, padres)
Hospitalizacin
Enfermedades discapacitantes
Individualizacin
c) Administracin de otros produc-
tos que contengan flor (leches,
complejos vitamnicos, etc).
d) Valorar la posibilidad de inges-
tin de pasta fluorada al cepi-
llarse los dientes o colutorio. Los
nios menores de cinco aos no
deben utilizar dentfricos con
sabor ya que stos pueden esti-
mular su ingesta, ni tampoco
usar aquellos con elevada con-
centracin de fluoruro (1.000
ppm o ms) y tampoco se reco-
mienda el uso de colutorios
fluorados a nios menores de
seis aos por la misma causa
(reflejo de deglucin).
3. Nivel de motivacin de los responsa-
bles. Citemos como ejemplo, la ad-
ministracin de fluoruro en gotas o
comprimidos que tiene el serio in-
conveniente de la falta de continui-
dad que alcanza a ms de 80% de
los nios a los tres aos de iniciado.
4. Factores de riesgo de caries
a) Hbitos alimenticios del nio,
como el consumo de alimentos
azucarados, pegajosos, con fre-
cuencia, y entre las comidas.
Medicacin con azcar en en-
fermedades crnicas (jarabes,
soluciones, etc).
b) Malos hbitos higinicos.
c) Presencia de caries en el nio
y/o en sus padres caries infecto-
contagiosa).
d) Hospitalizacin prolongada y
enfermedades discapacitantes.
Un tratamiento con flor sistmico
debe ser, en la actualidad, individualiza-
do tras su valoracin, con la sola excep-
cin de la utilizacin como medida de
salud pblica en pases sin desarrollar
con una muy alta prevalencia e inciden-
cia de caries dental (costo/beneficio).
En el caso de abordar un tratamiento
con flor sistmico, recomendamos las
siguientes dosis de flor de acuerdo con
el ltimo informe (1995) del Com-
mittee on Nutrition de la American
Academy of Pediatries (APA), asumi-
das tambin por el American Dental
Association Council on Dental Thera-
peutics (ADA). (Cuadro 9 y 10).
6
Recientes estudios proponen utilizar
dosis ms bajas de fluoruros, comen-
zando su administracin a partir de los
tres aos de edad para minimizar el
riesgo de fluorosis dental. Tambin se
recomienda fraccionar la dosis diaria en
varias tomas para aprovechar al mxi-
mo el efecto tpico, remarcando que el
beneficio que produce el mismo se in-
crementa considerablemente cuando
las tabletas en vez de ser trituradas o
tragadas directamente, se ingieren tras
102
ser chupadas completamente, y
siempre por lugar diferente para que
tomen contacto con la mayor parte de
las superficies dentarias, hasta su diso-
lucin.
El etiquetado de los envases de flor
debe aconsejar que los suplementos del
mismo, no sean suministrados antes de
los 3 aos de edad a no ser que sean
prescritos por el dentista o bajo supervi-
sin (consulta peditrica/dentista).
Dado que el calcio enlentece la absor-
cin del flor, la administracin de su-
plementos de flor no debe coincidir
con la ingesta de productos lcteos.
El margen terapetico de los suple-
mentos orales de flor es muy amplio.
La dosis letal aguda para el nio es de 5
a 15 mg F por Kg. La intoxicacin agu-
da es muy rara y slo se produce de for-
ma accidental, aunque la dosificacin y
envasado de los preparados comerciales
hacen francamente muy difcil esta po-
sibilidad. La toxicidad crnica que tiene
a la fluorosis dental como mxima ex-
presin cada da, desgraciadamente,
aunque no habitual, es ms frecuente al
no seguir diferentes profesionales las
normas de manejo. Existe en algunos
profesionales la mala prctica de
querer sumar efectos de flor, emplean-
do en exceso medidas sistmicas y tpi-
103
Cuadro 9. Gotas (1/2 hora antes o despus de las comidas)
Edad (aos) Flor en el agua comunitaria en ppm
<0.3 0.3-0.7 >0.7
0-2 0.25 mg 0 0
(5 gotas/da)
2-3 0.50 mg 0.25 mg 0
(10 gotas/da) (5 gotas/da)
3-16 1 mg 0.50 mg 0
(20 gotas/da) (10 gotas/da)
Cuadro 10. Dsis de flor sistmico (tabletas) segn nivel de flor en el agua
Edad Nivel de flor en agua en ppm
<0.3 0.3-0.6 >0.6
hasta 6 meses 0 0 0
6 m - 3 aos 0,25 mg 0 0
3 - 6 aos 0,50 mg 0,25 mg 0
6 - 16 aos 1,00 mg 0,50 mg 0
cas, que ocasionan yatrogenia si bien no
grave, si estticamente reprochable
6
.
Los dientes presentan manchas opa-
cas con esmalte sin brillo, en las formas
leves son de color lechoso, mientras que
en las graves son de color amarillo o ca-
f. En casos muy graves, la fluorosis
puede alterar la morfologa de la corona
y aparecer zonas de hipoplasias en el
esmalte (fluorosis dental severa).
Clnicamente pueden distinguirse
nueve grados de gravedad segn Fe-
jerskov y colaboradores:
6
Entre los grados 1 y 4 se trata de
manchas del esmalte ms o menos
marcadas de blanquecinas a ma-
rronceas.
De los grados 5 a 9 aparecen efec-
tos, coloraciones masivas y prdi-
da de substancia.
Las manifestaciones suelen ser sim-
tricas, pero el grado de afectacin pue-
de ser variable. Pueden estar afectados
parte o toda la denticin permanente,
dependiendo de la duracin de la inges-
ta y el momento de la vida en que se in-
giere. Generalmente, las piezas dentales
ms afectadas son los premolares y los
segundos molares, y las menos afecta-
das los incisivos.
La fluorosis dental comienza a mani-
festarse cuando el flor ingerido supera
las cifras de 1,8 ppm al da. Cuando la
concentracin de flor en el agua de la
bebida es la apropiada (aproximada-
mente 1 ppm), en torno al 10% de la
poblacin tiene algn grado de man-
chas leves que ni siquiera supondra un
problema esttico. La concentracin de
6 ppm (6 veces lo normal), el 90%
muestra signos de displasia.
Flor tpico
Las formas tpicas, son aquellas que
ejercen su accin en contacto directo
con el diente erupcionado. En nios y
adolescentes el contacto es esencial-
mente con el esmalte.
1,6
Las acciones del flor tpico se pue-
den resumir en 3 grandes apartados:
1) Incrementar la resistencia del es-
malte a los cidos (Favorece la for-
macin de fluorapatita y fluorhi-
droxiapatita).
2) Efecto antibacteriano (Bactericida y
bacteriosttico segn concentra-
cin, inhibe sistemas enzimticos
bacterianos y el almacenamiento
de polisacridos intracelulares, im-
pidiendo la formacin de cidos
entre comidas.
3) Favorecer la remineralizacin e in-
hibir la desmineralizacin.
Existen varios sistemas para la aplica-
cin tpica de fluoruros y diversas pre-
sentaciones
1,6
:
104
A) Aplicacin Profesional
Soluciones fluoradas
Fluoruro sdico
Fluoruro estaoso
Fluoruro de fosfato acidulado
Fluoruro de aminas
Fluoruro de titanio
Geles
Fluoruro de fosfato acidulado
Fluoruro sdico neutro
Barnices
Fluoruro sdico
Difluorsilano
Fluoruro sdico con fluoruro clcico
Fluoruro de amonio
Fluoruro de titanio
De flor y clorhexidina
Pastas de profilaxis dental
Selladores de fosas y fisuras fluo-
radas
Materiales de restauracin fluora-
dos o que eliminan flor
B) Autoaplicacin
Dentfricos
Fluoruro de sodio
Fluoruro de estao
Monoflor de sodio
Fluoruro de aminas
Colutorios (diario y semanal)
Fluoruro de sodio
Fluoruro de aminas
Geles (Cepillos, cubetas indivi-
duales)
Fluoruro sdico
Monofluoruro fosfato acidulado
Fluoruro estaoso
Seda dental fluorada
Bastones con flor (sdico, de
aminas, de estao)
Chicle con flor
Como es lgico, no vamos a detallar
cada apartado, pero si realizaremos al-
gunas precisiones, de utilidad prctica
basada en los trabajos cientficos. El cos-
to de la opcin preventiva es comparable
y quizs menor que el costo de colocar y
reemplazar restauraciones dentales.
4
Las soluciones fluoradas, en la actua-
lidad, han sido sustituidas por otras for-
mas de aplicacin, especialmente por
geles, barnices y colutorios.
El uso de aminofluoruro en progra-
mas comunitarios, 2 veces al ao, y en
forma de solucin al 1% se muestra til,
con una disminucin de la incidencia de
caries del orden del 20% a los cinco
aos. En Espaa no es muy utilizado, y
admitira, por lo tanto, pocas posibilida-
des de comparacin.
1,8
El gel de flor ms utilizado es el fluo-
ruro de fosfato acidulado al 1.23%
(12.300 ppm). Se utilizan, segn el ries-
go cada 3, 6 12 meses. Hay que evitar
ingesta, por ello es aconsejable el em-
pleo de succin (aspirador) durante su
aplicacin y/o recomendar al paciente
105
nio que escupa despus de su apli-
cacin. Es el ms empleado en progra-
mas comunitarios. En salud pblica se
suelen utilizar en cubetas estandariza-
das o con cepillo dental previo control
de la dosificacin.
1,6,7
La reduccin de caries si la aplicacin
es anual es del 20%, aumentando al
26% si es semestral. No existe una in-
fluencia significativa del nivel basal de
prevalencia de caries, rgimen general
de fluoruros, mtodo de aplicacin, ni
frecuencia de aplicacin.
1,9,10
En pacientes con alto riesgo a caries
dental, se pueden utilizar geles de fluoru-
ro aplicados en el hogar en cubetas in-
dividuales previamente diseadas o con
cepillo dental. Por el riesgo de su ingesta
deben tener una alta supervisin.
La importancia del barniz o laca de
flor es la capacidad de permanecer ad-
heridos a los dientes durante varias ho-
ras, favorecindose un contacto ms
prolongado del flor con el esmalte.
Puede presentarse unido a la clorhexidi-
na. Los de mayor utilizacin en nuestro
pas son, y por este orden, 1) un com-
puesto de fluoruro sdico (22.600 ppm),
2) un difluorsilano (7.000 ppm) y 3)
combinacin de fluoruro sdico con
fluoruro clcico.
Se ha valorado el efecto de los barni-
ces sobre fosas y fisuras frente a los se-
lladores. Aconsejamos la aplicacin de
barniz fluorado sobre fisuras de dientes
recien erupcionados, dnde se pueda
aplicar mal el sellador, o donde exista
riesgo de prdida total o parcial. La apli-
cacin sera cada 6 meses y hasta que
estuviera indicado con garantas el sella-
dor. Un sellador as colocado tendra s-
lo un riesgo de caries, aproximadamen-
te, a los diez aos del 5.7%. La efectivi-
dad de los selladores sobre los barnices
en la prevencin de las caries de fosas y
fisuras es, a los 2 aos, del 62.7% fren-
te al 37.3%.
5,11,12,13
Para Seppa, el mejor efecto anticaries
lo realiza un barniz al 2.3% aplicado 2
veces al ao, pero puede ser sustituido
por uno de 1.2% en 3 aplicaciones al
ao, para disminuir su ingesta, no alte-
rando significativamente su eficacia. Se
aadira el efecto motivacin y revisin
ms cercana como noxas positivas.
1,4,14,15
Estn en estudio diferentes dispositi-
vos intrabucales de liberacin lenta de
difluoruros (un aparato o dispositivo de
ortodoncia, por ejemplo). El barniz de
difuorsilano en preescolares (4-5 aos)
ha demostrado, en 2 aplicaciones al ao
y a una concentracin al 0.1%, una re-
duccin de caries interproximales (en
superficies de contacto interdentarias)
del orden del 19 al 25%, en un periodo
de dos aos. La asociacin entre caries y
106
estreptococo mutans en saliva se en-
cuentra disminuida por la aplicacin t-
pica en preescolares de barniz de difluor
silano.
1,4,6,16,17,18
Hay autores que recomiendan utilizar
el barniz frente al gel, argumentando
razones de comodidad y tiempo menor
para su aplicacin, as como menor ries-
go de ingesta. Para programas comuni-
tarios tienen mejor coste/beneficio los
geles.
1,4,7,14
Con los barnices con calcio (CaF2/-
NaF) se pretenda favorecen en mayor
medida la retencin por el esmalte de
fluoruro, pero los estudios demuestran
que es similar a los otros tipos de barni-
ces sin calcio.
10
Los barnices que presentan conjunta-
mente flor (0.1%) y clorhexidina (1%)
son muy tiles en pacientes de alto ries-
go, esencialmente en la prevencin de
superficies lisas, pero no demuestran,
en estudios contrastados radiologica-
mente a tres aos, ser mejores que los
solamente fluorados para las caries in-
terproximales.
17
Personalmente recomendamos, si la
edad y reflejo de deglucin lo permiten,
la combinacin de pasta dental fluora-
da y colutorio diario de fluoruro de so-
dio (especialmente a partir de los 6
aos), de aplicacin en el hogar
1
.
El flor en pasta dental se presenta en
forma de fluoruro de sodio, de estao,
de aminas o monoflorfosfato de sodio.
Podemos ver formulaciones con fluoru-
ro de sodio y monoflorfosfato de sodio
juntos. Los de flor/slica tienen segn
estudios recientes una utilidad preventi-
va igual o mejor que los anteriores. En
nios se recomienda no sobrepasar las
1.000 ppm (0.1%), siendo aconsejables
hasta las 500 ppm. Dependiendo de la
edad, un nio puede ingerir hasta un
2% de la pasta dental empleada en su
higiene. Se debe aconsejar en nios
muy pequeos slo manchar el cepi-
llo con pasta dental y en los ms mayo-
res slo un guisante de pasta dental
en su cepillo, que no hace falta mojar,
puesto que en su formulacin la pasta
dental lleva agua.
1,6,20
Los colutorios no deben utilizarse en
nios menores de 6 aos (comprobar el
reflejo de deglucin, haciendo una pri-
mera prueba de colutorio con agua y
realizar una posterior medicin). Las
presentaciones ms frecuentes son la
forma diaria (FNa al 0.05% (230 ppm))
y la semanal (FNa al 0.02% (900 ppm)).
La eleccin de aplicacin diaria o sema-
nal, slo depende de las posibilidades
de tiempo y del componente motiva-
cin/olvido/abandono.
La seda dental fluorada es til en ni-
os que sepan manejar el hilo o seda sin
107
daarse la enca (papila interdental).
Colaboran en la proteccin de superfi-
cies interproximales.
Los chicles con flor son ms tiles si
van acompaados con xilitol y se utili-
zan despus de la comida, por las accio-
nes de:
Arrastre
Aumento de la saliva (que aporta
sustancias remineralizantes y anti-
microbianas)
Cesin (el flor se cede en los 10
primeros minutos)
El riesgo a caries dental determinar
los criterios bsicos para la aplicacin de
flor tpico en la edad peditrica. Como
esta edad quizs, con respecto a la ac-
cin profesional del pediatra, pronto su-
perar los 14 aos, queremos dejar cla-
ro que todo lo referido tiene tambin el
mismo valor.
El riesgo a caries normalmente se mide
en funcin con el estudio individualizado
del paciente y se valoran especialmente
10 apartados (Modificado de Seif)
2
:
1. Existencia de caries clnicas o radio-
grficas.
2. Presencia de restauraciones en boca
(tamao, tipo, antigedad, estado).
3. Utilizacin de agentes fluorados,
por parte del paciente, y/o la asis-
tencia peridica para la aplicacin
por el profesional (privado, progra-
mas comunitarios).
4. Ingesta de carbohidratos, en espe-
cial, azcares entre comidas. Aso-
108
Cuadro 11. Esquema de tratamiento segn riesgo de caries
Tratamiento profesional en la consulta Tratamiento en casa
BAJO RIESGO
APF tpico 1-2/ao (opcional) Dentfrico fluorado 2-3/da
Selladores
MODERADO RIESGO
APF tpico 2/ao Dentfrico fluorado 2-3/da
Selladores Colutorio fluorado 0.05% ,1min/da
Control dieta
ALTO RIESGO
APF tpico 2-4/ao Dentfrico fluorado 2-3/da
Control dieta Colutorio fluorado 5 min cubeta/1da
Selladores Autoaplicacin de gel*
Gel/Barniz clorhexidina Suplemento de flor 1/da**
APF: Aplicacin profesional de flor (gel, barniz).
* En caso de caries rampantes (policaries), xerostoma o radioterapia, (se recomiendan los geles de autoa-
plicacin diarios durante 5-10 minutos).
** Segn protocolo de flor sistmico.
ciacin carbohidratos y almidn
con higiene dental.
5. Niveles de infeccin de estreptoco-
co mutans en saliva.
6. Niveles de infeccin de lactobacillus
en saliva.
7. Niveles de flujo salival.
8. Niveles de capacidad buffer (amor-
tiguadora) de la saliva.
9. Higiene bucal.
10. Motivacin paciente/padres.
Para su mejor manejo y dadas las difi-
cultades en un consultorio odontope-
ditrico de poseer todos los recursos,
esquematizamos el riesgo a caries para
3 situaciones, para las que proponemos
el siguiente esquema de tratamiento,
basado en el seguimiento (monitori-
zacin) y control
6
(Cuadro 11).
Situaciones:
Bajo riesgo: Ausencia de nuevas
caries; una o menos lesiones recu-
rrentes por ao.
Riesgo moderado:
De una a tres caries nuevas o le-
siones recurrentes por ao.
Tratamiento ortodoncia.
Superficies radiculares expuestas.
Riesgo alto: Tres o ms lesiones
careosas por ao.
109
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