El Sistema EPS

UNIVERSIDAD
Sistema EPS
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Trujillo Per
2014
El Sistema EPS
Introduccin
Al presente ao, menos de la mitad de peruanos (41%) cuenta con algn tipo
de seguro de salud, el resto debe conformarse con preguntarle al farmacutico,
ya que el acceso a la salud, aunque es un derecho bsico de todo ser humano,
no se halla garantizado debido a que el sistema de salud est saturado, no
funciona regularmente debido a situaciones como paros, huelgas mdicas, etc.
Por este motivo, el Sistema EPS surge como una estrategia alternativa capaz
de brindar soluciones flexibles a este problema complejo. En la presente
investigacin describiremos qu es el Sistema EPS, su fundamento y cmo
funciona.
1. Definicin
Las EPS son empresas privadas que brindan servicios de atencin para la
salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetndose a la regulacin
de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
Las entidades prestadoras de salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la
Ley 26790, que permite a las mismas complementar los servicios de
atencin para la salud que viene prestando EsSalud al rgimen contributivo.
2. El Seguro Social De Salud
El Seguro Social de Salud otorga cobertura a sus asegurados brindndoles
prestaciones de prevencin, promocin, recuperacin y subsidios para el
cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y enfermedades
profesionales.
Est a cargo del Instituto Peruano de Seguridad Social - IPSS- y se
complementa con los planes y programas de salud brindados por las
Entidades Prestadoras de Salud debidamente acreditadas, financiando las
prestaciones mediante los aportes y otros pagos que correspondan con
arreglo a ley.
3. Registro y Afiliacin
Es obligacin de las Entidades Empleadoras registrarse como tales ante el
IPSS y realizar la inscripcin de los afiliados regulares que de ellas
dependan, as como informar el cese, la suspensin de la relacin laboral y
las dems ocurrencias sealados en los reglamentos.
4. Aportes
Los aportes por afiliacin al Seguro Social de Salud son de carcter
mensual y se establecen de la siguiente forma:
a) Afiliados regulares en actividad:

El aporte de los trabajadores en actividad, incluyendo tanto los que
laboran bajo relacin de dependencia como los socios de cooperativas,
equivale al 9% de la remuneracin o ingreso. Es de cargo de la entidad
empleadora que debe declararlos y pagarlos al IPSS dentro de los
primeros cinco das del mes siguiente a aqul en que se devengaron las
remuneraciones afectas.
Para estos efectos se considera remuneracin la as definida por los
Decretos Legislativos. Nos. 728 y 650 y sus normas modificatorias.
Tratndose de los socios trabajadores de cooperativas de t rabajadores,
se considera remuneracin el ntegro de lo que el socio recibe como
contraprestacin por sus servicios.
b) Afiliados regulares pensionistas:

El aporte de los pensionistas equivale al 4% de la pensin. Es de cargo
del pensionista, siendo r esponsabilidad de la entidad empleadora la
retencin, declaracin y pago al IPSS dentro de los pr imeros cinco das
del mes siguiente a aqul en que se devengaron las pensiones afectas.
c) Afiliados potestativos:
El aporte de los afiliados potestativos es el que corresponde al plan
elegido por cada afiliado. Los porcentajes son revisados al menos cada
dos aos mediante estudio actuarial.
5. Recaudacin
Los aportes sealados en el Artculo anterior tienen carcter de
aportaciones de Seguridad Social. La recaudacin, fiscalizacin y
cobranza coactiva son realizadas por el IPSS, pudiendo ste delegar
tales funciones, en forma total o parcial, en entidades pblicas o
privadas. Los reglamentos establecen los plazos y procedimientos
pertinentes.
6. Prestaciones
Las prestaciones del Seguro Social de Salud son determinadas en los
reglamentos, en funcin del tipo de afiliacin, pudiendo comprender los
siguientes conceptos:
Prestaciones de prevencin, promocin y atencin de la salud.
Prestaciones de bienestar y promocin social.
Prestaciones en dinero correspondientes a subsidios por

incapacidad temporal y maternidad.
Prestaciones por sepelio.
Las prestaciones son brindadas mediante los servicios del IPSS o de

otras entidades. Los reglamentos establecen los requisitos, condiciones
y procedimientos pertinentes.
Las prestaciones del Seguro Social de Salud en ningn caso podrn
tener una cobertura inferior al Plan Mnimo de Atencin que se establece
en los reglamentos.
7. Derecho de cobertura
Los afiliados y sus derechohabientes tienen el derecho a las
prestaciones del Seguro Social de Salud siempre que aquellos cuenten
con tres meses de aportacin consecutivos o con cuatro no consecutivos
dentro de los seis meses calendarios anteriores al mes en que se inici
la causal. En caso de accidente basta que exista afiliacin.
Tratndose de afiliados regulares, se considera periodos de aportacin
aquellos que determinan la obligacin de la Entidad Empleadora de
declarar y pagar los aportes. Cuando la Entidad Empleadora incumpla
con la obligacin de pago del aporte y ocurra un siniestro, el IPSS o la
Entidad Prestadora de Salud que corresponda deber cubrirlo pero
tendr derecho a exigir a aquella el reembolso del costo de las

prestaciones brindadas.
En el caso de los afiliados potestativos, los perodos de aportacin son
los que corresponden a aportes efectivamente cancelados. La cobertura
no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la
ocurrencia de la contingencia.
Las Entidades Empleadoras estn obligadas a cumplir las normas de
salud ocupacional que se establezcan con arreglo a Ley.
Cuando ocurra un siniestro por incumplimiento comprobado de las
normas antes sealadas, el IPSS o la Entidad Prestadora de Salud que
lo cubra, tendr derecho a exigir de la entidad empleador al reembolso
del costo de las prestaciones brindadas.
8. Derecho especial de cobertura por desempleo

En caso de desempleo, los afiliados regulares y sus derechohabientes
tienen derecho a las prestaciones de prevencin, promocin y atencin
de la salud durante un perodo de latencia no menor de seis meses ni
mayor de doce, siempre que cuenten con un mnimo de treinta meses de
aportacin durante los tres aos precedentes al cese. El reglamento
establecer las normas complementarias.
9. Derecho de subsidio
Los subsidios se rigen por las siguientes reglas:
a) Subsidios por incapacidad temporal
b) Subsidios por maternidad y lactancia
El derecho a subsidio prescribe a los seis meses contados desde la

fecha en que dej el perodo de incapacidad o el perodo mximo
postparto.
Los afiliados potestativos podrn tener derecho a subsidios econmicos
de acuerdo a lo que establezca el reglamento.
10. Empresas que brindan el servicio del aseguramiento EPS

Desde chequeos generales gratuitos hasta descuentos por consultas,
medicinas y exmenes ofrecen las entidades prestadoras de salud. El
beneficio mayor est en el ahorro de tiempo y en la comodidad que
representa para el asegurado evitar las colas y esperas en Essalud
Vicente Checa, gerente EPS de Rmac, nos explica que dichas
entidades funcionan como un seguro privado de salud, cuyo costo es
asumido en parte por el empleador y en parte por el trabajador.
Los precios de las primas varan de acuerdo con las modalidades
disponibles: el Plan Bsico, que puede costar US$23 en promedio; el
Plan Adicional 1, por US$33, y el Plan Adicional 2, por US$45, segn
Gonzalo Vlchez, director EPS de Mapfre.
Una de las ventajas es que el trabajador elige la clnica para atenderse,
segn la red a la que est afiliado. En Essalud, en cambio, existe la
obligacin de ir al hospital o al policlnico de su distrito, refiere Vlchez.
Precisa que los trabajadores que optaron por este servicio no pierden la
cobertura en Essalud.
As, el abonado debe acudir a las EPS para tratar las enfermedades de
capa simple, como resfros, anemia, glaucoma, bronquitis, asma, hernia
o gastritis, entre otras (el detalle est en el contrato), y dejar para
Essalud las de capa compleja (cncer, ciruga al corazn, etc.), donde su
tratamiento es gratuito.
La suma asegurada que las EPS destinan a cada trabajador vara segn
la opcin elegida. Un afiliado en el Plan Bsico puede contar con S/.500
mil. En el Plan Adicional 1 dispone, en promedio, de un milln de soles y,
en el adicional 2, hasta de 2 millones de soles.
Otra ventaja es que los gastos por consultas, exmenes (ecografas,
anlisis, rayos X, etc.) y medicinas son asumidos hasta en un 90% por la
EPS y el copago que realiza el afiliado es mnimo, segn Vicente Checa.
Adicionalmente, como parte de su plan de prevencin, ofrecen chequeos

generales gratuitos en diferentes especialidades para el titular del
seguro, as como un plan de atencin especial para las gestantes, una
indemnizacin por sepelio de hasta S/.4,000 y cobertura de hasta cuatro
meses para los trabajadores despedidos.
10.1. Anlisis de tres empresas que prestan el servicio
10.1.1.
Seguros Pacfico: Plan EPS
Esta empresa trata de marcar la diferencia, brindando algunos

beneficios exclusivos al usuario. La clave de su plan de marketing es
ofrecer una atencin personalizada, ofrecer presencia, asistencia y
una excelente comunicacin al usuario.
Algunos de los atributos especiales que ofrece son:

10.1.1.1. Presencia Permanente: amplia cobertura para el momento en
que se los necesiten:
Central
de
Emergencias
Asistencias
01
415-1515:
Ambulancias 24 horas, Mdicos a Domicilio, Mdicos en Lnea

y Transporte por evacuacin de emergencia.
Ms de 300 Clnicas y Centros Mdicos para atencin a nivel

nacional.
SANNA, nuestra propia red de salud, la ms importante del

pas.
Central de Informacin y Ventas 01 513-5000
Atencin de Ejecutivas en las principales clnicas.
10.1.1.2. Compromiso Permanente: Ayudan a gestionar la salud de los

usuarios segn el estado en que se encuentre.
Atencin
especializada:
Ambulatoria,
Hospitalaria,
de
Emergencia, Oncolgica y Maternidad.
Programas de Salud: Cuidado Continuo de la Salud, Nutricin,

Chequeos Preventivos, Control de Nio Sano y Programa de
Vacunacin, Programa Juvenil, Salud Mental.
Cobertura de Sepelio.
10.1.1.3. Simpleza
Permanente
(comunicacin):
Procesos
claros,
rpidos y eficientes a travs de www.pacifico365.com

En www.pacifico365.com, el usuario puede encontrar todos los
detalles del Plan EPS y se le gua paso a paso acerca de cmo
usarlo. Dependiendo de qu tipo de atencin necesite encontrar
la siguiente informacin: Qu es?, Qu cubre mi plan?, Dnde
me atiendo? y Cmo me atiendo?
Adems, en Mi Cuenta encontrar el detalle personalizado de su
Plan: informacin acerca de las Clnicas donde se puede atender
y los copagos que aplican.
Observaciones: Sin embargo, la informacin que brinda la empresa no es
clara al momento de mencionar pagos, porcentaje de cobertura y otros
detalles que pudieran ser menos atractivos. Por lo que a la larga, el
producto puede causar decepcin en el usuario, disminuyendo la
fidelizacin a la marca.
10.1.2.
Seguros RIMAC
La empresa RIMAC ha enfocado su atencin, no en el trabajador, sino en la

empresa. A sta se dirigen las principales ofertas.
Ventajas para la empresa que contrata el servicio
EPS Multiempresas
El Plan EPS Multiempresas ofrece a los empleadores la posibilidad de
brindarle a sus colaboradores los beneficios de afiliarse a una EPS. Es un
plan complementario a los servicios de ESSALUD, que contrata el
empleador.
La ventaja de este producto es que agrupa a diferentes
empresas con lo cual se comparte el riesgo entre todos los afiliados.

Ventajas y beneficios del Plan Multiempresas:
Plan nico para todas las empresas afiliadas.
Mayor estabilidad dado que se comparte el riesgo entre todas las

empresas que opten por el Plan EPS Multiempresa.
La prima a pagar estar compuesta por el monto correspondiente al

Titular ms los derechohabientes que incluya en su pliza.
Los colaboradores
pueden afiliarse al Plan Base, Adicional 1 o
Adicional 2 segn su eleccin.
Cuenta con las coberturas bsicas y complementarias de un plan de

salud.
Los colaboradores pueden optar por no afiliarse al plan EPS,

permaneciendo con cobertura completa en Essalud.
Ventajas y Beneficios para el usuario
Segunda opinin mdica nacional y en el extranjero: Luego de un

diagnstico, esta asistencia permite revisar los resultados de un(os)
examen(es) con un especialista de la salud para descartar falsos
positivos.
Programa
de
Pacientes
Crnicos:
Cudate
(Hipertensin,
Dislipidemia, Diabetes y Asma)
Chequeo Preventivo anual
Charlas de Educacin para la salud
Programa de vacunas
Cobertura a nivel nacional.
Claridad para informar las ventajas y desventajas del servicio. El

usuario puede descargar un manual de la pgina web de la empresa
donde se le informa de todos los procedimientos, adems de la
informacin impresa que le brinda RIMAC.
Cobertura
El Plan RIMAC EPS cubre:
Atencin Hospitalaria
Atencin Ambulatoria
Emergencias
Maternidad
Odontologa
Oftalmologa
Latencia
Enfermedades o accidentes a consecuencia de desastres naturales
No cubre
Enfermedades preexistentes
Ciruga o dermatologa esttica, cosmtica o plstica
Curas de reposo o sueo
Sustancias
exfoliantes,
despigmentantes,
cremas
neutras
bloqueadores solares
Mamoplasta reductora
Lesiones autoinfligidas
Suplementos alimenticios, nutricionales o productos naturales
Observaciones:
A pesar de que no es un requisito de ley, esta empresa exige que el usuario
debe ser necesariamente un empleado en planilla.
Las clnicas y centros mdicos donde el usuario puede atenderse dependern
del plan contratado (depende del empleador).
Ofrece a las empresas el plan conveniente, aclarando que cubre al usuario
hasta un monto pactado. Es conveniente para las empresas, pero es menos
efectivo para el trabajador.
10.1.3.
Mapfre
La clave es excelente atencin, servicio personalizado. Se enfoca en

el usuario. Est dirigido a trabajadores y sus dependientes que
esperan una propuesta diferenciada del programa de EPS a travs
de un servicio oportuno y personalizado.
EPS Plan Regular

Prevencin: Con el sloganTu salud es nuestra prioridad, ofrece el
Programa Vivir en Salud en el cual
le orientan y asesoran al
asegurado, brindando un servicio personalizado.

Ventajas
Cobertura de manera gratuita para consultas, medicamentos y

exmenes auxiliares siguiendo los protocolos nacionales o
internacionales de las enfermedades diagnosticadas.
Las enfermedades por las cuales se otorga cobertura bajo este

programa se encuentran detalladas en su plan de salud.
Atencin directa: Para atenderse en una clnica, solo tiene que

acercarse con el carnet de asegurado; no necesita documentos ni
solicitudes de atencin.
Amplia Red de Clnicas a Nivel Nacional: El usuario elige

atenderse en la clnica de su preferencia.
Cobertura automtica: El Plan Regular EPS le cubre al usuario

desde el primer da enfermedades correspondientes a la capa
simple.
Atencin de emergencias las 24 horas: Servicio Integral de

Atencin al cliente las 24 horas y 365 das del ao para
orientacin e informacin llamando a una lnea de atencin (2133333 en Lima y 0801-1-1133 en provincia).
Clnicas afiliadas en la libertad
Red Odontolgica - Servicios Odontolgicos Odonto Plus
Red Odontolgica - Odontolaser representaciones y servicios

generales
Red Odontolgica - Centro Mdico Odontolgico Americano-COA
Clnica de la mujer la libertad
Clnica Peruano Americana
Conclusiones
La Ley N 26790 o Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en
Salud
en
el
Per
constituye
una
excelente
estrategia
para
descongestionar el saturado sistema de salud pblica y facilitar el

acceso a la salud de calidad a la mayora de ciudadanos.
En este sentido, el Sistema EPS contribuye a garantizar el derecho a la
salud de los y las peruanas.
Las empresas que brindan este servicio poseen diferentes enfoques y
brindan variadas interpretaciones de la ley, segn su beneficio. Sin
embargo, por la misma competencia que existe entre ellas, se ven
obligadas a buscar la fidelizacin del cliente a travs de brindar un
excelente servicio, al contrario de lo que sucede con el usuario que visita
el Hospital de Essalud, donde poco les interesa el nivel de satisfaccin
del usuario.
Bibliografa
Alcalde-Rabanal, J. E., Lazo-Gonzlez, O., & Nigenda, G. (2011).

Sistema de salud de Per. salud pblica de mxico, 53, s243-s254.
Carbajal, J. C., & Francke, P. (2000). La seguridad social en salud:

situacin y posibilidades (No. 187). Pontificia Universidad Catlica
del Per, Department de Economa.
Webb, R., & Baca, G. F. (2009). Per en nmeros 2008.
Barboza-Tello, M. (2009). El aseguramiento universal en el Peru: la

reforma del financiamiento de la salud en perspectiva de
derechos. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Publica, 26(2), 243-247.
Pastor-GoyzuetaA, A. (2011). Los fenmenos emergentes en el sistema

de salud del Per. Revista Peruana de Epidemiologa, 15(3), 1-3.
Pastor-GoyzuetaA, A. (2011). Los fenmenos emergentes en el sistema

de salud del Per. Revista Peruana de Epidemiologa, 15(3), 1-3.
Ley 26790. Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud

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a) Afiliados regulares en actividad:

b) Afiliados regulares pensionistas:

Prestaciones de prevencin, promocin y atencin de la salud.

Prestaciones de bienestar y promocin social.

Prestaciones en dinero correspondientes a subsidios por

Prestaciones por sepelio.

Las prestaciones son brindadas mediante los servicios del IPSS o de

tendr derecho a exigir a aquella el reembolso del costo de las

8. Derecho especial de cobertura por desempleo

El derecho a subsidio prescribe a los seis meses contados desde la

10. Empresas que brindan el servicio del aseguramiento EPS

Adicionalmente, como parte de su plan de prevencin, ofrecen chequeos

Seguros Pacfico: Plan EPS

Esta empresa trata de marcar la diferencia, brindando algunos

Algunos de los atributos especiales que ofrece son:

Ambulancias 24 horas, Mdicos a Domicilio, Mdicos en Lnea

Ms de 300 Clnicas y Centros Mdicos para atencin a nivel

SANNA, nuestra propia red de salud, la ms importante del

Central de Informacin y Ventas 01 513-5000

Atencin de Ejecutivas en las principales clnicas.

10.1.1.2. Compromiso Permanente: Ayudan a gestionar la salud de los

Emergencia, Oncolgica y Maternidad.

Programas de Salud: Cuidado Continuo de la Salud, Nutricin,

rpidos y eficientes a travs de www.pacifico365.com

La empresa RIMAC ha enfocado su atencin, no en el trabajador, sino en la

La ventaja de este producto es que agrupa a diferentes

empresas con lo cual se comparte el riesgo entre todos los afiliados.

Plan nico para todas las empresas afiliadas.

Mayor estabilidad dado que se comparte el riesgo entre todas las

La prima a pagar estar compuesta por el monto correspondiente al

pueden afiliarse al Plan Base, Adicional 1 o

Adicional 2 segn su eleccin.

Cuenta con las coberturas bsicas y complementarias de un plan de

Los colaboradores pueden optar por no afiliarse al plan EPS,

Ventajas y Beneficios para el usuario

Segunda opinin mdica nacional y en el extranjero: Luego de un

Dislipidemia, Diabetes y Asma)

Chequeo Preventivo anual

Charlas de Educacin para la salud

Cobertura a nivel nacional.

Claridad para informar las ventajas y desventajas del servicio. El

Enfermedades o accidentes a consecuencia de desastres naturales

Ciruga o dermatologa esttica, cosmtica o plstica

Curas de reposo o sueo

Suplementos alimenticios, nutricionales o productos naturales

La clave es excelente atencin, servicio personalizado. Se enfoca en

EPS Plan Regular

asegurado, brindando un servicio personalizado.

Cobertura de manera gratuita para consultas, medicamentos y

Las enfermedades por las cuales se otorga cobertura bajo este

Atencin directa: Para atenderse en una clnica, solo tiene que

Amplia Red de Clnicas a Nivel Nacional: El usuario elige

Cobertura automtica: El Plan Regular EPS le cubre al usuario

Atencin de emergencias las 24 horas: Servicio Integral de

Clnicas afiliadas en la libertad

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