Revistas para Cirugia General

CIRUJANO GENERAL
rgano Oficial Cientfico de la Asociacin

Mexicana de Ciruga General, A.C.
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Editor
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CIRUJANO
GENERAL
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Dra. Adriana Hernndez Lpez
Dr. Miguel ngel Mercado Daz
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Dr. Alberto Chousleb Kalach
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Volumen 34, Nmero 1, Enero-Marzo 2012
CIRUJANO
GENERAL
CONTENIDO
EDITORIAL
Hernilogo
Adriana Hernndez Lpez
ARTCULOS DE INVESTIGACIN
Comparacin entre la tcnica de malla cupular elptica (MCE) con la tcnica de Lichtenstein
para disminuir el dolor postquirrgico en plasta inguinal abierta. Resultados preliminares
Rafal Ludwik Smolinski Kurek, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Martha Alicia Hernndez Gonzlez,
Sergio Solorio Meza
18
Inguinodinia en postoperados de plasta inguinal con tcnica de Lichtenstein con reseccin

versus preservacin del nervio ilioinguinal ipsilateral
Abraham Pulido-Cejudo, Jos Damin Carrillo-Ruiz, Abel Jalife-Montao, Felipe Rafael Zaldvar-Ramrez,
Luis Mauricio Hurtado-Lpez
25
Tcnica de Rives para hernia incisional. Anlisis de 218 casos

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Hctor Armando Cisneros Muoz, Rafael Ludwik Smolinski Kurek
32
Eficacia de la plasta dinmica en la reparacin de grandes defectos de la pared abdominal

con malla Proceed, en el Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez
Adriana Hernndez Lpez, Arianna Lpez-Toledo Gonzlez
43
Otras manifestaciones o expresiones clnicas de herniosis (colagenosis) en adultos con hernia

Hctor Armando Cisneros Muoz, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Hctor Manuel Cisneros Rodrguez
48
Obesidad mrbida y enfermedad por reflujo gastroesofgico, un nuevo abordaje quirrgico

Roberto Bernal Gmez, Vctor Manuel de la Pea Carrizales, Luca Sagui de la Fuente
54
Bolsa de Bogot resistente en abdomen abierto

Gabriel Meja Rendn, Sonia Iliana Meja Prez
ARTCULOS DE REVISIN
58
Lo que debe saber un cirujano general sobre el uso de toxina botulnica serotipo A
Adriana Hernndez Lpez, Sofa Valanci Aroesty, Adrin Murillo Zolezzi
65
Hemangioma cavernoso de rectosigmoides, enfermedad poco comn y mal estudiada

Ricardo OFarril Anzures, Jos Ma. Herrejn Camargo, scar Coyoli Garca, Juan M. Martnez Cisneros,
Carlos R. Toledo Caballero, Alejandra Jimnez Gonzlez
HISTORIA DE LA CIRUGA
72
Irving Lichtenstein, maestro de la ciruga inguinal: semblanza de su vida y obra

Rodrigo Lozano-Corona, Ariadne Beltrn-Estrada, Neyra Gmez-Ros, M. Fernando Rodrguez-Ortega
CASO CLNICO
78
Hernia de Garengeot.
Reporte de caso y revisin de la literatura
Adriana Hernndez Lpez, Alberto Mitsuo Len Takahashi, Adrin Murillo Zolezzi
83
ndice acumulativo por autores 2011, vol. 33 nmeros 1-4
Volume 34, Number 1, January-March 2012
CIRUJANO
GENERAL
CONTENTS
EDITORIAL
Herniologist
RESEARCH ARTICLES
Comparison of a dome-shaped elyptical mesh (DSEM) technique with the Lichtenstein

technique to diminish post-surgical pain in open hernioplasty. Preliminary results
Rafal Ludwik Smolinski Kurek, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Martha Alicia Hernndez Gonzlez,
Sergio Solorio Meza
18
Inguinodynia in patients after inguinal hernioplasty with the Lichtenstein technique with
resection versus preservation of the ipsilateral ilioinguinal nerve
Abraham Pulido-Cejudo, Jos Damin Carrillo-Ruiz, Abel Jalife-Montao, Felipe Rafael Zaldvar-Ramrez,
Luis Mauricio Hurtado-Lpez
25
Rives technique for incisional hernia. Analysis of 218 cases

32
Efficacy of dynamic plasty in repairing large defects of the abdominal wall with Proceed
mesh at the General Hospital Dr. Manuel Gea Gonzlez
43
Other clinical manifestations or expressions of herniosis (collagenosis) in adults with hernia

48
Morbid obesity and gastroesophageal reflux disease, a new surgical approach

54
Bogota bag, resistant in open abdomen

REVIEW ARTICLES
58
What the general surgeon should know about the use of botulinum toxin serotype A
65
Cavernous hemangioma of the rectosigmoid, a rare and poorly studied disease

Ricardo OFarril Anzures, Jos Ma. Herrejn Camargo, scar Coyoli Garca, Juan M. Martnez Cisneros,
Carlos R. Toledo Caballero, Alejandra Jimnez Gonzlez
HISTORY OF SURGERY
72
Irving Lichtenstein, master of inguinal surgery: a profile of his life and work
CASE REPORT
78
De Garengeot hernia. A case report and literature review

83
Cumulative index by authors 2011, vol. 33 No. 1-4
Cirujano General Vol. 34 Nm. 1 - 2012
EDITORIAL
Hernilogo
Herniologist
Dos de los cambios ms significativos en la ciruga general en las ltimas tres dcadas estn representados
por el advenimiento de la ciruga laparoscpica y por la
creacin de nuevas tcnicas quirrgicas en el manejo
de las hernias de la pared abdominal.
La patologa herniaria en los ltimos aos ha sido foco
de atencin en los foros acadmicos y cientfico-tecnolgicos, por su frecuencia, as como por el impacto en los
resultados y complicaciones relacionadas con esta entidad.
La hernia es un problema muy comn y frecuentemente incapacitante, pero, a pesar de los avances
tecnolgicos actuales, el resultado en el tratamiento an
no es totalmente eficaz.
Esto ha llevado al desarrollo de nuevas tcnicas de
diagnstico y abordaje quirrgico, tanto abierto como
laparoscpico, y a la creacin de un gran nmero de
materiales protsicos y aditamentos o accesorios para
la fijacin de los mismos.
En ciruga abierta de la hernia de pared abdominal, la
gran mayora de los nuevos procedimientos quirrgicos
son adaptaciones de las cirugas ya estandarizadas, por
lo cual no se requiere de un entrenamiento riguroso adicional. Se puede obtener su conocimiento con la lectura
de la tcnica y la observacin del procedimiento en un
video. La introduccin de tcnicas laparoscpicas para
la reparacin de las hernias hace que se utilicen nuevos
accesos, insumos e instrumentos para su ejecucin que
ameritan un entrenamiento formal y diferente al del abordaje abierto. Las tcnicas de reparacin herniaria por
laparoscopia se ubican dentro de la ciruga laparoscpica
avanzada, lo que significa que la curva de aprendizaje
es ms prolongada que la de las tcnicas bsicas y las
habilidades manuales requeridas son mayores.
En los ltimos aos se han desarrollado instituciones
especializadas para el manejo de la hernia, que se caracterizan por contar slo con cirujanos cuya prctica
se limita exclusivamente a la atencin de esta patologa.
Y es que slo el enfoque especfico en este problema

por cirujanos interesados y entrenados en este tipo de
ciruga ha logrado mejorar los resultados.
Los cirujanos que efectan procedimientos de plastas
herniarias exclusivamente tienen ndices de recurrencias
que fluctan entre 1 a 2% y complicaciones tempranas
de tan slo 1.6%. Es decir, estos cirujanos hernilogos
con un focus en el manejo de la hernia son considerados expertos y definitivamente sus resultados s son
operador-dependiente. A mayor experiencia, mejores
resultados.
No existe, en la actualidad, la figura acadmica-universitaria del Hernilogo como subespecialidad quirrgica
de la Ciruga General, aunque en la prctica diaria el
especialista en hernias se encuentra bien definido por
la afinidad y el gusto por el estudio y tratamiento de la
patologa de la pared abdominal como nico campo de
la prctica clnica de ciertos Cirujanos Generales.
Esta aficin por el tratamiento de la pared abdominal
y su dominio se adquiere a travs de la prctica diaria y
exclusiva con enfermos con hernias, asistencias a congresos especficos de pared abdominal y la afiliacin a
asociaciones de hernia.
El Diplomado es el documento universitario oficial
que certifica que se ha completado un conocimiento
actualizado en una determinada rea de una especialidad. Existe en nuestro pas un Diplomado en patologa
herniaria con reconocimiento por parte de la Universidad
de Monterrey, desarrollado por profesores de la Asociacin Mexicana de Hernia, A.C., quienes han creado un
proyecto muy ambicioso que pretende abarcar, en tres
modulares, los conocimientos bsicos y avanzados del
manejo de la hernia, con la incorporacin de talleres
llevados a cabo en simuladores, diseccin en cadver y
ciruga en modelo animal (perro y cerdo), adems de la
observacin y participacin durante ciruga de demostracin. Programa que se cumple en su totalidad y que
www.medigraphic.org.mx
Hospital Centro Mdico ABC
Recibido para publicacin: 20 enero 2012
Aceptado para publicacin: 29 enero 2012
Correspondencia: Dra. Adriana Hernndez Lpez
Hospital Centro Mdico ABC, Campus Observatorio, Consultorio 216.
Tel. 52-71-37-33, 53-43-27-39, Biper 56299800 clave 21212
ady_hdezlopez@yahoo.com.mx
Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
Volumen 34, Nm. 1 Enero-Marzo 2012
Dra. Hernndez
deja en el alumno el buen sabor de haberse adentrado

en el mundo de la hernia.
Pero no es tiempo ya . de considerar seriamente
la creacin de un programa de alta (supra) especialidad,
en el manejo de la hernia? Un programa universitario
que asegure que todos aquellos que lo tomen tengan los
ms altos estndares en los conocimientos actuales del

tratamiento de la patologa herniaria y, por lo tanto, se
espere de ellos los buenos resultados de un experto con
entrenamiento dirigido. Ser entonces cuando los cirujanos con afinidad al manejo de la hernia o hernifilos
podrn ser destacados justamente como hernilogos.
Cirujano General
ARTCULO DE INVESTIGACIN
Comparacin entre la tcnica de malla cupular

elptica (MCE) con la tcnica de Lichtenstein
para disminuir el dolor postquirrgico en plasta
inguinal abierta. Resultados preliminares
Comparison of a dome-shaped elyptical mesh (DSEM) technique with the Lichtenstein
technique to diminish post-surgical pain in open hernioplasty. Preliminary results
Rafal Ludwik Smolinski Kurek, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Martha Alicia Hernndez Gonzlez, Sergio Solorio
Meza
Resumen
Objetivo: Comparar la tcnica de Lichtenstein con la
tcnica de la malla cupular elptica (MCE) en cuanto
a dolor postoperatorio.
Sede: Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria nmero 55 del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Len, Gto.
Diseo: Ensayo clnico controlado, aleatorizado,
doble ciego.
Anlisis estadstico: Chi cuadrada, prueba LogrankKaplanMeier, anlisis de varianza de medidas repetidas con factor agrupante, anlisis de riesgo de Cox.
Material y mtodos: Aleatorizamos 90 pacientes con
hernia inguinal en dos grupos: MCE y Lichtenstein. Seguimiento a la semana, uno, tres y seis meses. Variables
estudiadas: intensidad del dolor por escala visual anloga, frecuencia de dolor, consumo de analgsicos, tipo
de disestesias, complicaciones y recidiva a seis meses.
Resultados: Grupos comparables en caractersticas
generales. Encontramos proporcin menor de pacientes con dolor en grupo MCE (2 = 7.28, p = 0.007).
MCE mostr menor intensidad del dolor con (F =
22.37, p = 0.000003). No hubo diferencias en tiempo
quirrgico, consumo de analgsicos o frecuencia de
disestesias a excepcin de la primera semana. La
tcnica quirrgica demostr ser determinante para
dolor en anlisis de riesgo (p = 0.009). Se present
una recidiva en grupo MCE.
Abstract
Objective: To compare the Lichtenstein technique
with an elliptical dome-shaped mesh (EDSM) in terms
of post-surgical pain.
Setting: Ambulatory care medical unit #55 of the Mexican Social Security Institute (IMSS, for its initials in
Spanish) of the city of Leon, Gto, Mexico.
Design: Controlled clinical randomized double-blind
trial.
Statistical analysis: Chi square, Logrank-KaplanMeier
test, variance analysis of repeated measures with
grouping factor, Cox risk analysis.
Material and methods: Ninety patients with an inguinal hernia were randomly assigned to two groups:
EDSM and Lichtenstein, Follow-up at the first week,
and at one, three, and six months. Studied variables:
pain intensity through a visual analog scale, pain
frequency, use of analgesics, type of dysesthesias,
complications, and recurrence at six months.
Results: Groups were similar in terms of general characteristics. We found a smaller proportion of patients
with pain in group EDSM (2 = 7.28, p = 0.007). EDSM
showed less pain intensity (F = 22.37, p = 0.000003).
There were no differences in surgical time, use of
analgesics or frequency of dysesthesias, except for
the first week. The surgical technique proved to be
determinant for pain in the risk analysis (p = 0.009).
One recurrence occurred in the EDSM group.
Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria 55 (UMAA 55), Hospital General de Zona No. 21 y Unidad Mdica de Alta Especialidad T1
del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Len, Gto.
Recibido para publicacin: 20 diciembre 2011
Correspondencia: Dr. Rafal Ludwik Smolinski Kurek.
Condado de Burgos Nm. 125. El Condado plus. 37218.
Len, Gto. Tel. 477 7768584. E-mail:
ludwiksrk@hotmail.com
Dr. Smolinski
Conclusiones: MCE es una tcnica quirrgica, igual

de efectiva y segura que la tcnica Lichtenstein y
produce menor dolor postoperatorio.
Conclusions: EDSM is a surgical technique as effective as the Lichtenstein and produces less postsurgical pain.
Palabras clave: Hernia, hernia inguinal, hernioplasta

inguinal, inguinodinia, neuropata inguinal.
Cir Gen 2012;34:9-17
Key words: Hernia, inguinal hernia, inguinal hernioplasty, inguinodinia, inguinal neuropathy.
Cir Gen 2012;34:9-17
Introduccin
La ciruga de la hernia inguinal es una de las cirugas ms
frecuentes en Mxico y en el mundo.1,2 Se ha observado
que la recidiva de las hernias inguinales en Mxico se
presenta en un 11 a 20% utilizando tcnicas con tensin
y en un 0.5 a 1% utilizando tcnicas libres de tensin o
con material protsico.2- En la literatura mundial, algunos porcentajes de recurrencia son alrededor del 2%
en reparaciones con tcnica de Lichtenstein, siendo
realizadas por cirujanos generales no dedicados a la
ciruga herniaria exclusivamente, 3.6% en reparaciones
sin tensin diferentes de la tcnica Lichtenstein y 3.3%
en reparaciones laparoscpicas. 2,5
La tcnica de Lichtenstein se ha convertido en el estndar de oro y contina siendo el procedimiento de reparacin ms popular y el ms utilizado para la reparacin
de la hernia inguinal;6 sin embargo, el dolor postquirrgico
sigue siendo una realidad y llega a ser una complicacin
importante y, en algunos de los casos, puede llegar a ser
invalidante. Los factores participantes en la gnesis de la
inguinodinia con esta tcnica quirrgica son la inadecuada
identificacin de los nervios inguinales con su consiguiente
lesin y/o atrapamiento por el material de sutura, el estado
de inflamacin continua y fibrosis que genera la malla, adems de su tendencia natural a encogerse7 y que al estar en
contacto directo con las estructuras nerviosas pueda dar
lugar a atrapamiento y traccin nerviosa, generando dolor.
El dolor postoperatorio crnico o inguinodinia, posterior a una plasta inguinal, tiene una incidencia en la
literatura mundial en las plastas abiertas con malla que
vara entre 5 y 15% entre etiologas somticas y neuropticas,4,8 aunque hay series que reportan hasta un
63%.6 En otras revisiones se han reportado frecuencias
de inguinodinia posterior a plasta inguinal con tcnica de
Lichtenstein de hasta 28.5%,9 ms de la mitad de estos
pacientes presentan dolor entre moderado y severo,
llegando en ocasiones a ser incapacitante.9
En el presente estudio proponemos una nueva tcnica quirrgica a la cual denominamos tcnica de malla
cupular elptica (MCE), la cual pretende abatir el dolor
postquirrgico evitando los inconvenientes mencionados en el prrafo anterior, mediante la aplicacin de los
siguientes principios:
3.
mejor a la forma natural del canal inguinal, evitar

la formacin de meshomas.
Disminuir la cantidad de sutura empleada para fijar la
malla, utilizando slo cuatro puntos simples colocados
en sitios estratgicos, valindonos de la posicin
preperitoneal de la malla y de su forma de cpula.
Material y mtodos
Se realiz un ensayo clnico prospectivo, doble ciego
y controlado en pacientes adultos con diagnstico de
hernia inguinal primaria no complicada, en la Unidad
Mdica de Atencin Ambulatoria 55 (UMAA 55) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) desde agosto
2010 hasta diciembre 2011.
Se calcul un tamao muestral de 168 pacientes con
base en alfa 0.05, beta 0.2, poder 0.8, diferencia esperada
de 10% en frecuencia de dolor entre las dos tcnicas. De
estos pacientes, hasta la fecha, 90 completaron el seguimiento requerido, siendo el presente anlisis con base en
estos 90 pacientes y las diferencias encontradas en la
prueba logrank con un poder de 58%. Se realiz muestreo
por conveniencia en pacientes mayores de 18 aos que
acudieron a la consulta de ciruga general con diagnstico
de hernia inguinal no complicada no recidivante. Previa
firma de consentimiento informado, se asign a cada paciente, mediante una tabla de nmeros aleatorios a dos
grupos de tratamiento: Grupo A: 45 pacientes operados
con la tcnica de malla cupular elptica y Grupo B: 45
pacientes operados con la tcnica de Lichtenstein.
Los criterios de inclusin fueron: pacientes mayores
de 18 aos con diagnstico de hernia inguinal no complicada no recidivante que acudieron a la consulta externa,
reuniendo los criterios de ciruga mayor ambulatoria:
puntuacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) de 2 o menor, ndice de masa corporal menor
de 35, ausencia de complicaciones, sin alteraciones
cognoscitivas o psiquitricas y no estar incluidos en
otro protocolo de estudio. Los criterios de no inclusin
consistieron en pacientes con patologa de base que
pudiera repercutir en el grado de sensibilidad o percepcin del dolor o que presentaran inguinodinia previa a la
ciruga. Los criterios de exclusin se establecieron para
pacientes cuyo diagnstico transquirrgico resultara ser
diferente del de hernia inguinal o cuyo seguimiento postquirrgico se volviera imposible por cambio de domicilio
o de adscripcin.
Se consider para cada grupo de tratamiento las siguientes variables descriptivas: edad en aos, gnero,
tipo de hernia de acuerdo a la clasificacin de Gillbert
1.
2.
10
Colocacin de la malla en el espacio preperitoneal,

evitando todo contacto de la malla con estructuras
nerviosas.
Configurar la forma de la malla mediante la forma
de una cpula elptica, lo cual adems de adaptarse
Cirujano General
Malla cupular elptica
modificada por Rutkow,4 tiempo quirrgico medido en minutos a partir de la incisin de la piel hasta la finalizacin
del cierre de la misma, complicaciones transquirrgicas
como cualquier incidente o evento adverso ocurrido
durante el procedimiento quirrgico, complicaciones
postquirrgicas como cualquier evento adverso ocurrido
posterior a la ciruga, detectado durante el seguimiento
del paciente. Modalidad ambulatoria exitosa cuando el
paciente se encontraba en las condiciones adecuadas
para permitir su egreso a domicilio el mismo da, sin tener
que acudir a la unidad de urgencias por eventos adversos
relacionados con la misma. Finalmente, recidiva de la
hernia o aparicin de una nueva hernia en la ingle operada. Dentro de las variables dependientes principales
estudiadas tenemos la escala visual anloga del dolor
(EVA) clasificada como cuantitativa numrica con una
puntuacin desde 0 como ausencia de dolor, hasta 10
como mximo dolor posible. Presencia o ausencia de
dolor, lo cual qued determinado al dividir la escala visual
anloga en dos; 0 a 2 puntos como ausencia de dolor
y 3 a 10 puntos como presencia de dolor. Se consider
este punto de corte con base en lo descrito en la literatura,10 que considera cualquier dolor superior a 2 en la
escala visual anloga como motivo de interferencia en
la realizacin de las actividades cotidianas y laborales.
Miligramos de paracetamol y diclofenaco ingeridos por
cada paciente posterior a la ciruga en respuesta al
dolor, clasificada como variable cuantitativa numrica
continua. Como variable independiente secundaria
se realiz mapeo inguinal por dermatomas, segn la
tcnica descrita por lvarez Quintero,11 determinando
la presencia o ausencia de disestesias inguinales. Se
consider como presencia de disestesia la aparicin de
hipoestesia, anestesia o hiperestesia en la ingle operada.
Se clasific la variable como cualitativa dicotmica. Se
mencionaron tambin los nervios inguinales afectados
con fines descriptivos: ilioinguinal, iliohipogstrico y rama
genital del genitocrural.
Se le inform ampliamente a cada paciente sobre
los pormenores de cada tcnica quirrgica, sus riesgos
y ventajas esperadas y se solicit su consentimiento
por escrito. Para la asignacin aleatoria a los grupos
de tratamiento de los pacientes se utiliz una tabla de
nmeros aleatorios, quedando desde ese momento
registrados en la hoja de captacin de datos. Todos los
pacientes contaban con estudios de laboratorio dentro
de parmetros normales. A los pacientes de ms de 40
aos o con algn estado comrbido se les solicit una
radiografa de trax y un electrocardiograma y se les
envi a una valoracin preoperatoria con el mdico internista. Independientemente del grupo asignado, todas
las cirugas se realizaron en modalidad ambulatoria por
dos cirujanos certificados, quienes tuvieron la misma
oportunidad de operar pacientes aplicando ambas tcnicas, y con anestesia locorregional segn la tcnica de
Ponka,12 aplicada por el mismo cirujano. Se cont con un
anestesilogo, quien aplic anestesia endovenosa con la
finalidad de sedar al paciente. En ninguno de los pacientes se utiliz profilaxis antibitica. A todos los pacientes,
independientemente del grupo, se les coloc malla de
polipropileno pesado, por disponibilidad. Posterior a la

ciruga, cada paciente pas a la sala de recuperacin
donde se le aplicaron analgsicos endovenosos del
tipo AINE y posteriormente fue vigilado hasta cumplir
con los criterios establecidos para ser egresado a su
domicilio: Estabilidad hemodinmica, nivel de alerta
adecuado, nivel de dolor tolerable, ausencia de sangrado, capacidad para deambular, tolerancia a la va oral.
Al ser egresado, cada paciente llevaba una nota de alta
donde se especific los cuidados postquirrgicos y los
datos de alarma que pudieran implicar complicaciones,
siendo instruido de acudir al Servicio de Urgencias en
caso necesario. Se indic a cada paciente la toma de
analgsicos durante 4 das posteriores a la ciruga con
la siguiente posologa; paracetamol 500 mg cada seis
horas y diclofenaco 100 mg cada 12 horas. A partir del
quinto da, la indicacin fue la toma de analgsicos en
caso de dolor, conservando la misma posologa. En el da
de cada consulta se contabiliz la ingesta de analgsicos
mediante el recuento de las cajas vacas.
Los pacientes operados se citaron a consulta externa
en un lapso de siete das, al mes, a los tres meses, y
por ltimo a los seis meses, para ser valorados por un
residente de ciruga de tercer ao, quien no tena acceso
al expediente clnico y, por lo tanto, desconoca el grupo
de tratamiento al que perteneca cada paciente. La valoracin consisti en: evaluar la escala visual anloga
EVA, revisar la cantidad de miligramos de analgsico
requeridos por el paciente desde la ciruga o desde la
ltima evaluacin, evaluar la herida buscando complicaciones y recidivas, y realizar el mapeo por dermatoma.
El anlisis estadstico consisti en aplicar la chi
cuadrada para comparar la proporcin de pacientes
con dolor por grupo en cada tiempo de evaluacin por
separado, as como la proporcin de pacientes con disestesia en cada grupo. La prueba logrank-KaplanMeier
para comparar las curvas de sobrevivencia (proporcin
de pacientes con dolor a lo largo del tiempo) en cada
grupo. El anlisis de varianza de medidas repetidas
(tiempo) con factor agrupante (tcnica) para comparar la
intensidad del dolor en medias de puntuacin EVA entre
ambos grupos a lo largo del tiempo y el anlisis de riesgo
de Cox para evaluar qu tanto influye cada variable en la
persistencia del dolor postquirrgico, se realizaron con
el programa estadstico NCSS 2007.
La tcnica de Lichtenstein fue efectuada estrictamente
con base en la ltima descripcin de Parviz Amid.6,13 La
tcnica de malla cupular elptica se efectu de acuerdo
a la siguiente descripcin:
Tcnica de la malla cupular elptica (MCE)

1.
2.
Posicin decbito, antisepsia convencional, sedacin endovenosa por anestesilogo y tcnica de

Ponka de anestesia infiltrativa locorregional con
solucin preparada de xilocana al 2% (25%), ropivacana (25%) y solucin fisiolgica (50%).
Incisin 3 a 4 cm sobre anillo inguinal profundo,
diseccin hasta aponeurosis del oblicuo mayor, la
cual se infiltra con solucin anestsica inundando
11
Dr. Smolinski
3.
4.
5.
6.
7.
el canal inguinal y se abre en sentido longitudinal,

cuidando estructuras nerviosas.
Se infiltra el cordn espermtico y se diseca aislndolo mediante una cintilla umbilical o drenaje
Penrose.
Se identifica el saco herniario indirecto, se diseca
gentilmente y se reduce manualmente sin abrirlo. Si
se trata de un saco directo, se invagina con puntos
de sutura si es muy grande, o se deja sin ningn
tratamiento.
Se recorta un segmento de malla de polipropileno
acorde a las dimensiones del canal inguinal en forma
elptica (Figura 1).
A travs del orificio inguinal profundo, se diseca de
forma roma el espacio preperitoneal, hasta lograr
un espacio libre considerable para el tamao de la
malla, lateralmente por debajo del ligamento inguinal,
inferiormente hasta el ligamento de Cooper, medialmente por debajo de la masa musculotendinosa del
arco aponeurtico del transverso, y superiormente,
rodeando y dejando libremente disecado el cordn
inguinal. El espacio preperitoneal y sus estructuras
se pueden abordar de forma segura bajo visin directa,
respetando los vasos epigstricos mediales, al introducir
la rama lateral de un separador Farabeuf (Figura 2).
El primer punto con sutura monofilamento absorbible
(polidioxanona o poliglecaprone) se coloca bajo visin
directa con ayuda del separador Farabeuf y se coloca
con la malla aun fuera del espacio preperitoneal. El punto atraviesa desde afuera hacia adentro las siguientes
estructuras: ligamento inguinal, ligamento de Cooper,
malla. Posteriormente, el mismo punto atraviesa las
mismas estructuras en sentido inverso (Figura 3).
8.
9.
Se pasa una de las colas de la malla por debajo

del cordn inguinal, el cual ahora se rechaza hacia
el ligamento inguinal, quedando expuesto el arco
aponeurtico del transverso. De esta manera y siempre bajo visin directa a travs del orificio inguinal
profundo, se coloca el segundo punto de sutura que
atraviesa desde fuera hacia adentro: masa muscular
del arco aponeurtico del transverso, malla y posteriormente regresa en sentido inverso (Figura 4).
Posteriormente se inserta la malla en el espacio
preperitoneal a travs del orificio inguinal profundo
y se despliega por el espacio preperitoneal median-
A
B
A. Cordn inguinal.
B. Ligamento inguinal.
C. Fascia transversalis.
D. Arco aponeurtico del transverso.
Fig. 2. A travs del anillo profundo se diseca el espacio preperitoneal para crear el espacio necesario para la introduccin
de la malla con los lmites dados por el ligamento de Cooper,
ligamento inguinal, arco aponeurtico del transverso y por
arriba del cordn espermtico.
C
D
w
ww.med phhic.org.mx
Malla elptica
de polipropileno
Fig. 1. Forma elptica de la malla que elaboramos a partir de
un segmento de malla plana, de acuerdo a las medidas del
piso inguinal de cada paciente.
12
A. Cordn inguinal.
E. Separador Farabeuf.
F. Malla.
G. Sutura.
Fig. 3. La colocacin de un separador de Farabeuf nos facilita

la visin directa en el espacio preperitoneal para completar la
diseccin y para la introduccin y fijacin de la malla.
Cirujano General
te la traccin de los dos primeros puntos. Despus,

las colas de la malla se entrecruzan alrededor del
cordn inguinal pero ya en el espacio preperitoneal,
lo que le confiere la forma cupular a la malla con
el vrtice hacia abajo. Finalmente se ponen otros
dos puntos de sutura, atravesando desde afuera la
masa muscular del arco aponeurtico del transverso, asegurando el entrecruzamiento de las colas
alrededor del cordn inguinal y verifi cando que
las colas distalmente queden dentro del espacio

preperitoneal para que cubran el tringulo lateral
de la ingle (Figura 5).
10. Finalmente, la malla queda escondida a la vista,
debajo de la fascia transversalis, en el espacio
preperitoneal, donde al cruzarse las colas adopta la
forma de una cpula elptica (Figuras 6 y 7).
A
F
E
B
A
C
E
A. Cordn inguinal
E. Malla.
F. Sutura.
D
D
Fig. 4. El primer punto se da bajo visin directa al ligamento

de Cooper e inguinal en U teniendo an la malla afuera. Se
anuda mientras se va introduciendo nuestra malla elptica a
travs del anillo profundo, hasta quedar bien fija.
A. Cordn inguinal
E. Malla.
F. Traccin de las suturas.
Fig. 5. Una vez posicionada la malla en el espacio preperitoneal, se coloca el segundo punto bajo visin directa de la
masa muscular del arco del transverso a la malla.
A. Cordn inguinal.
C. Malla oculta debajo de la fascia transversalis.
E. Sutura que involucra el ligamento inguinal y una
de las colas de la malla.
F. Sutura que asegura el cruzamiento de las colas.
G.Colas de malla cruzadas en el espacio preperitoneal.
A
F
B
C
C
E
D
w
ww.med
hic.o
org.mx
D
A. Cordn inguinal.
C. Malla oculta debajo de la fascia transversalis.
D. Arco aponeurtico dle transverso.
E. Cola de malla en el espacio peritoneal.
F. Suturas.
Fig. 6. Ya anudados los dos puntos de fijacin, las colas de la

malla se pasan entre el cordn espermtico y se introducen
tambin al espacio preperitoneal, sobrepasando el arco del
transverso para cubrir el tringulo lateral de la ingle. Estas
colas se entrecruzan, lo que dar una forma cupular a la malla.
E
F
G
Fig. 7. Se da un punto a las colas entrecruzadas de la malla
para que mantenga su posicin y su forma cupular.
13
Dr. Smolinski
11. Se efecta cierre por planos, igual que en la tcnica

de Lichtenstein.
Resultados
Hasta el momento de la elaboracin del presente
reporte, se cuenta con los siguientes resultados: 90
pacientes completaron el seguimiento a los seis meses:
45 del grupo A y 45 del grupo B. Podemos observar
en el cuadro I las caractersticas generales de ambos
grupos. Al final del cuadro observamos las medias del
tiempo quirrgico en cada grupo, medido en minutos.
En ninguna de las variables observadas se pudo encontrar diferencias significativas, por lo que consideramos
que nuestros grupos de estudio son estadsticamente
comparables. Ninguno de los pacientes operados en el
estudio present complicaciones ni eventos adversos
durante el procedimiento quirrgico. El 100% de los
pacientes cursaron con ciruga ambulatoria exitosa
en
grupos es
deelaborado
tratamiento.
SeMedigraphic
realiz anlisis
Esteambos
documento
por
de varianza de medidas repetidas con un factor agrupante para comparar las medias de la puntuacin de
EVA (intensidad del dolor) entre los dos grupos de
tratamiento a lo largo del tiempo postoperatorio. Al
comparar los dos grupos de tratamiento en cuanto a las
medias de la puntuacin de EVA (Figura 1), a lo largo
del tiempo, se obtuvo, mediante el anlisis de varianza
de medidas repetidas, diferencia en la intensidad del
dolor (F = 22.37, p = 0.000003), siendo menor con la
tcnica MCE. En el cuadro II se observa la proporcin
de pacientes que persisten con dolor en ambos grupos
de tratamiento a la semana, al mes, a los tres meses y
a los seis meses del seguimiento postquirrgico. Con
base en las proporciones del cuadro II, se graficaron
dos curvas de anlisis de sobrevivencia (una para cada
grupo), considerando que las proporciones de pacientes
con dolor disminuyen con el tiempo y en donde se puede
ver la disminucin de la probabilidad de presentar dolor
a medida que avanza el tiempo y las diferencias en
esas probabilidades entre las dos tcnicas quirrgicas.
As se pudo calcular la probabilidad de persistir con
dolor en cualquier momento determinado del tiempo
postquirrgico para cada grupo de tratamiento. Estas
probabilidades se observan en el cuadro III, donde se

puede ver que la probabilidad de tener dolor a los 162
das es de 0.37 para la tcnica MCE y 0.48 en la tcnica
de Lichtenstein. Esta diferencia result significativa con
la prueba de logrank-KaplanMeier (c2 = 7.28, p = 007).
En el cuadro IV se observan las proporciones de
pacientes con disestesia inguinal (anestesia, hipoestesia
o hiperestesia, cuadro V) en los dos grupos de tratamiento. La proporcin fue menor en el grupo MCE, pero
la diferencia slo fue significativa en la primera semana
del seguimiento.
Se realiz el anlisis multivariado de riesgo proporcional de Cox para determinar el peso de otras variables
en la presencia de dolor postquirrgico. Dentro de las
variables predictoras del modelo se incluyeron como numricas: la edad. Dentro de las variables predictoras categricas se incluyeron en el modelo: tcnica quirrgica
(grupo de tratamiento), presencia de disestesias, gnero,
clasificacin de Gilbert y presencia de complicaciones.
La tcnica quirrgica fue el nico factor estadsticamente
relevante, lo cual significa que la eleccin de una u otra
tcnica es un factor determinante en la presencia de
dolor postoperatorio.
En el cuadro VI se observan la cantidad y tipos de
complicaciones en las cuales de los seromas presentados ninguno requiri puncin: todos drenaron de forma
espontnea. Los hematomas presentados eran menores
e involucionaron de forma espontnea sin necesidad de
puncin ni drenaje. Se presentaron tres casos de edema
agudo de cordn inguinal de leve a moderado (entre 2 y
3 cm), los cuales involucionaron a dimensiones normales
en un lapso de uno a dos meses. En nuestro estudio no
se presentaron infecciones de la herida quirrgica: slo
una recidiva de hernia inguinal en un paciente operado
con la tcnica de la malla cupular elptica (MCE) que
corresponde al 2% del grupo hasta ahora operado. La
recidiva ocurri a los tres meses de la primera ciruga
y el paciente fue reoperado, esta vez con la tcnica de
Lichtenstein, dado el difcil acceso al espacio preperitoneal por la fibrosis ocasionada por la malla previa. Su
evolucin postoperatoria ha sido satisfactoria hasta el
momento actual.
Cuadro I. Datos generales de ambos grupos de estudio y tiempo quirrgico del procedimiento
de hernioplasta.
MCE
Edad
Gnero
Gilbert
Tiempo QX
14
41 (14)
9 mujeres, 38 hombres
G1: 0
G2: 19
G3: 12
G4: 9
G5: 2
G6: 2
G7: 1
59 (11)
Lichtenstein
Prueba
39 (14)
7 mujeres, 38 hombres
G1: 2
G2: 17
G3: 9
G4: 9
G5: 4
G6: 2
G7: 1
58 (10)
T = -0.94
2 = 0.30
2 = 3.53
NS
NS
NS
T = -0.49
NS
Cirujano General
Cuadro II. Proporcin de pacientes con dolor

postquirrgico de acuerdo al procedimiento.
MCE
Semana 1
Mes 1
Mes 3
Meses 6
28 (62%)
12 (26%)
4 (9%)
1 (2%)
Lichtenstein
38 (84%)
23 (51%)
9 (20%)
4 (9%)
4.13
5.65
2.24
1.97
0.04
0.01
0.13
0.15
Cuadro III. Probabilidad de presencia de dolor

postoperatorio segn grupo de tratamiento.
MCE
Lichtenstein
Da 9
Da 36
Da 90
Da 162
0.90
0.96
0.68
0.80
0.37
0.48
0.37
0.48
Cuadro IV. Proporcin de pacientes con disestesias

inguinales.
Semana 1
Mes 1
Mes 3
Mes 6
MCE
Lichtenstein
26 (58%)
26 (58%)
22 (49%)
16 (35%)
35 (78%)
32 (71%)
24 (53%)
21 (46%)
4.12
1.74
0.17
1.14
0.04
0.18
0.67
0.28
Cuadro V. Tipo de disestesia por grupo de

tratamiento durante el 3er mes.
Nmero de
pacientes TO
Anestesia
Hipoestesia
Hiperestesia
MCE
Lichtenstein
1/22
1/24
10/22
8/24
11/22
15/24
Cuadro VI. Complicaciones postoperatorias.
Seroma
Hematoma
Edema cordn
Total
MCE
Lichtenstein
3
4
2
9
1
6
1
8
2.31
0.67
de la tcnica MCE, aunque no alcanza la significancia

estadstica. De igual manera se demostr una diferencia
en cuanto a la presencia de dolor postoperatorio a lo
largo de seis meses, a favor de la tcnica de la malla
cupular elptica. Al comparar las medias de las puntuaciones EVA entre los dos grupos a lo largo del tiempo
se encontraron diferencias en cuanto a la intensidad del
dolor. Sin embargo, al momento de evaluar el consumo
de analgsicos postoperatorios (paracetamol y diclofenaco) no se presentaron diferencias. En el presente
estudio encontramos que la proporcin de disestesias
es menor en la tcnica MCE que en la de Lichtenstein;
no obstante, esa diferencia slo alcanz significancia
estadstica en la primera semana del seguimiento. Al
realizar el anlisis de riesgo, se observ que el grupo
de tratamiento es el nico factor contribuyente a la persistencia del dolor a lo largo del tiempo con significancia
estadstica. La presencia de disestesias no result ser un
factor predictor significativo en estos pacientes. No hubo
diferencias significativas en cuanto a la presencia y al tipo
de complicaciones entre las tcnicas. No est claro si la
eleccin de una determinada tcnica quirrgica pueda
influir en el dolor postoperatorio, pero est demostrado
en grandes revisiones retrospectivas14 y en metaanlisis15 que las tcnicas laparoscpicas y la utilizacin de
mallas ligeras producen menos dolor postoperatorio, lo
cual probablemente tenga que ver con la posicin de la
malla, el contacto entre la malla y los nervios inguinales
y el grado de fibrosis que genera la malla en los tejidos.16
El sustento terico para respaldar el porqu la tcnica
MCE produce menos dolor postquirrgico reside en la
posicin preperitoneal de la malla, en donde se disminuye el contacto de la misma con los nervios inguinales:
el ilioinguinal, el iliohipogstrico y la rama genital del
genitocrural. Est demostrado de forma experimental
que el contacto de tejido nervioso con mallas de polipropileno da lugar a degeneracin de la mielina, edema
neural y fibrosis, lo que produce neuropatas perifricas
y neuralgias.16 Existen otras tcnicas que colocan dispositivos de malla en el espacio preperitoneal inguinal,
al igual que en nuestra tcnica: tcnica de Trabucco,
tcnica de Ugahary, Stoppa, parche de Kugel, Prolene
Hernia system, las tcnicas laparoscpicas TAPP (transabdominal) y TEPP (extraperitoneal). Sin embargo, en
las primeras cinco mencionadas se utilizan dispositivos
de malla previamente preformados o prefabricados que,
en la gran mayora de los casos, no estn disponibles
en nuestros hospitales, por lo que su realizacin es casi
anecdtica. Las tcnicas laparoscpicas se realizan con
mayor frecuencia, pero requieren equipo laparoscpico y
entrenamiento especializado. De igual manera, son muy
escasos los ensayos clnicos que comparen alguna de
estas tcnicas con otras en cuanto al dolor. La tcnica
que proponemos es nueva en cuanto a su diseo quirrgico y, por lo tanto, no existen reportes al respecto en la
literatura. Ofrece las ventajas de su sencillez, mnimos
recursos requeridos (malla plana simple de polipropileno), reproductibilidad, utilidad para reparar todo tipo de
hernias de la ingle (directas, indirectas, femorales) y la
posicin preperitoneal de la malla y, por lo tanto, menor
0.07
0.78
Discusin
Con base en los resultados del anlisis preliminar de los
primeros 90 pacientes que concluyeron el seguimiento,
encontramos diferencias en cuanto a la presencia del
dolor entre las dos tcnicas, a la semana y al mes. A
los tres y a los seis meses existe una tendencia a favor
15
Dr. Smolinski
contacto con estructuras nerviosas, como fundamento

de que puede producir menos dolor postoperatorio.
Nutley y cols., en 2006, realizaron una tcnica parecida a la que proponemos (aunque con diferencias
en cuanto a la forma de la malla y proceso de fijacin)
en donde colocaron un segmento de malla simple de
polipropileno en el espacio preperitoneal. Aplicaron la
tcnica en 52 pacientes con un seguimiento a tres aos,
reportando dolor leve en la escala visual anloga (0.58
hasta 1.39). Sin embargo, no tuvieron grupo control y
adems afirman que su tcnica slo es aplicable para
la reparacin de hernias inguinales directas.17
Existen otros ensayos clnicos en los cuales compararon una tcnica quirrgica con malla en el espacio preperitoneal con la tcnica de Lichtenstein (que
es nuestro mismo parmetro de comparacin) para
evaluar la evolucin del dolor. En el 2010, Langeveld y
cols. dividieron en forma aleatoria a 660 pacientes en
dos grupos de tratamiento, siendo el control operado
con tcnica de Lichtenstein y el grupo experimental
operado con la tcnica laparoscpica TEP (plasta total
extraperitoneal), en la cual, a semejanza de nuestro
estudio, la malla es colocada en el espacio preperitoneal.18 En un seguimiento a largo plazo de hasta cinco
aos, encontraron diferencias significativas con menos
dolor postoperatorio en la tcnica TEP (preperitoneal)
en las primeras seis semanas postoperatorias, pero sin
encontrar diferencias en el dolor crnico (ms de seis
semanas) entre las dos tcnicas, lo cual es comparable
a nuestros resultados. Los autores tambin encontraron
menos disestesias con la tcnica TEP preperitoneal,18 lo
cual tambin se asemeja a nuestros resultados, aunque
slo encontramos diferencias en este aspecto en la
primera semana.
Awad y cols., en 2007, compararon en un seguimiento
a tres aos la tcnica de Lichtenstein con la tcnica Prolene Hernia System, una tcnica abierta (no laparoscpica) en la cual se coloca un dispositivo prefabricado de
malla donde una de sus hojas permanece en el espacio
preperitoneal.19 Encontraron una diferencia significativa
en cuanto a menos dolor neuroptico a largo plazo con
la tcnica del dispositivo preperitoneal.19 Sin embargo,
en un metaanlisis que comparaba el dolor entre la tcnica de Lichtenstein y el Prolene Hernia System no se
encontraron diferencias significativas en cuanto al dolor
postoperatorio.15
En un estudio prospectivo de 418 pacientes, Hompes
y cols. evaluaron el dolor postoperatorio a 3 aos de pacientes operados con la tcnica de Kugel, en la cual se
emplea un parche de malla expandible, que es colocado
por abordaje abierto en el espacio preperitoneal. 20 En el
estudio se encontr que ninguno de los pacientes tuvo
dolor importante posterior al ao de seguimiento. En este
estudio se encontr el gnero femenino y la edad avanzada como factores asociados al dolor postoperatorio,21
algo que no se demostr en nuestro estudio.
Nuestro estudio no logr demostrar una diferencia en
cuanto al consumo de analgsicos, lo cual es comparable
con otros estudios,18 y puede deberse a la variabilidad
subjetiva en la percepcin del dolor.
La presencia de disestesias en nuestro estudio

no demostr ser un factor predictor importante en la
persistencia del dolor, mediante el anlisis de riesgo
proporcional de Cox. Las causas de las disestesias
pueden tener una etiologa multifactorial. Segn se ha
demostrado22 no siempre existe una correlacin entre
el dolor inguinal postoperatorio y la presencia de alteraciones de la sensibilidad inguinal, lo cual significa
que puede haber pacientes que presentan disestesias,
pero sin presentar dolor y viceversa. Segn describen
Aasvang y cols. 22,23 puede haber pacientes en un inicio
asintomticos slo con hipoestesia o anestesia inguinal
que con el tiempo desarrollan hiperestesia y dolor, lo
cual probablemente obedece al proceso de cicatrizacin
de un nervio daado con el consiguiente desarrollo de
un neuroma.
Los mismos autores 23 sealan que los pacientes
postoperados de hernioplasta inguinal que desarrollan
hiperestesias inguinales no necesariamente refieren
presentar dolor, ya que la hiperestesia se puede desarrollar bajo diversas modalidades de estmulo que puede
ser tctil, a la presin o a la temperatura y que no son
las mismas para todos los pacientes. Mencionan los
autores que en los pacientes con hiperestesias que s
refieren dolor, la hiperestesia se presenta incluso en la
ingle sana o no operada, lo cual implica un fenmeno
paradjico de sensibilizacin donde participa el sistema
nervioso central.23
Las complicaciones menores que presentaron los
pacientes operados con la tcnica MCE en nuestro estudio son comparables en frecuencia con nuestro grupo
control y tambin con la frecuencia de complicaciones
reportadas en la literatura en la mayora de las reparaciones inguinales que utilizan material protsico. 24
El caso de recidiva herniaria que se present en los
pacientes operados con la tcnica MCE corresponde
al 2% de los pacientes analizados en ese grupo y es
comparable con las frecuencias de recidiva que reporta
la Asociacin Mexicana de Hernias, para plastas con
material protsico.4
Una de las limitantes de nuestro estudio y de este anlisis parcial es el tamao de la muestra, pues con base
en la diferencia encontrada en la prueba logrank con los
90 pacientes analizados se calcul un poder de 58%.
Por tanto, podemos concluir que:
1.
La tcnica de la malla cupular elptica (MCE) es una

nueva tcnica quirrgica para la reparacin abierta
de la hernia inguinal, comparable en efectividad y
complicaciones a la tcnica de Lichtenstein y ofrece
menos dolor postoperatorio.
La presencia de disestesias inguinales como indicador de dao neural no fue un factor determinante
del dolor postquirrgico en ninguno de los grupos
de tratamiento, por lo que el dolor que refieren los
pacientes operados obedece a otras causas adems
de las neuropticas.
Se requiere un seguimiento a largo plazo de los
pacientes operados para evaluar el comportamiento
del dolor crnico y la presencia de recidivas.
16
2.
3.
Cirujano General
Agradecimientos
Se agradece a Mara Jos Hernndez la realizacin de
los dibujos-esquemas de la tcnica de la malla cupular
elptica.
Referencias
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17
Inguinodinia en postoperados de plasta inguinal

con tcnica de Lichtenstein con reseccin versus
preservacin del nervio ilioinguinal ipsilateral
Inguinodynia in patients after inguinal hernioplasty with the Lichtenstein technique with
resection versus preservation of the ipsilateral ilioinguinal nerve
Abraham Pulido-Cejudo, Jos Damin Carrillo-Ruiz, Abel Jalife-Montao, Felipe Rafael Zaldvar-Ramrez, Luis
Mauricio Hurtado-Lpez
Resumen
Objetivo: Evaluar la inguinodinia en pacientes
postoperados de plasta inguinal tipo Lichtenstein,
comparando la seccin contra la preservacin de
nervio ilioinguinal.
Sede: Clnica de Hernias del Servicio de Ciruga
General del Hospital General de Mxico.
Diseo: Ensayo clnico controlado, doble ciego.
Anlisis estadstico: Prueba de Wilcoxon y U de MannWhitney.
Material y mtodos: A 40 pacientes se les realiz
plasta tipo Lichtenstein; aleatoriamente, en 18 se
seccion el nervio ilioinguinal y en 22 se preserv.
Se evalu la sensibilidad cutnea pre y postoperatoria, con escala visual anloga para la intensidad del
dolor, con el fin de determinar si la seccin del nervio
ilioinguinal disminuye o no la intensidad del dolor
y la presentacin de inguinodinia postoperatoria.
Resultados: Hubo diferencia significativa en cuanto
a reduccin del dolor a favor de los pacientes en
que se seccion el nervio a partir de 24 horas del
postoperatorio (p < 0.001) y a los 60 das del postoperatorio (p < 0.0001), sin presentarse inguinodinia,
alodinia, ni molestias por la hipoestesia o anestesia.
Conclusin: La seccin del nervio ilioinguinal durante
la reparacin de la hernia inguinal con la tcnica de
Lichtenstein disminuye el dolor postoperatorio en
forma ptima, sin alterar en forma importante la sensibilidad superficial y adems evita la inguinodinia.
Abstract
Objective: To assess inguinodynia in patients after
Lichtenstein-type inguinal plasty, comparing section
of the ilioinguinal nerve against its preservation.
Setting: Hernia Clinic of the General Surgery Service
at the General Hospital of Mexico.
Design: Controlled double-blind clinical trial.
Statistical analysis: Wilcoxon and Mann-Whitney U
tests.
Material and methods: Forty patients were subjected to
Lichtenstein inguinal plasty; randomly, in 18 patients
the ilioinguinal nerve was sectioned and preserved
in 22 patients. We evaluated pre and postoperative
cutaneous sensitivity, intensity of pain was assessed
through a visual analog scale, to determine whether
sectioning the ileoinguinal nerve dicreases or not the
intensity of pain and presentation of postoperative
inguinodynia.
Results: There was a significant difference in pain
reduction in favor of patients, in whom the nerve
had been sectioned, starting at 24 h after surgery
(p < 0.001) and at 60 days after surgery (p < 0.0001),
without presenting inguinodynia, allodynia, nor distress due to hypoesthesia or anesthesia.
Conclusion: Section of the ilioinguinal nerve during
inguinal hernia repair with the Lichtenstein technique
decreases optimally the postoperative pain, without
altering importantly surface sensitivity and avoids
inguinodynia.
Clnica de Hernias, Servicio de Ciruga General, Hospital General de Mxico.

Recibido para publicacin: 22 noviembre 2011
Aceptado para publicacin: 14 diciembre 2011
Correspondencia: Dr. Abraham Pulido Cejudo
Hospital General de Mxico, Unidad 303 Ciruga General. Dr. Balmis Nm. 148, Col. Doctores, Delegacin Cuauhtmoc 06726,
Mxico, D.F.
Tel: (+52-55) 2789-2000 ext. 1261
E-mail: drpulidoca@prodigy.net.mx
18
Cirujano General
Inguinodinia
Palabras clave: Hernia inguinal, inguinodinia, plasta

inguinal, dolor.
Cir Gen 2012;34:18-24
Key words: Inguinal hernia, inguinodynia, inguinal

plasty, pain.
Cir Gen 2012;34:18-24
Introduccin
abajo hasta el pubis, extendindose a los 2/3 proximales

del pene (labios mayores en mujeres), cara anterior de
escroto y cara interna del muslo. Los puntos de estimulacin tuvieron una separacin de un centmetro y se
realiz en forma comparativa contralateral.
Se realiz la aleatorizacin utilizando un software con
programa para nmeros aleatorios. Al grupo en que se
seccion el nervio se le denomin grupo A, y grupo B
a los casos en que se dej el nervio sin seccionar. Se
realiz la tcnica de Lichtenstein, con malla plana de 15
x 15 cm de polipropileno de 90 g/m2, (BARD-DAVOLMR),
fijndola en cuatro puntos, a las 12, 3, 6 y 9 de la cartula de reloj, con polipropileno de calibre 00. La seccin
del nervio se realiz entre las capas del oblicuo menor
y del transverso del abdomen a nivel de la espina iliaca
anterosuperior, ligando el mun con cido poligliclico
de calibre 00, evitando el contacto del mun con la
malla o la zona de la reparacin y escindiendo el trayecto nervioso para enviarlo a estudio de patologa, para
su confirmacin histolgica con tcnica convencional
de tincin hematoxilina-eosina por el mismo patlogo.
Se evalu nuevamente en mapeo por dermatomas y
la EVA en los intervalos de postoperatorio, a las 24
h, 7, 30, y 60 das. Se correlacionaron otras variables
como: tiempo de evolucin en meses, tamao del saco
herniario (clasificado en cuatro tipos segn su ubicacin y si alcanzaban o no al anillo inguinal superficial),
anillo herniario profundo (Aachen-Schumpelick) y la
clasificacin de Nyhus.
Se calcul el tamao de muestra empleando la frmula de proporciones con una alfa de 0.05 y una beta
de 0.20, se correlacion con una delta del 60% de lo
propuesto en la prueba de hiptesis, con resultado de
40 individuos aleatorizados en total.
Se hizo una estadstica descriptiva basada en las
frecuencias con porcentajes, promedio y desviaciones estndares. Se aplic para el dolor una prueba
inferencial de Wilcoxon intragrupo y una U de MannWhitney intergrupo. El resto de las variables, se compar mediante correlaciones con prueba de Pearson o
Spearman, segn hayan sido variables paramtricas o
no paramtricas.
La reparacin inguinal por hernia es una de las cirugas

ms realizadas por el cirujano general. La inguinodinia
postoperatoria es de inters primordial como causa de
enfermedad relacionada con el procedimiento, que puede llegar a ser ms incapacitante que la misma hernia,
o incluso llegar a generar problemas mdico-legales. La
frecuencia real de la misma no est del todo determinada, ya que puede variar segn los autores entre el 3 y el
33%. En el Hospital General de Mxico se presenta en el
9% de los casos.1-7 Se ha documentado que la seccin
del nervio ilioinguinal es segura y que puede disminuir
la frecuencia de la inguinodinia; sin embargo, no se
especifica el tipo de seccin y adems dichos estudios
carecen de una evaluacin pre y postoperatoria de la
sensibilidad superficial,8-19 de tal suerte que no existe
un estudio doble ciego, aleatorizado, prospectivo, que
describa adecuadamente el mtodo utilizado para valorar
la sensibilidad cutnea pre y postoperatoria, y que detalle
cmo se realiza la seccin de los nervios.
Con base en la informacin mencionada, se plante la
siguiente hiptesis: si la reseccin del nervio ilioinguinal
es efectiva para disminuir la inguinodinia postplasta tipo
Lichtenstein por hernia inguinal, entonces la evaluacin
por escala visual anloga y mapeo de la sensibilidad
superficial por dermatomas en los pacientes a los que
se les seccione disminuir por lo menos un 60% la inguinodinia. Por tanto, se realiz el presente estudio con el
objetivo de evaluar la inguinodinia (dolor postoperatorio
persistente) en los pacientes postoperados de plasta
inguinal tipo Lichtenstein, comparando pacientes a los
que se les seccion el nervio ilioinguinal contra aqullos
a los que se les conserv el nervio intacto.
Material y mtodos
Estudio clnico aleatorizado, doble ciego, prospectivo de
casos y controles en pacientes con hernia inguinal a los
que se les realiz reparacin inguinal tipo Lichtenstein, a
un grupo con seccin del nervio ilioinguinal y a otro grupo
con preservacin del nervio. La ciruga fue realizada por
el mismo grupo de cirujanos que pertenecen a la Clnica
de Hernias del Hospital General de Mxico. El grupo
de estudio se obtuvo de pacientes que acudieron a la
consulta de Ciruga General en el Hospital General de
Mxico con diagnstico de hernia inguinal, cumpliendo
los criterios de inclusin, entre los meses de octubre 2010
a agosto del 2011. Una vez establecido el diagnstico de
hernia inguinal, se envi con un experto neurlogo para
que, sin conocer el grupo al que perteneci ni el diagnstico, se le realizara en forma preoperatoria un mapeo por
dermatomas y una escala visual anloga (EVA).
El mapeo se realiz utilizando un estimulador romo
fino (estilete o palillo). El rea a estudiar se delimit desde
la cresta iliaca anterosuperior hasta la lnea media, hacia
Resultados
En el cuadro I se muestra la distribucin demogrfica

de los 40 pacientes.
Al comparar el puntaje de la escala visual anloga
(EVA) mediante prueba U de Mann-Whitney, entre el
grupo A y B en el preoperatorio (valor de p < 0.311) no
hubo diferencia significativa, como se muestra en la
figura 1. Se encontr una disminucin en el puntaje
de la EVA en el grupo A con respecto al B, con una
diferencia significativa (valor de p < 0.0001) en todas
las determinaciones a partir de las 24 horas y en las
19
Dr. Pulido-Cejudo
mediciones a los 7, 30 y 60 das; los datos se muestran

en la figura 2.
El 100% del grupo A present hipoestesia y los pacientes lo refirieron como algo no molesto.
En un paciente del grupo B se present un caso de
alodinia (2.2%), que desapareci en forma espontnea
a los sesenta das (0%).
La hiperestesia no se present en los pacientes del
grupo A y en el grupo B se detect en 14 (64%) de los
22 pacientes a los 30 das y disminuy a cero a los 60
das en forma espontnea. En el grupo A, todos los pacientes regresaron a realizar sus actividades cotidianas
a los siete das sin referir limitaciones, mientras que en
el grupo B hubo tres pacientes (13%) que solicitaron se
les ampliara el tiempo de incapacidad por referir que
las molestias no les dejaban realizar sus actividades
normales; despus de 14 das en total de incapacidad
se reincorporaron a sus actividades laborales. La figura
3 muestra el mapeo por dermatomas de un paciente del
grupo A, en el preoperatorio y postquirrgico a los 7 das.
En ningn caso se present seroma, hematoma o
infeccin. En el cuadro II se muestra la distribucin de
los pacientes en la clasificacin de hernia de Nyhus, sin
encontrarse una diferencia significativa entre los grupos
con una p = 0.126 en la prueba U de Mann-Whitney.
En el cuadro III se muestra la distribucin de la

muestra con respecto al dimetro del anillo inguinal
profundo en los dos grupos; la diferencia no fue significativa entre los grupos con una p = 0.788 (U de
Mann-Whitney).
Los datos obtenidos en ambos grupos en relacin con
la presencia o ausencia de incarceracin del contenido
de la hernia se muestran en el cuadro IV, no se detect
diferencia entre los grupos, con una p = 0.775 (U de
Mann-Whitney).
Los hallazgos en relacin con el tamao y la localizacin del saco herniario dentro del canal inguinal
se detallan en el cuadro V y no mostraron diferencia
estadstica entre los grupos, con una p = 0.997 (U de
Mann-Whitney).
Discusin
La frecuencia y duracin de la hiperestesia que se present en el grupo donde se preserv el nervio concuerda
con lo reportado en la literatura y se le considera como
un evento inherente al procedimiento. Por lo que se
puede afirmar que, en ese sentido, la tcnica quirrgica
realizada por los cirujanos no es un factor que modifique
los resultados obtenidos. Tres pacientes requirieron prolongar su incapacidad laboral por este sntoma.
Cuadro I. Distribucin demogrfica de los pacientes.

Edad
aos
Tiempo de evolucin
meses
7 (39%)
21 a 65
% = 41.5
(16.2)
6 (27%)
24 a 64
% = 44.3
( 11.5)
Grupo
Masculino
Femenino
11 (61%)
16 (73%)
Lado derecho
Lado izquierdo
Total
2 a 18
% = 6.1
( 4.1)
11 (61%)
7 (39%)
18 (100%)
1a8
% = 3.9
( 1.8)
17 (77%)
5 (23%)
22 (100%)
10
Seccin
Escala visual del dolor
7,00
EVA
pre-operatoria.
95% IC evapre
6,00
5,00
Preservacin
6
4
4,00
3,00
0
2,00
0
seccin
preservado
10
20
30
Das
40
50
60
nervio
Fig. 1. Escala visual anloga preoperatoria.
20
Fig. 2. Escala visual anloga entre los grupos U de MannWhitney.
Cirujano General
Inguinodinia
Fig. 3. Mapeo por dermatomas; preoperatorio (izquierda) y postoperatorio

(derecha) en grupo A.
Cuadro II. Clasificacin de Nyhus.

Nervio
Seccin
Preservado
Nyhus
Tipo 2
Tipo 3a
Tipo 3b
Total
Total
7 (39%)
5 (28%)
6 (33%)
9 (41%)
11 (50%)
2 (9%)
16 (40%)
16 (40%)
8 (20%)
18 (100%)
22 (100%)
40 (100%)
P = 0.126 (U de Mann-Whitnney)
Cuadro III. Orificio inguinal profundo (clasificacin de Aachen-Schumpelick)

P = 0.788 (U de Mann-Whitney).
Nervio
Seccin
Preservado
Orificio interno
Normal
1.5 a 3 cm
> 3 cm
Total
9 (50%)
4 (22%)
5 (28%)
18 (100%)
10 (45%)
7 (32%)
5 (23%)
22 (100%)
Total
19 (47.5%)
11 (27.5%)
10 (25%)
40 (100%)
Cuadro IV. Contenido herniario incarcerado p = 0.775 (U de Mann-Whitney).
Seccin
Incarcerada
S
No
Total
9 (50%)
9 (50%)
18 (100%)
Nervio
Preservado
10 (45.5%)
12 (54.5%)
22 (100%)
Total
19 (47.5%)
21 (52.5%)
40 (100%)
Cuadro V. Tamao y localizacin del saco herniario (U de Mann-Whitney).
Nervio
Seccin
Preservado
Saco
herniario
Mediano indirecto
Grande indirecto
Mediano directo
Grande directo
Total
6 (33%)
5 (28%)
6 (33%)
1 (6%)
18 (100%)
7 (32%)
6 (28%)
8 (36%)
1 (4%)
22 (100%)
Total
13 (32.5%)
11 (27.5%)
14 (35%)
2 (5%)
40 (100%)
P = 0.997
21
Dr. Pulido-Cejudo
Cuando se analiz si la hiperestesia pudiera haberse

debido a otros factores estudiados, no se encontr relacin con la edad, el gnero, el tiempo de evolucin, el
tamao del anillo herniario, el tipo de hernia, el tamao
del saco herniario, presencia o ausencia de incarceracin
y/o la ocupacin entre los grupos estudiados.
En relacin con la alodinia, sta se present en un
caso; posiblemente fue atribuible a una ansiedad por
parte del paciente, ya que el desaparecer en forma
espontnea no es el comportamiento habitual de este
tipo de dolor.
Al evaluar la hipoestesia o anestesia de la zona inervada por el ilioinguinal en el grupo donde se seccion el
nervio, a los pacientes no les pareci un evento incmodo, no notaron que esto les cambiar la vida cotidiana,
incluso se reincorporaron a sus actividades laborales
despus de la incapacidad habitual inicial (contra tres
del grupo donde se preserv el nervio).
El centro del estudio es el dolor que por s mismo, al
ser un sntoma, carece de una forma de medicin totalmente objetiva. La EVA es hoy de uso universal, es un
mtodo relativamente simple, que ocupa poco tiempo,
aun cuando requiere de un cierto grado de comprensin
y de colaboracin por parte del paciente, tiene buena correlacin con las escalas descriptivas, buena sensibilidad
y confiabilidad, es decir, es fcilmente reproducible. Es
aceptada en forma mundial,20 y aunque no puede escapar de ser puesta en juicio, se ha mantenido como el ideal
no invasivo, prctico y reproducible para la evaluacin
del dolor. Todos los participantes en el estudio lograron,
despus de una explicacin, conocer la herramienta,
permitiendo que su uso y aplicacin fuera confiable.
Los pacientes que tenan un puntaje alto en la escala
visual anloga preoperatoria refirieron que la ausencia
de sensibilidad les permiti realizar sus actividades
cotidianas con mayor seguridad, considerando como
un xito su ciruga, restndole importancia en ese
momento a la posibilidad de recidiva. Aunque el objetivo de este estudio no era evaluar la funcionalidad en
la vidadocumento
diaria postquirrgica,
los pacientes
en el grupo
Este
es elaborado
por Medigraphic
con seccin del nervio mostraron una reincorporacin
a sus actividades cotidianas ms temprana y con mayor confianza que los pacientes en que se preserv el
nervio, donde incluso hubo la necesidad de solicitar
ms das de incapacidad.
Algunos autores consideran que la presentacin
del dolor crnico posterior a la ciruga se debe a una
intensidad del dolor en el preoperatorio que se clasific
como severa. En este estudio, este factor no apoy
dicha teora, ya que se determin una similitud (no
diferencia estadstica) en la intensidad del dolor en
ambos grupos en el puntaje de la escala visual anloga
previo a la ciruga.
En las evaluaciones a partir de las primeras 24 horas
del postoperatorio, se evidenci una diferencia estadsticamente significativa entre los grupos, con intensidad
menor del dolor en el grupo en que se seccion el
nervio. Esa diferencia a menor intensidad del dolor se
mantuvo hasta la ltima evaluacin de los pacientes,
lo que a la apreciacin del paciente fue del todo satis-
factoria, ya que uno de los temores ms frecuentes en

las personas que sern sometidas a una ciruga es la
posibilidad de padecer dolor en el postoperatorio, ms
an, es sabido que se han entablado juicios en contra
de mdicos por el dolor crnico que se presenta en los
pacientes, aun en presencia de cualquier otra complicacin de las cirugas. Una pregunta reiterada de los familiares y del paciente que requiere de una ciruga para
correccin de su enfermedad es cmo se controlar el
dolor posterior a la ciruga? Al analizar los resultados,
parecera que el seccionar el nervio o el respetarlo genera resultados similares, con la nica diferencia de que
la intensidad del dolor es menor desde las primeras 24
horas y que los pacientes se reincorporan ms rpido a
sus actividades; sin embargo, los cambios en la sensibilidad superficial posteriores a la seccin del nervio no
afectan en forma negativa la percepcin del resultado
postquirrgico en los pacientes, pero s impactan en
forma positiva en percibir menos dolor y poder realizar
sus actividades cotidianas sin limitaciones. Por lo que
se puede afirmar mediante este estudio que se cuenta
con una opcin segura, reproducible y fcil de realizar,
para disminuir la posibilidad del dolor en los pacientes
sometidos a reparaciones inguinales por hernia. En el
reporte de Vzquez Ciriaco S. en el Hospital General de
Mxico, la frecuencia de la inguinodinia fue del 9% en
pacientes operados antes de la creacin de la Clnica
de Hernias. 21
En el Hospital General de Mxico, el Servicio de Ciruga est integrado por 40 cirujanos y 70 residentes de ciruga; cada uno de ellos realiza reparaciones de la regin
inguinal acorde a su grado de preparacin, experiencia
y tcnica individual, segn el caso de cada paciente. Sin
embargo, no todos participan en la Clnica de Hernias
en dicha institucin a la que slo pertenecemos cuatro
cirujanos. Esto podra explicar por qu en este trabajo en
el cual los pacientes fueron operados por los cirujanos
de la Clnica de Hernias, la incidencia de inguinodinia a
tres meses de seguimiento de los pacientes en ambos
grupos fue de cero. Sera imposible que slo un grupo de
cirujanos se dedicara en el Hospital General de Mxico
a operar hernias, debido a la carga de trabajo. Adems
la realidad en Mxico, como pas, es que los cirujanos
generales tienen que realizar todo tipo de cirugas y deben de ofrecer los mejores resultados a los pacientes.
Tambin, siendo el Hospital General de Mxico un centro
de preparacin de especialistas, es de esperarse que
los residentes en sus inicios no tengan una tcnica tan
depurada como para lograr una incidencia de cero en la
inguinodinia. En este sentido, la seccin del nervio les
ofrece poder abatir a cero dicha secuela, sin alterar de
forma importante la sensibilidad superficial.
En nuestro estudio se describe la forma de seccionar
los nervios; se usa la tcnica clsica de Lichtenstein, las
similitudes en la EVA preoperatoria, la disminucin clara
estadsticamente significativa del dolor postoperatorio en
el grupo en que se seccion el nervio y el mapeo por
dermatomas, as como los cambios en la sensibilidad
superficial, que no afectan la percepcin del paciente.
As se establece que la seccin del nervio es una herra-
22
Cirujano General
Inguinodinia
mienta til en la ciruga para la correccin de la hernia

inguinal, que es uno de los procedimientos ms frecuentes realizados por los cirujanos generales del pas.
Despus de realizar el estudio pudimos observar que
la tcnica de Lichtenstein sigue siendo segura y es el
estndar de oro en el manejo de la enfermedad herniaria
inguinal; sin embargo, no lleva implcita la eliminacin de
la inguinodinia, por lo que la prevencin del dolor es un
foco de atencin de esta tesis. La identificacin de los
nervios en la regin inguinal (ilioinguinal, iliohipogstrico
y la rama genital del genitocrural) es una destreza fcil
de realizar para un cirujano general bien adiestrado y es
reproducible esta identificacin en casi todos los pacientes. En el presente estudio ningn paciente fue eliminado
por no ubicarse al nervio. En la actualidad, an no se
indica la seccin rutinaria del nervio en las reparaciones
de la regin inguinal por hernia. Mediante esta tesis se
puede demostrar que la no seccin del nervio comparada
contra la seccin del mismo, lleva implcito el riesgo de
presentar dolor crnico mayor que en los casos donde
se secciona el nervio.
Con los avances tecnolgicos y el mejor conocimiento
de la aplicacin de las tcnicas quirrgicas, la recidiva de
las hernias posterior a la plasta se encuentra en los niveles ms bajos posibles; empero, surgi el grave problema
del dolor, que releg a la recidiva a un segundo plano. Sin
embargo, no todos los cirujanos le dan importancia al dolor
e incluso menosprecian su presentacin crnica, as como
la identificacin de los nervios de la regin. En la literatura
se encuentran estudios que demuestran que la seccin
del nervio ilioinguinal es segura y til para el control del
dolor postplasta inguinal, pero en ninguno de ellos se
describe la tcnica de evaluacin de la sensibilidad superficial, el mapeo por dermatomas para la evaluacin del
dolor postoperatorio y la tcnica en la seccin del nervio.
La muestra se apega a la realidad y refleja la enfermedad herniaria en Mxico, ya que es ms frecuente en
el sexo masculino, en el lado derecho, en personas de la
tercera y cuarta dcada de la vida, que en su actividad
laboral requieren realizar esfuerzos fsicos frecuentes,
en donde predomina el tipo 2, 3a y 3b de la clasificacin
de Nyhus, con un tiempo de evolucin no mayor a 24
meses. Aspectos que son los hallazgos ms frecuentes
en las instituciones de salud.
Un aspecto a denotar es que los grupos de estudio
resultaron ser totalmente similares, como se puede
apreciar en los resultados, ya que no hubo diferencias en
rubros como la edad, el gnero, el tiempo de evolucin,
tamao del saco herniario, el tamao del anillo inguinal,
la incarceracin del contenido del saco herniario ni en la
ocupacin. Lo anterior permite establecer comparaciones adecuadas entre los grupos y evita que alguno de
estos factores hubiese afectado los resultados.
No se encontr correlacin estadstica entre la hiperestesia con factores como el tamao del anillo herniario,
el tamao del saco herniario, el tiempo de evolucin,
la presencia o no de incarceracin, la edad, gnero,
clasificacin de Nyhus o la ocupacin. En ninguno de
los pacientes fue motivo de incapacidad fsica y ceda
con el reposo.
Por tanto, podemos concluir que la seccin del nervio

ilioinguinal es un procedimiento reproducible, fcil de
realizar y que disminuye la intensidad del dolor en el
postoperatorio de los pacientes sometidos a reparaciones inguinales. Los pacientes en quienes se realiz no
manifestaron incomodidad por la disminucin de la sensibilidad superficial, se reincorporaron a sus actividades
laborales sin limitaciones y no requirieron de un mayor
tiempo de incapacidad.
Se puede sugerir la seccin planeada del nervio ilioinguinal en pacientes que requieren reincorporarse en
forma ms pronta a sus labores cotidianas, sobre todo
en los cirujanos generales que no se especializan ms
que el resto de los mismos en la ciruga de las hernias
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24
Cirujano General
Tcnica de Rives para hernia incisional.

Anlisis de 218 casos
Rives technique for incisional hernia. Analysis of 218 cases
Resumen
Objetivo: Analizar nuestra experiencia personal en
el transcurso de 15 aos con 218 casos de plastia
Rives/Stoppa, considerada como el estndar de oro
para plastas ventrales e incisionales abiertas.
Sede: Centro Especializado en el Tratamiento de
Hernias, Len, Gto. Mxico.
Diseo: Estudio retrospectivo, observacional.
Anlisis estadstico: Estadstica descriptiva, chi cuadrada para variables categricas, t de Student y U
de Mann Whitney para variables numricas.
Material y mtodos: Se revisaron 218 hernioplastas
incisionales y ventrales en dos grupos: inicial con
123 casos y el subsecuente o de experiencia con 95.
Se analiza la presencia de infeccin, hematomas, seromas y recidivas de acuerdo a diferentes variables,
como uso de drenajes, tipo de malla, ndice de masa
corporal (IMC), tamao del defecto y presencia de
infecciones previas. Los resultados son comparados
con los encontrados en la literatura mundial.
Resultados: Detectamos cinco infecciones profundas
(2.3%), 16 casos de seromas (7.3%), dos hematomas
(0.9%) y dos seromas qusticos como complicaciones. Nuestro anlisis en relacin al uso de drenajes,
tipo de malla e IMC no muestra significancia estadstica. Tampoco la tiene al relacionarlo con el grupo
inicial o el grupo subsecuente.
Conclusiones: Los porcentajes de recidivas parecen
tener mejores resultados mientras ms experiencia
se adquiere con la tcnica de Rives/Stoppa, no as
con el resto de complicaciones. Sin embargo, estadsticamente no encontramos significancia entre la
experiencia inicial con la subsecuente para complicaciones en general.
Abstract
Objective: To analyze our personal experience along
15 years with 218 cases of Rives/Stoppa hernioplasty, considered as the gold standard for ventral
plasties and open incisional plasties.
Setting: Specialized Center for the Treatment of Hernias, City of Len, Gto, Mxico.
Design: Retrospective, observational study.
Statistical analysis: Descriptive statistics, chi square
for categorical variables, Students t and Mann Whitney U tests for numerical variables.
Material and methods: We reviewed 218 incisional and
ventral hernioplasties in two groups, an initial with
123 cases and a subsequent or experienced one with
95 cases. We analyzed the presence of infection,
hematomas, seromas and recurrences according
to different variables like the use of drainages, type
of mesh, body mass index (BMI), size of the defect,
and presence of previous infections. Results were
compared with those found in the world literature.
Results: We found five deep infections (2.3%), 16 seromas (7.3%), two hematomas (0.9%), and two cystic
seromas as complications. Our analysis regarding
use of drainages, type of mesh, and BMI did not reveal any statistical significance. Neither was there
a statistical significance when comparing the initial
and subsequent groups.
Conclusions: Recurrence rates seem to improve with
more experience with the Rives/Stoppa technique,
but not with the remainder complications. However,
we did not find statistical significance between the
initial and subsequent experience for complications
in general.
Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias. Hospital Mdica Campestre y Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria 55 (UMAA
55) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Len Gto.
Aceptado para publicacin: 22 febrero 2012
Correspondencia: Dr. Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez. Apolo XI Nm. 101 Consultorio 10. Col. Futurama Monterrey, 37180. Len
Gto. Mxico. Tel. 477 779 0550. E-mail: drmayagoitia@hotmail.com
25
Dr. Mayagoitia
Palabras clave: Hernia, hernia incisional, hernia ventral,

malla, complicaciones, recidiva.
Cir Gen 2012;34:25-31
Key words: Hernia, incisional hernia, ventral hernia,

mesh, complications, recurrence.
Cir Gen 2012; 34:25-31
Introduccin
de Len Gto, de enero de 1996 a diciembre de 2011. Se

dividen arbitrariamente en dos grupos, el primero considerando la experiencia inicial de 1996 a 2002 con 123
pacientes y el segundo de la etapa subsecuente o de
experiencia de 2003 a 2011 con 95 casos. Se analizan
variables generales de los pacientes, ndice de masa
corporal (IMC), cirugas previas, tipo de malla utilizada,
tamao del defecto herniario, complicaciones tempranas
y tardas, tiempo de seguimiento, y se relacionan con las
principales complicaciones, como lo son: presencia de
infeccin de herida, presencia de seromas, hematomas,
seromas qusticos y recidivas, tanto en el grupo considerado de la etapa inicial como con el grupo de la etapa
subsecuente o de experiencia.
El anlisis estadstico fue con base en estadstica descriptiva, chi cuadrada para comparar variables categricas, t de Student para comparar variables numricas con
distribucin normal y U de Mann Whitney para comparar
variables numricas sin distribucin normal. El anlisis
se realiz con el programa estadstico NCSS 2007.
La reparacin de la hernia ventral e incisional utilizando

la tcnica de Rives/Stoppa con colocacin de malla
preperitoneal ha sido durante casi 40 aos la tcnica
ms popular en todo el mundo, con bajos ndices de
recidivas (3 a 12% en diferentes series) y de complicaciones (15%).1,2 La versatilidad de poder realizarla con
cualquier tipo de malla plana de polipropileno, la hace
aplicable en todos los niveles de atencin quirrgica.
Algunos cirujanos han tenido cierta renuencia a utilizarla
con base en que se trata de una ciruga laboriosa cuando
uno inicia los primeros procedimientos y se requiere de
una curva de aprendizaje no bien establecida para obtener los resultados adecuados, tanto de complicaciones
postoperatorias como de recidivas.
Durante casi tres dcadas, se le lleg a considerar
como el estndar de oro para la reparacin de hernias
ventrales e incisionales, independientemente del tamao
del defecto herniario. Con el cambio de algunos conceptos generales a todas las reparaciones, como sera
la reconstruccin y refuncionalizacin de la lnea media
(cierre o aproximacin mxima del defecto herniario),3,4
el uso de la tcnica de separacin de componentes5 y
la tcnica de infiltracin de la toxina botulnica,6 la efectividad de la tcnica de Rives aument. Sin embargo,
los avances tecnolgicos, como la introduccin de la
ciruga laparoscpica de la hernia incisional y ventral
(IPOM laparoscpico) y la aparicin de mallas separadoras de tejidos (con material antiadherente) para realizar
una tcnica IPOM abierta, le han restado adeptos a la
tcnica preperitoneal o de Rives. Hay que recordar que
existen tambin otras variantes para la reparacin de
hernias incisionales que nos ayudarn en algunos tipos
especiales de hernias, como la tcnica del sndwich o
mixta, la tcnica de malla supraaponeurtica (ONLAY si
no se cierra el defecto y Chevrel si se cierra el defecto) y
finalmente la malla suturada al defecto herniario (Inlay),
prcticamente fuera de uso por su alta frecuencia de
recidivas.
La tcnica de Rives/Stoppa sigue teniendo, a pesar
de todo, un lugar importante en estos momentos, en
especial para los cirujanos que no dominan las tcnicas laparoscpicas de reparacin herniaria, por lo que
realizamos un anlisis de nuestros casos para obtener
algunas conclusiones derivadas de nuestra experiencia
con este tipo de plasta.
Resultados
Se analizaron dos grupos de pacientes operados de
plasta incisional o ventral con tcnica de Rives/Stoppa de enero de 1996 a noviembre de 2011. El grupo
inicial con 123 pacientes operados entre enero de
1996 a diciembre de 2002 y el grupo subsecuente con
95 pacientes operados entre enero 2003 a noviembre
de 2011.
Las caractersticas generales de los pacientes y sus
defectos herniarios se resumen en el cuadro I que nos
muestra grupos estadsticamente similares a excepcin
de los periodos de seguimiento que nos indican que el
grupo inicial cuenta con seguimientos de 15 aos, los
ms antiguos, y 9 aos los ms recientes. En el grupo
Cuadro I. Caractersticas generales de ambos

grupos, estadsticamente similares.
Material y mtodos
Se realiz un anlisis retrospectivo de todos nuestros
casos de hernioplasta ventral e incisional reparados con
la tcnica de Rives tomados de nuestra base de datos
del Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias,
26
Grupo
inicial
Sexo
M 29/F 94
Promedio de edad
54.39 ( 12.77)
IMC
33.15 ( 6.19)
Tiempo de evolucin
2 aos
Primarias
64
Recidivantes
59
Anillo herniario (promedio) 93.5 cm2
Antecedente de infeccin
24
Grupo
subsecuente
M 24/F 71
52.8 ( 12.65)
33.69 ( 7.11)
2 aos
48
47
107.9 cm2
16
Cirujano General
Hernia incisional con tcnica de Rives
Cuadro II. Caractersticas generales de los pacientes que han presentado infeccin
profunda involucrando a la malla.
Caso
Infeccin
Tipo de
ciruga
Antecedente
de infeccin
Profilaxis
sistmica
Antibitico
local
Anillo
herniario
IMC
Drenaje
7
73
131
173
183
Profunda
Profunda
Profunda
Profunda
Profunda
Electiva
Urgencia
Electiva
Electiva
Electiva
No
No
No
Si
No
Cefalosp.
Cefalosp.
Cefalosp.
Cefalosp.
Quinolona
Amikacina
Amikacina
Amikacina
Amikacina
Amikacina
28.3 cm2
314 cm2
153.8 cm2
94.2 cm2
490 cm2
37.4
40.8
39.3
34.7
34.7
Abierto
Abierto
Abierto
Abierto
Cerrado
subsecuente, los seguimientos varan entre 8 aos, los

ms antiguos, y un mes, los ms recientes.
De acuerdo a las variables analizadas los resultados
son los siguientes:
Infeccin: De acuerdo a los criterios establecidos en
la literatura mdica herniaria, las infecciones de herida
quirrgica posterior a plastas ventrales e incisionales
deben estar en rangos de 8 a 14%,7,8 aceptados en la
literatura mundial como razonables para una buena
prctica quirrgica de este tipo de ciruga. Sin embargo,
los rangos encontrados en cirujanos que se dedican
slo a ciruga herniaria son ms bajos, encontrando
cifras promedio de 3 a 5%. Nuestro porcentaje de infecciones en esta serie corresponde a cinco casos de
218 pacientes operados, dando un 2.3%, cifra dentro
de los parmetros aceptados para un centro especializado, en hernias.8 De acuerdo a los datos analizados,
no existe relacin entre haber ganado experiencia en
el procedimiento y la aparicin de infeccin, pues las
infecciones se presentaron en casos aislados en ambos
grupos durante todo el proceso, como lo muestra el
cuadro II. Es bien reconocida la relacin de presencia
de infeccin con porcentajes ms altos cuando existe el
antecedente de infeccin en alguna plasta previa o en
la ciruga que origin la hernia (hasta de 41% cuando
existe este antecedente, bajando al 11-15% cuando
se les administra antibioticoterapia profilctica en su
nueva ciruga).9 Slo un paciente de los cinco con infeccin present este antecedente. Ninguno de nuestros
pacientes infectados tena antecedente de infeccin
previa y los cinco recibieron profilaxis antibitica y
tambin solucin de irrigacin con antibiticos. En dos
pacientes encontramos algn factor agravante para la
presencia del cuadro infeccioso; en uno de ellos una
hernia estrangulada operada de urgencia, con asas
intestinales de delgado comprometidas, pero que no
ameritaron reseccin, y en otro paciente el antecedente
de reoperacin a las dos horas de la ciruga inicial por
presencia de gran hematoma de pared. Nuestro anlisis
nos orienta a que los pacientes infectados presentan
obesidad con rangos de IMC entre 34.7 a 40.8, y con
grandes defectos herniarios (uno de ellos con prdida
de dominio y uso de neumoperitoneo progresivo preoperatorio) aunque uno de ellos slo presentaba un
defecto de 3 cm (28.3 cm2). Cuatro de estos pacientes

tuvieron un drenaje abierto tipo Penrose y uno cerrado, lo
que pudiera ser significativo si tomamos en cuenta slo
este dato. Sin embargo, si nuestro anlisis es con base
en la presencia de infecciones en todos los pacientes,
4/160 con drenaje abierto (2.5%), 1/22 con drenaje cerrado y 0/36 manejados sin drenajes, no encontramos
significancia estadstica entre tipo de drenaje e infeccin.
Todos los pacientes fueron tratados con desbridacin
amplia (Figura 1), lavado de herida con solucin fisiolgica, sin administrar antibiticos sistmicos de primera
intencin. En cuatro se logr salvar la malla, siendo de
polipropileno pesado en tres casos y composix (polipropileno pesado y PTFEe) en uno. Slo en un caso con
polipropileno pesado (paciente No. 183 con hernia y con
prdida de dominio, que se someti a neumoperitoneo
progresivo preoperatorio y posterior a su desbridacin
desapareci de la consulta, reapareciendo seis meses
despus con la malla totalmente colonizada) fue necesario retirar la malla con recidiva posterior de la hernia,
lo que nos da un salvamento de malla en el 80% de los
casos contra el 75% reportado en la literatura.8
Fig. 1. Infeccin profunda con gran absceso que involucra a

la malla. Se logr salvar la malla slo con lavados de la herida con solucin fisiolgica. No se ha presentado recidiva
posterior de la hernia
27
Dr. Mayagoitia
Seroma y drenajes: Una de las complicaciones

postoperatorias que con mayor frecuencia se presentan
en los pacientes sometidos a hernioplasta incisional es
el seroma del rea quirrgica. A pesar de que Susmallian
reporta frecuencia de colecciones serosas en el 100%
de los pacientes cuando se hace control ultrasonogrfico,10 la mayor parte de ellos resulta sin manifestaciones
clnicas objetivas; su frecuencia con manifestaciones
clnicas vara de acuerdo a la va de abordaje, pero se
tienen rangos en ciruga abierta con tcnica de Rives de
5 a 20% (promedio de 12%) y en ciruga por va laparoscpica de 4 a 12%.11
Diferentes estudios confirman que la frecuencia de aparicin de esta complicacin no se evita con la utilizacin
de drenajes, sino que tiene ms relacin con la amplitud
de los colgajos drmicos y de tejido celular subcutneo,12
del grado de lesin trmica con electrocuterio durante la
diseccin2,12,13 y con disminucin u oclusin adecuada de
espacios muertos durante el afrontamiento de los colgajos
a las capas msculo-aponeurticas, ya sea con afrontamiento de los colgajos con puntos (tcnica de Braoud) o
compresin externa con vendajes compresivos.
En nuestra serie se presentaron 16/218 casos con
seromas de diferentes caractersticas clnicas, dando un
Fig. 2. Presencia de seroma en paciente postoperado de

hernia incisional en fosa iliaca derecha, que persiste a los
dos meses de la ciruga. Su tratamiento fue conservador,
teniendo involucin total a los tres meses del postoperatorio
sin recidiva de la hernia hasta hoy.
promedio general de 7.3% y en el cuadro III se muestran

las caractersticas de ellos. No encontramos diferencia
significativa entre el dejar drenaje o no (p = 0.80), ni en
cuanto al tipo de ste, abierto o cerrado, para la aparicin de esta complicacin (p = 0.90). A pesar de que a
partir de nuestro caso No. 126 efectuamos incisiones
menos extensas y con menor diseccin de colgajos, la
frecuencia de seromas disminuy en nmero, pero sin
lograr significancia estadstica real comparando el inicio
de nuestra experiencia con el final de la misma.
En siete casos, los seromas drenaron espontneamente y slo uno evolucion hacia la infeccin de herida. Los otros nueve se manejaron conservadoramente
(Figura 2), y slo uno de ellos termin en una puncin
evacuadora por lo molesto y grande del seroma. Todos
ellos involucionaron sin dejar ninguna secuela. No tenemos hasta el momento ningn paciente con recidiva
herniaria posterior a la aparicin de este seroma.
Seroma qustico: Dos pacientes independientes de los
anteriores 16 referidos con seromas, desarrollaron un tipo
especial de seroma catalogado como qustico. sta es una
entidad poco frecuente y slo hay algunos casos reportados
en la literatura, aunque por otro lado se considera que es
poco reconocida y, por lo general, no reportada.14-17 Se trata
de la formacin de un seroma que no slo contiene trasudado seroso, sino que se compone de detritus celulares
hemticos y fibrina. Su caracterstica primordial es que se
rodea de una capa fibrosa, gruesa, formando tabicamientos
en su interior y tiene un ritmo de crecimiento acelerado.
Aparece a partir de los primeros das del postoperatorio y
a los 2 3 meses alcanza dimensiones importantes (por lo
general mayores a 15 20 cm, confundindose con una recidiva temprana). Los intentos por aspirar su contenido son
infructuosos debido a lo espeso y a la presencia de detritus
en el contenido. Si slo se hace su desbridacin tender
a la recidiva en todos los pacientes. Se debe realizar un
ultrasonido y TAC para su diagnstico correcto y descartar
la presencia de una recidiva real. Su nico tratamiento
efectivo consiste en una intervencin quirrgica formal en
la cual se reseca la capa del quiste casi en su totalidad,
dejando slo la parte basal que est formada por la malla
sin reseccin. Su etiologa tiene relacin con la reaccin
local inflamatoria que ocasiona la malla de polipropileno
pesado en contacto directo con el tejido celular subcutneo. A mayor superficie de contacto de la malla con el
TCS habr mayor posibilidad para esta complicacin, por
supuesto, aunada a los factores generales predisponentes
de aparicin de serosas.14-17
Cuadro III. Relacin de pacientes con y sin colocacin de drenajes.

As mismo, su relacin con la aparicin de seromas agudos y seromas qusticos.
Tipo de drenaje
Ninguno
Abierto (Penrose)
Cerrado
Total
28
Casos
Seromas
Seromas qusticos
Hematomas
36
160
22
218
3
11
2
16
8.3%
6.9%
9%
7.3%
0
2
0
2
0
1
1
2
Cirujano General
Fig. 3. Paciente con aparicin de tumoracin en el

transcurso de los primeros
tres meses del postoperatorio de una hernioplasta
incisional para-media der. La
TAC confirma presencia de
seroma qustico sin presencia de recidiva. Su manejo
fue quirrgico con reseccin
de la cpula del quiste y corroborando la integridad de
la plastia previa.
Nuestros dos casos de seroma qustico lo desarrollaron entre los dos y tres meses de su operacin inicial
y ameritaron intervencin quirrgica para su reseccin
(Figura 3). Estos dos casos se presentaron en etapas
iniciales de nuestra casustica con la elaboracin de la
tcnica de Rives (grupo inicial) cuando an no se entenda el concepto de refuncionalizacin de la lnea media,
tratando de cerrar el defecto en lo posible y se dejaba
una gran rea de la malla en contacto con el tejido celular
subcutneo. Ningn paciente lo ha vuelto a presentar en
la etapa del grupo subsecuente o de experiencia, a pesar
de que en ocasiones se deja mucho material en contacto
con el TCS al efectuar la tcnica de sndwich, aunque
ahora se recomienda que sea material de polipropileno
ligero, que produce menor reaccin inflamatoria.
Hematoma: Otra complicacin con baja incidencia
es la presencia de hematoma de herida. Encontramos
que en nuestra serie hay varias equimosis de diferentes
extensiones, pero slo dos hematomas grandes (uno
que contaba con drenaje abierto y otro cerrado) que
ameritaron drenaje del mismo, uno formal en quirfano
bajo anestesia y otro en consulta externa con anestesia
local a pesar del gran tamao, ambos con tcnica estril
estricta, sin infeccin posterior. Slo un caso en nuestra
serie diferente a los anteriores fue reoperado por sangrado agudo a travs de un Penrose antes de las primeras 12
h, sin encontrar sitio de sangrado activo, evolucionando
posteriormente con una infeccin profunda posterior de
herida a los siete das de la reintervencin.
Recidivas: Las recidivas son consideradas como el
mejor parmetro para evaluar la calidad y efectividad de
la mayora de las tcnicas quirrgicas.
Las tcnicas con tensin nos ofrecan ndices de recidivas inaceptablemente altas de 45 a 55%.1,2,18 Awad,
LeBlanc y cols., en un magnifico anlisis de diferentes
series con distintas tcnicas de reparacin sin tensin
para hernia incisional, nos orientan sobre las verdaderas
frecuencias de recidivas.18 Sus resultados varan entre
el 1.9 al 12.7% y se resumen en el cuadro IV. La nica
tcnica que tiene una significancia estadstica significativa es la de sndwich, como la de menor ndice de
recidivas (1.9%). Tambin con significancia estadstica
pero negativa, se encuentra la tcnica de sutura de malla
a los bordes del defecto (Inlay), la cual tiene el ms alto
ndice de recidivas (12.7%). La tcnica preperitoneal o
Cuadro IV. Porcentaje de recidivas de acuerdo a

metaanlisis de las diferentes tcnicas no
tensionantes con utilizacin de malla.
Tomado de Awad, LeBlanc y cols.18
Tipo de
procedimiento
Sndwich
IPOM lap.
Rives/Stoppa
Chevrel (Onlay)
Sutura a los bordes
del defecto (inlay)
No. casos
Recidivas
264
3,991
2,933
637
5
144
129
32
1.9
3.6
4.4
5.0
997
127
12.7
de Rives se encuentra en 3er lugar (4.4%) despus de la

IPOM laparoscpica (3.6%) y antes de la tcnica Chevrel
(ONLAY con cierre previo del defecto herniario) (5%);
sin embargo, no hay diferencias significativas entre las
tres tcnicas.
Nuestra serie reporta ocho recidivas en total. Dos
Este
documento
elaborado
porde
Medigraphic
de ellas
no son en es
realidad
recidivas
anillo herniario.
Se trata de dos pacientes con abombamiento muscular
importante de la zona perifrica a la localizacin original
del anillo herniario por denervacin muscular, pero para
efectos prcticos se consideran como recidiva al comportarse como tal. En estos dos casos no documentamos
preoperatoriamente la denervacin por no pensar en
esa poca en la importancia de este problema (casos
No. 27 posterior a incisin subcostal (Figura 4), y 31
con incisin para-media derecha para laparotoma). De
nueve aos a la fecha (segundo grupo) siempre tenemos en cuenta que debemos investigar la presencia de
msculos denervados, en especial en hernias originadas
en incisiones subcostales, lumbares y para-medias,
solicitndoles, cuando clnicamente lo consideremos
adecuado, estudios de electromiografa y/o potenciales
evocados que la comprueben.
Klinge,19 entre otros autores, menciona que tanto en
plastas inguinales como en las incisionales, con aplicacin de malla, evitamos en la mayora de los pacientes
la aparicin de recidivas; sin embargo, en un porcentaje
de ellos tan slo retrasamos la aparicin de estas recidi-
29
Dr. Mayagoitia
vas, lo cual se comprueba cuando se hace seguimiento

a largo plazo de los pacientes operados, entre 10 a 20
aos despus. Es interesante, al analizar el tiempo de
presentacin de las recidivas, advertir que a diferencia
de las plastas con tensin en que stas se presentan
desde periodos tempranos (promedio de tres a seis
meses), las plastas sin tensin y uso de malla lo hacen
en promedio a los 12 meses. Uno de nuestros pacientes
present recidiva a los seis meses, cinco pacientes a
los 12 meses, un paciente a los dos aos y el ltimo a
los cuatro aos (uno de los pacientes con denervacin).
Sabemos que la presencia de recidivas es de origen
multifactorial y depende de factores predisponentes
bien establecidos como defectos herniarios mayores de
78.5 cm2 (unos 10 10 cm de dimetro), obesidad (IMC
> 30), pacientes que presentaron infeccin profunda
de la herida en el postoperatorio inmediato, patologa
agregada, experiencia del cirujano y en especial de
la presencia de ms de tres factores indicadores de
herniosis. Es ilusorio, por lo tanto, pretender que algn
cirujano no tenga recidivas en sus series, independientemente de la tcnica utilizada. El factor ms difcil de
establecer es el referente a la experiencia del cirujano.
Deysine20,21 demostr siempre que los cirujanos dedicados exclusivamente al manejo de hernias tienen menor
Fig. 4. Pseudo-recidiva. Paciente operado por gran hernia

de incisin subcostal der. y media por traumatismo contuso
con estallamiento de hgado. La marca redondeada muestra
el sitio original donde se encontraba el defecto herniario. En
la actualidad no presenta anillo herniario pero hay flacidez
y distencin del msculo recto por denervacin desde el
preoperatorio de la hernia y no detectada inicialmente por
nosotros.
frecuencia de complicaciones y recidivas que los que

tienen prctica quirrgica variada y esto se demuestra
en diferentes series. No sabemos cuando un cirujano
dedicado exclusivamente al manejo de hernias pueda
decir que tiene la suficiente experiencia en la reparacin
de hernias incisionales. En nuestra serie, cinco de las
ocho recidivas se presentaron en el primer grupo de 123
pacientes operados, incluyendo a dos de los pacientes
denervados. En el segundo grupo de 95 pacientes slo
hemos tenido tres recidivas, ninguna por denervacin.
Esto es estadsticamente significativo y pudiera hablarnos de que despus de los primeros 100 casos nuestros
resultados en cuanto a recidiva debern ser mejores.
Malla pesada vs malla ligera: Es ampliamente reconocida la ventaja que dan en la actualidad las mallas
ligeras en cuanto a comodidad para el paciente y disminucin de la frecuencia de complicaciones, excepto en
lo que se refiere a las recidivas.
Dentro de las ventajas, las ms importantes son;
menor reaccin inflamatoria aguda y crnica, mayor
fibroplasia y menor granulomatosis o reaccin a cuerpo extrao con mejor integracin, mejor adaptabilidad
a la anatoma de la regin donde se implanta, mayor
elasticidad o distensibilidad (compliance) de la malla,
mayor resistencia a las infecciones y, al presentarse sta,
mayor ndice de salvamentos de la malla. Hablando de
hernias incisionales exclusivamente, la nica desventaja
se centra paradjicamente en la elasticidad o distensibilidad (compliance) aumentada de las mallas ligeras.
Esta distensibilidad aumentada de la malla permite que
los pacientes no sientan tanta restriccin funcional a los
movimientos del tronco como los producidos por los materiales pesados. Sin embargo, en los defectos herniarios
grandes que no se cierran o aproximan ya sea por va
abierta o laparoscpica (etapa previa a la refuncionalizacin de la lnea media), esta caracterstica se convierte
en inconveniente ya que al no tener la malla suficiente
rea de apoyo, tiende a protruir o abombarse a travs
del defecto herniario, de tal manera que clnicamente da
la impresin de que se trata de una nueva hernia aunque
no exista un nuevo defecto herniario.
En nuestra experiencia, 197 pacientes han sido
operados con material de polipropileno pesado (uno de
ellos compuesto; PTFE + polipropileno) y slo 20 con
polipropileno ligero. El cuadro V resume las complicaciones presentadas con las dos variedades (pesado y
ligero). Debido a la disparidad de pacientes del grupo con
malla pesada en relacin con los de ligera, los porcentajes parecieran altos en cuanto a recidivas se refiere,
pero en nuestro anlisis no alcanza a tener significancia
Cuadro V. Complicaciones en relacin al uso de malla ligera o pesada en la tcnica de Rives.

Polipropileno
Seroma
Seroma qustico
Infeccin
Recurrencias
Pesado
Ligero
Significancia
15 (7.6%)
1 (5%)
No p = 0.66
2 (1%)
0
No
5 (2.5%)
0
No
7 (3.5%)
1 (5%)
No p = 0.74
30
Cirujano General
estadstica (p = 0.74). La sensacin de restriccin a la

movilidad de los movimientos abdominales y del tronco
(compliance) ha sido tan espordica y leve que no ha
tenido significancia clnica.
3.
4.
Discusin
La reparacin de la hernia ventral e incisional con la
tcnica de Rives/Stoppa sigue teniendo un lugar importante en el acervo quirrgico del cirujano, a pesar del
advenimiento de materiales protsicos antiadherentes
que permiten la tcnica IPOM abierta y del arribo de las
tcnicas laparoscpicas que tienen una clara ventaja
en cuanto a mejor evolucin y menores complicaciones
postoperatorias. Sin embargo, estas tcnicas laparoscpicas slo son dominadas por menos del 10% de los
cirujanos generales. En nuestra comparacin de un
grupo inicial utilizando la tcnica contra un grupo subsecuente o de experiencia, los porcentajes parecieran
dar una ligera ventaja en cuanto a recidivas al adquirir
mayor experiencia. No as con el resto de complicaciones como infeccin, seromas y hematomas que
parecen no tener tanta relacin con la experiencia de la
tcnica en s. Nuestro anlisis estadstico no encuentra
significancia en la presencia de complicaciones, en
general, a pesar de adquirir ms experiencia, aunque
los resultados no son concluyentes por lo pequeo de
la muestra analizada. Es difcil establecer cul sera
la curva de aprendizaje de este procedimiento abierto
debido a la disparidad en las caractersticas de los pacientes en cuanto a localizacin de la hernia, tamao
del defecto o cirugas previas.
Por lo tanto, podemos concluir que los porcentajes
de recidivas parecen tener mejores resultados mientras
ms experiencia se adquiere con la tcnica de Rives/
Stoppa, no as con el resto de complicaciones. Sin embargo, estadsticamente no encontramos significancia
entre la experiencia inicial con la subsecuente para
complicaciones en general.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
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31
Eficacia de la plasta dinmica en la reparacin

de grandes defectos de la pared abdominal con
malla Proceed, en el Hospital General
Dr. Manuel Gea Gonzlez
Efficacy of dynamic plasty in repairing large defects of the abdominal wall with
Proceed mesh at the General Hospital Dr. Manuel Gea Gonzlez
Resumen
Objetivo: Comparar la eficacia y seguridad de la tcnica de plasta dinmica de pared con malla intraperitoneal Proceed , contra la malla de polipropileno
de colocacin supraaponeurtica.
Sede: Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.
Diseo: Observacional, longitudinal, comparativo
con control histrico.
Anlisis estadstico: Prueba de Chi cuadrada y medidas de asociacin de razn de prevalencias, as
como regresin lineal.
Material y mtodos: Se incluyeron en el estudio 110
pacientes. El grupo control fue de 55 pacientes
que se operaron con tcnica ONLAY (localizacin
supraaponeurtica) con malla de polipropileno.
El grupo experimental fue de 55 pacientes que se
operaron con la tcnica IPOM con malla Proceed .
Las variables evaluadas fueron edad, gnero, tiempo
quirrgico, dehiscencia de la herida, infeccin de
sitio quirrgico, fstula, oclusin intestinal, seromas
y tamao del defecto.
Resultados: Ambos grupos fueron comparables en
cuanto a edad y gnero. No existi diferencia en el
tiempo quirrgico promedio (80 vs 84 minutos, respectivamente, p > 0.05), ni en complicaciones totales
(20 vs 32%, p > 0.05); tampoco en la dehiscencia
Abstract
Objective: To compare the efficacy and safety of
hernioplasty technique with the intraperitoneal Proceed mesh with the use of a polypropylene mesh.
Setting: General Hospital Dr. Manuel Gea Gonzlez.
Design: Observational, longitudinal comparative
study with historical control.
Statistical analysis: Chi square test and prevalence
ratio association measures, as well as linear regression.
Material and methods: The study included 110 patients.
Control group consisted of 55 patients operated with
the ONLAY technique (supra-aponeurotic location)
using polypropylene mesh. The experimental group
consisted of 55 patients operated with the IPOM
technique using Proceed mesh. Analyzed variables
were age, gender, surgical time, wound dehiscence,
infection of the surgical site, fistula, intestinal occlusion, seromas, and size of the defect.
Results: Both groups were comparable in terms of
age and gender. There was no difference in the average surgical time (80 vs 84 min, respectively, p >
0.05), nor in total complications (20 vs 32%, p > 0.05);
neither in wound dehiscence, surgical site infection,
fistula or intestinal occlusion between both groups
(p > 0.05). Seromas were more frequent in the group
Centro Mdico ABC y Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Ciruga General y Laparoscpica. Endoscopa Gastrointestinal. Divisin de Ciruga. Centro Mdico ABC.
Hospital ABC. Observatorio. Sur Nm. 136 Consultorio 216, Col. Las Amricas. 01170 Mxico D.F.
Tel: (+52-55) 52.71.37.33 53.43.27.39.
Correo electrnico: ady_hdez_lopez@yahoo.com.mx
32
Cirujano General
Plasta de pared dinmica
de la herida, infeccin de sitio quirrgico, fstula ni

oclusin intestinal entre ambos grupos (p > 0.05). La
ocurrencia de seromas se present con mayor frecuencia en el grupo de pacientes con tcnica IPOM
con malla Proceed , con un riesgo relativo de 1.59
(p = 0.06). El IC (1.08-2.35) muestra una asociacin
entre la formacin de seroma y el uso de la malla
Proceed . El tamao del defecto de la pared abdominal fue significativamente mayor en el grupo de
pacientes incluidos en el grupo de plasta IPOM con
malla Proceed que en el grupo de plasta ONLAY
con malla de polipropileno (12 vs 6 cm, p < 0.05). La
regresin lineal observ que s existe una relacin
entre el tamao del defecto y la ocurrencia de seroma
en el grupo de pacientes con tcnica IPOM con malla
Proceed (coeficiente de regresin 0.26, p < 0.05).
La recidiva fue significativamente mayor en el grupo
ONLAY con malla de polipropileno que en el grupo
IPOM con malla Proceed (18 vs 3%, respectivamente, p < 0.05) y el riesgo de recidiva en pacientes con
comorbilidades asociadas es 2.5 veces mayor en el
grupo ONLAY con malla de polipropileno con respecto al grupo IPOM con malla Proceed (p < 0.05).
Conclusiones: Sugerimos el uso de malla Proceed
con tcnica IPOM para este tipo de pacientes. La
malla Proceed ha demostrado ser eficaz y segura
para la reparacin de grandes defectos de la pared
abdominal.
of patients with IPOM technique using Proceed

mesh, with a relative risk of 1.59 (p = 0.06). The CI
(1.08-2.35) revealed an association between seroma
formation and use of the Proceed mesh. The size of
the abdominal wall defect was significantly greater
in the group of patients included in the IPOM group
with Proceed mesh than in the group of ONLAY
plasty using polypropylene mesh (12 vs 6 cm, p
< 0.05). Linear regression revealed that there is a
relation between the size of the defect and seroma
occurrence in the group of patients with IPOM technique using Proceed mesh (regression coefficient
0.26, p < 0.05). Recurrence was significantly greater
in the ONLAY group with polypropylene mesh than
in the IPOM group with Proceed mesh (18 vs 3%,
respectively, p < 0.05), and the risk of recurrence in
patients with co-morbidities is 2.5 times higher in
the ONLAY group with polypropylene mesh than in
the IPOM group with Proceed (p < 0.05)
Conclusions: We suggest the use of the Proceed
mesh with IPOM technique for this type of patients.
The Proceed mesh has been demonstrated to be
efficacious and safe for the repair of large abdominal
wall defects.
Palabras clave: Hernia, pared abdominal, plasta de pared.

Cir Gen 2012;34:32-42
Key words: Hernia, abdominal wall, wall plasty.

Cir Gen 2012;34:32-42
Introduccin
pared abdominal, con resultados variables dependiendo

de la tcnica, con recidiva en un 18 a 62% de los casos.6,7
Se han considerado modificaciones a estas tcnicas y
recientemente se ha generalizado el uso de la tcnica
tradicional de separacin de componentes, descrita por
Ramrez y colaboradores, la cual permite el avance de
tejido nativo hacia la lnea media para realizar un cierre
sin la necesidad de colocar material protsico. Esta
tcnica requiere de una diseccin subcutnea extensa
para abordar la pared abdominal lateral con seccin de
los vasos perforantes, lo que permite un avance del tejido
hasta de 10 cm de cada lado para el cierre utilizando la
musculatura abdominal.
La recurrencia reportada va desde un respetable
5% hasta un inaceptable 30% dependiendo de la serie
consultada. La principal complicacin asociada a esta
tcnica es la morbilidad de la herida quirrgica, con
sepsis hasta en el 40% de los casos. Con la tcnica
laparoscpica de separacin de componentes se logra
un avance de los colgajos del 86% con respecto a la
tcnica abierta, sin requerir de una diseccin subcutnea
extensa, pero se requieren estudios comparativos para
evaluar los resultados definitivos entre ambos abordajes
y concluir.8,9
En los ltimos cuarenta aos se introdujeron diversos tipos de materiales protsicos para llevar a cabo la
Las hernias de la pared abdominal son una patologa

frecuente y una de las principales causas de atencin
mdica en el medio hospitalario. Las hernias incisionales
son las ms frecuentes y ocurren hasta en el 2-10% de los
pacientes sometidos a una laparotoma.1,2 Otros defectos
de pared que se presentan con menor frecuencia, pero
que requieren de una reparacin son: las hernias umbilicales, las hernias de Spiegel y las hernias epigstricas.
El tratamiento quirrgico para la reparacin de las
hernias ventrales sigue siendo un reto para el cirujano,
por ello se han descrito mltiples tcnicas con resultados
variables, sin poder determinar hasta el momento cul
es o si existe una tcnica ideal. El objetivo de la plasta
de la pared abdominal para la reparacin de hernias es
evitar la eventracin de las vsceras, restableciendo la
funcionalidad de la pared sin tensin excesiva, permitiendo que mantenga sus caractersticas fisiolgicas de distensibilidad y flexibilidad, idealmente con la aproximacin
y restablecimiento de la lnea alba con fascia autloga.
A lo largo de la historia se han descrito y utilizado
diversas tcnicas de plasta de pared para la reparacin
de los defectos abdominales.3-5
Se describen las plastas con tensin, primarias o anatmicas, en las cuales se utilizan slo los tejidos mismos
y suturas diversas para la reparacin de las hernias de la
33
Dra. Hernndez
reparacin de los defectos de la pared abdominal sin

tensin, con los cuales se ha logrado disminuir la recidiva de la hernia hasta el 1% (dependiendo de la serie
consultada) y con mejores resultados a largo plazo.5,10-12
La recurrencia es la complicacin ms frecuente y puede
presentarse posterior a cualquier tipo de reparacin.
La plasta primaria, utilizada antes de 1960, se asocia
a un porcentaje de recurrencia que puede ser tan alto
como el 60%. El material protsico para la reparacin de
hernias ventrales fue introducido por Usher a principios
de los aos 60 y su uso disminuy significativamente la
recidiva (5 al 20%), aunque con una mayor incidencia
de otras complicaciones como son la formacin de seromas, hematomas y necrosis de los tejidos en casos
de disecciones extensas.
La plasta con malla puede realizarse con: 1. La
colocacin de la prtesis cubriendo el defecto ms un
permetro de 3 a 5 cm de aponeurosis sana alrededor de
este (ONLAY), 2. Como injerto aponeurtico cubriendo
exclusivamente el defecto con la malla fijada a los bordes
del mismo (INLAY), 3. De colocacin intraperitoneal, con
contacto visceral (IPOM) y 4. La tcnica sndwich con
colocacin simultnea de una malla intraperitoneal y una
segunda de localizacin supraaponeurtica.13
La mayor recurrencia ocurre cuando se utiliza la tcnica INLAY, por lo que no es recomendada. Algunas
series se muestran optimistas en relacin a la tcnica
de sndwich an sin estudios concluyentes.
En relacin a la fisiopatologa de la recurrencia se han
descrito varios mecanismos que, de acuerdo a la clasificacin propuesta por Awad y colaboradores, se dividen
en dos grupos: 1. El que incluye los factores asociados
al paciente como la presin intraabdominal elevada y la
calidad de los tejidos, y 2. El que considera los factores
tcnicos como la retraccin lateral de la malla por fijacin
inadecuada o mala colocacin y la falla en detectar la
presencia de otra hernia en el campo quirrgico.14 Otros
autores identificaron como factores asociados a la recurrencia: el tamao de la hernia, el tipo de ciruga (electiva
o urgencia), la presencia de una malla colocada en un
procedimiento previo y la infeccin del sitio quirrgico.1,2
La infeccin de la herida quirrgica es otra complicacin que puede modificar la evolucin del paciente
y favorecer la recurrencia. Se define como infeccin
superficial aqulla que afecta la piel o el tejido celular
subcutneo y, como profunda, la que afecta la fascia o
el msculo. La incidencia reportada en la literatura es
del 1 al 9% y los factores de riesgo identificados son: la
presencia de infeccin de la herida en el preoperatorio, el
tabaquismo, el uso crnico de esteroides, la insuficiencia
cardiaca congestiva, la reseccin intestinal o enterotoma, un procedimiento de emergencia, el tiempo quirrgico prolongado y la estancia intrahospitalaria. El uso de
material protsico, aunque se ha considerado factor de
riesgo para infeccin de la herida por algunos autores,
no demostr en un anlisis retrospectivo realizado en
1,505 pacientes ser un factor predictivo de infeccin del
sitio quirrgico.15
Otras complicaciones relacionadas con el uso de las
mallas son la obstruccin intestinal y la formacin de
fstulas intestinales, unas de las ms temidas por la alta

morbilidad y mortalidad asociada.
Las mallas han sido ampliamente aceptadas desde su
introduccin aun para la reparacin de defectos pequeos. Estudios publicados reportan mejores resultados
cuando se utiliza una malla para cubrir defectos fasciales
mayores de 2 cm.16
Los materiales protsicos se clasifican de varias formas; la primera, de acuerdo a las caractersticas propias
de las mallas, siendo stas macroporosas, microporosas
o mixtas (de acuerdo al tamao de su poro); la segunda,
de acuerdo a los componentes del material que las cataloga como no absorbibles, con capas de material absorbible
y mixtas (de acuerdo a las caractersticas de las fibras
que le conforman); la tercera, de acuerdo a la cantidad
final de material protsico que queda incluido dentro de la
cicatriz (de alta y baja densidad) y caractersticas varias
como maleabilidad, expansibilidad, entre otras.17
Cuando existen grandes defectos de la pared abdominal, primarios o secundarios a procedimientos previos
(hernias incisionales), la reparacin representa un gran
reto, en especial en aquellos pacientes que han sido
sometidos a mltiples cirugas abdominales e intentos
de reparacin, ya que en ocasiones es imposible separar el intestino de la malla previa.18,19 Esto ha generado
mltiples intentos por encontrar el material protsico
ideal, que no existe hasta ahora, lo que hace que en el
mercado se disponga de varias mallas para la reparacin
de los defectos de la pared abdominal.
La malla Proceed es un material protsico conformado por tres capas de las siguientes caractersticas:
1.
2.
3.
Capa de polipropileno: Este es un monofilamento,

el cual confiere durabilidad, fuerza y flexibilidad a
la malla, adems de una integracin excelente del
tejido a la misma, lo cual genera un reforzamiento
de la pared abdominal.
Capa de celulosa oxidada regenerada que minimiza
la adhesin a los tejidos. Es un material de origen
no animal.
Polidioxanona absorbible, la cual crea una unin
flexible y segura entre la malla y la capa de celulosa.
Las caractersticas de la malla Proceed la convierten

en un material protsico til y seguro que puede colocarse de forma intraperitoneal para la reparacin de los
defectos de la pared abdominal. Adems, permite realizar
una plasta dinmica llevando a cabo el cierre de la pared
abdominal con la tensin suficiente como cuando se
tiene una lnea media con caractersticas fisiolgicas.20
Cualquier material extrao debe separarse de las
vsceras abdominales para evitar las adherencias a
la malla que pueden ser firmes y difciles de disecar.
Cuando se generan adherencias entre las vsceras y el
material protsico se pueden generar erosin y fstula, y
en algunos casos obstruccin intestinal, complicaciones
que se relacionan con una considerable morbilidad y
mortalidad.17-19
Estudios actuales en modelos animales han demostrado que las adherencias y las caractersticas de las
34
Cirujano General
mismas generadas por las mallas varan de acuerdo al

material del cual estn hechas. Se le ha nombrado ndice
de adhesin a la capacidad que tiene la malla para generar adherencias, reportndose en la literatura mdica
el ms bajo ndice para la malla Proceed .
Kiudelis propone una escala tomando en cuenta
cuatro parmetros. El primero es el rea de la malla que
se cubre de adherencias en porcentaje; el segundo, el
grado de vascularizacin de las adherencias; el tercero
es el grosor de las adherencias, y el ltimo la fuerza de
las adherencias. La sumatoria de los puntos indica el
ndice de adhesin, tomando el 0 como el valor mnimo
y el 12 como valor mximo.
ndice de adhesin (escala de 0-12)

Proceed = 2.75
Mersilene = 9.20
Prolene = 9.50
Vypro = 9.70
Las mallas de Mersilene y Prolene se cubren de
adherencias hasta en un 75% de su superficie; estas
adherencias suelen ser firmes y vascularizadas y requieren una diseccin mayor. La malla Proceed se cubre de
adherencias en el 1-25% de la superficie y se ha observado que el tipo de adherencias son no vascularizadas o
poco vascularizadas y se separan con facilidad con una
diseccin roma, manual.21-23 Esta bicapa es considerada
como prtesis ligera, ya que contiene una menor cantidad
de material extrao, pues la capa de celulosa se absorbe
por completo de 7 a 14 das posteriores a su colocacin,
dejando nicamente el filamento de polipropileno peritonizado (ya que tambin las fibras de polidioxanona se
absorben). Este esqueleto de fibras de monofilamento
favorece un tejido de cicatrizacin flexible y, por lo tanto,
una fuerte incorporacin del mismo a los tejidos.
Otra caracterstica de esta malla es que resiste la
colonizacin bacteriana por tratarse de un material macroporoso que permite el flujo libre de lquidos a travs
de ella, incluyendo celularidad como los macrfagos para
evitar o resistir la infeccin. Su maleabilidad permite que
se adapte fcilmente a la anatoma y, una vez que se
conoce la tcnica quirrgica, es de fcil colocacin. 23,24
La hernia de la pared abdominal es una patologa
frecuente que ocasiona dolor e incapacidad fsica y que
puede ser causa de complicaciones que ponen en riesgo
la vida. Es una de las principales causas de atencin hospitalaria para su reparacin como procedimiento electivo
y tambin causa importante de atencin en el Servicio de
Urgencias, por complicaciones locales o sistmicas relacionadas. Las hernias primarias de la pared abdominal y
las recidivantes son un problema de salud pblica ya que
representan una de las enfermedades ms frecuentes en
nuestro medio, que requieren das de hospitalizacin y
consumo de recursos humanos y materiales. La reparacin efectiva con un resultado ptimo inmediato y a largo
plazo hace necesario que se disponga de una tcnica
quirrgica depurada, con un material adecuado, que lleve
a la resolucin definitiva del problema.
Una cuidadosa y protocolizada tcnica quirrgica
con el material protsico adecuado provee excelentes
resultados con un riesgo mnimo de complicaciones asociadas, incluso en la reparacin de los grandes defectos
Por tanto, el objetivo de este estudio fue comparar la

eficacia y seguridad de la tcnica de plasta dinmica con
malla intraperitoneal Proceed (IPOM) contra la plasta
con malla de polipropileno de colocacin supraaponeurtica (ONLAY), para la reparacin de grandes defectos
de la pared abdominal, en el Servicio de Ciruga General
y Endoscpica del Hospital General Dr. Manuel Gea
Gonzlez en un periodo de dos aos.
Material y mtodos
Se dise un estudio observacional, longitudinal, comparativo con control histrico.
El universo de estudio fueron pacientes de la Clnica
de Hernias, del Servicio de Ciruga General y Endoscpica del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.
Se calcul una muestra de 55 pacientes por grupo.
Se tom en cuenta una p = 0.01 para el grupo de los
pacientes con un histrico de plasta de pared con malla
de polipropileno supraaponeurtica que hayan cumplido
dos aos de postquirrgico hasta el inicio del estudio y
una p = 0.10 para el grupo de los pacientes de plasta
dinmica con malla Proceed , calculando un error tipo
I de 0.05.
Los pacientes fueron captados y seleccionados desde la consulta externa del Servicio de Ciruga General
y Endoscpica. Se les explic ampliamente sobre el
padecimiento, tratamiento quirrgico, preparacin prehospitalaria y manejo postquirrgico, as como sobre
el seguimiento a largo plazo que debern de llevar
(controles clnicos y fotogrficos). Una vez que aceptaron participar en el estudio se enviaron a la primera
fotografa clnica para contar con imgenes preoperatorias controles de los defectos de la pared abdominal.
En el postquirrgico fueron citados nuevamente en la
consulta externa para seguimiento a la semana, a dos
semanas, a cuatro semanas, mes y medio y 3, 6, 12, 18 y
24 meses posteriores a la ciruga para revisin y nuevas
fotografas clnicas.
El manejo hospitalario se llev a cabo de la siguiente
manera:
1.
2.
Todos los pacientes fueron enviados a laboratorio

clnico para toma de estudios preoperatorios (biometra hemtica, qumica sangunea, tiempos de
coagulacin, examen general de orina), los cuales
se revisaron en consulta externa antes de programar
el procedimiento.
A los pacientes mayores de 50 aos o menores pero
con alguna comorbilidad, se les solicit toma de
electrocardiograma, rayos X de trax y valoracin
cardiovascular por un mdico internista y/o mdico
cardilogo de la consulta externa.
Los pacientes con ndice de masa corporal mayor
a 40 fueron enviados a ecocardiograma y pruebas
funcionales respiratorias.
Los pacientes con un tiempo simultneo de restitucin
intestinal se enviaron a rayos X para secuencia de
localizacin de estomas (trnsito intestinal, fistulografa, colon por enema y por estoma, tomografa
computada de abdomen simple y contrastada), segn
3.
4.
35
Dra. Hernndez
5.
6.
7.
se requiri. A estos pacientes se les incluy adems

en su perfil de laboratorio parmetros nutricionales.
Todos los pacientes fueron enviados a valoracin
preanestsica antes de la ciruga.
Los pacientes con programacin de restitucin intestinal simultnea a la plasta de pared fueron internados uno o dos das previos al procedimiento para
vigilancia y preparacin intestinal con polietilenglicol
oral (Nulitelly, 4 sobres), ceftriaxona 1 g IV cada 12
horas y metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
Todos los pacientes firmaron carta de consentimiento informado para el procedimiento.
Tcnica quirrgica
Anestesia: regional o general de acuerdo a valoracin
por Servicio de Anestesiologa.
Asepsia y antisepsia de la pared abdominal con Duraprep (solucin antisptica de yodo) y Lovan (pelcula
auto adherente bacteriosttica).
Paso 1. Identificacin de mrgenes del defecto herniario. Incisin en lnea media de espesor total y a lo largo
de todo el defecto con reseccin de la cicatriz antigua.
Paso 2. Identificacin del defecto herniario y diseccin
ms all del tejido circundante.
Paso 3. Ingreso a la cavidad peritoneal y liberacin
de cualquier vscera o adherencia a la pared peritoneal.
Paso 4. Medicin del tamao del defecto y determinacin del tamao de la malla, dejando 3-5 cm ms all
del borde del defecto.
Paso 5. Colocacin intraabdominal (intraperitoneal, es
decir, en contacto directo con las vsceras) de la malla
Proceed .
Paso 6. Colocacin de la malla con las lneas azules
(marcas del polipropileno) dirigidas hacia la superficie
peritoneal. (Figura 1 a)
Paso 7. Corte de la malla a la medida y fijacin con
sutura absorbible Maxon (poligliconato del nmero
2-0) (Figura 1 b).
Paso 8. Colocacin de la malla en forma de paracadas invertido, dentro de la cavidad abdominal, traccionando las suturas y anudando. Se corrobor que la
malla quedara completamente extendida para evitar que
algn doblez pudiera condicionar contacto visceral con
la cara de polipropileno.
Paso 9. La aponeurosis por arriba de la malla se cerr. Siempre debe dejarse un soporte aponeurtico a la
malla. En algunos casos en que no fue posible el cierre
primario aponeurtico, se efectu rotacin de colgajos o
separacin de componentes. A valorarse de acuerdo a

la extensin de la diseccin, la colocacin de un drenaje
supraaponeurtico (casos seleccionados).
Paso 10. Se efectu cierre de la piel con grapas metlicas (Figura 1 c).
Para el grupo control histrico (pacientes de plasta de
pared con malla de polipropileno de colocacin supraaponeurtica) se llev a cabo la revisin de expedientes
de pacientes operados en el periodo de 2000 al 2005
en este hospital. Se estableci un sistema de seleccin
aleatorio para incluir a los 55 pacientes de este grupo
control. Se realiz un cuestionario, va telefnica, para
determinar la existencia de recidiva o complicaciones y
estado actual.
Los resultados se analizaron por medio de estadstica
descriptiva: medidas de tendencia central y dispersin:
rango, media, mediana, moda o porcentajes.
Se utiliz estadstica inferencial, prueba de Chi cuadrada y medidas de asociacin de razn de prevalencias,
as como regresin lineal para las variables significativas.
Resultados
Fueron incluidos en el estudio 110 pacientes. El grupo
control fue de 55 pacientes que se operaron con tcnica
ONLAY con malla de polipropileno. El grupo experimental
fue de 55 pacientes que se operaron con la tcnica IPOM
con malla Proceed . Ambos grupos son comparables
en cuanto a edad y sexo (Cuadros I y II). No se report
diferencia en el tiempo quirrgico promedio (Cuadro
III 80 vs 84 minutos, respectivamente, p > 0.05), ni en
cuanto a complicaciones totales (Cuadro IV 20 vs 32%,
p > 0.05). No se report diferencia en la incidencia de
dehiscencia de la herida, infeccin de sitio quirrgico,
fstula ni oclusin intestinal entre ambos grupos (Cuadro
V p > 0.05). La ocurrencia de seromas se present con
mayor frecuencia en el grupo de pacientes con tcnica
IPOM con malla Proceed , con un riesgo relativo de 1.59
(p = 0.06). El IC (1.08-2.35) muestra una asociacin entre
Cuadro I. Distribucin de acuerdo a edad (n = 110).

Mnimo
ONLAY Edad (aos)
IPOM
Edad (aos)
25
16
Mximo
83
92
Media
48
49
p = 0.86
36
Fig. 1. Tcnica de colocacin de la malla Proceed .

A. Introduccin de la malla
extendida. B. Fijacin con
puntos simples de sutura en
los bordes. C. Cierre de la
piel con grapas.
Cirujano General
Cuadro II. Distribucin de acuerdo a edad y gnero (n = 110).
ONLAY Edad (aos)

IPOM
Edad (aos)
Mximo
Femenino
Mnimo
Media
Mximo
Masculino
Mnimo
Media
83
92
25
23
51
49
67
72
31
16
45
49
Cuadro III. Tiempo quirrgico (n = 110).

N
ONLAY Edad (aos)
IPOM
Edad (aos)
Mnimo (minutos)
55
55
Mximo (minutos)
Media
Mediana
Rango
240
300
80
84
65
60
220
270
20
30
p = 0.70
Cuadro V. Distribucin de las complicaciones de

acuerdo a la tcnica utilizada.
Cuadro IV. Complicaciones totales.
Complicaciones
ONLAY (n = 55)
No
IPOM (n = 55)
44
80%
11
20%
Complicaciones
37
67%
18
32%
ONLAY
(n = 55)
IPOM
(n = 55)
Total
3
1
0
3
0
4
2
9
1
1
0
1
2
0
12
2
1
3
1
6
2
Seroma
Dehiscencia
Fstula
Infeccin
Oclusin intestinal
Hematoma
Rechazo de malla
p = 0.09
Cuadro VI. Anlisis bivariado. Relacin entre la ocurrencia de seroma y tipo de malla utilizado.
Malla
ONLAY con polipropileno
IPOM con Proceed
Seroma
S
No
Total
Nmero de casos
%
Nmero de casos
%
Nmero de casos
%
3
5.45
52
94.55
55
100
9
16.36
46
83.64
55
100
Total
12
10.91
98
89.09
110
100
Cuadro VII. Anlisis bivariado. Relacin entre la ocurrencia de seroma y tipo de malla utilizado.
Chi-cuadrada de Pearson
Correccin de continuidad
Likelihood ratio
Prueba exacta de Fisher
N de casos
Value
df
3.36
2.33
3.5
1
1
1
Asymp. Sig. (2-sided)
Exact Sig. (2-sided)
Exact Sig. (1-sided)
0.06
0.12
0.06
0.12
0.06
110
37
Dra. Hernndez
Cuadro VIII. Estimacin de riesgo de ocurrencia de

seroma en el grupo IPOM con Proceed .
Cuadro X. Recidiva de acuerdo a la tcnica utilizada.

Recidiva
ONLAY
IPOM
Total
45 (81%)
10 (18%)
53 (96%)
2 (3%)
98 (89%)
12 (10%)
Intervalo de confianza 95%

Valor
Inferior
Superior
Odds ratio
0.29
0.07
1.15
ONLAY con
polipropileno
0.47
0.17
1.27
IPOM con
Proceed
1.59
1.08
2.35
No. de casos
110
No
S
p = 0.01
Cuadro XI. Relacin entre recidiva y comorbilidad en

ambos grupos (nmero de casos y porcentaje).
Presencia de
comorbilidad
No
Cuadro IX. Tamao del defecto herniario de acuerdo

al grupo (longitud en cm).
Mnimo
Mximo
Media
Mediana
Rango
1
5
30
30
6
12
5
10
29
26
ONLAY
(n = 55)
Recidiva
S
No
S
No
IPOM
(n = 55)
Total
(n = 110)
3 (8%)
0 (0%)
3 (5%)
32 (91%) 24 (100%) 56 (94%)
7 (35%)
2 (6%)
9 (17%)
13 (65%) 29 (93%) 42 (82%)
p = 0.01
ONLAY
IPOM
p = 0.00
la formacin de seroma y el uso de la malla Proceed

(Cuadros VI, VII y VIII). El tamao del defecto de la pared abdominal fue significativamente mayor en el grupo
de pacientes incluidos en el grupo de plasta IPOM con
malla Proceed que en el grupo de plasta ONLAY con
malla de polipropileno (Cuadro IX, 6 vs 12 cm, p < 0.05).
Al realizar la regresin lineal con las variables seroma y
tamao del defecto se observ que s existe una relacin
entre el tamao del defecto y la ocurrencia de seroma en
el grupo de pacientes con tcnica IPOM con malla Proceed tuvo un coeficiente de regresin de 0.26, p < 0.05.
Esto podra explicarse por el hecho de que los defectos
de pared abdominal de grandes dimensiones requieren
una diseccin ms extensa sobre el plano aponeurtico.
No se report diferencia en la estancia intrahospitalaria
entre ambos grupos. La recidiva fue significativamente
mayor en el grupo ONLAY con malla de polipropileno
que en el grupo IPOM con malla Proceed (18 vs 3%,
respectivamente, p < 0.05) Cuadro X, y el riesgo de
recidiva en pacientes con comorbilidades asociadas
es 2.5 veces mayor en el grupo ONLAY con malla de
polipropileno con respecto al grupo IPOM con malla
Proceed (p < 0.05) Cuadro XI, por lo que sugerimos
el uso de malla Proceed con tcnica IPOM para este
tipo de pacientes. La malla Proceed ha demostrado ser
eficaz y segura para la reparacin de grandes defectos
tres tiempos quirrgicos para lograr la reparacin primaria con slo avance de colgajos msculo-aponeurticos,
con resultados satisfactorios y sin recurrencia a 23
meses. La estancia intrahospitalaria fue en promedio
de 22 das y slo se presentaron complicaciones menores, reportndose infeccin superficial de la herida
en el 16% y hematoma en el 16% de los casos. 25 Es
de esperarse, tarde o temprano, la recurrencia del
defecto herniario, puesto que se ha demostrado que
las reparaciones anatmicas se acompaan de un alto
ndice de recidiva.
Cuando es posible llevar a cabo una aproximacin de
los tejidos nativos protegiendo las asas intestinales (con
epipln, con saco herniario redundante o con cierre primario
aponeurtico), se puede colocar de forma segura una malla
supraaponeurtica como la de polipropileno, sin riesgo
de complicaciones mayores como la erosin y fstulas
intestinales. Cuando no es posible evitar el contacto con
las vsceras se produce una respuesta inflamatoria local y
necesariamente la formacin de adherencias que pueden
causar dolor crnico, infertilidad, obstruccin intestinal (1%)
o fstulas (3-5%), adems del riesgo quirrgico elevado en
caso de requerir a futuro otra ciruga abdominal.2
Las fstulas ocurren secundariamente a la erosin
de las vsceras cuando se adhieren a la malla. Esta
complicacin es ms comn cuando la prtesis tiene
contacto con rganos desprovistos de un recubrimiento
de serosa, como el esfago distal, la vejiga y el intestino
denudado, pero tambin se presenta aun en presencia
de un intestino sano e ntegro.17 En la mayora de los
casos se asocia al uso de mallas no absorbibles como
el Mersilene y el polipropileno y se puede manifestar
entre 4 y 18 meses posteriores al procedimiento e incluso se han reportado casos en los que los sntomas
ocurren hasta 10 aos despus. La incidencia reportada
de esta complicacin es del 3 al 5% y la recomendacin
Discusin
Sullivan y colaboradores publicaron su experiencia para
reparacin de hernias masivas con seis pacientes, con
dimensiones mximas de 28 x 31 cm, requiriendo hasta
38
Cirujano General
es retirar la malla y hacer una nueva reparacin de la

pared abdominal. 26
En nuestro estudio solamente se report un caso de
fstula colocutnea secundaria al contacto del colon con
un segmento de la capa de polipropileno, de la malla
Proceed en el borde inferior, debido evidentemente a
falla en la tcnica quirrgica. En este caso se retir el
fragmento de malla involucrada y la fstula cerr con
manejo conservador. Doce meses despus, el paciente
permanece asintomtico, sin evidencia de recurrencia
de la hernia ni fstula.
Con el objetivo de minimizar las complicaciones y
mejorar los resultados, varios grupos quirrgicos han
iniciado su experiencia con la colocacin de aquellas
mallas que pueden ser puestas de forma intraabdominal.
Las mallas de colocacin intraperitoneal, adems de
tener una cobertura temporal protectora para el contacto
visceral mientras que se integran adecuadamente a la
matriz tisular, tienen la ventaja terica de disminuir la
recurrencia de la hernia, puesto que los vectores de
la presin intraabdominal y la contraccin muscular se
distribuyen radialmente sobre la pared abdominal y no
directamente sobre los puntos de fijacin de la malla.14
La plasta dinmica con este tipo de mallas permite la
resolucin de la patologa en un solo tiempo quirrgico.
En casos de hernias de mayores dimensiones que
requieren disecciones extensas existe mayor riesgo de
complicaciones menores como seromas, hematomas y
necrosis de los colgajos tisulares.
Las complicaciones postoperatorias en general de la
plasta de pared abdominal ocurren en el 18-34% de los
casos. Las complicaciones relacionadas a la herida quirrgica ocurren en el 15%. La infeccin superficial ocurre
hasta en el 10% de los casos, la infeccin profunda en
3%, la infeccin de la malla en el 3 al 5% y la infeccin
de la malla que amerita retiro de la misma en el 1%.17,27,28
En nuestra serie, la infeccin del sitio quirrgico se
present en el 5% de los pacientes del grupo de plasta
IPOM con malla Proceed . Todas fueron superficiales y
se resolvieron con curaciones.
En el caso de las plastas abdominales para hernias
ventrales an no se tienen estudios concluyentes en
cuanto a la profilaxis antimicrobiana, por lo que permanece como tema de controversia.29,30 Con respecto
al uso de mallas en ciruga contaminada existe debate
pues la recomendacin es no utilizar mallas en ciruga
contaminada por el riesgo de infeccin; sin embargo,
existen reportes de uso de material protsico y ciruga
intestinal durante el mismo tiempo quirrgico con resultados exitosos.13,31 En este estudio se incluy una poblacin
de pacientes con potencial riesgo de contaminacin con
reparacin simultnea de la hernia y restitucin intestinal,
por lo que en ellos fue preponderante la preparacin
formal del intestino para profilaxis de sepsis de rea
quirrgica. Ante la eventualidad de lesin intestinal en
el resto de los casos con antecedentes de cirugas abdominales previas, se estandariz el uso de profilaxis
antimicrobiana en todos los pacientes.
En nuestra serie reportamos cinco casos de anastomosis intestinales con colocacin de malla Proceed
como procedimientos simultneos, electivos. Se report

la ocurrencia de un seroma que resolvi espontneamente, un caso de oclusin intestinal secundario a
adherencias, que requiri retiro de la malla, y un caso
de dehiscencia de anastomosis en el cual se decidi
el retiro de la malla (cuerpo extrao) para el manejo
conservador de la fstula. Excepto los dos ltimos casos
mencionados, el resto de los pacientes (3) se encuentran
asintomticos con un seguimiento de 12 meses. No se
reportaron complicaciones infecciosas.
La formacin de seromas postoperatorios relacionados
al uso de prtesis es causada por reaccin inflamatoria al
material extrao y el espacio muerto creado entre la malla
y los tejidos, secundario a la extensa diseccin para la
bsqueda de los bordes aponeurticos sanos. Cuando
se trata de una malla macroporosa que permite el flujo
del lquido a travs de ella o una que se integra satisfactoriamente a los tejidos por fibrosis acelerada eliminando
el espacio muerto, es menos probable la formacin del
seroma. La incidencia de esta complicacin se reporta
entre el 1 y 9% y el riesgo del seroma se puede reducir
considerablemente evitando el contacto del material
protsico con el tejido subcutneo adiposo, situacin que
sucede cuando la malla se coloca preperitoneal, retroaponeurtica o intraperitoneal como la malla Proceed .
Cuando se realizan disecciones extensas entre el plano
aponeurtico y la grasa subcutnea ser necesario entonces la colocacin de drenajes para evitar la acumulacin
del lquido.17 En nuestro estudio, la ocurrencia de seromas
se present con mayor frecuencia en el grupo de pacientes de tcnica IPOM con malla Proceed con un riesgo
relativo de 1.59 con respecto al grupo control (ONLAY
con polipropileno) con un valor de p > 0.05; en el anlisis
bivariado, el intervalo de confianza s revel asociacin
entre el uso de la malla Proceed y la formacin de seroma. Consideramos que esto se debe a que el tamao del
defecto aponeurtico fue significativamente mayor en el
grupo IPOM con malla Proceed que en el grupo control
(p < 0.05) y, por lo tanto, se requiri una diseccin ms
extensa para crear un soporte aponeurtico que cubriera
la bicapa para garantizar su integracin a los tejidos.
La formacin de hematomas se reporta en la literatura
en el 3% de los casos de plastas con malla y en 1.6%
para reparaciones sin prtesis.32
A pesar de todo lo referido, el parmetro que califica
el xito en la reparacin de un defecto de pared es el
ndice de recidiva. Est descrito que la recidiva para
la tcnica IPOM, INLAY y ONLAY es de 6, 35 y 11%,
respectivamente; por lo tanto, la recurrencia vara dependiendo de la tcnica utilizada. Se ha reportado una
recurrencia acumulativa a 5 y 10 aos de 4.2 y 12.5%,
respectivamente, con la tcnica de Rives-Stoppa. 2 Esta
tcnica proporciona resultados satisfactorios, con la
desventaja de que involucra una diseccin extensa retromuscular con colocacin prefascial de una malla de
grandes dimensiones. 28 Este procedimiento es el ms
parecido a una tcnica IPOM, con la ventaja de tener una
cobertura peritoneal fisiolgica ntegra, pues la malla se
encuentra en posicin retromuscular y, por lo tanto, una
prtesis convencional sin cobertura especial puede ser
39
Dra. Hernndez
utilizada. En la tcnica IPOM, la cobertura especial de

la malla (celulosa oxidada regenerada, colgeno, cido
hialurnico, etctera), que permite el contacto con las
vsceras, de alguna manera sustituye temporalmente la
capa peritoneal. Ambas tcnicas, al permitir la colocacin
de una malla subaponeurtica de grandes dimensiones
que cubre la totalidad de la pared, permite que la presin
intraabdominal y la fuerza de retraccin muscular se
distribuyan uniformemente, asegurando la fijacin de
material protsico.
La recidiva a dos aos reportada en nuestra serie
fue del 3% para los pacientes del grupo IPOM con malla Proceed , comparada con 18% en el grupo control
ONLAY con polipropileno (p < 0.05). Este valor supera a
lo reportado en la literatura para la tcnica IPOM (6%).
Para la colocacin intraabdominal o intraperitoneal
existen diversas mallas, entre ellas: e-PTFE (Dualmesh), polipropileno-poliglecaprone (Ultrapro), polipropileno-titanio (Timesh), polipropileno con recubrimiento
Este
documento es elaborado
por Medigraphic
de carboximetilcelulosa
y hialuronato
(Sepramesh ),
polister con colgena y recubrimiento de glicol-glicerol
(Parietex Composite ), polipropileno con colgena y
recubrimiento de glicol-glicerol (Parietene Composite ),
polipropileno-polidioxanona con cubierta de celulosa
oxidada (Proceed ) y pericardio bovino (Tutomesh ).
Estudios experimentales realizados en ratas han
demostrado que no existe diferencia en la incidencia de
infeccin con los diferentes tipos de mallas y se document que las mallas que combinan un ndice menor de
adherencias con una incorporacin mxima a los tejidos
y fuerza tensil son la Parietex Composite , Sepramesh
y Proceed .20-22,33 Entre stas se ha evidenciado superioridad en cuanto a menor formacin de adherencias y
mayor incorporacin a los tejidos con la malla Proceed y
la Parietex Composite. Esta ltima con mayor retraccin
y encogimiento en modelos experimentales.34
La plasta dinmica con colocacin de malla intraperitoneal ha demostrado ser efectiva y segura, con la
ventaja de que puede realizarse con tcnica abierta o
con tcnica laparoscpica. Recientemente se ha cuestionado si la plasta de pared abierta es la tcnica ideal
ya que con la introduccin de las tcnicas de mnima
invasin para diversos procedimientos se han obtenido
resultados alentadores. Se han publicado varios reportes
con resultados exitosos de plastas abdominales con
colocacin de material protsico totalmente laparoscpico. Las ventajas son todas aquellas que proporciona la
mnima invasin, con una estancia intrahospitalaria corta,
menor dolor postoperatorio y recuperacin ms rpida.
Estudios publicados reportan una menor incidencia de
complicaciones postoperatorias en los grupos laparoscpicos, incluyendo el nmero de infecciones superficiales
y profundas y con una recurrencia tan baja de la hernia
como el 4%. Los ndices de conversin a ciruga abierta
son bajos cuando el grupo quirrgico tiene la experiencia.10,35-37 La reparacin laparoscpica exitosa requiere
de una adecuada superposicin de tejido sano sobre la
malla y fijacin. Actualmente se acepta que los pacientes
ideales para el abordaje laparoscpico son aqullos en
los que adems de colocar una placa protsica tam-
bin debe ser posible el cierre de la aponeurosis que

permitir darle soporte al material protsico. En nuestra
experiencia, tres casos fueron resueltos por laparoscopia exitosamente a pesar de tratarse de pacientes con
cirugas abdominales previas, con mltiples adherencias
e incluso con colocacin previa de material protsico en
uno de los casos con un seguimiento de 12 meses sin
complicaciones menores, mayores, ni recurrencia.
Se han publicado estudios que analizan el costobeneficio de la plasta abdominal laparoscpica con
reportes de cortas estancias intrahospitalarias, con
aumento en los costos por tiempo quirrgico prolongado
y material requerido pero con menos complicaciones a
largo plazo, con resultados no concluyentes.10,37-39
En nuestra serie, la plasta abierta con tcnica IPOM
con malla Proceed fue el procedimiento que se realiz
con mayor frecuencia con resultados satisfactorios en
cuanto a complicaciones (18%), estancia intrahospitalaria
(EIH) (3 das), tiempo quirrgico (media = 80 min) y recidiva (3%), que es comparable a lo descrito en la literatura.
Al comparar las dos tcnicas (ONLAY con polipropileno
e IPOM con Proceed ), los resultados fueron similares
en cuanto a complicaciones (11 vs 18%, p = 0.09), EIH
(3 vs 3 das p = 0.16) y tiempo quirrgico (80 vs 84 min.
p = 0.70) incluso considerando los tiempos simultneos
de plasta con restitucin intestinal; sin embargo, la recidiva disminuy considerablemente de un 18% reportada
con la tcnica ONLAY a un 3% con la tcnica IPOM (p
= 0.01). Estos resultados son preliminares a 2 aos de
seguimiento del grupo experimental.
La mortalidad en series grandes relacionada a riesgos generales se reporta de 1.8%. En nuestra serie la
mortalidad fue de 0%.
Finalmente, podemos afirmar que las hernias de la
pared abdominal representan un problema de salud
pblica ya que son una patologa frecuente. Son causa de discapacidad fsica, alteraciones respiratorias,
posturales y dinmicas con el riesgo permanente de
encarcelamiento, con necrosis intestinal subsecuente y
las complicaciones derivadas de la misma que afectan
la calidad de vida de los pacientes, adems de afectar la
esttica. A pesar de ser un procedimiento que se realiza
con frecuencia, la recurrencia y las complicaciones son
considerables y el xito de las plastas subsecuentes disminuye con el nmero de cirugas consecutivas previas.
A lo largo de los aos se ha intentado documentar cul
es el procedimiento ideal para la reparacin definitiva de
las hernias ventrales, en especial en aquellos pacientes
que tienen grandes defectos o intentos previos por lo
que es difcil la reconstruccin de la pared y separar las
asas intestinales del material protsico colocado si se
ha adherido. El objetivo de las plastas de pared es la
restauracin de la integridad de la pared abdominal con
continuidad miofascial y sin tensin, recuperando las
caractersticas fisiolgicas de la pared, lo que permite
al paciente la reincorporacin a sus actividades con una
adecuada calidad de vida. Aceptando que los mejores
resultados se obtienen cuando se utiliza material protsico, existen diversos tipos de mallas que buscan cubrir
los defectos aponeurticos sin adherirse a los rganos
40
Cirujano General
intraabdominales, pero con adecuada integracin a los

tejidos de la pared. No existe an el material ideal que
cumpla con estas caractersticas, ya que aquellas que
ofrecen una reduccin en la formacin de adherencias se
asocian a una reduccin en la incorporacin. En estudios
experimentales, los mejores resultados se obtienen con
la colocacin de la malla bicapa Proceed pues tiene un
menor ndice de adherencias y se incorpora satisfactoriamente intentando cumplir los criterios de idoneidad.
En nuestra experiencia, la malla Proceed demostr ser eficaz y segura para la reparacin de grandes
defectos de la pared abdominal y los resultados son
alentadores pues la recidiva reportada es solamente
del 3%, comparada con la tcnica ONLAY que utilizbamos previamente, en la cual es del 18% (p = 0.01).
La incidencia de complicaciones es similar entre los
dos grupos 20% vs 32%, p = 0.09, as como la estancia intrahospitalaria (m = 3 das) y el tiempo quirrgico
requeridos (m = 80 minutos). Se observa que el uso de
la plasta ONLAY con malla de polipropileno tiene un
mayor riesgo de recidiva en 1.8 veces con respecto a
la plasta IPOM con malla Proceed . Asimismo, la presencia de comorbilidades aumenta el riesgo de recidiva
en 2.5 veces cuando se utiliza la tcnica ONLAY, por lo
que en ese tipo de pacientes recomendamos el uso de
malla Proceed intraperitoneal. Los grupos comparados
son similares en cuanto a edad y gnero y se incluyeron
110 pacientes en total, 55 en cada grupo, todos con un
defecto de la pared abdominal de ms de 5 cm. El anlisis estadstico demuestra que los pacientes incluidos
en el grupo experimental (plasta con malla Proceed )
presentaban defectos significativamente mayores a los
del grupo control (12 vs 6 cm, p = 0.00), los cuales se
repararon exitosamente. La plasta dinmica con malla
Proceed para la reparacin de grandes defectos de la
pared abdominal es segura y eficaz.
Referencias
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42
Cirujano General
Otras manifestaciones o expresiones clnicas de

herniosis (colagenosis) en adultos con hernia
Other clinical manifestations or expressions of herniosis (collagenosis) in adults with
hernia
Resumen
Objetivo: Identificar al paciente portador de herniosis
(colagenosis), mediante la coexistencia de otras patologas del tejido conectivo concomitantes con hernia, para, en un futuro, establecerlos como factores
predictivos de recurrencia y otras complicaciones;
elegir la tcnica quirrgica adecuada, establecer
probabilidades de recurrencia y criterios de manejo
para sus otras patologas.
Sede: Centro Especializado en el Tratamiento de
Hernias, Len Gto. Mxico.
Diseo: Estudio prospectivo, longitudinal y observacional.
Anlisis estadstico: Anlisis observacional expresado
en porcentajes.
Material y mtodos: Se operaron 49 adultos con diferentes tipos de hernias, investigndose presencia
de patologas concurrentes relacionadas con alteraciones del tejido conectivo (colagenosis), antecedentes familiares de hernias y hbito tabquico
en el paciente.
Resultados: Treinta y cuatro (69%) tuvieron enfermedades relacionadas con herniosis (colagenosis).
Diagnsticos: hemorroides (5), hernia hiatal (5), vrices miembros plvicos (5), diverticulosis colnica
(4), litiasis vesicular (3), quistes epididimarios (3),
quistes renales (2), quistes ovricos (3), enfisema
pulmonar (3), poliquistosis heptica (1), aneurisma
artico (1), lipomatosis (2), estras cutneas (2), quiste ligamento redondo (1) y laxitud articular (1). Tres
tuvieron cuatro patologas, siete con tres, siete con
dos y veinte con una. Tabaquismo positivo 28 (58%).
Antecedente familiar de hernias en 67%.
Abstract
Objective: To identify the herniosis (collagenosis)
carrying patient, through the coexistence of other
connective tissue pathologies, concomitantly with
hernia, to be able to establish them, in the future, as
predictive factors of recurrence and other complications; as well as to choose the appropriate surgery
and establish recurrence probabilities and criteria
for those other pathologies.
Setting: Specialized Center for the Treatment of Hernias, Len, Gto. Mxico.
Design: Prospective, longitudinal, and observational
study.
Statistical analysis: Observational analysis expressed
in percentages.
Material and methods: Forty-nine adults were operated
for different types of hernia, searching for concurrent
pathologies related to alterations of the connective
tissue (collagenosis), familial antecedents of hernias,
and smoking habit of the patient.
Results: Thirty-four (69%) patients had diseases related with herniosis (collagenosis). Diagnoses: hemorroids, 5; hiatal hernia, 5; varicose pelvic members, 5;
colon diverticulosis, 4; vesicular litiasis, 3; epididymal
cysts, 3; renal cysts, 2; ovarian cysts, 3; pulmonary
emphysema, 3; hepatic polycystosis, 1; aortic aneurysm, 1; lipomatosis, 2; cutaneous grooves, 2; round
ligament cyst, 1; joint laxity, 1. Three patients had four
pathologies, seven had three, seven had two, and
twenty had one. Positive for smoking were 28 (58%).
Familial antecedents of hernias were found in 67%.
Conclusions: These findings establish a strong clinical correlation of hernia with other diseases related
Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias. Len, Guanajuato, Mxico
Correspondencia: Dr. Hctor Armando Cisneros Muoz
Cirujano General Diplomado en Hernias de la Pared Abdominal
Mara de la Luz Nm. 1021, Col. Loma Bonita, 37420
Tels. 477-7127192 cel. 4771090314
Len, Guanajuato, Mxico.
43
Dr. Cisneros
Conclusiones: Estos hallazgos establecen una fuerte

correlacin clnica de la hernia con otras patologas
relacionadas con herniosis, pudiendo considerarse
como auxiliares predictivos de recurrencia y/o complicaciones.
to herniosis, hence, they could be considered as

predictive tools for recurrences and/or complications.
Palabras clave: Herniosis, colagenosis, hernia, hernia

inguinal, hernia ventral.
Cir Gen 2012;34:43-47
Key words: Herniosis, collagenosis, hernia, inguinal

hernia, ventral hernia.
Cir Gen 2012;34:43-47
Introduccin
gas del tejido conectivo concomitantes con hernia, para

poder elegir la tcnica quirrgica adecuada, establecer
probabilidades de recurrencia y criterios de manejo para
sus otras patologas. En un futuro pudieran usarse como
factores predictivos de recurrencia y otras complicaciones en cualquier paciente portador de hernia.
A partir de la prediccin hecha por el anatomista ingls

Sir Arthur Keith, en 1924, quien opin: Estamos aptos
para ver los tendones, las estructuras fasciales y el tejido
conectivo como estructuras pasivas y muertas, pero ciertamente stas estn vivas, y el hecho de que las hernias
a menudo son mltiples en la mediana edad as como en
los viejos, me lleva a sospechar que los cambios patolgicos en los tejidos conectivos de la pared abdominal
son debidos a condiciones particulares sistmicas que
predisponen a la formacin de hernias.1 A esta opinin
sum sus observaciones clnicas sobre los cambios
macroscpicos en la integridad, densidad y resistencia
tisular de fascias, tendones y aponeurosis en los pacientes con hernia inguinal. En los ltimos 30 aos, las
investigaciones acerca de la etiopatogenia de las hernias
de la pared abdominal han revelado que las causas de la
formacin de hernias son debidas a una enfermedad tisular sistmica multifactorial, denominndose actualmente
en forma conjunta como herniosis,2 y declarndose como
una enfermedad sistmica del tejido conectivo originada
en la matriz extracelular y relacionada con la produccin
deficiente o anormal de colgeno (colagenosis), o bien
con una degradacin acelerada o aumentada del mismo,
mediada por procesos enzimticos proteolticos (matrix
metaloproteinasas)3 y ligado a factores hereditarios y
ambientales que juegan un papel fundamental en el
desarrollo de hernias inguinales primarias y recurrentes, hernias incisionales y herniacin vaginal.4 Como
secuela de ello, surgen nuevas investigaciones donde la
naturaleza sistmica de este desorden nos alerta sobre
la estrecha relacin de la colagenosis (herniosis) con
diferentes entidades patolgicas en diversas estructuras
corporales compuestas de tejido conectivo; por ejemplo:
pulmn, colon, pilares diafragmticos, tero y vejiga, etctera, las cuales pueden expresarse clnicamente como
enfisema pulmonar,5 diverticulosis colnica, hernia hiatal,
litiasis vesicular,6 prolapso uterino, incontinencia urinaria
de esfuerzo y otras alteraciones de la esttica plvica,
estras cutneas por distensin, hipermovilidad y laxitud
articular, etctera. Los portadores de herniosis a menudo
presentan hernias mltiples y una alta tasa de recurrencia
al ser reparadas. Los investigadores han atribuido estas
condiciones a factores mltiples que incluyen aspectos:
biolgicos, demogrfi cos, hereditarios, metablicos,
bioqumicos, ambientales, etctera.7-10
Se intenta identificar al paciente portador de herniosis
(colagenosis) mediante la coexistencia de otras patolo-
Material y mtodos
Se operaron en la prctica quirrgica privada del Centro
Especializado en el Tratamiento de Hernias de Len
Gto., de mayo de 2010 a noviembre 2011, 49 pacientes
consecutivos con diferentes tipos de hernias de la pared abdominal (inguinales, umbilicales e incisionales,
lumbares y de puertos laparoscpicos), a los cuales se
les interrog acerca de antecedentes o enfermedades
concomitantes, relacionadas con herniosis o alteraciones
del tejido conectivo. La recoleccin de datos se obtuvo
a travs de un cuestionario hecho de 15 reactivos,
referente a los padecimientos afines con la herniosis,
aplicado por el cirujano, en entrevista preoperatoria.
Se investig especficamente sobre antecedentes familiares de hernias, hernias mltiples, tabaquismo, y 12
patologas: hernia hiatal, diverticulosis, litiasis vesicular,
aneurismas, quistes y vrices en cualquier localizacin,
hemorroides, EPOC, estras cutneas, prolapso uterino,
cistorrectocele, lipomatosis mltiple. Se efectu anlisis
observacional y porcentual como mtodo estadstico.
Resultados
En 18 meses se reclutaron en el estudio 49 pacientes
que acudieron a consulta por diversos tipos de hernia
de la pared abdominal y fueron operados en nuestro
Centro de Hernia. Encontramos 31 pacientes del gnero
masculino y 18 del femenino.
Los tipos de hernias fueron clasificadas como: 29
inguinales primarias (ninguna recidivante), 8 umbilicales
primarias, 9 incisionales (6 primarias y 3 recurrentes),
2 de puerto laparoscpico y 1 lumbar. En 34 pacientes
(69%) se encontraron signos concomitantes de herniosis (colagenosis) manifestados clnicamente por: hernia
hiatal en 5 (10.2%) pacientes, enfermedad hemorroidaria
en 5 (10.2%), vrices en miembros plvicos en 5 (10.2%),
diverticulosis colnica en 4 (8.15%), litiasis vesicular en
3 (6.1%), quistes epididimarios en 3 (6.1%), quistes renales en 2 (4.1%), quistes ovricos en 3 (6.1%), enfisema
pulmonar en 3 (6.1%), poliquistosis heptica en 1 (2%),
aneurisma artico en 1 (2%), lipomatosis mltiple en 2
(4.1%), estras cutneas por distensin en 2 (4.1%), un
44
Cirujano General
Herniosis
quiste hemorrgico del ligamento redondo (2%) y uno

con laxitud ligamentaria en rodilla (2%). Dentro de estos
resultados cabe mencionar que tres pacientes tuvieron cuatro de las patologas referidas, siete pacientes
(14.2%) tuvieron tres patologas concomitantes, otros
siete (14.2%) dos y veinte pacientes (40.8%) tuvieron una
patologa clnica concurrente con su problema herniario.
De los pacientes interrogados, 28 admitieron el hbito
de fumar tabaco (58%) y 33 pacientes (67%) tuvieron
historia familiar de hernias (Cuadro I).
En el cuadro II se muestra la correlacin de las patologas concurrentes con el tipo especfico de hernia
operada.
Discusin
Consideramos importante transmitir los datos obtenidos
de esta observacin, los cuales nos muestran slidamente que los pacientes con hernia de la pared abdominal,
independientemente de su localizacin, del gnero del
paciente y de su grupo etario, presentan signos variados
de herniosis simultneamente, manifestados por la presencia de otras patologas relacionadas con trastornos
del metabolismo de la colgena, encontrando en nuestro
estudio hasta un 69% de pacientes con esta asociacin.
Adems de esta coexistencia, se han identificado algunos cambios estructurales macroscpicos durante el acto
quirrgico como densidad aponeurtica disminuida (aponeurlisis) y semitransparencia de las mismas, fragilidad
y fcil desgarro, separacin de las fibras, etctera. En
las estructuras musculares se observa, de igual manera,
adelgazamiento de las fibras musculares y separacin
de los haces con herniacin de la grasa preperitoneal

en sus intersticios. Estos hallazgos por s solos deben
alertarnos sobre la coexistencia de otras patologas.
Por otra parte, es conveniente saber que los pacientes
con herniosis (colagenosis) son proclives a presentar
mayores ndices de recurrencia y de complicaciones
cuando son sometidos a procedimientos quirrgicos y,
adems, a tener mayores riesgos de complicaciones.
Otro aspecto a considerar es el hecho de sospechar
multipatologas coexistentes, aun en su forma asintomtica por la predisposicin que le confiere la colagenosis
y que al ser ignoradas pueden complicarse por no ser
detectadas tempranamente. Como ejemplos de ello tenemos la asociacin de enfisema y enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, o de vrices con hernias y que pueden aumentar el riesgo de complicaciones graves en el
postoperatorio, tales como la tromboembolia pulmonar.
Estas condiciones patolgicas deben ser acuciosamente investigadas en los pacientes con desrdenes
hereditarios de la colgena, tales como la enfermedad
de Ehlers Danlos, sndrome de Marfn,11 en sus formas
incompletas o atpicas. Nuestros resultados concuerdan
fielmente con los de otros autores que han demostrado el
impacto de la presentacin familiar de hernias, y de otras
patologas relacionadas con la colagenosis al encontrar
en nuestro estudio un 67% de antecedentes familiares de
presencia de hernias de diferentes tipos. De igual forma
se sospecha que pueden ocurrir mutaciones genticas
en pacientes sin antecedentes de este tipo. Hay mltiples
estudios mediante biopsias y examen histopatolgico
que revelan degradacin de los elementos del tejido
Cuadro I. Resultados de las patologas concurrentes en cada paciente.
Pacientes
AHF
(antecedentes
heredofamiliares)
Hernias mltiples
Tabaquismo
Hernia hiatal
Diverticulosis colnica
Litiasis vesicular
Aneurisma artico
Quistes
Vrices
Hemorroides
EPOC
Estras cutneas
Prolapso uterino
Cistorrectocele
Lipomatosis mltiple
Laxitud articular
Hombres 31
28 (+)
12
21
5
3
1
1
4
Epiddimo 3
Renal 1
Mujeres 18
Signos de herniosis
34 (69%)
5 (+)
Positivo 33 (67%)
6
7
Positivo (36.7%)
Positivo 28 (58%)
Signos negativos
15 (31%)
Total
49 (100%)
Negativo 16 (33%)
1
2
6 Ovricos
3 Renal
1 Lig. Red.
1 Heptico
4
2
Total 10
1
3
3
2
1
2
2
1
45
Dr. Cisneros
Cuadro II. Correlacin de las patologas concurrentes con el tipo especfico de hernia operada.
Hernia inguinal
Hernia umbilical
Hernia incisional
Hernia hiatal
Diverticulosis
colnica
Litiasis
vesicular
Aneurisma
artico
Hernia lumbar
Hernia de puerto lap.
Quistes
Vrices
Hemorroides
EPOC
Estras
cutneas
Prolapso
uterino
3
1
1
1
1
Cistorrectocele
Lipomatosis
mltiple
Laxitud
articular
Hernias
mltiples
10
conectivo, en especial las fibras de colgena, msculo

liso y fibroblastos, degeneracin fibrohialina,12 que en
potencia pueden alterar la integridad y la resistencia de
estructuras como el anillo inguinal profundo, las paredes
de vasos sanguneos, tendones y ligamentos, fascias y
aponeurosis, los cuales nos deben aconsejar el uso de
materiales protsicos en todos los casos de reparacin
herniaria o su uso profilctico en casos como la reseccin
de aneurismas de la aorta y las resecciones de colon
por divertculos y las reparaciones de las alteraciones
de la esttica plvica. El tabaquismo que fue encontrado
en ms de la mitad de nuestros pacientes (58%) acta
como factor de incremento de la colagenlisis, la cual se
explica por un desequilibrio de los sistemas proteasa-antiproteasa, con el consiguiente incremento en la actividad
proteoltica de estas enzimas y, coincidentemente, con
una disminucin de sus inhibidores tisulares, como bien
fue descrito por Read.2,11,15 La destruccin de la colgena interfiere con la cicatrizacin normal de las heridas,
conduciendo a altos ndices de recurrencia despus de
las reparaciones herniarias o las cirugas correctivas de
prolapsos o de incontinencia urinaria de esfuerzo. Puede
igualmente contribuir a la recurrencia de la enfermedad
variceal o hemorroidaria. Estos hechos han convencido
de la necesidad del uso de prtesis en las reparaciones
quirrgicas. El tabaquismo incrementa la posibilidad de
presentar todas estas alteraciones, ya que interfiere con
la sntesis de colgeno, y eventualmente produce enfermedad obstructiva crnica y enfisema, con liberacin de
colagenasas y elastasas al torrente sanguneo; tambin
favorece la hipoxia tisular crnica, lo cual refuerza la
13
Este documento
es elaborado por
Medigraphic
Este
evento fue
actividad
de las metaloproteasas.
descrito originalmente como enfisema metasttico y
ahora se refiere al mismo como un sndrome inflamatorio
sistmico crnico, siendo ms proclives a esto los pacientes de edad avanzada en quienes vemos con mayor
intensidad la laxitud de tejidos. Las investigaciones ms
recientes trabajan en el desarrollo de mecanismos que
modifiquen a futuro estos eventos, como el uso de mallas
mejoradas con agentes bioactivos,14 cultivo de fibroblastos modificados genticamente, factores de crecimiento,
factores quimiotcticos, adicin exgena de inhibidores
de proteasas,15 suplementos vitamnicos como antdoto
contra la herniosis, etctera, en un afn por mejorar la
formacin y calidad del colgeno y con ello abatir las
complicaciones postoperatorias de estos pacientes. De
igual manera, en el futuro, todos estos hallazgos tal vez
puedan ser utilizados como criterios predictivos de riesgo
de complicaciones y/o recurrencia.
Por tanto, podemos concluir que este estudio demuestra que el paciente con hernia de pared abdominal
frecuentemente es portador de otras patologas concurrentes relacionadas con colagenosis, antecedentes
familiares de hernia y hbito tabquico, que requieren
46
Cirujano General
Herniosis
ser investigadas en el preoperatorio por tener un riesgo

mayor de hernia incisional y/o recurrencia.
En un futuro se pueden utilizar estos elementos como
criterios predictivos de recurrencias y/o complicaciones
en investigaciones subsecuentes.
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47
Obesidad mrbida y enfermedad por reflujo

gastroesofgico, un nuevo abordaje quirrgico
Morbid obesity and gastroesophageal reflux disease, a new surgical approach
Resumen
Objetivo: Realizar el informe preliminar de un nuevo
abordaje quirrgico en pacientes con indicacin para
ciruga de enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) y obesidad mrbida (OM) simultnea.
Sede: Hospital Beneficencia Espaola de la Laguna.
Diseo: Estudio piloto.
Anlisis estadstico: Porcentaje como medida de resumen para variables cualitativas.
Material y mtodos: Se reportan cinco pacientes con
OM y ERGE operados de funduplicacin de Nissen
laparoscpica (FNL) y gastroplicatura de la curvatura mayor (GPCM), simultnea. Los criterios de
inclusin fueron pacientes con indicacin quirrgica de ERGE y OM candidatos a ciruga de acuerdo
a la Norma Oficial Mexicana de Ciruga Baritrica;
todos ellos fueron evaluados por un equipo multidisciplinario. Las variables evaluadas fueron: edad,
gnero, tiempo quirrgico, estancia hospitalaria,
sntomas postoperatorios inmediatos y a los seis
meses, adems de control con endoscopia y serie
esofagogastroduodenal, as como prdida de peso.
Resultados: Tres pacientes del gnero femenino y dos
del masculino con ndice de masa corporal entre 39.5 y
45.2; el tiempo quirrgico promedio fue de 90 minutos,
a todos ellos se les practic endoscopia transoperatoria para valorar lo adecuado y la competencia de los
procedimientos. La estancia hospitalaria fue de 24 h, la
mayora tuvieron nuseas de fcil control, antes de su
egreso se les practic serie esofagogastroduodenal
para corroborar el estado de su ciruga. Se tuvo un seguimiento mnimo de seis meses; en este tiempo se les
Abstract
Objective: To provide a preliminary report on a new
surgical approach in patients with indication for
surgery to treat gastroesophageal reflux disease
(GERD) and simultaneous morbid obesity (MO).
Setting: Hospital Beneficencia Espaola de la Laguna.
Design: Pilot study.
Statistical analysis: Percentage as summary measure
for qualitative variables.
Material and methods: We report five patients with GERD
and MO subjected to laparoscopic Nissen fundoplication (LNF) and greater curvature gastroplication (GCGP)
simultaneously. Inclusion criteria were patients with
indications for GERD and MO surgery according to the
Official Mexican Norm for Bariatric Surgery; all patients
were evaluated by a multidisciplinary team. Analyzed
variables were age, gender, surgical time, in-hospital
stay, immediate post-surgical symptoms and at six
months, aside from endoscopic control and esophagusgastroduodenal series, as well as weight loss.
Results: Three women and two men with a body mass
index of 39.5 and 45.2. Average surgical time was
of 90 min, they were all subjected to transoperative
endoscopy to assess adequacy and competence of
the procedures. In-hospital stay was of 24 h, most
patients coursed with nausea of easy control; before discharge they were subjected to esophagusgastroduodenal series to corroborate the state of
the surgery. Follow up was for at least six months,
during this time they were subjected to endoscopy
and esophagus-gastroduodenal series, revealing
Clnica de Ciruga Baritrica, Hospital Beneficencia Espaola de la Laguna

Correspondencia: Dr. Roberto Bernal Gmez.
Beneficencia Espaola de la Laguna
Calle Francisco I. Madero No. 59, 27000
Torren, Coah, Mxico
Tels. (871) 716-31-14 y 716-31-50
E-mail: bernalrd@prodigy.net.mx
48
Cirujano General
Obesidad mrbida y enfermedad por reflujo gastroesofgico
practic endoscopia y serie esofagogastroduodenal,

encontrndose en todos la funduplicacin competente y el tamao de la gastroplicatura sin cambios. La
prdida del exceso de peso corporal fue de 38% y un
control adecuado del reflujo. Hasta la fecha no hemos
tenido complicaciones.
Conclusiones: La FNL es el procedimiento establecido
para el control quirrgico del ERGE. La gastroplicatura est emergiendo como un procedimiento satisfactorio en ciruga baritrica. En el presente reporte, el
uso combinado de estos procedimientos ha demostrado ser factible, seguro, con un buen control del
reflujo, morbimortalidad aceptable y prdida de peso
satisfactoria. Sin embargo, creemos que se requiere
un mayor nmero de casos en estudios prospectivos
y aleatorios para establecer el lugar definitivo de esta
promisoria combinacin de procedimientos.
competent fundoplications and no changes in the

size of the gastroplication. Loss of excess weight
was of 38% and a good reflux control was attained.
No complications have arisen as of yet.
Conclusions: The LNF is the procedure established
for the surgical control of GERD. Gastroplication is
emerging as a satisfactory procedure in bariatric
surgery. In the present report, the combined use of
these procedures demonstrated to be feasible, safe,
with a good reflux control, acceptable morbidity and
mortality and satisfactory weight loss. However, be
believe that a larger number of cases in prospective and randomized studies is needed to establish
the definite place of this promising combination of
procedures.
Palabras clave: Obesidad mrbida, enfermedad por

reflujo gastroesofgico, gastroplicatura de la curvatura
mayor, funduplicacin de Nissen laparoscpica.
Cir Gen 2012;34:48-53
Key words: Morbid obesity, gastroesophageal reflux

disease, gastroplication of the greater curvature, laparoscopic Nissen fundoplication.
Cir Gen 2012; 34:48-53
Introduccin
procedimiento que reduce efectivamente el volumen del

estmago con la ventaja de que no requiere reseccin
gstrica, no hay anastomosis, no se aplican prtesis y
es potencialmente reversible.
El presente es un informe preliminar (estudio piloto)
de un nuevo abordaje quirrgico en cinco pacientes con
indicacin quirrgica de ERGE y OM a los cuales les
practicamos GPCM y FNL.
La obesidad mrbida (OM) se asocia con un riesgo

significativamente elevado de enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE).
La funduplicacin de Nissen laparoscpica (FNL) es
el tratamiento quirrgico estndar para los pacientes
con ERGE; sin embargo, varias series han demostrado
que la efectividad y la durabilidad de la funduplicacin
no es tan buena en obesos mrbidos como en aquellos
pacientes cuyo ndice de masa corporal es normal,1 por
lo que la ciruga baritrica se ha propuesto como una
alternativa de tratamiento a estos pacientes con ERGE.
Con excepcin del bypass, los resultados de las cirugas utilizadas en bariatra en relacin al control de reflujo
son controversiales y, en muchos casos, lo empeoran.
Existe un consenso general de que el bypass gstrico
representa una buena opcin para pacientes con ERGE
y OM;2 este procedimiento ha mostrado su efectividad
en el tratamiento de los sntomas de ERGE y representa
una de las alternativas ms efectivas en ciruga para
prdida de peso; sin embargo, es una ciruga de gran
envergadura con mltiples secciones y anastomosis que
no est carente de mortalidad y complicaciones a corto
y largo plazo.3
Informes recientes indican que la tolerancia a los
alimentos y la calidad de vida a 2 y 4 aos es ostensiblemente mejor con gastrectoma en manga comparada
con bypass en Y de Roux; adicionalmente, el exceso de
prdida de peso fue similar en ambos grupos;4 desafortunadamente, la manga gstrica incrementa la ERGE.
La gastroplicatura de la curvatura mayor (GPCM)
recientemente se ha propuesto como un procedimiento
de ciruga baritrica, la cual fisiolgicamente aparenta
tener resultados similares a la manga gstrica; es un
Pacientes y mtodos
De abril de 2009 a diciembre de 2011 hemos operado
a 54 pacientes con GPCM, de los cuales cinco tenan
ERGE y OM; el estudio piloto fue llevado a cabo en la
Clnica de Obesidad y Ciruga Baritrica del Sanatorio
Espaol de la ciudad de Torren, Coahuila; nuestro protocolo fue aprobado por el Comit de tica del Hospital y
se proporcion la explicacin detallada del procedimiento
a los pacientes y se obtuvo su consentimiento informado
para la participacin en el presente estudio. El criterio
de inclusin, como marca la norma oficial de nuestro
pas, fue: mayores de 18 aos todos con un ndice de
masa corporal superior a 40 o bien un ndice mayor a 35,
con comorbilidades presentes asociadas a la obesidad.
Preoperatoriamente, a todos nuestros pacientes se les
realiz el protocolo de estudio de nuestra clnica, que
incluye: laboratorio, ultrasonido abdominal, endoscopia
alta, serie esofagogastroduodenal. Todos nuestros pacientes tuvieron esofagitis erosiva a la endoscopia, con
diagnstico de ERGE de ms de cuatro aos de evolucin y con buena respuesta a los inhibidores de cido
pero con recurrencia al suspenderlos. Los pacientes
fueron evaluados por: nutrilogo, psiclogo, cardilogo
y neumlogo con pruebas de funcin respiratoria. Los
pacientes fueron sometidos a una dieta en el preopera-
49
Dr. Bernal
torio y todos ellos perdieron un mnimo de un 5% de su

peso corporal. En el preoperatorio inmediato, a todos se
les administr anticoagulantes en forma de Clexane y
una dosis de cefalosporina de tercera generacin.
Tcnica quirrgica: Se coloca el paciente en posicin
de Trendelemburg reverso 30 grados, el cirujano trabaja
en medio de las piernas; se utilizan cinco puertos, dos
de 10 mm (uno para el telescopio situado en la lnea
media a la mitad de distancia entre el xifoides y el
ombligo, otro de 10 a la misma altura a nivel de la lnea
medio clavicular izquierda), otro de 5 mm en la medio
clavicular derecha tambin a la misma altura, uno de 5
mm a nivel de la lnea axilar anterior subcostal izquierda
y, finalmente, otro tambin de 5 mm por abajo del xifoides para el separador heptico. Se utiliz el sistema de
ligadura de vasos de (Covidien) LigaSure , los vasos
del epipln mayor y los vasos cortos gastroesplnicos
fueron separados de la curvatura mayor, comenzando
del antro a 6 cm del ploro hasta llegar al pilar izquierdo
del diafragma, se libera el ngulo de Hiz. Una vez liberada la curvatura mayor se procede a la diseccin del
esfago y a la realizacin de la funduplicatura de Nissen,
se cierran los pilares con nylon 2-0 y la funduplicatura
con tres puntos de estmago-esfago a estmago con
nylon 2-0; una vez terminada la funduplicatura, se introduce una sonda 34 fr. en el estmago y se avanza
hasta el ploro, iniciando la gastroplicatura en el extremo
superior lo ms cerca a la funduplicatura, se aplican
puntos separados con nylon 2-0 a una distancia de 1.5
cm en toda la curvatura mayor hasta 6 cm del ploro,
posteriormente realizamos un surgete continuo de nylon
2-0 por encima de los puntos separados, terminando al
mismo nivel; se debe evitar que los puntos penetren a
la mucosa, realizando de esta forma una doble plicacin de las paredes gstricas. Se realiz endoscopia
transoperatoria (Figura 1) y adems se aplic azul de
metileno para excluir cualquier perforacin inadvertida.
No se utilizaron drenajes. Todos los pacientes se mantuvieron en ayuno por 24 h con analgsicos, inhibidores
de bomba y ondasetron y al da siguiente se les dio un

trago de material hidrosoluble (Figura 2); una vez corroborada la permeabilidad de la gastroplicatura se les
inici dieta lquida, se egresaron y fueron citados cada
semana durante el primer mes y posteriormente cada
15 das durante los siguientes 2 meses; a todos ellos se
les practic endoscopia (Figuras 3 y 4) y serie esfago
gastroduodenal (Figura 5) a los seis meses, as como
exmenes de laboratorio.
Resultados
Tres pacientes de gnero femenino y dos del masculino
fueron operados entre enero y julio de 2011; los ndices
de masa corporal fueron 39.5-45.2. El tiempo operatorio
promedio fue de una hora con 30 minutos, la estancia
hospitalaria de 24 h. Se dio un seguimiento de seis meses; el porcentaje de exceso de peso bajado fue 38%
en promedio (Cuadro I).
Tres de nuestros pacientes tuvieron nuseas severas
en el postoperatorio, controladas con ondasetrn y con
una duracin mxima de tres das. La prdida de porcentaje de exceso de peso promedio a los seis meses fue
de 38% y en todos ellos hubo control sintomtico total
de las manifestaciones de reflujo. Se les practic endoscopia y serie esofagogastroduodenal a los seis meses;
en las figuras 2, 3 y 5 se observa una funduplicatura
competente y una gastroplicatura conservada en toda su
extensin. No hemos observado crecimiento radiolgico
del tamao de la gastroplicatura a los seis meses como
Fig. 1. Vista endoscpica transoperatoria de la gastroplicatura.
50
Fig. 2. Serie esfago gastroduodenal postoperatoria a las 24

h; se observa la funduplicacin de Nissen y la gastroplicatura.
Cirujano General
Fig. 3. Seis meses posteriores a la ciruga, vista endoscpica

en retroflexin; se observa la funduplicatura de Nissen con
buen ajuste al endoscopio y buena competencia, y la parte
superior de la gastroplicatura.
Fig. 5. Mismo paciente de la figura 2 a los seis meses; se

observa una funduplicatura competente, y la gastroplicatura
prcticamente igual que en el postoperatorio inmediato.
Cuadro I. Caractersticas de los pacientes.

Nmero
Mujeres/hombres
Edad (aos) (22-48)
Peso preoperatorio (98-123 kg)
IMC preoperatorio (39.5-45.2)
Seguimiento (meses)
Peso a los seis meses (85-95 kg)
IMC a los seis meses (34-38)
% de exceso de peso perdido (23 a 42)
Falla en baja de peso
Control de la ERGE (%)
Fig. 4. Mismo paciente de la figura 2, en donde se observa

la parte distal de la gastroplicatura seis meses posteriores
a la ciruga.
muestra la figura 5. Hasta la fecha no hemos tenido otro

tipo de complicaciones.
Discusin
5
3/2
36
113
42.3
6
91
36
38
0
100
en el tratamiento efectivo de los sntomas de ERGE en

pacientes obesos mrbidos, controlando la pirosis hasta
en un 87% de los casos.7
Hay pocos estudios que reportan el manejo de la hernia
hiatal en asociacin con el bypass gstrico; la reparacin
anterior de la crura con gastropexia posterior aadido al
bypass mejor significativamente la calidad de vida (95%).8
Sin embargo, la mejora tan importante de los sntomas de pacientes obesos mrbidos con ERGE operados
de bypass no se ha demostrado en todas las series,
Schauer 9 refiere que el 42% permaneci sintomtico o
con medicamentos antisecretores a los 13 meses posteriores al bypass; por otro lado, el grado de esofagitis
endoscpica slo mejor en el 41%.
Existen reportes anecdticos de otras tcnicas quirrgicas en el abordaje de ambos problemas, como cierre
de pilares y manga gstrica o reduccin de la hernia
hiatal, aplicacin de malla biolgica,10 cuyos resultados
no han sido del todo satisfactorios.
Las complicaciones a corto y largo plazo son ms

comunes en pacientes obesos sometidos a FNL que
en sujetos no obesos.5 El paciente obeso mrbido que
tiene ERGE, por lo general, conlleva comorbilidades
(hipertensin, diabetes mellitus, hipercolesterolemia,
etctera),6 por lo que una ciruga que controle el reflujo
y a la vez los haga perder peso sera lo ideal. Hasta el
momento, el bypass gstrico ha sido adoptado como la
operacin ideal en aquellos pacientes obesos mrbidos
con ERGE. El bypass gstrico ha mostrado su efectividad
51
Dr. Bernal
Durante la ltima dcada, la gastrectoma vertical en

manga ha ganado mucha popularidad en el armamentario de ciruga baritrica. La manga gstrica consiste
en resecar el 85% de la curvatura mayor del estmago,
dejando un estmago tubular que restringe efectivamente la ingesta de alimentos; ha demostrado que es un procedimiento efectivo a largo plazo, logrando una prdida
de exceso de peso mayor del 60% y controlando las
comorbilidades
de es
la obesidad
en por
el 65%
de los casos;
Este
documento
elaborado
Medigraphic
seguimientos a ms de 5 aos soportan la efectividad
del procedimiento;11 sin embargo, este procedimiento
se asocia a complicaciones; la creacin de una gran
lnea de sutura puede ocasionar sangrado, esofagitis,
estenosis, fugas de difcil control que llegan al 1%, y la
irreversibilidad de esta operacin ha hecho que algunos
cirujanos no la acepten completamente.
Creemos que en aquellos pacientes con OM y ERGE
confirmada, la gastrectoma en manga no es la mejor
opcin ya que al igual que otras cirugas baritricas restrictivas puede inducir reflujo a travs de varios mecanismos.12
Recientemente ha aparecido en el armamentario
quirrgico una tcnica que simula la gastrectoma en
manga, reduciendo efectivamente el volumen y la capacidad del estmago, creando un tubo gstrico a travs
de plicar la curvatura mayor gstrica13 sin las posibles
complicaciones asociadas a un implante permanente,
fugas anastomticas o ruptura de las lneas de sutura,
y es potencialmente reversible. La gastroplicatura fue
originalmente descrita por Wilkinson14 en 1981, posteriormente Fusco, en el 2006, estudi la asociacin entre
invaginacin gstrica y prdida de peso en animales de
experimentacin.15
La efectividad de la gastroplicatura como ciruga baritrica se ha demostrado por producir una prdida del
exceso de peso superior al 60% a 12 meses en la mayora
de las series,16 as como un porcentaje de complicaciones
equiparable o menor a las otras tcnicas utilizadas en
ciruga baritrica.
Nosotros hemos podido realizar la FNL y la GPCM en
cinco pacientes con indicacin quirrgica de ERGE y OM
con un tiempo quirrgico aceptable y sin complicaciones
transoperatorias.
El porcentaje de complicaciones reportado en la
literatura para la GPCM va de 8.8% hasta el 16% y la
mayora son menores: bsicamente nusea, vmitos
y sialorrea.16 Otras complicaciones reportadas son:
sangrado gastrointestinal en menos del 1.5% aparentemente por lcera pptica o gastritis; se reporta tambin
obstruccin gstrica temprana debido a invaginacin del
pliegue gstrico en el esfago o bien obstruccin debido
a edema severo del pliegue gstrico.17
Otra forma de obstruccin tarda es debida a acumulacin de lquido seroso en la cavidad formada por la serosa
de la pared gstrica plicada, as como por microperforaciones o perforaciones. Una complicacin que merece especial atencin es: obstruccin gstrica debido a prolapso
del fundus entre las suturas;18 creemos que la forma de
evitar esto es aplicando dos o tres lneas de sutura en la
gastroplicacin; en nuestros pacientes afortunadamente
no hemos tenido ninguna complicacin severa.
El seguimiento de nuestros pacientes ha sido por un

mnimo de seis meses y el control radiogrfico y endoscpico ha demostrado competencia de la funduplicatura
y una integridad en la gastroplicatura; el porcentaje de
prdida de exceso de peso de 38% a seis meses en
nuestros pacientes es similar al reportado por otros
autores, y comparable a otras tcnicas quirrgicas; radiolgicamente no se ha demostrado crecimiento en la
capacidad de la gastroplicatura. El control del reflujo ha
sido efectivo como normalmente se obtiene con la FNL.
La FNL es el procedimiento estndar para el control
quirrgico de la ERGE; por otro lado, la GPCM est
emergiendo como una alternativa promisoria en el
armamentario de ciruga baritrica; estos dos procedimientos combinados en este estudio piloto han demostrados ser factibles y seguros, con un buen control del
reflujo, prdida de peso satisfactoria y morbimortalidad
aceptables. Estos resultados sern la base para disear ensayos clnicos controlados sobre el tema, a fin
de establecer la aceptacin de esta combinacin de
procedimientos.
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53
Bolsa de Bogot resistente en abdomen abierto

Bogota bag, resistant in open abdomen
Resumen
Objetivo: Presentar una modificacin a la colocacin de
la bolsa de Bogot, que adems de mantener las tiles
caractersticas de esta tcnica, adiciona ms fuerza
de sostn o resistencia a la capa de polivinilo en los
pacientes con abdomen abierto.
Sede: Hospital de segundo nivel de atencin. Hospital
General de Zona 53 Instituto Mexicano del Seguro
Social.
Diseo: Estudio piloto.
Anlisis estadstico: Porcentaje como medida de resumen
para variables cualitativas.
Pacientes y mtodos: En el periodo de diciembre 2008 a
marzo 2010 se trataron seis pacientes con esta tcnica
modificada de la bolsa de Bogot. Edades comprendidas de 40 a 78 aos, tres hombres, cinco pacientes
con sepsis abdominal y el restante con prdida de
pared abdominal. Se incluyeron pacientes en quienes
hubiera indicacin de abdomen abierto y consecuente
posibilidad de reintervencin. Con nuestra tcnica se
busc movilizacin y deambulacin temprana de los
pacientes y una forma segura de soporte del contenido
abdominal, sin el uso de vendaje abdominal compresivo
necesario para evitar evisceracin, como suele pasar
en la colocacin de la bolsa de Bogot tradicional,
adems el prevenir evisceracin en un caso con apoyo
ventilatorio.
Resultados: En cinco pacientes se tuvo antecedente de 1
2 cirugas previas. Slo en un paciente se aplic esta
modificacin en la primera ciruga. Hubo una muerte
no relacionada al procedimiento debido a insuficiencia
heptica. Este caso tuvo apoyo ventilatorio, soportado
por la bolsa de Bogot modificada sin evisceracin.
En los cinco pacientes restantes esta modificacin
permiti la movilizacin y deambulacin temprana sin
requerir vendaje abdominal. No se reintervino a ningn
paciente, y el cierre de pared se realiz como hernia
ventral planeada. El 100% de los pacientes toleraron
Abstract
Objective: To present a modification to the placement
of the Bogota bag, which, aside from retaining the
useful characteristics of this technique, adds more
strength to the support or resistance of the polyvinyl
layer in patients with open abdomen.
Setting: Second level health care hospital. Hospital
General de Zona 53, Mexican Institute of Social Security (IMSS, for its initials in Spanish).
Design: Pilot study.
Statistical analysis: Percentage as summary measure
for qualitative variables.
Patients and methods: From December 2008 to March
2009 we treated six patients with this modified technique of the Bogota bag. Age of patients ranged
from 40 to 78 years; three were men. Five patients
coursed with abdominal sepsis and the other lost
the abdominal wall. We included those patients with
indications of open abdomen and, consequently, a
possibility of reoperation. With our technique, we
searched for early mobilization and deambulation
of patients, as safe support of abdominal content,
without using compressive abdominal bandaging,
which is needed to avoid evisceration, as usually
happens with the placement of the traditional Bogota
bag, aside from preventing evisceration in a case
with ventilatory support.
Results: In five patients, there were antecedents of 1
or 2 previous surgeries. Only in one patient was this
modification applied in the first surgery. There was
one death not related with the procedure but due to
hepatic failure. This case had ventilatory support,
and was supported by the modifi ed Bogota bag
without evisceration. In the five remaining patients
the modification allowed for early mobilization and
deambulation without requiring abdominal bandaging. No patients was reoperated, and wall closure
was performed as for planned ventral hernia. All
Servicio de Ciruga General. Hospital General de Zona 53. Instituto Mexicano del Seguro Social, Los Reyes, La Paz, Edo. de Mxico.
Aceptado para publicacin: 20 agosto 2011
Correspondencia: Dr. Gabriel Meja Rendn
Avenida del taller. Retorno 15. Nmero 15. Col. Jardn Balbuena 15900, Del. Venustiano Carranza Mxico, D.F.
Telfono: (55) 57848094/Cel. 04455 2220 7377
E-mail: gmr321@hotmail.com
54
Cirujano General
Bolsa de Bogot resistente
la movilizacin temprana y/o uso de apoyo ventilatorio

sin evisceracin.
Conclusiones: Esta modificacin logra mayor funcionalidad de la bolsa de Bogot, destacando la mayor
resistencia y, en consecuencia, la movilizacin y deambulacin temprana y sin riesgo de evisceracin.
patients tolerated early mobilization and/or use of

ventilatory support without evisceration.
Conclusions: This modification improves de performance of the Bogota bag, standing out the greater
resistance and, in consequence, early mobilization
and deambulation without the risk of evisceration.
Palabras clave: Bolsa de Bogot modificada, bolsa de

Bogot, abdomen abierto, sepsis abdominal, defectos
de pared abdominal.
Cir Gen 2012;34:54-57
Key words: Modified Bogota bag, Bogota bag, open

abdomen, abdominal sepsis, abdominal wall defects.
Introduccin
datos estadsticos que permitan hacer un tamao de

muestra adecuado en un futuro.
Se trataron seis pacientes con esta tcnica modificada
de bolsa de Bogot, para manejo de abdomen abierto,
en el Servicio de Ciruga General del Hospital General
de Zona Nm. 53 del IMSS, los Reyes, La Paz, Edo. de
Mxico. Con edades comprendidas de 40 a 78 aos; tres
pacientes fueron del sexo masculino. Cinco pacientes
presentaban sepsis abdominal y el restante tena prdida
La variable a evaluar fue la movilizacin y deambulacin temprana de los pacientes en forma segura con
adecuado soporte del contenido abdominal, sin el uso
de vendaje abdominal compresivo necesario para evitar
evisceracin, en la colocacin de la bolsa de Bogot
tradicional, y adems el prevenir evisceracin en un caso
con apoyo ventilatorio.
Es bien conocida la tcnica de abdomen abierto para

el manejo en forma predominante de sepsis abdominal,
ciruga de control de daos, en sospecha o presencia
de sndrome compartamental y en la prdida de pared
abdominal o dificultad para el cierre de la misma.1-5 Existen diferentes tcnicas para la proteccin del contenido
abdominal, que implican un cierre temporal de la pared
abdominal. Las ms estudiadas son la bolsa de Bogot,
Vacuum Pack o cierre al vaco, cierre slo de la piel,
Towel clip, bolsa de polietileno y piel, parche de Wittman
y uso de material protsico muy variado en su material
y utilidad.5-7 Habiendo reportes de combinaciones y
modificaciones de estas tcnicas.8-12
Todas estas tcnicas y materiales soportan la idea
bsica de superar la etapa crtica de indicacin de abdomen abierto, para que una vez que el paciente est
curado de lo que impeda el cierre definitivo del abdomen,
llevarlo a cabo, igualmente con varias opciones como:
cierre fascial primario, colocacin de material protsico,
hernia ventral planeada o el uso de tcnicas plsticas
ms complejas.4-6,13-15
Se cuenta con antecedentes tan importantes como los
trabajos de Teichmann y Wittmann, Hedderich y Wexler1,2
y bibliografa con reporte de tcnicas de cierre tensional
progresivo o gradual del abdomen abierto, con prtesis
temporal Gore-Tex Dual Mesh.3,4 La realizacin de la
bolsa de Bogot contina demostrando su funcionalidad,
contando incluso con modificaciones del propio Borrez.6
Sin embargo, una limitante en su uso es que el paciente
deber estar, el mayor tiempo posible, en decbito dorsal
y cuando se requiera movilizar, soporte ventilatorio o
deambulacin. Se deber realizar con grandes precauciones y un vendaje abdominal compresivo con el fin de
evitar una evisceracin, lo cual en pacientes de este tipo
limita la rehabilitacin temprana.
Presentamos una tcnica modificada de la bolsa de
Bogot que, adems de mantener las tiles caractersticas
de esta tcnica, adiciona ms fuerza de sostn o resistencia a la capa de polivinilo en pacientes con abdomen
abierto y en consecuencia, su movilizacin fcil temprana.
Cir Gen 2012;34:54-57
Tcnica
Considerando el tamao del defecto a cubrir, se corta
un fragmento de plstico de la bolsa de solucin intravenosa estril (polivinilo) y otro fragmento de malla de
polipropileno, siendo el plstico de mayor tamao, para
que rebase en 5 mm o ms a la capa de polipropileno
y esta ltima no se adhiera a ningn plano. Se fenestra
la capa plstica con aberturas pequeas de 1 mm, no
siendo necesario ms de seis orificios distribuidos para
drenaje del abdomen.
Los dos fragmentos de material, uno sobre otro, son
suturados junto a los bordes de la aponeurosis o piel,
preferentemente a la aponeurosis o profundamente al
sitio donde se encuentra sta, en caso de estar retrada.
La funcin del plstico es la de actuar como la bolsa de
Bogot, estando en contacto con el epipln y/o con las
vsceras; la funcin del polipropileno es la de dar fuerza
de contencin estando arriba y adosada al plstico.
Utilizamos para la sutura vycril del uno con aguja de
37 mm, cortando los extremos largos de los hilos para
su fcil identificacin y retiro indicado. Es suturada esta
bolsa de Bogot modificada, de tal forma para que se
logre un acercamiento de la aponeurosis con tensin
noble, que permite el polipropileno.
Se cubre este material con una compresa, no necesariamente hmeda, y se coloca vendaje. Este ltimo slo
para comodidad del paciente, ya que nuestro material
Pacientes y mtodos
En el periodo de diciembre 2008 a marzo 2010, se realiz
este estudio como un estudio piloto, con el fin de tener
55
Dr. Meja
soporta muy bien el contenido abdominal. De acuerdo

a la necesidad de los casos se colocaron drenajes de
Penrose en el rea esplnica, heptica y fondo de saco.
Se realiza curacin o limpieza diaria de la herida quirrgica incluyendo miel de abeja que al llegar a la cavidad,
llega a salir por los drenajes.
En nuestros pacientes se utiliz la hernia ventral
planeada como mtodo de cierre de la pared, dejando
nuestro material un promedio de 12 das, siendo retirado
en la cama del paciente con facilidad, a lo que ayud el
dejar largos los hilos de la sutura.
El anlisis estadstico se realiz por medio de porcentajes como medida de resumen para variables
cualitativas.
Resultados
Seis pacientes fueron manejados con esta tcnica en
nuestro Servicio, cinco con sepsis abdominal y uno con
prdida de pared abdominal, que impeda el cierre de la
misma o la cobertura del contenido abdominal.
De los cinco pacientes con sepsis, 4 (83%) presentaban infeccin severa de la herida quirrgica y uno con
herida potencialmente infectada. Todos compartan la
posibilidad de reintervencin, lo cual no ocurri.
El paciente con prdida de la pared abdominal se
debi a un gran defecto herniario disecado, fibrtico,
indurado, con periferia de defecto que inclua malla colocada en cirugas antiguas e impeda acercamiento de
bordes hacia cualquier sentido, con un dimetro de 10 cm
y adems con contenido resecado de defecto herniario
que inclua fstula intestinal de alto gasto.
Slo en un paciente se coloc esta doble cubierta
en la primera ciruga ante el gran proceso sptico abdominal.
En cinco de los seis pacientes se tena el antecedente de una a dos cirugas previas y recientes. Hubo
una muerte no relacionada al procedimiento, debido a
insuficiencia heptica; este caso tuvo apoyo ventilatorio,
tolerado por la bolsa de Bogot modificada.
Destac, as, la mayor resistencia buscada con esta
modificacin a la bolsa de Bogot, lo que permiti la
movilizacin y deambulacin de forma temprana en los
pacientes que sobrevivieron (83%) con todas las bondades de rehabilitacin que esto conlleva (Figura 1).
En los cinco pacientes que sobrevivieron no fue necesaria la reintervencin y el cierre definitivo de la pared
se realiz con manejo de hernia ventral planeada.
Por tanto, el 100% de los pacientes toleraron la movilizacin temprana y/o uso de apoyo ventilatorio sin
evisceracin.
Al momento de retiro de esta bolsa de Bogot modificada, se observ holgura de la malla, con acercamiento
aponeurtico, dentro de la granulacin, lo que evit una
hernia ventral ms grande de lo esperado.
Fig. 1. Paciente con bolsa de Bogot modificada, con movilizacin temprana y sin vendaje abdominal.
nica quirrgica de abdomen abierto. Existen diferentes

reportes de tcnicas, combinaciones y modificaciones
de las mismas.
No se han comparado plenamente las tcnicas de
manejo en el abdomen abierto para poder sealar la
Este
documentoSinesembargo,
elaborado
Medigraphic
ms adecuada.
laspor
caractersticas
ms
destacables que tienen todas ellas y sus materiales, en
mayor o menor grado, y por lo que a fin de cuentas todas
llegan a ser tiles son las siguientes:6,7
Discusin
1. Contencin de asas intestinales con aproximacin

de la pared abdominal, evitando evisceracin.
2. Mantener humidificacin del contenido abdominal.
3. Accesibilidad a la cavidad abdominal en caso necesario de reintervencin quirrgica.
4. Permitir drenaje de cavidad abdominal.
5. Evitar cierre a tensin en los casos especficos de
presencia de sndrome compartamental de abdomen.
6. Permitir, al final del uso de la tcnica seleccionada, un
cierre definitivo de la pared, lo ms funcional posible.
7. Tcnica que permita movilizacin y deambulacin
del paciente.
8. Tcnica que soporte el uso de presin positiva en
pacientes con apoyo ventilatorio.
9. Bajo costo del recurso o material.
10. Accesibilidad del recurso necesario para la tcnica.
11. Tcnica de fcil realizacin y sencillez de la misma.
No siempre es posible en la ciruga inicial o de reintervencin resolver totalmente la patologa abdominal que llev
al paciente a ser operado. Como parte de la estrategia
en equipo, para recuperar al paciente es utilizable la tc-
En nuestros casos clnicos, se observ el cumplimiento de todas las caractersticas buscadas con las
diferentes tcnicas del manejo de abdomen abierto.
56
Cirujano General
Bolsa de Bogot resistente
Es fundamental el manejo adecuado de la patologa

que lleva a manejar a un paciente con abdomen abierto.
Coadyuva, para lo anterior, cualquiera de las tcnicas o
mtodos mencionados, siendo la bolsa de Bogot, por
su gran ayuda, una tcnica muy empleada en nuestro
medio. Con esta modificacin planteada se logra un
mayor beneficio en la fuerza de sostn, con las consecuentes ventajas, sobre todo en los puntos relacionados
a la aproximacin de la aponeurosis, movilizacin y
deambulacin del paciente y el soportar mejor el apoyo
ventilatorio.
Con esta modificacin a la tcnica de bolsa de Bogot
se logra mayor funcionalidad de la misma. Destacando
mayor resistencia o fuerza de contencin que permite
una movilizacin temprana segura.
Estos datos sern la base para el desarrollo de trabajos futuros con muestra calculada.
5.
6.
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8.
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10.
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57
ARTCULO DE REVISIN
Lo que debe saber un cirujano general sobre el

uso de toxina botulnica serotipo A
What the general surgeon should know about the use of botulinum toxin serotype A
Resumen
Objetivo: Presentar una revisin de la literatura mdica acerca de las propiedades, caractersticas y
mltiples usos de la toxina botulnica tipo A.
Sede: Hospital de Atencin de Tercer Nivel.
Diseo: Revisin de la literatura.
Material y mtodos: Se realiz revisin de la literatura
en los servidores de Medline, Ovid y Medigraphic,
con las palabras clave Botulinum toxin type A y abdominal wall hernia.
Resultados: La aplicacin de la toxina botulnica tipo A,
previo a la plasta abdominal permite lograr una parlisis en los msculos laterales de la pared abdominal
y con ello una reduccin en el tamao del defecto
herniario, lo que permite el cierre de pared abdominal
con tensin mnima. Este agente biolgico acta por
quimiodenervacin de los msculos subyacentes.
Conclusin: La preparacin preoperatoria con la
infiltracin de toxina botulnica serotipo A provoca
una parlisis flcida de la pared y permite el avance
de los colgajos laterales sin debilitarlos en su conformacin anatmica; no slo es una herramienta
ms para asegurar la refuncionalizacin sino un
recurso que no debilita la pared en forma permanente y que no genera dolor postoperatorio mayor
del esperado a la ciruga de plasta de pared. Esta
tcnica de preparacin permite en el preoperatorio
generar mejores condiciones para planear la ciruga
y no excluye a todos los dems recursos adicionales
que en el transoperatorio pudieran ser necesarios
para cumplir con el propsito de refuncionalizacin
de la pared.
Abstract
Objective: To present a review of the medical literature
on the properties, characteristics, and multiple uses
of botulinum toxin type A.
Setting: Third Level Health Care Hospital.
Design: Review of the literature.
Material and methods: A literature review was performed using the Medline, Ovid, and Medigraphic
databases. Key words used were: Botulinum toxin
type A and abdominal wall hernia.
Results: Applying botulinum toxin type A before
abdominal plasty allows achieving a paralysis of the
lateral muscles of the abdominal wall and thereby
a reduction of the size of the hernia defect. This, in
turn, allows closing the abdominal wall with minimal
tension. This biological agent acts through chemodenervation of the underlying muscles.
Conclusion: Preoperative preparation with the botulinum toxin type A induces a flaccid paralysis of the
wall and permits to advance the lateral flaps without
weakening them in their anatomical structure. It is
not only another tool to ensure regaining function
but also a resource that does not weaken the wall
permanently and does not induce more pain than
that expected from a wall plasty. This technique allows generating conditions to plan the surgery and
does not exclude all other additional resources that
could be necessary during the transoperative time
to comply with the goal of wall function.
Divisin de Ciruga. Centro Mdico ABC

Ciruga General y Laparoscpica. Endoscopa Gastrointestinal.
Divisin de Ciruga. Centro Mdico ABC
Hospital ABC- Observatorio. Sur Nm. 136 Consultorio 216, Col. Las Amricas. 01170 Mxico D.F.
Tel.: 52.71.37.33 53.43.27.39.
E-mail: ady_hdez_lopez@yahoo.com.mx
58
Cirujano General
Toxina botulnica y hernias
Palabras clave: Toxina botulnica tipo A, hernia de pared

abdominal.
Cir Gen 2012;34:58-64
Key words: Botulinum toxin type A, abdominal wall

hernia
Cir Gen 2012;34:58-64
Introduccin
a protenas. Al menos tres formas de complejos tipo A

son reconocidos: las extragrandes o de 900 kDa. Las
grandes de 500 kDa y las medianas de 300 kDa.
Existen tres tipos comercializados de toxina botulnica
tipo A, (Botox de Allergan, Dysport de Ipsen y Xeomin
de Merz), las cuales no son biosimilares y, por lo tanto, no
son intercambiables; en estas formulaciones biolgicas
tienen importancia la estabilidad estructural, la unin,
entrada y el trnsito de la neurotoxina.7,8
Para el mdico son de fcil disponibilidad Botox y
Dysport , por lo que se har nfasis en las caractersticas propias y similitudes de estas dos neurotoxinas. En
primer lugar insistiremos en que Botox y Dysport no
son bioequivalentes.
Las potencias de ambas toxinas son expresadas en
trmino de unidades de actividad, que corresponden a
la dosis letal media intraperitoneal en ratn, es decir,
una unidad (u) corresponde a la dosis letal media (LD50)
calculada de la neurotoxina reconstituida, inyectada
intraperitonealmente en ratones.
Y no hay paridad entre una unidad de Botox y una
unidad de Dysport . Incluso la relacin entre Botox y
Dysport es de 1:2.5-3; ste es un concepto que debe
ser conocido para no sobredosificar con Dysport .9-11
Estos productos difieren en sus propiedades fisicoqumicas, requerimientos de dosis y duracin de efectos.
Ambas son formulaciones de un complejo de neurotoxina botulnica, cada una derivada de una cadena de
Clostridium botulinum.
Hasta el momento slo existe la publicacin del grupo

pionero que utiliz la toxina botulnica tipo A, previo a
la realizacin de plasta abdominal en pacientes con
hernias ventrales gigantes o con abdomen catastrfico.
Dicho equipo se encuentra lidereado por el Dr. Toms
Ibarra Hurtado, cirujano plstico mexicano.
Este grupo realiz un estudio prospectivo en pacientes
con hernias de pared abdominal secundarias a manejo
con abdomen abierto. El estudio se realiz de septiembre
de 2007 a enero de 2009. Se aplic toxina botulnica serotipo A, de forma bilateral en la pared abdominal y bajo
gua electromiogrfica. Se realizaron mediciones semanales de los defectos de pared abdominal, clnicamente
en los primeros dos pacientes y por medio de tomografa
abdominal computada en los siguientes 10 pacientes.
Se program el cierre quirrgico si no se detectaba
mayor reduccin del defecto herniario. En los primeros
dos pacientes se report una reduccin en el defecto
herniario de 50 y 47.2% despus de la tercera semana
de la aplicacin de la toxina botulnica. Los pacientes
que se evaluaron mediante tomografa axial computada
tuvieron una reduccin global de 5.25 2.32 cm (p <
0.001; intervalo de confianza 95%, 3.59-6.91). Se realiz
el cierre de la pared mediante tcnicas convencionales.
Se continu el seguimiento de los pacientes en forma
mensual. Tras un seguimiento promedio de 9.08 meses
no se encontraron recurrencias. Los autores concluyeron
que la aplicacin de la toxina botulnica tipo A, previo a
la plasta abdominal, permite lograr una parlisis en los
msculos laterales de la pared abdominal y con ello una
reduccin del tamao del defecto herniario, lo que permite el cierre de pared abdominal con tensin mnima.1
Qu es la toxina botulnica?
La toxina botulnica es un producto natural del Clostridium botulinum, un bacilo Gram positivo, anaerobio,
formador de esporas.2,3
Es responsable del sndrome clnico de botulismo.
Esta toxina tiene siete protenas antignicas diferentes
pero similares en estructura y funcin. Los tipos A, B, E
y F son los principales serotipos que afectan a los seres
humanos. La toxina tipo A fue la primera aislada y purificada y es la ms frecuentemente usada en la clnica
por varias razones: disponibilidad, aspecto inmunolgico,
seguridad y eficacia.4,5
La neurotoxina aislada y purificada de la bacteria
Clostridium botulinum es una de las protena-toxinas
ms potentes que afectan al ser humano.6
La neurotoxina tipo A contiene un ncleo de neurotoxina proteica, una no-hemaglutinina no txica y
protena hemaglutinina. Colectivamente, a este conjunto
de protenas se le conoce como neurotoxinas asociadas
Botox
El complejo purificado de neurotoxina Botox es una
forma estril, secada al vaco de toxina botulnica tipo A,
producida a partir de un cultivo de la cepa Hall de Clostridium botulinum desarrollado en un medio que contiene
N-Z amina y extracto de levadura. sta es purificada a
partir de la solucin de cultivo a travs de una serie de
precipitaciones cidas, hacia un complejo cristalino que
consiste en una toxina activa de naturaleza proteica de
alto peso molecular asociada a una hemaglutinina, tambin proteica. El complejo cristalino es redisuelto en una
solucin salina que contiene albmina y se esteriliza por
filtracin (0.2 m) previamente al secado al vaco. Botox
debe ser reconstituido en solucin salina estril sin conservadores previamente a su inyeccin intramuscular.
La produccin de Botox utiliza el mtodo de cristalizacin de Schantz y resulta en un producto que exclusivamente tiene complejos de 900 kDa. Este tamao
de la molcula limita la difusin de la toxina dentro del
msculo blanco. En estudios comparativos con Botox
y radiomarcador, sta persiste en el msculo blanco
casi 24 horas posteriores a la inyeccin comparada con
la forma de 150 kDa. Y la mayora del radiomarcador se
59
Dra. Hernndez
fue encontrado en las protenas accesorias, lo que sugiere que las hemaglutininas podran conferir la ventaja
de fijacin sobre la neurotoxina desnuda.
Botox est preparado en un vial secado al vaco y
contiene 5 ng por vial. El contenido total de un vial est
por debajo de la dosis estimada para toxicidad sistmica
en humanos que pesen 6 kg o ms.5
Cada vial de complejo purificado de Botox contiene 100 unidades (u) de toxina tipo A, de Clostridium
botulinum, 0.5 mg de albmina humana y 0.9 mg de
cloruro de sodio en una forma estril, secada al vaco
sin conservadores.
La adicin de albmina al vial incrementa la potencia
de la toxina 2 a 3 veces y la actividad del agente biolgico
puede ser preservada al prevenir que la toxina se adhiera
a la superficie de los plsticos y cristales.
El diluyente utilizado y recomendado para las neurotoxinas tipo A es solucin salina (cloruro de sodio al
0.9%). Su pH generalmente se encuentra en 5.2. Considerando este pH cido, el complejo de neurotoxina es
fcilmente retenido antes de la inyeccin. Despus de la
inyeccin, el complejo de neurotoxina se encuentra en un
microambiente alcalino en el msculo (un pH aproximado
de 7.4) y se disocia en menos de un minuto para liberar
la neurotoxina nuclear.8
Debido a que el Botox se deteriora si se forman
burbujas al prepararse o con alguna agitacin violenta
se inyecta el diluyente en el vial suavemente.
Dysport
Es derivado de la cadena NCTC 2916 usando una
precipitacin cida y pasos de cromatografa, dilisis y
filtracin, comprimiendo los complejos de mltiples tamaos y mezclndolos con albmina humana y lactosa,
y despus filtrada y llevada al secado fro.
Dysport se prepara en una forma heterognea que
lleva molculas de 500 a 700 y algunas de 900 kDa. Es
ms probable que la toxina activa de Dysport pueda
migrar mayores distancias dentro del msculo blanco y,
por lo tanto, pueda alcanzar tejido adyacente o la circulacin sistmica, de hecho, el pionero en la administracin
de toxina botulnica serotipo A en la pared abdominal,
el Dr. Tomas Ibarra, considera esta movilizacin como
una ventaja, por ejemplo, en la infiltracin de grandes
msculos y cuando se requieren pocos sitios de puncin;
sin embargo, varios estudios evidencian un marcada
propensin de Dysport a migrar por debajo del sitio
de la inyeccin, lo que resulta en una limitacin de los
mrgenes teraputicos y de seguridad, ya que las protenas ms pequeas viajan ms rpidamente que las
mayores. El hecho de que la toxina no slo se disperse a
los msculos adyacentes sino a la circulacin sistmica
va absorcin debe ser considerado.2,12
Los viales de Dysport contienen 500 u de toxina
botulnica con lactosa y albmina como excipientes
reconstituidos en solucin salina al 0.9%.
En Dysport, la toxina es diluida en un buffer de fosfato
que contiene gelatina. Usando gelatina con fosfato como
buffer se incrementa la accin de la dosis pues el buffer
protege a la toxina durante la dilucin.
Generalidades
Estos agentes biolgicos deben almacenarse en refrigeracin entre 2-8 C o en congelacin por debajo de -5
C. Slo se podrn realizar como mximo dos ciclos de
refrigeracin-congelacin. Se deben administrar dentro
de las 24 horas posteriores a la remocin y reconstitucin
del polvo. Durante estas 24 horas, los agentes biolgicos
reconstituidos debern almacenarse en un refrigerador
entre 2 a 8 C.
Los productos reconstituidos deben ser claros y libres
de partculas suspendidas. Todos los frascos mpula,
incluyendo los frascos mpula vencidos o el equipo
usado con el medicamento, debern ser desechados
cuidadosamente, como se hace con el material biolgico.
Pseudoproductos
Se han reportado serios problemas relacionados con el
uso de toxinas botulnicas sin licencia. Con frecuencia,
esos productos tienen origen chino, algunos incluso
con credenciales falsas, sin certificacin de calidad, y
otros que, aunque lo refieren como origen, no existen en
China. Muchos de esos productos no tienen la potencia
sealada en la etiqueta, algunas veces no se encuentra
actividad virtual en el vial o contienen excipientes adicionales como gelatina y sucrosa. Otros productos sealan
un origen canadiense. Unos ms tienen mayor potencia
que la que se seala. Son promovidos en Internet por su
bajo costo, pero incluso ya hay reportes de accidentes
causados al adquirir este tipo de producto de dudosa
calidad.
Se ha reportado que productos de dudosa procedencia y que contienen gelatina pueden ser un gran riesgo
a la salud ya que presentan efectos adversos con el uso
de gelatina, existiendo un riesgo real relacionado con la
transmisin de encefalitis espongiforme, por lo que el
uso de productos que no sean certificados en su origen
debe evitarse.13
Indicaciones del uso de toxina botulnica

La toxina botulnica ha sido utilizada desde hace ms
de 30 aos con mltiples indicaciones. Inicialmente en
condiciones oftalmolgicas, tales como estrabismo y
blefaroespasmo.14
Sin embargo, a pesar de que lo ms conocido es el
uso cosmtico en lneas glabelares en adultos mayores
de 65 aos, arrugas faciales en la frente, lneas faciales
hiperquinticas, pata de gallo, cara baja con rea perioral, barbilla y msculos del cuello o platisma, o incluso el
reporte de modificacin en el contorno esttico mandibular en la raza oriental para crear una mandbula angulada
con la infiltracin de esta neurotoxina,15-21 tambin se
describen mltiples usos teraputicos en condiciones
relacionadas con actividad muscular excesiva como:
blefaroespasmo, blefaroespasmo benigno esencial, espasmo muscular hemifacial, bruxismo, bruxismo secundario a infarto de ganglios basales, distona espstica,
distona oromandibular, distona focal, torticolis y distona
cervical, espasticidad focal, espasticidad asociada con
parlisis cerebral, espasticidad del adulto, parlisis
del plexo braquial, espasticidad secundaria post-paro,
60
Cirujano General
mioclonas, desrdenes del sptimo par y tremor;22-32

en hiperactividad neurognica del msculo detrusor,
desrdenes del tracto bajo urinario y disfuncin del piso
plvico, as como hiperactividad idioptica de la vejiga
refractaria a la farmacoterapia oral;33,34 en hiperhidrosis
axilar, hiperhidrosis palmoplantar, hiperhidrosis ceflica
frontal, disfona larngea, aspiracin larngea, fstula
salival de la glndula partida, trastorno de gusto, hiperlagrimacin, enfermedad ocular tiroidea, liquen simple,
cefalea, migraa, acalasia, sndrome de Frey y fisura
anal crnica.35-43
Recientemente se reporta el uso de neurotoxina serotipo A en el tratamiento de enfermedades articulares
con sorprendentes resultados.44-48
El describir por primera vez el uso de la neurotoxina
tipo A para provocar la relajacin de las grandes placas
musculares laterales del abdomen tiene relevancia porque se demostr y comprob el efecto temporal de la
toxina sobre la pared abdominal.1
Mecanismo de accin
El complejo txico casi instantneamente se disocia bajo
condiciones fisiolgicas.
La toxina botulnica serotipo A bloquea diferentes protenas del complejo proteico dentro de las terminaciones
nerviosas colinrgicas, produciendo un bloqueo de las
sinapsis neuromusculares y autonmicas colinrgicas,
lo hace inhibiendo la fusin de un factor sensitivo a su
protena receptora en la placa neuromuscular.
Dentro de la terminacin nerviosa, el medio ambiente cido hace que la cadena pesada de la toxina
se una a las terminaciones colinrgicas (con los
receptores ganglisidos de los nervios colinrgicos:
SV2 receptores).
Esto induce a un cambio conformacional o translocacin, que hace que la cadena ligera escape hacia el
citosol, se introduzca en l despus de que la vescula
se fusiona y una vez que es internalizada pueda atacar
la superficie interna de la membrana celular (la cadena
ligera de la neurotoxina acta como una enzima en el
citoplasma). Esto ocasiona protelisis de los receptores
proteicos necesarios para la liberacin de los neurotransmisores.
Adems de las terminaciones colinrgicas de la placa
neuromuscular, tambin afecta las sinapsis autonmicas
pre y postganglionares y las sinapsis del hipocampo y
cerebelo conocidas como clulas de Renshaw. La mayor
accin bloqueadora la tiene la neurotoxina A, seguida
por los tipos B, F y E.
Un bloqueo de fibras aferentes con lidocana ms
etanol produce un efecto de distona similar a la vista
con la toxina botulnica.
La toxina botulnica tipo A acta por quimiodenervacin de los msculos subyacentes. El efecto de la toxina
botulnica en la unin neuromuscular y fibras musculares
extrafusales posterior a la administracin consiste en la
reduccin del dimetro, explicado por una atrofia de la
fibra que se cree es un fenmeno reversible de la toxina
botulnica cuando las terminaciones nerviosas se han
recuperado completamente.
El manejo con neurotoxina tipo A es un concepto no

quirrgico que provoca una quimiodenervacin y reduce
el volumen del msculo. Aproximadamente a partir del
tercer mes, el msculo es reducido en un 31%; este
efecto trfico de la inyeccin es observado entre las 2 y
4 semanas en la mayora de los pacientes y puede ser
medido con ultrasonido y controles tomogrficos.
Una biopsia posterior a inyeccin de neurotoxina
demuestra atrofia, necrosis y degeneracin hialina. Es
posible que en el rea de inyeccin se desarrollen signos
de fibrosis.
Pero aunque se produzca una denervacin qumica
localizada, el msculo qumicamente denervado y atrofiado desarrolla uniones adicionales a receptores de
acetilcolina, as que el nervio puede crecer y reinervar el
msculo, por lo que se considera un proceso reversible
con una reestructuracin de nuevos terminales axonales,
lo que resulta en el restablecimiento de la transmisin
neuromuscular.14
La difusin a msculos adyacentes y remotos est
relacionada con las propiedades intrnsecas de la droga (la composicin protenica), seleccin del msculo
blanco (patrn de actividad, arquitectura del msculo
y planos faciales), y tcnica de inyeccin (dilucin, volumen y dosis).
La toxina botulnica es ms efectiva al bloquear uniones neuromusculares cuando los msculos estn activos
produciendo un efecto de autoenfoque. Esta activacin
puede ser producida por movimiento y por estimulacin
elctrica. Los efectos teraputicos en desrdenes de
hiperactividad pueden ser causados por el bloqueo
de msculos extrafusales, pero tambin por las fibras
musculares intrafusales.
Efectos adversos
En general, la administracin de toxina botulnica es muy
simple y marcadamente libre de efectos colaterales; de
tal manera que slo el 1.6% de todas las inyecciones
tendrn algn efecto colateral.
Sin embargo, por supuesto que se reportan efectos
adversos que pueden ser divididos en: 1) efectos esperados pero excesivos, en los msculos intencionalmente
seleccionados. stos pueden ser minimizados con la
monitorizacin de la dosis apropiada y el limitar el uso
de toxinas botulnicas a practicantes bien entrenados
en la adecuada tcnica de administracin, 2) efectos
adversos localizados en un grupo adyacente o vecino
de msculos o sistemas secretores y sensitivos por la
migracin de la toxina desde el sitio de inyeccin, es
decir, efecto en otros msculos no blanco y 3) aquellos
efectos manifestados en rganos distantes y sistemas,
relacionados con la distribucin sistmica de la toxina
va vascular o linftica. Estas dos ltimas categoras
estn relacionadas con la propiedad de la migracin
de la toxina y la diseminacin sistmica con impacto en
relacin a la dosis. 2,8
Reacciones secundarias
El riesgo de una reaccin sera anafilctica, asociada
con la inyeccin de una protena no humana, es una
61
Dra. Hernndez
posibilidad en el uso de las toxinas botulnicas. Estas

formulaciones contienen albmina humana, lo que explicara un potencial riesgo de transmisin viral o prinica.
Son drogas derivadas de protenas extraas, por lo que
potencialmente tienen una respuesta inmunolgica con
produccin de anticuerpos desde el ser humano receptor.
En relacin a las formulaciones de toxina botulnica serotipo A, neutralizar estos anticuerpos mutar o bloquear
completamente la accin de la neurotoxina, pero, al no neutralizarlos, estos anticuerpos reconocern los componentes
del complejo neurotoxina (hemaglutinina y no txica hemaglutinina), ms que la protena de la neurotoxina de 150 kDa.
Ausencia de respuesta
Existen diversas explicaciones potenciales para ausencia de respuesta o respuesta reducida a un tratamiento
individual con agentes biolgicos que contienen neurotoxina tipo A. stas pueden incluir seleccin de la dosis
inadecuada, seleccin de los msculos inapropiados para
inyeccin, msculos inaccesibles para inyeccin, anormalidades estructurales subyacentes, como son contracturas
Este
documento
es elaborado
por Medigraphic
musculares
o desrdenes
seos, cambio
en el patrn de
implicacin del msculo, percepcin de beneficio por parte
del paciente en comparacin con los resultados iniciales,
almacenamiento o reconstitucin inapropiadas, as como
anticuerpos neutralizantes para la toxina botulnica.
Un anticuerpo neutralizante se define como un anticuerpo que inactiva a la toxina. Sin embargo, hay pacientes que continan respondiendo a la terapia aunque
demostraron presencia de anticuerpos neutralizantes y
es reducida la proporcin de pacientes que perdi su
respuesta a la terapia con toxina botulnica y que tienen
niveles demostrables de anticuerpos neutralizantes.
Los factores crticos para la produccin de anticuerpos
neutralizantes son la frecuencia y dosis de inyeccin.
La resistencia a toxina botulnica ocurre en el 5% de
los pacientes con distona y ha sido atribuido a la induccin de anticuerpos contra la toxina.
Los factores que contribuyen a la formacin de anticuerpos pueden ser: la calidad o pureza de la toxina,
la cantidad de la protena inyectada por tratamiento, la
frecuencia de tales inyecciones, la antigenicidad de la
molcula inyectada, la ruta de administracin (subcutnea o intramuscular) y la predisposicin gentica del
paciente al desarrollo de anticuerpos.
La bsqueda de anticuerpos se hace con ensayos de
radioinmunoprecipitacin (RIPA), seguidos por una prueba
confirmatoria competitiva de radioinmunoprecipitacin
(RIPA-C). Cuando esta prueba es positiva se lleva a un
ensayo con modelo animal en ratn = MPA (ste es un bioensayo altamente especfico para neutralizar anticuerpos).7
Hipersensibilidad conocida a los componentes de

la frmula, pacientes tratados con antibiticos tipo
aminoglucsidos, tumores cerebropontino, aneurismas, enfermedad progresiva, falla cardiaca, renal
o heptica, Miastenia gravis, desrdenes mentales
con deficiencia intelectual, lactancia, pacientes
con drogas con actividad neuromuscular como
lincosamidas, polimixinas, tetraciclinas y relajantes
musculares y sndrome de Eaton Lambert.18,29
Conclusin
La reconstruccin de los defectos centrales de la pared
abdominal es un reto para los cirujanos, por la retraccin
muscular lateral. Los objetivos de la refuncionalizacin
abdominal incluyen: la restauracin del soporte estructural, el proveer de tejido para el cierre de la lnea media
y la optimizacin de la apariencia esttica.
Para conseguir esta refuncionalizacin de la pared
abdominal
con cierre
defecto y cobertura
del material
Este documento
esdel
elaborado
por Medigraphic
protsico, se dispone de varias tcnicas quirrgicas
que van desde la preparacin preoperatoria con neumoperitoneo progresivo as como la decisin en transoperatorio de efectuar rotacin de colgajos, plicatura de
saco peritoneal, plicatura de saco con traslape de fascia
(tcnica de Alcino) y/o separacin de componentes o
partes.49-54
El hecho de debilitar la pared al adelgazarla para generar los colgajos que permitirn el cierre queda subestimado, pues se supone que el uso de la malla reforzar
la cicatrizacin. Pero, adems, es muy frecuente que en
el postoperatorio el paciente refiera mayor dolor en el
sitio quirrgico, secundario a la magnitud de la ciruga.
La preparacin preoperatoria (un mes antes de la
ciruga) con la infiltracin de toxina botulnica serotipo
A que provoca una parlisis flcida de la pared y permite el avance de los colgajos laterales sin debilitarlos
en su conformacin anatmica, no slo es una herramienta ms para asegurar la refuncionalizacin sino un
recurso que no debilita la pared en forma permanente
y no genera dolor postoperatorio mayor del esperado
a la ciruga de plasta de pared. El uso preoperatorio
de esta toxina es seguro y efectivo porque su accin
es altamente especfica y selectiva si se le administra
localmente y en dosis pequeas. La especificidad de la
toxina es conferida porque se inyecta en el sitio blanco
lo que minimiza la exposicin sistmica. La selectividad
es debida al nico modo de accin de la toxina que es
que se una con alta afinidad a los ecto-receptores celulares que son los que tienen contacto con las clulas
neurales blanco. Esto significa que la toxina solamente
acta en las clulas que expresan apropiadamente
el ecto-aceptor sobre la superficie. Por ello, la toxina
puede ser administrada localmente en el sitio requerido
y slo actuar en la apropiada clula neural dentro de
ese tejido.
Esta tcnica de preparacin permite en el preoperatorio generar mejores condiciones para planear la ciruga
y no excluye a todos los recursos adicionales que en el
transoperatorio pudieran ser necesarios para cumplir con
el propsito de refuncionalizacin de la pared.
Contraindicaciones
Existe una serie de enfermedades clnicas reconocidas
como contraindicacin absoluta para la inyeccin de
neurotoxina tipo A. En esta larga lista se consideran:
62
Enfermedad neuromuscular, hipertiroidismo, ingesta

de frmacos que afectan el tono muscular o el sistema nervioso autnomo, embarazo y cncer.
Cirujano General
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64
Cirujano General
ARTCULO DE REVISIN
Hemangioma cavernoso de rectosigmoides,

enfermedad poco comn y mal estudiada
Cavernous hemangioma of the rectosigmoid, a rare and poorly studied disease
Ricardo OFarril Anzures, Jos Ma. Herrejn Camargo, scar Coyoli Garca, Juan M. Martnez Cisneros, Carlos R.
Toledo Caballero, Alejandra Jimnez Gonzlez
Resumen
Objetivo: Describir los datos clnicos ms relevantes
del hemangioma cavernoso de rectosigmoides,
incluyendo sus bases de diagnstico y variedad de
tratamiento.
Sede: Hospital de Atencin de Tercer Nivel.
Diseo: Revisin bibliogrfica.
Material y mtodos: Se realiz una bsqueda en la
base de datos de Medigraphic, Cochrane, Medline y
PubMed donde se incluyeron para la revisin artculos originales y guas de tratamiento, con palabras
clave: Recto, sangrado transanal, hemangioma
cavernoso y flebolitos.
Resultados: El hemangioma cavernoso afecta con
mayor frecuencia al rectosigmoides; el sntoma
principal es sangrado transanal fresco hasta en el
90% de los casos, por lo que se debe incluir para el
diagnstico una historia clnica cuidadosa, as como
una exploracin proctolgica completa. El estudio
de rectosigmoidoscopia o colonoscopia es de gran
utilidad al mostrar el aspecto de la mucosa, pero
por ser una patologa de origen vascular se contraindica la toma de biopsia por el riesgo de sangrado.
Los estudios de imagen para complementacin del
diagnstico hay que realizarlos de manera preoperatoria ya que delimitan con gran precisin la lesin;
se incluye Rx abdomen, TAC, RMN, angiografa,
ultrasonografa endoanal y endorrectal de 360. El
tratamiento de eleccin, hasta este momento, es la
reseccin quirrgica completa en sus diferentes
modalidades de acuerdo al nivel de afeccin.
Abstract
Objective: To describe the most relevant data of cavernous hemangioma of the rectosigmoid, including
diagnostic bases and treatment variety.
Setting: Third Level Health Care Hospital.
Design: Bibliography review.
Material and methods: A search was performed in
the Medigraphic, Cochrane, Medline and PubMed
databases, including the review of original articles
and treatment guidelines. Key words used for the
search were: Rectum, transanal bleeding, cavernous
hemangioma, phleboliths.
Results: The cavernous hemangioma affects more
frequently the rectosigmoid, the main symptom
is fresh transanal bleeding in up to 90% of cases.
Therefore, a careful clinical history must be included
for diagnosis, as well as a complete proctologic
exploration. Rectosigmoidoscopy or colonoscopy
is a useful study because it reveal the status of the
mucosa, but because this is a vascular originated
pathology, a biopsy is not indicated owing to the
risk of bleeding. Imaging studies to complement
the diagnosis must be performed pre-operatively
since they delimit accurately the injury, these include
abdominal X rays, CAT, MRI, angiography, 360 endoanal and endorectal ultrasonography. The treatment
of choice until this moment is complete surgical
resection, in its different modalities according to
the level of affection.
Conclusions: The cavernous hemangioma is a vascular injury that manifests clinically as fresh transanal
Servicio de Coloproctologa del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petrleos Mexicanos, Picacho y Servicio de
Coloproctologa, Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE.
Recibido para publicacin: 15 mayo 2010
Correspondencia: Dr. Ricardo OFarril Anzures.
Perifrico Sur Nm. 3707. Col. Hroes de Padierna. 10700. Mxico, D.F.
Hospital ngeles del Pedregal. Centro de Especialidades Quirrgicas, Consultorio 1182.
Tel: 5135-4877 y 78.
E-mail: dr.ofarril@gmail.com
65
Dr. OFarril
Conclusiones: El hemangioma cavernoso es una lesin vascular que clnicamente se manifiesta como
sangrado transanal fresco. Debemos considerar
esta entidad como diagnstico diferencial de las
enfermedades ms comunes a nivel anorrectal al
tener una anoscopia negativa y no llevar al paciente
a una ciruga equivocada por un mal diagnstico.
bleeding. We must consider this entity as differential diagnosis from more common diseases at the
anorectal level when having a negative anoscopy
and avoid subjecting the patient to a wrong surgery
because of misdiagnosis.
Palabras clave: Recto, sangrado transanal, hemangioma cavernoso, flebolitos.

Cir Gen 2012;34:65-71
Key words: Rectum, transanal bleeding, cavernous

hemangioma, phleboliths.
Cir Gen 2012;34:65-71
Introduccin
ayuda de la inmunohistoqumica se encuentra que es

positivo a CD31 por su origen vascular y CD34 por ser
de origen mesenquimal.
La clasificacin ms prctica de los hemangiomas
es dividirlos en: cavernosos (80%), capilares (5-10%)
o mixtos (10%). La clasificacin histolgica13 explica a
mayor detalle los hemangiomas, dividindolos en:
Los hemangiomas son lesiones vasculares congnitas

que afectan generalmente piel, hgado, pncreas y
tracto gastrointestinal.1 El hemangioma cavernoso, a
pesar de ser una patologa poco comn se encuentra
como la segunda neoplasia vascular que afecta a nivel
colorrectal y la regin ms afectada se describe a nivel
de rectosigmoides en el 60-90% y est agrupado en
las malformaciones vasculares benignas que afectan
el tracto gastrointestinal.1-3 Philips (1839) fue uno de los
primeros en reportar un paciente con un hemangioma.
De la revisin en la literatura, hasta el momento, se
han reportado aproximadamente 350 casos de hemangioma intestinal; sin embargo, en los reportes se han
incluido el hemangioma cavernoso de rectosigmoides,
hemangiomas capilares, mltiples flebectasias y angiomatosis colnica.1-4
Prevalencia
El hemangioma se manifiesta desde edades tempranas,
entre los 5 y 25 aos de edad; existe una frecuencia relativa mayor en hombres comparado a las mujeres con
una relacin 1.5:1. La incidencia es del 0.06%, es decir
1 por cada 1,500 pacientes.3-5 Al tener como principal
manifestacin clnica el sangrado transanal fresco el
paciente puede llegar hasta un estado de choque hipovolmico con una mortalidad reportada entre el 40-50%.
I.
II.
Mltiples flebectasias (cavernoso mltiple pequeo)

Hemangioma cavernoso
a. Tipo infiltrante difuso
b. Tipo polipoide
III. Hemangioma capilar (simple)
IV. Grupo especial: Angiomatosis con afeccin gastrointestinal, hereditario y no hereditario.
Los hemangiomas intestinales se asocian a sndromes con malformaciones vasculares mucocutneas,
como son el sndrome de Osler-Weber-Rendu y el de
Klippel-Trenaunay-Weber.1-5,14-18
Cuadro clnico
El sangrado transanal fresco es el sntoma principal
y suele manifestarse desde edades tempranas; se ha
Patologa
El hemangioma cavernoso se localiza con mayor frecuencia en rectosigmoides y est considerado como una
lesin congnita o hamartoma donde originalmente existe secuestro de tejido mesodrmico y un subsecuente
crecimiento.1-9 Los vasos sanguneos que lo componen
estn dilatados en el segmento gastrointestinal afectado
y al visualizarlos con una tincin de hematoxilina y eosina
se encuentran espacios vasculares dilatados a travs
de endotelio maduro en mucosa y submucosa (Figura
1), adems de la formacin de trombos organizados
dentro de la luz, formando papilas llamadas hiperplasia
endotelial de Masson o calcificacin distrfica, que es
conocida como flebolitos.4,10 En otros casos, cuando
tiene un componente infiltrativo, se extiende a todo el
espesor de la pared intestinal llegando hasta estructuras
plvicas.5,11,12 Por lo general, contienen mayor nmero de
fibras de msculo liso que las lesiones capilares.2 Con
66
Fig. 1. Se visualiza un hemangioma con tincin de HE. Ntese la gran dilatacin y congestin vascular en mucosa y
submucosa.
Cirujano General
Hemangioma cavernoso de rectosigmoides
reportado que el sangrado que presentan los enfermos

tiene una frecuencia del 60-90%.1-3,15,18-20 Dicho sangrado
es de intensidad leve-moderada de acuerdo al tamao o
tipo de malformacin vascular.19 Generalmente existen
eventos aislados o intermitentes de sangrado que, de
acuerdo al grupo de edad, se suelan tratar como alguna
otra alteracin del conducto anal.
En caso de manifestarse como hematoquezia se sugiere
afeccin a nivel de sigmoides o colon descendente. Al ser
un sangrado generalmente fresco, de manera inicial es
atribuido a enfermedad hemorroidal y hasta el 80% de los
pacientes han tenido antecedente de hemorroidectoma
previa.2,6,15,17,18 En el Hospital St. Marks, Centro Internacional
de Referencia en Ciruga Colorrectal, ubicado en Londres
Inglaterra, 8 de 10 pacientes tuvieron antecedente de una
hemorroidectoma previa antes de los 20 aos de edad.19
Cuando los pacientes van creciendo y continan los
episodios de sangrado, es muy probable que, de forma
secundaria, la mitad presente datos clnicos de anemia
crnica y consumo de factores de coagulacin por la
microtrombosis dentro de la lesin.1,4-6,8
Otros sntomas que se describen en el hemangioma
cavernoso de rectosigmoides son: constipacin (17-25%)
y tenesmo asociados a tumores grandes, urgencia para
evacuar y masa plvica.11,18,19
Se encuentra descrito que la duracin de los sntomas

hasta tener el diagnstico correcto es de aproximadamente 19 aos.12,16
En el cuadro I se muestra un anlisis de 21 pacientes
descritos por varios autores, donde se reportan la edad
(entre 14 y 65 aos, media de 30), el gnero (predominantemente masculino) y el nmero de aos de sangrado
transanal previo al diagnstico de hemangioma cavernoso, que se reporta desde edades tempranas y adolescencia. El antecedente de hemorroidectoma previa se
puede ver en casi la mitad de los pacientes. Se incluyen
en el cuadro dos casos diagnosticados en nuestro Servicio; ambos correspondieron al gnero masculino, de
entre 40 y 45 aos de edad, con antecedente de hemorroidectoma previa; llama la atencin que uno de ellos
tiene antecedente de 30 aos con sangrado transanal y
otro con 18 aos; no se detect anemia crnica debido
a la poca evidencia de sangrado transanal; desafortunadamente, ninguno acept tratamiento quirrgico a pesar
de explicarles el beneficio de la ciruga; se mantienen en
vigilancia hasta este momento.
Los pacientes con sangrado transanal siempre deben
tener una historia clnica cuidadosa, as como una exploracin anorrectal completa, que incluya tacto de conducto anal y anoscopia para evitar un diagnstico errneo
Cuadro I. Reporte de 21 casos de hemangioma cavernoso de rectosigmoides donde se incluyen la edad, el

sexo, el tiempo de sangrado previo al diagnstico y si se present antecedente de hemorroidectoma.
No. pacientes
Edad/sexo (H/M)
Historia de
sangrado transanal
Antecedentes de
hemorroidectoma
Coppa GF, et al. (1984)
En un caso
Wang CH. (1985)
14/M
22/H
12 aos
Infancia
2 aos
-
Aylward CA, et al. (1988)
46/H
49/M
23/H
Agudo
18 meses
Infancia
20 aos
-
Cunningham JA, et al. (1989)
27/H
3 aos
Lupetin AR. (1990)
37/H
17 aos
Bortz JH. (1992)
65/H
Infancia
Hasegawa H, et al. (1996)
23/M
23/H
6 aos
3 aos
15 y 17 aos
15 aos
Pohlen U (1999)
20/H
27/M
19/M
Nacimiento
4 aos
6 aos
44/H
25 aos
Hervias D, et al. (2004)
31/H
4 aos
Niestijl AL, et al. (2004)
13/M
11 aos
Topalak O, et al. (2006)
26/M
10 aos
OFarril AR, et al. (2009)
45/H
40/H
30
18
15 aos
20 aos
Autor
Hsu RM, et al. (2002)
67
Dr. OFarril
de enfermedad hemorroidal y, de ser posible, siempre,

incluir la rectosigmoidoscopia rgida. Se ha reportado
que hasta el 50% de los pacientes con hemangioma de
rectosigmoides suele presentar malformaciones vasculares mucocutneas, pero slo el 2% de pacientes
con malformaciones vasculares mucocutneas llegan a
presentar hemangiomas a nivel colorrectal.4,16
Rectosigmoidoscopia o colonoscopia
El estudio de rectosigmoidoscopia rgida es un procedimiento que incluye la exploracin proctolgica completa
y es de mucha importancia para todo paciente con
sangrado transanal fresco con anoscopia negativa. Si
conocemos que el hemangioma cavernoso afecta con
mayor frecuencia a nivel de rectosigmoides es de mucha utilidad realizar este estudio, el cual determina con
mayor exactitud la localizacin de la lesin a este nivel,
adems de que se puede diferenciar de otras patologas
comunes.14 Cuando existen lesiones ms extensas,
la colonoscopia es de mayor utilidad para estudiar la
totalidad del colon. En caso de encontrar un hemangioma cavernoso se observan dilataciones vasculares
submucosas rojo-azuladas y con gran congestin, que
juntas dan el aspecto de ndulos polipoideos mltiples
que colapsan al hacerles presin con el aire1,6 (Figura 2).
Para ayudar al diagnstico definitivo se tiene que tomar
una biopsia, pero por la naturaleza de la lesin en este
caso se encuentra contraindicado, por el gran riesgo de
sangrado masivo.4,6,11,13,15,20-27
Montiel-Jarqun y cols. en Mxico (2002) incluyeron
un estudio de 245 rectosigmoidoscopias rgidas, encontrando un caso de hemangioma de recto.14
los vasos del hemangioma, causados por inflamacin

perivascular y stasis del flujo sanguneo; estas calcificaciones son llamados flebolitos; su presencia es un signo
patognomnico en esta patologa; se pueden encontrar
entre un 26-50% (Figura 3). Adems existe desviacin
de la columna de aire del recto, siendo ms notorio en
el colon por enema con contraste de bario donde se
demuestra un desplazamiento del recto como efecto
de compresin extrnseca (Figura 4). Existe tambin
el aspecto de seudoplipos en la mucosa por la gran
dilatacin venosa submucosa; en otros casos puede
dar la apariencia de una obstruccin circunferencial de
la luz.4,7,10,11,15,16,18,22
La angiografa de la arteria mesentrica inferior o iliaca interna bilateral suele emplearse en malformaciones
vasculares, siendo positiva en slo el 66%; en el caso
Este documento es elaborado por Medigraphic
Diagnstico por imagen

La placa simple de abdomen hace evidente, a nivel del
sacro, calcificaciones secundarias a microtrombosis de
Fig. 3. Placa simple de abdomen donde se muestra la imagen
clsica de flebolitos a nivel de pelvis por las calcificaciones
vasculares
Fig. 2. Imagen por colonoscopia mostrando hemangioma

cavernoso de recto. Se pueden ver las grandes dilataciones
vasculares rojo-azuladas en submucosa.
68
Fig. 4. Imagen de colon por enema en fase de llenado. Muestra

la gran desviacin hacia la derecha del tercio inferior de recto.
Cirujano General
de Dielafoy en recto, lcera rectal solitaria, enfermedad

diverticular, angiodisplasias, intususcepcin intestinal,
EII, plipos, proctopata postradiacin, tumores, entre
otras.6,11,22 Errores de diagnstico o manejo reportan
rangos de mortalidad de 50%.25 Jeffery, et al. encontraron
que el 80% de los pacientes son mal operados por un
diagnstico errneo.24
Tratamiento mdico
Fig. 5. Imagen de TAC abdominal. Se hacen evidentes los

flebolitos a nivel intramural y ntese el gran engrosamiento
de la pared rectal.
Al ser una lesin de origen vascular se han descrito, para

su tratamiento, la escleroterapia, crioterapia, aplicacin
de argn, embolizacin por angiografa y ligadura de
vasos mesentricos, aunque en estos casos slo se
reporta mejora temporal.1,3,6,18,19,30
Tambin se describe a la radioterapia como alternativa
de tratamiento; desde 1978, Chaimoff y Laurie reportaron
un caso de una paciente femenina con hemangioma
donde se administraron cinco sesiones de 300 rad cada
una con buen resultado.31
Tratamiento quirrgico
del hemangioma se encuentra hipervascularidad o, en
otros casos, una hipovascular secundaria probablemente
al resultado de trombosis en los espacios vasculares
dilatados.13,15,17,21
La TAC abdominal con contraste oral e intravenoso
muestra engrosamiento de la pared del segmento
del recto afectado; adems suele mostrar vasos perirrectales dilatados y la presencia de flebolitos a nivel
intramural o extrarrectal abarcando el mesorrecto16
(Figura 5). Al tratarse de una patologa vascular existe
reforzamiento de la lesin con el empleo del medio de
contraste intravenoso iodado.12 La RMN con sonda endorrectal puede delimitar adecuadamente las lesiones,
su profundidad en las diferentes capas del recto y en el
complejo esfinteriano, as como la extensin a rganos
plvicos, y de una forma ms eficaz que la RMN simple,
adems de poder evaluar ms detalladamente la extensin del hemangioma de una manera preoperatoria.9,20
En imgenes T1, se muestra un marcado engrosamiento
de la pared del recto, as como la afeccin a los vasos
perirrectales, demostrando numerosos vasos dilatados
de aspecto serpentiginoso. En imagen T2 se demuestra
engrosamiento de la pared rectal y aumento en la intensidad del mesorrecto, definiendo con mayor claridad
el espacio perirrectal y la extensin o no de la pared
vesical posterior. La claridad de las imgenes nos ayuda
a evaluar la invasin hacia la pelvis, fosa isquioanal,
glteos y nervio citico.9,16,20,26,27
El ultrasonido endoanal o endorrectal de 360 permite
visualizar claramente todas las capas, ya sea a nivel de
ano o recto, y en la zona donde se localiza el hemangioma muestra una lesin tubular hipoecoica que invade
la muscular propia. Los flebolitos se visualizan como
calcificaciones que se localizan a travs de la pared del
recto y fuera de ste.16,29
Hasta este momento, el tratamiento de eleccin para

controlar el sangrado y curar completamente la enfermedad se ha considerado la reseccin quirrgica, y de
acuerdo a su localizacin y grado de afeccin suele variar
el procedimiento.1-5,8,18,22,32-38
En caso de hemangiomas solitarios de recto, la ciruga
de eleccin incluye la escisin completa del mesorrecto
con coloanoanastomosis e ileostoma de proteccin,
obteniendo excelentes resultados en la continencia
anal.6,21,23,27-29 Este tipo de procedimiento tiene la ventaja
de menor riesgo de sangrado transoperatorio, evita el
dao a nervios plvicos, permitiendo adecuada continencia, y evita la colocacin de un estoma permanente.30,39,40
Cuando existe afeccin anorrectal se prefiere reseccin abdominoperineal, pero el inconveniente es que el
paciente tendr una colostoma definitiva. Jeffrey (1976)
propuso la mucosectoma con coloanoanastomosis, pero
existe riesgo de sangrado transoperatorio, aunque otras
series demuestran su eficacia.24,41 Se ha empleado la
mucosectoma por colonoscopia como alternativa de
reseccin de hemangiomas, pero slo se indica en el
tipo polipoideo con resultados favorables.39,41
Existen variedades de reseccin de acuerdo a la extensin del hemangioma; actualmente se prefieren las
cirugas preservadoras de esfnter, siempre y cuando
la localizacin del hemangioma lo permita.33,38,39,42 Se
incluyen la reseccin anterior, reseccin anterior baja o
ultrabaja. En casos de afeccin por arriba de la unin
recto-sigmoidea se indica la sigmoidectoma, hemicolectoma o colectoma subtotal, segn sea el grado de
afeccin. La proctocolectoma est descrita en hemangiomas intestinales mltiples.
Con el advenimiento de la ciruga endoscpica, sta
se ha empleado para reseccin de hemangiomas de
rectosigmoides con resultados favorables.32
Diagnstico diferencial
Conclusiones
Entre las patologas que se incluyen, principalmente, hay

que descartar enfermedad hemorroidal interna, lesin
El hemangioma cavernoso de rectosigmoides es una

malformacin vascular benigna poco frecuente que
69
Dr. OFarril
suele manifestarse desde edades tempranas; el sntoma

principal que presentan los pacientes, hasta en el 90%
de los casos, es el sangrado transanal fresco. Para su
correcto diagnstico se debe considerar una historia
clnica cuidadosa, as como una exploracin proctolgica completa que incluya la rectosigmoidoscopia o
colonoscopia. Debemos de realizar estudios de imagen
para su complementacin diagnstica donde se incluye
a los Rx de abdomen, TAC abdominal, RMN y la angiografa, ya que, al no tener un diagnstico adecuado, los
pacientes pueden llevarse a una ciruga innecesaria de
hemorroidectoma. Hasta el momento, el tratamiento
de eleccin es la reseccin quirrgica completa del
segmento afectado.
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71
HISTORIA DE LA CIRUGA
Irving Lichtenstein, maestro de la ciruga inguinal:

semblanza de su vida y obra
Irving Lichtenstein, master of inguinal surgery: a profile of his life and work
Resumen
El Dr. Irving Lichtenstein fue un reconocido cirujano de origen estadounidense que a lo largo de su
vida desarroll diferentes estudios enfocados a la
patologa inguinal; describi una de las tcnicas de
reparacin con material protsico ms utilizadas en
todo el mundo. La reparacin inguinal libre de tensin, descrita por Lichtenstein, presentaba adems
un porcentaje ms bajo de recidivas, menor estancia
hospitalaria, reduccin de riesgos anestsicos, reincorporacin temprana a la vida laboral y menores
costos. El Maestro Lichtenstein no slo describi
tcnicas quirrgicas para hernias inguinales en su
variante directa o indirecta: aport conocimientos
para el tratamiento de protrusiones femorales, recurrencias, incisionales, semilunares, gigantes y de
la pared posterior abdominal (hernias de Grynfeltt y
Petit), compar sus propias tcnicas y de manera paulatina form un selecto ejrcito de mdicos cirujanos
seguidores a nivel mundial, que bajo sus preceptos
se sienten seguros al reparar un defecto herniario.
Abstract
Dr. Irving Lichtenstein was a well-known surgeon,
born in the USA, who developed, along his life, different studies focused on hernia pathology; he described one of the most used techniques for hernia
repair with prosthetic material. The tension-free hernia repair, described by Lichtenstein, brought along
also a lower percentage of recurrences, shorter inhospital stays, reduced anesthetic risks, early reincorporation to work, and lower costs. Lichtenstein,
the Master, not only described surgical techniques
for inguinal hernia in its direct and indirect variants,
but also contributed knowledge for the treatment of
femoral protrusions, recurrences, incisional, halfmoon, and giant hernias, as well as of hernias of the
posterior abdominal wall (Grynfeltt and Petit hernia).
He compared his own techniques, and progressively
formed a chosen group of surgeons who followed his
teachings worldwide, and who, under his precepts,
feel safe when repairing a hernia defect.
Palabras clave: Hernia, Lichtenstein herniorrhaphy,

Lichtenstein
Cir Gen 2012;34:72-77
Key words: Hernia, Herniorrafia tipo Lichtenstein, Lichtenstein

Cir Gen 2012;34:72-77
Introduccin
que mediante su trabajo aporten un bien por la comunidad,

que sus enseanzas puedan ser aplicadas en el presente,
perfeccionadas en el maana y que el conocimiento de
su vida y obra siempre sirva de inspiracin y ejemplo
para continuar con el camino largo del saber humano,
respaldados por los pasos de los hombres ilustres.
En los anales de la ciencia mdica se guardan con
aprecio y hasta con celo, las aportaciones de sus inicia-
La historia, ms all de atesorar fechas relevantes y

sucesos distintivos para la humanidad, alberga y es el
referente para aquellos hombres que han logrado mellar
su nombre en la posteridad.
Como a un recinto sagrado, el acceso a la trascendencia, a estar presente y ser admirado por generaciones futuras se encuentra bien delimitado; slo entrarn aquellos
Departamento de Ciruga General y Laparoscopia, Departamento de Anestesiologa y Clnica del Dolor, Instituto de Seguridad Social
del Estado de Mxico y Municipios
Recibido para publicacin 5 octubre 2011
Aceptado para publicacin: 19 diciembre 2011
Correspondencia: Correspondencia: Rodrguez-Ortega M. Fernando
Av. Baja Velocidad Km. 57.5 Carr-Mex-Toluca Nm. 284, San Jernimo Chicahualco, Metepec, Estado de Mxico, 52176.
Tel. (722) 275-63-00, Ext. 2056 y 2161. E-mail. fro2411@hotmail.com
72
Cirujano General
Irving Lichtenstein, su obra
dores; las tcnicas quirrgicas, las recetas mdicas,

la descriptiva narracin de la historia natural de una
enfermedad. Una enormidad de eventos que, por algn
filtro selectivo y subjetivo, se reservan para los ms
allegados. El detectar una problemtica que afecta a
una cantidad importante de personas en lo ms ntimo
e individual: su cuerpo, se convierte en una actividad
de virtuosos. Sin embargo, el aportar una solucin a
tal problemtica convierte a los hombres en padres de
un rea especfica.
De tal manera que el personaje a continuacin citado, el Dr. Irving Lichtenstein, se ha ganado de manera
emblemtica su lugar en la historia de la medicina; de
manera discreta sus conocimientos se encuentran tcitos
e inadvertidos en innumerables personas que han sufrido
defectos de la pared abdominal y que mediante una ciruga de plasta inguinal con prtesis, han sido curados.
De primer orden, el autor le devuelve la importancia a
la patologa abdominal al mencionar que: es imposible
reparar un defecto herniario con el nico acto de hacer
rafias y devolver la anatoma inguinal a lo ms parecido, previo a su defecto. El Dr. Lichtenstein enmarca la
necesidad de utilizar un material protsico, una malla
para aportar soporte a las diferentes estructuras, cuya
colocacin puede ser compleja hasta en las manos ms
expertas pocas cirugas demandan un gran entendimiento sobre las variaciones de los planos anatmicos,
tal es el caso de la ciruga de hernia inguinal.1
Al hacer un recuento de las numerosas tcnicas de
herniorrafia descritas desde 1884 por el Dr. Bassini,
entre otros, Lichtenstein argumentaba que slo eran
modificaciones a un mismo principio: reconstruir la pared
abdominal y que tales tcnicas carecan de un soporte estadstico significativo. En el recuento del amplio
estudio realizado por cirujanos y anatomistas sobre la
regin inguinal, como contribucin y boleto de entrada al
grupo de cirujanos inmortales, el Dr. Irving Lichtenstein
introduce el concepto de one day hernia, sabiendo que
con el respaldo de la historia, la ambiciosa tarea de dar
tratamiento eficaz a las hernias inguinales, se presentaba
ante sus ojos y se reflejaba en sus publicaciones. 2
sobre la herida del paciente ante el esfuerzo, imaginado

una pared abdominal discontinua zurcida con material
de sutura De tal manera, cual destello creativo surge
la duda de replantear lo hasta entonces descrito sobre
cicatrizacin de heridas y con tal acontecer inicia la revolucin cobijada por un mtodo cientfico cuyo objetivo
es devolver a la pared anterior de la cavidad celiaca, su
fortaleza.1
En las Clnicas Quirrgicas de Norte Amrica, enfocadas a la ciruga de hernias, el primer captulo es
nombrado historia selectiva de la herniorrafia inguinal
durante al Siglo XX; fue redactado por el Dr. Ira M. Rutkow en 1998. Al final de su captulo, tiene un apartado
destinado al Dr. Lichtenstein, donde se cita lo siguiente
Lichtenstein al principio fue considerado iconoclasta
por sus opiniones poco comunes sobre la hernioplasta
inguinal, ahora a Lichtenstein se le tiene, con justicia,
por un pensador nato. Entre los primeros en aconsejar
el concepto ambulatorio de la ciruga de las hernias, su
tratado fue la obra de texto inicial principal en la que se
expres la idea de que el paciente se puede enviar a
casa dentro de las 24 horas que siguen a la terminacin
de la reparacin de su hernia 4.
Fue de los primeros en aconsejar el concepto ambulatorio de la ciruga de las hernias, su tratado fue la obra
de texto inicial en la que se expres la idea de que el
paciente se puede enviar a su domicilio dentro de las 24
horas que siguen a la plasta inguinal. Como consecuencia de las investigaciones antes comentadas, aparece el
trabajo de Irving L. Lichtenstein en 1986, titulado Hernia
repair without disability (hernioplasta libre de tensin), el
cual consiste en la colocacin de una prtesis artificial
mallada que va fijada a la cara anterior del oblicuo menor
y el ligamento inguinal. Otra contribucin de este autor
al tratamiento de las hernias es la de colocar un tapn
protsico para obturar el orificio herniario.5
La primera edicin del libro de Lichtensten tuvo poco
auge entre la comunidad mdica. No fue hasta la publicacin de la segunda edicin cuando las opiniones sobre
Resea bibliogrfica
Como todo hombre del rea quirrgica, tiene una historia Irving Lester Lichtenstein naci el 21 de febrero
de 1920 en Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos de
Amrica. Recibi su educacin mdica y su capacitacin
quirrgica en la Escuela de Medicina de Hahnemann,
institucin predecesora de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Drexel en Filadelfia. Ya formado como
mdico trabaj en el Hospital Cedars-Sinai Medical, en
Los ngeles, y fue profesor de la Facultad de Medicina
de la Universidad de California, en Los ngeles (UCLA).
Fue diplomado del American Board of Surgery (1950) y
se volvi miembro del American College of Surgeons en
19523 (Figura 1).
Durante su tiempo laborado en el Hospital Cedars-Sinai, se cuenta de manera anecdtica que: al observar
vomitar de manera abrupta a un paciente postoperado
de colecistectoma abierta, pens en la tensin ejercida
Fig. 1. Dr. Alex Shulman, Dr. Irving Lichtenstein y Dr. Parviz

Amid. Cirujanos del Lichtenstein Hernia Institute.
73
Dr. Lozano-Corona
Fig. 3. Fachada del Santa Monica UCLA Center and Orthopedic

Hospital. Recinto actual del Lichtenstein Hernia Institute.
Fig. 2. Portada de la Segunda Edicin del libro Hernia repair

without disability, su obra cumbre.
el maestro se volvieron tan respetables que se necesitaron cuatro reimpresiones separadas para satisfacer la
demanda de su obra4 (Figura 2).
El Dr. Irving Lichtenstein, ms tarde, estableci su
prctica privada en la ciudad de Berverly Hills, en Los
ngeles, California. Adems de su trabajo mdico fue
miembro activo y presidente de la American Civil Liberties Union. Contrajo nupcias en dos ocasiones y fue
padre de cuatro hijas: Nancy, Patricia, Joanne y Leslie.3
En el ao 2000, el faro que ilumin de manera
hegemnica el camino de muchos cirujanos y con su
destello impact en miles de pacientes operados bajo
sus preceptos, a la edad de 80 aos se esfum. El
maestro fallece en Marina del Rey, tras una larga lucha
contra la enfermedad de Parkinson.1 An se siguen sus
enseanzas por todo el mundo; en su honor el Centro
de Ciruga de Hernias de la Universidad de los ngeles
en California lleva con orgullo el ttulo de: Lichtenstein
Hernia Institute (Figura 3).
mdica de Pensilvania un artculo sobre la perforacin

de tracto gastrointestinal debida a ingesta de hueso de
pescado,7 y en 1950 realiza una investigacin sobre el
cncer de vescula biliar.8 Pero la inquietud del investigador no par ah.
En 1951 y 1952 centra sus investigaciones en el
estudio del colon y su porcin distal, sale a la luz en
septiembre de 1952 en el volumen nmero 77 de la revista California Medicine la diferencia entre el prolapso
rectal y la procidencia rectal, as como los procedimientos quirrgicos descritos para el tratamiento de ambos
padecimientos. En el reporte se incluyeron dos casos
de pacientes con procidencia rectal que al fallecer por
complicaciones se sometieron a autopsia.9 En agosto
del mismo ao describe las complicaciones inherentes al
tratamiento de la oclusin del tracto digestivo utilizando
intubacin intestinal, tcnica que consista en introducir
una sonda larga en la cavidad oral, dotada de un baln
de mercurio en su punta cuya funcin es arrastrar la
sonda a lo largo del tracto digestivo, con la finalidad de
descomprimir el intestino.10
Y en 1955 publica en la Revista Annals of Surgery
un nuevo abordaje quirrgico para el tratamiento del
prolapso recurrente de las ileostomas. Se reporta el
caso de un paciente masculino de 15 aos de edad
portador de colitis ulcerativa crnica idioptica. Despus
de una prdida ponderal que lo llev a ser hospitalizado,
as como mltiples antecedentes de exacerbacin, se le
realiz una ileostoma de emergencia. Meses despus
acude por prolapso de la ileostoma; un ao despus
presenta aumento del prolapso y obstruccin intestinal.
Se realiza reintervencin quirrgica, se reseca la porcin de ileostoma comprometida ms remodelacin del
estoma; el paciente present tres episodios posteriores
de prolapso. Por tal motivo, el cirujano de Filadelfia, Dr.
Lichtenstein, ide la tcnica de suturar la capa serosa
del intestino delgado sobre s misma, previa maniobra
de Noble, con la finalidad de asegurar la fijacin de las
asas intestinales entre s, evitar intususcepciones y
prolapsos. Posterior a un ao, el paciente no present
recidivas.11
Resea de su obra
A la corta edad de 27 aos, el Doctor Irving Lichtenstein
publica, en la revista mensual del Hospital Universitario
de Hahnemann Filadelfia, una revisin sobre la funcin
del hgado y las pruebas bioqumicas de funcin heptica.6 En 1948, un ao ms tarde, publica en la revista
74
Cirujano General
Siguiendo con las investigaciones de la glndula

heptica, una de sus pasiones en el terreno quirrgico,
publica en julio de 1957 un estudio experimental que
evaluaba el grado de necrosis que sufre el hgado ante el
estado de choque. En ese mismo ao, escribe un par de
publicaciones sobre experimentos realizados en perros,
enfocados en el trasplante pancretico y la exclusin
heptica de tipo reversible.12 En 1958 se da a conocer
ante el Colegio Internacional de Cirujanos, al publicar en
su revista una investigacin sobre el hiperparatiroidismo.
Logra en ese mismo ao dos autoras ms sobre el tratamiento de la pancreatitis aguda.13 Ya en la dcada de
los sesenta, slo dos publicaciones se dan a conocer;
la primera enfocada a la resolucin quirrgica de las
lceras gstricas, y la segunda aceptada e impresa en la
revista California Medicine en febrero de 1964 llevando
como ttulo: Local anesthesia for hernioplasty, immediate
ambulation and return to work: a preliminary report.
Recabando el resultado de tres aos de trabajo, el
doctor Lichtenstein publica una primera entrega de 50
pacientes postoperados de plasta inguinal, los cuales
recibieron anestesia local, ms una tcnica quirrgica
pulcra, identificando y disecando correctamente las
estructuras anatmicas de la regin inguinal. Se reportan como resultados un ndice de recidiva del 7%, cifra
comparada con el 20% de recurrencia hasta entonces
conocido, disminucin de las complicaciones cardiopulmonares, del dolor postquirrgico, das de hospitalizacin, uso de anestsicos y analgsicos, que permite
la reincorporacin del paciente a su entorno laboral 24
horas despus de la ciruga.14 Pero sobre todo, pone ante
los ojos de la comunidad cientfica el primer captulo de
una historia fascinante. Se abre el teln para mostrar
una obra en ese momento considerada surrealista, la
ciruga de la regin inguinal de un solo da.2
Ciruga de la regin inguinal

Desde la poca de lo antiguos egipcios, se encuentran
textos que describen el tratamiento de hernias y la pared abdominal, utilizando fajas que ayudan a contener
el defecto. La primera descripcin de una tcnica quirrgica se le atribuye a Celsius en el siglo I; mediante
un abordaje escrotal, el saco herniario es separado del
cordn espermtico desde su emergencia en el anillo
inguinal externo, resecando el saco herniario junto con
el testculo.15
Ante los ojos del Maestro Lichtenstein, la humanidad
cargaba con dos siglos de mnimo progreso en el tratamiento de la patologa inguinal; por fortuna llega el Siglo
XX, poca donde ocurrieron los avances ms significativos en el terreno quirrgico. Confiaba en que para las
prximas dcadas se desarrollaran nuevas tcnicas,
as como materiales protsicos suficientes para tratar
de forma individual cada una de las variantes patolgicas de la zona inguinal. Un episodio enmarcado por el
Dr. I. Lichtenstein como un avance fenomenal despus
de 200 aos de indiferencia cientfica, fue la exploracin quirrgica del canal inguinal realizado por Lucas
Championniere, en Francia, en 1881. Eduardo Bassin,
en la clnica de Padua, Italia, nombrado como el Padre
de la Ciruga Moderna en hernias por ser el primero en

describir una herniorrafia, report con base en su tcnica
una recurrencia del 10% y una sola muerte, en un total
de 262 plastas inguinales realizadas. En dicha poca
se tena una mortalidad del 6 al 7% y una recurrencia
del 40 al 50%. Para Lichtenstein, el crdito de Bassini
como padre de la ciruga en hernias deba ser compartido
de igual manera con el cirujano estadounidense Marcy
(alumno del Dr. Lister, a su vez pionero en los principios
de asepsia y antisepsia aplicados en ciruga), por ser el
primero en describir el cierre quirrgico del anillo inguinal interno con sutura tipo catgut. El procedimiento fue
realizado en 1969 y publicado en 1971, 15 aos despus
de los reportes realizados por Bassini.16
A la historia de la ciruga inguinal se le fueron sumando nombres, terminologa nueva, y un sinfn de
pequeos elementos permitidos por el despertar de
la curiosidad cientfica, que fueron dando forma a un
mundo inmaculado y seductor ante los ojos de los hombres ilustres. Justificar la inversin y la investigacin
en nuevos procedimientos invasivos, entrenar manos y
educar mentes que las dirijan, apostar a lo desconocido,
correr el riesgo de ser recordado como un demente y
no como un genio, dar un regalo a la humanidad o slo
llenar un capricho personal. Cuestionamientos que tal
vez surgieron en la mente del cirujano, entremezclados
con las ideas geniales que lo llevaron a dar bases slidas
a sus argumentos, sustento a sus investigaciones y un
sentido nuevo a la herniplasta.
El ser humano parece haber sido diseado para
andar en sus 4 extremidades, cuando decidi caminar
en posicin erguida por 3 motivos: alimentacin, combate y huida, cre el tendn de Aquiles de la ingle,
nica regin de la pared abdominal cubierta slo por
aponeurosis. Como resultado de la postura erguida, el
ser humano sufre problemas como dorsalgias, venas
varicosas, enfermedad hemorroidal y hernias. El intento
por restablecer la anatoma normal en una herniorrafia
recurriendo al propio tejido defectuoso, o hacia otros
elementos de fijacin estn destinados al fracaso, pues
inevitablemente darn como resultado deformacin y
tensin en la lnea de sutura As explica Lichtenstein
la patologa de la pared abdominal en la raza humana,
dando una idea del por qu las hernias han acompaado
al hombre a travs del tiempo, de por qu los procedimientos para reparar tales defectos hasta el momento
presentan altos ndices de recurrencia o falla. Por tal
motivo, surge la necesidad de plantear un procedimiento
que no slo cure, sino que adems reduzca el ndice de
recidivas, se pueda realizar de manera ambulatoria y a
un bajo costo.17
The one day hernia

Para realizar la ciruga descrita por el Dr. Irving Lichtenstein en un solo da, se debe elegir muy bien a los
candidatos. Al tratarse de un acto ambulatorio, se debe
tener especial cuidado en aquellos pacientes que no se
encuentren mentalmente preparados para un procedimiento anestsico local, en especial pacientes jvenes,
contraindicndose en menores de 12 aos. No son can-
75
Dr. Lozano-Corona
didatos a ciruga de un da pacientes obesos, con hernias

incarceradas, antecedentes de alergia a anestsicos
locales, patologa cardiopulmonar severa y discrasias
sanguneas. Se debe educar al paciente, explicar el
procedimiento a realizar, con especial nfasis en los
eventos pre, trans y postoperatorios; se debe realizar una
historia clnica minuciosa, exmenes sanguneos prequirrgicos incluyendo pruebas de coagulacin, uroanlisis,
radiografa de trax y electrocardiograma. Se indica al
paciente guardar ayuno una noche previa a la ciruga
as como suspender la ingesta de anticoagulantes una
semana previa al acto quirrgico si el caso lo amerita.5 El
da de la ciruga se administrarn de 10 a 15 mg de morfina intramuscular una hora previa al inicio de la operacin.
Ya en la sala de quirfano (la cual debe estar equipada de
manera suficiente, para evitar cualquier complicacin) se
coloca al paciente en decbito dorsal, se rasura el rea
quirrgica; de ser necesario, si el paciente se encuentra
nervioso, refiere dolor o inseguridad se pueden administrar 5 a 20 mg de diazepam va intravenosa acorde a la
valoracin anestsica. Se realiza asepsia de la regin
inguinal con antisptico local, se recomienda el empleo
de betadina. La anestesia para el procedimiento es de
tipo local y para un tiempo total aproximado de aplicacin
de 2 minutos (bupivacana al 0.25%). Se elige el sitio de
puncin, 2 cm medial a la espina iliaca anterosuperior,
se introduce la aguja dirigindola hacia la espina iliaca
con la intencin de bloquear los nervios iliohipogstrico
e ilioinguinal, y posteriormente redirigir la punta de la
aguja hacia el ombligo del paciente para bloquear los dos
ltimos nervios intercostales (T11 y T12). Se utilizan 5
ml de anestsico para infiltrar la epidermis en el sitio de
puncin. Un aproximado total de 35 a 40 ml de anestsico
local se ocupan en todo el procedimiento de los cuales
se destinan 10 ml para el tejido celular subcutneo.14
La justificacin del Dr. Irving Lichtenstein para preferir el anestsico local a la convencional, se enfocaba
en disminuir los eventos adversos relacionados con el
bloqueo espinal y la anestesia general balanceada, tales
como: retencin urinaria secundaria a la cateterizacin
de la uretra, cefalea, nusea y/o vmito, anorexia y
complicaciones respiratorias: neumonas, atelectasias,
bronquitis e infecciones respiratorias altas. Con tal bloqueo local, se puede realizar la incisin quirrgica de
8 cm como promedio, al identificar la fascia de Scarpa
se infiltra nuevamente bajo el argumento de que as
bloqueamos la porcin sensitiva de la aponeurosis.5
Durante la diseccin, invariablemente se encontrarn
los vasos epigstricos inferiores superficiales, los cuales
se ligan, una vez referidos, se diseca el tejido adiposo,
se expone la superficie de la fascia del msculo oblicuo
mayor, la cual se incide 1 a 2 cm lateral al anillo inguinal
externo, la incisin se extiende en direccin lateral hasta
identificar el defecto herniario. Si hay un saco indirecto
se diseca para liberarlo y a continuacin se abre para
realizar exploracin digital del anillo inguinal interno, se
invierte hacia el interior del abdomen sin resecarlo o ligarlo, previa infiltracin. Si el defecto es grande, se invagina
mediante sutura de imbricacin todo con la intencin de
colocar la prtesis sobre una superficie plana.18
Se da forma a una hoja precortada de polipropileno, a

la regin anatmica y se emplea para reconstruir el piso
del conducto inguinal. Se fija en sentido medial a la vaina
del msculo recto, a la aponeurosis del oblicuo menor o al
msculo por arriba y al ligamento inguinal por debajo. Se
deja una hendidura en la redecilla a nivel del anillo interno
para permitir el paso del cordn espermtico y crear dos
colas de malla, las cuales se fijan al ligamento inguinal
por fuera del anillo interno, creando as un nuevo anillo
y un nuevo mecanismo de contencin que se activa con
los incrementos de la presin intraabdominal. Las colas
se desplazan en direcciones opuestas, contrayendo el
anillo recin elaborado5 (Figura 4).
Cuando el cirujano asegura que se encuentra reparada la pared posterior del canal inguinal y el anillo
inguinal interno, la herida es cubierta con una mezcla de
neomicina ms polimixina como antibitico profilctico,
se afronta la aponeurosis del oblicuo mayor, con puntos
continuos de sutura absorbible. Se afronta la fascia de
Scarpa con tres puntos simples de sutura absorbible.
Por ltimo, la piel se afronta con clips.18
El paciente baja de la mesa de quirfano sin ayuda
y puede deambular de inmediato; el da de la ciruga
se recomienda una caminata equivalente a una o dos
millas. El hecho de movilizarse en el periodo postquirrgico inmediato previene el espasmo muscular; el autor
recomienda paracetamol ms codena como analgsico
en caso de dolor postquirrgico. Al da siguiente al
cumplir 24 horas de la ciruga se retiran los clips y son
sustituidos por steri strips, los cuales se retirarn una
semana despus. Posterior a ello, los pacientes pueden
ser egresados a sus hogares sin restricciones en su
actividad diaria.19
76
Fig. 4. Plasta inguinal con prtesis de polipropileno descrita

por Lichtenstein.
Cirujano General
Estudios reportados por el propio Lichtenstein demuestran que la cicatriz formada en la fascia recupera
el 80% de su fuerza tensil a las dos semanas de la
ciruga y en dos meses se realizar la diferenciacin de
las fibras de colgeno, dependiendo de la cantidad y de
la orientacin de dichas fibras, dando por terminado el
acto quirrgico.20
3.
4.
5.
6.
Comentario
El Maestro Lichtenstein no slo describi tcnicas quirrgicas para hernias inguinales en su variante directa
o indirecta: tambin aport conocimientos para el tratamiento de protrusiones femorales, recurrencias, incisionales, semilunares, gigantes y de la pared posterior
abdominal (hernias de Grynfeltt y Petit), compar sus
propias tcnicas y de manera paulatina form un selecto
ejrcito de mdicos cirujanos seguidores a nivel mundial,
que bajo sus preceptos se sienten seguros al reparar un
defecto herniario.
Mucho se har en un futuro a favor del conocimiento
y el avance cientfico en el terreno quirrgico de la patologa inguinal: mejoramiento de materiales protsicos,
tcnicas quirrgicas, instrumental, etc. Pero dnde
estara ahora la ciruga de plasta inguinal sin el aporte
del Dr. Lichtenstein?
Digno de honores y homenajes, a ms de 11 aos de
su muerte lo recordamos y agradecemos su enseanza,
esperando encontrar en su obra no slo el sustento bibliogrfico para el actuar mdico quirrgico en ejercicio
profesional o en formacin, sino la inspiracin para
revolucionar un regalo a la humanidad y as grabar la
historia, el presente y la posteridad.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
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77
CASO CLNICO
Hernia de Garengeot. Reporte de caso y revisin

de la literatura
De Garengeot hernia. A case report and literature review
Resumen
Objetivo: Reportar un caso de hernia de Garengeot.
Sede: Centro Mdico de Tercer Nivel.
Diseo: Reporte de caso.
Reporte del caso: Se presenta el caso de una mujer de
82 aos de edad, admitida con diagnstico de oclusin intestinal alta por una probable hernia inguinal
complicada, motivo por el que se llev a laparotoma
exploradora encontrando una hernia de Richter y
una de Garengeot en el canal femoral izquierdo; se
trat con apendicectoma, reduccin de la hernia
de Richter y cierre del canal femoral con material
de sutura no absorbible; la paciente evolucion de
forma satisfactoria y actualmente se encuentra sin
complicaciones.
Discusin: La presencia del apndice cecal herniado
en el canal femoral se conoce como hernia de Garengeot. Su frecuencia es muy baja, el diagnstico
preoperatorio es complejo y el tratamiento tiene
relacin con el tiempo de evolucin y la coexistencia del proceso inflamatorio. Ante la presencia de
apendicitis complicada se recomienda la realizacin
de apendicectoma, con cierre del defecto herniario
con sutura sin utilizar materiales protsicos.
Abstract
Objective: To report a case of a de Garengeot hernia.
Setting: Third Level Health Care Center.
Design: Case report.
Case description: We present the case of an 82-yearold woman, admitted with a diagnosis of high intestinal occlusion due to a probable complicated
inguinal hernia. For this reason she was subjected
to an exploratory laparotomy that revealed a Richters hernia and a de Garengeots hernia in the left
femoral canal. These were treated with an appendicectomy, reduction of Richters hernia, and closure
of the femoral canal with non-absorbable suture.
The patient evolved satisfactorily and is currently
without complications.
Discussion: The presence of the herniated cecal appendix in the femoral canal is known as de Garengeots hernia. Its frequency is very low, preoperative
diagnosis is very complex and treatment is related
with the evolution time and coexistence of the inflammatory process. Appendicectomy is recommended
in the presence of complicated appendicitis, closing
the hernia defect with suture without using prosthetic materials.
Palabras clave: Hernia de Garengeot, apendicitis complicada, hernia femoral.

Cir Gen 2012;34:78-82
Key words: de Garengeots hernia, complicated appendicitis, femoral hernia.

Cir Gen 2012;34:78-82
Divisin de Ciruga. Centro Mdico ABC y Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez
Recibido para publicacin 5 enero 2012
Correspondencia: Dra. Adriana Hernndez Lpez.
Ciruga General y Laparoscpica. Endoscopia Gastrointestinal. Divisin de Ciruga. Centro Mdico ABC
Hospital ABC. Observatorio. Sur 136 Consultorio 216, Col. Las Amricas. 01170 Mxico D.F.
Tel.: (55) 5271-3733 (55) 5343-2739.
Correo electrnico: ady_hdez_lopez@yahoo.com.mx
78
Cirujano General
Hernia de Garengeot
Introduccin
Rene Jacques Croissent de Garengeot, cirujano francs,
fue el primero en describir un cuadro de apendicitis aguda
dentro de una hernia femoral en el ao 17311 y, en el ao
1785, Hevin realiz la primera apendicectoma en una
hernia femoral.2-4 Este tipo de hernia se ha asociado a
defectos congnitos y es mucho ms frecuente en mujeres. El canal femoral, al ser rgido y estrecho, condiciona
una tasa de encarcelacin ms elevada (14-56%) que en
las hernias inguinales (6-10%) y en todos los casos se
requiere tratamiento quirrgico. Las hernias femorales
son ms frecuentes en mujeres que en hombres con
una relacin 2:1. El hallazgo del apndice dentro del
canal femoral por s solo es un hallazgo raro, presente
en 0.9% de las hernias femorales.5 La presencia de
apendicitis dentro del canal femoral es an ms rara y
representa apenas del 0.13 al 0.8% de todos los casos
de apendicitis aguda.2,6-8
El diagnstico temprano y el tratamiento quirrgico,
con reseccin del apndice y el cierre del defecto femoral, tienen buenos resultados.9-11 Es infrecuente el uso de
materiales protsicos para el cierre del defecto ya que el
proceso inflamatorio e infeccioso del apndice es de consideracin, generando as una contraindicacin absoluta
para el uso de mallas en campo operatorio limpio o contaminado.12-14 La evolucin natural de la enfermedad sin
tratamiento oportuno es trpida, presentando complicaciones con desarrollo de absceso, fascitis necrotizante,
necrosis del contenido herniario y obstruccin intestinal,
para finalmente llevar a la muerte.2,4,8,11,13,15
En la literatura slo hay reportes de caso y muy pocas
series que hablan de este tipo de hernia infrecuentes,
as como de su diagnstico y tratamiento.
Caso clnico
Mujer de 82 aos, con antecedentes de importancia
de exposicin a humo de lea durante 20 aos, hipertensin arterial sistmica de 10 aos de evolucin bajo
tratamiento con captopril, histerectoma hace 10 aos y
ciruga oftlmica hace 3 meses.
Acude por dolor abdominal de 4 das de evolucin con
predominio en fosa iliaca y flanco derecho irradiado a la
espalda baja, acompaado de nusea y vmito en varias
ocasiones de contenido gastrobiliar, obstipacin y constipacin acompaadas de distensin abdominal. Niega
fiebre, refiere prdida de peso no intencional de 12 kg en
seis meses. La paciente inicialmente tom analgsicos y
antibiticos, sin mejora, por lo que acudi con facultativo
particular, quien diagnostic probable infeccin de vas
urinarias. Por persistencia de su sintomatologa acude
a una segunda valoracin.
A la exploracin fsica: con signos vitales: TA 140/90
mmHg, FC 80x, FR 18x, Temp 37 C. Tegumentos y
mucosas con regular estado de hidratacin, coloracin
normal, sin datos de compromiso cardiorrespiratorio. El
abdomen es blando, depresible, con ruidos peristlticos
ligeramente disminuidos en los cuatro cuadrantes y aumentados en fosa iliaca derecha; no se palparon masas
ni adenomegalias, slo dolor a la palpacin media y
profunda en fosa iliaca y flanco derechos, sin datos de
irritacin peritoneal. En la regin inguinal derecha con

eritema y ligera induracin, tacto rectal con mpula rectal
vaca, tacto vaginal sin alteraciones, el resto normal.
Exmenes de laboratorio con leucocitos de 9,000,
neutrofilia 89.5%, glucosa 155, BUN 70, creatinina 3.45,
Na 127, K 4.2, Cl 80, DHL 295, CCK 327 y mioglobina
1,107, el resto normales. Las radiografas de abdomen en
dos posiciones mostraron dilatacin de asas de intestino
delgado de predominio en flanco izquierdo, presencia de
niveles hidroareos, sin gas distal, sin aire en mpula
rectal. Radiografa de trax sin aire subdiafragmtico.
Ingres con diagnstico de oclusin intestinal alta,
iniciando tratamiento mdico con reposicin hidroelectroltica endovenosa, ayuno y descompresin intestinal con
sonda nasogstrica. Se mantuvo en vigilancia durante
48 horas, lapso durante el cual present gastos elevados por la sonda nasogstrica sin resolucin del cuadro
oclusivo, motivo por el cual se program laparotoma
exploradora con el diagnstico prequirrgico de oclusin
intestinal no resuelta por probable hernia inguinal derecha
encarcelada.
Durante el transoperatorio, los hallazgos fueron: induracin de regin inguinal derecha con celulitis (Figura 1),
segmento de intestino delgado herniado a la regin femoral derecha tipo Richter a 60 cm de vlvula ileocecal y 260
cm del ngulo de Treitz, sin datos de necrosis (Figuras
2 y 3), hernia de Garengeot con apendicitis complicada
con perforacin de la punta del apndice, base conservada, escaso lquido de reaccin peritoneal en cavidad
(Figura 4). Se realiz apendicectoma y cierre primario
del defecto femoral a travs de un abordaje preperitoneal,
utilizando sutura monofilamento sin colocacin de una
malla (Figura 5). La evolucin fue satisfactoria y egres
a las 72 horas por mejora. Actualmente, la paciente se
encuentra asintomtica.
Discusin
En la literatura apenas se cuenta con reportes de caso
y algunas pequeas series de casos que hablan de las
hernias de Garengeot,2,10 ya que tienen una baja incidencia, representando menos del 1% de todos los casos de
hernia femoral y todava es ms baja la incidencia de una
hernia de Garengeot asociada a una hernia de Richter
en el canal femoral.4,7,5,16 En una revisin retrospectiva
de Sharma y cols. en un periodo de 16 aos, reportan
siete casos de hernia de Garengeot (cuatro apndices
normales, dos con proceso inflamatorio y slo un caso
con perforacin); los autores concluyeron que el tiempo
de evolucin relacionado con el proceso inflamatorio
determinaba el abordaje quirrgico y tipo de plasta a
realizar. Realizaron un abordaje inguinal en todos los
pacientes, colocaron material protsico en apndices
normales, despus cierre del defecto con sutura en los
casos inflamatorios sin perforacin y slo en el caso
perforado tuvieron que realizar laparotoma; la estancia
intrahospitalaria mxima fue de tres das, sin reportar
recurrencias ni mortalidad y slo el caso con perforacin
present infeccin del sitio quirrgico.4
Existe controversia sobre la patognesis de este tipo
de hernias: una teora congnita propone que existe una
79
Dra. Hernndez
Fig. 1. Induracin de regin inguinal derecha con celulitis.
Fig. 3. Segmento de intestino delgado herniado a la regin

femoral derecha tipo Richter.
Fig. 2. Segmento de intestino delgado herniado a la regin

femoral derecha y apndice cecal con perforacin en su punta.
Fig. 4. Reduccin de contenido herniario.
Fig. 5. Cierre primario del

defecto femoral a travs de
un abordaje preperitoneal.
80
Cirujano General
Hernia de Garengeot
unin anormal del apndice con el ciego por una mala

rotacin, generando as un apndice de localizacin plvica con un alto riesgo de introducirse en un saco herniario
ya sea inguinal o femoral y riesgo de complicacin; o la
presencia de una anormalidad en la longitud o movilidad
del ciego, lo cual permite la extensin del apndice hasta
la pelvis.4,8,19 Otra teora propone que el cuadro de apendicitis se origina por un proceso obstructivo secundario a la
compresin del apndice en un cuello estrecho del saco
herniario en una pelvis estrecha, y, finalmente, tambin
se propone que este tipo de hernias es la combinacin
de ambos procesos.3,4,6,12,17 La estrechez y rigidez del
canal femoral generalmente previene la diseminacin
intraperitonal de la infeccin y por ello el paciente puede
presentarse sin sntomas de peritonitis, siendo ms frecuentes los signos locales como eritema y un saco rgido.
No hay evidencia de obstruccin intestinal cuando slo el
apndice est comprometido.2,7,10,18
Hay casos reportados de apndice localizado en una
hernia femoral izquierda asociado a un tumor carcinoide
del apndice.19,20 Tambin est reportado un caso de
hernia femoral estrangulada por apendicitis secundaria
a un adenoma velloso, lo cual es muy raro y los autores
realizaron cierre del defecto con sutura monofilamento.8
El diagnstico preoperatorio de este tipo de hernia
es complicado, los signos y sntomas de este tipo de
hernias se presentan cuando hay complicaciones. Los
pacientes refieren dolor abdominal difuso, rigidez y una
regin eritematosa por debajo de la ingle. Se ha reportado, adems, que puede existir enfisema subcutneo,
producto de bacterias productoras de gas liberadas
al perforarse el apndice.21 Nguyen y cols. concluyen
que los pacientes pueden presentar sntomas crnicos
(por ms de 15 aos) o agudos; en este caso, nuestra
paciente tuvo una evolucin de cuatro das, sin mejora
al tratamiento mdico de oclusin intestinal.12
Los estudios de laboratorio y gabinete son muy inespecficos para diagnosticar este tipo de hernias; las radiografas
de abdomen pueden apoyar el diagnstico al mostrar datos
de oclusin intestinal pero sin confirmar la causa, lo mismo
ocurre en el caso del ultrasonido. La tomografa computarizada de abdomen ha mostrado ser benfica en algunos
casos. Es complejo realizar el diagnstico de apendicitis
con la presencia nicamente de una masa inguinal.3,18,22
Respecto al tratamiento, si no hay datos de apendicitis, varias revisiones no recomiendan la realizacin de
apendicectoma incidental, nicamente la reduccin del
apndice y la colocacin de un material protsico para
reparar el defecto.15,19,20 En el caso de apendicitis, el tipo
de reparacin femoral es debatido; generalmente no se
recomienda la colocacin de materiales protsicos si el
campo est contaminado por el alto riesgo de desarrollar
infeccin, por lo que se est a favor de realizar apendicectoma con cierre del defecto con sutura, aunque hay
algunos reportes donde se utiliz material protsico y los
pacientes no desarrollaron infeccin del sitio quirrgico;
en nuestro caso, la paciente present una apendicitis
complicada con perforacin del tercio distal, por lo que
se realiz apendicectoma y cierre del defecto con sutura,
sin colocar material protsico.12,13,15,19,20
El uso de la laparoscopia puede ser una herramienta

til para evaluar la presencia de encarcelacin, reduccin
de la hernia y reseccin intestinal en caso de complicaciones; actualmente no est disponible en todos los
centros hospitalarios por su alto costo y por requerir
personal capacitado para la realizacin de este tipo de
procedimientos.14,23
Existe un reporte de manejo laparoscpico, en el cual
se identific el apndice herniado en el conducto femoral,
tras el cual se realiz seccin de la base y posteriormente
a travs de una incisin femoral se extrajo el apndice
abscedado.24 En el caso de apendicitis sin perforacin
se ha hecho la reduccin del apndice, apendicectoma
y reparacin del defecto femoral utilizando malla. 25 Se
propone el uso de la laparoscopia en casos atpicos de
hernia de la regin crural y en casos en que no se puede
identificar con certeza el contenido de la hernia. 24,25
La tasa de infeccin reportada en este tipo de hernia
es del 29%; en nuestro caso, la paciente no present
infeccin del sitio quirrgico. Las complicaciones
ms graves reportadas en este tipo de hernia son la
fascitis necrosante, oclusin intestinal y sepsis abdominal.4,12,16,22,26
Por tanto, se puede concluir que la hernia de Garengeot tiene una muy baja frecuencia; en la literatura
slo hay reportes de caso y pequeas series de casos.
El realizar una revisin de la literatura a propsito de
un caso nos permite conocer sobre esta patologa
poco frecuente. El diagnstico es complicado pese a
los mltiples exmenes de laboratorio y gabinete con
los que actualmente se cuenta y la sospecha clnica
contina siendo un factor importante. El tratamiento es
quirrgico y el principal factor determinante para el uso
de material protsico en el cierre del defecto es el grado
de contaminacin.
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Zaldvar-Ramrez FR
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Zamarrn RA
ver Lpez MJC
Zavalza GJF
ver Lpez EG
Zurita MVLC
ver Bada YO
87
Requisitos para cartas al editor

1.
Su contenido deber referirse a un artculo publicado en Cirujano General en fecha reciente, cuando menos
los dos ltimos nmeros
2.
No deber duplicar informacin ya publicada o prxima a serlo
3.

Deber tener una extensin mxima de 2 a 4 hojas, tamao carta, a doble espacio; si se
acompaa de referencias, stas no excedern un total de cinco
4.

Debe acompaarse de un documento en el que el autor se responsabilice del contenido de la

carta y autorice al editor a publicarla
5.

El editor se reserva el derecho de publicar la carta dependiendo de: El espacio disponible,

respeto a terceras personas, apego a la tica profesional y consonancia con la poltica
editorial de la revista
6.
Los textos no publicados se devolvern slo a peticin expresa del remitente
Normatividad para publicacin de casos clnicos

1.
Que el tema del caso clnico no haya sido motivo de publicacin previa en Cirujano General.
2.
Que se trate de un padecimiento autctono o de baja frecuencia, que explore aspectos novedosos de presentacin, de diagnstico o de tratamiento.
3.
Que represente dificultad diagnstica y/o teraputica.
4.
Que la revisin bibliogrfica abarque los ltimos 5 aos de la literatura nacional e internacional
5.
De no encontrar antecedentes bibliogrficos en la literatura nacional, citar las fuentes consultadas (ndices
y/o bases de datos)
Enviar correspondencia al editor de la revista

Asociacin Mexicana de Ciruga General A.C.
Calz. General Anaya No. 330 Col. Del Carmen Coyoacn 04100 Mxico, D.F.
Tels. 5558-24-31, 5658-22-63, 5658-24-17, 5658-24-92 Fax: 5658-21-93
cirujanogeneral@medigraphic.com
luismauriciohurtado@medigraphic.com
270
Cirujano General
Cirujano
General Vol.
1 - 2012
Instrucciones
para34losNm.
autores
Instrucciones para los autores

En este nmero de la revista aparecen de manera detallada los
requisitos del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas. Sugerimos a los autores su lectura y hacer las modificaciones
necesarias, antes de remitirlos a publicacin.
Cirujano General es la publicacin oficial de la Asociacin
Mexicana de Ciruga General, A.C., fundada en 1973. Se publica
trimestralmente y en ella se aceptan artculos originales relacionados
con la ciruga general y ciencias afines.
Todos los trabajos que se reciban debern ser evaluados y aprobados por el Comit Editorial (revisin por pares). La revista acepta
originales en espaol e ingls, provenientes de Mxico y el extranjero, tanto de miembros de la Asociacin como de aqullos que no lo
sean; dichos artculos debern ajustarse a las reglas gramaticales de
ambas lenguas, empleando trminos cientficos y tcnicos aceptados
comnmente.
Los autores que enven artculos a Cirujano General debern ajustarse a las Instrucciones para los Autores que ms adelante se detalla y
que estn de acuerdo con los Requisitos uniformes para manuscritos
que se proponen para publicacin en revistas biomdicas (Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals),
elaborado y publicado en 1997 por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (International Committe of Medical Journal
Editors), al cual est suscrito Cirujano General.
Preparacin del manuscrito
Mecanografi o imprima el manuscrito sobre papel bond blanco, 215 x

280 mm (tamao carta), con mrgenes de por lo menos 25 mm. Mecanografi o imprima en una sola cara del papel. Use doble espacio en todo
el manuscrito, incluyendo la pgina del ttulo, el resumen, el texto, los
reconocimientos, las referencias, los cuadros y las leyendas de las ilustraciones. Numere las pginas consecutivamente, empezando con la pgina
del titulo. Coloque el nmero de la pgina en la esquina superior derecha
de cada hoja, en la esquina superior izquierda anote el primer apellido del
autor, seguido de las iniciales del segundo apellido y del nombre.
Pgina del ttulo
La pgina del ttulo debe incluir: a) el ttulo del artculo, el cual debe
ser conciso pero informativo; b) los nombres completos de los autores
con el grado acadmico ms elevado y la institucin de afiliacin; c)
nombre del(os) departamento(s) e institucin(es) a quien deba atribursele el trabajo; d) renuncias expresas, si las hay; e) nombre y direccin
del autor responsable de la correspondencia referente al manuscrito;
f) nombre y direccin del autor a quien deba solicitarse los sobretiros
(separatas) o una declaracin de que no habr sobretiros disponibles; g)
fuente(s) de apoyo(s) ya sean en forma de donativo, equipo, frmacos,
o todos stos; h) un ttulo corto para el encabezado no mayor de 40
caracteres (contando letras y espacios) que debe colocarse en la parte
inferior de la pgina e identificarse como tal.
Autora
Todas las personas mencionadas como autores deben calificar para ello,
no deben ser ms de seis. El orden de los autores debe ser una decisin
conjunta de todos los coautores. Cada coautor debe haber participado
lo suficiente en el trabajo como para asumir la responsabilidad pblica
del contenido. La autora debe basarse nicamente en contribuciones
substanciales, a) al concepto y diseo, o al anlisis o interpretacin de
datos; b) a escribir el artculo o a su revisin crtica con un alto contenido intelectual; y e) a la aprobacin final de la versin a ser publicada.
Deben cumplirse las tres condiciones para poder justificar la autora.
La simple participacin en la obtencin de apoyos o de los datos no
justifica la autora. La supervisin general del grupo de investigacin
tampoco justifica la autora. Cualquier parte de un artculo que sea
crtica para las conclusiones ms importantes debe ser responsabilidad
de por lo menos uno de los autores. Los editores pueden requerir de
los autores que justifiquen la designacin de autora.
Cada vez, es mayor el nmero de pruebas multicntricas que se
atribuyen a un grupo corporativo de autores. Todos los miembros de
un grupo, considerados como autores, deben cumplir con los criterios

de autora definidos en los Requisitos Uniformes. Los miembros del
grupo que no cumplan con estos criterios deben ser mencionados,
con su permiso, ya sea bajo agradecimientos o en un apndice (ver
Reconocimientos).
Resumen y palabras clave
La segunda pgina debe incluir un resumen estructurado no mayor

de 250 palabras en espaol e ingls, para los artculos originales
y los casos clnicos; el autor debe organizar la informacin del
resumen en la siguiente forma: a) Objetivo; La cuestin exacta de
lo que trata su artculo; b) Diseo: El diseo bsico de su estudio;
e) Sitio: La localizacin y nivel clnico donde lo realiz; d) Pacientes o participantes: La forma en que fueron seleccionados, y el
nmero de pacientes o participantes que iniciaron y completaron
la investigacin; e) Tipo de tratamiento o intervencin: Describir
el tratamiento o intervencin exacta; f) Conclusin(es): Las principales, incluyendo las aplicaciones clnicas resultantes. Para los
artculos de Revisin el resumen estructurado debe organizarse
de la siguiente manera: a) Propsito: El objetivo principal de la
revisin; b) Obtencin de los datos; resumen sucinto de la forma
en que se obtuvo la informacin; c) Seleccin de los estudios: El
nmero de los estudios (artculos) seleccionados para la revisin,
cmo y por qu lo fueron; d) Extraccin de los datos: Mtodo
empleado para obtener los datos del resumen y cmo fueron
organizados; e) Resultados de la sntesis de los datos: Los principales; f) Conclusiones: Las principales, incluyendo su aplicacin
potencial y la necesidad de nuevas investigaciones sobre el tema.
A continuacin proporcione, e identifique como tales, 3 a 5 palabras clave o frases cortas que faciliten la indizacin cruzada del
artculo y que puedan publicarse con el resumen. Utilice los trminos
que aparecen en la lista de Medical Subject Headings (MeSH) del
Index Medicus para el Abstract, para el resumen en espaol debe
consultarse el ndice de
Descriptores de Ciencias de la Salud (DECS) del ndice Bibliomex
Salud.
Texto
El texto de los artculos originales o experimentales se divide en las

siguientes secciones:
Introduccin. En ella indique el propsito del artculo, resuma los
fundamentos del estudio, proporcione slo las referencias estrictamente
pertinentes y no haga una revisin extensa del artculo. No incluya
datos o conclusiones del trabajo que est siendo descrito.
Material y mtodos: Describa claramente el mtodo de seleccin
usado para los sujetos de observacin o experimentales (pacientes
o animales de laboratorio, incluyendo los controles). Describa los
mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabricante en parntesis) y
procedimientos con suficientes detalles de tal manera que otros puedan
reproducir los resultados. Proporcione las referencias de los mtodos ya establecidos, incluyendo los estadsticos (ver ms adelante);
proporcione las referencias y una breve descripcin de los mtodos
que ya han sido publicados pero que no son muy conocidos, describa
los mtodos que sean nuevos o aquellos que hayan sido modificados
sustancialmente, proporcione las razones de su uso, y evale sus limitaciones. Identifique con precisin todos los frmacos o sustancias
qumicas empleadas, incluyendo el nombre genrico, la dosis y la va
de administracin.
tica. Al informar sobre experimentos hechos en sujetos humanos indique si los procedimientos utilizados fueron acordes a
las normas ticas establecidas por el comit de tica encargado de
dictaminar sobre la experimentacin en seres humanos (regional o
institucional), o con las normas establecidas en la Declaracin de
Helsinki en 1975, y revisadas en 1983, o el acuerdo al respecto,
de la Secretara del Gobierno mexicano, publicado en el Diario
Oficial del da martes 26 de enero de 1982, pginas 16 y 17. No use
los nombres o iniciales de los pacientes, o nmero del hospital, en
65
especial en el material de ilustracin. Al describir experimentos en

animales indique si se siguieron los lineamientos establecidos por la
institucin o por el Consejo Nacional de Investigacin, o cualquier
ley nacional sobre el cuidado y uso de animales de laboratorio.
Normatividad para publicacin de casos clnicos
1. Que el tema del caso clnico no haya sido motivo de publicacin
previa en Cirujano General.
2. Que se trate de un padecimiento de baja frecuencia, que explore aspectos novedosos de presentacin, de diagnstico o de tratamiento.
3. Que represente dificultad diagnstica y/o teraputica.
4. Que la revisin bibliogrfica abarque los ltimos 5 aos de la
literatura nacional e internacional.
5. De no encontrar antecedentes bibliogrficos en la literatura nacional,
citar las fuentes consultadas (ndices y/o bases de datos).
Estadstica. Describa los mtodos estadsticos utilizados con suficiente detalle que le permitan a un lector conocer el tema, que tenga
acceso a los datos principales, verificar los resultados descritos. Cuando
sea posible cuantifique los hallazgos y presntelos con indicadores
adecuados de margen de error o de incertidumbre (tales como intervalos
de confianza). Evite apoyarse exclusivamente en pruebas estadsticas
de hiptesis, tales como el uso de P, que no proporcione suficiente
informacin cuantitativa. Discuta la elegibilidad de los sujetos experimentales e indique si fueron elegidos al azar o no. Describa los mtodos y los resultados positivos obtenidos con pruebas doble ciego.
Informe sobre las complicaciones del tratamiento que hayan surgido.
Proporcione el nmero de observaciones (por ejemplo, la desercin
de pacientes en pruebas clnicas). Las referencias hechas al diseo del
estudio o a los mtodos estadsticos deben aludir preferiblemente a
trabajos clsicos (indicando el nmero de pginas) y no a los trabajos
originales y donde se publicaron originalmente. Especifique cualquier
programa de computacin de uso general que haya empleado. Incluya
una descripcin general de los mtodos estadsticos en la seccin de
mtodos. Al resumir los datos, en la seccin de resultados, especifique
los mtodos estadsticos necesarios para explicar el argumento del
trabajo y darle soporte. Haga uso de grficas en lugar de cuadros con
numerosos datos, no duplique los datos en grficas y cuadros.
Evite el uso no tcnico de trminos tcnicos de estadstica, tales
como el azar, normal, significativo, correlaciones y muestras. Defina los trminos estadsticos, las abreviaturas y los smbolos.
Resultados. Presente sus resultados en una secuencia lgica, tanto
en el texto como en los cuadros e ilustraciones. No repita en el texto
los datos presentados en los cuadros o ilustraciones, enfatice o resuma
slo las observaciones importantes.
Discusin. Enfatice los aspectos nuevos o importantes del estudio
y las conclusiones que puedan sacarse de ello. No repita en detalle
los datos y otra informacin dada en introduccin o en los resultados. Incluya en la discusin las implicaciones de los hallazgos y sus
limitaciones, incluyendo implicaciones para futuras investigaciones.
Relacione las observaciones con otros estudios relevantes. Concatene
las conclusiones con los objetivos del estudio, pero evite declaraciones
no calificadas o conclusiones que no estn completamente apoyadas
en los datos obtenidos. Evite reclamar prioridad y aludir a trabajos
que no han sido terminados. Establezca nuevas hiptesis cuando se
justifiquen, pero claramente indique su calidad hipottica.
Pueden incluirse recomendaciones cuando vengan al caso.
Los casos clnicos comprendern las siguientes secciones: breve
introduccin en la que se exponga los antecedentes y la trascendencia
del caso, descripcin del caso en cuestin con apoyos para-clnicos,
discusin y conclusin.
Referencias
Numere las referencias en forma consecutiva segn el orden de

aparicin en el texto. Identifique las referencias en el texto, cuadro y leyendas de las ilustraciones mediante nmeros arbigos,
medio espacio arriba de la lnea del texto. Las referencias que slo
sean citadas en los cuadros o en las leyendas de las ilustraciones
debern numerarse de acuerdo a la secuencia establecida por la
primera identificacin en el texto del cuadro o figura en particular.
66
Los ttulos de las revistas deben abreviarse de acuerdo al Index

Medicus, publicado por la U.S. National Library of Medicine, para
ello consulte la lista de revistas indizadas en dicha publicacin y
que se edita anualmente en el nmero de enero de Index Medicus.
Evite el uso de resmenes con referencias; las observaciones no
publicadas y las comunicaciones personales no pueden usarse
como referencia. Aunque las referencias a comunicaciones escritas,
no orales, pueden ser incluidas en el texto dentro de los parntesis.
Pueden incluirse en las referencias los trabajos aceptados, pero
an sin publicar, identifique la revista agregando en prensa. La
informacin de manuscritos enviados pero an no aceptados para
publicacin deber ser citada en el texto como observaciones no
publicadas en parntesis. Enliste a todos los autores del artculo si
su nmero no excede de seis, si son siete o ms nicamente enliste
a los seis primeros y anote la expresin et al al final del sexto.
1. Cuando se trate de autores anglosajones, o de otro idioma que
no sea el espaol, se estructurar as: Apellido completo, seguido
de las iniciales, en maysculas, del nombre propio de cada uno de
los autores. Titulo del artculo, respetando el idioma original sin
traducirlo, Nombre de la revista empleando la abreviatura internacional aceptada para ello. Ao; volumen; pgina inicialpgina
final, Ej. Murray JE, Merrill JP, Harrison JH: Kidney transplantation between seven pairs of identical twins. Ann Surg
1958; 148: 343-59.
2. Cuando sean autores latinos, se har de la siguiente forma: Primero y segundo apellidos escritos en forma completa, seguido de
la(s) inicial(es) del nombre(es), Ttulo del artculo, Nombre de la
revista empleando la abreviatura internacional aceptada para ella,
Ao; volumen; pgina inicial-pgina final; Ej. Tapia Jurado J,
Murgua Corral R, Garca Correa G, Villazn Salum S, Arringa
Daz G, Ramrez Arellano AL, et al. Intestino corto. Experiencia
y tratamiento mdico quirrgico actual. Cir Gen 1997; 19: 20-6.
3. Cuando los autores sean latinos y su primer apellido est unido
al segundo mediante un guin, no suprimir ste al redactar la
cita; Ej. Lpez-Neblina F, Pez-Rollys AJ, Garca-Criado
FJ, Misawa J, Toledo-Pereyra LH. El xido ntrico exgeno
previene el rodamiento y la adhesin leucocitaria en isquemia
mesentrica en la rata. Cir Gen 1995; 17: 90-3.
Cuando el artculo est escrito en otro idioma, debe mantenerse
su escritura en el idioma original, sin traducir el ttulo, si la referencia
no fue consultada personalmente, sino tomada de otro artculo o un
libro debe indicarse la fuente, por ejemplo: Hirschprung H, Stuhltragheit Neugeborener in Folge von Dilation und Hypertrophic des
Colon. Jahrb Kindech 1888; 27:1. Citado en: Martin LW, Torres AM.
Enfermedad de Hirschprung. Clin Quir NA 1985; 5: 1205-14. Si la
referencia proviene de un libro el orden de la cita ser el siguiente:
Apellido del primer autor seguido de sus iniciales correspondientes
a su segundo apellido y su nombre, ttulo del libro y subttulos si los
hubiere, nmero de edicin, casa editorial, ciudad, ao y pgina inicial.
Por ejemplo: Velzquez JL. Redaccin del escrito mdico. 2a, edicin, Ediciones Mdicas del Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez, Mxico, D.F., 1989. Cuando se trate de un captulo de libro,
la referencia debe organizarse de la siguiente forma: Apellido completo
del autor, seguido por las iniciales del segundo apellido y el nombre,
ttulo del captulo. Nombre(s) del autor(es) del libro citado, ttulo de
ste, nmero de edicin, editorial, ciudad, ao y pgina inicial. Un
ejemplo sera el siguiente: Vargas VF, Causalidad y factor de riego.
En: Altamirano ML, Cano VF. Epidemiologa clnica. Facultad
de Medicina, UNAM, Mxico, D.F., 1989, 109.
Cuadros
Mecanografe o imprima cada cuadro a doble espacio en hojas separadas. No enve los cuadros como fotografas. Numere los cuadros en
forma consecutiva de acuerdo a su aparicin en el texto y provea cada
cuadro con un ttulo breve. Las explicaciones debern ir como pie de
cuadro y no en el encabezado. Explique en forma de pies de cuadros
todas las abreviaturas que no sean de uso comn. Para los pies de
cuadro utilice los siguientes smbolos. *, +, $, &, **, ++.
Identifique las medidas estadsticas de las variaciones tales como
desviacin estndar y error estndar de la media. No use lneas horizontales o verticales. Asegrese de que cada cuadro sea citado en
Cirujano General
el texto y numere progresivamente los cuadros empleando para ellos

nmeros romanos.
Figuras e ilustraciones
Las figuras deben ser realizadas y fotografiadas profesionalmente:

las leyendas o letreros hechos a mano no se aceptan. En lugar de los
originales de los dibujos, radiografas o de cualquier otro material,
enve impresiones ntidas, en blanco y negro sobre papel brillante,
de aproximadamente 127 x 173 mm, pero no mayores de 203 x 254
mm. Las letras, nmeros y smbolos deben ser claros y distribuidos
uniformemente y de tamao suficiente para que al ser reducidos
para su publicacin sean an legibles. Los ttulos y las explicaciones
detalladas deben ir en las leyendas de las ilustraciones, no en las
ilustraciones en s. Numere en orden progresivo de aparicin en el
texto cada figura, utilizando para ellos nmeros arbigos. Cada figura
debe identificarse en el reverso con el nmero de la figura, el nombre
del autor, la fecha que indique la parte superior de la fotografa: todo
ello en la etiqueta autoadherible que se aplicar en el reverso de la
fotografa, por lo tanto, no escriba en el reverso de las fotografas,
ni las raye o arrugue usando clips. No doble las figuras ni las monte
en un cartn o cartulina, depostelas en un sobre, mismo que identificar con el nombre completo del autor. Si se emplean fotografas
de personas, stas no deben ser identificadas o debe acompaarse
del permiso por escrito para que la fotografa sea usada. Si la figura
ha sido publicada, reconozca la fuente original y acompela del
permiso escrito del poseedor del derecho para reproducir el material.
Las fotografas a color solamente sern aceptadas si el autor cubre
el costo de impresin en la revista. La revista nicamente acepta un
mximo de seis (6) fotografas por artculo.
El texto explicativo de cada figura debe anotarse en una hoja por
separado, sealando claramente a que figura corresponde cada leyenda.
Cuando use smbolos, flechas, nmeros o letras para identificar partes
de la ilustracin, identifique cada una de las marcas y explquelas
en el texto de la leyenda. Aclare la escala interna e identifique los
mtodos de tincin utilizados en las micrografas, stas deben llevar
sus marcadores internos.
Consentimiento para tomar y publicar fotografas clnicas
Paciente o sujeto: (nombre, con letra de molde o a mquina)
Lugar: (con letra de molde o a mquina)
Por medio de la presente autorizo Nombre de la Institucin
para que permita que Nombre de Fotgrafo: (con letra de
molde o a mquina) y/o Nombre del mdico o investigador:
(con letra de molde o a mquina) me fotografe en relacin con
mi presencia en esta unidad mdica/educativa/de investigacin
propiedad de u operada por Nombre de la Institucin y doy
mi consentimiento para:
[a] que los negativos o impresiones de estas fotografas puedan ser
vistas por otros con el fin de promover mi propia salud y bienestar,
para propsitos de diagnsticos, tratamiento, o registros mdicos, o
en el inters del conocimiento mdico o cientfico, de la educacin
o de la investigacin.
[b] que, a juicio de este mdico o investigador, si la investigacin, el
conocimiento, la educacin, o la ciencia se benefician de su uso,
las fotografas y la informacin relacionada conmigo pueda ser
publicada o re-publicada ya sea por separado o en conexin de
una con la otra, en revistas o libros cientficos ya sea por medios
convencionales o electrnicos, o puedan ser exhibidas como parte
de informes cientficos, o puedan ser usadas para cualquier otro
propsito que este mdico o investigador considere apropiado,
bajo el entendido de que cualquier publicacin tal o uso involucre
el mejor esfuerzo para enmascarar mi identidad y no podr ser
identificado por mi nombre.
Mediante el presente libero de toda responsabilidad a nombre de la
institucin y a todos sus agentes, asistentes, empleados, ya sea en su
capacidad individual o por razones de su relacin con nombre de la
institucin y renuncio a entablar quejas o demandas, as como por
parte de cualesquiera otras personas que acten en mi nombre o a
nombre de mi patrimonio o que puedan tener algo en contra de nombre

de la institucin o contra cualesquiera o todas las personas mencionadas anteriormente o sus sucesores basado en el consentimiento de
permisos concedido aqu.
Fecha: (letra de molde o a mquina)
Firma: (pacientes o sujetos) (espacio para la firma) (escriba el nombre
con letra de molde o a mquina).
Firma (testigo) (espacio para la firma) (escriba el nombre con letra de
molde o a mquina).
Consentimiento a nombre de un menor:
Yo (nosotros) certifico (amos) que soy (somos) el (los) padre (s) o la
(s) legalmente designada (s) como el (los) mentor (es) del que suscribe
este instrumento, un menor, y que Yo (nosotros) tambin doy (damos)
mi (nuestro) consentimiento y doy (damos) mi (nuestra) autorizacin
de acuerdo al contenido de este instrumento.
Firma (Padre o Mentor) (espacio para la firma) (escriba el nombre en
letra de molde o a mquina)
Firma (Padre o Mentor) (espacio para la firma) (escriba el nombre en
letra de molde o a mquina)
Firma (Testigo) (espacio para la firma) (escriba el nombre en letra de
molde o a mquina)
Unidades de medicin
Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deben especificarse

en unidades mtricas (metro, kilogramo o litro) o en sus mltiples
decimales. La temperatura debe indicarse en grados Celsius, las presiones sanguneas en milmetros de mercurio. Todas las mediciones
hematolgicas o de qumica clnica deben expresarse en el sistema
mtrico del sistema internacional de unidades (SI Units), para mayores informes consulta el artculo: Young DS. Implementation of SI
Units for Clinical Laboratory Data. Style Specifications and Conversion
Tables. Ann Intern Med 1987; 106: 114-29.
Abreviaturas y smbolos
Utilice slo las abreviaturas de uso comn. Evite el uso de abreviaturas

en el ttulo y en el resumen. El trmino completo que se representa con
la abreviatura debe anteceder a sta cuando se mencione por primera
vez en el texto, excepto que sea una unidad de medida estndar.
Envos de manuscritos para publicacin
El autor deber enviar un original y dos copias del manuscrito, de las

fotografas e ilustraciones, deber enviar un solo juego, este material
deber ser enviado en un sobre de papel manila, protegindolo con
cartn, para evitar que se doblen las figuras durante el manejo por el
correo.
El manuscrito debe enviarse acompaado de una carta firmada por
todos los coautores. sta debe incluir: a) informacin respecto a
una publicacin previa o por duplicado, o el envo de otra revista
del trabajo o algunas de sus partes; b) la declaracin respecto al
apoyo financiero o cualquiera otra relacin que pueda llevar a un
conflicto de intereses; c) una declaracin de que el nuanuscrito ha
sido ledo y aprobado por todos los coautores, que se han cumplido
con los requisitos de autora citados previamente, y que cada coautor considera que el manuscrito representa un trabajo honesto; y d)
el nombre, direccin, nmero de telfono y correo electrnico del
autor responsable de la correspondencia, quien ser el encargado
de comunicarse con los dems autores con respecto a revisiones y
aceptacin final de las pruebas.
Manuscrito e imgenes en disquetes y CD-ROM
Se aceptarn manuscritos en disquetes cuando hayan sido procesados

en computadora en programa Word y ASCII, al enviar los disquetes
los autores debern: a) incluir una impresin de la versin en disquete;
b) enviar en el disquete solamente la ltima versin del manuscrito;
c) identificar claramente el nombre del archivo correspondiente; d)
etiquetar el disquete con el formato del archivo y el correspondiente
al manuscrito, y e) proporcionar la informacin correspondiente
al hadware y software utilizados. Se aceptan trabajos enviados por
correo electrnico.
67
Especificaciones de fotos enviadas en disquetes y CD-ROM
Requisitos para cartas al editor
1. Si la fotografa es tamao postal o mayor escanear al 200% y con

resolucin de 150 dpi.
2. Si se escanea una diapositiva o fotografa menor a tamao postal
debe ser al 300% y con resolucin de 300 dpi.
3. Si incluyen textos que stos sean legibles y si hay flechas o lneas
que estn ntidas.
4. La extensin de los archivos debe ser JPG.
1. Su contenido deber referirse a un artculo publicado en Cirujano General en fecha reciente, cuando menos los dos ltimos
nmeros.
2. No deber duplicar informacin ya publicada o prxima a serlo.
3. Deber tener una extensin mxima de 2 a 4 hojas, tamao carta,
a doble espacio; si se acompaa de referencias, stas no excedern
un total de cinco.
4. Debe acompaarse de un documento en el que el autor se responsabilice del contenido de la carta y autorice al editor a publicarla.
5. El editor se reserva el derecho de publicar la carta dependiendo
de: El espacio disponible, respeto a terceras personas, apego a
la tica profesional y consonancia con la poltica editorial de la
revista.
6. Los textos no publicados se devolvern slo a peticin expresa
del remitente.
Reconocimientos
En una hoja por separado el autor mencionar a qu personas o instituciones reconoce por el apoyo prestado o proporcionado, especificando:
a) las contribuciones que deben ser reconocidas pero que no justifican
una autora, tales como el apoyo proporcionado por el jefe del departamento; b) reconocimiento al trabajo tcnico; c) reconocimiento al
apoyo financiero y material, especificando la naturaleza del apoyo;
d) las relaciones financieras que puedan representar un conflicto de
intereses.
Las personas que han contribuido intelectualmente al artculo pero
cuyas contribuciones no ameriten autora pueden ser mencionadas
describiendo las funciones que hayan realizado, por ejemplo: asesor
cientfico, revisin crtica del protocolo de estudio, recoleccin
de datos, o participacin en estudios clnicos. Estas personas deben haber dado su consentimiento para ser nombradas y los autores
son los responsable de obtener el permiso por escrito de las personas
citadas en los agradecimientos, ya que los lectores pueden inferir su
aprobacin de los resultados y conclusiones, dicho permiso por escrito
debe enviarse con el manuscrito al editor.
CIRUJANO GENERAL. Cuenta con las siguientes secciones, cuya
extensin en paginas se seala entre parntesis: Artculos originales
(entre 12 y 16 pginas tamao carta a doble espacio); artculos de
revisin (entre 10 y 12 pginas); casos clnicos (entre 8 y 10 pginas); editorial (entre 4 y 6 pginas); historia de la ciruga (entre 8
y 10 pginas); tcnica quirrgica o como lo hago yo (entre 8 10
pginas) resmenes selectos de la bibliografa (2 pginas); los libros
de ciruga y la referencia histrica (entre 2 y 4 pginas), cartas al
editor (2 a 4 pginas).
68
Los trabajos deben enviarse a:

Cirujano General (Editor)
Calz. General Anaya No. 330
Col. Del Carmen Coyoacn
04100 Mxico, D.F.
Tels. 5658-24-31, 5658-22-63, 5658-24-17 Fax: 5658-21-93
E-mail: cirujanogeneral@medigraphic.com
luismauriciohurtado@medigraphic.com.mx
Todos los trabajos recibidos y publicados pasan a ser propiedad
de la revista, por lo tanto queda prohibida su reproduccin total o
parcial, conforme a la ley, sin la autorizacin escrita del Editor.
Para informacin adicional en relacin con los Requisitos Uniformes para el envo de manuscrito, remitimos a los autores a las
siguientes publicaciones: Uniforn Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journal, and supplemental statements from
the International Committe of Medical Journal Editors, Secretariat
Office, American Collage of Physicians, Independence Mall West,
Sixth Strect at Race. Philadelphia, PA 19106-1572-Atn: Kathleen
Case. Ann Intern Med. 1 de enero de 1993, Vol, 118, nmero 1:1-8,
y N Engl J Med 1991; 324: 424-8.
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CIRUJANO GENERAL

rgano Oficial Cientfico de la Asociacin

Correccin de estilo, traduccin y revisin de

Disponible en versin completa en: www.medigraphic.com/cirujanogeneral

Mesa Directiva 2012

Dr. Jorge Arturo Vzquez Reta

Dr. Carlos Hidalgo Valadez

Dr. Hctor Marroqun Garza

Volumen 34, Nmero 1, Enero-Marzo 2012

Inguinodinia en postoperados de plasta inguinal con tcnica de Lichtenstein con reseccin

Tcnica de Rives para hernia incisional. Anlisis de 218 casos

Eficacia de la plasta dinmica en la reparacin de grandes defectos de la pared abdominal

Otras manifestaciones o expresiones clnicas de herniosis (colagenosis) en adultos con hernia

Obesidad mrbida y enfermedad por reflujo gastroesofgico, un nuevo abordaje quirrgico

Bolsa de Bogot resistente en abdomen abierto

Hemangioma cavernoso de rectosigmoides, enfermedad poco comn y mal estudiada

Irving Lichtenstein, maestro de la ciruga inguinal: semblanza de su vida y obra

ndice acumulativo por autores 2011, vol. 33 nmeros 1-4

Volume 34, Number 1, January-March 2012

Comparison of a dome-shaped elyptical mesh (DSEM) technique with the Lichtenstein

Rives technique for incisional hernia. Analysis of 218 cases

Other clinical manifestations or expressions of herniosis (collagenosis) in adults with hernia

Morbid obesity and gastroesophageal reflux disease, a new surgical approach

Bogota bag, resistant in open abdomen

Cavernous hemangioma of the rectosigmoid, a rare and poorly studied disease

De Garengeot hernia. A case report and literature review

Cumulative index by authors 2011, vol. 33 No. 1-4

Cirujano General Vol. 34 Nm. 1 - 2012

Y es que slo el enfoque especfico en este problema

Volumen 34, Nm. 1 Enero-Marzo 2012

deja en el alumno el buen sabor de haberse adentrado

ms altos estndares en los conocimientos actuales del

Cirujano General Vol. 34 Nm. 1 - 2012

Comparacin entre la tcnica de malla cupular

Volumen 34, Nm. 1 Enero-Marzo 2012

Conclusiones: MCE es una tcnica quirrgica, igual

Palabras clave: Hernia, hernia inguinal, hernioplasta

mejor a la forma natural del canal inguinal, evitar

Colocacin de la malla en el espacio preperitoneal,

Malla cupular elptica

polipropileno pesado, por disponibilidad. Posterior a la

Tcnica de la malla cupular elptica (MCE)

Volumen 34, Nm. 1 Enero-Marzo 2012

Posicin decbito, antisepsia convencional, sedacin endovenosa por anestesilogo y tcnica de

el canal inguinal y se abre en sentido longitudinal,

Se pasa una de las colas de la malla por debajo

Fig. 3. La colocacin de un separador de Farabeuf nos facilita

Malla cupular elptica

te la traccin de los dos primeros puntos. Despus,

las colas distalmente queden dentro del espacio

Fig. 4. El primer punto se da bajo visin directa al ligamento

Fig. 6. Ya anudados los dos puntos de fijacin, las colas de la

Volumen 34, Nm. 1 Enero-Marzo 2012

11. Se efecta cierre por planos, igual que en la tcnica

probabilidades se observan en el cuadro III, donde se

Malla cupular elptica

Cuadro II. Proporcin de pacientes con dolor

Cuadro III. Probabilidad de presencia de dolor