REVISIN

MARCAPASOS CARDACO TRANSITORIO TRANSVENOSO

Pablo Blanco. Mdico UCC.
Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crtica
Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra, Necochea. 2010.

El marcapaseo cardaco transitorio (transvenoso o Transcutneo) se utiliza para

restaurar la normalidad
hemodinmica comprometida por bradiarritmias o
taquiarritmias. El objetivo final del marcapaseo cardiaco es mejorar el gasto cardiaco.
Bsicamente, consiste en la generacin de un impulso elctrico que desencadene la
despolarizacin miocrdica (comprometida por la causa que fuere) para
posteriormente desencadenar la actividad mecnica del mismo.
Solamente nos dedicaremos al marcapasos transitorio transvenoso que es el que
comnmente utilizamos.
Sin duda que para el adecuado entendimiento del uso y colocacin del marcapasos
necesitamos contar con conocimientos de las ciencias bsicas que nos permitan seguir
avanzando; ellos son: anatoma y fisiologa cardiovascular bsicas, tipo marcapasos,
ECG y ritmo marcapasos.
ANATOMA
Figura 1

Cuando hablamos de la colocacin de marcapasos transvenosos nos referimos a la

colocacin de un Electrocatter a travs de un acceso venoso central para as acceder
1

al Ventrculo derecho y su pex o punta, desde donde debera desencadenarse la

despolarizacin inducida por el marcapasos. As, los accesos venosos centrales
desembocan en las cavidades derechas del corazn: AURCULA DERECHA, separada
del ventrculo derecho por la vlvula tricspide, VENTRCULO DERECHO.
En la aurcula derecha se vierten tres lechos, lo cual es trascendente recordar porque
tienen importantes implicancias clnicas:
1. Vena cava superior (figura 1)
2. Vena cava inferior: adems de ser un sitio de ingreso (muy utilizado en Espaa)
del electrocatter, cuando uno ingresa el Electrocatter por vena cava superior
puede dirigirse anmalamente hacia la misma. (figura 1)
3. Seno coronario: Qu es?: es la desembocadura del sistema venoso coronario (si
hay arterias coronarias tambin debe existir su drenaje venoso y se vuelcan por
lgica en la aurcula derecha por consiguiente es sangre desoxigenada y como
tal desemboca en cavidad derecha para as por el circuito pulmonar realizar
hematosis o intercambio gaseoso). Importante porque el Electrocatter puede
(infrecuentemente) dirigirse e insertarse en el mismo, lo cual constituye una
posicin anmala de insercin. (figura 2)
La vlvula tricspide a veces es sitio difcil de sortear por el Electrocatter antes de
pasar al ventrculo derecho.
El ventrculo derecho tiene paredes muy finas (ya que el sistema arterial pulmonar
normalmente trabaja con presiones de 1/7 respecto del sistema arterial mayor, por
ende no posee gran masa miocrdica). Esto es de inters ya que no es infrecuente la
perforacin de la pared libre del Ventrculo derecho. El Electrocatter debe
posicionarse en punta de VD, adosado a las trabculas miocrdicas.
Figura 2

El ventrculo derecho descarga en la arteria pulmonar la cual se dirige por sus dos
grandes divisiones a ambos pulmones. La arteria pulmonar tambin puede ser un sitio
de insercin anmalo del Electrocatter.
Otros datos de inters
El ventrculo derecho se separa del ventrculo izquierdo por medio del septum o
tabique interventricular el mismo puede ser perforado por el Electrocatter
(figura 1-2)
El corazn se encuentra rodeado por un saco o cubierta que se denomina
pericardio si se perfora el ventrculo derecho por el electrocatter puede
coleccionarse sangre en el pericardio, lo que se denomina Hemopericardio. De
coleccionarse suficiente cantidad puede producirse taponamiento cardiaco. (figura
3)
El corazn descansa en el diafragma de perforarse el ventrculo derecho y el
catter superar el pericardio puede inducirse estimulacin del diafragma y esto
produce clnicamenteHIPO. (figura 3)
Puede existir, si bien anmalamente, la Vena cava superior izquierda persistente
(VCSIP), la cual, si bien infrecuente, en especial cuando se colocan accesos venosos
centrales izquierdos, puede estimular directamente el ventrculo izquierdo y por
tanto simular una perforacin de Septum IV o insercin en seno coronario
(morfologa de captura como BCRD). Lo mismo sucedera (casos descriptos) en caso
de colocacin inadvertida del electrocatter desde la arteria subclavia o yugular
interna, con posicin final del mismo en ventrculo izquierdo.
Si bien la colocacin del marcapasos transvenoso puede realizarse a partir de
cualquier acceso venoso central, la recomendacin es que se realice en primer lugar
desde: (figura 3)
VENA YUGULAR INTERNA DERECHA, aproximacin de eleccin, se
prefiere para la colocacin de marcapasos transvenoso debido a que se
posiciona directamente por encima del ventrculo derecho.
De NO PODER ACCEDER A LA VENA YUGULAR INTERNA DERECHA la va
SUBCLAVIA IZQUIERDA es la segunda recomendada. La misma describe
un arco que facilita la insercin apropiada del catter.

Figura 3

SISTEMA ELCTRICO DEL CORAZN (figura 4 y 5)

Normalmente, previo a la contraccin miocrdica, se produce una corriente elctrica
(denominada despolarizacin) por un sistema aparte, distinto morfolgica y
fisiolgicamente al msculo cardiaco. Esto es lo que se denomina sistema elctrico del
corazn y gobierna la frecuencia a la que el corazn debe latir. Someramente
encontramos en orden descendente anatmicamente hablando: cercano a la
desembocadura de la vena cava superior en la AD: NODO SINUSAL, es el que
gobierna la actividad elctrica del corazn en relacin a los dems (subsidiarios e
inhibidos en condiciones normales). Normalmente descarga impulsos a una frecuencia
de 60 por minuto o ms. A travs de conexiones denominadas haces internodales
anterior, medio y posterior se dirige el estimulo hacia la segunda estructura, muy
cercana a la vlvula tricspide: UNIN AURICULOVENTRICULAR: normalmente
descarga impulsos a 40-60 por minuto pero esta descarga esta inhibida (en
condiciones normales) por el nodo Sinusal. De la UNIN AV parte lo que se denomina
el sistema His-Purkinje, encargado de despolarizar la gran masa miocrdica. Posee
frecuencias de descarga bajas (20 x minuto aproximadamente) e inhibidas en
condiciones normales por centros superiores.
Para recordar, de arriba abajo (posicin anatmica del sistema de conduccin) se
localiza el sistema elctrico del corazn como as las frecuencias cardiacas intrnsecas
4

que inducen los mismos. Ante cualquier falla de un centro superior, los centros
subsidiarios asumen el mando del corazn a la frecuencia cardiaca mxima que
pueden generar. Por ejemplo, ante el bloqueo de la Unin AV, los centros subsidiarios
son el sistema his Purkinje entonces no es raro en este contexto encontrar
frecuencias cardiacas de 20 x minutoo menos!
Figura 4

Figura 5

FC intrnseca
(lat. x)

> 60

40-60

20-40

CLASIFICACION DE MARCAPASOS CARDIACOS (tabla 1)

De manera global, podemos clasificar a los marcapasos en TRANSITORIOS O
TEMPORALES y DEFINITIVOS.
A su vez los marcapasos transitorios podemos sudividirlos en:

Transcutneos o externos: Emergencias extrahospitalarias o

bien CI procedimientos invasivos (ej. Coagulopata)

TRANSVENOSOS O ENDOCAVITARIOS

Los marcapasos definitivos son siempre transvenosos y el generador se inserta

quirrgicamente bajo la fascia pectoral.
TABLA 1: Clasificacin de Marcapasos cardiacos

TRANSITORIOS O TEMPORALES
Transcutneos O EXTERNOS

TRANSVENOSOS O ENDOCAVITARIOS

DEFINITIVOS

REPRESENTACIN ECG DE MARCAPASOS (figura 6)

La representacin ECG del estimulo del marcapasos se denomina espiga (flechas),
la amplitud de la misma depender del nivel de amperaje que indiquemos en el
generador. La misma debera acompaarse de un complejo QRS ancho (>0,12
segundos) indicando una adecuada captura ventricular (ver mas adelante).
Figura 6

Espigas

CUALES SON LAS INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES (SI LAS HAY) DE

COLOCACIN DE MARCAPASOS TRANSITORIOS?
De acuerdo a las guas de la American College of Cardiology/ American Heart
Association (ACC/AHA) indicaciones de clase I para el marcapaseo temporario
incluyen
Asistolia o bloqueo AV completo
Bradicardia sintomtica sin respuesta a atropina
Bradicardia sinusal con hipotensin arterial
Bloqueo AV Mobitz I con hipotensin arterial
Bloqueo AV Mobitz II
IAM con Bloqueo de rama bilateral
Bloqueo alternante de rama derecha/izquierda o bloqueo de rama
derecha con hemibloqueo anterior/posterior alternante
Indicaciones clase IIa
Pausas sinusales recurrentes sin respuesta a atropina
Sobreestimulacin auricular o ventricular para taquicardias ventriculares
incesantes
IAM de ventrculo derecho complicado con bradiarritmia
7

Debido a que un ventrculo derecho isqumico depende de la frecuencia cardiaca

para un adecuado gasto como resultado de un volumen relativamente fijo de
descarga sistlica, las bradiarritmias pueden deteriorar significativamente la
hemodinamia de los pacientes durante el IAM de VD.
Las guas 2004 ACC/AHA recomiendan sincrona AV con marcapasos transitorio
en todos los pacientes con IAM de VD.
Sobreestimulacin con marcapasos de taquiarritmias
Marcapasos transitorio puede ser usado en pacientes con taquicardia
ventricular en torsin de punta bradicardia-dependiente, que puede
ocurrir en pacientes con sindrome de QT largo adquirido.
El uso del marcapasos transvenoso por sobreestimulacin (auricular o
ventricular) generalmente se reserva para pacientes con taquicardia
ventricular en torsin de punta que no responde a magnesio IV.8,9
Frecuencias de 100 por minuto o ms han mostrado disminuir la
dispersin de periodo refractario y el desarrollo de postdespolarizaciones
tempranas, especialmente asociadas a bradicardia.
El marcapaseo transitorio tambin ha sido utilizado para estabilizar
pacientes con arritmias ventriculares inducidas por antiarritmicos tipo I
mientras son metabolizados. En este caso, la frecuencia del marcapasos
se setea para inducir leve taquicardia (alrededor 100 x minuto). 10
Fallo de otros dispositivos de marcapasos
El marcapaseo transvenoso puede utilizarse en pacientes en los cuales el
marcapasos Transcutneo no fue exitoso.
El marcapaseo transvenoso tambin puede ser usado en caso malfuncin
de marcapasos permanente.
CONTRAINDICACIONES
No hay contraindicaciones absolutas para el marcapaseo transvenoso de
emergencia.
Hipotermia
Los pacientes hipotrmicos que se encuentran bradicrdicos generalmente
se manejan sin marcapasos (Transcutneo o transvenoso) con
recalentamiento rpido y medidas de sostn.
El marcapasos en este contexto puede inducir fibrilacin ventricular refractaria y debe
ser evitado.
PAUTAS DE COLOCACIN DEL MARCAPASOS TRANSITORIO TRANSVENOSO
La tcnica utilizada es con gua ECG.

MATERIAL NECESARIO
Antes que nada

PRECAUCIONES UNIVERSALES- TCNICA ESTRIL

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Material necesario para colocacin de un acceso venoso central ms (figura 7)

Acceso venoso perifrico

Carro de paro a mano
Introductor venoso central
Electrocatter marcapasos
Forro plstico para catter
Generador marcapasos probado previamente su funcionamiento.
ECG
Cable ms pinzas cocodrilo

Figura 7

Electrocatter

Introductor

Cable-pinza cocodrilo

Generador

El Electrocatter consiste en un cable flexible, de 100 cm. de longitud, en su punta

consta de dos polos: + o proximal encargado de realizar el estimulo elctrico y a 2 cm.
de este el polo o distal (sensado). (Figura 8) Cada 1 cm. contiene marcas que sirven
para estimar la profundidad del catter en el corazn. (Tabla 2) Podemos decir que el
pex del VD se encuentran aproximadamente entre los 35 y 40 cm.
TABLA 2: DISTANCIA A LA
AURCULA DERECHA
Distancia a la
Acceso
aurcula derecha
Yugular interna 15-20 cm
Subclavia

10-15 cm
9

Figura 8

Polo distal: (-)

Polo proximal: (+)

ECG INTRACAVITARIO: es nuestra gua para la insercin del Electrocatter.

Indica donde se encuentra punta electrocatter para un adecuado sitio de

colocacin.

Identifica todas las posibles posiciones del catter incluso las anmalas: SENO
CORONARIO- VENA CAVA INFERIOR- TRONCO DE ARTERIA PULMONAR, VI.

Una vez que se identifica onda de lesin ventricular el generador de marcapasos

se enciende y debera capturar adecuadamente con morfologa BCRI con eje
superior (- 45 ).

Para realizarlo es necesaria la conexin polo +/- electrocatter a pinza cocodrilo +

cable + pinza cocodrilo a derivacin precordial (generalmente elegimos V1) y registro
ECG en dicha derivacin. (Figura 9) Mientras avanzamos el electrocatter cada 2-3 cm
realizamos ECG en V1 para determinar el nivel anatmico donde nos hallamos.

10

Figura 9

Si recordamos que la despolarizacin de manera global se realiza de derecha a

izquierda, de arriba abajo y de adelante a atrs, no llama la atencin la morfologa de
los complejos QRS a medida que avanzamos el Electrocatter por las distintas
cmaras cardiacas. (Figura 10). Cuando el Electrocatter se encuentra con la punta
del VD e inserto en las trabculas miocrdicas se registra en el ECG lo que se
denomina onda de lesin y eso nos indica la posicin adecuada del catter y que si
encendemos el generador de marcapasos seguramente el complejo QRS resultante
ser > de 0.12 segundos con morfologa de BCRI preferiblemente con eje superior. Sin
embargo, no siempre queda localizado en punta de VD y se dirige hacia posiciones
anmalas: vena cava inferior, tracto de salida de VD, arteria pulmonar, seno
coronario. (Figura 11)

11

Figura 10
qrs

AD alta

Vena cava superior

qrs

qrs

T
p

AD media

AD baja
Onda lesin ventricular

T
qrs

qrs

VD libre

VD con onda lesin ventricular

Figura 11: posiciones anmalas

Onda lesin Auricular

T
p qrs

AD onda lesin

qrs

p qrs

Arteria pulmonar

Vena cava inferior

GENERADOR DE MARCAPASOS- ASPECTOS IMPORTANTES (figura 12)

Una gran variedad de generadores de marcapasos se encuentran disponibles,
pero hay aspectos comunes a todos ellos:
Perilla On-off. Usualmente, disponen de mecanismos para prevenir que la
unidad se prenda-apague accidentalmente, como cobertores plsticos por
ejemplo.
12

Control de frecuencia. Permite setear la frecuencia del marcapasos.

Control de salida. Permite variar la salida de energa o amperaje,
usualmente desde 0.1 a 20 mA.
Sincrona con control de sensibilidad
La mayora de los marcapasos pueden ser ajustados para sensar
la frecuencia cardiaca nativa y prevenir la descarga del marcapasos
conjuntamente con la despolarizacin nativa (modo a DEMANDA).
La sensibilidad es ajustable. Cuando la sensibilidad se setea en 0, el
marcapasos funciona en modo FIJO (dispara a frecuencia constante
seteada independientemente del ritmo nativo del paciente).
Perilla x 1-2-3: Aumenta la frecuencia de descarga seteada en esos
valores y sirve justamente para usar el modo de sobreestimulacin para
arritmias ventriculares incesantes. Es importante ver que se encuentre en
X 1 cuando utilizamos el generador con fines clsicos (bloqueo AV
completo).
Figura 12

Con fines prcticos, el seteo del marcapasos debiera iniciarse con frecuencias de 6070 por minuto o 20 mas que la frecuencia de base del paciente, amplitud o amperaje
mximo, sensibilidad mnima (modo fijo) y X 1. Posterior a esto se ajusta amperaje
hasta que deja de capturar, una vez alcanzado esto se aumenta hasta que capture y
se setea un 10 % por encima del valor mnimo de captura. La sensibilidad se ajusta
para que no infrasense (lo cual podra desencadenar despolarizacin en fase de
repolarizacin) ni sobresense (por ejemplo por movimientos del paciente). Esta ltima
se realiza (una vez estabilizado el paciente) llevando la sensibilidad al mximo (modo a
demanda) y bajando la frecuencia de descarga a menos que la intrnseca del paciente.
En este momento vamos disminuyendo la sensibilidad hasta que aparezcan
espigas/capturas, en este momento aumentamos la sensibilidad un 10 % y este es el
nivel seguro de sensado. Aumentamos ahora la frecuencia cardaca a la necesaria
para nuestro paciente.
Cmo sabemos si electrocatter quedo correctamente ubicado y funciona
adecuadamente?
13

GENERACIN DE IMPULSOS

SENSADO

CAPTURA

Morfologa ECG (debe conducir con complejo ancho, patrn BCRI,

preferiblemente con eje superior)

RX TRAX: punta de electrocatter en punta VD.

Por tanto, queda claro que posterior a colocacin de marcapasos necesitamos de dos
elementos de control:

ECG STANDARD 12 DERIVACIONES + RX TRAX (F)

La Rx de trax nos sirve para localizar el Electrocatter e indicarnos en que
posicin qued (nuevamente debe quedar colocado en punta VD). Tambin nos
sirve para evidenciar complicaciones relacionadas con el acceso vascular (ej.:
neumotrax)
El ECG de 12 derivaciones nos muestra varios puntos: (figura 13)

Si aparecen espigas en el trazado (lo que nos indica actividad de

salida del marcapasos)
Si cada espiga se acompaa de un complejo QRS ancho (> 0.12
segundos) y si el mismo conduce como BCRI + eje de HIAS.
(CAPTURA)
Si las espigas no aparecen cuando aparece ritmo propio del paciente
(SENSADO)
Si la morfologa del complejo capturado es distinta a la del BCRI:
IMPORTANTE!!!
Si aparecen arritmias inducidas por el marcapasos (reentradas).

Figura 13

14

Como se desprende de la figura el marcapasos enva su estimulo (espigas) que se

acompaan de un complejo QRS ancho (captura adecuada), y los complejos QRS
nativos del paciente no presentan espigas en ningn lugar del complejo (sensado
adecuado)
COMPLICACIONES MS FRECUENTES
Sin duda que las complicaciones ms frecuentes del uso del marcapasos son:
1. Fallas de SENSADO Y CAPTURA (figura 14)
2. Infecciones del sitio de entrada del introductor
3. Complicaciones mecnicas relacionadas al acceso vascular (ej: neumotrax,
puncin arterial, etc.)
Figura 14

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Como vemos en el siguiente trazado, aparecen los dos fallos (sin duda los que ms
observamos) relacionados con la malfuncin del marcapasos:

FALLO DE SENSADO: aparecen espigas en cualquier lugar del complejo QRS, T.

La solucin a esto seria ajustar el nivel de sensibilidad al mximo posible o bien
descartar desplazamientos del catter. Lo mismo sucede en casos de fibrosis
miocrdica pericatter, ya que entre el catter y el msculo ventricular aumenta la
distancia y con esto, se hacen evidentes fallos de sensado como as de capturas.
FALLO DE CAPTURA: cada espiga no se acompaa de un complejo QRS ancho, no
captura el ventrculo. El problema podra ser por desplazamiento del Electrocatter
o bien por fibrosis miocrdica pericatter (comn despus de algunos das de uso)
y solucionable fcilmente aumentando el amperaje.

COMPLICACIONES MENOS FRECUENTES- PERLITAS

Anteriormente comentamos que el corazn descansa en el diafragma. La perforacin
del VD con desplazamiento del catter hacia el diafragma puede inducir HIPO.
(Hallazgo clnico orientador y para tenerlo presente).
Otras complicaciones a tener en cuenta son:

Insercin en seno coronario: captura marcapasos como BCRD- catter hacia

posterior en Rx lateral
Perforacin del septum Interventricular: captura marcapasos como BCRD;
Rx con Electrocatter en VI
Insercin arterial: captura como BCRD; Rx con Electrocatter en VI;
Insercin por VCSIP: captura como BCRD, Rx con Electrocatter ubicado en
posicin mediastinal izquierda, posicin VI
Insercin catter en arteria pulmonar: Rx compatible + ECG intracavitario +
captura como Hemibloqueo izquierdo posterior.
ESV, Taquicardia ventricular durante insercin MONITOREO ECG
CONTINUO DURANTE INSERCIN ELECTROCATTER.

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