PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MUERTE FETAL

INTRAUTERINA

DEFINICIN
Muerte fetal anteparto: muerte fetal que acontece antes de la expulsin o
extraccin completa del producto de la concepcin, con independencia de la
duracin del embarazo. La muerte se diagnostica cuando, tras la expulsin
del producto, el feto no muestra ningn signo de vida como movimientos
respiratorios, latido cardiaco, pulsaciones del cordn umbilical o movimiento
apreciable de los msculos voluntarios 1.
CLASIFICACIN
Desde un punto de vista cronolgico se distinguen 1-2:
1- Muerte fetal temprana o aborto: comprende fetos de menos de 22
semanas de gestacin y/o menos de 500 gramos de peso.
2- Muerte fetal intermedia: comprende fetos entre las 22 y 28 semanas
de gestacin y/o entre 500 y 999 gramos de peso.
3- Muerte fetal tarda: comprende fetos por encima de las 28 semanas
de gestacin y/o ms de 1000 gramos de peso.
EPIDEMIOLOGA
Anualmente se producen en todo el mundo 3,9 millones de muertes fetales
aproximadamente. Se calcula que alrededor de uno o dos millones de
muertes quedan sin cuantificar debido a la dificultad de medir la
prevalencia, especialmente en aquellos pases en los que el acceso a la
asistencia sanitaria es deficitario. El 97% de las muertes fetales ocurren en
pases en vas de desarrollo, los cuales presentan una prevalencia del 3%.
En los pases desarrollados la prevalencia es menor del 1% 3. En Espaa la
tasa de mortalidad fetal tarda anual entre los aos 2000 y 2006 fue del 34 del total de nacidos (INE).
ETIOPATOGENIA
En la evaluacin de las posibles causas de la muerte fetal intrauterina es
posible establecer una clasificacin de acuerdo al origen ms probable de la
misma. Sin embargo, no es posible determinar la causa de la muerte en
todos los casos y aproximadamente en un 25 % de los mismos dicha causa
es desconocida, a pesar de una evaluacin cuidadosa de la evolucin
clnica, el examen del mortinato, la necropsia y los estudios de laboratorio 4.
La clasificacin etiolgica permite dividir las posibles causas en causas
fetales (25-40%), placentarias (25-35%) y maternas (5-10%) (Tabla 1) 5.

Tabla 1. Posibles causas de muerte fetal intrauterina

CAUSAS FETALES

CAUSAS PLACENTARIAS

CAUSAS MATERNAS

Anomalas cromosmicas
Defectos no cromosmicos
Isoinmunizacin
Hidropesa no inmune
Infecciones
Crecimiento intrauterino retardado
Complicaciones de gestacin mltiple
Desprendimiento de placenta
Hemorragia fetal o materna
Accidente de cordn umbilical
Rotura prematura de membranas
Insuficiencia placentaria
Asfixia intraparto
Placenta previa
Transfusin feto-fetal
Corioamnionitis
Anticuerpos antifosfolpido o trombofilias
Enfermedad cardiovascular o respiratoria
Enfermedad del aparato urinario
Diabetes mellitus
Colestasis intraheptica
Trastornos hipertensivos
Traumatismos
Sepsis
Hipoxia o acidosis
Rotura uterina
Embarazo prolongado
Drogas

En la mayora de los casos, el mecanismo ltimo responsable de la muerte

fetal es la hipoxia aguda o crnica que conduce a acidosis y fallo cardiaco.
Otros factores de riesgo de muerte fetal de origen desconocido son:
1. Edad materna avanzada: se asocia a un aumento del riesgo tanto en
nulparas como en multparas 6-7 (OR 1.8-2.2 en mujeres entre 35 y 39
aos; OR 1.8-3.3 en mujeres mayores de 40 aos) 8.
2. Obesidad (IMC > 30): se relaciona con un aumento de las tasas de
aborto precoz y supone un riesgo entre 2 y 3 veces mayor de muerte
fetal anteparto 8-9.
3. Raza negra de origen no hispano: presenta una tasa de mortalidad de
11 en EEUU 4.
4. Uso de alcohol y tabaco.
5. Bajo nivel sociocultural.
Desde una perspectiva de salud pblica, la obesidad y el consumo de
drogas son factores de riesgo potencialmente modificables para prevenir
malos resultados perinatales.
DIAGNSTICO

No existen manifestaciones clnicas especficas de la muerte fetal en la

gestante a excepcin de la ausencia de movimientos fetales o la detencin
del crecimiento uterino. No es infrecuente que la muerte fetal resulte un
hallazgo casual en un examen rutinario.
El diagnstico de certeza de la muerte fetal debe realizarse tras comprobar
la ausencia de actividad cardiaca durante no menos de 2 minutos mediante
ecografa. Es posible observar en el examen ecogrfico signos que pueden
orientar a la causa de la muerte o bien proporcionar informacin del tiempo
de evolucin de la misma (colapso o asimetra craneal, signo del halo,
derrame pleural o peritoneal, anasarca o gas intrafetal).
ESTUDIO ETIOLGICO DE LA CAUSA DE LA MUERTE
Resulta llamativo el hecho de que, a pesar del impacto que supone la
muerte fetal en el entorno familiar, no exista un consenso claro sobre los
estudios que seran precisos de rutina y aquellos complementarios para
orientar la causa o causas de la muerte fetal. El estudio etiolgico de la
muerte fetal anteparto debe seguir un protocolo sistemtico que permita
realizar un acercamiento lo ms exhaustivo posible a las causas que han
originado la muerte. Este estudio estara compuesto de:
123456-

Anamnesis y revisin de la historia clnica

Exploracin fsica de la gestante
Determinaciones de laboratorio maternas
Examen clnico del feto y la placenta tras su expulsin
Cultivos microbianos y/o cariotipo fetal
Necropsia

1 Anamnesis y revisin de la historia clnica

Deben recogerse en la anamnesis todos los datos que resulten de inters
incluyendo antecedentes familiares y personales, antecedentes obsttricos
e historia de la gestacin actual (tabla 2)10. Ser preciso evaluar la
sintomatologa en el momento del diagnstico, como el tiempo de evolucin
de la ausencia de movimientos, presencia de sangrado o amniorrea,
contracciones uterinas, etc.

Tabla 2. Elementos de evaluacin en la anamnesis de la

paciente
Antecedentes
familiares

Antecedentes
personales

Historia obsttrica

Gestacin actual

Aborto de
repeticin
Enfermedad
tromboemblica
Anomalas
congnitas
Cromosomopatas
Sndromes
hereditarios
Retraso del

Enfermedad
tromboemblica
Diabetes mellitus
Hipertensin
crnica
Trombofilia
Enfermedades
autoinmunes
Epilepsia
Anemia severa

Aborto de repeticin
Hipertensin
gestacional
Diabetes gestacional
Abruptio de placenta
Muerte fetal anterior
Hijo previo con
anomalas o CIR
Paridad

Edad materna
Edad gestacional
Complicaciones
mdicas: HTA,
colestasis, DM, etc
IMC y ganancia de
peso
Abruptio de
placenta
Trauma abdominal

desarrollo
Consanguinidad

Enfermedad
cardiaca, renal,
respiratoria o
tiroidea
Medicacin o
drogas

APP o RPM
Edad gestacional al
inicio del control
prenatal
Anomalas
ecogrficas
Infecciones o
corioamnionitis
Complicaciones de
gestacin mltiple

2 Exploracin fsica de la gestante

La exploracin de la paciente debe incluir la toma de contantes vitales
(frecuencia cardiaca, temperatura, tensin arterial), una exploracin
ginecolgica y un examen ecogrfico.
La exploracin ginecolgica puede detectar signos relevantes para el
diagnstico etiolgico as como para el manejo posterior de la situacin.
Ser necesario evaluar la altura uterina y el tono, la presencia de sangrado
genital, amniorrea, secrecin purulenta, lquido amnitico sanguinolento o
meconial. La exploracin permite determinar la existencia de modificaciones
cervicales especialmente en los casos en que el diagnstico de muerte fetal
se acompaa de dinmica uterina. La evaluacin cervical y sus
caractersticas de acuerdo al test de Bishop proporcionan datos tiles en la
eleccin de la conducta a seguir para terminar la gestacin.
El examen ecogrfico resulta indispensable hoy en da para un diagnstico
de certeza de la muerte fetal intrauterina. Mediante ecografa es posible
determinar la presencia de anomalas anatmicas mayores, presentacin
fetal, caractersticas de la placenta, volumen de lquido amnitico, as como
otros datos que puedan contribuir al esclarecimiento de las causas de la
muerte.
3 Determinaciones de laboratorio maternas
Tras del diagnstico de la muerte fetal se recomienda la realizacin de
pruebas de laboratorio, tanto maternas como fetales, que tienen como
finalidad conocer el estado fisiopatolgico materno as como proporcionar
datos que puedan resultar tiles para conocer la etiologa de la muerte fetal.
Algunas de estas determinaciones deben realizarse exclusivamente en
casos seleccionados puesto que evalan condiciones poco frecuentes y de
otra forma no resultan coste-efectivas.
En la gestante pueden evaluarse los siguientes parmetros

10

Hemograma y coagulacin incluyendo dmero D: las alteraciones de

la coagulacin son una de las complicaciones importantes derivadas
de la muerte fetal intrauterina y su diagnstico de forma precoz

permite realizar un manejo apropiado en condiciones de seguridad

para la madre.
Grupo sanguneo, Rh y test de Coombs indirecto si no se realizaron
durante el embarazo.
Serologas para toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes,
hepatitis B y C, VIH, sfilis, listeriosis y parvovirus B-19 si no se haban
realizado con anterioridad: no han demostrado un beneficio probado.
Un 5% de las gestantes pueden tener Ig M positivas frente a alguna
infeccin, sin embargo, la confirmacin de que sea responsable de la
muerte tras el estudio de feto y placenta parece menos probable 11.
Anticuerpos antifosfolpido: anticardiolipina, anticoagulate lpico y
anti2 glicoprotena. Son positivos en el 10-15% de los casos de
muerte fetal intrauterina de causa desconocida 11. Su importancia
radica en que el estado de hipercoagulabilidad que genera puede ser
corregido con tratamiento en futuras gestaciones.
Estudio de trombofilias: factor V de Leyden, mutaciones del gen de la
protrombina, antitrombina III, homocistena (mutacin MTHFR),
protenas C y S. La realizacin de estudio de trombofilias de forma
rutinaria es controvertida y puede conducir a intervenciones
innecesarias. Debe considerarse en casos con historia personal o
familiar de enfermedad tromboemblica, patologa placentaria y/o
restriccin del crecimiento severas. Debe realizarse entre 6-8
semanas tras el parto ya que algunos parmetros como la protena S
se encuentran disminuidos de forma fisiolgica en el embarazo.
Test de Kleihauer-Betke para la deteccin de hemates fetales en
sangre materna: se realiza durante la induccin de parto o el
puerperio inmediato siempre que no sea tras cesrea. Puede ser
positivo en un 5-15% de las muertes fetales sin causa aparente y en
un 3-5% de todas las muertes fetales 11-12. El diagnstico de
hemorragia feto-materna puede realizarse si la prueba confirma una
tasa de hemates fetales superior al 0,2% en sangre materna. La
muerte se habra producido como mximo durante las 24-48 horas
previas. Debe realizarse especialmente cuando existan signos clnicos
o placentarios de anemia fetal 13.
Test de tolerancia oral de glucosa o HbA1c: en casos de macrosoma
fetal o sospecha de diabetes por la historia clnica.
Estudio de funcin tiroidea: puede resultar relevante para gestaciones
futuras 14.
Deteccin de lupus eritematoso sistmico en casos seleccionados.
Electroforesis de hemoglobina: en caso de feto hidrpico, anemia
materna o sospecha de talasemia.
Anticuerpos antiplaqueta: en casos con sospecha de trompocitopenia
aloinmune.
Deteccin de sustancias txicas cuando se sospeche empleo de
drogas de abuso o en casos de abruptio placentario.
Cariotipo de los progenitores en casos seleccionados con
antecedentes de aborto de repeticin o defectos congnitos en hijos
previos o en el actual.

Deteccin de anticuerpos antinucleares: en muchos casos en un

hallazgo incidental, sin embargo, puede conducir a intervenciones
innecesarias.

4 Valoracin clnica de feto y placenta

Esta valoracin debe ser sistemtica e incluir los hallazgos encontrados en
el feto, la placenta, las membranas, el cordn umbilical y el lquido
amnitico.
El examen del recin nacido debe realizarse tras la expulsin de los restos
prestando especial atencin en identificar cualquier caracterstica
dismrfica y tomando medidas de peso, longitud y circunferencia ceflica 1517
. La longitud del pie puede resultar til para determinar la edad
gestacional por debajo de las 23 semanas. El grado de maceracin es un
indicador del tiempo aproximado de evolucin de la muerte.
La obtencin de fotografas de cuerpo completo, frontales y perfiles de la
cara y extremidades y de cualquier anomala presente pueden resultar de
inters para una revisin posterior o consulta con un especialista. Incluso si
los padres declinan la realizacin de necropsia, se recomienda realizar una
descripcin detallada de cualquier anormalidad del feto. Las medidas del
mortinato pueden ser tomadas por el obstetra, el patlogo u otro
especialista segn el protocolo del centro.
La realizacin de radiografas anteroposteriores y laterales de cuerpo
completo puede ser til para detectar anomalas esquelticas o caracterizar
con ms detalle una malformacin.
El examen de la placenta es un elemento esencial de la evaluacin de la
muerte anteparto permitiendo el diagnstico etiolgico en un 23-46% de los
casos y confirmando los hallazgos de la necropsia en el 95% 18. Incluso si la
familia rechaza la realizacin de necropsia, el estudio histolgico de la
placenta es aceptable y puede ser de ayuda para identificar la etiologa de
la muerte 19-20. Se ha de realizar una descripcin macroscpica y
microscpica de la misma, incluyendo membranas y cordn umbilical.
Deben recogerse datos como el peso placentario, la presencia de anomalas
estructurales de la placenta (lbulos circunvalados o accesorios, insercin
velamentosa), alteraciones hidrpicas, cogulos adheridos, hematomas,
calcificaciones, reas de trombosis, circulares o nudos de cordn, longitud
del cordn y nmero de vasos o signos de infeccin subclnica. Se
recomienda realizar cultivos bacterianos de placenta que incluyan
estreptococo del grupo B, Listeria y E.coli. Pueden evaluarse las
caractersticas del lquido amnitico (volumen, lquido meconial o
sanguinolento) y de las membranas (coloreadas, engrosadas).
5 Cultivos fetales y/o cariotipo fetal
La realizacin de estudio cromosmico debera ofrecerse a los padres en
todos los casos 21. Si el cultivo celular no resulta satisfactorio para obtener el

cariotipo puede emplearse tambin la hibridacin in situ (FISH) para

detectar las anomalas cromosmicas ms comunes. Esta informacin
puede resultar especialmente til en los casos de caratersticas dismrficas
fetales, crecimiento restringido, hidrops, genitales ambiguos, antecedentes
de aborto de repeticin o de hijos malformados. El riesgo de alteracin
cromosmica en fetos muertos sin rasgos dismrficos es del 5% 22. El
cariotipo fetal es importante en los casos en que los padres sean portadores
de mutaciones balanceadas (traslocaciones o inversiones), as como
cariotipos en mosaico.
Las muestras para estudio cariotpico puede obtenerse de lquido amnitico,
sangre de cordn umbilical u obtenida por cardiocentesis (3 ml en tubo
heparinizado), tejidos fetales (1 cm de dermis), porcin de placenta
prxima a la insercin del cordn (1 cm en suero salino) o tendn de
Aquiles y se deben conservar a temperatura ambiente. La amniocentesis y
el cultivo de amniocitos constituye uno de los mejores mtodos,
particularmente cuando el parto no es inminente 21. Tras el parto, los tejidos
ms viables suelen ser la placenta y la parte ms prxima a la misma de
cordn umbilical, seguidas del cartlago costocondral y patella 23-25.
Es posible realizar tambin la toma de muestras de tejido fetal y placentario
para cultivo bacteriano y viral. Las muestras pueden obtenerse de orificios
nasal y bucal, conducto auditivo, ano, tejidos, lquidos orgnicos y/o sangre.
6 Necropsia
La realizacin de la necropsia debe ofrecerse en todos los casos y requiere
de la autorizacin de los progenitores. Ser especialmente importante
cuando estn presentes en el feto rasgos dismrficos, medidas de
crecimiento no concordantes, malformaciones, hydrops o restriccin del
crecimiento.
La necropsia debe realizarse de acuerdo a las guas de prctica publicadas
para autopsias perinatales y constituye la mejor prueba de diagnstico
etiolgico aislada 11. Con intencin de aumentar la rentabilidad del estudio
anatomopatolgico, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologist 26 y
el Colegio de Patlogos Britnicos redactaron en 2001 una serie de
recomendaciones relativas al protocolo de estudio y criterios de calidad 26. El
patlogo debe estar al corriente de la historia clnica y de los diagnsticos
de sospecha, as como conocer si se han realizado toma de muestras de
tejidos fetales para estudios especficos.
Las alternativas a la realizacin de necropsia en los casos en que los padres
rechacen esta opcin son10 :
o
o
o

Examen externo de feto y placenta incluyendo medidas, radiografas

y fotografas.
Biopsias selectivas (facilita el diagnstico de infecciones).
Examen macro y microscpico de feto y placenta por el patlogo
manteniendo los rganos in situ. Permite detectar anomalas

o
o
o

congnitas internas e infecciones sin retirar los rganos, aunque

excluye la deteccin de la patologa del SNC.
Necropsia excluyendo evaluacin de la cabeza.
Estudio por resonancia magntica. Permite identificar patologa del
SNC pero su utilidad es mnima en cardiopatas o infecciones.
Estudio por ultrasonidos. Preferiblemente debe realizarse intratero
pero puede llevarse a cabo tras el nacimiento. Pueden obtenerse
imgenes de cabeza, rin y abdomen aunque slo proporciona
imgenes estticas de corazn. En el caso de patologa del SNC
resulta menos prctico que la resonancia magntica y se encuentra
limitado por el grado de maceracin y por la imposibilidad de
detectar infecciones.

A pesar de los costes derivados del estudio etiolgico de la muerte fetal

anteparto, la informacin proporcionada por el mismo puede ayudar a
estimar el riesgo de recurrencia y proporcionar orientacin para embarazos
futuros con respecto al diagnstico prenatal y consejo preconcepcional. Sin
embargo, a pesar de realizar todos los estudios pertinentes,
aproximadamente en un 25 % de las muertes fetales la causa es
desconocida 27.
La realizacin de los estudios encaminados al diagnstico etiolgico de la
muerte fetal sigue una aproximacin secuencial, para que resulte costeefectiva, de forma que el hallazgo positivo en uno de los exmenes detiene
en ese punto el estudio. Presenta la ventaja de llevar asociado un coste
menor pero su principal inconveniente es que no permite detectar ms de
una causa, ni la posible interaccin entre varias causas o factores de riesgo
28
.
Un estudio de coste-efectividad sobre el protocolo diagnstico de muerte
fetal llevado a cabo en 2001 en los Estados Unidos estim los costes reales
del mismo en unos 1450$. La informacin obtenida ms significativa fue la
modificacin de la estimacin del riesgo de recurrencia en el 42% de los
casos y un cambio en las recomendaciones para embarazos futuros con
respecto al cuidado prenatal en el 22% de los casos 29.
El algoritmo diagnstico se muestra en la figura 1.
Figura 1. Algoritmo de diagnstico etiolgico de la muerte fetal
intrauterina.
Feto muerto
anteparto
Examen de feto y
placenta
Consentimiento
paterno para toma
Consentimiento
de
muestras *
Rechazo
paterno dede
necropsia

Malformaciones o
historia de feto
malformado o
abortos de
repeticin
Estudio
Cariotipo
histolgico
de

Historia clnica y
antecedentes
Exploracin
fsica
Estudios de

*Especmenes citolgicos aceptables (al menos uno): lquido amnitico por amniocentesis, 1
cm de placenta bajo la insercin del cordn, fragmento de cordn de 1,5 cm, tejido fetal de
cartlago costocodral o patella. Mantenerlos en medio de cultivo o solucin Ringer Lactato a
temperatura ambiente.

MANEJO CLNICO DE LA MUERTE FETAL INTRAUTERINA

Tras el diagnstico de muerte fetal la actitud teraputica recomendada es la
finalizacin del embarazo. En el 80% de los casos se inicia el parto de forma
espontnea en las 2 o 3 semanas que siguen a la muerte fetal. En la
mayora de los casos el diagnstico de la muerte fetal se realiza antes de
transcurrido este tiempo por lo que ser preciso establecer la conducta ms
apropiada que suele ser la induccin del parto. El momento y los mtodos
de la induccin del parto dependern de la edad gestacional, la historia
materna y las preferencias de la madre. Aunque la mayora de las pacientes
optan por la terminacin lo antes posible, el momento del parto no supone
una urgencia puesto que en general el desarrollo de coagulopata se
relaciona con una retencin fetal prolongada. Atendiendo a cada situacin
particular, se recomienda terminar el embarazo en un plazo de tiempo
corto, si es posible en las primeras 24 horas tras el diagnstico dado el
riesgo de coagulopata y el estado emocional materno. La finalizacin del
embarazo deber ser inmediata cuando se presenten signos de infeccin,
rotura de membranas o coagulopata (fibringeno < 200 mg/dl).
El diagnostico precoz de las posibles complicaciones maternas requiere la
realizacin de hemograma y coagulacin, incluyendo los niveles plasmticos
de dmero D. El valor plasmtico de fibringeno es el de mayor utilidad para
el diagnstico precoz de coagulacin intravascular diseminada subclnica 30
por lo que el seguimiento de los posibles cambios en los parmetros
hemostticos debe realizarse cada 4 horas aproximadamente. Ante el
empeoramiento de los parmetros de la coagulacin o la aparicin de
sangrado importante es recomendable contactar con Hematologa e
instaurar tratamiento antes de realizar cualquier maniobra obsttrica.
Algunas consideraciones con respecto a la induccin de parto que se deben
tener en cuenta son:

Comunicacin sincera y abierta con los padres dando a conocer el

procedimiento de la induccin de parto.
Solicitar consentimiento informado para induccin de parto.
Facilitar el acompaamiento de la paciente por un familiar.
Llevar a cabo la induccin en un lugar aislado y separado de otras
gestantes.
Emplear de eleccin la va vaginal tanto para presentacin ceflica
como podlica. La presentacin transversa puede intentar
reconvertirse en longitudinal evaluando los riesgos.
Proporcionar la analgesia precisa evitando los analgsicos que
disminuyen la consciencia. Se considera de eleccin la analgesia
epidural siempre y cuando no est contraindicada.
Empleo restrictivo de la episiotoma.
Recomendar la visualizacin del recin nacido y dejar constancia de
la negativa en caso de que los padres no lo deseen.
Tras la el parto, retirada de la lactancia y alta precoz.

En los casos de muerte fetal intrauterina ocurridos en segundo trimestre de

la gestacin se puede ofrecer a los padres la posibilidad de dilatacin y
evacuacin quirrgica uterina si existe experiencia en el centro, aunque
ser preciso que conozcan que este mtodo puede limitar la eficacia de la
necropsia para la deteccin de anomalas macroscpicas fetales.
La induccin de parto es el mtodo apropiado para la terminacin del
embarazo durante el tercer trimestre, en los casos de segundo trimestre en
que la dilatacin seguida de evacuacin quirrgica no est disponible o por
preferencia de los padres. La eleccin del mtodo de induccin depender
de la edad gestacional y las condiciones obsttricas, as como de la prctica
clnica ms habitual en cada centro. Los distintos mtodos de induccin se
muestran en la tabla 3.
Tabla 3. Mtodos de induccin de parto con feto muerto intratero.
Va sistmica

Va intramnitica
(en desuso)
Va vaginal o
intracervical
Mtodos fsicos

-Oxitocina en perfusin intravenosa

-Prostaglandinas E2 iv o im (en desuso por sus efectos
secundarios)
-Misoprostol oral o sublingual
-Mifepristona o RU 486 oral
-15-metil PG F2 im o carboprost
-Suero salino
-Prostaglandinas E2
-Prostaglandinas E2
-Misoprostol
-Tallos de laminaria
-Sonda de Foley

La oxitocina en perfusin intravenosa parace ser el mtodo de eleccin en la

gestante que presenta un crvix favorable (test de Bishop >5-6). La

complejidad de manejo clnico aumenta en los casos de crvix desfavorable

(Bishop < 5-6), en los que existe mayor riesgo de fracaso de induccin y
realizacin de cesrea 31.
Mtodos farmacolgicos para la induccin de parto con feto muerto
Misoprostol
El misoprostol es un anlogo sinttico de la PG E1. Su utilizacin se
considera de uso compasivo en nuestro pas y precisa de consentimiento
informado para su utilizacin. Puede administrarse por va oral, sublingual o
vaginal. Los estudios publicados al respecto muestran diversidad de
dosificaciones, intervalos entre dosis y vas de administracin, lo que
dificulta la comparacin entre los mismos. A esto se suma el hecho de que
la mayora de los artculos publicados al respecto se basan en series
descriptivas o estudios prospectivos no aleatorizados. En la tabla 4 se
muestran las distintas dosificaciones y vas de administracin que aparecen
en la literatura.

Tabla 4. Dosificacin y vas de administracin de misoprostol en la

induccin de parto con feto muerto.
Autor y ao

Semanas
de
gestacin

Dosificacin y va

Intervalo
entre
dosis

Gmez,
2007
(revisin)

13-17
18-26
>26

200 g vaginal
100 g vaginal
25 g vaginal

6-12 h
6- 12 h
4h

Fadalla,200
4

13-28

100 g oral
100 g vaginal

4h
4h

14,9 3,4
0,57
10,8 2,8

200 g oral
200 g vaginal

6h
6h

Nyende,200
4

Horas de induccin
hasta el parto
(media DE)

P=

Pongsatha,
2004
Fawole,
2004
Dickinson,
2003

13-28

400 g oral

4h

21,4 13,9 p<

o,o5
13,5 8,3
13,2 8

17-41

400 g vaginal

12 h

17,5 6,3

14-26

vaginal
oral
vaginal + 200

6h
3h
3h

14,5
25,5
16,4

Chittacharo
en, 2003

16-41

400 g
400 g
600 g
g oral
400 g
200 g

oral
vaginal

4h
12 h

Le Roux,
2002
Jain,1996
Bugalho,
1994

12-26

13,95 5,63
p=0,01
18,87 10,38
12
23
12
12,6

12-22
18-40

50 g vaginal
50 g oral
200 g vaginal
100 g vaginal

6h
12 h
12 h

p=0,42

Las dosis habituales de misoprostol oscilan entre 50 y 400 g va oral o

vaginal cada 4-12 horas 32-34. Ambas vas de administracin han demostrado
ser clnicamente efectivas en la induccin de parto con feto muerto, aunque
la evidencia disponible sugiere que la va ms adecuada es la vaginal 35-45
porque parece acortar el tiempo de induccin y por su menor incidencia de
efectos adversos 42, 46. Es posible complementar el empleo de misoprostol,
tanto oral como vaginal, con la administracin intravenosa de oxitocina
cuando las condiciones cervicales sea favorables 42, 46. Independientemente
de la va de administracin, la mayora de las mujeres (67-83%) logran el
parto vaginal en las primeras 24 horas 36-37, 40, 42, 47. Las restantes precisaran
el transcurso de las 24 horas siguientes. Parece que las variables que ms
intervienen en la consecucin del parto en las primeras 24 horas son la
puntuacin del test de Bishop por encima de 6, la paridad y la edad
gestacional 36, 38-39. Los datos reflejados por algunas series de casos sugieren
que la duracin de la induccin hasta el parto, as como las dosis necesarias
de misoprostol son menores en los casos de feto muerto comparados con
las inducciones con feto vivo 37, 48. Antes de la administracin de dosis
repetidas ser preciso monitorizar la dinmica uterina. Si la paciente
presenta 2 o ms contracciones en 10 minutos, la nueva dosis debera ser
aplazada, dado el riesgo de hiperestimulacin. Si la frecuencia de
contracciones persiste o la paciente ha demostrado suficiente progreso en
la dilatacin cervical, es posible suspender el misoprostol y comenzar la
administracin de oxitocina tras al menos 4 horas de la ltima dosis de
misoprostol 31.
Entre las contraindicaciones para el empleo de misoprostol se encuentran la
alergia a las prostaglandinas y la contraindicacin de parto vaginal
(placenta previa, presentacin transversa). Las mayores complicaciones
asociadas al uso de misoprostol vaginal incluyen desprendimiento
prematuro de placenta, hemorragia postparto y eventos poco comunes
como la rotura uterina o el embolismo de liquido amnitico 39. Los efectos
secundarios ms frecuentes con el empleo de misoprostol son dolor
abdominal, molestias gastrointestinales (35%), fiebre y escalofros (7%) 35, 49.
Aproximadamente en un 25% de las pacientes se produce la retencin de
restos placentarios, especialmente en segundo trimestre 35, 50.
En la induccin con feto muerto intratero, el misoprostol vaginal resulta
tan efectivo como otros mtodos como la dinoprostona y el gemeprost y
menos costoso 47, 51.
Mifepristona
La administracin de 200 mg de mifepristona oral previa a misoprostol
parece mejorar su eficacia en trminos de tiempo de induccin, acortando el

periodo de tiempo hasta el parto 44, 52-53. Sin embargo, la mifepristona no

est fcilmente disponible es todos los centros.
Carboprost trometamina (Hemabate )
Existen estudios que describen la utilizacin de la sal trometamina del
anlogo metilado de la PG F2 para la induccin de parto con feto muerto.
Las dosis habituales se encuentran entre 125-250 g cada 2-3 horas por va
intramuscular. Este frmaco parece ser una opcin eficaz en la induccin,
logrando la expulsin de los restos en las primeras 24 horas en un alto
porcentaje de los casos aunque no son despreciables los efectos adversos,
fundamentalmente gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea). Se
recomienda la administracin concomitante de medicacin para prevenir
estos efectos adversos 54-56.
INDUCCIN DE PARTO CON FETO MUERTO TRAS CESREA PREVIA

La mayora de los estudios no incluyen en su muestra pacientes sometidas a

induccin de parto tras cesrea anterior, sin embargo parece razonable
recomendar el empleo de dosis menores de oxitcicos as como una
monitorizacin ms estrecha de la dinmica uterina ante la posibilidad de
rotura uterina 32, 40, 47, 57-61.
MANEJO CLNICO DESPUS DEL ALTA HOSPITALARIA Y ASPECTOS
PSICOLGICOS
La muerte fetal constituye un acontecimiento traumtico para los padres as
como para su entorno familiar y social. El apoyo y la comprensin por parte
de los profesionales que les atienden pueden mejorar la evolucin del duelo
y prevenir la patologa psicosocial derivada del mismo. Es recomendable
establecer una comunicacin abierta y sincera con la pareja, dedicndoles
el tiempo que precisen y emplear un lenguaje sencillo carente de exceso de
tecnicismos. A ser posible, es preferible que sea un nico profesional o
equipo de profesionales el que trate con la pareja durante todo el proceso a
fin de simplificar el mismo y proporcionar un entorno conocido donde prime
la empata.
Parece beneficioso desde un punto de vista psicolgico para facilitar el duelo
posterior que los padres vean al recin nacido tras el parto y si lo desean
pasen un tiempo con l, a solas o en compaa de personal sanitario. En
caso de negativa, ha de hacerse constar en la historia clnica 62(Grado de
recomendacin IIB).
Se recomienda establecer con la paciente una visita postnatal en consulta
entre 6 y 8 semanas despus del alta. Los objetivos de esta consulta
incluyen establecer la causa de la muerte si se conoce a travs de los
estudios realizados, valorar la evolucin de la pareja, proporcionar apoyo
psicolgico e iniciar el enfoque preconcepcional para una futura gestacin.

El establecimiento de la causa de la muerte contribuye a eliminar temores y

sentimientos de culpa y propociona un enfoque adecuado para una nueva
gestacin 63. Es preciso que los profesionales sean capaces de detectar
posibles alteraciones en el transcurso del duelo de manera que pueda
prevenirse o minimizarse la incidencia de morbilidad psicolgica. La
incidencia de morbilidad psiquitrica de las madres tras una muerte
perinatal puede alcanzar el 13-34% 64. La relacin de los trastornos
psiquitricos ms comunes se muestra en la tabla 5 65.
Tabla 5. Posibles trastornos psiquitricos tras episodio de muerte
fetal
Madre
Fobias
Desrdenes
compulsivos o
somatomorfos
Disfuncin psicosexual
Psicosis puerperal
Depresin

Pareja
Represin de
sentimientos
Rol de individuo fuerte
Reduccin de
relaciones
interpersonales

Hijos
Sobreproteccin
Ansiedad
Chivo expiatorio
Idealizacin del
fallecido
Sensacin de
reemplazo
Culpa y disminucin de
autoestima

Es importante que el profesional sepa identificar aquellas circunstancias que

pueden suponer un factor de riesgo para la presencia de un duelo
patolgico y que retrasan la resolucin del mismo. Entre estos factores de
riesgo se encuentran los fallecimientos previos o concomitantes, las
prdidas no superadas, la existencia de circunstancias personales
problemticas, la falta de soporte familiar o de pareja, sensacin de culpa y
de fallo en el papel reproductivo o en la feminidad. El duelo en los casos de
muerte fetal intrauterina es similar al que acontece cuando se produce la
muerte de un familiar cercano, con la particularidad de que los padres no
conservan recuerdos del recin nacido sino slo expectativas.
Algunas estrategias para reducir la morbilidad psicolgica son:
1- Proporcionar informacin honesta y comprensible
2- Proporcionar soporte emocional durante el parto e ingreso
3- Reafirmar la existencia del nacido y la realidad de su muerte (ver,
tocar y nombrar al recin nacido)
4- Contribuir al esclarecimiento de las causas de la muerte
5- Facilitar la realizacin de los ritos que prefiera la familia y respetar
sus creencias
6- Proporcionar un soporte psicolgico activo
GESTACIN TRAS MUERTE FETAL PREVIA
En los casos de pacientes que han sufrido una muerte fetal intrauterina, la
gestacin tras este acontecimiento se considera de alto riesgo. En general
se aconseja retrasar el siguiente embarazo al menos un ao o bien hasta

que se haya producido la recuperacin completa, fsica y psicolgica, de

manera que el nico objetivo del mismo no sea reemplazar al hijo fallecido.
Esta bsqueda de reemplazo puede promover sentimientos negativos hacia
el futuro hijo.
Si es posible se recomienda proporcionar a los padres informacin con
respecto al riesgo de recurrencia de muerte fetal. Esta situacin resulta
especialmente difcil cuando en el embarazo anterior no lograron
identificarse las causas de la muerte. El riesgo de recurrencia de la muerte
es mayor en los casos en los que los factores de riesgo permanecen
(diabetes mellitus, HTA) o en los que los eventos negativos se asocian a un
cierto riesgo de recurrencia (abruptio de placenta, restriccin del
crecimiento). En mujeres de bajo riesgo con antecedente de muerte fetal de
causa desconocida la probabilidad de recurrencia se estima en 7,8-10,5
66
. El riesgo global de recurrencia tras una muerte fetal de causa
desconocida es del 3% y alcanza el 11% tras dos muertes fetales previas 67.
Los datos publicados sugieren que la gestacin que sigue a una muerte fetal
intrauterina presenta un riesgo incrementado de condiciones que pueden
constituir una enfermedad isqumica placentaria (preeclampsia, abruptio,
bajo peso para la edad gestacional y CIR). Tambin parece haber un riesgo
mayor de corioamnionitis, parto pretrmino y morbilidad neonatal precoz,
de induccin de parto y parto instrumental 68-69. Aunque los mecanismos
responsables del incremento de riesgo de resultado adverso tras muerte
fetal siguen siendo desconocidos, se ha sugerido que puede existir una
etiologa comn que incluye vasculopata, baja perfusin uteroplacentaria,
hipoxia crnica e isquemia placentaria y que pueden ser resultado de
alteraciones subclnicas como inflamacin, infeccin y vasculopata que
actuaran como mediadores en la alteracin placentaria.
Como se ha comentado anteriormente, estas gestaciones presentan un
incremento de riesgo de induccin de parto y parto instrumental que
responde a la tendencia a finalizar el embarazo por debajo de la edad
gestacional a la que se produjo la muerte fetal y a la ansiedad que
experimentan las madres a medida que se acerca ese momento. Es labor de
los profesionales evitar el excesivo intervencionismo puesto que no hay
evidencia de que disminuya el riesgo de muerte y aumenta la prematuridad
12
. Existen muy pocos datos basados en la evidencia que ayuden a guiar al
clnico en el manejo y la vigilancia anteparto de las gestaciones tras muerte
fetal de causa desconocida. Algunas recomendaciones de manejo podran
ser las siguientes 70:

Visita prenatal: historia obsttrica detallada, determinacin del

riesgo de recurrencia, cese del consumo de tabaco, prdida de peso
en mujeres obesas, consejo gentico si existen condiciones genticas
familiares, despistaje de diabetes mellitus, estudio de trombofilias si
resulta pertinente, apoyo y soporte emocional.

Primer trimestre: ecografa para datar gestacin, screening de

primer trimestre (TN, PAPA, -hCG).
Segundo trimestre: ecografa morfolgica a las 18-20 semanas,
screening de segundo trimestre o -fetoprotena (si screening de
primer trimestre).
Tercer trimestre: ecografa para valoracin de crecimiento fetal tras
28 semanas, kick counts, vigilancia anteparto comenzando a las 32
semanas o 1-2 semanas antes de la muerte fetal previa.
Parto: induccin electiva a las 39 semanas o una semana antes de la
muerte fetal previa siempre y cuando exista madurez pulmonar
documentada.

Es recomendable disponer en cada centro de un Comit de Mortalidad

Perinatal, compuesto por obstetras, neonatlogos, anatomopatlogos y
otros profesionales relacionados con el embarazo, cuya funcin debe ser
revisar los casos de muerte fetal y emitir recomendaciones sobre factores
de riesgo, educacin y poltica sanitaria.

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