Pg.

INTRODUCCIN ............................................................................................................................... 361

INSTRUMENTACIN ....................................................................................................................... 361
EVALUACIN DE LA PELVIS NORMAL ...................................................................................... 361
tero y endometrio ..................................................................................................................... 361
Trompas de Falopio ..................................................................................................................... 362
Ovarios .......................................................................................................................................... 363
EVALUACIN DE LA PATOLOGA PLVICA POR ULTRASONIDO TRANSVAGINAL ..... 364
Miomas .......................................................................................................................................... 364
Anomalas congnitas uterinas .................................................................................................. 364
Plipos endometriales ................................................................................................................. 365
Sinequias uterinas ........................................................................................................................ 366
Endometriosis ............................................................................................................................... 366
Lesiones tubricas ........................................................................................................................ 367
Ovarios poliqusticos ................................................................................................................... 368
Sndrome del folculo luteinizado no roto (FNR) .................................................................... 368
Sndrome del folculo ovrico vaco .......................................................................................... 368
SUPEROVULACIN Y FERTILIZACIN IN VITRO ................................................................... 368
Tcnica de medicin folicular en induccin de la ovulacin ................................................. 368
Recuperacin transvaginal de oocitos ...................................................................................... 369
El endometrio en reproduccin asistida ................................................................................... 370
Transferencia de embriones guiada por ultrasonido (TEGU) ................................................ 371
Sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO) ....................................................................... 372
SONOHISTEROGRAFA (SHG) ....................................................................................................... 373
ULTRASONIDO DOPPLER EN INFERTILIDAD........................................................................... 373
RESUMEN ............................................................................................................................................ 374
REFERENCIAS .................................................................................................................................... 374

INFER
TILID
AD
NFERTILID
TILIDAD

ULTRASONIDOS

INTRODUCCIN

INSTRUMENTACIN

La ultrasonografa fue utilizada por primera vez

en obstetricia y ginecologa por Donald en 1958; sin
embargo, no es sino hasta 1972 cuando se describen
las primeras imgenes ecogrficas de los cambios
morfolgicos que ocurren en el tero y los ovarios
durante el ciclo menstrual (Kratochwil et al., 1972);
posteriormente, en 1977, se describen las medidas de
los folculos ovricos durante la estimulacin con
gonadotropinas y se demuestra la relacin lineal que
existe entre el crecimiento folicular y los niveles sricos
de estradiol en un ciclo menstrual espontneo (Hackeloer et al., 1977).
Todos estos hallazgos se realizaron con el ultrasonido transabdominal, hasta que en 1983, se describen
las primeras imgenes de los ovarios usando un
transductor transvaginal y se realiza la primera recuperacin de oocitos para fertilizacin in vitro con transferencia de embriones (FIV-TE) (Gleicher et al., 1983),
lo cual represent un gran avance en el tratamiento de
la infertilidad.
Con el desarrollo tecnolgico se produjeron nuevos instrumentos y se lograron mejores imgenes, lo
que hizo que la ultrasonografa transvaginal (USTV)
se hiciera ms popular al punto de convertirse, en la
actualidad, una herramienta indispensable en el estudio y tratamiento de la pareja infrtil.
El uso de transductores transabdominales todava
tiene su utilidad porque permiten una visin panormica de la pelvis, sin embargo, los transductores
transvaginales permiten ver las estructuras plvicas
con mayor detalle. Adems de la evaluacin morfolgica, la ecografa permite la valoracin de la funcionalidad del tero y los ovarios, mediante el seguimiento de los cambios que ocurren en estos rganos durante ciclos naturales o estimulados, para procedimientos
de reproduccin asistida.
Otro avance dentro de la ecografa ha sido el desarrollo de la tecnologa Doppler, la cual permite evaluar la vascularizacin de los ovarios y el endometrio,
de gran utilidad para el estudio de algunos desrdenes como el defecto de fase ltea, el sndrome de
hiperestimulacin ovrica y el desarrollo endometrial
defectuoso. Por otro lado, el desarrollo del ultrasonido en tres dimensiones ha permitido una mejor evaluacin de la anatoma de los rganos reproductores y
puede que, en el futuro, sea una herramienta ecogrfica
de gran utilidad en infertilidad.

361

La mayora de los ecgrafos de nueva generacin

vienen dotados de imgenes en modo-B (escala de grises) y modo-M (movimiento). Los transductores transvaginales (TTV) modernos son curvilneos con frecuencias entre 5,0 y 7,0 MHz y ngulo de visin que oscila
entre 60 y 360 grados.
Lo ideal es que la evaluacin ecogrfica de la pelvis sea precedida de un tacto bimanual; la paciente debe
reposar en una mesa ginecolgica cmoda en posicin
de litotoma dorsal.
Previamente se puede realizar una evaluacin con
transductor abdominal de 3,5 o 5,0 MHz, con la vejiga
llena, para visualizar las estructuras intraabdominales
y la posible patologa plvica, que pudiera quedar fuera
de la distancia focal del transductor TV. Luego de vaciar la vejiga, se coloca un gel acuoso en la punta del
transductor TV y luego se cubre con un guante de ltex, un condn o un cobertor de plstico. Dicho
transductor es introducido hasta el fondo de la vagina
y se desplaza lateralmente y se gira para obtener imgenes longitudinales y transversales de los rganos
plvicos.

EVALUACIN DE LA PELVIS NORMAL

tero y endometrio
El tero se visualiza como un rgano piriforme,
localizado entre la vejiga y el recto, de bordes regulares y miometrio homogneo, que debe ser estudiado
en su eje longitudinal y sagital. En el cuerpo, el tamao normal es entre 6 y 10 cm de largo y entre 3 y 5 cm
de ancho. El endometrio se observa como una lnea
ecognica central, cuyas caractersticas varan durante el ciclo menstrual, como se seala a continuacin
(Nalaboff et al., 2001).
Durante la menstruacin aparece como una lnea
hiperecoica de 1 a 4 mm de espesor. Se debe realizar la
medicin del grosor desde uno de los bordes ecognicos al otro, en un plano sagital medial de la cavidad
endometrial. Una vez que comienza la fase proliferativa
del ciclo menstrual, el endometrio se hace ms grueso
y ms ecognico, debido al desarrollo de glndulas,
vasos sanguneos y estroma; para llegar al final de esta
fase, durante el perodo periovulatorio, a tener la apariencia trilaminar con una lnea basal y dos capas internas hipoecoicas funcionales, separadas por una delgada capa ecognica central (fig. 14-1).

INFER
TILID
AD
NFERTILID
TILIDAD

ovulatorio, una imagen hipoecoica que abarca el canal

cervical y que representa el moco caracterstico de esta
etapa del ciclo menstrual (fig. 14-3). La medida de la
longitud y del dimetro de los orificios cervicales internos y externos puede resultar una herramienta fundamental en el diagnstico de incompetencia cervical
en los casos de embarazo.

Figura 14-1.
Endometrio trilaminar preovulatorio.

En esta etapa el endometrio debe medir ms de 6

mm de espesor. Esta apariencia trilaminar usualmente desaparece 48 horas despus de la ovulacin. Durante la fase secretora, el endometrio se comienza a
hacer ms grueso y ecognico, debido al edema del
estroma y a la aparicin de moco y glucgeno en las
glndulas. El momento de mayor grosor es durante la
fase medioluteal, para luego volver a hacerse delgado,
cuando viene la menstruacin (fig. 14-2).

Figura 14-3.
Cuello uterino con moco ovulatorio.

Trompas de Falopio
Las trompas de Falopio en estado normal no son
visibles con la ecografa TV, a menos que se encuentren rodeadas por lquido en la pelvis, como en los casos de ascitis y, en ocasiones, en el perodo postovulatorio o presenten lesiones, como en los casos de
hidroslpinx. En este caso, se ve como una imagen
hipoecoica alargada de bordes irregulares que puede
tener tabiques en su interior (fig. 14-4)

Figura 14-2.
Endometrio postovulatorio.

Debido a la proximidad del transductor TV con el

cuello uterino, ste se debe retirar un poco para determinar las caractersticas ecogrficas del crvix. Se pueden observar huevos de Naboth como estructuras
hipoecoicas redondeadas de bordes definidos y de tamao variable; as como tambin, durante el perodo

Figura 14-4.
Hidroslpinx.
362

ULTRASONIDOS

Ovarios
Los ovarios se observan como masas elipsoidales
que generalmente estn situados a cada lado del tero, aunque en algunas ocasiones se pueden encontrar
en posicin anterior o posterior a ste. Una tcnica para
ayudar a su localizacin es visualizar la arteria ilaca
interna, que se observa como una imagen hipoecoica
alargada con movimiento en su interior; los ovarios
frecuentemente se encuentran ubicados por delante de
la bifurcacin de la rama anterior y posterior de la arteria (Lyons et al., 1992).
Durante la vida reproductiva de la mujer, los ovarios sufren una serie de cambios caracterizados por
desarrollo y resolucin de quistes funcionales, que
pueden favorecer su identificacin ecogrfica.
Las dimensiones normales en una mujer premenopusica son de 2,2 a 5,5 cm de longitud, 1,5 a 2,0 cm de
ancho y 1,5 a 3,0 cm en su dimetro anteroposterior
(Sample et al., 1977).
Los cambios ultrasonogrficos durante el ciclo
menstrual se relacionan con el desarrollo folicular. Con
las sondas transvaginales actuales, desde el inicio del
ciclo menstrual, se pueden visualizar folculos como
estructuras hipoecoicas redondeadas de hasta 2 mm
de dimetro, que comienzan a crecer hasta que uno se
hace dominante.
Con la ecosonografa seriada se ha podido demostrar que el folculo dominante crece a un ritmo de 1,4 a
2,2 mm por da, con una discreta aceleracin del ritmo
de crecimiento antes de la ovulacin, de 2 a 3 mm por
da. La ovulacin ocurre cuando este folculo tiene un
dimetro de entre 16 y 35 mm, y en la mayora de los
casos de entre 18 y 24 mm, momento en el que existe
una relacin directa con los niveles sricos de estradiol
de entre 150 y 400 pg/ml (Hamilton et al., 1987; Fleischer et al., 1981; Smith et al., 1980) (ver cap. 7). La medida del folculo se puede realizar en dos dimetros si
su forma es predominantemente redonda, o en tres
dimetros si se observa de forma ovoide (Fig. 14-5).
La fase ovulatoria comienza con la aparicin del
pico de la LH, el desarrollo del cumulus oophorus y la
separacin de las clulas de la granulosa de las clulas
de la teca. El cumulus oophorus mide aproximadamente 1 mm de dimetro y, aunque algunos autores sealan su deteccin 1-2 das antes de la ovulacin como
una imagen de doble contorno dentro del folculo
(Ritchie, 1986), otros no han podido reproducirlo
(Zandt-Stastny et al., 1989).
363

Figura 14-5.
Folculo ovrico preovulatorio de 22 mm.

A mitad del ciclo menstrual, el folculo dominante

se rompe, permitiendo la salida del vulo y el lquido
folicular. Mediante la ecosonografa transvaginal de
alta resolucin es posible observar la imagen del folculo colapsado, con bordes irregulares y ecorrefringencias en su interior, que representa el cuerpo amarillo, el cual desaparece si no ocurre embarazo (fig. 146). Tambin es posible apreciar la presencia del lquido folicular libre en la cavidad abdominal que se ve
como una imagen econegativa que dibuja la cara posterior del cuello y las asas intestinales.
Es importante sealar que el cuerpo lteo puede
ser confundido con imgenes plvicas patolgicas porque su apariencia ecogrfica puede simular
endometriomas, abscesos, neoplasias ovricas o embarazo ectpico (Coleman, 1992).

Figura 14-6.
Cuerpo lteo o amarillo.

INFER
TILID
AD
NFERTILID
TILIDAD

EVALUACIN DE LA PATOLOGA
PLVICA POR ULTRASONIDO
TRANSVAGINAL
Miomas
Son los tumores de origen mesenquemtico ms
frecuentes de la porcin superior del aparato genital
femenino, se desarrollan en el miometrio a partir de
las fibras musculares lisas y contienen tejido conjuntivo
asociado. Son muy frecuentes en mujeres en edad
reproductiva y representan la causa ms frecuente de
laparotomas en mujeres no embarazadas (ASRM,
2001) (ver cap. 9).

Las caractersticas ecogrficas de estos tumores

dependen de su extensin y localizacin. Cuando los
miomas son subserosos causan aumento del tamao
del tero con numerosos defectos en su contorno; mientras que cuando son intramurales o submucosos existe un discreto aumento en el tamao del tero, pero
no se modifica su contorno. Los miomas submucosos
se deben diferenciar de plipos endometriales, restos
embrionarios, cogulos o engrosamientos patolgicos
del endometrio; para esto se recomienda realizar el
ultrasonido durante la fase ovulatoria o, mejor an,
practicar una sonohisterografa (fig. 14-8) (Narayan
and Goswamy, 1993).

El diagnstico de los miomas uterinos se puede

hacer por palpacin; sin embargo, la ultrasonografa
plvica constituye el mejor mtodo para su valoracin
porque es econmico, reproducible y permite confirmar su presencia, conocer su localizacin, determinar
el tamao y el nmero, y excluir otras patologas presentes en la pelvis (Sauer et al., 1988). En pacientes con
miomas que aumentan el tamao del tero a ms de 810 cm de largo, se debe realizar el ultrasonido tanto
por va vaginal como por va abdominal, porque el tamao del tero o del tumor puede exceder la distancia
focal del transductor transvaginal.
Los miomas pueden aparecer en el ultrasonido
como masas no homogneas que contienen reas
hipoecoicas, isoecoicas o hiperecoicas. Tambin se pueden presentar imgenes hiperecoicas que dejan sombra posterior, que representan calcificaciones y en ocasiones dificultan la visualizacin de la cavidad
endometrial (fig. 14-7).

Figura 14-8.
Sonohisterografa en la que se observa
un mioma submucoso.

Anomalas congnitas uterinas

Las malformaciones congnitas del tero se presentan en el 2-3% de la poblacin femenina, aunque
menos de la mitad tienen manifestaciones clnicas. Se
deben a defectos de la fusin de los conductos de
Mller, defecto en la reabsorcin del tabique y deficiencia del desarrollo de uno de los conductos de
Mller (ver cap. 9).
El diagnstico de estas anomalas se puede realizar mediante el examen fsico, la histerosalpingografa
(HSG), la histeroscopia, el ultrasonido o la resonancia
magntica nuclear (RMN). Sin embargo, las dos ltimas son las tcnicas menos invasivas y tienen una adecuada efectividad.

Figura 14-7.
Mioma subseroso.

Mediante la ultrasonografa transvaginal (USTV)

y transabdominal se puede visualizar la cavidad
endometrial y delinear los contornos uterinos, lo que
permite diferenciar el tero unicorne, bicorne o didelfo. Se ha sealado que con la combinacin de la
364

ULTRASONIDOS

ecosonografa tridimensional y la HSG, se puede establecer la diferencia entre tero bicorne y septo en el
90% de los casos (Reuter et al., 1989). Otros autores
han descrito una sensibilidad de la USTV para el diagnstico de malformaciones uterinas del 100%, sin hacer distincin del tipo de anomala (Nicolini et al., 1987)
(fig. 14-9).
Las anomalas menores, como el tero arcuato o el
septo parcial, son ms difciles de ver por ultrasonido
y con frecuencia no se diagnostican sino durante el
embarazo (Boulot et al., 1991).

El diagnstico de plipos endometriales en la consulta de reproduccin es muy frecuente, lo que no est

claro es cmo estas lesiones pueden alterar la fertilidad, porque no todas las pacientes con plipos sufren
de infertilidad; sin embargo, entre los factores implicados se encuentran obstruccin de trompas y dificultad para la implantacin y el crecimiento del embrin.
Se ha sealado una tasa de embarazos de entre 50% y
65,2% en pacientes infrtiles en las que se practic
polipectoma por va histeroscpica (Varaste et al., 1999;
Shokeir et al., 2004).
La imagen tpica de plipo es la de una masa hiperecognica intracavitaria bien definida y de bordes
regulares, que puede o no contener reas qusticas y
que presenta una lnea ecorrefringente que delimita la
interfase entre el plipo y la pared uterina.
Existe la posibilidad de que el plipo se manifieste
solamente como un engrosamiento de la lnea endometrial, adems se considera que esta patologa se evidencia con mayor facilidad en la etapa proliferativa
del ciclo menstrual, debido a que su caracterstica hiperecoica contrasta con la hipoecogenicidad del endometrio en esta etapa, aunque el diagnstico diferencial con un fibroma submucoso es difcil (fig. 14-10).

Figura 14-9.
Ultrasonido en tres dimensiones con un tero septo.

La sonohisterografa permite la visualizacin de la

cavidad endometrial y contornos uterinos con lo que
se pueden evaluar de manera muy exacta los septos
uterinos e incluso medir su longitud y grosor (Salle et
al., 1996). En un estudio en el que se us la ultrasonografa en tres dimensiones (US3D) para la pesquisa de
anormalidades del tero en pacientes infrtiles, se logr el diagnstico de patologas que pueden ser corregibles con ciruga en el 23,2% de los casos y de stas, el
77,1% fueron tabiques uterinos que se resolvieron mediante la histeroscopia, con lo que se logr que ms de
la mitad de las pacientes salieran embarazadas
(Kupesic et al., 2002).

Plipos endometriales
Constituyen las lesiones endometriales ms comunes, con una incidencia que vara de 9% a 40%. Histolgicamente, son tumores hiperplsicos de glndulas
y estroma endometrial y se pueden encontrar en pacientes premenopusicas y postmenopusicas. Generalmente son lesiones benignas, aunque se ha sealado que el 15% de los plipos en mujeres postmenopusicas son cancergenos (Peterson and Novak, 1956).
365

Figura 14-10.
Ultrasonido transvaginal con plipo endometrial.

Se ha descrito que la sensibilidad de la ecosonografa TV en el diagnstico de esta patologa es de

92,3% y la especificidad de 90,2% (Prez-Medina et al.,
2000). Sin embargo, se considera que si se sospecha la
presencia de poliposis endometrial siempre se debe
complementar el estudio con una sonohisterografa que
permite evaluar mejor la cavidad uterina y confirmar
el diagnstico (fig. 14-11).

INFER
TILID
AD
NFERTILID
TILIDAD

Endometriosis
El diagnstico certero de endometriosis se realiza
mediante la visualizacin directa de la pelvis por va
laparoscpica o mediante una laparotoma; sin embargo, ambas tcnicas son invasivas y requieren de un
ambiente quirrgico. Debido a esto, se ha utilizado el
ultrasonido como una de las herramientas diagnsticas
en esta patologa (Kontaravdis et al., 1996). La endometriosis est asociada con la infertilidad mediante mltiples mecanismos, an no bien conocidos (ver cap. 18).
Una de las formas clnicas ms frecuentes es el endometrioma y su importancia radica en que el diagnstico
ecogrfico es uno de los primeros signos objetivos de
la patologa.

Figura 14-11.
Sonohisterografa con plipo endometrial pediculado.

Sinequias uterinas
Las sinequias intrauterinas son usualmente causadas por infeccin o trauma de la cavidad endometrial.
Pueden ocluir la cavidad de manera parcial o total, al
igual que el canal endocervical, e interferir con la implantacin del embrin o ser causa de prdida fetal
recurrente. Con la USTV esta patologa se observa
como un puente ecognico endometrial que interrumpe la lnea media, o como una irregularidad endometrial de aspecto serpiginoso rodeado de pequeas reas
qusticas (fig. 14-12) y se evala de manera ptima en
el momento de la menstruacin, cuando hay lquido
en la cavidad o cuando se realiza una sonohisterografa
(Ryu et al., 2004) (fig.14-8).

Figura 14-12
Sinequia uterina.

De acuerdo a sus caractersticas ecogrficas, los

endometriomas se pueden clasificar de la siguiente
manera (Bajo-Arenas, 2003) (fig. 14-13):

Tipo I. Es el llamado tpico, de aspecto totalmente

hiperecoico y de fcil identificacin. Es el ms frecuente, con una incidencia del 70,6%.

Tipo II. Se alternan zonas hiperecoicas con zonas

hipoecoicas, por lo que el aspecto es heterogneo,
corresponde al 20,6% de los casos.

Tipo III. Son formaciones de aspecto qustico, con

bordes regulares, lmites precisos y con contenido
hipoecoico, que simulan un cuerpo amarillo. Se presenta en el 8,6% de los casos.

Se ha sealado que las pacientes que tienen endometriomas ovricos presentan aumento de la perfusin subendometrial e intraendometrial, cuando se les
realiza el ultrasonido con Power Doppler durante la
fase secretora tarda. Por otro lado, cuando se evala
el flujo sanguneo dentro del ovario, se observa aumento alrededor de la cpsula del endometrioma, con ausencia de vascularizacin dentro del mismo (Xavier et
al., 2005).
En las pacientes con endometriosis plvica profunda se ha usado el ultrasonido transrectal para evaluar
la localizacin y extensin de la enfermedad, con lo
que se puede establecer el pronstico y los posibles
esquemas de tratamiento (Bazot and Darai, 2005). Se
debe destacar que no todas las imgenes ecosonogrficas compatibles con endometriomas lo son, y que
con frecuencia esta patologa se confunde con otras
lesiones plvicas, por lo que el diagnstico definitivo
se hace cuando se obtienen muestras para el estudio
anatomopatolgico.
366

ULTRASONIDOS

Lesiones tubricas
Las trompas de Falopio usualmente no se ven con
la USTV, a menos que estn rodeadas de lquido como
puede ocurrir en el momento de la ovulacin; o presenten lesiones que distorsionen su anatoma y permitan la acumulacin de fluidos en su interior como en
los casos de hidroslpinx (fig. 14-4).
Los cambios asociados con enfermedad inflamatoria plvica (EIP) aguda o crnica pueden ser detectados con el ultrasonido y puede orientar al mdico
sobre la posible causa de infertilidad. La manifestacin
ecogrfica tpica de la EIP crnica es el hidroslpinx
(Tessler et al., 1989), que se observa como una imagen
hipoecoica alargada, con bordes irregulares, paredes
ecognicas y engrosadas, con ecos refringentes en su
interior. En cortes transversales, la trompa dilatada se
aprecia como una estructura qustica con indentaciones
internas (signo de la rueda de carreta), que en ocasiones se puede confundir con quistes o folculos ovricos
(fig. 14-14).

A: Tipo I.

B: Tipo II.

Figura 14-14.
Hidroslpinx con el signo de la rueda de carreta.

El pioslpinx, por lo general, se presenta como una

manifestacin aguda de la enfermedad, suele ser bilateral y durante la exploracin con el transductor puede haber dolor con su movilizacin. La trompa ecosonogrficamente contiene un material turbio con grados variables de ecogenicidad que corresponde al material purulento, tambin se puede visualizar este contenido en el fondo de saco. El proceso agudo se puede
complicar con un absceso tuboovrico, cuya manifestacin ecogrfica es la de una estructura irregular, de
paredes gruesas, llena de lquido, intercalada con reas
de estroma ovrico normal con folculos en su interior
(Spirtos et al., 1982).

C: Tipo III.
Figura 14-13.
Diferentes tipos de endometriomas.
367

INFER
TILID
AD
NFERTILID
TILIDAD

Ovarios poliqusticos

Sndrome del folculo ovrico vaco

El sndrome de ovarios poliqusticos (SOP) consiste en una alteracin de la funcin ovrica que puede
afectar hasta al 6% de las mujeres y es probablemente
la endocrinopata ms frecuente en mujeres de edad
reproductiva (ver cap. 10).

Se caracteriza por la falta de recuperacin de

oocitos, despus de una adecuada induccin de la ovulacin y un desarrollo folicular aparentemente normal
para FIV-TE, inclusive despus de repetir la aspiracin
y realizar el lavado folicular con medio de cultivo.

Sus caractersticas cardinales son el hiperandrogenismo, la anovulacin crnica y la morfologa de ovarios poliqusticos (OP) (Laven et al., 2002). Ecogrficamente, se aprecian imgenes hipoecoicas en la superficie del ovario que al sobreponerse dan la impresin
de una estructura alargada irregular hipoecoica (fig.
14-15). Debido a que las caractersticas ecogrficas forman parte de los criterios diagnsticos de este sndrome, stas se analizan en detalle en el captulo 10.

La etiopatogenia de este sndrome no est clara,

algunos autores sealan que se produce por una alteracin de la foliculognesis, que genera una atresia
oocitaria temprana con una respuesta hormonal aparentemente normal; sin embargo, otros consideran que
este sndrome no existe y que el fallo en la recuperacin oocitaria se debe a un dao farmacolgico de las
hormonas usadas para favorecer la maduracin folicular
(Kourtis et al., 2004). Ecogrficamente es difcil hacer el
diagnstico de ausencia del vulo dentro del folculo.

SUPEROVULACIN Y
FERTILIZACIN IN VITRO
Tcnica de medicin folicular
en induccin de la ovulacin
El ultrasonido es el mtodo ideal de evaluar la respuesta ovrica a la estimulacin en ciclos inducidos.
Permite determinar que el o los folculos dominantes
alcancen un tamao adecuado y evaluar el nmero de
folculos preovulatorios para evitar embarazo mltiple e hiperestimulacin ovrica.

Figura 14-15.
Ovarios poliqusticos.

Sndrome del folculo

luteinizado no roto (FNR)
Es una condicin en la que el folculo no se rompe
y no ocurre la salida del vulo, luego que ha transcurrido el perodo ovulatorio de 38 horas posterior al pico
de LH.
En un principio, el diagnstico se haca por laparoscopia porque no se vea el estigma ovulatorio durante la fase ltea, a pesar de que el pico de LH ocurra
de manera normal. Con el desarrollo del ultrasonido,
el diagnstico de FNR se hace ms fcil al evaluar de
manera seriada las caractersticas del folculo dominante; cuando ste no se colapsa despus de 48 horas
que ocurre el pico de LH, se establece el diagnstico
de FNR (Coulam et al., 1982).

En ciclos inducidos con citrato de clomifeno (CC)

o antiestrgenos, el da 11 del ciclo se hace un ultrasonido para ver la respuesta del ovario y del endometrio.
El ovario debe tener uno o ms folculos de 16-18 mm
y el endometrio debe tener ms de 4 mm. El folculo
crece a razn de 2 mm diarios y se suele romper cuando llega a 24-26 mm. En ciclos no inducidos, la tasa de
crecimiento es igual pero se suele romper en 20-22 mm.
En el primer ciclo de tratamiento, es recomendable hacer un ultrasonido el da 16 del ciclo con el fin de confirmar la ruptura del folculo (ver cap. 17).
Cuando se usan las gonadotropinas para superovulacin, el control ultrasonogrfico debe ser ms seguido y cuando un folculo alcanza 16-18 mm, se indica la HCG para que la ovulacin ocurra en un lapso de
las 36 a 40 horas posteriores. Cuando se van a realizar
inseminaciones, si se observan 3 o ms folculos mayores de 16 mm, o 6 o ms folculos de 14 mm, se debe
evitar el uso de HCG debido al riesgo de embarazo
mltiple y sndrome de hiperestimulacin ovrica. En
los casos de superovulacin para FIV-TE, el ultrasonido se utiliza, junto a la determinacin de estradiol s368

ULTRASONIDOS

rico, tanto para el seguimiento y aspiracin folicular

como para la transferencia de embriones (ver cap. 17).

Recuperacin transvaginal de oocitos

Para realizar el procedimiento, el equipo de ultrasonido debe estar provisto de una funcin donde una lnea
punteada en la pantalla represente la gua para la aguja, lo cual facilita la puncin folicular (fig. 14-17).

En los inicios de la fertilizacin in vitro con transferencia de embriones (FIV-TE), la recuperacin de

oocitos se realizaba mediante laparoscopia, lo cual
incrementaba el riesgo para la paciente por las eventuales complicaciones anestsicas y quirrgicas.
En 1983, se describen las primeras imgenes de los
ovarios usando un transductor transvaginal y se realiza la primera recuperacin de oocitos para FIV-TE mediante culdocentesis (Gleicher et al., 1983).
La tcnica fue modificada en 1992, cuando se us
inicialmente la va transvesical y posteriormente la
transvaginal (Feichtinger, 1992). En la actualidad, la
recuperacin de oocitos por va transvaginal es el mtodo de eleccin en la mayora de los centros de reproduccin asistida, porque tiene una serie de ventajas
como menor posibilidad de lesin de intestino, mejor
visualizacin de los folculos, procedimiento ambulatorio, poca incidencia de adherencias y se puede realizar con anestesia local o sedacin.
La paciente es colocada en posicin ginecolgica,
la vagina es lavada exhaustivamente con solucin fisiolgica estril al 0,9%, se debe evitar el uso de sustancias antispticas y gel acuoso en la superficie externa
del transductor, debido a la posibilidad de deterioro de
los oocitos y disminucin en las tasas de fertilizacin. El
transductor es cubierto con una bolsa de polietileno o
condn estril y se coloca una gua de aspiracin en la
parte superior del transductor (fig. 14-16).

Figura 14-17.
Aguja en el folculo e inicio de aspiracin.

Para la aspiracin se utiliza una aguja nmero 16 o

18 de 30 cm de longitud, la cual es colocada a travs de
la gua del transductor. La punta de la aguja puede ser
visualizada en el monitor del ultrasonido cuando penetra en el folculo. La aspiracin folicular se puede
realizar mediante una bomba de vaco o con inyectadoras estriles hasta su colapso total; cuando no se
obtiene el oocito se puede realizar el lavado de la cavidad folicular con medio de cultivo.
Los folculos son aspirados uno a uno tratando de
no sacar la aguja de la pelvis de manera de evitar complicaciones. Al final del procedimiento, se debe realizar una visualizacin entera de la pelvis para descartar sangrados activos (fig. 14-18).
La tcnica de aspiracin transvaginal de oocitos
puede ser utilizada con mucho xito en la aspiracin
de quistes foliculares de ovario persistentes. Estos casos suelen ser frecuentes en las pacientes con SOP y
son causa de infertilidad porque alteran el ciclo ovulatorio. Generalmente, ceden a un tratamiento hormonal cclico, con estrgenos y progestgenos o con anticonceptivos orales de alta dosis por uno a tres meses.
En los casos en que no ceda, se procede a la aspiracin del quiste siguiendo la misma tcnica mencionada anteriormente, pero usando soluciones antispticas para lavar la vagina porque en este caso no se van
a extraer oocitos.

Figura 14-16.
Insercin del transductor con su gua.

369

INFER
TILID
AD
NFERTILID
TILIDAD

Figura 14-19.
Endometrio secretor de 10 mm.

Figura 14-18.
Vaciado completo del folculo.
Web Assisted Book

En la pgina Web www.fertilab.net

se puede apreciar el video de la puncin transvaginal de
un quiste folicular de ovario en una paciente con SOP.
El Uniform Resource Locator (URL) es el siguiente:
http://www.fertilab.net /wab

WAB 14-1

El endometrio en reproduccin asistida

Patrn endometrial. Se define como el tipo de ecogenicidad del endometrio cuando se compara con el miometrio adyacente, en un plano longitudinal del tero.
La lnea ecognica central representa la cavidad uterina; las lneas externas representan la capa basal del
endometrio o la interfase entre el miometrio y el endometrio; y la parte hipoecoica entre las dos lneas externas y la lnea central representa las capas funcionales
del endometrio (fig. 14-20).

La maduracin del endometrio durante los diferentes procesos de reproduccin asistida representa
una de las claves para una adecuada tasa de embarazos. Sin embargo, no existen mtodos precisos que
permitan estimar la receptividad uterina sin alterar la
morfologa del endometrio. Debido a que el ultrasonido se utiliza en la valoracin del tamao y caractersticas del crecimiento folicular, se han descrito los siguientes parmetros ecogrficos para evaluar la receptividad
endometrial, en los diferentes procedimientos de RA
(Friedler et al., 1996).
Grosor endometrial. Se define como la distancia mnima entre las interfases ecognicas del miometrio y el
endometrio medida en un plano longitudinal en el centro del tero.
A pesar de que existen controversias acerca del tamao mnimo que debe tener el endometrio para que
tenga una adecuada receptividad durante los ciclos de
estimulacin ovrica para FIV-TE, se ha sealado que
el grosor ideal debe ser mayor de 6 mm y menor de 14
mm el da de la administracin de HCG (fig. 14-19)
(Rashidi et al., 2005; Kim et al., 2000).

Figura 14-20.
Endometrio ovulatorio.

Existen muchas clasificaciones para los diferentes

tipos de patrn endometrial: primero se describi una
con cuatro parmetros, que luego se simplific a tres,
para luego pasar a la ms sencilla y ms usada, que lo
clasifica en endometrio trilaminar o no trilaminar (tabla 14-1).
370

ULTRASONIDOS
Tabla 14-1.
Tipos de patrn endometrial.
Grado endometrial

Caractersticas

Cuatro grados
Grado A

Ecogenicidad endometrial mayor que la miometrial

Grado B

Igual ecogenicidad entre el miometrio y el endometrio

Grado C

Disminucin de la ecogenicidad endometrial, con una zona hipoecoica alrededor de la lnea

ecognica central

Grado D

Totalmente hipoecoica con la lnea ecognica central visible

(Smith et al., 1984).

Grado endometrial

Caractersticas

Tres grados
Tipo A

Totalmente homogneo, patrn hiperecoico, sin lnea ecognica central

Tipo B

Patrn con la misma ecogenicidad que el miometrio y lnea ecognica central ausente o no
prominente

Tipo C

Endometrio trilaminar, que consiste en lneas externas y central muy ecognicas con la regin
entre stas hipoecoica
(Gonen et al., 1989).

Grado endometrial

Caractersticas

Dos grados
No trilaminar
Trilaminar

Endometrio hiperecoico o isoecoico cuando se compara con el miometrio

Endometrio trilaminar, que consiste en lneas externas y central muy ecognicas con la regin
entre stas hipoecoica.
(Sher et al., 1991).

A pesar de que los estudios son polmicos, se acepta

que un patrn ecogrfico de endometrio trilaminar el
da de la HCG, se asocia con una mejor receptividad
endometrial y mayor tasa de embarazos (Puerto et al.,
2003). Luego de la ovulacin, se pierde el aspecto trilaminar y se aprecia un endometrio hiperecoico con caractersticas propias que lo diferencian fcilmente del
miometrio que lo rodea.
Ultrasonido transvaginal con Doppler. Con el uso de
esta herramienta se puede evaluar la perfusin uterina
mediante la determinacin del flujo sanguneo diastlico de las arterias uterinas. Se ha sealado que una
adecuada perfusin, que se manifiesta por ndices de
resistencia bajos, durante la fase secretora temprana o
media, se relaciona con altas tasas de embarazo du371

rante los procedimientos de FIV-TE, mientras que una

mala perfusin de las arterias uterinas se ha asociado
con una disminucin en la posibilidad de xito (Rashidi
et al., 2005).

Transferencia de embriones
guiada por ultrasonido (TEGU)
La transferencia de embriones (TE) y la implantacin son unos de los momentos de mayor trascendencia dentro de los procedimientos de FIV-TE. Tradicionalmente, la TE se realizaba a ciegas y, por tanto, dependa mucho de la habilidad y experiencia del operador, as como de las caractersticas de cada paciente. A
pesar de que los estudios acerca de la efectividad de
esta tcnica han sido controversiales en relacin con el

INFER
TILID
AD
NFERTILID
TILIDAD

aumento de la tasa de embarazos (Coroleu et al., 2000;

Garcia-Velasco et al., 2002), un metaanlisis de ocho
trabajos prospectivos controlados demostr que la
TEGU aumenta significativamente la tasa de implantacin y de embarazo (Buckett, 2003).
El mecanismo exacto mediante el cual aumenta la
tasa de embarazo e implantacin no est claro; sin
embargo, la confirmacin de la posicin de la punta
del catter de transferencia dentro de la cavidad uterina
parece ser uno de los factores ms importantes. Publicaciones recientes han demostrado que la colocacin
de los embriones en el segmento inferior-medio de la
cavidad endometrial influye favorablemente en el pronstico de la FIV-TE, cuando se compara con la colocacin en el fondo uterino (Frankfurter et al., 2004). La
distancia entre el fondo y el sitio donde se colocan los
embriones es de entre 1,5 cm y 2 cm (Coreleu et al., 2002).

controlada, aunque rara vez se observa en pacientes

que usan citrato de clomifeno para la induccin de la
ovulacin. A pesar de que las manifestaciones clnicas
generalmente ocurren en la etapa postovulatoria, los
signos y sntomas predictivos del SHO se pueden presentar en las etapas tempranas de la estimulacin.
Segn la ecografa, los signos de alarma que se
deben considerar son ovarios de aspecto poliqustico,
presencia de ms de 20 folculos mayores de 15 mm al
momento de la colocacin de la HCG y mltiples
folculos acompaantes entre 10 y 15 mm productores
de estradiol (fig. 14-21) (Battaglia et al., 2004).

Otra ventaja de la TEGU es que permite ver el grado de correccin de la anteversoflexin uterina que se
logra con la vejiga llena. La visualizacin de una lnea
endometrial recta permite una transferencia ms fcil
evitando el trauma endometrial as como valorar la posicin de la punta del catter con lo que se impiden
transferencias profundas que favorecen el embarazo
ectpico (Pope et al., 2004). Sin embargo, tiene la desventaja de la incomodidad para la paciente al tener que
aguantar las ganas de orinar hasta que finaliza el procedimiento.
Al igual que para la aspiracin folicular, para la TE
la paciente es colocada en posicin ginecolgica, la
vejiga debe estar lo suficientemente llena para mostrar una buena ventana snica al ultrasonido, adems
de permitir una rectificacin de la anterversoflexin
uterina. Antes de transferir los embriones, se realiza
una evaluacin ultrasonogrfica del tero para determinar su eje y posicin. El cuello uterino y la vagina
son lavados con solucin fisiolgica estril, luego se
irriga con medio de cultivo el canal cervical y se aspira
el moco.
El ayudante coloca el transductor abdominal para
guiar el catter en su paso por el orificio cervical interno y asegurar la colocacin de los embriones sin tocar
el fondo uterino, ni estimular contracciones uterinas,
lo cual facilita la implantacin.

Sndrome de hiperestimulacin ovrica

(SHO)
El sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO)
es la complicacin ms frecuente de la superovulacin
con gonadotropinas, en ciclos de estimulacin ovrica

Figura 14-21.
Ultrasonido de un sndrome de hiperestimulacin ovrica.

La ecografa no slo sirve como herramienta diagnstica sino teraputica, sobre todo al momento de
drenar la ascitis que suele ocurrir en estos casos. Este
drenaje se debe considerar si la ascitis ocasiona insuficiencia renal o respiratoria, dolor abdominal, insomnio o si est a tensin.
La va de evacuacin del lquido asctico puede ser
mediante paracentesis o culdocentesis. Se coloca la
paciente durante unos minutos antes del procedimiento en posicin de Fowler, bajo sedacin; se aspira con
el mismo sistema de puncin y aspiracin folicular, a
una presin continua de 140 mm/Hg. La aspiracin
del lquido debe ser en forma lenta y continua.
Existe evidencia de que despus del drenaje, se alivia la sintomatologa respiratoria y la paciente aumenta
la diuresis porque mejora la perfusin renal y el retorno venoso. Sin embargo, la ascitis puede reaparecer en
un lapso de 24 a 48 horas, pudiendo ser necesario repetir la aspiracin (Levin et al., 2002).
372

ULTRASONIDOS

SONOHISTEROGRAFA (SHG)
Aunque la ultrasonografa transvaginal es una excelente va para la visualizacin de imgenes endometriales y anormalidades uterinas, su uso en la evaluacin de la cavidad endometrial es limitado. Suele ser
difcil distinguir entre plipos y lesiones difusas que
expanden la cavidad endometrial, o lesiones confinadas al endometrio y aqullas que se proyectan dentro
del miometrio.
Pequeas lesiones endometriales pueden ser omitidas. Adems, en pacientes con teros miomatosos la
observacin de la cavidad endometrial puede resultar
complicada.
La histeroscopia es un mtodo diagnstico que sirve de alternativa para la evaluacin directa de la cavidad uterina. Sin embargo, no permite la valoracin
concomitante del miometrio y de otras estructuras
plvicas. Adems, el procedimiento requiere el uso de
anestsicos locales o generales, tiene una mayor posibilidad de perforacin uterina, implica una curva larga de aprendizaje y los instrumentos son costosos.
La SHG surgi a mediados de 1980, como una respuesta a la poca efectividad del ultrasonido
transvaginal en detectar patologa endometrial, y como
otra opcin ante la HSG que es ms costosa, incmoda
para la paciente, con exposicin a la radiacin y una
baja sensibilidad y especificidad.
Los avances en los ltimos 20 aos han hecho de
este estudio un mtodo preciso, til y accesible para
evaluar los contornos uterinos y el grosor endometrial.
La infusin de solucin salina en la cavidad uterina
aumenta la visualizacin de las estructuras, especficamente el endometrio, con lo que se puede disminuir la
necesidad de otros estudios como la biopsia endometrial.
Las diferentes tcnicas para realizar la SHG, as
como su utilidad en el estudio de la pareja infrtil, se
analizan con detalle en el captulo 7.

Web Assisted Book

El uso del Doppler para la evaluacin de la receptividad endometrial fue analizado con anterioridad en
este captulo, por lo que slo se describir su uso en la
evaluacin del flujo ovrico. Se ha sealado que, debido a los cambios hormonales, el flujo sanguneo del
ovario vara durante las diferentes fases del ciclo
menstrual y que estas variaciones pudieran ser utilizadas para valorar la calidad de la ovulacin.
En general, los ndices de las arterias ovricas son
relativamente altos durante la fase folicular, luego se
observa una disminucin progresiva a sus valores ms
bajos en la fase ltea temprana, para despus volver a
observarse un incremento en los ndices en la fase ltea
tarda (Hata et al., 1990; Scholtes et al., 1989).
El flujo ovrico puede ser detectado cuando el folculo dominante alcanza un tamao de 12-15 mm, con
un ndice de resistencia (IR) de 0,54 +/- 0,04, que disminuye el da antes de la ovulacin. El nadir de 0,44
+/- 0,04 es alcanzado 4-5 das despus y se eleva a 0,50
+/- 0,04 antes de la menstruacin (Kurjak et al., 1991).
Se han demostrado diferencias en las caractersticas del flujo entre el ovario dominante y el no dominante; estas diferencias son significativas y aparecen
muy temprano durante el ciclo menstrual (Hata et al.,
1990). El flujo diastlico no puede ser visible sino hasta el da 7 del ciclo.
En el ovario que contiene el folculo dominante, el
flujo diastlico puede ser observado en forma continua durante el ciclo menstrual, mientras que en el ovario que no contiene el cuerpo lteo puede estar ausente (Taylor et al., 1985).
Los defectos de la fase ltea pueden ser diagnosticados mediante el uso de Doppler color y pulsado,
porque el estado funcional del cuerpo lteo se puede
evaluar mediante la deteccin de sus caractersticas de
baja resistencia y la apariencia del color alrededor de
su cpsula (Dillon and Taylor, 1990).
A pesar de que el ultrasonido Doppler ha demostrado poder evaluar la angiognesis ovrica, la seleccin del folculo dominante y las caractersticas del
cuerpo lteo; no es til para la determinacin de la
calidad folicular y para la recuperacin de oocitos en
procedimientos de FIV-TE.

En la pgina Web www.fertilab.net

se puede apreciar una galera de imgenes de SHG y
videos del procedimiento.
El Uniform Resource Locator (URL) es el siguiente:
http://www.fertilab.net /wab

ULTRASONIDO DOPPLER
EN INFERTILIDAD

WAB 14-2

373

INFER
TILID
AD
NFERTILID
TILIDAD

slpinx que se observa como una imagen hipoecoica alargada, con bordes irregulares, paredes
ecognicas y engrosadas, con ecos refringentes en
su interior.

RESUMEN
La ultrasonografa transvaginal (USTV) constituye, en la actualidad, una herramienta indispensable en el estudio y tratamiento de la pareja infrtil
porque, adems de la evaluacin morfolgica, permite la valoracin de la funcionalidad del tero y
los ovarios mediante el seguimiento de los cambios que ocurren en estos rganos durante ciclos
naturales o estimulados para procedimientos de
baja o alta complejidad en reproduccin asistida.
Dentro de las imgenes normales de la pelvis se
encuentra el tero que se visualiza como un rgano piriforme de bordes regulares y miometrio homogneo, que debe ser estudiado en su eje
longitudinal y sagital. Mediante el ultrasonido se
observa con una lnea ecognica central que representa el endometrio, cuyas caractersticas varan
durante el ciclo menstrual. Los ovarios se observan como masas elipsoidales que generalmente
estn situados a cada lado del tero, aunque en algunas ocasiones se pueden encontrar en posicin
anterior o posterior a ste y que con frecuencia presentan imgenes hipoecoicas en su interior que son
los folculos. Las trompas de Falopio en estado
normal no son visibles con la ecografa TV, a menos que se encuentren rodeadas por lquido en la
pelvis, como en los casos de ascitis y, en ocasiones,
en el perodo postovulatorio o presenten lesiones,
como en los casos de hidroslpinx.
Entre las imgenes patolgicas que se pueden diagnosticar por USTV y abdominal, se encuentran los
miomas, que pueden aparecer en el ultrasonido
como masas no homogneas que contienen reas
hipoecoicas, isoecoicas o hiperecoicas. Tambin se
puede visualizar la cavidad endometrial y delinear
los contornos uterinos, lo que permite diferenciar
el tero unicorne, bicorne o didelfo. La imagen tpica de plipo es la de una masa hiperecognica
intracavitaria bien definida y de bordes regulares,
que puede o no contener reas qusticas y que presenta una lnea ecorrefringente que delimita la
interfase entre el plipo y la pared uterina.
Con la USTV las sinequias uterinas se observan
como puentes ecognicos endometriales que interrumpen la lnea media, o como irregularidades
endometriales de aspecto serpiginoso rodeadas por
pequeas reas qusticas. Los endometriomas ms
tpicos tienen un aspecto totalmente hiperecoico y
son de fcil identificacin. La manifestacin
ecogrfica clsica de la EIP crnica es el hidro-

En reproduccin asistida permite evaluar los ciclos

inducidos para establecer la respuesta ovrica a la
estimulacin, asegurar que el o los folculos dominantes alcancen un tamao adecuado, evaluar el
nmero de folculos preovulatorios para evitar el
embarazo mltiple y la hiperestimulacin ovrica,
establecer las caractersticas del endometrio, realizar la recuperacin de oocitos para la FIV-TE y
mejorar la transferencia de embriones, con lo que
se aumenta la tasa de embarazos.
A pesar de que el ultrasonido Doppler ha demostrado poder evaluar la angiognesis ovrica, la seleccin del folculo dominante y las caractersticas
del cuerpo lteo no es til para la determinacin
de la calidad folicular y para la recuperacin de
oocitos en procedimientos de FIV-TE.

REFERENCIAS
ASRM (2004). AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE PRACTICE COMMITTEE. Miomas and reproductive
function. Fertil Steril; 82(1):S111-S115.
BAJO-ARENAS, J (2003). Ecografa en ginecologa y reproduccin. Madrid: Marbn libros.
BATTAGLIA C, MANCINI F, PERSICO N, ZACCARIA V, DE ALOYSIO
D (2004). Ultrasound evaluation of PCO, PCOS and
OHSS. Reprod Biomed Online; 9(6):614-619.
BAZOT M, DARAI E (2005). Sonography and MR imaging
for the assessment of deep pelvic endometriosis.
J Minim Invasive Gynecol; 12(2):178-185.
BOULOT P, DESCHAMPS F, HEDON B, LAFFARGUE F, VIALA J
(1991). Prenatal diagnosis of an abdomino-pelvic hydrometrocolpos; a case report. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol; 40(3):233-236.
BUCKETT W (2003). A meta-analysis of ultrasound-guided
versus clinical touch embryo transfer. Fertil Steril;
80(4):1037-1041.
COLEMAN B (1992). Transvaginal sonography of adnexal
masses. Radiol Clin North Am; 30(4):677-691.
COROLEU B, BARRI P, CARRERAS O, MARTINEZ F, PARRIEGO M,
HERETER L, PARERA N, VEIGA A, BALASCH J (2002). The
influence of the depth of embryo replacement into the
uterine cavity on implantation rates after IVF: a
controlled, ultrasound-guided study. Hum Reprod;
17(2):341-346.
COROLEU B, CARRERAS O, VEIGA A, MARTELL A, MARTINEZ F,
BELIL I, HERETER L, BARRI P (2000). Embryo transfer
374

ULTRASONIDOS
under ultrasound guidance improves pregnancy rates
after in-vitro fertilization. Hum Reprod; 15(3):616-620.
COULAM C, HILL L, BRECKLE R (1982). Ultrasonic evidence
for luteinization of unruptured preovulatory follicles.
Fertil Steril; 37(4):524-529.
DILLON E, TAYLOR K (1990). Doppler ultrasound in the
female pelvis and first trimester pregnancy. Clin Diagn
Ultrasound; 26:93-117.
F EICHTINGER W (1992). Current technology of oocyte
retrieval. Curr Opin Obstet Gynecol; 4:697-701.
FLEISCHER A, DANIELL J, RODIER J, LINDSAY A, JAMES A JR (1981).
Sonographic monitoring of ovarian follicular development. J Clin Ultrasound; 9:275-280.
FRANKFURTER D, TRIMARCHI J, SILVA C, KEEFE D (2004). Middle
to lower uterine segment embryo transfer improves
implantation and pregnancy rates compared with
fundal embryo transfer. Fertil Steril; 81(5):1273-1277.
FRIEDLER S, SCHENKER J, HERMAN A, LEWIN A (1996). The role
of ultrasonography in the evaluation of endometrial
receptivity following assisted reproductive treatments: a critical review. Hum Reprod Update;
2(4):323-335.
GARCA-VELASCO J, ISAZA V, MARTNEZ-SALAZAR J, LANDAZBAL
A, REQUENA A, REMOHI J, SIMN C (2002). Transabdominal ultrasound-guided embryo transfer does not
increase pregnancy rates in oocyte recipients. Fertil
Steril; 78(3):534-539.
GLEICHER N, FRIBERG J, FULLAN N, GIGLIA R, MAYDEN K, KESKY
T, SIEGEL I (1983). EGG retrieval for in vitro fertilization
by sonographically controlled vaginal culdocentesis.
Lancet; 2(8348):508-509.
G ONEN Y, C ASPER R, J ACOBSON W, B LANKIER J (1989).
Endometrial thickness and growth during ovarian
stimulation: a possible predictor of implantation in
vitro fertilization. Fertil Steril; 52(3): 446-450.
HACKELOER B, NITSCHKE S, DAUME E, STURM G, BUCHHOLZ R
(1977). [Ultrasonics of ovarian changes under gonadotrophine stimulation (authors transl.)]. Geburtshilfe
Frauenheilkd; 37(3):185-190.
HAMILTON C, EVERS J, TAN F, HOOGLAND H (1987). The
reliability of ovulation prediction by a single ultrasonographic follicle measurement. Hum Reprod; 2:103107.
HATA K, HATA T, SENOH D, MAKIHARA K, AOKI S, TAKAMIYA
O, KITAO M (1990). Change in ovarian arterial compliance during the human menstrual cycle assessed
by Doppler ultrasound. Br J Obstet Gynaecol;
97(2):163-166.
KIM C, CHAE H, HUH J, KANG B, CHANG Y, NAM J (2000).
Relationship between endometrial estrogen and progesterone receptors, and sonographic endometrial
appearance in the preovulatory phase. J Obstet Gynaecol Res; 26(2):95-101.
375

KONTORAVDIS A, CHRYSSIKOPOULOS A, HASSIAKOS D, LIAPIS A,

ZOURLAS P (1996). The diagnostic value of laparoscopy
in 2365 patients with acute and chronic pelvic pain.
Int J Gyneacol Obstet; 52:243-248.
KOURTIS A, ROUSSO D, PANIDIS D (2004). The empty follicle
syndrome. J Endocrinol Invest; 27(2):187-191.
KRATOCHWIL A, URBAN G, FRIEDRICH F (1972). Ultrasonic
tomography of the ovaries. Ann Chir Gynaecol Fenn;
61(4):211-214.
K UPESIC S, KURJAK A, S KENDEROVIC S, B JELOS D (2002).
Screening for uterine abnormalities by three-dimensional ultrasound improves perinatal outcome. J Perinat Med; 30(1):9-17.
KURJAK A, KUPESIC-UREK S, SCHULMAN H, ZALUD I (1991).
Transvaginal color flow Doppler in the assessment of
ovarian and uterine blood flow in infertile women.
Fertil Steril; 56:870-873.
LAVEN J, IMANI B, EIJKEMANS M, FAUSER B (2002). New
approach to polycystic ovary syndrome and other
forms of anovulatory infertility. Obstet Gynecol Surv;
57(11):755-767.
LEVIN I, ALMOG B, AVNI A, BARAM A, LESSING J, GAMZU R
(2002). Effect of paracentesis of ascitic fluids on urinary
output and blood indices in patients with severe
ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril;
77(5):986-988.
LYONS E, GRATTON D, HARRINGTON C (1992). Transvaginal
sonography of normal pelvic anatomy, Radiol. Clin
North Am; 30(4):663-675.
NALABOFF K, PELLERITO J, BEN-LEVI E (2001). Imaging the
endometrium: disease and normal variants.
Radiographics; 21(6):1409-1424.
NARAYAN R, GOSWAMY R (1993). Transvaginal sonography
of the uterine cavity with hysteroscopic correlation in
the investigation of infertility. Ultrasound Obstet
Gynecol; 3(2):129-133.
NICOLINI U, BELLOTTI M, BONAZZI B, ZAMBERLETTI D, CANDIANI
G (1987). Can ultrasound be used to screen uterine
malformation? Fertil Steril; 47:89-93.
PREZ-MEDINA T, BAJO J, MARTNEZ-CORTS L, CASTELLANOS
P, PREZ DE VILA I (2000). Six thousand office diagnostic-operative hysteroscopies. Int J Gynecol Obstet;
71:33-38.
PETERSON W, NOVAK E (1956). Endometrial polyps. Obstet
Gynecol; 8(1):40-49.
P OPE C, C OOK E, A RNY M, N OVAK A, GROW D (2004).
Influence of embryo transfer depth on in vitro fertilization and embryo transfer outcomes. Fertil Steril;
81(1):51-58.
PUERTO B, CREUS M, CARMONA F, CIVICO S, VANRELL J, BALASCH
J (2003). Ultrasonography as a predictor of embryo
implantation after in vitro fertilization: a controlled
study. Fertil Steril; 79(4):1015-1022.

INFER
TILID
AD
NFERTILID
TILIDAD
RASHIDI B, SADEGHI M, JAFARABADI M, TEHRANI NEJAD E
(2005). Relationships between pregnancy rates following in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm
injection and endometrial thickness and pattern. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol; 120(2):179-184.
R EUTER K, D ALY D, C OHEN S (1989). Septate versus
bicornuate uteri: errors in imaging diagnosis. Radiology; 172(3):749-752.
RITCHIE W (1986). Sonographic evaluation of normal and
induced ovulation. Radiology; 161(1):1-10.
RYU J, KIM B, LEE J, KIM S, LEE S (2004). Comparison of
transvaginal ultrasonography with hysterosonography as a screening method in patients with abnormal uterine bleeding. Korean J Radiol; 5(1):39-46.
SALLE B, SERGEANT P, GAUCHERAND P, GUIMONT I, DE SAINT
HILAIRE P, RUDIGOZ R (1996). Transvaginal hysterosonographic evaluation of septate uteri: preliminary
report. Hum Reprod; 11:1004-1007.
S AMPLE W, L IPPE B, G YEPES M (1977). Gray-scale
ultrasonography of the normal female pelvis. Radiology; 125:477-483.
SAUER M, AGNEW C, WORTHEN N, GORRILL M, RODI I, BUSTILLO
M, BUSTER J (1988). Reliability of ultrasound in predicting uterine leiomyoma volume. J Reprod Med;
33(7):612-614.
SCHOLTES M, WLADIMIROFF J, VAN RIJEN H, HOP W (1989).
Uterine and ovarian flow velocity waveforms in the
normal menstrual cycle: a transvaginal Doppler study,
Fertil Steril; 52:981-985.
SHER G, H ERBERT C, M AASSARANI G, J ACOBS M (1991).
Assessment of the late proliferative phase endometrium by ultrasonography in patients undergoing invitro fertilization and embryo transfer (IVF/ET). Hum
Reprod; 6(2): 232237.

SHOKEIR T, SHALAN H, EL-SHAFEI M (2004). Significance of

endometrial polyps detected hysteroscopically in
eumenorrheic infertile women. J Obstet Gynaecol Res;
30(2):84-89.
SMITH B, PORTER R, AHUJA K, CRAFT I (1984). Ultrasonic
assessment of endometrial changes in stimulated
cycles in an in vitro fertilization and embryo transfer
program. J In Vitro Fertil Embryo Transf; 1:233238.
S MITH D, P ICKER R, S INOSICH M, S AUNDERS D (1980).
Assessment of ovulation by ultrasound and estradiol
levels during spontaneous and induced cycles. Fertil
Steril; 33:387-390.
S PIRTOS N, B ERNSTINE R, C RAWFORD W, FAYLE J (1982).
Sonography in acute pelvic inflammatory disease.
J Reprod Med; 27(6):312-320.
TAYLOR K, BURNS P, WELLS P, CONWAY D, HULL M (1985).
Ultrasound Doppler flow studies of the ovarian and
uterine arteries. Br J Obstet Gynaecol; 92(3):240-246.
TESSLER F, PERRELLA R, FLEISCHER A, GRANT E (1989). Endovaginal sonographic diagnosis of dilated fallopian tubes.
AJR Am J Roentgenol; 153(3):523-525.
V ARASTEH N, N EUWIRTH R, L EVIN B, K ELTZ M (1999).
Pregnancy rates alter hysteroscopic polypectomy and
myomectomy in infertile women. Obstet Gynecol;
94:168-171.
XAVIER P, BEIRES J, BARROS H, MARTINEZ-DE-OLIVEIRA J (2005).
Subendometrial and intraendometrial blood flow
during the menstrual cycle in patients with endometriosis. Fertil Steril; 84(1):52-59.
ZANDT-STASTNY D, THORSEN M, MIDDLETON W (1989). Inability of sonography to detect imminent ovulation. Am
J Roentgenol; 152(1):91-95.

376