Core or eegerermes rae Perens cymtronma mir SALUD “Ato des Pomacn des natn Reporte yl SOLICITUD CON CARACTER DE Compromise" DECLARACIONJURADA, PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS APROBADOS PARA ACTIVIDADES RELACIONADAS A SERVICIOS DE SALUD (GUIA PARA USUARIOS) BASE LEGAL Ley General de Salud N* 26842 + D.S. N° 013-2006-SA, Reglamento de establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo. + D.S. N° 013-2009-SA, Aprobacion del Texto Unico de Procedimientos Administrativos del MINSA y sus drganos desconcentrados; publicado el 11-07-2009 en el diario El Peruano. + RLM. N° 546-2071/MINSA de fecha 13 de julio del 2011, que aprueba la Norma Técnica de Salud N° 021-MINSA/DGSPIV.03 “Categorias de Establecimientos del Sector Salud”. 1. INSCRIPCION AL REGISTRO NACIONAL DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (RENAES) Requisitos: A. Solicitud dirigida al Director General de la DISA II LIMA SUR con cardicter de Declaracin Jurada (Ver Anexo 1: Solicitud RENAES). Recibo de pago 3.09% UIT. (S/.118.97) en el Banco de la Nacién, a la cuenta 0000282308, por concepto de Inicio de Actividades, Copia del Registro Unico de Contribuyente (RUC) de la persona natural o juridica, propietario(a) del Establecimiento. Croquis de Ubicacion del Establecimiento de Salud CCroquis de Distribucion de los ambientes Establecimiento de Salud. Copia del Titulo del Profesional, Diploma de colegiatura, Especialidad y Constancia de Habilitacion del Director Médico 0 responsable y copia del DNI seguin corresponda. Relacion de equipamiento por ambientes (biomedicos, de seguridad y otros de acuerdo a la naluraleza de sus actividades), diferenciando los propios de los provistos por terceros (Anexo N° 04). H. Nomina de profesionales de la salud y personal de apoyo, seftalando cargo, Titulo del Profesional, Diploma de colegiatura, Especialidad, Constancia de Habilidad y Copia de DNI (Anexo N° 03). |. Cronograma de atencion de los profesionales, sequin caso. J. Copia de Licencia de Funcionamiento Municipal (para Establecimientos que ya cuentan con dicha documentacisn) 0 Documento de Zonificacicn 0 Compatibilidad de uso. K. Anexar en forma impresa la respectiva Ficha de Inscripcion RENAES y Declaracisn Jurada, mediante el sgte. procedimitento: 1. Ingresar_a la siguiente pagina Web: http:/iwww.susalud.gob.pe, dar clic al icono Establecimientos de Salud. 2. Dar clic en la opcion Persona Natural o Persona Juridica segun sea el caso. Llenar el formulario (Todo en letras mayuisculas. También correos electronicos y pags. web) 3. Ante cualquier duda en el registro, ingresar previamente a la GUIA DE INSCRIPCION donde se explican los pasos a seguir para el debido llenado del formulario indicado. 4. Para la impresion de la Declaracion Jurada y la Ficha de Inscripcion RENAES, es preciso que luego de recepcionado via correo su codigo temporal, repita el paso 1. Click en opcicn Ingreso de Usuario. Colocar su codigo temporal en el campo CODIGO, y en el campo CONTRASENA, colocar la contrasefta que Ud creo al finalizar el lenado del formulario de inscripcion. Ast Ud. podra ingresar como USUARIO y visualizara en el menu del lado izquierdo las opciones de Impresion (la Declaracion Jurada y la Ficha de Inscripcion RENAES deben ser presentadas debidamente visadas y firmadas por el responsable de la atencién de salud) mmo 0 @ 9 won satmasurgobpe | Cale Don Dego de Dia M228 ‘eenos da San Amen ‘Srmlage de Suco Lina 33, Pers Tor anonEo rar pessoa -cymtronma imix SALUD “ae del Promann gels inustra Responsable de SOLICITUD CON CARACTER DE Tamprom mite DECLARACION JURADA PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS APROBADOS PARA ACTIVIDADES RELACIONADAS A SERVICIOS DE SALUD (GUIA PARA USUARIOS) BASE LEGAL + Ley General de Salud N° 26842 + DS. N° 013-2006-SA, Reglamento de establecimientos de salud y servicios medicos de apoyo. + DLS. Ne 012-2009-A, Aprobacicn del Texto Unico de Procedimientos Administrativos del MINSA y sus organos desconcentrados; publicado el 11-07-2009 en el diario El Peruano. ‘+ RLM, N° 546-2071/MINSA de fecha 13 de julio del 2017, que aprueba la Norma Tecnica de ‘Salud N° 021-MINSA/DGSPIV.03 “Categorias de Establecimientos del Sector Salud”. CATEGORIZACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Requisitos: A. Solicitud dirigida al Director General de la DISA II LIMA SUR con caracter de Declaracicn Jurada (Ver Anexo 2: Solicitud). B. Recibo de pago 5.22% UIT (S/.198.36) en el Banco de la Nacicn, a la cuenta 0000282308, por concepto de Categorizacion, C. Copia del Registro Unico de Contribuyente (RUC) de la persona natural 0 juridica, propietario(a) del Establecimiento. D. Croquis de Ubicacién del Establecimiento de Salud E. Croquis de Distribucion de los ambientes Establecimiento de Salud. F. Copia del Titulo del Profesional, Diploma de colegiatura, Especialidad y Constancia de Habiltacicn del Director Médico o responsable y copia del DNI Seguin corresponda G. Relacion de equipamiento por ambientes (biomedicos, de seguridad y otros de acuerdo a la naturaleza de sus actividades), diferenciando los propios de los provistos por terceros (Anexo N° 04) H. Nomina de profesionales de la salud y personal de apoyo, senalando cargo, Titulo de! Profesional, Diploma de colegiatura, Especialidad, Constancia de Habilidad y Copia de DNI Cronograma de atencion de los profesionales, segun caso (Anexo N° 03). Copia de Licencia de Funcionamiento Municipal (para Establecimientos que ya cuentan con dicha documentacion) 0 Documento de Zonificacicn 0 Compatibilidad de uso. ‘Anexar copia simple del Codigo Unico de RENAES, Minuta de constitucion de la empresa (Si es persona Juridica). Constancia de buen funcionamiento de equipos biomédicos y /o dentales, entre otros (Si hubieran). Licencia del IPEN si se cuenta con equipo(s) de Rayos-x y para ellos operador(es). Convenio con empresa de recoleccion de residuos sdlidos y/o biocontaminados, ambulancia, banco de sangre, clinica de referencia y otros. oz =rz wn saimasurgobpe | Cale Don Oego de Oia N° 228 ‘eens da San Amon ‘Sarage de Suco Lina 33, Pers Torana, p REORMA °C a dele Pemocn dls nda epoca SOLIEITUD CON CARACTER DE Conprontso ciate” DECLARACIONJURADA ANEXO N° 01 ASUNTO: SOLICITO REGISTRO DE INICIO DE ACTIVIDADES Establecimiento Publico Establecimiento Privado Servicio Médico de Apoyo Publico Servicio Médico de Apoyo Privado DIRECTOR GENERAL DE LA DISA Il LIMA SUR Sr. Dr. Yo: identificado con DNI N°. Director), Jefe (), Responsable Tecnico (', Gerente General () & Representante Legal () de Establecimiento de Salud 6 Servicio Médico de Apoyo () denominado _ sito en del distro de “ante usted me presento y digo: En cumplimiento de lo establecido en el Art. 7° del Decreto supremo N° 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Medicos de Apoyo, solicto a usted el Registro de Inicio de Actividades del Establecimiento 6 Servicio Médico de apoyo ariba indicado. En tal sentido, DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos proporcionados se rigen de acuerdo al Principio de presuncion de veracidad consagrado en el inciso 1.7. Art. IV del Titulo Preliminar y del Art. 42° Capitulo | del thtulo Il de la Ley 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y haber cumplido con todos los requisitos establecidos en el TUPA; dejando constancia que asumo cualquier tipo de responsabilidad de indole administrativo o judicial que pudiera generar el procedimiento solicitado. En tal vitud adjunto el expediente técnico de folios, conteniendo la totalidad de los requisitos establecidos en el TUPA de la DISA Il Lima Sur. POR LO EXPUESTO: Es gracia que espero alcanzar, por ser de justcia, Barranco, ...... de del Firma del solicitante DNIN® Teléfono Fijo: Celular: wn saimasurgobpe | Cale Don Oego de Oia N° 228 ‘eens da San Amon ‘Sortoge do Sree La 33, Pony Toranone errr error ah fies er nas Py REFORMA CO EROENS ie des ron ent spol SOLICITUD CON cARACTER DE Snenett ecaacin JURA ANEXO N* 02 ASUNTO: SOLICITO CATEGORIZACION DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD Establecimiento Publico Establecimiento Privado Servicio Médico de Apoyo Publico Servicio Médico de Apoyo Privado DIRECTOR GENERAL DE LA DISA Il LIMA SUR Sr. Dr, Yo: .. _--..identificado con DNIN'... Director (}, Jefe (), Responsable Técnico (), Gerente General () 6 Ropresenante Legal ( y “del Estalecimiento de Salud 6 Servicio Mécio de Apoye () denominado . sito en . del distrto de "ante usted me presento y digo: En cumplimiento de lo establecido en el Art. 7° del Decreto supremo N° 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Medicos de Apoyo, solicito a usted la Categorizacion del Establecimiento 6 Servicio Médico de apoyo arriba indicado, En tal sentido, DECLARO BAJO JURAMENTO que los datos proporcionados se rigen de acuerdo al Principio de presuncion de veracidad consagrado en el inciso 1.7. Art. IV del Titulo Preliminary del Art. 42° Capitulo | del ttulo Il de la Ley 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y haber cumplido con todos los requisitos establecidos en el TUPA; dejando constancia que asumo cualquier tipo de responsabilidad de indole administrativo o judicial que pudiera generar el procedimiento solicitado En tal virtud adjunto el expediente tecnico de N°........ folios, conteniendo la totalidad de los requisitos establecidos en el TUPA de la DISA II Lima Sur. Asimismo, sirvase notificar la emision de la Resolucion de Categorizacion al siguiente correo electrénico POR LO EXPUESTO: Es gracia que espero alcanzar, por ser de justicia, Barranco, sassecesces sess OE sasessesnees OBL Firma del solicitante DNIN® Teléfono Fijo: Celular: wn saimasurgobpe | Cale Don Oego de Oia N° 228 ‘eens da San Amon ‘Sortoge do Sree La 33, Pony ToranSr reer? Sa ors salud = diy WSORA OES °C a dele Pemocn dls nda epoca SOLIEITUD CON CARACTER DE Conprontso ciate” DECLARACIONJURADA ANEXO N° 03 RELACION DE RECURSOS HUMANOS (PROFESIONAL Y NO PROFESIONAL) Nombre del Establecimiento de Salud: Direccién: Fecha: ] Nombres y Profesicn | Colegio | Especialidad | Registro de | Servicio DNI Apellidos Profesional Especialidad Drector Medico 0 Responsable de la Atencion ONIN ANEXO N° 04 RELACION DE EQUIPOS BIOMEDICOS POR SERVICIO Nombre del Establecimiento de Salud: Fecha: N°] Consultorio Nombre | Marca del | Modelo | N° Coiligo | Propio | Observaciones _ del Equi i Patrimonial | Si | No Drector Medico 0 Responsable de la Atencisn ONIN: wn saimasurgobpe | Cale Don Oego de Oia N° 228 ‘eens da San Amon ‘Sortoge do Sree La 33, Pony Toran_Directva Acimnisratva: Elaboracién del expedientetdenico para solctar Resolucibn Dectral de creacién de stablecimientos del primer nivel de atencén de Minster de Salud ANEXO NE7 RELACION DE EQUIPOS BIOMEDICOS POR SERVICIO Nombre de establecimienta dé Sado oe se ee Fecha - : Propio 5 Marca det Nrde Codigo N+] Consuttorio. | Nombre detequpo | Macade | wegen | Nae cétgo }— Observaciones 1 Esteniizadora | Memmert | 14 Lt. raasa0 | x CConsuttoro de soncher | oinic sanchez / Clinica 2 | Gastroenteroiogia | Endoscopio exible | Olympus | CHF-xP20 sh tern ai Luis 3 4 | Consuitorio Bes dase 5 | medicina $ Balanza peciaica Consuttorio ‘dgial 7 | pedatria 3 Baranza con CConsuttorio talimetro 9 | ginecologia 10 | Laboratorio Micoae Director Médico, Médico Jefe 0 Responsable de la Atenciin: ONIN so