INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

PRESIDENCIA
Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenqun. 7mo piso La Candelaria.
Caracas, Venezuela. Web: www.inpsasel.gov.ve

LEY ORGNICA DE PREVENCIN, CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO

Captulo II
De la declaracin de los accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales
De la declaracin
Artculo 73. El empleador o empleadora debe informar de la ocurrencia del accidente de trabajo
de forma inmediata ante el Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales, el
Comit de Seguridad y Salud Laboral y el Sindicato.
La declaracin formal de los accidentes de trabajo y de las enfermedades ocupacionales deber
realizarse dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes a la ocurrencia del accidente o del
diagnstico de la enfermedad.
El deber de informar y declarar los accidentes de trabajo o las enfermedades ocupacionales ser
regulado mediante las normas tcnicas de la presente Ley.
Otros sujetos que podrn notificar
Artculo 74. Sin perjuicio de la responsabilidad establecida en el artculo 73, podrn notificar al
Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales la ocurrencia de un accidente de
trabajo o una enfermedad ocupacional, el propio trabajador o trabajadora, sus familiares, el
Comit de Seguridad y Salud Laboral, otro trabajador o trabajadora, o el sindicato. El Instituto
tambin podr iniciar de oficio la investigacin de los mismos.
Participacin de los cuerpos policiales u otros organismos
Artculo 75. En caso de accidente de trabajo que amerite la intervencin de los cuerpos
policiales u otros organismos, stos informarn de sus actuaciones al Instituto Nacional de
Prevencin, Salud y Seguridad Laborales.

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Direcciones Estadales de Salud de los Trabajadores

DIRESAT ANZOTEGUI, SUCRE, MONAGAS Y NUEVA ESPARTA
Av. Libertad, Qta. Margarita una cuadra antes del Hotel Teramn.
Lechera, Estado Anzotegui.
Telf.: 0281 2817490 / 2816457
DIRESAT ARAGUA, GURICO Y APURE
Urbanizacin Residencial La Romana, Av. Miranda. Quinta B - 12.
Maracay, Estado Aragua.
Telf.: 0243 - 5532147 Telefax: 0243 - 5546617
DIRESAT BOLVAR, AMAZONAS Y DELTA AMACURO
Campo B2, Ferrominera, Carrera Ecuador, Casa N 105.
Puerto. Ordaz, Estado Bolvar.
Telf.: 0286 - 9232831 Telefax: 0286 - 9234010
DIRESAT CARABOBO
Av. Sucre con calle Briceo. Medicina del Trabajo,
antiguo Seguro Social de Guacara,
Valencia, Estado Carabobo.
Telf: 0245 - 5643721 Telefax: 0245 5643947
DIRESAT DISTRITO CAPITAL y VARGAS
Calle 1, Av. Las Fuentes, Quinta Sorrento, El Paraso.
Caracas, Distrito Capital.
Telf.: 0212 - 4629020 Telefax: 4512958.
DIRESAT MIRANDA
Calle 2, Torre Emmsa, piso 2. La Urbina.
Municipio Sucre, Estado Miranda

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DIRESAT LARA, TRUJILLO Y YARACUY

Av. Morn, con carrera 23, casa n 22 - 93.
Al lado del Consulado de Portugal.
Barquisimeto, Estado Lara.
Telf.: 0251 - 2526111 Telefax: 0251 - 2679643
DIRESAT TCHIRA Y MRIDA
Esquina calle 8 con 5ta Avenida, Torre E, Piso 1.
San Cristbal, Estado Tchira.
Telf.: 0276 - 3421847 Telefax: 0276 3415785
DIRESAT FALCN
Calle Bolivia, entre calles Comercio y Arismendi,
Edif. Banvenes, planta baja. Punto Fijo, Estado Falcn.
Telf.: 0269 - 2473119
DIRESAT ZULIA
Av. 100 Sabaneta Larga, Centro Ambulatorio de Sabaneta - IVSS
entrando por Odontologa.
Maracaibo, Estado Zulia.
Telf.: 0261 - 6116545 Fax: 0261 - 7237129
DIRESAT PORTUGUESA, BARINAS Y COJEDES
Av. 13 de Junio con callejn 2, Qta. Corina. Sector
La Romana a 200 mts del Monumento La Espiga.
Acarigua, Estado Portuguesa.
Telf.: 0255 - 6221082 Telefax: 0255 - 6213503

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INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO DE

NOTIFICACIN DE ACCIDENTE LABORAL
El presente instructivo deber ser utilizado por los empleadores, para efectuar la
notificacin de accidente, establecida en el artculo 19, ordinal 2 de la Ley Orgnica de
prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.
Se debern presentar ante la Unidad Tcnico Administrativa del Inpsasel un (1) original y
dos (2) copias, de las cuales se devolver un ejemplar sellado al empleador.
El cuadro que indica el Nmero de Registro deber ser dejado en blanco, pues es de
uso exclusivo del Inpsasel.
En primer lugar deber rellenar la casilla que indica si el accidente es de trabajo o comn.
A continuacin llenar el resto del formato de acuerdo con las siguientes
INSTRUCCIONES
I.- DATOS DEL ACCIDENTADO
1. APELLIDOS: Indique el (los) apellido (s) de la persona que sufri el accidente.
2. NOMBRES: Escriba el (los) nombre (s) de la persona que sufri el accidente.
3. ASEGURADO: Rellene el recuadro correspondiente, Si en caso de que el trabajador
accidentado est afiliado a la seguridad social (IVSS) o No en caso de que no lo est.
4. CDULA DE IDENTIDAD: Coloque el nmero de cdula del trabajador accidentado.
5. FECHA DE NACIMIENTO: Coloque el da, mes y ao de nacimiento del trabajador
accidentado.
6. EDAD: Coloque la edad en aos de la persona accidentada para la fecha del accidente.
7. NACIONALIDAD: Rellene el recuadro V si la nacionalidad del trabajador accidentado es
venezolana o E si es extranjera.
8. SEXO: Rellene el recuadro correspondiente: M si la persona accidentada es masculino o
F si es femenino.
9. MANO DOMINANTE: Rellene el recuadro que indique zurdo zur o derecho der, segn
corresponda al trabajador accidentado.
10. ESTADO CIVIL: Rellene al casilla indicando el estado civil del trabajador accidentado: S
Soltero, C Casado, D Divorciado, V Viudo o Co, Concubino.
11. NMERO DE HIJOS: Escriba en nmeros, la cantidad de hijos del trabajador accidentado.
12. CATEGORA DE OCUPACIN: Rellene la casilla segn corresponda a la categora de
ocupacin de la persona accidentada, atendiendo a las siguientes definiciones:

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Empleado: Se entiende por empleado el trabajador en cuya labor predomina el esfuerzo

intelectual o no manual. Deben incluirse jefes administrativos, tcnicos investigadores,
personal de secretaria, vendedores y encargados que no sean capataces.
Obrero: Se entiende por obrero al trabajador en cuya labor predomina el esfuerzo
manual o material. Deben incluirse supervisores de taller, capataces, operarios de
fabricacin y montaje, personal de reparacin, limpieza, mantenimiento y otros servicios
auxiliares.
Otros: Incluye a todas las personas que no abarcan las definiciones anteriores. Estas
pueden ser propietarios y socios activos, trabajadores familiares no remunerados,
gerentes, directores y aprendices.
13. NIVEL EDUCATIVO: Indique en el recuadro correspondiente, la rama del nivel educativo
del trabajador accidentado. Ejemplo: iletrado, primaria, secundaria, tcnica o superior.
La

categora superior

incluye

Universitario, Institutos

Pedaggicos

Institutos

Tecnolgicos.
14. GRADO APROBADO: escriba el grado o ao aprobado de acuerdo al nivel educativo,
excepto en el caso de ser iletrado.
15. FECHA DE INGRESO: Indique el da, mes y ao en que el trabajador accidentado ingres a
la empresa.
16. SUELDO O SALARIO: Indique el monto del sueldo mensual, salario semanal o salario
diario del trabajador accidentado, marcando la casilla M para mensual, S para semanal o
D para salario diario.
17. HORARIO DE TRABAJO: Coloque el horario regular de trabajo de la persona accidentada.
En caso de laborar en horarios rotativos, indique el horario que cumpla el trabajador al
momento del accidente.
18. OFICIO U OCUPACIN: Indique el oficio u ocupacin de la persona accidentada. Ejemplo:
cocinera, mecnico, electricista, ingeniero qumico, entre otros.
19. CDIGO DE OCUPACIN: Indique el cdigo de ocupacin establecido en la norma
COVENIN 474 vigente.
20. ANTIGUEDAD EN EL PUESTO DE TRABAJO: Indique el tiempo en aos y meses de
antigedad que el trabajador accidentado tiene en el puesto de trabajo.
21. DIRECCIN DE HABITACIN: Indique la direccin de habitacin del trabajador
accidentado.
22. ESTADO: Indique la entidad federal o estado donde reside el accidentado.
23. CIUDAD: Indique la ciudad donde reside la persona accidentada.
24. MUNICIPIO: Indique el municipio donde reside la persona accidentada.
25. PARROQUIA: Indique la parroquia donde reside el accidentado.
26. TELFONO: Indique el nmero telfono mvil o residencial del trabajador accidentado.

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II.- DATOS DEL EMPLEADOR

27. NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA: Indique el nombre con el cual se encuentra
registrada la empresa en el Registro Mercantil, tomando en cuenta el tipo de
organizacin jurdica. Ejemplo TAPICERA XYZ, S.R.L.; AGENCIA DE VIAJES ABC, C.A.;
LIBRERA XXX, S.A.; etc. Si se trata de una empresa contratista agregue adems el
nmero de contrato.
28. REPRESENTANTE LEGAL: Escriba el (los) nombre (s) y apellido (s) del representante legal
de la empresa.
29. NMERO DEL REGISTRO INFORMACIN FISCAL R.I.F.: Indique tanto las letras como los
nmeros que identifican a la empresa ante el SENIAT.
30. NMERO DE INFORMACIN TRIBUTARIA: Indique tanto las letras como los nmeros que
identifican a la empresa ante el SENIAT.
31. NMERO PATRONAL ANTE EL IVSS: Indique tanto las letras como los nmeros que
identifican a la empresa ante el IVSS.
32. DIRECCIN DE LA EMPRESA: Indique la direccin exacta donde la empresa desarrolla su
actividad,
33. DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO: Indique la direccin de correo electrnico de la
empresa si la tiene.
34. ACTIVIDAD ECONMICA: La actividad se determina por los principales tipos de bienes y
servicios que elabora, vende o trasfiere el establecimiento.
35. CDIGO DE ACTIVIDAD ECONMICA: escriba el cdigo de actividad econmica que
corresponda segn Clasificacin Industrial Internacional Uniforme de todas las
Actividades Econmicas.
36. NMERO DE TRABAJADORES: Indique el total de personas que en el mes anterior a la
fecha del accidente, se encontraban en la nmina de la empresa o establecimiento,
realizando labor, remunerada o no, para el establecimiento. Deben incluirse las personas
ocupadas en uso de licencias cortas, vacaciones, permisos y en huelga. Se excluyen las
personas en uso de licencias indefinidas y las pensionadas.
37. ESTADO: Indique el estado donde la empresa desarrolla su actividad.
38. CIUDAD: Indique la ciudad donde la empresa desarrolla su actividad.
39. MUNICIPIO: Indique el municipio donde la empresa desarrolla su actividad.
40. PARROQUIA: Indique la parroquia donde la empresa desarrolla su actividad.
41. TELFONO-FAX: Indique nmero telefnico o de fax de la empresa.
42. TIENE RGANO DE SEGURIDAD LABORAL?: Rellene la casilla correspondiente, indicando
SI, en el caso de contar en la estructura organizativa con un departamento, rgano o
sistema de seguridad laboral o NO en caso contrario.

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43. EXISTE PROGRAMA DE PREVENCIN DE ACCIDENTES?: Marque el recuadro la casilla que

indica SI en caso de tener el programa o en su defecto la casilla que indica NO.
44. EST REGISTRADO

EL COMIT

DE HIGIENE Y SEGURIDAD?:

Rellene la casilla

correspondiente si est o no registrado el Comit de Higiene y Seguridad Laboral.

45. FUE NOTIFICADO EL ACCIDENTADO POR ESCRITO DE LOS RIESGOS DE SU LABOR?
Responda la pregunta si el trabajador fue notificado por escrito de los riesgos inherentes
a su labor y rellene la casilla que corresponda segn sea el caso.
46. RECIBI EL ACCIDENTADO INSTRUCCIN EN HIGIENE Y SEGURIDAD? Rellene en el
recuadro la casilla que corresponda.
47. ELABOR INVESTIGACIN INTERNA DEL ACCIDENTE? Rellene la casilla segn sea el caso.
48. TIENE PROFESIONAL EN SEGURIDAD EN EL TRABAJO? Marcar la casilla que corresponda,
SI en caso de tener contratado un profesional de Seguridad en el Trabajo o NO en
caso contrario.
III.- INFORMACIN DEL ACCIDENTE
49. HORAS TRABAJADAS EL DA DEL ACCIDENTE: Escriba el nmero de horas trabajadas por
la persona accidentada, desde el inicio de la jornada laboral en el horario establecido
hasta el momento en que ocurri el accidente.
50. FECHA DEL ACCIDENTE: Indique da, mes y ao en que ocurri el accidente.
51. HORA: Indique la hora en que ocurri el accidente, rellenando la casilla AM de ante
meridien, si ocurri entre las 00:01 y 12:00 o la casilla PM, si ocurri entre las 12:01 a
las 00:00. Debe escribir utilizando los dos puntos : para separar las horas de los
minutos. Ejemplo 12:00
52. LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE (EN LA EMPRESA O EXTERIOR A ELLA): Rellene la
casilla que corresponda segn el lugar donde se ocurri el accidente: en el trayecto, si
el accidente ocurre durante el traslado del trabajador de la empresa a su casa o
viceversa; en la empresa, cuando el accidente ocurra dentro de las instalaciones; o fuera
de la empresa, cuando el accidente ocurra fuera de las instalaciones pero cumpla las
condiciones para ser considerado accidente laboral. Indique lugar donde se produjo el
accidente: lnea de produccin, departamento, puesto de trabajo o seccin. Si se produjo
fuera de las instalaciones de la empresa indique la direccin o lugar del accidente.
53. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE: Redacte una descripcin precisa de cmo ocurri el
accidente, indicando: la labor que realizaba el trabajador, el agente que provoc el
accidente, la parte del agente que gener la lesin, la forma en que la parte del agente
entr en contacto con el trabajador, la lesin o lesiones sufridas por el trabajador, la
regin del cuerpo afectada y cualquier otra circunstancia relacionada con las causas que
lo originaron y las consecuencias al trabajador.

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54. PARTE DEL CUERPO LESIONADA: Indique la parte del cuerpo que result lesionada como
consecuencia del accidente. Ejemplo: cuero cabelludo
55. CDIGO DE LA PARTE DEL CUERPO LESIONADA: Escriba el nmero del cdigo
correspondiente a la parte del cuerpo afectada por la lesin, segn especificaciones de la
Norma COVENIN 474 vigente. Ejemplo: para el cuero cabelludo la norma especifica el
cdigo N 1110
56. NATURALEZA DE LA LESIN:

Indique el tipo de lesin provocada por el accidente,

ejemplo: fractura, luxacin, torcedura, esguince, conmocin, traumatismo interno,

amputacin, contusin, quemadura, envenenamiento, efecto del fro o del calor,
traumatismo sonoro, asfixia, efecto de la electricidad, efectos de radiaciones, irritacin,
entre otras.
57. CDIGO DE LA NATURALEZA DE LA LESIN: Escriba el nmero del cdigo que
corresponda a la naturaleza de la lesin, de acuerdo a la clasificacin de la Norma
COVENIN 474 vigente.
58. GRAVEDAD DE LA LESIN: Cuando el trabajador resulte con lesiones leves que se
presuma una incapacidad temporal, en la que el trabajador debe quedar totalmente
recuperado en su salud e integridad fsica y funcional, rellene en el recuadro que indica
LEVE, la casilla donde se lee Menor de tres (3) das perdidos o la casilla que seala
Mayor de tres (3) das perdidos, segn sea el caso. Cuando independientemente del
nmero de das perdidos, el trabajador resulta con lesiones con dao a la integridad
fsica o funcional en la que se pueda presumir una incapacidad parcial permanente o
absoluta permanente, rellene la casilla que indica GRAVE.

Si el accidente genera la

muerte del trabajador, rellene la casilla donde seala MORTAL.

59. AGENTE MATERIAL: Identifique el agente material que provoc el accidente. Ejemplo:
mquina, equipo, sustancias o materiales, etc.
60. CDIGO DEL AGENTE MATERIAL: Escriba el nmero del cdigo de Agente Material
establecido en la Norma COVENIN 474 vigente.
61. TIPO DE ACCIDENTE: Escriba el tipo de accidente segn clasificacin de la Norma
COVENIN 474 vigente.
62. CDIGO DEL TIPO DE ACCIDENTE: Escriba el nmero del cdigo que corresponda en
base a la clasificacin del tipo de accidente dado en la Norma COVENIN 474 vigente.
63. TESTIGOS DEL ACCIDENTE: En los recuadros correspondientes, escriba el nombre y
apellidos de los testigos presenciales o referenciales del accidente, la direccin de
habitacin actualizada de dichas personas, los nmeros telefnicos y los nmeros de la
cdula de identidad respectivos.
64. LUGAR: Indique el domicilio de la empresa o ciudad donde se elabora la Notificacin del
Accidente.

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65. FECHA DE ELABORACIN: Escriba la fecha de elaboracin de la Notificacin del

Accidente.
66. SELLO: Coloque el sello hmedo que identifica a la empresa.
67. FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL: La planilla debe ser firmada por el
Representante Legal de la empresa y estampado el sello hmedo de la misma.
El resto de la planilla debe ser dejado en blanco ya que es slo para el uso del ente receptor.
En los recuadros donde se requieran llenar las casillas S o No, cuando sean omitidos
sern consideradas las respuestas como negativas.
En el formato digital aparecen los cdigos que se requieren para llenar los cuadros 18, 19,
34, 35, 54, 55, 56, 57,59, 60, 61 y 62.
Para que funcione correctamente la aplicacin debe modificarse el nivel de las macros en
Excel y fijarse en el nivel medio.

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