E 1-1312

Hipocalcemia
H. Boulanger, S. Ahriz Saksi, F. Chhuy, M. Flamant
La hipocalcemia es una anomala metablica frecuente, denida por una calcemia total inferior a
2,2 mmol/l o una calcemia ionizada inferior a 1,15 mmol/l. Puede ser asintomtica y resumirse slo en
una simple constatacin biolgica como un hallazgo fortuito o, por el contrario, producir manifestaciones
clnicas sensitivas y neuromusculares que, en caso extremo, pueden llegar a poner en juego el pronstico
vital del paciente; esta variabilidad de expresin depende de la gravedad de la hipocalcemia pero tambin
de su modo de instauracin, brusca o progresiva. La orientacin etiolgica de la hipocalcemia, aparte
de las situaciones clnicas evidentes, se basa en la determinacin de las concentraciones circulantes de
parathormona (PTH) que permiten diferenciar las causas paratiroideas de las causas extraparatiroideas.
La existencia de una hipocalcemia y de una PTH baja e inapropiada por lo general es la consecuencia
de ciruga del tiroides o de las paratiroides. Las otras causas son mucho ms raras: inltracin de las
paratiroides, activacin del receptor sensible al calcio, dcit congnito, aislado o sindrmico de la secrecin de PTH. La existencia de una hipocalcemia y de una PTH elevada y apropiada por lo general es
secundaria a una carencia de vitamina D, a una insuciencia renal crnica o a una disminucin brusca
del calcio ionizado plasmtico por precipitacin o por transferencia. Las resistencias genticas a la accin
de la PTH y de la vitamina D son excepcionales. Las hipocalcemias tambin pueden ser de origen farmacolgico o secundarias a una hipomagnesemia profunda. El tratamiento de la hipocalcemia consiste,
una vez realizadas las tomas de muestra necesarias para la identicacin de su etiologa, en corregir las
manifestaciones clnicas, cuando existen, y posteriormente instaurar un tratamiento apropiado que se
resume en la prctica en un aporte de vitamina y calcio.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hipocalcemia; Carencia de vitamina D; Parathormona; Insuciencia renal crnica; Parestesias

 Introduccin

Plan

Introduccin

Definicin de hipocalcemia

Regulacin de la calcemia
Determinantes de las entradas de calcio en el compartimento
extracelular
Determinantes de las salidas de calcio del compartimento
extracelular
Sistema hormonal que permite adaptar las entradas a las
salidas de calcio

Diagnstico etiolgico
Elementos de orientacin clnica
Elementos de orientacin biolgicos

3
3
3

Manifestaciones clnicas

Tratamiento
Tratamiento de la hipocalcemia aguda
Tratamiento de la hipocalcemia crnica

6
6
6

Conclusin

EMC - Tratado de medicina

Volume 18 > n 2 > junio 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(14)67518-8

2
2
2

La hipocalcemia es una anomala metablica frecuente. Se

observa en 15% de los ingresos en urgencias y hasta en el 88%
de las hospitalizaciones en reanimacin [1] . A menudo es asintomtica y un hallazgo fortuito en pruebas de laboratorio pero, a la
inversa, puede traducirse por signos neuromusculares que pueden
llegar a amenazar el pronstico vital. Esta variabilidad de expresin depende de la gravedad de la hipocalcemia, pero tambin de
la velocidad de su instauracin. Tras la denicin de la hipocalna de los principales elementos siolgicos que
cemia y una rese
participan en la regulacin de la calcemia, se proceder a describir
las causas, las manifestaciones clnicas y el tratamiento.

 Denicin de hipocalcemia
El calcio est presente en el plasma en tres formas: una fraccin libre ionizada (Ca2+ ), una fraccin unida a aniones de bajo
peso molecular (bicarbonato, fosfato, oxalato, citrato, lactato,
etc.) y una fraccin unida a la albmina, que corresponden,

E 1-1312  Hipocalcemia

Cuadro 1.
Circunstancias en la que existe una discordancia entre la calcemia total y
la ionizada.
Circunstancias

Calcemia total Calcemia ionizada

Albmina

Baja

Normal

Albmina alta

Alta

Normal

Hipergammaglobulinemia
(mieloma)

Alta

Normal

Alcalosis aguda a

Normal

Baja

Acidosis aguda a

Normal

Alta

Elevacin brusca de los fosfatos,

des citratos b

Normal

Baja

Gadolinio c

Baja

Normal

Estroncio c

Alta

Normal

son en promedio de 1 g (25 mmol) al da en el adulto. Se aportan

en el 60-70% en forma de productos lcteos y corresponden, en
teora, a una entrada digestiva neta de calcio de 200 mg (5 mmol),
ya que el porcentaje absorbido neto es de aproximadamente el
20%. Los aportes alimentarios de calcio elemento son, en realidad, segn las diferentes encuestas alimentarias, habitualmente
inferiores, y sobre todo del orden de 500-800 mg al da [5] . La absorcin de calcio se efecta principalmente por va activa transcelular
y de menor forma por difusin pasiva paracelular [6] . El transporte
del calcio por va transcelular depende de la permeabilidad constitutiva de los canales clcicos apicales y est bajo el control de
las concentraciones circulantes de 1-25 dihidroxivitamina D (125-OH2 D) (calcitriol), que lo aumenta. Durante los perodos de
ayuno, las salidas de calcio del hueso hacia el compartimento
extracelular permiten compensar las prdidas obligatorias de calcio digestivas y urinarias.

Las variaciones agudas del pH sanguneo hacen variar la calcemia ionizada

por unin del calcio ionizado a la albmina en caso de alcalosis o de liberacin
del calcio ionizado de la albmina en caso de acidosis (cada variacin del pH
en 0,1 unidades de pH conlleva una variacin inversa del calcio ionizado de
0,05 mmol/l).
b
Un aumento brusco de los fosfatos o de los citratos disminuye, por precipitacin, la calcemia ionizada sin modicar la calcemia total (aumento del calcio
unido).
c
El gadolinio utilizado en la resonancia magntica interere con el mtodo
de determinacin colorimtrico del calcio total y puede sugerir seudohipocalcemias. A la inversa, el estroncio puede, con el mtodo colorimtrico, sugerir
seudohipercalcemias.

respectivamente, al 50, 10 y 40% del calcio plasmtico total. Las

dos primeras fracciones son ultraltrables, es decir, que son lnn. La suma de las concentraciones
tradas libremente por el ri
de estas tres fracciones representa la calcemia total. La hipocalcemia total est denida por un valor inferior a 2,2 mmol/l
(valores normales: 2,2-2,6 mmol/l). La determinacin de la calcemia total se efecta en ayunas a partir de una muestra venosa
y por mtodo colorimtrico [2] . La determinacin de la calcemia
total es una forma indirecta de investigar una anomala de la
calcemia ionizada, que es el valor regulado siolgicamente, La
determinacin de la calcemia ionizada se efecta mediante un
electrodo selectivo, en las mismas condiciones de extraccin que
el calcio total o directamente sobre sangre total. Por lo general, la
determinacin sistemtica de la calcemia ionizada slo se realiza
en situaciones en las que se sospecha una diferencia importante
entre la calcemia total y la ionizada [3, 4] (Cuadro 1). Una hipocalcemia ionizada se dene por un valor inferior a 1,15 mmol/l
(1,15-1,3). Las variaciones de la albuminemia modican el valor
de la calcemia total sin modicar la calcemia ionizada, por lo
que se han establecido ecuaciones que permiten corregir el valor
de la calcemia total a partir del valor de la albuminemia (es
decir, estimando el valor de la calcemia total que existira si la
albuminemia fuese normal). La ms utilizada se escribe: Ca corregida = Ca total + (0,025 [40 albuminemia]). No obstante, estas
frmulas no siempre permiten estimar de una forma able el valor
verdadero de la calcemia ionizada [4] .

 Regulacin de la calcemia
La calcemia ionizada se mantiene en un valor extremadamente
estable, entre 1,15 y 1,3 mmol/l, mediante una adaptacin sistemtica de las salidas de calcio del compartimento extracelular a
las entradas y, a la inversa, de las entradas a las salidas.

Determinantes de las entradas de calcio

en el compartimento extracelular
Las entradas de calcio en el compartimento extracelular (compartimentos intersticial y vascular) estn reguladas rtmicamente,
en condiciones normales, por la sucesin de perodos de ayuno
y posprandiales. As, la calcemia posprandial aumenta del orden
de 0,05 a 0,1 mmol/l en relacin a la calcemia en ayunas con un
aporte de calcio elemento de 1 g en un adulto sano. Los aportes
nutricionales de calcio aconsejados por las diferentes instancias

Determinantes de las salidas de calcio

del compartimento extracelular
Aparte de la prdida digestiva obligatoria de calcio durante los
perodos de ayuno y de la captacin por el tejido seo de una
parte de la carga de calcio de origen alimentario, las salidas de
calcio son renales. La excrecin urinaria de calcio est condicionada por dos factores, su ltracin glomerular (carga ltrada) y
su transporte por el epitelio tubular renal despus de la ltracin. De este modo, el 98-99% de la carga ltrada se reabsorbe
secundariamente por el tbulo renal, dos tercios por el tbulo
contorneado proximal (TCP), el 20-25% por la rama ascendente
gruesa (RAG) del asa de Henle y un 5-10% en las partes distales de la nefrona. La reabsorcin en el TCP est modulada por
el estado del volumen sanguneo circulante. La contraccin del
volumen sanguneo circulante (secundaria a una deplecin hidrosalina) estimula la reabsorcin paracelular de agua y de cloruro
sdico (NaCl) y, por un efecto de conveccin, el del calcio. La
expansin volmica produce el efecto inverso. La reabsorcin en
la rama gruesa ascendente se efecta por va paracelular, siguiendo
un gradiente elctrico favorable. Esta reabsorcin est inhibida por
los diurticos de asa (furosemida) as como por la hipercalcemia a
travs de la activacin del receptor sensible al calcio (CaSR) situado
sobre la membrana basolateral. A la inversa, es estimulada por la
parathormona (PTH). La reabsorcin distal de calcio se efecta de
forma activa por va transcelular, a travs de canales clcicos [7] . Es
inhibida por la elevacin de la magnesemia, de la calcemia y por
la acidosis, y estimulada por la PTH y el calcitriol.

Sistema hormonal que permite adaptar

las entradas a las salidas de calcio
Los principales factores que permiten adaptar las entradas a las
salidas son la calcemia ionizada, la PTH y la vitamina D activa
o calcitriol. La calcemia ionizada a travs de los CaSR situados
en las glndulas paratiroideas y la RAG del asa de Henle modula,
respectivamente, la secrecin de PTH y la reabsorcin tubular de
calcio de forma inmediata. La PTH es una hormona peptdica de
84 aminocidos que ejerce tambin su efecto rpidamente sobre
la calcemia y se ja sobre un receptor transmembrana acoplado
a una protena G (PTG/PTHrp o PTH R1) situada en los tejidos
seo y renal [8] . De este modo, tiene una funcin importante en
la regulacin aguda de la calcemia. La 1-25 OH2 D (calcitriol) es,
sin embargo, una hormona esteroidea. Ejerce como consecuencia
nn,
una accin por va fundamentalmente genmica sobre el ri
el hueso y el intestino, y un efecto sobre la calcemia y el balance
del calcio nicamente al cabo de un cierto perodo de tiempo
(24-48 horas), jndose a un receptor nuclear, el receptor de la
vitamina D (VDR), l mismo acoplado a otro receptor nuclear,
el receptor retinoide X (RXR) bajo la forma de un heterodmero
VDR-RXR [9] . La vitamina D activa no interviene, por lo tanto,
en la regulacin de las variaciones agudas de la calcemia. No obstante, para la expresin normal de los efectos biolgicos de la PTH
es necesaria una concentracin suciente de PTH. Los principales
determinantes de la regulacin de la PTH, aparte de la calcemia
EMC - Tratado de medicina

Hipocalcemia  E 1-1312

2
Accin de reabsorcin

3
Accin de reabsorcin

Estimulacin de la secrecin
de PTH a travs del CaSR
Liberacin sea de calcio

Liberacin sea de calcio

Aumento de la reabsorcin digestiva

de calcio en la RAG y el TD

PTH

3
Aumento de la absorcin
digestiva de calcio

Ca2+

Calcitriol

Ca2+
2

1
Disminucin de la reabsorcin de calcio
en la RAG a travs del CaSR

Estimulacin de la produccin de calcitriol 2

3
Aumento de la reabsorcin de
calcio en el TD

Figura 1. Principales etapas de la regulacin de la homeostasis del calcio. La disminucin de la calcemia produce a travs del receptor sensible al calcio
nn, respectivamente, una estimulacin de la secrecin de parathormona (PTH) y una disminucin de la reabsorcin
(CaSR) de la glndula paratiroides y del ri
tubular del calcio (etapa 1). El aumento de la PTH aumenta la liberacin de calcio de origen seo, la reabsorcin tubular de calcio y estimula, por activacin
de la 1-alfa hidroxilasa, la produccin renal de calcitriol (etapa 2). El calcitriol estimula la absorcin digestiva, la reabsorcin tubular distal y la reabsorcin
sea de calcio (etapa 3). Estas tres fases desembocan en la restauracin de la calcemia. En caso de hipercalcemia, se activan los sistemas inversos. RAG: rama
ascendente gruesa; TD: tubo digestivo.

ionizada, que es el factor ms importante en el control inmediato

de su secrecin, son la fosfatemia que la estimula, el calcitriol y el
FGF23, que la inhiben. Los principales determinantes de la vitamina D activa son la PTH, la hipofosfatemia y la hipocalcemia, que
la estimulan; el FGF23, la hiperfosfatemia y la hipercalcemia, que
la inhiben. La adaptacin de las entradas a las salidas de calcio en
el compartimento extracelular que se efectan gracias al sistema
calcio ionizado, PTH y calcitriol, que permiten una estrecha interaccin entre los ujos clcicos del epitelio digestivo, renal y del
tejido seo, se ilustran en la Figura 1 [10] .

 Diagnstico etiolgico
Elementos de orientacin clnica
La presencia de una hipocalcemia debe hacer buscar en la anamnesis: antecedentes de ciruga de la tiroides o de las paratiroides,
factores que favorecen una carencia de vitamina D (carencia nutricional, carencia de exposicin a los ultravioletas, malabsorcin
digestiva, ciruga baritrica, etc.), el consumo a largo plazo de
medicamentos hipocalcemiantes, la existencia de una insuciencia renal crnica, de una neoplasia subyacente con metstasis
osteocondensantes (prstata, mama), de una deplecin grave de
magnesio o de una pancreatitis aguda. En el estudio clnico
tambin se deben buscar antecedentes de ciruga del cuello, un
sndrome dismrco que se encuadre en una enfermedad hereditaria o congnita que pueda asociarse a una hipocalcemia.

Elementos de orientacin biolgicos

El diagnstico etiolgico de una hipocalcemia se basa en la
determinacin de los electrlitos y de los factores circulantes
(hormonales o vitamnicos) implicados en la homeostasis clcica
(magnesemia, fosfatemia, calciuria, PTH, 25-OH-vitamina D, calcitriol). Ante una hipocalcemia, el primer elemento de orientacin
etiolgica es el valor de la PTH. Una PTH baja o normal e inadeEMC - Tratado de medicina

cuada respecto al valor de la calcemia, dene el origen paratiroideo

de la hipocalcemia (hipoparatiroidismo). Una PTH elevada, adaptada a la hipocalcemia, atestigua el origen extraparatiroideo de la
hipocalcemia. Los valores de la fosfatemia y de la calciuria tambin
permiten orientar el diagnstico etiolgico. Una hiperfosfatemia
evoca un hipoparatiroidismo o una insuciencia renal crmica
o, mucho ms raro, un seudohipoparatiroidismo. Por el contario,
una hipofosfatemia hace sospechar una carencia de vitamina D,
una hipocalcemia de transferencia o, con mucha menor frecuencia, un raquitismo seudocarencial. Una calciuria baja sugiere una
hipocalcemia por transferencia o precipitacin, una disminucin
de la absorcin digestiva de calcio por carencia de vitamina D, disminucin del calcitriol plasmtico o de su accin. Una calciuria
elevada o inapropiada sugiere la toma de un tratamiento hipercalciurante (furosemida, cinacalcet) o una hipocalcemia familiar
secundaria a una activacin del receptor sensible al calcio. En
los Cuadros 2 y 3 se enumera el conjunto de las etiologas de la
hipocalcemia. En el Cuadro 4 se clasican las diferentes entidades
etiolgicas de la hipocalcemia segn sus caractersticas biolgicas
(PTH, fosfatemia, vitamina D nativa, calcitriol, calciuria).

Hipocalcemias paratiroideas
La presentacin biolgica del hipoparatiroidismo, adems de la
hipocalcemia con PTH normal o baja, se asocia a una hiperfosfatemia de origen renal (transporte mximo de fosfato [TmPi/tasa de
ltracin glomerular [TFG] aumentada) y una calcitriolemia baja.
Las formas adquiridas predominan sobre las formas congnitas.
Hipoparatiroidismos congnitos
La forma ms frecuente de agenesia paratiroidea es la que
se inscribe en el sndrome de Di George (que asocia aplasia
tmica, cardiopata y facies anmala), en relacin con una delecin del brazo corto del cromosoma 22. Otros hipoparatiroidismos
congnitos tienen un sustrato inmunolgico. Es el caso de la
poliendocrinopata autoinmune de tipo 1 (que asocia enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo y candidiasis mucocutnea
crnica) [11] . Los hipoparatiroidismos familiares tambin pueden

E 1-1312  Hipocalcemia

Cuadro 2.
Etiologas de las hipocalcemias (cf hipocalcemias farmacolgicas en el Cuadro 3).
Hipocalcemias paratiroideas
Congnitas
Agenesia: anomala del desarrollo
embriolgico aislado o integrado en
un sndrome dismrco (sndrome
de Di George)
Autoinmunes: aislado o integrado en
una poliendocrinopata autoinmune
(triada: enfermedad de Addison,
hipoparatiroidismo, candidiasis)
Familiares aisladas: anomalas
hereditarias responsables de una
disfuncin de una de las etapas
necesarias para la sntesis de
parathormona Hipocalcemia
hipercalcirica familiar: asintomtica
o asociada a un sndrome de Bartter
de tipo V
Por dcit congnito de magnesio:
reversible tras la correccin de la
hipomagnesemia

Hipocalcemias extraparatiroideas
Adquiridas
Quirrgicas: ciruga del
tiroides y de las
paratiroides
Inltraciones,
radioterapia
Funcionales:
hipomagnesemia,
intoxicacin alcohlica
aguda
Activacin del receptor
sensible al calcio:
farmacolgica o
inmunolgica

Diminucin de las entradas

digestivas de calcio
Carencia de aporte
Carencia de exposicin solar
Malabsorcin: insuciencia
pancretica, Crohn, enfermedad
celaca, derivacin gstrica, etc.
Seudohipoparatiroidismo: aislado o
asociado al sndrome dismrco de
Albright
Raquitismo de tipo I: dcit en 1-alfa
hidroxilasa
Raquitismo vitaminorresistente de tipo
II: ausencia de receptor de la
vitamina D

Insuciencia
renal crnica

Hipocalcemia par
precipitacin y/o de
transferencia
Transfusiones,
pancreatitis aguda,
sndrome de lisis,
alcalosis aguda,
sndrome del hueso
hambriento

Cuadro 3.
Principales causes de hipocalcemia de origen farmacolgico y mecanismos subyacentes.
Seudohipocalcemia

Hipocalcemia con hipoparatiroidismo

Hipocalcemia con elevacin de la parathormona

Interferencia del gadolinio con

los mtodos de determinacin
colorimtrica del calcio total. El
efecto se puede prolongar en
caso de inyeccin de gadolinio
para una RM realizada en un
paciente con insuciencia renal
crnica

Hipomagnesemia grave
Cisplatino, aminoglucsidos,
amfotericina B
Alcohol
Cinacalcet

Quelantes del calcio: citrato (transfusin, depuracin extrarrenal con

citrato, intercambio plasmticos), foscarnet, intoxicacin por el cido
uorhdrico
Bifosfonatos: diminucin de la reabsorcin sea
Diurticos de asa: diminucin de la reabsorcin de calcio en la rama
gruesa del asa de Henle
Estramustina y estrogenoterapia: diminucin de la reabsorcin sea (uso en
los cnceres de prstata)
Medicamentos que producen una hiperfosfatemia: laxantes y lavativas a base
de fosfato de sodio para preparacin para la colonoscopia, sndrome de
lisis secundaria a quimioterapia por hemopata maligna
Inhibidores de la bomba de protones y antihistamnicos H2: diminucin de la
absorcin digestiva de calcio por disminucin de la acidez gstrica,
disminucin de la reabsorcin sea, hipomagnesemia a
Inyeccin de calcitonina: aumento de la acumulacin sea
Anticonvulsivantes (barbitricos, fenilhidantona), rifampicina: activacin del
citocromo P450 heptico y estimulacin del catabolismo renal con la
24 hidroxilasa

La hipomagnesemia observada con los inhibidores de la bomba de protones puede producir un hiperparatiroidismo pero igualmente tambin un seudohipoparatiroidismo. RM: resonancia magntica.

Cuadro 4.
Caractersticas biolgicas de los principales sndromes con hipocalcemia.
Principales sndromes de hipocalcemia

Fosfatemia

Calciuria

PTH

Vitamina D

Hipoparatiroidismo

Normal

Seudohipoparatiroidismo

Normal

Insuciencia renal crnica

Normal

Hipocalcemia familiar secundaria a una activacin del

receptor sensible al calcio

o inapropiada

Calcitriol

Magnesemia
Normal o

Normal

Normal o
Normal

Normal

Carencia de vitamina D

Normal

Raquitismo seudocarencial de tipo I

Normal

Raquitismo seudocarencial de tipo II

Normal

Por transferencia o precipitacin

Normal

Normal
Normal
Normal o

Normal o

PTH: parathormona.

estar en relacin con una mutacin del gen de la PTH o de uno

de los factores de transcripcin que participan en su sntesis o,
con ms frecuencia, a una mutacin activadora del CaSR. En esta
ltima forma, puede existir un aumento de la calciuria, lo cual
puede exponer a un riesgo de litiasis [12] . Por ltimo, el hipoparatiroidismo puede, excepcionalmente, ser secundario a una
hipomagnesemia congnita que produzca una disminucin de

la secrecin de PTH y una resistencia a su accin. Se considera

funcional, ya que es reversible tras la correccin de la hipomagnesemia.
Hipoparatiroidismos adquiridos
Los ms frecuentes estn debidos habitualmente a una reduccin de la masa paratiroidea. Se distinguen esquemticamente:
EMC - Tratado de medicina

Hipocalcemia  E 1-1312

los hipoparatiroidismos secundarios a ciruga tiroidea o

paratiroidea. Tras la ciruga tiroidea, la hipocalcemia es habitualmente transitoria. Se considera denitiva cuando persiste
ms de 6 meses. Tras el tratamiento quirrgico de un adenoma
de paratiroides o de una hiperplasia tiroidea, con frecuencia
existe una hipocalcemia cuyo mecanismo puede ser una extincin transitoria de la capacidad del tejido paratiroideo restante
para secretar PTH o una reduccin excesiva del tejido paratiroideo;
los hipoparatiroidismos orgnicos por inltracin de las paratiroides (inltracin tumoral, amiloidosis, sarcoidosis, por
enfermedades de depsito). Estas causas de hipoparatiroidismo
son excepcionales;
los hipoparatiroidismos funcionales, cuya causa principal es
la hipomagnesemia profunda (inferior a 0,4 mmol/l), en relacin con una intoxicacin alcohlica aguda, una malabsorcin
digestiva o una prdida renal (ciclosporina);
los hipoparatiroidismos farmacolgicos, entre los que se
encuentran los activadores del CaSR (cinacalcet), que reproducen el cuadro de hipocalcemia hipercalcirica familiar, y los
inhibidores de la bomba de protones, que pueden inducir una
hipocalcemia hipomagnesmica con PTH baja [13] .

Hipocalcemia extraparatiroidea
Seudohipoparatiroidismo
El cuadro fosfoclcico es el del hipoparatiroidismo (hipocalcemia, hiperfosfatemia y calcitriolemia baja), aunque la PTH est
elevada de forma inadecuada. Esto dene un cuadro de resistencia
a la PTH [14] . Las formas genticas estn en relacin con mutaciones en las vas de transduccin aguas abajo del receptor de la PTH.
Existen varias formas de ellas, aunque la ms frecuente es el seudohipoparatiroidismo de tipo 1a, relacionado con una mutacin
de la protena G [15] . Asocia al hipoparatiroidismo un sndrome
dismrco seo (osteodistroa de Albright, caracterizada por
acortamiento de los metacarpianos, facies lunar, obesidad, calcicaciones extraseas, crecimiento retardado y retraso mental
variable).
Anomalas del metabolismo de la vitamina D activa
o de su accin
El cuadro clnico es habitualmente el de una hipocalcemia, una
hipofosfatemia, una elevacin de la PTH y una hipocalcitriolemia.
Por lo general son secundarias a una carencia (inferior a 10 ng/ml)
o a un dcit (inferior a 30 ng/ml) de vitamina D, con menos frecuencia de origen alimentario, con ms frecuencia secundario a
un dcit de exposicin solar, a malabsorcin digestiva (enfermedad celaca, enfermedad de Crohn, insuciencia pancretica,
ciruga gastrointestinal con derivacin). La disminucin de las
concentraciones circulantes de vitamina D activa tambin puede
ser secundaria a un defecto de hidroxilacin de la vitamina D en
posicin 25 en el curso de hepatopatas o en posicin 1 por el
ri
nn en el raquitismo seudocarencial de tipo I. Este raquitismo
seudocarencial de origen gentico es sensible a las formas activas
de la vitamina D. Por ltimo, se puede tratar de una anomala
gentica producida sobre el VDR, que dene el raquitismo seudocarencial de tipo II, vitaminorresistente, nicamente sensible a
dosis muy elevadas de derivados activos de la vitamina D [16] .
Insuciencia renal crnica
La hipocalcemia observada en el curso de la insuciencia renal
crnica est relacionada con la retencin de fosfatos, que favorece
la precipitacin de los cristales de fosfato de calcio en los tejidos
blandos, a la perturbacin del metabolismo de la vitamina D con
disminucin de la produccin de vitamina D activa (secundaria
al aumento del FGF23 que inhibe la 1-alfa hidroxilasa renal) y a la
aparicin de una resistencia del tejido seo a la accin de la PTH.
Hipocalcemia por precipitacin y/o transferencia
La precipitacin intravascular de calcio puede ser secundaria al
aporte de citrato administrado con las bolsas de concentrados de
hemates durante transfusiones masivas o por los circuitos extracorpreos durante las sesiones de plasmafresis o de depuracin
extrarrenal que utilicen citrato. El rpido aumento de las tasas sricas de fosfatos por retencin en el curso de la insuciencia renal
EMC - Tratado de medicina

aguda o por aporte masivo durante los sndromes de lisis tumoral (quimioterapia por leucemia o linfoma), de las rabdomilisis o
del consumo de determinados laxantes tambin puede dar lugar
a una hipocalcemia por precipitacin en forma de sal de fosfato
de calcio en el compartimento extracelular o los tejidos blandos.
Las hipocalcemias de transferencia se pueden producir por jacin sobre las protenas plasmticas, como en el curso de la
alcalosis aguda, metablica o respiratoria, por transferencia hacia
el hueso durante el sndrome del hueso hambriento (hungry bone
syndrome) (con mayor frecuencia tras el tratamiento quirrgico
de un hiperparatiroidismo, con menos frecuencia tras la correccin de un hipertiroidismo y en ocasiones espontnea tras dejar
la inmovilizacin) y de determinados procesos de hipermineralizacin sea (metstasis osteocondensantes de algunos cnceres)
o, por ltimo, por saponicacin del calcio con los cidos grasos libres provenientes del mesenterio durante las pancreatitis
agudas. En el caso del sndrome del hueso hambriento posparatiroidectoma, la elevacin de la PTH suele estar ausente, ya que es
justamente la reduccin y la disfuncin paratiroidea la que inicia
este fenmeno [17] .
Hipocalcemia por fuga renal de calcio
Adems de la hipocalcemia hipercalcirica familiar o secundaria al tratamiento por cinacalcet, comentada en el artculo sobre
los hipoparatiroidismos, algunas hipocalcemias tienen por origen
una prdida renal de calcio. Esta fuga renal de calcio puede ser
secundaria a la toma de diurticos de asa o ser idioptica. En realidad, en el hiperparatiroidismo secundario la hipocalcemia es poco
frecuente, excepto cuando existe un factor extrarrenal asociado
(restriccin de aportes, uso de un bifosfonato).
Hipocalcemia farmacolgica
Existen numerosos medicamentos que pueden inducir una
hipocalcemia. Los mecanismos que la producen son muy variados. En el Cuadro 3 [18] se enumera la lista de los principales
medicamentos con los mecanismos responsables de una hipocalcemia.

 Manifestaciones clnicas
La intensidad de las manifestaciones clnicas de la hipocalcemia es extremadamente variable y depende, de una parte, de la
profundidad de la hipocalcemia y, por la otra, de la rapidez de instauracin. Por ejemplo, hipocalcemia que se observa en el curso
de la insuciencia renal crnica es a menudo asintomtica, al
contrario de las hipocalcemias de aparicin aguda.
Las manifestaciones a corto plazo de la hipocalcemia son ante
todo neuromusculares. El signo ms frecuente consiste en parestesias de localizacin peribucal y en las extremidades (sobre todo,
manos) que sugieren el diagnstico de hipocalcemia. Los trastornos motores se presentan en forma de calambres o de espasmos
que pueden, en su extremo, evolucionar hacia una forma tetnica,
con disfuncin de los msculos lisos (disfagia esofgica, dolor
abdominal, espasmo larngeo y broncoespasmo). La hipocalcemia tambin puede causar manifestaciones cardiovasculares del
tipo hipotensin, prolongacin del intervalo QT, trastornos del
ritmo, insuciencia cardaca congestiva refractaria a los agentes
farmacolgicos intropos y reversible con la correccin de la hipocalcemia. Tambin puede producir manifestaciones neurolgicas
centrales de tipo convulsiones, trastornos psquicos (ansiedad,
depresin, psicosis) y una alteracin de las funciones superiores
del tipo de demencia, idiocia.
A largo plazo, la hipocalcemia puede producir trastornos trcos de la piel y de las faneras (piel seca, cabello ralo y que se cae,
disminucin de la vellosidad axilar y pbica, cada de las cejas y
nas), calcicacin del cristalino (catarata subcapsular),
de las pesta
alteraciones dentales, calcicaciones intracraneales.
Adems de estos signos espontneos, existen dos signos provocados que pueden ayudar al diagnstico de hipocalcemia y
permitir detectar un riesgo de tetania: el signo de Chvostek y
el signo de Trousseau. El primero es poco especco (presente
en 25% de la poblacin normal); se trata de una contraccin de
los msculos peribucales provocada por la percusin del nervio

E 1-1312  Hipocalcemia

facial en la regin preauricular. El segundo es ms especco y se

maniesta por una contraccin de los msculos de la mano en
la forma caracterstica de mano de partera tras mantener el manguito de la presin arterial 20 mmHg por encima de la presin
arterial sistlica durante 3 minutos.

 Tratamiento
La urgencia del tratamiento depender de la gravedad de la
hipocalcemia, de la existencia de manifestaciones cnicas y, sobre
todo, de su carcter agudo o crnico. El objetivo del tratamiento
consiste por tanto en distinguir rpidamente, en un primer
momento, a partir de la anamnesis, de la clnica y de las circunstancias de descubrimiento, si se trata de una situacin crnica, por
lo general estable y bien controlada, o de una situacin aguda,
inestable y que requiere un tratamiento inmediato. El objetivo
del tratamiento de la hipocalcemia aguda es corregir o prevenir
las manifestaciones clnicas que suponen una amenaza potencial
para el paciente. Consiste en aportar cantidades importantes de
calcio, generalmente por va intravenosa, para restablecer y mantener la calcemia ionizada en un valor umbral de seguridad de
1 mmol/l o la calcemia total en un valor umbral de seguridad de
1,8 mmol/l para evitar todas las complicaciones neuromusculares o vitales potenciales. Si no existe una urgencia teraputica, el
objetivo del tratamiento es instaurar un tratamiento de mantenimiento, habitualmente por va oral y adaptado a la etiologa
subyacente.

Tratamiento de la hipocalcemia aguda

En la hipocalcemia aguda, generalmente es necesario realizar
un aporte parenteral de calcio en caso de manifestaciones clnicas
graves y/o cuando la calcemia ionizada es inferior a 1 mmol/l o
la calcemia total es inferior a 1,8 mmol/l. No existe un esquema
teraputico estandarizado. Se puede proponer un tratamiento de
ataque con una perfusin intravenosa en 5-10 minutos de dos a
tres ampollas de gluconato clcico al 10% en 100 ml de suero
glucosado isoosmtico o de suero siolgico. Este tratamiento
podra repetirse cada hora hasta la desaparicin completa de los
sntomas. A continuacin se puede realizar un tratamiento de
mantenimiento con la perfusin de cuatro a ocho ampollas de
gluconato clcico al 10% en 500 ml de suero glucosado o de siolgico que se pasan en 4-6 horas. Este tratamiento se adaptar a los
resultados de los controles de calcemia que se realizarn cada 46 horas y se continuar mientras la calcemia ionizada siga siendo
inferior a 1 mmol/l y la calcemia total, inferior a 1,8 mmol/l. A
continuacin se podr instaurar un tratamiento de relevo por va
oral.
Aqu se pueden comentar algunas reglas complementarias para
este aporte clcico parenteral: es necesario evitar la perfusin
intravenosa directa (riesgo de arritmias con paro cardaco), pensar
en corregir de manera concomitante una posible hipomagnesemia grave y evitar corregir previamente una acidosis asociada
que agrave la hipocalcemia ionizada. Tambin se sugiere la perfusin en una vena de gran calibre (si es posible, una vena yugular
externa) debido a la venotoxicidad del calcio [19, 20] . Se suelen preferir generalmente las ampollas de gluconato clcico (ampolla de
10 ml al 10%, que contiene 90 mg de calcio elemento) a las de
cloruro clcico (ampolla de 10 ml al 10%, que contiene 180 mg de
calcio elemento), ya que tienen una menor concentracin y por
lo tanto son potencialmente menos venotxicas. Por ltimo, es
importante no perfundir al mismo tiempo bicarbonato o fosfato,
debido al riesgo de precipitacin.

Tratamiento de la hipocalcemia crnica

Se basa en aportes de calcio asociados a la toma de vitamina D
nativa o uno de sus derivados activos hidroxilados. Los aportes
de calcio se prescriben de forma fraccionada en forma de gluconato, carbonato o acetato de calcio, en tres o cuatro tomas al da,
fuera de las comidas para evitar su quelacin por los fosfatos de los
alimentos. Los aportes de vitamina D pueden realizarse en forma

de vitamina D3 animal o colecalciferol, de vitamina D2 vegetal

o ergocalciferol, de derivados activos hidroxilados de la vitamina
D3 en 25 o calcifediol, en 1 y 25 o calcitriol, en 1-alfa o alfacalcidiol. La cantidad y tipo de vitamina D utilizada dependen de
la etiologa. El stock de vitamina D en las carencias se reconstituye generalmente con dosis diarias, mensuales o semestrales
de ergocalciferol o de colecalciferol. Los derivados hidroxilados
del tipo calcitriol o alfacalcidiol se utilizan en la osteodistroa
renal, los hipoparatiroidismos, los seudohipoparatiroidismos y
los raquitismos seudocarenciales; el calcifediol, en los tratamientos por corticoides o anticonvulsivantes. En la insuciencia renal
crnica y en el hipoparatiroidismo los aportes vitaminoclcicos
deben ser moderados, ya que exponen a un riesgo de balance
clcico positivo con calcicaciones vasculares, en el primer caso,
y en el segundo, con riesgo de hipercalciuria con enfermedad
litisica y nefrocalcinosis. La prescripcin de diurticos tiazdicos permite en el hiperparatiroidismo aumentar la calcemia sin
provocar hipercalciuria. La administracin subcutnea de PTH
sinttica permite disminuir tambin los aportes vitaminoclcicos
y la hipercalciuria, aunque actualmente no est autorizada para
esta indicacin [21] . En todos los casos, siempre se debe investigar la posible existencia de una hipomagnesemia profunda, que
debe corregirse para que el tratamiento con vitaminas y calcio sea
ecaz.

 Conclusin
La identicacin de una hipocalcemia debe conducir a determinar si es aguda o crnica. Las hipocalcemias agudas son en
potencia ms peligrosas y, en consecuencia, se deben tratar rpidamente con calcio, habitualmente por va intravenosa. Por lo
general, el contexto suele bastar para denir el origen etiolgico
(hipocalcemias observadas tras una ciruga de las paratiroides o del
tiroides, hipocalcemias por precipitacin o de transferencia). Las
hipocalcemias crnicas no necesitan un tratamiento sintomtico
tan rpido. Esencialmente, estn representadas por las carencias
de vitamina D, la insuciencia renal crnica y el hipoparatiroidismo crnico posquirrgico. Su tratamiento se basa en un aporte
vitaminoclcico por va oral.

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H. Boulanger (h.boulanger@clinique-estree.fr).
S. Ahriz Saksi.
Service de nphrologie, hmodialyse, Clinique de lEstre, 35, rue dAmiens, 93240 Stains, France.
F. Chhuy.
Service des urgences, Clinique de lEstre, 35, rue dAmiens, 93240 Stains, France.
M. Flamant.
Exploration fonctionnelles rnales, Hpital BichatClaude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Boulanger H, Ahriz Saksi S, Chhuy F, Flamant M. Hipocalcemia. EMC - Tratado de
medicina 2014;18(2):1-7 [Artculo E 1-1312].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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