REPORTE DE CASO / CASE REPORT

Acatisia inducida por frmacos no

psicotrpicos: a propsito de un caso asociado
a metoclopramida.
Non-psychotropic drugs induced akathisia: a propos of a case associated with metoclopramide use.
Edgar R. Vsquez-Dextre 1,a, Marco A. Limache-Tueros 2,3,b.
RESUMEN
La metoclopramida es un frmaco antiemtico usado en diversas reas de la prctica mdica pero uno de sus
efectos adversos ms frecuentes y severos es la acatisia. La acatisia es un trastorno del movimiento caracterizado
por sensacin de intranquilidad y malestar internos acompaados de inquietud motora. Presentamos el caso de un
varn de 19 aos que desarroll acatisia aguda luego de la administracin de metoclopramida por va endovenosa.
Es importante tener siempre presente en la prctica clnica la posible presentacin de acatisia como efecto adverso
de la metoclopramida y de otros frmacos no psicotrpicos debido a la frecuencia de su aparicin y a su severidad.
Realizar un diagnstico rpido y preciso es necesario para manejar adecuadamente este efecto secundario, adems
de tomar medidas preventivas para evitar su aparicin.
PALABRAS CLAVE: Acatisia inducida por medicamentos, metoclopramida, efectos colaterales y reacciones
adversas relacionados con medicamentos.
SUMMARY
Metoclopramide is an antiemetic drug used in several areas of medical practice but one of its most frequent and
severe adverse effects is akathisia. Akathisia is a movement disorder characterized by internal feeling of uneasiness
and discomfort accompanied by motor restlessness. We report the case of a 19 year old male who developed acute
akathisia after intravenous administration of metoclopramide. It is important in clinical practice to keep in mind the
occurrence of akathisia as a posible adverse effect of metoclopramide and other non-psychotropic drugs, because of
the frequency of their emergence and severity. It is essential to perform a quick and accurate diagnosis to properly
manage this side effect, in addition to taking preventive measures to avoid its occurrence.
KEY WORDS: Drug induced akathisia, metoclopramide, side effects and adverse reactions drug therapy.
INTRODUCCIN
La metoclopramida es un frmaco antiemtico del
grupo de las benzamidas, utilizado con frecuencia
para el tratamiento de las nuseas, vmitos y cefaleas
1
2
3
a
b

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de tipo vascular. La Administracin de Alimentos y

Medicamentos de los Estados Unidos de Amrica ha
limitado sus indicaciones a la gastroparesia diabtica,
al reflujo gastroesofgico, a procedimientos de
radiografa gastrointestinal e intubacin intestinal, y a

Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, Per.

Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Lima, Per.
Mdico psiquiatra.
Mdico residente de psiquiatra.
Rev Neuropsiquiatr 78 (1), 2015.

Acatisia inducida por frmacos no psicotrpicos: a propsito de un caso asociado a metoclopramida.

nuseas y vmitos luego de ciruga o quimioterapia

(1). La metoclopramida est incluida actualmente
dentro de la lista de medicamentos esenciales de la
Organizacin Mundial de la Salud.
En cuanto a la farmacodinamia de la
metoclopramida se sabe que este medicamento es un
antagonista selectivo de los receptores dopaminrgicos
tipo D2, pero su bloqueo es limitado y por ello carece
de accin antipsictica (2). Sin embargo, es capaz de
suscitar efectos secundarios semejantes a los de los
antipsicticos tales como aumento de la secrecin de
prolactina por bloqueo de la va tbero-infundibular
en la hipfisis, y alteraciones en la regulacin de la
motilidad involuntaria, como la discinesia tarda y la
acatisia, mediante bloqueo de la va nigroestriada (2).

La acatisia es un trmino que etimolgicamente
proviene del griego a-kathizo que significa
literalmente no poder sentarse (3). En 1901
el neuropsiquiatra checo Lad Haskovec report a
la Sociedad de Neurologa de Pars dos casos: el
primero fue un varn de 40 aos que present temblor
generalizado e incapacidad para estar quieto, y que
adems tena sensacin de vrtigo, malestar, piernas
inquietas y temor a caerse en cualquier momento y
el segundo caso fue el de un varn de 53 aos quien
tena episodios de inquietud, agitacin e incapacidad
para estar quieto (4). Haskovec sugiri para ambos
casos el trmino acatisia (4). A principios de siglo,
Bing describi un fenmeno semejante que apareca
en enfermos de Parkinson, tanto idioptico como
postencefaltico (5). En 1939, este mismo autor
consider que la acatisia se deba a una alteracin de
los ganglios basales (5). En 1944, Ekbom observ
esa misma inquietud en las piernas en individuos
supuestamente normales (5). Sin embargo, el trmino
sigui sin tener gran trascendencia hasta principios de
los aos 50, cuando empezaron a surgir casos asociados
a los tratamientos con neurolpticos (5). Previamente,
Sigwald et al., en 1947, haban detectado este sndrome
durante la realizacin de un ensayo con prometazina,
un antagonista dopaminrgico (5). En 1954, Steck
observ que los neurolpticos provocaban con gran
frecuencia fenmenos de inquietud, desasosiego y
movimientos rtmicos en los pies y denomin a este
fenmeno acatisia inducida por neurolpticos (5).

La acatisia se define como un sndrome
caracterizado por intensa sensacin subjetiva de
malestar interno, con incapacidad del individuo
para mantenerse quieto y acompaado de signos de
hiperactividad motora (3,5). La acatisia no se produce

exclusivamente por neurolpticos, sino tambin por

otros medicamentos bloqueadores de dopamina y
asimismo hay causas mdicas de distinta naturaleza
que pueden ocasionarla (Tabla 1) (3).

La acatisia inducida por frmacos puede aparecer
despus de transcurridas las primeras horas del inicio
de la administracin de un medicamento, aunque
normalmente se desarrolla en das o semanas y menos
frecuentemente luego de meses (6). Se presenta
subjetivamente como una sensacin de intranquilidad
asociada a un nimo disfrico y, a un nivel objetivo,
se evidencia a travs de la ejecucin de movimientos
estereotipados como caminar, levantarse, cruzar y
descruzar las piernas, cambiar la postura del cuerpo
o de sus puntos de apoyo, que el paciente realiza
de forma compulsiva para aliviar la incomodidad
(6). Con la finalidad de revisar el tpico y llamar la
atencin sobre la aparicin de acatisia con el empleo
de frmacos sin efecto psicotrpico, presentamos un
caso ilustrativo.
Caso clnico
Varn de 19 aos quien no presenta antecedentes
de trastornos ansiosos, afectivos ni psicticos y
tampoco de consumo de sustancias o abuso de
frmacos. Hace dos meses empez a presentar
dispepsia, nuseas y dolor en epigastrio de moderada
intensidad que aumentaba con la ingestin de
alimentos. Por estas molestias, acudi a varios
servicios de medicina general y gastroenterologa,
recibiendo el diagnstico de gastritis. Recibi
tratamiento diettico y antiflatulento sin mejora, por
lo que el paciente acudi al servicio de ciruga de un
hospital general, donde luego de realizarle distintos
procedimientos se diagnostic que era portador de una
hernia diafragmtica. El paciente fue internado para
ciruga electiva de dicha hernia, recibiendo antes de la
operacin metoclopramida 30 mg/da y omeprazol 20
mg/da ambos por va oral, y fue operado tres semanas
despus. En el postoperatorio el paciente continu
recibiendo metoclopramida por va endovenosa 30
mg/da en bolo, y en el tercer da postoperatorio
present angustia, decaimiento anmico y proclividad
al llanto, opresin precordial, sensacin subjetiva
de intranquilidad, lo cual se evidenciaba a un nivel
objetivo como necesidad de estar en movimiento
continuo, con dificultad para permanecer sentado o
en decbito, as como con dificultad para conciliar el
sueo. Se solicit una evaluacin por el servicio de
psiquiatra, en la cual se aplic la Escala de Barnes
para Acatisia, obtenindose una puntacin de 9 (el
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puntaje mximo posible de la escala). En base a esto

y al cuadro clnico se lleg a la conclusin de que
el paciente presentaba el diagnstico de acatisia. Se
sugiri la suspensin de metoclopramida y el uso de
dosis bajas de alprazolam (0,75 mg/ da). Al tercer da
de haber sido retirada la metoclopramida, el paciente
se mostr tranquilo, con remisin completa del cuadro
de acatisia. Se dejaron las indicaciones al alta para la
descontinuacin de alprazolam y control del paciente
por consulta externa en una semana. A la semana de
seguimiento, en el control, el paciente no presentaba
ningn sntoma de acatisia, se encontraba tranquilo y
con evidente estabilidad anmica.
DISCUSIN
La acatisia ha sido frecuentemente asociada al uso
de antipsicticos de primera generacin (7), aunque
el estudio CATIE (Clinical Antipsychotic Trials for
Intervention Effectiveness), no encontr diferencias
significativas entre los antipsicticos de primera
generacin y los de segunda generacin (risperidona,
olanzapina, quetiapina y ziprasidona), en cuanto al
porcentaje de aparicin de acatisia aguda (8). Otros
frmacos que producen acatisia son los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS),

y entre ellos la fluoxetina es el ms frecuentemente

asociado, as como otros frmacos reguladores
gastrointestinales como la metoclopramida (la
ms frecuente) y domperidona, adems de algunas
molculas con efecto supuestamente vasodilatador
cerebral como flunarizina y cinarizina, de uso en
neurologa, otorrinolaringologa y geriatra. Asimismo,
aparte de causas medicamentosas, la acatisia se ha
registrado a consecuencia de condiciones mdicas
diversas y sndromes de retirada de frmacos (7)
(Tabla 1).
Existen subtipos de acatisia: aguda (al poco tiempo
de iniciada la medicacin y hasta seis meses luego de
ello), crnica (despus de los seis meses), tarda (con
retraso en el inicio y asociado a disquinesia tarda)
y de retirada (asociado con suspensin, cambio o
disminucin de dosis) (9). En nuestro caso, la acatisia
fue de subtipo agudo inducida por frmacos.

Dentro de los efectos extrapiramidales inducidos
por antipsicticos, la acatisia es el efecto secundario
ms frecuente y representa alrededor del 50% de
aquellos (5). Antes del estudio CATIE (Clinical
Antipsychotic Trials for Intervention Effectiveness)
la literatura indicaba que la prevalencia estimada para

TABLA 1. Etiologa de la acatisia.

CAUSAS MEDICAMENTOSAS
Frmacos psicotrpicos:
Haloperidol, clorpromazina, flufenazina, risperidona, quetiapina, olanzapina,
clozapina, aripiprazol, ziprasidona, droperidol, fluoxetina, sertralina, paroxetina,
antidepresivos tricclicos, venlafaxina, mirtazapina, bupropin, trazodona,
nefazodona, carbamazepina, litio, metilfenidato.
Antiemticos antagonistas de la dopamina:
Metoclopramida, domperidona.
Bloqueadores de los canales de calcio:
Verapamilo, diltiazem, nifedipino, flunarizina.
Antagonistas histaminrgicos H1:
Cinarizina.
Otros:
Esteroides. Codena.

CAUSAS NO MEDICAMENTOSAS
Enfermedad de Parkinson.
Traumatismo craneoenceflico.
Absceso subtalmico.
Parkinsonismo postencefaltico.
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acatisia aguda por antipsicticos clsicos era del 10

al 20% y para acatisia crnica y tarda era alrededor
del 40%, los factores de riesgo eran poco conocidos
pero haba especial nfasis en la deficiencia de hierro
srico (en el caso reportado no se hizo dicho dosaje)
(10,11). El estudio CATIE no encontr diferencias
significativas entre los antipsicticos de primera
generacin y los de segunda generacin (risperidona,
olanzapina, quetiapina y ziprasidona), sin embargo el
porcentaje de aparicin de acatisia aguda sigui siendo
mayor para los antipsicticos de primera generacin
(8,12,13).
La incidencia de acatisia inducida por
metoclopramida es variable, se reportan rangos que
oscilan entre 10% a 25% (14,15). Se ha reportado que la
incidencia y severidad de acatisia est relacionada a la
velocidad de infusin de la metoclopramida parenteral
(16,17). Tres estudios clnicos aleatorios y doble ciego
concluyeron que infusiones lentas de metoclopramida
(por alrededor de quince minutos) eran una estrategia
efectiva para reducir la incidencia y severidad de la
acatisia (1,17,18). En nuestro caso la administracin
de metoclopramida se dio en infusiones rpidas lo que
aument el riesgo de aparicin de acatisia.
La fisiopatologa de la acatisia an es incierta
y la disminucin del tono dopaminrgico a nivel
de ganglios basales sigue siendo reputada como el
principal mecanismo fisiopatolgico; en funcin a
dicha hiptesis se ha reportado acatisia asociada a
frmacos que bloquean los receptores D2 en ese nivel,
sin que sean necesariamente psicotrpicos (7). Sin
embargo, no todas las observaciones publicadas estn
en lnea con la hiptesis de la deficiencia de dopamina;
por ejemplo, no se ha encontrado una relacin
directa entre el parkinsonismo -el efecto secundario
extrapiramidal ms relacionado directamente con el
antagonismo D2- y la acatisia (19). Antipsicticos
atpicos como la clozapina y la quetiapina se unen
dbilmente a los receptores D2 y causan poco o ningn
parkinsonismo en dosis teraputicas, sin embargo
pueden causar acatisia (20,21). Medicamentos que no
tienen afinidad por los receptores D2 como los ISRS
inducen acatisia (y tambin parkinsonismo) mediante
la estimulacin indirecta de los receptores 5HT-2A de
serotonina que resulta en la inhibicin de la liberacin
de la dopamina (22).
Una reciente hiptesis planteada por Loonen y
Stahl podra abrir nuevos horizontes explicativos sobre
el mecanismo de la acatisia inducida por frmacos. Se
plantea que la disminucin del tono dopaminrgico

en el cuerpo estriado ventral generara de manera

compensatoria un aumento de la actividad de las
proyecciones neuronales del locus coeruleus, con el
consiguiente aumento del tono adrenrgico (22). Estas
proyecciones adrenrgicas estimularan selectivamente
la porcin perifrica del ncleo accumbens, generando
un desbalance entre esta porcin y la porcin central,
donde la hiperactividad de la porcin perifrica del
ncleo accumbens originara intranquilidad, sensacin
de malestar y disforia, sntomas tpicos de la acatisia
(22). Diversos hallazgos apoyan este mecanismo: el
primero es que los agentes betabloqueantes tienen
efectos teraputicos en la acatisia y por otro lado la
porcin perifrica del ncleo accumbens parece estar
implicada en la promocin de la conducta defensiva
incondicionada (22), habiendo numerosos reportes de
asociacin entre agresividad y acatisia (23).
El diagnstico de la acatisia es fundamentalmente
clnico, basado en lo mencionado por el paciente
en cuanto al componente subjetivo as como la
observacin por parte del mdico del componente
motor del cuadro. Adicionalmente a ello muchos
clnicos utilizan la Escala de Barnes para Acatisia, que
es de fcil aplicacin y punta de 0 a 9, y que permite
evaluar ambos componentes de la acatisia (objetivo y
subjetivo) (24). En nuestro caso, el paciente present la
sintomatologa tpica de un cuadro de acatisia y adems
presentaba el antecedente de uso de metoclopramida,
y no contaba con antecedente de enfermedades
psiquitricas, mdicas o consumo de otros frmacos.
El uso de la Escala de Barnes corrobor el diagnstico
(9 puntos).
Tanto la aplicacin de esta escala como la
ausencia de antecedentes patolgicos de importancia
permitieron realizar el diagnstico diferencial con
otras entidades como cuadros de ansiedad, sndrome
de piernas inquietas o retirada de frmacos. A pesar
de tener criterios clnicos claros y una escala de fcil
aplicacin, la acatisia en muchas oportunidades es
infradiagnosticada o pasada por alto debido a varios
factores como la intensidad leve, ausencia aparente
de inquietud motora, ausencia de manifestacin de
inquietud interna, inquietud en partes del cuerpo
distintas a las piernas, expresiones atpicas de inquietud
interna, ausencia de otros sntomas extrapiramidales,
nfasis por parte del clnico en objetivar la inquietud,
la falta de consideracin de la acatisia como efecto
adverso en el uso de medicamentos varios y la
adhesin rgida a los criterios diagnsticos pese a la
sospecha clnica (5).

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El manejo teraputico de la acatisia incluye el uso

de estrategias como disminuir, cambiar o suspender
frmacos (antipsicticos, antiemticos), siempre que
esto sea posible (3,7,8). Entre los frmacos de primera
lnea usados para el control de la acatisia estn el
propranolol (40-80 mg/da), mirtazapina (15 mg/da),
ciproheptadina (8-16 mg/da) (8). En una segunda
lnea se encuentran los anticolinrgicos (benzotropina
1,5-8 mg/da, trihexifenidilo 2-10 mg/da, biperideno
2-6 mg/da) (8). En tercera lnea las benzodiacepinas
(clonazepam 0.5-1 mg/da, lorazepam 1-2 mg/da,
diazepam 5-15 mg/da) y en una cuarta lnea estn
la amantadina (100 mg/da) y la clonidina (0,15 mg/
da) (8). En nuestro caso se opt por recomendar
la suspensin de la metoclopramida y aadir una
benzodiacepina (alprazolam) para el manejo de la
acatisia. No se opt por otro frmaco como mirtazapina
o propranolol por cuestiones de costos y efectos
adversos, y se eligi alprazolam por encima de otras
benzodiacepinas por la buena experiencia que hemos
tenido con este frmaco en el manejo de acatisia, y
adems por ser una benzodiacepina de vida media
corta. La evolucin luego de instaurado el tratamiento
y suspendida la metoclopramida fue favorable con
remisin total de los sntomas.
Aunque tradicionalmente se asocia el diagnstico
de acatisia al uso de antipsicticos, debe recordarse que
su aparicin como un efecto adverso de medicamentos
no psicotrpicos es frecuente y por lo mismo debe
ser tomado en cuenta siempre a la hora de prescribir
frmacos como la metoclopramida, domperidona,
flunarizina, cinarizina, entre otros. El diagnstico
oportuno de acatisia es de gran importancia no solo
para la teraputica sino tambin para evitar otras
complicaciones como pobre adherencia al tratamiento,
abandono del mismo, exacerbacin de cuadros como
la psicosis, conductas auto o heteroagresivas e incluso
riesgo suicida (5,25).
Conflictos de inters: Ninguno por declarar.
Correspondencia
Edgar R. Vsquez Dextre.
Servicio de Salud Mental. Hospital Nacional
Arzobispo Loayza.
Av. Alfonso Ugarte 848, Brea. Lima 5.
Lima, Per.
Telfono: (51) 614 4646.
Correo electrnico: edrevade80@hotmail.com

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Rev Neuropsiquiatr 78 (1), 2015.

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Recibido: 29/11/2014
Aceptado: 02/02/2015

Rev Neuropsiquiatr 78 (1), 2015.

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