HISTORIA CLNICA

IDENTIFICACIN
Nombre: _______________________________________________ HCL N:
_______________
Sexo: __________ Edad: ___________ Fecha de nacimiento:
_______________________
Lugar de nacimiento: ________________________
________________

Lugar de procedencia:

Lugar de residencia: _______________________

________________________

Escolaridad:

Ocupacin: ____________________ Utiliza protectores _________ Retirado por

enfermedad ___
Religin: _____________ Estado civil: ___________ Direccin de residencia:
_________________
Telfono: ______________________
____________________________

Celular:

Fecha ingreso a urgencias: ______________ Fecha traslado a medicina

interna: ______________
Entidad aseguradora: ___________________ Fuente informacin:
________________________
Calidad de informacin: _____________________ Fecha elaboracin HCL:
___________________
Nombres entrevistadores:
__________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL

(rea, comienzo, duracin, es cclico, estado actual, tipo dolor,

intensidad, acompaamientos, aumenta o disminuye con, environment )

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ANTECEDENTES
1. PATOLGICOS (Dx, droga, Ctrles, crisis, actualidad), alergias,
inmunizaciones
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
-

QUIRRGICOS/TRAUMTICOS (Fecha, motivo, complicaciones)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
-

GINECO-OBSTTRICOS

Menarquia _____________________
abundante) ______________

FUR/Menopausia, (Escasa, normal,

#Compaeros sexuales ____________

Planificacin _________________

IRS ________________

ltima Citologa ____________________

________________________________

Resultado

G _____ P _____ A _____ C _____ M _____ E _____ V _____

____________
-

Fecha ltimo Parto

ACTIVIDAD SEXUAL (Inicio, frec, tipo pareja, nica, o mltiples,

proteccin)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
-

FARMACOLGICOS (Dosis, frecuencia, adherencia)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
-

TRANSFUSIONALES (#Transfusiones, tipo sangre, reaccin,

fecha, volumen)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES
-

TOXICOLGICOS: (Comienzo, final, Frec: PaquetesCTD/da/X aos

consumo) <10sin riesg 10-20 riesgo moderado, 21-40 riego
intenso >41 alto ri

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
-

USO TIEMPO LIBRE Y DIETA: ( Mascotas, Ejercicio, Restricciones,

dia normal)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

SUEO (Hora inicio, conciliacin sueo, profundidad, Despertar,

interrupciones, promedio)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
-

VIAJES

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
-

SOCIOECONMICOS (Material vivienda, servicios, sanitarios, cocina con lea,

#personas, tosedor crnico)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. FAMILIARES (Padres, hermanos, hijos)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FAMILIOGRAMA

REVISIN POR SISTEMAS

GENERAL (Peso, astenia, adinamia, fiebre, dioaforesis, escalofro)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Piel____________________________________________________________________________
_
Cabeza________________________________________________________________________
__
Ojos___________________________________________________________________________
_
Nariz__________________________________________________________________________
__
Odos_________________________________________________________________________
__
Orofaringe____________________________________________________________________
___Cuello______________________________________________________________________
_____Respiratorio_____________________________________________________________
_________Cardiovascular______________________________________________________
______________
TGI____________________________________________________________________________
_Urolgico____________________________________________________________________
____
Sist
reprodu______________________________________________________________________
Musculoesqueltico__________________________________________________________
_____Neurolgico_____________________________________________________________
_________
Endocrino_____________________________________________________________________
___
Hemato
_________________________________________________________________________
Psiquitrico
______________________________________________________________________

EXPLORACIN FSICA
Aspecto general:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Talla _________________
_______________

Peso ________________

IMC (kg/m2)

Signos Vitales:
FC

_________________

Fr

_________________

Pulsos

Temp _________________
TA

_________________

Piel____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_
Cabeza
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cuello/ganglios
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
NEUROLGICO
Estado consciencia
________________________________________________________________

Fuerza
__________________________________________________________________________
Cerebelo/marcha
_________________________________________________________________
Sensorial
________________________________________________________________________
Reflejos
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PARES CRANEALES
I

VII

II

VIII

III

IX

IV

XI

VI

XII

Orientacin: (0- 10) _________

Temporal:
(1)___

Fecha(1)___ mes (1)___ da semana(1)____ ao (1)___ Clima

Espacial: Lugar (1)___ piso (1) ___ ciudad (1) ___ Departamento (1)___
Pas (1)__
-

Repeticin inmediata: (0-3) ____

Le voy a nombrar 3 palabras. Quiero que las repita despus de m.

Trate de memorizarlas, pues se las voy a preguntar en 1 minuto ms.
RBOL MESA PERRO
-

Atencin y clculo: (0-5) _____

Serial 7: (100 menos 7) 93- 86- 79- 72- 65 (hacer check en cada
respuesta correcta)
Deletrear MUNDO al revs: O __ D __ N __ U __ M__ (*Anotar el mejor
puntaje)
-

Memoria (0-3) ____

Pedir que repita las 3 palabras previas, dar 1 punto por cada
respuesta correcta.
-

Lenguaje (0- 10)

Mostrar un LAPICERO __ y un RELOJ ___ (el paciente debe nombrarlos)

= (0-2) ____
Repetir una frase En la casa hay 5 perros= (0-1) ____
Qu son un perro y un gato? (0-1) _____________________________________
Orden: Tome este papel con su mano derecha, dblelo por la mitad
con ambas manos, y djelo sobre la cama = (0-3) ____
Leer y obedecer: cierre los ojos = (0-1) ____
Escribir una frase (con sujeto, verbo, predicado) = (0-1) ____
Copiar los pentgonos

= (0-1) ____

Puntaje total: ____/31

(Punto de corte: < 24 sugiere demencia (en una persona con
educacin completa)

CIERRE LOS OJOS