Salud intercultural: del discurso oficial al dilogo intercultural en salud

Roberto lvarez San Martn

Antroplogo
Desde finales del siglo veinte, la interculturalidad en salud o la salud intercultural ha
sido entendida como un conjunto de acciones y polticas impulsadas para conocer e
incorporar la cultura del usuario del sistema estatal de salud en el proceso de atencin
institucionalizada (Alarcn, Vidal y Neira, 2003).

Hablar de interculturalidad en salud remite a la dcada de 1990, cuando la

Organizacin Panamericana de la Salud ([OPS] 2008), en el marco de los compromisos
asumidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y su preocupacin por
acelerar la reduccin de la mortalidad en menores de cinco aos de edad, inst a los
Estados americanos a incorporar en las polticas oficiales del sector sanitario, la
consideracin de la diversidad cultural de los pueblos que habitan la macroregin
americana.

Es la dcada en que Amrica Latina comienza a retornar a regmenes democrticos,

contexto social, cultural y poltico propicio para que los gobiernos de la regin se abran a la
inclusin de las medicinas indgenas en la salud pblica. En Chile, el Ministerio de Salud, a
comienzos del presente siglo formula una poltica de salud y pueblos indgenas, que en sus
bases entiende la interculturalidad como un proceso de cambio cultural que conduce, o
conducira, al reconocimiento de la diversidad de modelos mdicos de la poblacin

indgena (Alarcn, Astudillo, Barrios y Rivas, 2004, p.1110). Unos aos antes, en 1992, en
forma pionera, el Servicio de Salud Araucana Sur haba creado el Programa de Salud con
Poblacin Mapuche (PROMAP), con la finalidad de incorporar al sistema la medicina
tradicional mapuche y mejorar la calidad de la atencin de salud de la poblacin indgena
de la zona (Jelves, 2000).

Con una unidad de salud y pueblos indgenas instalada en el Ministerio de Salud,

desde inicios de los aos noventa (1993), comienza un proceso de sensibilizacin,
informacin y capacitacin a funcionarios de los servicios de salud en materia de salud
intercultural, se instala la figura del facilitador intercultural en establecimientos de salud
pblica, se acoge y apoya la demanda proveniente del mundo indgena para contar con
establecimientos de salud interculturales.

Pronto vendra el Programa de Desarrollo Integral de Comunidades Indgenas

conocido como Programa Orgenes -, que en su componente de salud tena como fin
elevar la situacin de salud de la poblacin rural mapuche, aymara y atacamea, mediante
la eliminacin de barreras culturales y la ampliacin del acceso fsico a los servicios
(Boccara, 2007, p.187). Al diseo de la intervencin comunitaria de este componente se le
hicieron diversas crticas: plantearse como un modelo descontextualizado, vaguedad en la
comprensin de lo que entiende o lo que en ese momento se entenda por
interculturalidad, gozar de una perspectiva culturizante con la cultura como atributo de
unos pocos, ausencia de holismo en la concepcin de salud, y en mi opinin lo ms

grave, desde un punto de vista comunitario, el hecho de que el diseo fue construido sin
real participacin de comunidades indgenas y sus agentes de salud.

La interculturalidad desde los facilitadores interculturales

Con la finalidad de mejorar la calidad y eficacia de las acciones en salud dirigidas a
poblacin mapuche, a partir de 1993, en establecimientos de salud dependientes del
Servicio de Salud Araucana Sur se crearon espacios Amuldungun, cuyos protagonistas son
una nueva figura inexistente hasta entonces: los facilitadores interculturales, o
amuldungufe: personas que ayudan a la comunicacin a travs de la lengua, a travs del
tendido de verdaderos puentes o traducciones culturales entre los mundos mapuche y
chileno.

En un ejercicio acadmico, durante estos ltimos aos hemos ido recuperando la

voz de los amuldungufe de establecimientos de salud de la provincia de Malleco. Escuchar
qu entienden por interculturalidad y cmo definen su funcin puede entregarnos algunas
luces acerca de la valoracin que hacen de la salud intercultural.

Mientras que un facilitador intercultural de un establecimiento urbano define la

interculturalidad como cuando diferentes culturas son tratadas de la misma forma , que
sean atendidos por su idioma o conocer sus costumbres y darle el mismo valor que tiene
para esa cultura, una facilitadora intercultural de una comuna rural entiende la
interculturalidad como una relacin de igual a igual entre dos culturas, es transitar entre

dos culturas practicando los cdigos, lenguaje y cosmovisin, sin discriminar, es colocarse
completamente en el lugar del otro.

En una mirada ms formal, otro facilitador intercultural de establecimiento de salud

urbano plantea que la interculturalidad implica una forma de relacin entre el estado, sus
funcionarios y las personas, representantes y dirigentes de los pueblos originarios, sobre
las bases de igualdad, que reconocen a su vez, la diferencia cultural dada por el origen
tnico de los interlocutores.

En estas palabras, las voces de los amuldungufe, sea que se planteen desde un trato
igualitario entre culturas; desde un transitar, un ir y venir entre culturas; o desde la
formalidad que da la institucionalidad estatal a la figura del facilitador intercultural, se
evidencia el concepto de una salud intercultural al servicio del Estado. Es lo que Guillaume
Boccara ha sealado como la etnogubernamentalidad en la salud intercultural chilena.

Por otra parte, cuando los facilitadores interculturales en salud expresan la visin
que en la prctica se han formado de la funcin que cumplen en el sistema de salud pblica,
reconocen un amplio abanico de posibilidades: orientar, acompaar, recepcionar, derivar,
acoger, contener, informar, intermediar, coordinar, traducir, escuchar, mejorar el acceso de
la poblacin indgena a la salud.

Sostiene un facilitador que su funcin es ser una especie de traductor de lo que la

persona perteneciente a una etnia siente, de lo que le pasa, hacia el mundo mdico, y

viceversa, en una clara alusin al hecho de autopercibirse como un puente cultural entre
dos mundos. Y contina diciendo: esto comenz cada vez a ser ms necesario, ya que
haban comportamientos que la poblacin indgena tena y que eran incomprensibles para
la lgica de la salud oficial y que a travs de los facilitadores fue posible entender porqu
ocurran. Este tipo de situaciones ayudaron a decir, bueno, aqu necesitamos otra persona
que est en el medio, entre el paciente y el sanador oficial, concluye.

Con una visin centrada en la promocin de la participacin comunitaria, otro

amuldungufe afirma que su funcin incluye mantener el contacto fluido con los dirigentes
de comunidades, priorizando la participacin social al interior del hospital y en otros tipos
de organizaciones que hay en la comuna, a lo que un tercero agrega: la funcin que
cumple el facilitador intercultural es orientar y mejorar el acceso de los usuarios de origen
mapuche a la medicina occidental y a la propia medicina mapuche, contribuir a la
disminucin de brechas de inequidad en la situacin de salud de los pueblos indgenas, a
travs de la construccin participativa de planes de salud que reconozcan la diversidad
cultural, promuevan la complementariedad entre sistemas mdicos y provean servicios de
salud adecuados que respondan a necesidades, derechos y perfiles epidemiolgicos
especficos.

En estas voces, nuevamente, constatamos que los amuldungufe seran un producto

del sistema pblico de salud al servicio del Estado. O como muy bien lo ha planteado
Boccara: la Salud Intercultural representa un nuevo dispositivo de intervencin del
Estado que tiende a extender el dominio de lo poltico a travs del desplazamiento de los

lmites del espacio privado-comunitario indgena [la salud intercultural] remite a un tipo
de saber/poder que se aplica tanto a las poblaciones indgenas como a los funcionarios de la
salud (2007, p.200-201).

Interculturalidad en la formacin y ejercicio profesional de la psicologa

Pensar como el otro y preocuparse por el otro, debe representarse como el ejercicio
pleno de cualquier persona que se encuentra inmersa en el rea de la salud (Mndez,
Vargas y Gonzlez, 2005, p.10), pero qu ocurre cuando la formacin de aula en
interculturalidad no es incorporada por el estudiante de psicologa y, en consecuencia, no
logra apropiarse de la realidad de otro?

Esta preocupacin, en la ltima dcada, ha llevado a psiclogos latinoamericanos a

cuestionar la funcin y rol del profesional de psicologa en contextos diversos. Ana Mara
Mndez, Mara Vargas y Fabiola Gonzlez, psiclogas mexicanas, han planteado que en
las universidades tenemos poca formacin para la interculturalidad, que hemos sido
formados para valorar lo occidental, para fomentar el desarrollo de una idea de cultura
homognea, nos cuesta reconocernos diversos (2005, p.11)

En el campo de la investigacin, en lo que va del presente siglo, la psicologa

intercultural se ha orientado al anlisis del impacto de las culturas en las cogniciones
sociales, las relaciones interpersonales o el s-mismo (Prez, 2003, p.165), llegando a
clasificar el mundo en dimensiones explicativas generales.

Ms recientemente, el psiclogo ecuatoriano, Gino Grondona, reflexiona sobre el

rol que le cabe a la psicologa comunitaria en los procesos de transformacin social. Para
Grondona, el cruce entre psicologa e interculturalidad implica un conflicto de fronteras
geogrficas, conceptuales y polticas. La relacin intercultural supone el reconocimiento
del otro si no nos reconocemos en nuestra diversidad difcilmente podremos mantener
relaciones interculturales. Un Estado monocultural [como el chileno] no reconoce la
diversidad de las sociedades, reconoce solo una cultura, la dominante, la oficial las otras
culturas no cuentan, son invisibilizadas y se pretende integrarlas en el marco de una
perspectiva homogeneizadora (Grondona, 2013, s.p.).

Hacia una deconstruccin de lo intercultural

Para Grondona (2013), las relaciones interculturales, ms que un tema
antropolgico son un tema poltico, pues mientras haya relaciones asimtricas entre grupos
culturales diversos, el dilogo no es posible. El dilogo intercultural existe slo entre
iguales, en situaciones de subordinacin es totalmente impensable. Cmo dialogar desde
la verticalidad del poder/saber?

En este punto, la deconstruccin del saber intercultural, de la concepcin de

interculturalidad que se nos ha transmitido, es una pausa necesaria.

Esta pausa conceptual, que es al mismo tiempo teora y praxis, nos remite a la trada
identidad-cultura-comunicacin.

Hablar de identidad remite a preguntarnos Quin soy yo?

Ante esta pregunta les invito a tomarse unos minutos y pensar en cmo te
describiras, quin eres, cules son tus caractersticas, tus intereses, tus metas o tus sueos.

Qu ves? Qu visibilizas en esa autodescripcin? Puedes clausurar

temporalmente alguna de esas caractersticas constitutivas de tu ser? Parece que no.
Entonces, podemos plantear una primera constatacin: la identidad es plural.

Ahora, volvamos a la descripcin que recin realizamos de nosotros mismos.

Preguntmonos nuevamente. Me habra caracterizado de esta misma forma hace cinco
aos? Probablemente, no. He aqu una segunda constatacin: la identidad es dinmica.

Avancemos hacia un tercer cuestionamiento Te habras descrito como lo hiciste si

no tuvieras la familia que tienes, los amigos que tienes o si no estudiaras psicologa?
Qu respondiste? Es probable que, si no tuvieras la familia que tienes, los amigos que
tienes y si no estudiaras psicologa, nuevamente te habras descrito de una manera
diferente. Este hecho nos conduce a una tercera constatacin: la identidad es dialgica.
Siguiendo a la Doctora Luisa Conti (2012), podemos afirmar que yo soy lo que soy porque
hay otros, nuestra identidad se construye en la interaccin con los otros.

Entonces, en la medida que la identidad es plural, dinmica y dialgica permite que

nos desenvolvamos adecuadamente en el mundo de vida (Lebenswelt), donde todo para
nosotros es normal, plausible y con sentido.

Cuando para m todo es normal, plausible y con sentido, puedo actuar, en la

cotidianidad, de manera rutinaria. Esta rutina me permite formar parte de un colectivo, de
varios colectivos. Cada colectivo del cual formo parte pertenece a mi mundo de vida, a mi
Lebenswelt. Y, en la medida que pertenezco a colectivos diversos, interacto rutinaria y
cotidianamente con personas diversas.

Qu vamos a entender por colectivo, en esta deconstruccin?

Los colectivos son grupos de personas que producen y reproducen una cultura.

No podemos desconocer que desde finales del siglo diecinueve, con la instalacin
de las ciencias sociales en la academia, en las universidades europeas y americanas, la
discusin en torno al concepto de cultura ha sido bastante lata. Para cada corriente de
pensamiento social hay una conceptualizacin de cultura diferente. Para efectos de esta
deconstruccin, convendremos en entender la cultura como un conjunto de saberes que
influye sobre los seres humanos a nivel cognitivo, afectivo y conativo (Conti, 2012).

En la medida que formamos parte de diversos colectivos, y cada uno de stos tiene
sus propias normalidades, plausibilidades y sentidos, somos portadores de diversas culturas.

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Somos seres humanos que interpretamos y reinterpretamos cultura a diario, y a diario

transmitimos cultura. La interpretacin y reinterpretacin la realizados en y desde los
colectivos de los cuales somos partcipes.

A qu nos conduce esta reflexin? Si pertenecemos a colectivos diversos, con

diversas culturas que se interpretan, reinterpretan y transmiten a otros, permitiendo
actuaciones sociales normales, plausibles y con sentido, podemos afirmar que cada uno de
nosotros es un ser intercultural.

Probablemente, en ms de alguna ocasin han escuchado, visto u odo que somos

cultura. Sin embargo, desde esta deconstruccin, sera ms adecuado plantear que somos
intercultura.

Cmo imaginarse, entonces, la intercultura?

Desde la visin hegemnica y homogenizante de la academia tradicional se nos ha

planteado que lo intercultural es el espacio en que se superponen los elementos de una y
otra cultura, ese espacio que permite el dilogo desde lo comn, desde lo compartido, desde
la homogeneidad de la monocultura.

Sin embargo, para efectos de esta deconstruccin, convendremos en entender que la

intercultura no es la sntesis que se nos ha propuesto hegemnicamente, ese poco de una
cultura y otro poco de otra cultura. Al contrario, entenderemos que la intercultura, que el

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espacio intercultural, es como una sinergia, algo nuevo que se desarrolla en un proceso de
comunicacin entre dos culturas (Bolten, 2007). Es ms, es algo nuevo que se desarrolla en
proceso entre las personas especficas que interactan cuando utilizan en su proceso
comunicativo elementos culturales distintos y, por esa misma razn, la comprensin
recproca necesita una negociacin de significados ms intensa (Conti, 2012). Estamos,
entonces, en una situacin de comunicacin intercultural, una situacin en que los actores
utilizan en el proceso comunicativo elementos culturales distintos.

Dicho lo anterior, la interculturalidad en salud no es la inclusin de lo indgena ni

del indgena en la mejora de la calidad de la atencin. Tampoco es la creacin de programas
especiales para atender a lo diverso, ni la inclusin de expertos en lengua y cultura
indgena como mediadores entre lo indgena y la ciencia mdica.

Si asumimos que somos seres interculturales, que en la interaccin en lo diverso

creamos, recreamos y transmitimos cultura y culturas, debemos asumir entonces que la
interculturalidad en salud es el dilogo autntico en la diversidad cultural, para la
comprensin recproca de mundos de vida diversos.

Referencias bibliogrficas
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