La Oxigenoterapia

LA OXIGENOTERAPIA
es una medida que muchas veces el clnico general debe indicar sin demoras ante la posibilidad de hipoxemia ya
que de ella depende el pronstico del paciente.
Adems, como su
eficacia depende de su correcta aplicacin es
importante conoce est
aspecto en detalle.
FORMAS DE ADMINISTRACION DEL
OXIGENO
Existen diferentes mtodos para administrar el O2,

indicaciones ms o menos precisas y con ventajas e
La fuente de oxgeno es variable, desde el sistema
hospitales hasta diferentes equipos domiciliarios.
cada uno de ellos con

inconvenientes propios.
centralizado de los
Los dispositivos empleados para la administracin de

oxgeno se describen
en la Tabla 59-1. Los ms empleados son los balones metlicos con gas comprimido que contienen O2 casi al
100%, a alta presin. Sin embargo, resultan poco prcticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y
continuos de O2 (> 2 L/min por 24 horas), pues obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan,
consecuentemente, los costos de mantencin. Estos inconvenientes son superados por los concentradores
elctricos, que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular que remueve el
nitrgeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el O2 ambiental a ms del 90%. Su uso
exige una alta inversin inicial, pero permite disminuir los costos de operacin. Debido a que emplean energa
elctrica, se requiere algn medio complementario de aporte de O2 para aquellas situaciones en que se interrumpa
el suministro elctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no permiten la libre
deambulacin de los pacientes fuera del domicilio. Los nicos dispositivos que lo permiten son los depsitos de
oxgeno lquido, reservorios estacionarios que permiten llenar reservorios porttiles livianos, con autonomas de
hasta 7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y
eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tienen el inconveniente de su alto costo.
Tabla 59-1
SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO. VENTAJAS Y
DESVENTAJAS
Sistema
Baln de gas
Oxigeno lquido
Concentrador
Costo inicial
Moderado
Alto
Alto
Costo de
mantencin
Moderado
Alto
Bajo
Portabilidad
Uso domiciliario
Excelente
Uso domiciliario
Amplia
Limitada
Amplia
Disponibilidad
El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante sistemas de bajo o alto flujo. Los sistemas de bajo
flujo incluyen las nariceras y las mascarillas de reservorio, mientras que las mascarillas con sistema Venturi
corresponden a sistemas de alto flujo.
Naricera o cnula vestibular binasal. Por introducirse slo en los vestbulos nasales aprovecha la funcin
acondicionadora del aire que presta la nariz, pero no permite conocer exactamente la fraccin inspirada de
oxgeno (FIO2) por el agregado de cantidades variables de aire ambiente respirado por el paciente. En enfermos
estables, una suposicin aceptable es que 1 L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4
L/min a 35%. Puede emplearse an si la respiracin del paciente es predominantemente oral, pues se ha
demostrado que una cantidad pequea, pero suficiente, de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Es el mtodo
ms utilizado para administrar oxgeno suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud.
Sistemas de ahorro de oxgeno: Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como
objetivo mejorar la eficiencia de la administracin de oxgeno, reduciendo su prdida durante la espiracin, con
lo que disminuye el costo en un 25-50%. Unos son capaces de detectar las presiones respiratorias, activndose
slo durante la inspiracin. otros poseen un reservorio que acumula oxgeno durante la espiracin. Entre estos
est la mascarilla de reservorio que posee vlvulas de una va que impiden la recirculacin del gas
espirado . Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxmica porque permiten el aporte
de altas concentraciones de O2, pero son claramente inapropiadas en pacientes hipercpnicos, que se agravan con
la administracin excesiva de O2.
Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si
vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral. Estas mascarillas funcionan con un flujo alto de gas
con concentraciones regulables de oxgeno que permiten FIO2 entre 24-50% (Figura 59-2). Cuando el oxgeno
pasa a travs del estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las portezuelas laterales. La
cantidad de aire que entre a la mascarilla depender del flujo de O2 y de la apertura de las portezuelas, y
determinar la fraccin inspirada de oxgeno. Esta mezcla aire-O2 alcanza hasta un flujo aproximado de 40 L/min
y es suficiente para satisfacer las demandas ventilatorias de la mayora de los pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda, Si el flujo es excesivo, escapa por aberturas localizadas a cada lado de la mascarilla. En raras
ocasiones en que la demanda ventilatoria sea mayor a 40 L/min, el paciente puede tomar aire del ambiente a
travs de estas aberturas y la FIO2 se hace menos precisa. Las mascarillas con sistema Venturi se emplean
corrientemente en dos situaciones:
Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones estables de O2 en forma que permiten

seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin entre la FIO2 y la PaO2.
Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica y debe administrarse
oxgeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutir ms adelante.
Figura 59-2. Mascarilla con sistema de Venturi. El oxgeno entra a la mascarilla por un pequeo orificio a alta
velocidad, arrastrando aire de las portezuelas laterales. La mezcla final alcanza un flujo ~ 40 L/min, que si es
excesivo se elimina por las aberturas laterales de la mascarilla.
SISTEMAS DE HUMIDIFICACION DEL OXIGENO

El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de
agua antes de que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones.
La necesidad de humidificacin es muy crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y
cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los
pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxgeno son
bsicamente:
Humidificadores de burbuja. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs de agua. Al
formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-lquido y, por lo tanto, la
evaporacin. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.
Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporacin. Se utilizan
preferentemente para la humidificacin de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores
mecnicos.
RIESGOS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO

En la terapia con oxgeno existe la posibilidad de reacciones fisiolgicas adversas y de dao celular. Dentro de las
primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por reabsorcin y la
acentuacin de una hipercapnia previa. Las lesiones por dao celular incluyen tanto lesiones de las vas areas
como del parnquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxgeno".
Atelectasias por reabsorcin. Al emplear altas concentraciones de oxgeno, ste puede reemplazar
completamente al nitrgeno del alvolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorcin si el oxgeno difunde
desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de lo que ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms
probable que esto ocurra en zonas poco ventiladas porque est limitada la velocidad de llenado del alvolo o
cuando aumenta el consumo de oxgeno, porque se acelera la salida de O2 desde el alvolo al capilar..
Acentuacin de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una
combinacin de tres fenmenos: aumento de perfusin en zonas hipoventiladas, efecto Haldane y disminucin de
la ventilacin minuto:
Fisiolgicamente los alvolos mal ventilados se produce una vasoconstriccin hipxica que disminuye la
perfusin de esos alvolos como fenmeno compensatorio que deriva el flujo sanguneo hacia los
territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIO2 aumenta el oxgeno alveolar y cesa la vasoconstriccin
compensatoria, aumentando la perfusin sin que mejore la ventilacin. Esto significa un aumento de la
admisin venosa que incrementa la PaCO2 de la sangre arterial
Efecto Haldane consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina para el CO2cuando se

oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la sangre.
Reduccin de la ventilacin minuto por disminucin del estmulo hipxico en los quimiorreceptores
perifricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con los dos anteriores
Si actan estos factores, algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2, llegando a la
llamada "narcosis por CO2" , situacin potencialmente fatal si se interpreta como que el paciente se ha dormido
por el alivio de su disnea.
Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia agravada por
oxgeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave,
la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociacin de la hemoglobina, de manera que basta un leve
aumento de PaO2 para que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea
de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O2 inspirado a
24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstriccin
hipxica y tampoco removeran el estmulo hipxico del seno carotdeo. De acuerdo a la respuesta observada en
los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta
obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se
alcanzan estas condiciones, deber considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta con mascarillas
con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min.
Dao de la va area. Cuando se hace respirar oxgeno puro a voluntarios sanos, stos pueden experimentar tos y
disnea dentro de las primeras 24 horas de su administracin. Tales sntomas se han atribuido a una inflamacin
traqueobronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposicin. El dao de
la mucosa se debe probablemente a la generacin de especies reactivas de oxgeno, que se ha observado que
aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de hiperoxia.
Dao del parnquima pulmonar. En pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo no ha sido posible
establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxgeno aumenta la magnitud del dao pulmonar. Slo existe
un estudio retrospectivo en sobrevivientes al sndrome, en quienes se observ que haber recibido una FIO2 > 0,6
por ms de 24 horas se asociaba a un mayor dao pulmonar residual al ao. Los resultados de otros estudios
realizados en pacientes sin dao pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa
informacin disponible sugiere evitar el uso de FIO2 > 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo
que sea necesario.
El el empleo prolongado de oxgeno en concentraciones altas puede potenciar el dao pulmonar inducido por
otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.
INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crnicas. Por situaciones agudas nos
referimos a emergencias mdicas donde se produce hipoxemia por insuficiencia respiratoria (ver Captulo 54) o
donde, en ausencia de hipoxemia, se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxgeno, como en el
shock de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc.
La oxigenoterapia crnica ya ha sido tratada en el Captulo 36 . Tiene indicaciones muy precisas, debido a su alto
costo y limitaciones que impone al paciente. Su efecto beneficioso ms relevante es prolongar la sobrevida, lo
que slo se ha demostrado en pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crnica en
que se emplea O2(enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crnicas del
flujo areo) los efectos benficos son principalmente sintomticos: disminucin de la disnea, aumento de la
capacidad de ejercicio, mejora de la calidad del sueo y mayor calidad de vida. Los criterios ms aceptados para
indicar el uso crnico continuo de oxgeno se anotan en la tabla 59-2.
Tabla 59-2
INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA PERMANENTE
Oxigenoterapia continua (18-24 h/da)
PaO2 < 55 mmHg en reposo

PaO2 56-59 en reposo si hay:
Edema sugerente de insuficiencia cardaca
P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF)
Poliglobulia (Hcto > 56%)
Oxigenoterapia intermitente
PaO2 < 55 mmHg slo durante ejercicio

PaO2 < 55 mmHg slo durante el sueo
ESCALA DE NORTON
ESCALA DE EVA
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE RAMSAY
ESCALA DE RAMSAY

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PaO2 < 55 mmHg en reposo

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