LOS OPIOIDES

Revista Venezolana de Anestesiologa 2002;7(1):30-41

LOS OPIODES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

ARTCULO DE REVISIN
Dra. Grisell Vargas-Schaffer*

En la prctica clnica cotidiana se est en contacto

diario con el dolor fsico de nuestros pacientes, siendo
muchas veces este dolor de difcil manejo y fuerte
intensidad, ameritando el empleo de analgsicos tipo
opioides.
La resistencia a la utilizacin de opioides en la
prctica clnica diaria involucra una serie de conceptos
muchas veces errneos que han desarrollado en parte,
la creencia de algunos mitos que rodean la utilizacin
de estos analgsicos. En esta confusin de trminos y
conceptos se entremezclan las definiciones de opioides,
opiceos, narcticos, vida media farmacolgica,
adiccin, dependencia, tolerancia y resistencia entre
otros. La inadecuada utilizacin de cada uno de estos
trminos conlleva a conceptos errneos y por tanto a un
mal empleo de estos analgsicos.
Opiceos: Sustancia derivada del opio e incluye a la
morfina, codena y tebana (1).
Opioide: Sustancia que tiene actividad a nivel de
receptores opioides. Incluye los pptidos opioides
endgenos y los opioides sintticos (1).
Narctico: Palabra derivada del griego estupor. Se
refiere a cualquier droga capaz de inducir sueo (1).
Calmante: Trmino empleado en el lenguaje popular
para designar a toda aquella sustancia que alivie un
dolor fsico (1).
Analgsico: Sustancia capaz de aliviar, un dolor
fsico (1,2).
El tener claro cada uno de estos conceptos ayuda al
personal mdico y paramdico a informar y educar
mejor al paciente que ser sometido a tratamiento con
*Anestesilogo Especialista en el tratamiento del dolor.
Centro Mdico Docente la Trinidad.

30

opioides.
El presente artculo de revisin pretende brindar
una gua prctica para el anestesilogo, de cmo utilizar
los opioides y cuales esquemas emplear en el tratamiento
del dolor.
Los opioides farmacolgicamente y segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) son clasificados
en opioides dbiles y opioides fuertes (3-5).
Para el tratamiento del dolor crnico y oncolgico,
se utiliza la escalera analgsica recomendada por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Algorritmo
N 1: este esquema teraputico fue propuesto
originalmente en 1986 por la OMS, para tratar el dolor
oncolgico, pero ha sido tan til su aplicacin que se ha
trasladado desde 1996 luego de unas modificaciones al
tratamiento del dolor crnico no maligno y por supuesto
sigue vigente su utilizacin en el tratamiento del dolor
de origen oncolgico. Debido a su fcil empleo, tambin
se ha propuesto (pero en sentido descendente) para
tratamiento del dolor agudo, bien sea de origen
posoperatorio, traumatolgico o de emergencias
mdicas.
La nueva propuesta de la escalera teraputica
comprende cuatro niveles: El nivel 1 est representado
por los analgsicos no opioides como la aspirina, los
antiinflamatorios no esteroideos, el paracetamol y la
dipirona. El nivel 2 por los opioides dbiles. El nivel
3 por la morfina oral y los opioides fuertes. El cuarto
nivel incluye las diferentes vas de administracin de
los opiodes.
El nivel flotante que puede ser utilizado como anexo
sobre todo en el nivel 3 y 4 de la escalera analgsica y
donde estn representados los actos neuroquirrgicos y
los bloqueos nerviosos (analgsicos o neurolticos, estos
ltimos con indicaciones muy precisas).

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VARGAS G

En cada nivel se pueden utilizar los analgsicos,

antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los medicamentos coadyuvantes. El empleo de estos medicamentos
va a estar determinado por la etiologa y fisiopatologa
del dolor.

Algorritmo N 1
Escalera teraputica de la OMS modificada
Neurociruga
bloqueos

Va Central
4 PCA
IV/SC Peridural
Va transdrmica

3 Morfina
oral
2 Opioides
dbiles
1 No opioides
A cada nivel: AINE, Coadyuvantes.

La va parenteral ha sufrido en los ltimos diez aos

un gran desarrollo en el campo de la algologa, primero
con la aparicin de las jeringas elctricas y las bombas
electrnicas de infusin continua que han permitido el
uso de los opioides de manera constante y segura. La
va transdrmica podra considerarse como una
alternativa a la va parenteral.
Otra va muy utilizada actualmente y que ofrece
todo un nuevo campo en el manejo del dolor es la va
peridural, la cual puede ser usada como va de
administracin continua gracias a los nuevos catteres
que permiten un empleo mucho ms prolongado.
Para pasar de un nivel a otro en la escalera analgsica
debe de realizarse:
Una adecuada evaluacin del dolor.
Un nuevo examen fsico.
Verificacin de que el paciente haya tomado las
dosis indicadas, en el horario preciso.
Descartar la asociacin y/o presencia de un dolor
neuroptico u otro dolor intercurrente con el cuadro
clnico de la primera evaluacin.
Eliminar las posibilidades de reagudizacin del dolor
por aumento de actividad fsica o enfermedad
coexistente (esto en caso de dolor crnico no
maligno) o en caso de dolor de origen oncolgico,
Vol. 7, N 1, junio 2002

descartar aumento de la masa tumoral o la presencia

de metstasis.
Los opioides dbiles (Nivel 2):
Constituyen los medicamentos del segundo nivel de
la escalera analgsica propuesta por la OMS. Son
utilizados para el tratamiento del dolor moderado (59). Este nivel comprende opioides dbiles agonistas
puros como: la codena, el dextropropoxifeno. Los
opioides dbiles agonistas-antagonistas y los agonistas
parciales, ambos grupos comprenden: el tramadol, la
nalbufina, butorfanol y buprenorfina.
La utilizacin de los agonistas-antagonistas as como
de los agonistas parciales es limitada debido al efecto
platfond (de la literatura francesa) o efecto Techo
caracterizado por una insuficiencia analgsica, a pesar
de aumentar las dosis.
Por otra parte la utilizacin de estos medicamentos
en sus presentaciones intramuscular, subcutnea o
endovenosa, realizada en forma rpida pueden producir
sensaciones agradables en los pacientes, lo cual se
denomina efectos flash pudiendo facilitar en cierta
forma su utilizacin repetida con fines no analgsicos.
Este efecto no se observa con los opioides agonistas
puros como la morfina, metadona y el fentanyl.
La codena
Es un opioide que puede tener una presentacin de
accin inmediata generalmente en asociacin con el
paracetamol utilizado a la dosis de 30 mg cada cuatro
horas, y codena de accin prolongada (Dihidrocodena)
con una presentacin de 60 mg cada doce horas.
Tambin existe la codena en asociacin con el
acetaminofen, en cuyo caso la concentracin de codena
es relativamente baja y mayor la de acetaminofen. Por
tanto hay que tener en cuenta el total de dosis de
acetaminofen administrado por da, controlando la
funcin heptica en pacientes que requieran de dosis
elevadas.
Estas asociaciones de acetaminofen con codena
existen en el pas, a diferentes concentraciones, tales
como:
Acetaminofen 500 mg + codena 25 mg
Acetaminofen 450 mg + codena 10 mg
Existe otra asociacin con codena que es la siguiente
Diclofenac sdico 50 mg + codena 50 mg
Ibuprofeno + codena
Es importante recordar que la codena se metaboliza
en Morfina 3 glucornido, por tanto si el dolor no es
bien controlado con codena y se ha llegado a dosis
txicas de acetaminofen (4 gramos), el opioide de nivel
tres que debe emplearse es la morfina.
31

LOS OPIOIDES

El dextropropoxifeno
Es un opioide dbil, agonista , estructuralmente
relacionado con la metadona. Como analgsico, el
dextropropoxifeno tiene entre la mitad y las dos terceras
partes de la potencia de la codena oral. Luego de la
administracin oral, las concentraciones plasmticas
desaparecen entre 1 a 2 horas. En el pas se presenta
solo o en asociaciones con el paracetamol utilizado a la
dosis de 50 a 140 mg cada ocho horas, segn la
presentacin.
La nalbufina
Es un opioide semi-sinttico, equipotente con la
morfina, con una vida similar a la de la morfina, 4
horas. Est emparentada estructuralmente con la
naloxona y la oximorfona (10,11).
Posee un espectro de efectos cualitativamente
semejantes a los de la nalorfina y pentazocina, pero la
nalbufina es un antagonista mucho ms potente en los
receptores .
Es un agonista-antagonista disponible en ampollas
para uso intramuscular o endovenoso. Es muy utilizado
como analgsico posoperatorio.
En oncologa tiene su indicacin en dolores
moderados, para iniciar tratamiento con opioides y
luego pasar a opioides fuertes del Nivel 3. En dolor
crnico no maligno su utilizacin es muy limitada y es
ms empleada en bombas de infusin continua
endovenosa.
Dosis: IV / SC / IM: 100 300 g/kg cada 3 a 6
horas, no se deben administrar ms de 160 mg diarios.
PCA IV: bolos: 100 200 g/hora, intervalo de
seguridad 5-15 min.
Es un analgsico que produce efectos techo y efecto
flash, cuando es administrado rpidamente. Motivo
por el cual se debe ser cuidadoso al prescribirlo en
adolescentes y adultos jvenes.
Tramadol
Es un derivado del grupo aminociclohexano. Tiene
afinidad baja por los receptores , k, y , careciendo de
selectividad. Su mecanismo de accin se debe a la
existencia de un mecanismo opioide bsicamente
central, y tambin por el aumento de la actividad
monoaminrgica a nivel de la mdula espinal, por
inhibicin de la recaptacin tanto de la 5hidroxitriptamina (5-HT) como de la noradrelanina en
las terminaciones nerviosas serotoninrgicas y
noradrenrgicas. Existiendo una potenciacin de ambos
mecanismos (10-14). Efectos colaterales: A dosis
teraputicas no parece tener efectos respiratorios y
hemodinmicos importantes.
32

Respiratorios: a dosis equianalgsicas con la morfina, el tramadol tiene mucho menos efectos sobre el
centro respiratorio y de menor duracin, obtenindose
slo efectos importantes sobre la frecuencia respiratoria
con una dosis de 2 mg/kg, pero sin una correlacin
dosis respuesta en los parmetros volumen minutos y
PCO 2.
Hemodinmicos: utilizado a dosis teraputicas el
tramadol no presenta efectos cardiovasculares significativos, aunque algunos autores han encontrado un
ligero aumento transitorio en la frecuencia cardaca.
En cuanto a la presin arterial sistlica y diastlica se
ha observado una disminucin transitoria de las mismas,
as como una disminucin de la contractilidad
ventricular izquierda.
Gastrointestinales: nuseas, vmitos, constipacin.
Existe mnima tolerancia en tratamientos prolongados y sntomas de retiro muy ligeros, tampoco existe
tolerancia cruzada con la morfina. La dosificacin
debe ser objeto de ajuste en funcin de la intensidad del
dolor, y de la respuesta individual de cada paciente,
siendo habitualmente suficiente una dosis de 400 mg
por da. Dosis individuales superiores a ms de 100 mg
se acompaan en algunos casos de incidencia de efectos
secundarios aumentados, beneficindose la administracin IV de su dilucin en 100 ml, de volumen y
administracin en 30 min.
En pediatra su utilizacin se recomienda por encima
de los dos aos de edad a una dosis de 1-2 mg /kg /24
horas.
Si el dolor no es bien controlado se debe pasar al
tercer nivel de la escalera analgsica.
Existe en el pas una presentacin de accin
prolongada con 100 y 150 mg a ser administrados cada
12 horas, lo cual permite una mayor comodidad para el
paciente.
El butorfanol
Es un opioide sinttico derivado del benzomorfano,
es de 3,5 a 7 veces ms potente como analgsico que la
morfina y 30 a 40 veces con respecto a la meperidina.
Es un antagonista competitivo y un agonista de los
receptores y . Los efectos psicominticos parecen
resultar del agonismo sobre los receptores ; tienen un
efecto techo sobre la depresin respiratoria y sobre la
analgesia a dosis > 30-60 g/kg.
Produce aproximadamente un 50% menos de nuseas
y vmitos, as como los efectos de constipacin y
retencin urinaria son menos frecuentes. No es muy
recomendado para el tratamiento del dolor oncolgico
en fase terminal. Disponible en Venezuela.

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VARGAS G

La buprenorfina
Es un agonista parcial y un opioide semi-sinttico
derivado de la tebana, muy lipoflico. Es de 30 a 50
veces ms potente que la morfina y tiene alta afinidad
por los receptores y k.
La alta afinidad y la baja disociacin de los receptores
puede contribuir con su prolongada accin analgsica
y con una respuesta impredecible ante los antagonistas
opiceos, es decir, puede haber una respuesta
insuficiente, aun a altas dosis, con el uso de naloxona.
Disponible en dos presentaciones, una forma
inyectada sobre todo utilizado en el tratamiento del
dolor posoperatorio y una forma sublingual de 0,2 mg
con una potencia analgsica equivalente a 10 mg de
morfina oral. Su tiempo de accin es entre ocho y doce
horas.
Medicamentos del nivel III
Los opioides fuertes
Los analgsicos opiodes constituyen los medicamentos claves para un adecuado tratamiento y control
del dolor oncolgico, as como son los indicados en el
tratamiento del dolor agudo (emergencia y posoperatorio), as como en el crnico no maligno de
fuerte intensidad.
Petidina (Meperidina)
Pertenecen a la familia de la fenilpiperidina. Tiene
una potencia analgsica menor que la morfina, siendo
un agonista que acta sobre los receptores Mu y Kappa,
y es el nico opioide espasmoltico.
Se utiliza a la dosis de 5 a 10 mg/kg/da por va i.v.,
debe ser administrada acompaada de un anticonvulsivante (dizepam o clonacepam), cuando es prescrita de
forma crnica por varios das, debido a que produce un
metabolito activo con propiedades neurotxicas. Es un
medicamento que por su accin antiespasmdica es
efectivo sobre el dolor abdominal y es menos constipante
que la morfina.
Su utilizacin de forma crnica en pacientes
oncolgicos, actualmente est muy cuestionada y hasta
desaconsejada (5,6,10,15).
Morfina
Es el analgsico opioide de referencia tanto para
dolor oncolgico como para dolor crnico no maligno
de fuerte intensidad (5,16-24). Puede ser utilizado en
dolor crnico sin riesgo a tolerancia ni dependencia
psicolgica, permaneciendo el paciente con concentraciones de morfina promedio de 1 mg/kg/da, por perodos
prolongados de dos aos (24).

Vol. 7, N 1, junio 2002

La vida media de la morfina es cercana a las 4 horas

sea cual sea su va de administracin y su clearence es
prximo a 9 ml/kg con variaciones interindividuales
muy grandes. Presenta una excelente absorcin por va
oral (18,22,25).
Las vas de eliminacin son: renal, biliar y fecal,
siendo la principal la va renal. Este es un aspecto a ser
tomado en cuenta debido a que un paciente oncolgico
en fase terminal puede presentar una insuficiencia renal
aguda o crnica por lo que debe titularse las dosis muy
de cerca y de manera individual para evitar sobredosificaciones.
Los mecanismos de accin de la morfina son:
Accin presinptica: inhibiendo la liberacin de
neurotransmisores.
Hiperpolarizacin possinptica inhibiendo la
transmisin de la informacin nociceptiva.
Accin antinociceptiva bloqueando los receptores
Mu centrales y perifricos.
Actualmente se est vinculando una accin
analgsica mediada a travs de bloqueo de los
receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA).
La morfina se presenta va oral bajo la forma de
clorhidrato de morfina (morfina de accin inmediata) y
bajo la forma de sulfato de morfina (morfina de accin
prolongada).
La presentacin bajo la forma de liberacin
prolongada no aumenta la biodisponibilidad de la
morfina, pero prolonga su absorcin regulando la
liberacin del principio activo. La concentracin
plasmtica mxima aparece a las 2 3 horas, siendo
esta concentracin mxima 2 veces menos elevada que
con el clorhidrato de morfina.
La morfina es utilizada por va oral a la dosis de 0,5
a 1 mg/kg/da, para todas las edades, divida en dosis
cada 4 horas (si se utiliza morfina de accin inmediata),
o cada 12 24 horas si se utiliza la de liberacin
prolongada. Estas dosis pueden ser aumentadas si el
dolor est mal controlado. El aumento debe hacerse a
las 8-12 horas luego de iniciado el tratamiento y debe
de corresponder a un 50% de la dosis inicial.
La morfina puede ser utilizada en infusin continua
va subcutnea o intravenosa con jeringas elctricas o
mediante bombas de infusin continua (P.C.A.). Por
estas vas la dosis de morfina debe ser la mitad de la
dosis/da va oral. Si el paciente nunca ha recibido
opioides, la dosis de inicio de morfina va subcutnea o
intravenosa es de 0,25 a 0,5 mg/kg/da.
La va rectal puede ser usada si la farmacia del
hospital prepara en supositorios la morfina, la posologa
es la misma de la va oral.

33

LOS OPIOIDES

La dosis de mxima no existe ya que es un

medicamento que no presenta el efecto techo de los
opioides dbiles agonistas-antagonistas y agonistas
parciales, el lmite de la dosis est representado por el
control del dolor.
Existen casos de difcil control del dolor,
representados slo por un 20%, en estos casos se debe
pensar en la asociacin de otro tipo de dolor, tal como
dolor neuroptico y/o mediado por el simptico,
quedando un leve porcentaje reducido de pacientes
(10%) en los cuales debe realizarse una rotacin de
opioides para lograr un adecuado manejo del dolor.
En nios la respuesta al medicamento es excelente,
logrndose un adecuado control del dolor oncolgico
(26-28).
Es importante destacar que no debe dejarse la
utilizacin de morfina para lo ltimo, debe administrarse en cualquier momento de la enfermedad donde
exista un dolor nociceptivo importante y de fuerte
intensidad y no para ayudar a bien morir.
En nuestro pas existe en presentacin de comprimidos de accin prolongada, para prescripcin cada 12
horas. Nombre comercial MSContin , dosis 30, 60,
100 mg; cpsulas de accin inmediata de 5, 10, 15, 30
mg, para prescripcin cada cuatro horas. Nombre
comercial MSIR ; y cpsula de accin prolongada para
prescripcin cada 24 horas Nombre comercial
MXLContin de 30, 60, 120 mg. Todas estas presentaciones se encuentran disponibles en el Banco de
Drogas Antineoplsicas (BADAN) de Caracas y el
interior del pas, as como en diversas farmacias.
La oxicodona
Es un fenantreno sinttico, agonista puro, indicado
para el tratamiento del dolor de moderado a fuerte
intensidad, al ser un agonista puro, carece de efectos
flash y efecto techo. Sin existir lmite de dosis
farmacolgica, el lmite est determinado por el
adecuado control del dolor. Es ubicado en la escalera
analgsica entre el nivel dos y el nivel tres. El
metabolismo de la oxicodona, no produce los
metabolitos activos (M3 glucornico y M6 glucornido),
lo cual, es una ventaja, ya que reducen los efectos
txicos de la misma.
La absorcin y el tiempo de inicio de accin de la
presentacin de accin prolongada o controlada es la
misma que la morfina en similar presentacin.
La equianalgesia de la oxicodona es la siguiente:
10 mg de oxicodona oral = 20 mg de sulfato de
morfina oral.
10 mg de oxicodona oral = 30 mg de codena oral.

34

10 mg de oxicodona oral = 5 mg intramuscular.

10 mg de oxicodona oral = 3,3 mg de sulfato de
morfina i.m.
Tiene dos presentaciones, una de accin inmediata
que debe de ser administrada cada cuatro horas,
permitiendo utilizar esta presentacin como dosis inicial
para titular la dosis individual o como dosis de rescate
y/o suplementaria a la dosis de accin prolongada.
La otra presentacin es en forma de comprimidos de
liberacin controlada o prolongada la cual permite su
utilizacin cada 12 horas siendo un beneficio para el
paciente en etapa terminal. La presentacin de accin
controlada o prolongada no debe partirse o triturarse,
debe ser administrada por va oral y entera. Existe una
presentacin asociada a acetaminofen, la dosificacin
es la siguiente: acetaminofen 325 mg + oxicodona 5
mg, para ser prescrita cada 8 horas.
Dosis
Nios: No son muchos los estudios publicados pero
en funcin de la experiencia personal (trabajo de Campo
en el Hospital de Nios J. M. de los Ros, Caracas,
Venezuela) puede ser utilizada a partir de los 20 25 kg
de peso a dosis iniciales de 0,25 a 0,5 mg/kg/da (10).
Se recomienda iniciar dosis con la presentacin de
accin inmediata para titular la dosis individual y pasar
luego a la de accin prolongada o controlada. Ofrece
un excelente control del dolor nociceptivo puro y mixto.
Adultos: Se recomienda iniciar dosis a: 1 mg/kg/da
y aumentar en un 50% de la dosis, si el dolor no se
encuentra bien controlado. Recordar que desde el
punto de vista farmacolgico, al utilizar medicamentos
de accin prolongada se debe esperar de 2 a 3 vidas
medias para aumentar la dosis.
Pacientes geritricos: En geriatra se recomienda
iniciar dosis de un 50% de las recomendadas en adultos,
as como con la presentacin de accin inmediata y
pasar luego a la de accin prolongada que brinda mayor
comodidad al paciente oncolgico y en fase terminal.
En el paciente geritrico puede presentarse mayor
incidencia de hipotensin ortosttica, que puede
prevenirse con educacin dirigida al paciente para
efectuar los cambios posturales adecuadamente.
Metadona
La metadona es percibida por muchos nicamente
como un tratamiento de mantenimiento de los
toxicmanos, pero es un excelente analgsico que se
utiliza para el control del dolor oncolgico (29-31).
Actualmente su redescubrimiento la ha llevado a ser la
segunda droga de eleccin despus de la morfina para

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VARGAS G

el manejo del dolor crnico y oncolgico (32,33).

Este agonista sinttico tiene caractersticas particulares como son: alta liposolubilidad, ausencia de
metabolitos txicos, una larga e impredecible vidamedia, excelente absorcin tras la administracin oral
y retal y su bajo costo.
Tiene propiedades farmacolgicas cualitativamente
similares a las de la morfina, y una vida media
particularmente larga de 13 a 50 horas debido a su alta
fijacin a protenas (alpha-1-acid-glycoprotena).
Es utilizada a la dosis de 5 a 10 mg cada 6 a 8 h,
presentan una accin prolongada y muy buenos efectos
cuando es administrada de forma continua y regular.
En nios existe limitada experiencia de su uso, su
larga duracin de accin ofrece ciertas ventajas sobre
la administracin de otros agentes con vida-media
plasmtica ms corta. La dosis recomendada es de 0,1
mg/kg. Dosis que pueden ser aumentadas en funcin de
la intensidad del dolor.
El clorhidrato de metadona se presenta como un
polvo que puede ser usado para preparaciones orales,
rectales y parenterales, en muchos pases es comercializada bajo la forma de: inyecciones:10 mg/ml,
Tabletas de 5 mg, 10 mg, y 40 mg. Solucin oral: 1 mg/
ml, 2 mg/ml, 10 mg/ml. Supositorios: 10 mg.
Es un opioide muy empleado cuando se requiere
realizar una rotacin de opioides, por tanto es muy
utilizado en pacientes oncolgicos en fase terminal
(33).
Al ser administrado en fase terminal deben de
conocerse sus interacciones medicamentosas de las
cuales las ms importantes son:
1. La rifampicina, el verapamil, los estrgenos y la
fenitona inducen las enzimas hepticas acelerando
la biotransformacin de la metadona.
2. La cimetidina disminuye el metabolismo heptico,
incrementando los efectos txicos.
3. La adicin de epinefrina en la administracin
epidural de metadona aumenta los efectos adversos
de sta.
4. La aminotriptilina incrementa las concentraciones
plasmticas de la alpha-I-acid glycoprotena, lo que
puede explicar la disminucin del clearence de la
metadona cuando se asocia con aminotriptilina.
Hasta el momento no se ha determinado un rango
txico, al igual que para la morfina.
El tratamiento con metadona debe ser monitorizado
y personalizado por cualquiera de las vas de
administracin, vigilando tanto para las dosis como
para el intervalo de administracin. La metadona no es
apropiada para los pacientes con cambios rpidos de
Vol. 7, N 1, junio 2002

niveles de dolor, tampoco es efectiva para calmar la

ansiedad general.
Oximorfona
Es un congnere de la morfina y ha tenido un papel
limitado pero importante, en el tratamiento con dolor
agudo y crnico oncolgico. En la actualidad se utiliza
ms en supositorio, rara vez se administra por va
parenteral por tiempo prolongado. Sus dosis analgsicas
son: SC/IM: 0,5-1,5 mg cada 4-6 horas. IV: 0,5 mg
cada 4 horas. Rectal: 5 mg cada 4-6 horas. PCA IV:
bolus: 0,3 mg (0,006 mg/kg), intervalo de seguridad: 510 min.
Fentanyl
Es un opioide agonista un derivado de la fenilpiperidina, que posee una potencia analgsica que es 75
125 mayor que la morfina. El efecto pico cuando es
administrado por va endovenosa se observa a los 5 10
minutos, a los 30 minutos cuando se administra por va
epidural y a los 20 30 minutos por va transdrmica.
Su rpido inicio y su corta duracin de accin refleja su
gran liposolubilidad, siendo utilizado a la dosis de 0,5
a 1 g/kg/da en infusin continua con jeringas elctricas
o en P.C.A.
Tambin existe una presentacin de parches
transdrmicos, su nombre comercial es Durogesic y,
deben ser prescritos cada 72 horas, a dosis de 25, 50 y
75 g/hora. Estos parches, no pueden ser utilizados
para realizar una nivelacin de dolores ya que requieren
un mnimo de 12 horas para alcanzar una concentracin
plasmtica estable, su utilidad sera slo en dolores
bien controlados que requieran grandes dosis de
opioides.
Es muy utilizado en la rotacin de opiodes en
pacientes oncolgicos y en fase terminal.
En dolor crnico no maligno es muy tolerado una
vez que el dolor est bien controlado y equilibrado.
Las dosis recomendadas son: por va oral (transmucosa): 200-400 g (5-15 g/kg) cada 4 a 6 horas, las
pastillas deben ser chupadas y no tragadas ni masticadas.
Dosificacin: Transdrmico (sistema de parches):
Inicial: 25-50 g/h. Mantenimiento: 25-100 g/h. Si
hay dolor se debe equilibrar con morfina de accin
inmediata va oral. IV: 25-100 g (0,7-2g/kg). PCA
(analgesia controlada por el paciente) bolus: 15-75 g
(0,3-1,5 g/kg); infusin 15-100 g/h (0,3-2 g/kg/h);
intervalo de seguridad de 3 a 10 min.
Peridural: bolos: 50-100 g (1-2 g/kg); infusin:
25-60 g (0,5-1 g/kg/h). PCA Peridural: bolos: 4-8
g (0,08-0,16 g/kg); infusin 5-10 g/h (0,1-0,2 g/
kg/h), intervalo de seguridad: 10 min.
35

LOS OPIOIDES

En nios: Dosis de 0,5 2 g/kg/h proveen analgesia.

Se debe de titular muy de cerca las dosis en pediatra,
los parches son recomendados en dolores bien
controlados.
Para la equianalgesia con morfina oral y fentanyl en
parches transdrmicos, deben tenerse siempre presente
que se debe realizar una vez que el dolor est bien
controlado y con una dosis de morfina superior a los 80
100 mg diarios.
La equianalgesia de fentanyl administrado intravenoso a la presentacin en parches transdrmicos debe
ser de 1 a 1, en microgramos hora.
Las equianalgesia de los diferentes opioides, pueden
apreciarse en la Tabla 1.

Tabla 1
Opioide
V.O.

Factor de
conversin
a la morfina oral

Codena
Buprenorfina
Oxicodona
Morfina S.C
Morfina I.V.

x 1/10 1/20
x 1/10
x2
x 50
X3

Es importante tener siempre presente estas

equianalgesias para poder reiniciar una teraputica
analgsica y sobre todo una adecuada rotacin de
opioides sin poner en riesgo la analgesia del paciente y
disminuir los efectos colaterales.
Las equivalencias aproximadas de los opioides
administrados va oral, su vida media y duracin en
horas, para pasar a la morfina oral est representada en
la Tabla 2.
Tabla 2
Equianalgesia con 10 mg de morfina
Opioides

Codena
Buprenorfina
Butorfanol
Nalbufina
Fentanyl
Metadona

36

V.O
(mg)

200
0,4 - 0,8
0
0
0
20

IM-IV
(mg)

Vida
Media
(horas

130
2-3
0,3 - 0,6
5-7
2
2,5 - 3,5
10 - 20
4-5
50-100 g
2-3
10
15 - 190

Duracin
(horas

2-4
6-8
4
4-6
2-4
6-8

Se debe tener siempre presente que puede existir

cierta variabilidad individual relacionada con las
equinalgesias, la cual se debe respetar a la hora de
realizar los ajustes de dosis.
En el caso de existir insuficiencia heptica o renal,
lo cual puede ser frecuente en el paciente oncolgico o
en fase terminal, NO DEBE SUSPENDERSE LA
TERAPIA ANALGSICA CON OPIOIDES, slo debe
disminuirse la dosis diaria del opioide a un 50%. Es
importante resaltar que al disminuir la dosis se debe
titular individualmente, en funcin de la intensidad del
dolor y de los exmenes paraclnicos de laboratorio,
debido a que pueden existir pacientes que necesiten una
disminucin slo de un 40-30% de la dosis diaria.
Es de vital importancia resaltar que actualmente
todos los opioides descritos en este artculo de revisin
se consiguen en el pas, la prescripcin de medicamentos
analgsicos sigue ciertas normas bsicas que deben de
ser respetadas si se desea tratar adecuadamente el dolor
de nuestros pacientes, estas normas son las siguientes
(5):
Conocimiento de la vida media y ciclo nictemeral
del medicamento.
Realizar la prescripcin del medicamento de acuerdo
a la vida media del mismo, nunca S.O.S. dolor.
Manejo de dosis equianalgsicas.
Conocimiento de las diferentes interacciones
medicamentosas.
Conocimiento cabal de los efectos colaterales y
prevencin de los mismos.
Deben ser administrados por un tiempo determinado,
en funcin de la tolerancia del medicamento, de la
presencia de efectos colaterales no controlados y
sobre todo en funcin de la persistencia de la causa
del dolor.
Al prescribir un analgsico es importante conocer la
ventana analgsica, la cual representa grficamente
que se debe de mantener una concentracin constante
de analgsico para permanecer en la zona de analgesia,
lo cual se logra administrando el medicamento a horas
precisas (de acuerdo a la vida media), nunca S.O.S.
Si se administran dosis suberaputicas se mantienen
bajas concentraciones analgsicas, por tanto el paciente
se mantiene con dolor. Si se administran dosis suprateraputicas se logra analgesia por un corto perodo de
tiempo, obtenindose rpidamente los efectos
colaterales. Al administrar los analgsicos sin respectar
el ciclo nictemeral de los mismos (S.O.S. dolor), se
pasa rpidamente por picos y valles de concentraciones
analgsicas sin lograr un adecuado control del dolor.
(Ver figura de ventana analgsica).
Revista Venezolana de Anestesiologa

VARGAS G

Ventana analgsica
Ventana analgsica
rea de efectos
indeseables
D
o
s
i
s

Dosis suprateraputicas
rea de analgesia

Dosis subteraputicas

rea de dolor

Ciclo nictemeral de medicamentos

El empleo de analgsicos opioides se asocia a la

aparicin de dependencia fsica, dependencia psicolgica y de tolerancia. Por lo cual han estado rodeados
durante aos de un gran temor y de numerosos mitos en
torno a su utilizacin prolongada.
La resistencia a los opioides puede clasificarse en
varios tipos:
Resistencia personal del paciente a no someterse a
un tratamiento analgsico con morfina o sus
semejantes, lo cual puede ser explicado por temores
internos a ser adicto, temor a la muerte.
Resistencia del personal paramdico, el cual en su
gran mayora est mal informado y mal educado con
respecto a los analgsicos tipo opioide y muchas
veces no considera necesario su prescripcin en
pacientes que no estn prximos a la muerte y por
tanto refuerzan los temores del paciente y sus
familiares.
Resistencia del personal mdico, el cual no prescribe
los opioides por miedo a los efectos colaterales,
miedo a ser culpable de inducir adiccin a sus
pacientes. En algunas ocasiones el mdico realiza
prescripcin de opioides pero no respeta la vida
media farmacolgica del analgsico y rpidamente
cataloga al paciente como adicto, omitiendo la
prescripcin analgsica; en otras ocasiones,
establece que es un dolor resistente a los opioides,
cuando en realidad la resistencia est en la mala
prescripcin y la ausencia de conocimientos sobre
los opioides.
Todos estos tipos de resistencia, han desarrollado
un nuevo concepto, el de adiccin iatrognica, la cual
puede definirse como el consumo de analgsicos de
Vol. 7, N 1, junio 2002

forma frecuente y algunos casos de forma compulsiva.

Generalmente asociado a automedicacin de analgsicos
o a prescripciones mdicas errneas (opioides prescritos
SOS), brindando al paciente slo horas de alivio, y este
alivio lo lleva a consumir el analgsico sin indicacin
mdica y en forma compulsiva para tratar de controlar
el dolor.
Por otra parte tenemos que los fenmenos de
dependencia fsica y de tolerancia son una respuesta
farmacolgica normal al uso continuo de cualquier
frmaco. Por tanto para poder reconocerlo debemos de
aclarar sus conceptos.
La dependencia fsica: Est determinada por la
aparicin de sntomas de abstinencia cuando se
interrumpe bruscamente el tratamiento, produciendo
malestar fsico que se caracteriza por dolores musculares
intensos, dolores errticos, intensificacin de los dolores
anteriores, nuseas, vmitos, malestar general. La
dependencia fsica se evita con la disminucin progresiva de dosis de opioides y no con la supresin brusca.
Tanto el aumento de dosis como el descenso deben de
realizarse de manera gradual.
La dependencia psicolgica: Es un fenmeno de
comportamiento que se caracteriza por el deseo
vehemente del frmaco y un ansia agobiante por
obtenerlo. La vasta experiencia clnica acumulada as
como los innumerables reportes en la literatura mdica
mundial demuestran que la dependencia psicolgica es
muy rara, por no decir que inexistente, en los pacientes
con dolor crnico no maligno y con dolor de origen
oncolgico (6,15,25,34).
La tolerancia: Es una palabra de origen ingls que
se define como la necesidad de aumentar progresivamente las dosis de ciertos medicamentos para poder
obtener los mismos efectos iniciales (19,27,35). Si la
administracin de este producto se interrumpe durante
cierto tiempo, se puede volver a la sensibilidad inicial
del medicamento, para los farmaclogos la tolerancia a
los opioides se refiere a la disminucin del efecto
analgsico relacionado a un proceso de adaptacin
neural.
El trmino de tolerancia se ha entremezclado con el
de resistencia a los opiodes (10,19,36) y, se puede
clasificar: como tolerancia farmacodinmica, tolerancia
farmacocintica, tolerancia psicolgica.
Tolerancia farmacodinmica
La tolerancia farmacodinmica se debe a la
disminucin del efecto del medicamento, en nuestro
caso disminucin de la analgesia que es independiente
de su disposicin farmacolgica y puede estar
determinada por cambios en el sistema nervioso.
37

LOS OPIOIDES

Tolerancia farmacocintica
La tolerancia farmacocintica est relacionada con
una disminucin de la actividad metablica y/o la
disponibilidad farmacolgica del medicamento.
La tolerancia psicolgica
La tolerancia psicolgica es la conocida como
dependencia y se define como la necesidad que busca el
individuo de sentirse bien y evadir los problemas cuando
la persona es toxicmana. Esta tolerancia es prcticamente inexistente en el paciente oncolgico (34).
En la prctica clnica la tolerancia se caracteriza por
una disminucin de la eficacia en los casos de administracin repetida y puede obligar a aumentar la dosis
para mantener el efecto analgsico.
Existe en la literatura una descripcin de los
mecanismos responsables de la tolerancia (19,35,37) a
los opioides, los ms ampliamente estudiados son los
enumerados a continuacin.
Mecanismos responsables de la tolerancia a los
opioides
Los mecanismos responsables de la tolerancia a los
opioides, actualmente segn las ltimas lneas de
investigacin se pueden clasificar en:
1. Modificacin en el nmero de receptores.
2. Ausencia de unin entre el receptor y el segundo
mensajero.
3. Produccin de pptidos antiopioides.
4. Cambios en el sistema paralelo de facilitacin o de
antagonismo.
5. Activacin de la protena C Kinasa.
6. Transmisin de mensaje doloroso por la fibra A.
7. Inversin del metabolismo de la morfina.
Es posible que la accin controlada de alguno de
estos mecanismos o de varios pueda producir la
aparicin de esta tolerancia a los opioides, dicha
tolerancia en la prctica clnica se traduce slo en el 1%
en pacientes con patologa oncolgica (10,19,35,37).
La dependencia fsica y psicolgica as como la
tolerancia o resistencia no deben limitar la capacidad
del mdico para utilizar eficazmente estos medicamentos.
Est ampliamente demostrado que cuando ms largo
es el tratamiento con morfina menor es el efecto de
tolerancia.
El aumento de dosis de opioides para mantener el
efecto analgsico slo se observa en presencia de
aumento de dolor. Cuando el dolor est bien controlado
el requerimiento de aumento de dosis se estabiliza por
perodos muy prolongados.
Debe resaltarse que el empleo de opioides puede
38

suspenderse si se logra actuar eficazmente sobre la

causa del dolor, es por eso que la premisa de que el
mejor tratamiento para el dolor, es etiolgico y la
atencin multidisciplinaria es la mejor arma para lograr
un adecuado manejo y tratamiento del dolor crnico no
maligno y de origen oncolgico.
Efectos colaterales de los opioides
Los efectos colaterales ms frecuentes e importantes
de los opioides en pacientes oncolgicos en fase
paliativa son (7,10,17,38):
Constipacin o estreimiento
Somnolencia
Sensacin de embotamiento y vrtigo
Nuseas y vmitos
Movimientos clnicos y/o convulsiones
Depresin respiratoria
Constipacin o estreimiento
Es el efecto colateral ms frecuente en la prctica
clnica cotidiana, su tratamiento debe de ser preventivo
tratndose desde el primer da que se indica un opioide
a un paciente con dolor oncolgico. La constipacin
est presente durante toda la duracin de administracin
de los opiceos, en muy raras ocasiones no se presenta
y en otras se resuelve a lo largo del tratamiento crnico.
Esto ltimo ocurre cuando se utiliza por ms de seis
meses en pacientes con dolor crnico no maligno y
oncolgico (10,25).
El mecanismo por el cual se produce la constipacin
es por disminucin de las ondas peristlticas propulsivas
del colon y un aumento del tono muscular que aumenta
hasta llegar al espasmo, esta demora provoca desecacin
de las heces, lo que a su vez retarda el trnsito.
El estreimiento es causado por un efecto muscarnico doble, por inhibicin de las neuronas colinrgicas
del plexo mesentrico generando atona muscular
intestinal y por inhibicin de las neuronas del plexo
submucoso produciendo efectos antisecretorios. A esto
se une un aumento del tono del esfnter anal con
disminucin del reflejo de distensin rectal.
Se indican ciertas medidas generales higinicodietticas que son indispensables tales como: aumento
en el consumo de fibras, equilibrio diettico, aumento
en la ingesta de lquidos as como la prescripcin de
medicamentos que aumenten el tono y la motilidad
intestinal. Los laxantes son administrados en general
por va oral. La va rectal constituye una alternativa de
accin ms rpida, pero menos adaptada a la utilizacin
crnica de opiceos. Escoger entre las diferentes
categoras de laxantes lubricantes, tensio-activos,
osmticos, estimulantes) es difcil. En la mayora de
Revista Venezolana de Anestesiologa

VARGAS G

los casos, la combinacin de un laxante lubricante y de

un laxante osmtico asociados a un rgimen alimentario
adecuado es suficiente. Si el estreimiento es muy
importante debe realizarse un enema evacuador y en
casos extremos puede ser tratada con parasimpatomimticos como piridostigmina.
Somnolencia
Se trata de un sueo reparador, que no amerita de un
tratamiento particular, sino de brindar informacin al
paciente y su familia. Es un efecto que pasa al cabo de
3 a 4 das. Si la somnolencia persiste en pacientes
oncolgicos, y es desagradable para el paciente, se
debe de disminuir las dosis e investigar otras posibles
causas tales como infecciones respiratorias o presencia
de metstasis. En pacientes con dolor no maligno y
cuya somnolencia no pase en la primera semana de
tratamiento, dicha somnolencia puede ser tratada con
anfetaminas.
Sensacin de embotamiento, vrtigo e inestabilidad
Pueden presentarse en los primeros 3 a 5 das luego
de iniciar el tratamiento. Corresponden a un 10% a
15%, siendo catalogado como un efecto leve, que no
debe de inducir a la interrupcin del tratamiento.
Adems pueden presentarse otros efectos colaterales
tales como: incapacidad para concentrarse, dificultad
para la elaboracin mental, apata y letargo, que por lo
general desaparecen en pocos das una vez estabilizado
el paciente.
Retencin urinaria
Es producida por un aumento del tono del urter,
aumento del tono del msculo detrusor de la vejiga,
provocando urgencias de miccin, sin emisin de orina.
Es un efecto secundario comn, especialmente con
el uso de la morfina, debido a la accin especfica del
opioide en la mdula espinal lumbo-sacra (SIII y SIV),
produciendo cambios en el tono de la vejiga, siendo los
hombres ms afectados que las mujeres. Es un efecto
secundario que se observa durante la primera semana
luego de iniciar la terapia analgsica con opioides, si
aparece posterior a los quince das se deben investigar
otras causas.
Pueden ser tratada si es muy severa con parasimpatomimticos como la piridostigmina.
Nuseas y vmitos
Por lo general duran aproximadamente los primeros
4 a 7 das despus de instaurado el tratamiento con
opioides. Pueden ser importantes al inicio del
tratamiento con opioides, en cuyo caso deben
Vol. 7, N 1, junio 2002

prescribirse medicamentos antiemticos.

En fase terminal las nuseas y vmitos no se
presentan con mucha frecuencia, como efecto colateral
de los opiodes. Sin embargo, son un sntoma frecuente
del paciente en fase terminal. Se debe de establecer
esta diferencia y explicar a los familiares y al equipo
multidisciplinario que trate al paciente. Si los
antiemticos convencionales no funcionan se pueden
tratar las nuseas y vmitos con dexametasona.
Movimientos clnicos y /o convulsiones
Las dosis elevadas de morfina pueden producir
convulsiones, por tanto se pueden presentar con relativa
frecuencia en el paciente terminal. Estas convulsiones
al parecer se deben al efecto excitatorio sobre las
clulas piramidales a nivel del hipocampo. Estas
convulsiones o movimientos clnicos, tienden a
desaparecer con tratamiento convencional, tales como
anticonvulsivantes de primera o segunda generacin.
Depresin respiratoria
Es prcticamente inexistente en el tratamiento por
va oral para manejo del dolor en pacientes oncolgicos
(10,22,23,40). El dolor acta como antagonista
fisiolgico de los efectos depresores centrales de la
morfina. Esto significa que cuando un paciente est
bajo tratamiento con opioides para controlar su dolor y
se corrige la etiologa causante del dolor (como por
ejemplo, cuando se suprime el dolor por efecto de una
radioterapia o de una ciruga), hay que tener la
precaucin de ir disminuyendo las dosis de opioides
progresivamente.
Por otra parte la insuficiencia respiratoria previa no
supone una contraindicacin para la utilizacin de
morfina; simplemente obliga a ser ms prudentes con
las dosis iniciales, las cuales deben ser ms bajas que
las dosis habituales, para luego ir aumentando paulatinamente segn la respuesta.
Otros efectos colaterales son: prurito y sudoracin,
los cuales pueden estar presentes en el paciente terminal.
Conclusin
Si conocemos los analgsicos, su vida media farmacolgica, los efectos colaterales y como combatirlos,
as como si podemos mantener concentraciones
plasmticas estables en sangre, tenemos en los opioides
un arma excelente para combatir el dolor de nuestros
pacientes.

39

LOS OPIOIDES

REFERENCIAS
1. Reisini T, Pastemak G. Opioid analgesics and antagonist.
En: Hardman J, Limbird L, Molinoff P, Ruddon P, Goodman
Gilman A, editores. Goodman & Gilmans The
pharmacological basis of therapeutics. 9 edicin. McGrawHill; 1996.p.521-555.
2. Garcia-Pelayo R. Larousse Diccionario Usual. 7 edicin.
1994.
3. Krakowski 1986-1996. Dix and dechelle OMS. En:
Boiron M, Marty M, editores. Eurocancer 96. Jhon Libbey
Eurotext 1996.p.291-293.
4. Rodrguez MJ. Cuarto escaln en el tratamiento del dolor
oncolgico. 8th World Congress The Pain Clinic. Rev Soc
Esp Dolor ao 5:Supl 1:63.
5. Vargas-Schaffer G. Manejo y tratamiento del dolor
Oncolgico. En: Vargas-Schaffer G, Esposito Quercia G,
editores. Dolor y cuidados paliativos en oncologa.
Evaluacin, manejo y tratamiento. Caracas: Ediciones
Expansin Cientfica G & S; 1999.p.79-93.
6. Twycross R G. Opioids. En: Wal P D, Melzack R,
editores. Texbook of pain. 4 edicin. Edinburgh Londres:
Churchill Livingstone; 1999.p.1187-1214.
7. Gmez Sancho M, Ojeda Martn M. El dolor. III.
Analgsicos opiceos. En: Gonzlez Barn M, Ordoez A.
Feliu J, et al editores. Tratado de medicina paliativa y
tratamiento de soporte en el enfermo con cncer. Madrid
Espaa: Editorial mdica Panamericana; 1996.p.465-468.
8. Benedetti C, Butler S. Systemic analgesics. En: Bonica J.J,
editor. The management of pain. 2 edicin. Filadelfia
Londres: Lean & Febiger; 1990.p.1640-1675.
9. Serrie A, Salamagne MH, Poulain P. Place des traitements
symptomatiques dans le traitement des douleurs associ
aux cancers: stratgie thraputique. En: Serrie A, Thurel C,
editores. La douleur en practique quotidienne diagnostique
et traitements Paris. Arnette 1994.p.429-445.
10. Vargas-Schaffer G. Medicamentos analgsicos en oncologa
y cuidados paliativos. En: Vargas-Schaffer G, Esposito
Quercia, editores. Dolor y cuidado paliativos en oncologa.
Evaluacin manejo y tratamiento. Ediciones Expansin
Cientfica G & S. Caracas-Venezuela. 1999.p.94-147.
11. Miranda H, Pinardi G. Perfil farmacolgico y usos de la
nalbufina. Rev Soc Esp Dolor 1998:5:372-378.
12. Osipova NA, Novikov GA, et al. Analgesic effect of
tramadol in cancer patients with cancer pain: A comparison
with prolonged action morphine sulphate. Current
Therapeutic Research 1991;50:812-821.
13. Lee CR, Mc McTavish D, Sorkin EM. Tramodol: A
preliminary review of its pharmacodinamic and
pharmacokinetic properties and therapeutics potencial in
acute and chronic pain states. Drugs 1993;46:313-340.
14. De Andrs J. Tramadol: revisin. Rev Soc Esp Dolor
1995;2:42-52.
15. Twycross R. Opioids. En: Wal P D, Melzack R, editores.
Texbook of pain. 3 edicin. Edinburgh. Londres: Churchill
Livingstone; 1994.p.943-962.
16. Lynn AM, Slattery JT. Morphine pharmacokinetics in

40

early infancy. Anesthesiology 1989;66:136.

17. Florez J. Peculiaridades farmacocinticas de los opioides
por va oral y sus consecuencias clnicas. Dolor
1998,supl:17-21.
18. Muriel C. Tratamiento oral del paciente con dolor
neoplsico. Rev Soc Esp Dolor 1994;2:130-143.
19. Vargas-Schaffer G. Tolerancia a los opioides. Mito o
realidad. Rev Venez Anestesiol 1998;3 Supl:40-42.
20. Hogan Q, Haddox JD, Abraham S, et al. Epidural opiates
and local anesthesics for management of cancer pain. Pain
1991;46:271-279.
21. Gourlay GK, Plummer JL, Cherry DA, et al. Comparison
of intermitten bolus with continuos infusion of epidural
morphine in the treatment of severe cancer. Pain
1991;47:135-140.
22. Bruera E, Ripamonti C. Alternate routes of administration
of opioides for the management of cancer pain. En: Patt
RB, editores. Cancer Pain. Filadelfia: JB Lippincot;
1993.p.161-184.
23. Bruera E, MacMillian K, Pither J, et al. Effects of morphine
on the dyspnea of terminal cancer patients. J Pain Symptom
Manage 1990;5:341-344.
24. Chemey N, Portenoy R. Practical issues in the management
of cancer pain. En: Wall PD, Melzack R, editores. Textbook
of pain. 4 edicin. Edinburg Londres: Churchill
Livingstone; 1999p.1479-1522.
25. Vargas-Schaffer G, Schaffer S, Mejia A. Opioid for nonmalignant pain experience of Venezuelan Center 9th world
congress on pain, August 22-27 Vienna-Austria,
International Association for the Study of Pain. IASP
Press 1999.p.345.
26. Vargas-Schaffer G, Pichard-Leandri E. Evaluacin,
diagnstico y tratamiento del dolor en pediatra. Rev Soc
Esp Dolor 1996;Supl:256-261.
27. Poulain P, Vargas-Schaffer G. Evaluation et traitement de
la douleur de lenfant lors de maladies volutives. JAMA
supplment a ldition franaise, September 1995:12-21.
28. Pichard-Leandri E, Gauvain-Piquard A. Lenfant et sa
douleur. La reconnaitre. La traiter. En: Queneau P,
Osterman G, editores. Le Mdecin le patient et sa douleur.
Masson Paris; 1993.p.234-248.
29. Crews JC, Sweeny NJ, Denson DD. Clinical efficacy of
methadone in patients refractory to other mu-receptor
agonist analgesics for management of terminal cancer
pain. Cancer 1993;72:2266-2272.
30. Mercadante S, Sapio M, Serretta R, et al. Patent controlled
analgesia with oral methadone in cancer pain. Ann Oncol
1996;7:613-617.
31. Ripamonti C, Zecca E, Bruera E. An up date on the clinical
use of methadone for cancer pain. Pain 1997;70:109-115.
32. De Conno F, Groff L, Brunelli C, et al. Clinical experience
with oral methadone administration in the treatment of
pain in 196 advanced cancer patients. J Clin Oncol
1996;14:2836-2842.
33. Vigano A, Fan D, Bruera E. Individualized use of

Revista Venezolana de Anestesiologa

VARGAS G

methadone and opioid rotation in the comprenhensive

management of cancer pain associated with poor prognostic
indications. Pain 1996;67:115-119.
34. Porter J, Jick H. Adiction rare in patients treated with
narcotics. New Engl J Med 1980;302:102.
35. Dickenson A.H. Where and how do opiodds act? En:
Gebhart GF, Hammond DL, Jensen TS, editores.
Proceedings of the 7 th World Congress on Pain, Progress in
pain research and management, Vol 2, Seattle: IASP Press;
1994.p.525-552.
36. Fallon M, Hanks GW. Opioids resistant pain in cancer:
Sence or non sens. The Pain Clin 1993;6:205-206.

Vol. 7, N 1, junio 2002

37. Rusell K, Portnoy. Opioid tolerance and responsiveness:

Research findings and clinical observation. En: Gebhart
GF, Hammond DL, T S Jensen TS, editores. Proceeding of
the 7th World Congress on Pain, Progress in pain research
and management, Vol 2. Seattle: IASP Press; 1994.p.595619.
38. Gomas JM. Le malade en fin de vie et le medecin generaliste.
Guide thrapeutique pour le cancer et le sida. Upjohn.
1994.
39. Cowcher K, Hanks GW. Long-term management of
respiratory symptoms in advanced cancer. J Pain Symptom
Manage. 1990;5:320-330.
40. Poulain P. Douleur rebelle en fin de vie et sedation: quelles
limites? En: Boiron M, Marty M, editores. Eurocancer 95.
J Libbey Eurotext Pars 1995.p.339-340.

41