Seccin Monogrfica

Papeles del Psiclogo, 2016. Vol. 37(1), pp. 3-13

http://www.papelesdelpsicologo.es

AVANCES EN LA EVALUACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA:

PAPEL DE LA EVALUACIN A PIE DE CAMA Y LAS TCNICAS DE
NEUROIMAGEN EN EL PROCESO DIAGNSTICO
Davinia Fernndez-Espejo
University of Birmingham
El estado vegetativo se define clnicamente por la falta de conciencia de uno mismo y el entorno, junto con el mantenimiento de funciones bsicas como la respiratoria, cardiaca, o los ciclos de sueo y vigilia. Se trata de pacientes incapaces de reaccionar de un modo intencional a la estimulacin
externa y que no manifiestan ninguna capacidad comunicativa. Estudios recientes han demostrado que en torno al 40% de estos pacientes han sido
incorrectamente diagnosticados y se encuentran, en realidad, conscientes. Sin embargo, en los ltimos aos se ha producido una revolucin en las herramientas disponibles para evaluar a estos pacientes. El presente artculo tiene como objetivo discutir el papel de las escalas de evaluacin clnica estandarizadas, as como tcnicas avanzadas de neuroimagen, en la reduccin del alarmante error diagnstico. Se revisarn el alcance y las
limitaciones de cada aproximacin para identificar signos de conciencia externos o encubiertos, y se presentar evidencia a favor de una evaluacin
multimodal, combinando la informacin clnica, estructural y funcional para garantizar el diagnstico correcto en cada caso individual.
Palabras clave: Alteraciones de conciencia, Evaluacin clnica, Resonancia magntica.
Patients in a vegetative state are considered to lack awareness of themselves or the environment, but preserve respiratory and cardiac functions, as
well as sleep/wake cycles. These patients are incapable of producing intentional responses to external stimulation and do not demonstrate any communication skills. Recent studies have shown that around 40% of vegetative state patients have been misdiagnosed. However, in recent years there has
been a revolution in the tools that are available for the assessment of these patients. The objective of this article is to discuss the diagnostic role of behavioural scales, as well as advanced neuroimaging techniques in reducing the misdiagnosis rate. We review the scope and limitations of these approaches for the identification of overt and covert signs of awareness, and we present evidence to support a multimodal assessment that combines
information from behavioural, structural, and functional imaging tools to ensure an accurate diagnosis for each individual patient.
Key words: Disorders of consciousness, Clinical assessment, Magnetic resonance imaging.
efinir la conciencia y entender su naturaleza es uno de los
grandes retos de la neurociencia contempornea. A pesar
de que la comunidad cientfica no posee una definicin de
conciencia universalmente aceptada, en el campo de la neurociencia
clnica se maneja una definicin operacional que puede ser utilizada
en la exploracin a pie de cama del paciente (Laureys, Perrin, & Bredart, 2007). En este contexto, la conciencia se considera un sistema
complejo con dos dimensiones fundamentales: el nivel de conciencia,
o estado de alerta (wakefulness en la literatura en ingls), y el contenido de la conciencia, o estado de conciencia per s (awareness)
(Plum & Posner, 1982). El primero se refiere a un estado en el que
los ojos estn abiertos y hay respuesta motora. El segundo abarca
tanto la autoconciencia como la conciencia del entorno y se refiere a
la capacidad de tener experiencias subjetivas de cualquier tipo. Cada una de estas dimensiones se relaciona con mecanismos y redes
cerebrales muy diferentes. El nivel de conciencia depende del sistema
reticular activador ascendente y sus conexiones corticales (Parvizi &
Damasio, 2001), mientras que el contenido de la conciencia depende de complejas redes cortico-corticales y subcortico-corticales an
no completamente entendidas (Schiff, 2008). Debido a la relacin
jerrquica entre estos dos sistemas, se considera que un paciente ha
de tener cierta preservacin de las estructuras de la alerta para po-

der tener experiencias subjetivas (conciencia). Por el contrario, un

paciente puede estar alerta y no por ello se ha de asumir que sea
consciente de s mismo o el entorno. Esta disociacin es crucial para
entender los estados de conciencia alterada en pacientes que han sufrido una lesin cerebral grave (ver Figura 1).
FIGURA 1
DIMENSIONES EN LA EVALUACIN DE LAS ALTERACIONES
DE LA CONCIENCIA, Y TCNICAS DE ELECCIN PARA
EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN CADA EJE

Correspondencia: Davinia Fernndez-Espejo. Lecturer. School of

Psychology. 3.43 Hills Building. University of Birmingham. B15
2TT. E-mail: D.Fernandez-Espejo@bham.ac.uk

* Figura basada (con importantes modificaciones e incluyendo informacin adicional) en

Monti, Coleman, & Owen, 2009

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Las causas ms comunes de dichas lesiones son el traumatismo craneoenceflico (TCE) y la encefalopata hipoxico-isqumica (EHI) (The
Multi-Society Task Force on PVS, 1994). Los TCE que dan lugar alteraciones de conciencia graves suelen estn relacionados con accidentes
de trfico, aunque en menor porcentaje, tambin con cadas o agresiones. La EHI, por el contrario, ocurre tras una ausencia prolongada de
oxgeno, en la mayora de los casos tras parada cardio-respiratoria,
aunque tambin tras ahogamiento, envenenamiento con monxido de
carbono, etc. (The Multi-Society Task Force on PVS, 1994). Gracias a
los avances en la atencin mdica de urgencia, la universalizacin del
uso de la ventilacin asistida y la presencia de desfibriladores en lugares pblicos, un gran nmero de pacientes sobreviven a ambos tipos
de accidentes en la actualidad (Fernandez-Espejo & Owen, 2013). Sin
embargo, debido a su extrema gravedad, muchos de ellos sostienen lesiones cerebrales graves y entran en una fase de coma.
El coma es un estado agudo (normalmente dura unos das o semanas) en el que el paciente no muestra signos de alerta ni conciencia:
no presenta apertura ocular espontnea y no puede ser despertado
con la aplicacin de estimulacin sensorial vigorosa (Plum & Posner,
1982). Una vez superada la fase de coma, parte de los pacientes recuperan la conciencia y evolucionan de modo favorable (aunque con
secuelas cognitivas de diversa gravedad). Un porcentaje significativo
de ellos, sin embargo, superan el coma (abren los ojos) pero no recuperan la conciencia y entran en lo que se conoce como estado
vegetativo (EV).
A diferencia del coma, el EV se define por la preservacin de la alerta, manifestada por la presencia de ciclos de sueo y vigilia, en ausencia de conciencia (Jennett & Plum, 1972). Estos pacientes recuperan la
funcin autonmica, la capacidad de regular la respiracin y frecuencia cardiaca sin la ayuda de ventilacin mecnica, pero no reaccionan
de manera intencional a la estimulacin, no responden a rdenes sencillas, ni presentan capacidad comunicativa alguna (Royal College of
Physicians, 2003). Por ello se considera que no son conscientes de s
mismos o del entorno que les rodea. El EV se considera persistente
cuando el paciente se mantiene sin cambios un mes tras el accidente, y
permanente cuando no se registra mejora tras 12 meses tras el TCE, o
3/6 meses (dependiendo de si se siguen criterios americanos o britnicos respectivamente) en los casos de EHI (Royal College of Physicians,
2003; The Multi-Society Task Force on PVS, 1994). Una vez se alcanza
el diagnstico de EV permanente, se considera que este estado es irreversible y no hay posibilidad de recuperacin.
Antes de alcanzar el criterio de permanente, algunos pacientes comienzan a mostrar signos fluctuantes, pero claros, de conciencia y progresan a lo que se conoce como estado de mnima conciencia
(EMC) (Giacino et al., 2002). Esta categora comprende a un grupo
ms heterogneo de pacientes que en la parte inferior del espectro son
capaces de seguir con la mirada un objeto en movimiento, y en la parte superior son capaces de seguir rdenes sencillas. En los casos en los
que no existen patologas concomitantes que reduzcan la esperanza
de vida, el paciente puede sobrevivir en un EV o EMC durante dcadas. Algunos pacientes comienzan a ser capaces de utilizar de manera
funcional objetos cotidianos, como por ejemplo una taza, o un peine, o
manifiestan capacidad comunicativa funcional (es decir, son capaces
1

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ESTADO DE CONCIENCIA

de responder de manera acertada a preguntas bsicas de orientacin

situacional). Se considera en este caso que el paciente ha emergido del
EMC (Giacino et al., 2002), y pasara a recibir una exploracin neuropsicolgica completa para determinar el perfil de secuelas cognitivas
y, en los casos en los que se considere apropiado, disear el programa de rehabilitacin (Rosenbaum & Giacino, 2015; Royal College of
Physicians, 2013).
En la actualidad no existen estadsticas oficiales sobre la incidencia o
prevalencia de las alteraciones de conciencia en parte porque, a excepcin del coma, estos cuadros clnicos no se encuentran recogidos
en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10-ES, versin
20161). En 2005, se estim que se dieron 46 nuevos casos de pacientes en EV por milln de habitantes en Estados Unidos; y 14 por milln
de habitantes en el Reino Unido (Jennett, 2005). Sin embargo, estos
datos estn basados nicamente en casos traumticos, ya que los casos no traumticos tienen una etiologa ms variada y se derivan a distintos especialistas, lo cual dificulta su identificacin. Aunque en
Espaa no contamos con cifras oficiales para el EV o EMC, en 2003 el
Institut de Neurorehabilitaci Guttmann estim una incidencia anual de
TCE con resultado de discapacidad severa de 20 casos por cada
100.000 habitantes/ao (Alberdi Odriozola, Iriarte Ibarrn, Menda
Gorostidi, Murgialdai, & Marco Garde, 2009). Respecto a la prevalencia, varios estudios en Austria, los Pases Bajos y Francia han descrito
recientemente la existencia de entre 0.2 y 6.1 pacientes en EV, y 1.5
pacientes en EMC por cada 100.000 habitantes (Lavrijsen, van den
Bosch, Koopmans, & van Weel, 2005; Pisa, Biasutti, Drigo, & Barbone,
2014; Saout et al., 2010). Estas cifras son tiles como referencia, pero
no pueden ser extrapoladas fcilmente a otros pases, entre otras cosas
porque existen diferencias importantes en las decisiones acerca de la
terminacin de la vida en la fase aguda, en casos como estos en los
que el paciente presenta lesiones catastrficas. A pesar de que la incidencia y prevalencia son relativamente bajas, el impacto social, familiar y econmico relacionado con el cuidado de estos pacientes es
altsimo (Moretta et al., 2014), con lo que es necesario realizar una
evaluacin apropiada que permita identificar las funciones cognitivas
que el paciente conserva o ha perdido, para poder garantizar una
buena distribucin de los recursos. En las lneas que siguen, se har
una revisin crtica de las opciones disponibles para el diagnstico de
pacientes con alteraciones de la conciencia en los mbitos de la evaluacin clnica, as como de la neuroimagen estructural y funcional. Se
discutirn las aportaciones ms relevantes de cada rea, as como su
alcance y limitaciones para identificar signos de conciencia tanto externos como encubiertos. Por ltimo, se defender la necesidad de adoptar una evaluacin multimodal de los pacientes con alteraciones de la
conciencia para garantizar un diagnstico correcto en cada caso individual.
EVALUACIN CLNICA DE LAS ALTERACIONES DE CONCIENCIA
En la actualidad no existen biomarcadores objetivos o anlisis de laboratorio para determinar si un paciente es o no consciente de s mismo o su entorno. El diagnstico diferencial del EV y el EMC, se basa
exclusivamente en la exploracin clnica del paciente, y la observacin
del repertorio de comportamientos que es capaz de mostrar; tanto de

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DAVINIA FERNNDEZ-ESPEJO

manera espontnea, como en respuesta a la estimulacin externa proporcionada por el evaluador (Royal College of Physicians, 2003). La
funcin principal del clnico es deducir si los comportamientos que
muestra el paciente son reflejos o indican que es capaz de interactuar
con su entorno de manera intencional. Determinar si un comportamiento es reflejo o voluntario es extremadamente complejo, y en muchos
casos el proceso diagnstico se complica an ms por la presencia de
dficits motores o lingsticos concomitantes que dificultan la evaluacin (Majerus, Bruno, Schnakers, Giacino, & Laureys, 2009; Majerus,
Gill-Thwaites, Andrews, & Laureys, 2005; Schnakers et al., 2015). En
sendos estudios en centros de neurorehabilitacin especializados en los
Estados Unidos y el Reino Unido en los aos 90, se encontr que, debido a estas dificultades, el 37% y el 43% (respectivamente) de pacientes
que ingresaban con un diagnstico de EV haban sido incorrectamente
diagnosticados. Cuando estos pacientes fueron re-evaluados por personal cualificado con experiencia en el diagnstico de alteraciones de
conciencia, se identificaron signos de conciencia parcial, o en algunos
casos incluso total (Andrews, Murphy, Munday, & Littlewood, 1996;
Childs, Mercer, & Childs, 1993). Los autores apuntaron a la falta de
familiaridad con los criterios diagnsticos, y la falta de evaluaciones
estandarizadas como responsables principales de estos errores.
Tras estos trabajos, las comunidades cientfica y clnica coincidieron
en recomendar que la exploracin clsica a pie de cama no es suficiente para diagnosticar a estos pacientes, siendo necesario utilizar
bateras estandarizadas e incorporar en el proceso a familiares y cuidadores (Bernat, 2006; Gill-Thwaites, 2006). En 2010, se cre el grupo Brain Injury-Interdisciplinary Special Interest Group, Disorders of
Consciousness Task Force, durante el American Congress of Rehabilitation Medicine, con el objetivo de revisar la literatura cientfica y forma-

lizar una recomendacin de escalas diagnsticas, en base a su validez

de contenido, validez diagnstica, fiabilidad y valor pronstico (American Congress of Rehabilitation Medicine, Brain Injury-Interdisciplinary
Special Interest Group, Disorders of Consciousness Task Force et al.,
2010). Las principales conclusiones fueron que las nicas escalas adecuadas para diagnosticar pacientes con alteraciones de conciencia son
las siguientes: Coma Recovery Scale-Revised (CRS- R) (Giacino,
Kalmar, & Whyte, 2004), Sensory Stimulation Assessment Measure
(SSAM) (Rader & Ellis, 1994), Wessex Head Injury Matrix (WHIM)
(Shiel et al., 2000), Western Neuro Sensory Stimulation Profile
(WNSSP) (Ansell & Keenan, 1989), Sensory Modality Assessment
Technique (SMART) (Gill-Thwaites, 1997) y, aunque en este caso la recomiendan con reservas, la Coma/Near-Coma Scale (CNC) (Rappaport, 2005). Al mismo tiempo, se pronunciaron en contra del uso de
otras escalas de uso extendido en la prctica neurolgica como The
Full Outline of UnResponsiveness Score (FOUR) (Wijdicks, Bamlet, Maramattom, Manno, & McClelland, 2005), Comprehensive Levels of
Consciousness Scale (CLOCS) (Stanczak et al., 1984), Innsbruck Coma
Scale (INNS) (Benzer et al., 1991), Glasgow-Liege Coma Scale (Born,
1988), Swedish Reaction Level Scale-1985 (Johnstone et al., 1993), y
Loewenstein Communication Scale (Borer-Alafi, Gil, Sazbon, & Korn,
2002), debido a su falta de validez de contenido, estandarizacin o
fiabilidad (ver Tabla 1).
Entre las escalas recomendadas, las dos ms completas, que contienen elementos especficos para el diagnstico diferencial entre EV y
EMC y, que han recibido mayor soporte en la literatura cientfica, son
las escalas SMART y CRS-R. La escala SMART fue desarrollada por terapeutas ocupacionales en el Royal Hospital for Neurodisability de
Londres, como una herramienta de evaluacin, as como para la plani-

TABLA 1
RECOMENDACIONES DE LA DISORDERS OF CONSCIOUSNESS TASK FORCE SOBRE ESCALAS PARA
EL DIAGNSTICO DE LAS ALTERACIONES DE CONCIENCIA (American Congress of Rehabilitation Medicine, Brain Injury-Interdisciplinary
Special Interest Group, Disorders of Consciousness Task Force, 2010)
Escala

Nombre Completo

Referencia

Recomendacin

CRS-R*

Coma Recovery Scale-Revised

Giacino, Kalmar & Whyte, 2004 (Version en castellano: No et al., 2012)

CNC

Coma/Near-Coma Scale

Rappaport, 2005

CLOCS

Comprehensive Levels of Consciousness Scale

Stanczak et al., 1984

No

INNS

Glasgow-Liege Coma Scale

Innsbruck Coma Scale (INNS)
Loewenstein Communication Scale

Born, 1988
Benzer et al., 1991
Borer-Alafi, Gil, Sazbon, & Korn, 2002

No
No
No

MATADOC

Music Therapy Assessment Tool for Awareness

in Disorders of Consciousness

Magee, Siegert, Daveson, Lenton-Smith, & Taylor, 2013

SMART*

Sensory Modality Assessment Technique

Gill-Thwaites, 1997

SSAM

Sensory Stimulation Assessment Meassure

Rader & Ellis, 1994

FOUR

Swedish Reaction Level Scale-1985

The Full Outline of UnResponsiveness Score

Johnstone et al., 1993

(Wijdicks, Bamlet, Maramattom, Manno, & McClelland, 2005

No
No

WHIM

Wessex Head Injury Matrix

Shiel et al., 2000

WNSSP

Western Neuro Sensory Stimulation Profile

Ansell & Keenan, 1989

S
Con reservas

No estudiada

* Escalas de mayor aceptacin en la comunidad cientfica

Seccin Monogrfica
ficacin de un programa de rehabilitacin y el seguimiento de sus
efectos en el paciente (Gill-Thwaites & Munday, 2004). Contiene 29
sub-escalas que permiten una exploracin completa de las cinco modalidades sensoriales, la funcin motora, la comunicacin funcional y
nivel de alerta. Las respuestas del paciente se clasifican jerrquicamente en base al nivel funcional que representan (ausencia de respuesta,
respuesta refleja, respuesta de retirada, respuesta de localizacin, respuesta diferencial). Para acceder a esta escala es necesario recibir formacin especfica por parte del equipo desarrollador, lo cual, junto a
su elevado coste, hace que en la prctica sea inaccesible para la mayor parte de clnicos e investigadores no residentes en el Reino Unido
(American Congress of Rehabilitation Medicine, Brain Injury-Interdisciplinary Special Interest Group, Disorders of Consciousness Task Force
et al., 2010).
Con un nfasis similar en la rehabilitacin, en este caso basada en la
musicoterapia, el Royal Hospital for Neurodisability ha publicado recientemente la escala Music Therapy Assessment Tool for Awareness in
Disorders of Consciousness (MATADOC) (Magee, Siegert, Daveson,
Lenton-Smith, & Taylor, 2013). En el primer estudio de estandarizacin, esta escala mostr una validez interna satisfactoria y un diagnstico consistente con el obtenido con las escalas SMART y CRS-R
(Magee et al., 2013). Al no depender de estimulacin lingstica, esta
escala es especialmente til en pacientes con afasia (Schnakers et al.,
2015), o pacientes peditricos (Magee, Ghetti, & Moyer, 2015). Sin
embargo, sufre similares problemas de acceso que la escala SMART,
con lo que su uso an no est extendido.
La escala CRS-R evala especficamente todos los comportamientos
descritos por el Aspen Workgroup para el diagnstico diferencial
del EV y EMC (Giacino et al., 2002), y cuenta con una excelente validez de contenido (American Congress of Rehabilitation Medicine,
Brain Injury-Interdisciplinary Special Interest Group, Disorders of
Consciousness Task Force et al., 2010). Adems, a diferencia de las
dos escalas anteriores, es de acceso gratuito y no requiere formacin reglada para su administracin (Giacino et al., 2004). Esto la
ha convertido en la escala de uso ms extendido en la literatura
cientfica especializada. Consiste en 25 tems ordenados de manera
jerrquica y distribuidos en 6 subescalas que evalan procesamiento auditivo, visual, motor, oromotor, comunicacin, y alerta. La puntuacin en cada subescala se basa en la presencia o ausencia de
comportamientos especficos en respuesta a la estimulacin sensorial
que el evaluador presenta de manera estandarizada. Puntuaciones
bajas reflejan comportamientos reflejos, mientras que las puntuaciones ms altas representan comportamientos mediados cognitivamente (Giacino et al., 2004). Esta escala ha sido recientemente
adaptada al castellano por el equipo de Enrique No, del Servicio
de neurorehabilitacin y dao cerebral del Hospital NISA, en Valencia (No et al., 2012).
A pesar de la alta disponibilidad de estas escalas de evaluacin (y
en particular el fcil acceso a la CRS-R), la publicacin de criterios
diagnsticos diferenciales (Giacino et al., 2002), y la recomendacin
de realizar evaluaciones estandarizadas que aparece en las guas de
prctica clnica para el manejo de pacientes con alteraciones de conciencia (Royal College of Physicians, 2003), un estudio reciente en el
que se evalu a 103 pacientes en Blgica, encontr un porcentaje de
error diagnstico similar al descrito en los aos 90 (Schnakers et al.,

ESTADO DE CONCIENCIA

2009). Los autores compararon el diagnostico alcanzado por consenso

clnico en el equipo mdico con aquel obtenido tras evaluaciones repetidas por personal especializado usando la escala CRS-R. En el estudio
se encontr que el 41% de los pacientes con diagnstico clnico de EV
se encontraban en realidad en EMC, el 10% de los pacientes con diagnstico de EMC haban emergido de este estado y el 89% de los pacientes en los que el personal mdico no haba alcanzado un consenso
diagnstico, se encontraban en EMC.
EL PAPEL DE LA NEUROIMAGEN
Errores diagnsticos como los descritos en el apartado anterior pueden conllevar graves consecuencias. Por un lado, el EMC tiene un pronstico ms favorable que el EV (Giacino & Kalmar, 1997; Luaut et al.,
2010), con lo que el error diagnstico podra influir en los recursos
que se ponen a disponibilidad del paciente para facilitar su recuperacin. As mismo, los pacientes en EMC retienen una capacidad de procesamiento cognitivo ms elevada, y que alcanza reas cerebrales
ms complejas, que los pacientes en EV (Boly et al., 2004; Laureys et
al., 2000; 2002; Silva et al., 2010). Por ejemplo, varios estudios han
sugerido que son capaces de sufrir dolor (Boly, Faymonville, et al.,
2008a; Laureys et al., 2002), lo cual ha de tenerse en cuenta para la
administracin de procedimientos clnicos invasivos. Finalmente, en la
actualidad y en la mayora de las jurisdicciones de pases occidentales,
solo se inician procedimientos legales relativos a la retirada de soporte
vital (en este caso nutricin e hidratacin artificial) en los casos en los
que el paciente tiene un diagnstico de EV (Andrews, 2004; Fernandez-Espejo & Owen, 2013).
Con el objetivo de reducir el alarmante error diagnstico, diversos
grupos de investigacin han comenzado a utilizar tcnicas avanzadas
de neuroimagen estructural para identificar biomarcadores objetivos
que ofrezcan informacin complementaria a la evaluacin clnica. Los
fundamentos para esta lnea de trabajo fueron establecidos en estudios
neuropatolgicos realizados en los aos 90, antes de la explosin de
la neuroimagen moderna. Tras analizar 178 casos publicados en la literatura cientfica hasta la fecha, Kinney y Samuel (1994) identificaron
3 patrones generales de dao cerebral: lesin axonal difusa en los casos traumticos, destruccin del ribete cortical en los casos con etiologa hypoxico-isqumica y lesiones talmicas, en ambas etiologas.
Estos hallazgos fueron confirmados en una serie de estudios sucesivos
(Adams, Graham, & Jennett, 2000; Adams, Jennett, McLellan, Murray,
& Graham, 1999; Jennett, Adams, Murray, & Graham, 2001), que
adems describieron una mayor gravedad del dao axonal difuso y
las lesiones traumticas en pacientes en EV que en aquellos en EMC
(Jennett et al., 2001).
Los primeros estudios morfomtricos basados en imgenes de resonancia magntica (RM) confirmaron los hallazgos anteriores (Ammermann et al., 2007; Juengling, Kassubek, Huppertz, Krause, & Els,
2005; Kampfl, Franz, et al., 1998a; Kampfl, Schmutzhard, et al.,
1998b). Sin embargo, no fue hasta 2011 que se public el primer estudio en el que se consigui identificar biomarcadores diagnsticos in
vivo, mediante el anlisis de imgenes por tensor de difusin (Fernandez-Espejo et al., 2011). Esta modalidad de imagen permite caracterizar la microestructura del tejido cerebral por medio de la observacin
del movimiento de las molculas de agua, y es especialmente sensible
a la deteccin de cambios sutiles que no son observables con otras mo-

DAVINIA FERNNDEZ-ESPEJO

dalidades de RM convencionales (Bruno et al., 2011; Le Bihan et al.,

2001). En primer lugar, este estudi confirm diferencias en la gravedad del dao de la sustancia blanca y el tlamo entre pacientes en EV
y EMC. No obstante, la verdadera importancia de este estudio reside
en que, utilizando nicamente ndices objetivos del dao en estas reas, se consigui diagnosticar correctamente al 95% de los pacientes
analizados (Fernandez-Espejo et al., 2011).
El tlamo es una estructura de tremenda complejidad estructural y
funcional, con conexiones distribuidas a travs de mltiples reas corticales (Morel, Magnin, & Jeanmonod, 1997). Varios trabajos han intentado determinar si existe especificidad regional en el dao talmico
en pacientes con alteraciones de conciencia (Fernandez-Espejo, Junque, Bernabeu, et al., 2010a; Lutkenhoff et al., 2015; 2013; Maxwell,
MacKinnon, Smith, McIntosh, & Graham, 2006; Maxwell et al., 2004;
Schiff, 2008). Se ha demostrado que su atrofia afecta especialmente al
cuerpo central (ncleo dorso-medial y lmina medular interna), y es
ms marcada en pacientes en EV que en aquellos en EMC (FernandezEspejo, Junque, Bernabeu, et al., 2010a; Maxwell et al., 2004; 2006),
y en pacientes con TCE que aquellos con EHI (Lutkenhoff et al., 2015).
En los casos traumticos, tambin se ha relacionado el grado de atrofia aguda en los ncleos dorso-medial y antero-medial presente con el
pronstico a 6 meses (Lutkenhoff et al., 2013).
De manera similar al caso del tlamo, la distribucin regional del dao en la sustancia blanca se perfil en un estudio reciente de 52 pacientes de diversa gravedad (Fernandez-Espejo et al., 2012). Se
encontr que afectaba de manera especfica a los tractos que conectan
las regiones corticales que forman parte de la red neuronal por defecto
(corteza prefrontal medial, corteza cingulada posterior/precneo, y lbulos parietales inferiores), as como aquellos que conectan la corteza
cingulada posterior/precneo con el tlamo. Numerosos estudios han
encontrado activacin de esta red en periodos en los que nos encontramos en reposo, soando despiertos, o dejando vagar el pensamiento (Buckner, Andrews-Hanna, & Schacter, 2008; Mason et al., 2007),
y su integridad funcional se ha sugerido como pre-requisito para que
exista experiencia consciente (Boly, Phillips, et al., 2008b; Laureys et
al., 2007; Vanhaudenhuyse et al., 2010). En el estudio anterior (Fernandez-Espejo et al., 2012), la gravedad del dao en las conexiones
entre los nodos posteriores y laterales de esta red, as como con el tlamo, correlacion con la gravedad de la alteracin de conciencia y el
diagnstico de los pacientes.
En conjunto, estos hallazgos abren el camino para la posible identificacin de biomarcadores diagnsticos ms especficos dentro de la
sustancia blanca y el tlamo. Aunque hasta la fecha no ha habido intentos formales en esta direccin, es de esperar que esta mayor especificidad permita mejorar la precisin diagnstica obtenida
anteriormente (95%) (Fernandez-Espejo et al., 2011). El potencial para
la aplicacin clnica de estas tcnicas es claro, dado que tal y como
destaca el Royal College of Physicians en su gua ms reciente (Royal
College of Physicians, 2013), no requieren la participacin del paciente y pueden realizarse fcilmente en centros no especializados y sin experiencia en investigacin. De este modo, si son adoptados como parte
de la evaluacin clnica rutinaria, pueden ayudar a facilitar la identificacin de pacientes en EMC en los casos en los que el diagnstico no
es claro, o cuando el paciente no puede ser evaluado por equipos de
especialistas (Schnakers et al., 2009).

Seccin Monogrfica
En paralelo, gracias a los avances en las tcnicas de neuroimagen
funcional se ha descubierto un nuevo grupo de pacientes conscientes
cuya deteccin no es posible incluso con evaluaciones realizadas por
equipos de expertos (Owen, 2013), o tcnicas estructurales. Estos pacientes retienen capacidades cognitivas complejas pero son incapaces
de mostrarlas con comportamientos externos y, por ello, son diagnosticados incorrectamente como EV (ver Figura 1). Su identificacin solo
es posible mediante el uso de tcnicas como la resonancia magntica
funcional (RMf) o la electroencefalografa (EEG), que permiten relacionar cambios en la activacin cerebral tras la presentacin de estmulos
sensoriales con procesos cognitivos concretos, sin necesidad de que el
paciente produzca respuestas externas verbales o motoras (Owen, Epstein, & Johnsrude, n.d.). Los primeros estudios de activacin cerebral
realizados en pacientes en EV o EMC se basaron en la presentacin de
estimulacin pasiva, y demostraron que algunos de ellos conservan capacidades de procesamiento emocional, y son capaces de reaccionar
por ejemplo ante su propio nombre (Di et al., 2007; Fischer, Luaute, &
Morlet, 2010; Qin et al., 2010; 2008; Staffen, Kronbichler, Aichhorn,
Mair, & Ladurner, 2006), voces familiares (Bekinschtein et al., 2004;
de Jong, Willemsen, & Paans, 1997; Machado et al., 2007), caras familiares (Menon et al., 1998), o piezas musicales con contenido emocional personal (OKelly et al., 2013; Okumura et al., 2014; Varotto et
al., 2012). Estudios sucesivos han encontrado tambin evidencia de
procesamiento sensoriomotor (Moritz et al., 2001; Schiff et al., 2005),
visual (Monti, Pickard, & Owen, 2013; Moritz et al., 2001; Zhu et al.,
2009), y lingstico (Bekinschtein et al., 2005; Fernandez-Espejo, Junque, Cruse, et al., 2010b; Fernandez-Espejo et al., 2008; Moritz et al.,
2001; Owen et al., 2005; Schiff et al., 2005).
Varios autores han destacado la necesidad de realizar las tareas de
estimulacin pasiva de manera jerrquica, comenzando por estudiar
los procesos cognitivos ms simples y aumentando progresivamente su
complejidad (Laureys, Owen, & Schiff, 2004; Owen & Coleman,
2008a). Siguiendo este razonamiento, Rodd y colaboradores desarrollaron un paradigma auditivo que avanza desde el procesamiento
acstico bsico de estmulos no lingsticos, hasta el procesamiento semntico y la comprensin lingstica (Rodd, Davis, & Johnsrude,
2005). En 2009, Coleman y colaboradores utilizaron este paradigma
en un grupo de 41 pacientes (22 EV, 19 EMC) (Coleman et al., 2009),
revelando que 19 de ellos (7 EV, 12 EMC) demostraron evidencia de
reconocimiento de los estmulos lingsticos (comparado con otros sonidos) y 4 de ellos (2 EV, 2 EMC) evidencia de comprensin lingstica,
a pesar de lo que se podra inferir por su diagnstico. Es de destacar
que los 7 pacientes en EV que mostraron respuestas lingsticas en este
paradigma progresaron a un EMC a los 6 meses, lo cual sugiere que
la informacin obtenida en tareas de RMf puede tener valor pronstico. De hecho, en una revisin de los 15 estudios de RMf y tomografa
por emisin de positrones en pacientes en EV publicados hasta 2008,
Di y colaboradores encontraron que la presencia de activacin en reas asociativas predice una evolucin favorable con un 93% de especificidad y un 69% de sensibilidad (Di, Boly, Weng, Ledoux, & Laureys,
2008). En un estudio lingstico similar al anterior pero realizado en
Espaa, tambin se encontr que el nico paciente en EV que mostr
respuestas lingsticas en la RMf (Fernandez-Espejo et al., 2008) tuvo
una progresin favorable y recuper la conciencia un ao tras la lesin inicial (Fernandez-Espejo, Junque, Cruse, et al., 2010b).

Seccin Monogrfica
La ventaja principal de los paradigmas de RMf pasivos es que no requieren de la participacin voluntaria del paciente, y por tanto pueden
proporcionar informacin acerca de procesos cognitivos concretos, independientemente de su capacidad o intencionalidad de colaborar.
Sin embargo, y a pesar de que se puedan encontrar funciones cognitivas contrarias al diagnstico (e.j. comprensin lingstica), este tipo de
paradigmas no nos permiten realizar inferencias acerca del estado de
conciencia del paciente. La nica excepcin es el paradigma publicado
recientemente por Naci y colaboradores (Naci, Cusack, Anello, &
Owen, 2014), en el que se demostr que cuando varias personas ven
una pelcula (en este caso un fragmento de un cortometraje de Hitchcock), su actividad cerebral se sincroniza con la del resto de espectadores, y correlaciona con la demanda ejecutiva de la pelcula. Se
present el mismo fragmento a un paciente en EV y se demostr que su
actividad cerebral correlacionaba altamente con la de los voluntarios
sanos, lo cual fue interpretado como evidencia de que el paciente comparta la experiencia consciente del cortometraje con ellos.
Otros intentos para superar esta limitacin se han basado en el uso
que se hace en la prctica clnica del seguimiento de rdenes sencillas
(ej. abre la boca, seala el techo, etc.) como prueba definitiva de
conciencia (Giacino et al., 2004). Con esta idea en mente, se desarrollaron paradigmas de RMf activos, en los que se pide al paciente
que, en lugar de responder a estas rdenes externamente, lo haga
modulando voluntariamente su actividad neuronal (Fernandez-Espejo
& Owen, 2013). Esta aproximacin se basa en el hecho de que ciertas tareas de visualizacin mental se asocian con patrones de activacin cerebral especficos. As, la presencia de dichos patrones puede
utilizarse para determinar que el paciente sigui las instrucciones y realiz la visualizacin cuando se le peda (Owen & Coleman, 2008b).
En concreto, el paradigma que ha demostrado mayor xito para identificar seguimiento de rdenes en pacientes en EV se basa en la visualizacin motora y de navegacin espacial. Se instruye al paciente a
que imagine que mueve su mano para golpear una pelota de tenis repetidas veces cada vez que escucha la palabra tenis, o que se imagine que recorre las habitaciones de su casa e intente visualizar los
objetos que se encontrara cada vez que escucha la palabra
casa(Boly et al., 2007). En voluntarios sanos, ambas tareas elicitan
una activacin cerebral muy similar a la que obtendramos si el participante estuviera de hecho moviendo su mano (rea motora suplementaria), o realizando una tarea de navegacin espacial (corteza
parahipocampal, lbulo parietal posterior, y corteza premotora lateral) (Boly et al., 2007).
En 2006, Owen y colaboradores utilizaron esta tarea con una paciente en EV y encontraron que su actividad cerebral era indistinguible
de la obtenida en voluntarios sanos, lo cual demostraba que la paciente era capaz de entender las instrucciones y seguirlas y, por tanto, no
se encontraba realmente en EV (Owen et al., 2006). Diversos estudios
posteriores han empleado con xito este paradigma para identificar
seguimiento de rdenes en pacientes no responsivos (Fernandez-Espejo
& Owen, 2013; Gibson et al., 2014; Monti et al., 2010). Por ejemplo,
Monti y colaboradores estudiaron un grupo de 23 pacientes en EV y
encontraron evidencia de seguimiento de rdenes en el 17% de ellos
(Monti et al., 2010). Lo que es an ms importante, uno de estos pacientes consigui utilizar la activacin en estas dos tareas (visualizacin motora y espacial) para comunicarse con los investigadores; esto

ESTADO DE CONCIENCIA

es, utiliz un tipo de visualizacin para responder s y el otro tipo para responder no, y contest correctamente a 5 preguntas autobiogrficas (e.j. Tu padre se llama Alexander?) (Monti et al., 2010).
Recientemente, esta tcnica permiti a otro paciente, en EV desde haca 12 aos, responder preguntas con implicaciones importantes para
su calidad de vida (e.j. si sufra algn tipo de dolor) (Fernandez-Espejo
& Owen, 2013). Este paciente tambin demostr que saba el nombre
de la persona que haba sido su cuidadora principal desde el accidente, y a la cual no conoca con anterioridad, demostrando que era capaz de crear memorias de hechos ocurridos mientras se encontraba
diagnosticado como EV. Aunque hasta la fecha este paradigma solo
est disponible en centros de investigacin especializados (Royal College of Physicians, 2013), se ha demostrado que puede ser realizado
con xito en un escner de RM clnico (Fernandez-Espejo, Norton, &
Owen, 2014).
Otras tareas activas que se han aplicado para evaluar seguimiento
de rdenes en pacientes en EV y EMC con RMf incluyen la visualizacin motora de actividades como la natacin (Bardin et al., 2011; Forgacs et al., 2014), la preparacin motora (Bekinschtein, Manes,
Villarreal, Owen, & Della-Maggiore, 2011), o la atencin dirigida a
estmulos concretos presentados de manera auditiva (Monti et al.,
2015; Naci & Owen, 2013; Naci, Cusack, Jia, & Owen, 2013), o visual (Hampshire et al., 2013; Monti et al., 2013). Hasta la fecha, la
nica de estas tareas que se ha utilizado con xito para comunicarse
con pacientes en EV o EMC, se basa en la atencin selectiva a las palabras s o no (dependiendo de la respuesta) presentadas de manera auditiva (Naci & Owen, 2013).
A pesar del gran xito de la RMf en este campo, se trata de una tcnica costosa, no disponible en muchos hospitales, y que no se puede
realizar en pacientes que presenten por ejemplo una excesiva agitacin, tengan determinados implantes metlicos, o sean incapaces de
tumbarse en decbito supino en una superficie plana. Por ello, varios
grupos de investigacin han desarrollado paradigmas activos similares
a los anteriores, pero basados en la EEG (Coyle, Stow, McCreadie,
McElligott, & Carroll, 2015; Cruse et al., 2011; Cruse, Chennu, Chatelle, et al., 2012a; Cruse, Chennu, Fernandez-Espejo, et al., 2012b;
Gibson et al., 2014; Horki et al., 2014; Lul et al., 2013; Pan et al.,
2014; Schnakers et al., 2008). Por ejemplo, Cruse y colaboradores,
consiguieron identificar respuestas en dos tareas de visualizacin motora (imaginar que cerramos la mano y la volvemos a abrir, e imaginar que movemos los dedos de los pies) en el 19% de 16 pacientes en
EV (Cruse et al., 2011). Esta tcnica es porttil, con lo que no es necesario trasladar al paciente, se puede realizar con el paciente tumbado
o sentado, y tiene un coste mucho menor. Sin embargo, hasta la fecha,
ningn paciente en EV o EMC ha conseguido utilizar EEG para comunicarse.
CONCLUSIONES
De los estudios discutidos aqu se pueden extraer 3 conclusiones principales:
En primer lugar, la evaluacin clnica para el diagnstico de pacientes con alteraciones de conciencia ha de incluir la administracin repetida de escalas estandarizadas por parte de personal especializado,
para garantizar la identificacin de signos sutiles de conciencia que el
paciente es capaz de mostrar.

DAVINIA FERNNDEZ-ESPEJO

En segundo lugar, las tcnicas de RM estructural han demostrado un

gran potencial para asistir en el proceso diagnstico, mediante la identificacin objetiva de marcadores que permiten diferenciar entre pacientes en EV y EMC. Su aportacin es de vital importancia en los
casos en los que la evaluacin clnica no proporciona un diagnstico
claro, o en aquellos en los que no existe un equipo de expertos disponible para evaluar al paciente.
Por ltimo, las tcnicas de neuroimagen funcional (RMf y EEG) son
necesarias para identificar funciones cognitivas encubiertas, que algunos pacientes no son capaces de mostrar externamente. Estas funciones
pueden abarcar desde el procesamiento bsico de estmulos sensoriales, hasta la comprensin lingstica, funciones ejecutivas, o incluso la
capacidad de seguir rdenes sencillas en algunos casos. De hecho, se
estima que, como mnimo, el 17-19% de pacientes en EV son capaces
de seguir rdenes en pruebas de RMf o EEG, y por tanto han sido
diagnosticados incorrectamente.
Alcanzar un diagnstico correcto e identificar adecuadamente las capacidades cognitivas del paciente tiene profundas implicaciones clnicas,
pero tambin ticas, y morales (Weijer et al., 2014). De ello, y dado que
hasta la fecha estas pruebas solo estn disponibles en el marco de estudios de investigacin, se deriva la necesidad de compartir los hallazgos
encontrados en estos estudios con el personal mdico responsable del
paciente y los familiares. Con este objetivo, y en colaboracin con profesionales de la biotica, varios investigadores en este rea hemos desarrollado recientemente un marco tico para la divulgacin de la
informacin obtenida en nuestros estudios (Graham et al., 2014).
Por otro lado, la evidencia cientfica acumulada hasta la fecha, y discutida en este artculo, aboga por la necesidad urgente de re-evaluar
las categoras diagnsticas existentes, para incluir este nuevo grupo de
pacientes que, an conscientes, son completamente no responsivos externamente (Fernandez-Espejo & Owen, 2013). As mismo, se apunta
a la necesidad de incorporar en la evaluacin rutinaria de pacientes
con alteraciones de conciencia pruebas de neuroimagen estructural y
funcional como las aqu revisadas. Para que esto sea posible, se ha de
avanzar primero en la adaptacin de las tareas y los protocolos de adquisicin para hacerlos compatibles con el equipamiento del que normalmente disponen los centros clnicos no especializados (ej. equipos
de resonancia magntica de menor potencia, equipamiento limitado
para la presentacin de estimulacin al paciente, etc.). Esto facilitar el
acceso a un mayor nmero de pacientes y la realizacin de estudios
futuros de validacin y estandarizacin de las pruebas de neuroimagen en muestras amplias, con el objetivo de que puedan ser incluidas
en las guas de prctica clnica para el manejo de pacientes con alteraciones de conciencia.
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