COLUMNA VERTEBRAL

1. Embriologa.
2. Anatoma.
a. Vrtebras.
b. Artrologa.
i. Disco intervertebral y ligamentos.
ii. Articulaciones especiales.
c. Msculos.
d. Medula y meninges.
e. Vascularizacin de la medula.
f. Vas de sensibilidad.
3. Examen clnico.
a. Anamnesis.
b. Examen fsico.
i. Generalidades sobre Inspeccin, palpacin y percusin de la
columna vertebral.
ii. Exploracin fsica de la columna cervical.
(inspeccin, palpacin de los huesos, palpacin de los tejidos
blandos, arcos de movilidad, pruebas activas y pasivas de los
arcos de movilidad, exploracin neurolgica, pruebas de los
nervios perifricos, pruebas especiales.)
iii. Exploracin fsica de la articulacin sacroilaca.
iv. Examen de la marcha.
4. Sndromes.

5. Radiologa bsica.
6. Bibliografa.

1. EMBRIOLOGA.
El desarrollo de la columna vertebral y la medula espinal inicia desde el mismo
momento de la concepcin. Aproximadamente dos a tres das despus de que
ocurre la fecundacin, las sucesivas divisiones mitticas del cigoto (segmentacin)
forman una masa de ms de 12 clulas a partir de los llamados blastmeros. Esta
masa de clulas se denomina mrula, y no vara su tamao mientras el nmero de
clulas aumenta, debido a que los blastmeros se hacen cada vez ms pequeos
en las sucesivas divisiones.
Una vez que la mrula penetra en el tero desde la trompa de Falopio, se forma
en su interior una cavidad llena de lquido. Ello convierte a la mrula en un
blastocisto, y ocurre aproximadamente entre el cuarto y el quinto da de desarrollo.
El blastocisto desarrolla entonces el trofoblasto, una zona que se denomina masa
celular interna y una cavidad llena de lquido llamada la cavidad del blastocisto.
Hacia el final de la primera semana inicia la invasin del tejido materno, con la
diferenciacin de un grupo celular que no tiene lmites definidos, conocido como
sincitiotrofoblasto. Este proceso no terminara hasta que el concepto este incluido
en el tero por completo.
En los inicios de la segunda semana, la masa celular interna se transforma en un
disco bilaminar compuesto por hipoblasto y epiblasto. La zona correspondiente al
epiblasto se contina con la cavidad amnitica y el amnios, mientras que el
hipoblasto corresponde al techo de la cavidad exocelmica, la cual ms tarde se
convertir en el saco vitelino primario. Aparece entonces el mesodermo
extraembrionario y el sincitiotrofoblasto invade aun mas el tero produciendo un
sistema de lagunas que marca el inicio de la circulacin teroplacentaria; para
entonces el concepto humano de 10 das esta incluido por completo en el tero.
Cuando han concluido las anteriores etapas, el saco vitelino primario se pellizca y
disminuye de tamao formando el saco vitelino secundario y un remanente del
saco vitelino primario; aparece el tallo de conexin, el celoma extraembrionario y
las vellosidades corinicas primarias.
Aproximadamente en el da 14, el hipoblasto se engrosa en la zona central y a un
extremo, formando una estructura llamada la placa precordal, la cual es el sitio
futuro de la boca y es un importante organizador de la regin de la
cabeza.(1).
En la tercera semana se inicia la gastrulacin, que no es ms que la formacin de
una tercera capa de clulas. Comienza con la formacin de la estra primitiva,
ubicada en el epiblasto, de la cual migran clulas hacia la parte intermedia entre
hipoblasto y epiblasto. Ahora la gstrula posee tres capas denominadas
ectodermo, mesodermo y endodermo. Aparece entonces una invaginacin celular
en forma de cordn denominada proceso notocordal que pronto adquiere una luz
que se convierte en el conducto notocordal. El conducto notocordal se prolonga

hasta la placa precordal, la cual ahora se denomina membrana bucofarngea.

Caudal a la estra primitiva se encuentra la membrana cloacal.
El proceso notocordal origina el notocordio, el cual define el eje primitivo, da
rigidez al disco trilaminar, es la base del desarrollo del esqueleto axil (cabeza y
columna) e indica el sitio futuro de los cuerpos vertebrales. El notocordio se
extiende desde la membrana bucofarngea al nodo primitivo. El notocordio
se degenera y desaparece a medida que se forman los cuerpos vertebrales,
pero persiste como ncleo pulposo en cada disco intervertebral.(2).
Este notocordio en desarrollo induce al ectodermo suprayacente para que este se
engrose y forme la placa neural, la cual es el primordio del sistema nervioso
central, con lo cual se da inicio a un periodo conocido como la neurulacin, el cual
termina con el cierre del neuroporo rostral alrededor del da 25, y el neuroporo
caudal, el ultimo en cerrarse, alrededor del da 27. La placa neural empieza un
proceso de invaginacin aproximadamente hacia el da 18 y forma un surco, el
surco neural, el cual posee a cada lado los llamados pliegues neurales, ms
prominentes en la regin craneal. El surco neural se cierra y se separa del
ectodermo superficial (el cual termina cubrindolo), ms o menos a inicios de la
cuarta semana (22 a 23 das), en la regin del cuarto al sexto pares de somitas.
"En esta etapa, los dos tercios craneales de la placa neural y el tubo neural,
cuyo limite caudal se localiza a nivel del cuarto par de somitas, representan
el futuro encfalo y tercio caudal del tubo neural y la placa neural,
representan la medula espinal futura."(3). El tubo neural se diferencia hacia el
sistema nervioso central, que consiste en encfalo y medula espinal. Algunas
clulas se desprenden del tubo neural y forman un tipo celular llamado clulas de
la cresta neural, ubicadas a cada lado del tubo neural. El conjunto de estas clulas
es conocido como masa de la cresta neural, la cual origina los ganglios raqudeos,
el sistema nervioso autnomo, los pares craneales V, VII, IX y X (en parte), la
vaina de los nervios y las meninges (piamadre y aracnoides).
El conducto neural del tubo neural ser entonces el sistema ventricular del
encfalo y conducto central de la medula espinal.
Hacia el da 19 del desarrollo, el mesodermo extraembrionario prolifera y se
diferencia en tres zonas: Paraaxil, intermedio y lateral. El mesodermo paraaxil se
divide entonces en varias masas cuboidas de tejido, ubicadas a lado y lado del
tubo neural, formando las somitas. Estas somitas se forman entre el da 20 hasta
el 30, hasta que llegan a ser alrededor de 38 pares de somitas. Hacia el final de la
quinta semana hay de 42 a 44 pares de somitas, lo cual las hace uno de los
criterios para determinar la edad del embrin.(3).
Estas somitas forman la mayor parte del esqueleto axil, la musculatura relacionada
y la dermis de la piel. El primer par de somitas indican el final de la tercera semana
de desarrollo.
Hacia la cuarta semana de desarrollo, se encuentran de 4 a 12 somitas formadas
y el tubo neural solo se encuentra abierto en la zona del neuroporo caudal y
rostral.
Hacia el da 26 se hacen visibles los arcos braquiales y se cierra el neuroporo
rostral, el ltimo de los neuroporos en cerrarse, hacia el da 27.

Durante el perodo del surco neural e inmediatamente despus de cerrarse

el tubo, las clulas se dividen rpidamente y producen cada vez mayor
cantidad de clulas neuroepiteliales. Constituyen en conjunto, la capa
neuroepitelial o el neuroepitelio (4). Cuando el tubo neural se cierra, las clulas
neuroepiteliales se diferencian en neuroblastos, los cuales forman la capa del
manto, que cubre la capa neuroepitelial. Ms adelante, la zona del manto formar
la sustancia gris de la mdula espinal. La capa ms externa de la mdula espinal,
la capa marginal, contiene las fibras nerviosas que salen de los neuroblastos en la
capa del manto. Como consecuencia de la mielinizacin de las fibras nerviosas,
esta capa adquiere un aspecto blanco y, por lo tanto, se la llama sustancia blanca
de la mdula espinal.
Aparecen entonces a cada lado del tubo neural dos engrosamientos, uno ventral y
otro dorsal. Los engrosamientos ventrales, o placas bsales, incluyen a las
clulas motoras de las astas ventrales y forman las reas motoras de la
mdula espinal; los engrosamientos dorsales, o placas alares, forman las
reas sensitivas. (5). Adems de las astas ventral y dorsal, se forma un asta
lateral intermedia que contiene la porcin simptica del sistema nervioso
autnomo y slo se encuentra a nivel torcico y lumbar superior (L2 o L3).
En cuanto a los distintos tipos celulares restantes, podemos decir que la mayor
parte de las clulas de sostn primitivas, como los glioblastos, son formados por
las clulas neuroepiteliales cuando ha cesado la produccin de neuroblastos. Los
glioblastos migran hacia la capa del manto y la marginal, produciendo astrocitos
protoplasmticos y astrocitos fibrosos. Otro tipo de clulas de sostn que es
posible que deriven de los glioblastos es la clula de oligodendrogla. (6).
Las microglas aparecen en la segunda mitad del desarrollo, tiene alta capacidad
fagoctica y deriva del mesnquima. Cuando las clulas neuroepiteliales dejan de
producir neuroblastos y glioblastos, se diferencian por ltimo en las clulas
ependimarias que tapizan el conducto central de la mdula espinal.
Durante la elevacin de la placa neural aparece un grupo de clulas a cada lado
de los pliegues neurales (la cresta). Estas clulas de la cresta neural forman
temporariamente una zona intermedia entre el tubo neural y el ectodermo
superficial. En consecuencia, los neuroblastos de los ganglios sensitivos derivados
de las clulas de la cresta neural originan las neuronas de la raz dorsal. Adems
de formar los ganglios sensitivos, las clulas de la cresta neural se diferencian en
neuroblastos simpticos, clulas de Schwann, clulas pigmentarias,
odontoblastos, meninges y mesnquima de los arcos braquiales.
Las fibras nerviosas motoras comienzan a aparecer en la cuarta semana de
desarrollo, y se originan en clulas nerviosas situadas en las astas ventrales de la
mdula espinal, cuyas fibras forman las races nerviosas ventrales. Las races
nerviosas dorsales forman un grupo de fibras que se originan en clulas de los
ganglios de la raz dorsal (ganglios espinales o raqudeos). Las prolongaciones
centrales de estos ganglios constituyen haces que se desarrollan en la mdula
espinal en el lado opuesto a las astas dorsales. Las prolongaciones dstales se
unen a las races ventrales para formar un nervio espinal o raqudeo, los cuales se
dividen en ramos primarios dorsales y ventrales. Los ramos primarios dorsales
enervan la musculatura axial dorsal, las articulaciones intervertebrales y la piel de
la espalda, mientras que los ramos primarios ventrales enervan los miembros y la

pared ventral del cuerpo, y forman los principales plexos nerviosos (braquial y
lumbosacro).
Las clulas de Schwann efectan la mielinizacin de los nervios perifricos. Estas
clulas se originan en la cresta neural, emigran y se acomodan alrededor de los
axones formando la vaina de Schwann. Cabe aclarar que la vaina de mielina que
rodea a las fibras nerviosas de la mdula espinal viene de la oligodendrogla.
Aun cuando la mielinizacin de las fibras nerviosas de la mdula espinal
comienza, aproximadamente, en el cuarto mes de la vida intrauterina,
algunas fibras motoras que descienden de los centros cerebrales superiores
a la mdula espinal no se mielinizan hasta el primer ao de la vida
postnatal. (7).
En el tercer mes de desarrollo, la mdula espinal se extiende en toda la longitud
del embrin y los nervios raqudeos atraviesan los agujeros intervertebrales en su
nivel de origen. Sin embargo, al pasar el tiempo, el raquis y la duramadre se
alargan ms rpidamente que el tubo neural y el extremo terminal de la mdula se
desplaza gradualmente a niveles cada vez ms altos, lo cual hace que los nervios
raqudeos tengan una direccin oblicua desde su segmento de origen en la
mdula espinal hasta el nivel correspondiente de la columna vertebral, mientras
que la duramadre permanece unida a la columna vertebral a nivel coccgeo. Es as
como a los seis meses, la columna se sita a la altura de la primera vrtebra
sacra, en el recin nacido esta a nivel de L2-L3 y en el adulto esta en el borde
inferior de L1-L2.
Los defectos congnitos, llamados defectos del tubo neural, son la mayor parte de
los defectos de la mdula espinal y ocurren debido a un mal cierre de los pliegues
neurales (tercera y cuarta semanas del desarrollo). Algunos de ellos son:
Espina bfida: Separacin o divisin de los arcos vertebrales, y puede
comprender el tejido nervioso subyacente o no. En la espina bfida oculta el
defecto de los arcos vertebrales est cubierto por piel y pelo, y por lo
general no comprende el tejido nervioso subyacente. El defecto se debe a
la falta de fusin de los arcos vertebrales.
Espina bfida qustica: Es un defecto grave, donde el tejido nervioso y/o las
meninges hacen protrusin a travs de un defecto de los arcos vertebrales
y de la piel para formar un saco semejante a un quiste. La mayora de
estos defectos se localizan en la regin lumbosacra y provocan dficit
neurolgicos, aunque por lo comn no estn acompaados por
retardo mental. (8).
o Espina bfida con meningocele: Las meninges llenas de lquido
sobresalen a travs del defecto.
o Espina bfida con mielomeningocele: Inclusin de tejido nervioso en
el saco qustico.
Espina bfida con mielosquisis o raquisquisis: Los pliegues neurales no se
elevan y persisten en la forma de una masa aplanada de tejido nervioso.
La hidrocefalia se desarrolla en prcticamente cada uno de los casos
de espina bfida qustica porque la mdula espinal est anclada en la
columna vertebral. Como la columna vertebral aumenta su longitud, al

estar anclada arrastra al cerebelo dentro del agujero magno,

obstruyendo el flujo de lquido cefalorraqudeo.(9).
La hipertermia, el cido valprico y la hipervitaminosis A son factores que
producen defectos del tubo neural, lo mismo que una gran cantidad de otros
agentes teratognicos. El origen de la mayora de los defectos del tubo neural es
multifactorial y la posibilidad de tener un beb con este defecto aumenta
considerablemente cuando ya se ha tenido un nio afectado. Hay pruebas
recientes que indican que el cido flico reduce la incidencia de defectos del tubo
neural tanto como un 70% si se toman diariamente 400 /1g comenzando dos
meses previos a la concepcin y continuando a lo largo de toda la gestacin.
Tipos de clulas glales, localizacin y funcin normal. (10).
Tipo de clula
Localizacin
Astrogla (astrocitos) Materia gris (Satlites,
protoplsmico.
perineuronal).
Fibras
Oligodendroglia

Materia blanca.
Satlites perineuronal.

Materia blanca
(oligodendrogla
interfascicular).

Microgla

Epndimo

Satlites perineuronal
difuso en materia blanca,
pero concentrado
alrededor de los vasos
sanguneos.
Cavidades del SNC

Funcin normal
Provee el soporte para el
SNC,
Rodea la neurona, influye
en su metabolismo y
polarizacin.
Las membranas de las
oligodendroglas rodean los
axones y los revisten con
mielina en el SNC. En el
SNP quienes rodean al axn
con mielina son las clulas
de Schwann.
Uno de los tipos de clula
que rodea la neurona, acta
en su metabolismo o
polarizacin.
Barrera epitelial entre el
tejido del SNC y el fluido
cerebroespinal en las
cavidades del SNC, puede
hacer parte en el control del
volumen, secrecin y
composicin del fluido
cerebroespinal.

2. ANATOMIA
La columna vertebral es el eje principal del cuerpo, la cual equilibra y permite una
gran amplitud de movimientos conservando cierta rigidez postural; adems,
envuelve y protege la medula espinal y los nervios espinales contenidos en el
canal vertebral. Tiene una gran importancia ya que sostiene la cabeza, soporta el
tronco y transmite el peso del cuerpo a los miembros inferiores en posicin erecta,
de la siguiente manera:
El 70% del peso efectivo es distribuido entre el disco intervertebral y el cuerpo
vertebral.
El 20% es soportado por las facetas (10% para cada faceta)
Y un ltimo 10% del peso efectivo es soportado por los ligamentos.
La columna se extiende desde el crneo hasta el vrtice del cccix. La
mayora de ellas en los adultos miden de 72 a 75 cm. de longitud, y una
cuarta parte corresponde a los discos fibrocartilaginosos que separan y
unen
entre si las vrtebras (11).
Esta constituida por los discos
intervertebrales y treinta y tres vrtebras dispuestas en forma seriada y
distribuidas en siete cervicales, doce torcicas, cinco lumbares, cinco
sacras y cinco coccgeas. Las sacras se fusionan y forman el hueso sacro.
Las coccgeas son rudimentarias, forman el hueso del cccix.(12).
En general, la columna vertebral de un adulto posee varias curvaturas cuya
funcin consiste en proporcionar un soporte flexible al cuerpo para absorber los
choques. En total son 4 curvaturas: cervical, torcica, lumbar y sacra. La
curvatura torcica, que en un adulto mide entre 20-30 grados, y la curvatura sacra
tienen concavidad anterior (cifosis), mientras que las curvaturas cervical y
lumbar, tienen concavidad posterior (lordosis). La lordosis cervical, que aparece al
quinto mes de vida, se forma al mantener la cabeza erecta y mide entre 15-20
grados. La lordosis lumbar aparece cuando el nio empieza a gatear, y se modela
al ao de edad.

2.a. VERTEBRAS
Las vrtebras varan de tamao y poseen caractersticas distintas de una regin a
otra de la columna y en menor grado entre una misma regin. Sin embargo una
vrtebra tpica se compone de las siguientes estructuras:
Un cuerpo vertebral
Un arco Vertebral
Siete apfisis
El cuerpo de la vrtebra es la parte mas anterior y con mayor masa de hueso, el
cual proporciona fortaleza a la columna vertebral y soporta la mayor parte del
peso del cuerpo. El grosor del cuerpo vertebral, al igual que el del disco
intervertebral, aumenta en sentido crneo-caudal.

El arco vertebral se ubica detrs del cuerpo de la vrtebra, lo constituye los

pedculos y las laminas. Los pedculos son apfisis cortas y macizas que unen el
arco con el cuerpo de la vrtebra. A su vez los pedculos se proyectan
posteriormente para terminar unindose en unas estructuras anchas y planchas de
hueso, las laminas.
El arco vertebral y la cara posterior del cuerpo vertebral forman las paredes del
orificio vertebral y la sucesin de esos orificios da el conducto vertebral (conducto
medular), el cual contiene a la mdula, las meninges, grasa y races de los
nervios espinales y los vasos.
Las escotaduras vertebrales son indentaciones derivadas de la proyeccin del
cuerpo y de la apfisis articulares situadas por encima y debajo del pedculo. Las
escotaduras vertebrales superior e inferior de vrtebras adyacentes contribuyen
a formar los orificios intervertebrales quienes dan paso a las races de los nervios
espinales y contienen los ganglios espinales.
Del arco vertebral derivan siete apfisis:
Una apfisis espinosa que va en sentido posterior desde el arco vertebral en
la unin de las laminas y se superpone con la vrtebra siguiente
Dos apfisis transversas que se proyectan posterolateralmente a partir de las
uniones entre pedculos y lminas.
Cuatro apfisis articulares (dos superiores y dos inferiores ) que nacen entre
unin de pedculos y laminas
Una apfisis espinosa y dos transversas sirven de lugares de insercin para los
msculos profundos del dorso y a su vez sirven de palanca para que los msculos
muevan las vrtebras.
Con respecto a las apfisis articulares su funcin consiste en:
Restringir determinados movimientos o por lo menos regular los permitidos
Impedir que las vrtebras se deslicen hacia delante.
Cuando se levanta el cuerpo desde una posicin flexionada, estas apfisis
soportan el peso momentneamente.
Sin embargo, cabe mencionar algunas caractersticas vertebrales de acuerdo a su
localizacin regional:
Cervicales:
Poseen cuerpo vertebral pequeo y formenes vertebrales grandes.
Los procesos espinosos son cortos, exceptuando C-VI y C-VII.
Presentan formenes transversarios para el paso de vasos vertebrales.
El atlas (C-I), no tiene cuerpo vertebral ni proceso espinoso. Tampoco presenta
pedculos.
El axis (C-II), presenta el odontoides, el cual representa el cuerpo vertebral.
Soporta la cabeza, la cual representa el 20% del peso total del cuerpo.
La orientacin de las facetas es horizontal.
Torcicas:
Las facetas son orientadas sagitalmente hasta T10.

Las facetas de T11 y T12 son ligeramente oblicuas.

El proceso espinoso se proyecta oblicuo y hacia abajo.
Tienen foramen vertebral redondeado.
Poseen foveas costales superiores e inferiores y fovea costal transversa, para
articular con las costillas.
Las vrtebras T1 a T7 articulan con las costillas verdaderas, T8 a T12 articulan
con las costillas falsas y T11-T12 lo hacen con las flotantes.
Lumbares:
Son las vrtebras ms grandes.
Su foramen vertebral es ms pequeo y trigonal.
Su proceso espinoso es casi horizontal.
Tienen proceso accesorio y mamilar.
Las vrtebras L1 y L2 tienden a la retrolistesis.
L3 puede deslizarse en cualquier direccin.
L4 y L5 proyecta su proceso articular inferior de manera vertical hacia delante,
para evitar deslizamiento de la columna sobre el sacro, debido a su tendencia
a la anterolistesis.
Las facetas estn orientadas de manera oblicua.
Sacras:
Estas vrtebras estn fusionadas y forman un solo hueso, el sacro.
El sacro es de forma triangular, de pex inferior.(13).
Posee formenes sacros plvicos y dorsales por donde emergen los ramos
ventral y dorsal, respectivamente, de los primeros cuatro nervios sacros.
La fusin de los procesos espinosos forma la cresta sacra mediana.
La base del sacro proyecta los procesos articulares superiores verticalmente y
hacia atrs, para evitar el deslizamiento de la columna sobre L5.
S1 y S2 son las nicas vrtebras sacras que tienen pedculos.
Cccix:
Consta de cuatro segmentos fusionados. El primero presenta dos
cuernos que se articulan con el hueso sacro. (14).

2.b. ARTROLOGIA:
Para conocer la artrologa de la columna, es necesario mencionar la artrologa
general y las caractersticas del disco intervertebral. Recordemos que una
articulacin es una conexin funcional entre los huesos y se clasifican segn la
estructura y la movilidad de las mismas, as:

Articulacin fibrosa: Estas articulaciones no tienen casi movimiento y los

huesos solo estn separados unos de otros por tejido conjuntivo o cartlago
hialino.
Sindesmosis: Articulacin fibrosa en la que los huesos se unen por
medio de ligamentos interoseos.
Sutura: En este tipo de articulacin fibrosa los huesos se unen gracias a
tejido fibroso.

Gonfosis: Es la insercin directa de un proceso cnico en una

cavidad (15)
Articulacin cartilagnea: Con un poco mas de movimiento, estas
articulaciones presentan caras articulares unidas por cartlago.
Sincondrosis: En este tipo de articulacin cartilagnea, el cartlago tiende
a osificarse en el adulto.
Snfisis: Esta articulacin cartilagnea tiende a formar un disco
fibrocartilagineo.
Articulacin sinovial: Son el tipo de articulacin mas comn del cuerpo,
permiten un grado libre de movimiento y constan de cartlago articular, cavidad
articular, cpsula articular que posee una membrana fibrosa y otra sinovial que
produce el liquido sinovial. Posee tambin ligamentos que dan el sostn a la
articulacin.
Sinovial simple: Es una articulacin sinovial en la que los huesos estn
separados por una sola cavidad articular.
Sinovial compuesta: Es una sinovial cuya cavidad es dividida por un
menisco articular.
Existe otra forma de clasificar las articulaciones sinoviales, esta ves segn sus
ejes de movimiento:
Planas: Permiten deslizamientos pequeos, pero en cualquier direccin.
Gnglimo: Tiene dos caras articulares que encajan una sobre otra
permitiendo el movimiento en un solo plano.
Trocoida: Este tipo de articulacin sinovial funciona con uno de los
huesos como pivote, el cual rota alrededor del otro hueso, que funciona
como un eje vertical.
Condilea: Articulacin sinovial en la que una superficie redondeada
encaja en una cavidad, y produce movimientos biaxiales.
Elipsoida: Este tipo de articulacin es similar a la articulacin condilea,
solo que la superficie que encaja es ovoidea, por lo cual la cavidad es
elptica. Sin embargo permiten al igual que la articulacin condilea,
movimientos biaxiales.
Sillar: Esta articulacin sinovial tiene un hueso en forma de silla de
montar, que encaja en una superficie cncava-convexa.
Esferoida: Este tipo de articulacin sinovial es la nica que permite
movimiento poliaxial, gracias a una superficie esfrica que gira dentro de
otra superficie en forma de cpula.

2.b.i. Disco intervertebral y ligamentos:

El disco intervertebral es una estructura formada por un anillo de fibrocartlago
dispuesto concntricamente que limita el grado de los movimientos, pero los
permite en cualquier direccin, y un ncleo central llamado ncleo pulposo,
compuesto de clulas fusiformes y condrocitos con lagunas, suspendidos en una

matriz cartilaginosa y una gran cantidad de agua, la cual al nacer es de un 90% y

decrece con la edad.
El disco en principio es avascular, pero los nutrientes difunden desde los lechos
capilares presentes a su alrededor. Esta escasez de flujo al ncleo y al anillo
interno puede contribuir a la degeneracin del disco que se presenta en la edad
adulta desde los 35 aos.
Este disco permite la articulacin intervertebral, la cual esta reforzada por dos
grandes ligamentos:
Longitudinal anterior.
Longitudinal posterior, los cuales van desde C-II hasta el sacro.
Las articulaciones entre los arcos vertebrales son de tipo sinovial y cigapofisiales,
y estn reforzadas por los ligamentos:
Flavos o amarillos, que conecta los bordes de laminas adyacentes.
Ligamentos supra nter espinosos
Ligamentos intertransversarios que unen los pices de los procesos
transversos y el
Ligamento nucal, que une la protuberancia occipital externa y el proceso
espinoso de C7.

2.b.ii. Articulaciones especiales:

Adems de las articulaciones y ligamentos mencionados, cabe describir por
separado seis articulaciones especiales en la columna, a seguir:

Articulacin Atlanto-occipital: Son dos articulaciones, derecha e izquierda,

que consideradas conjuntamente constituyen una articulacin combinada
de tipo condlea y que a veces se conoce como articulacin superior de la
cabeza. Tiene las membranas Atlanto-occipitales anterior y posterior. Va
desde los bordes anterior y posterior del foramen magno, hasta los arcos
anterior y posterior del atlas, respectivamente, y permite movimientos de
flexin, extensin y deslizamiento lateral. Sus superficies articulares son por
un lado, las carillas articulares superiores del atlas y por el otro los cndilos
del occipital. Las cpsulas de estas articulaciones son laxas, permiten
movimientos de flexo-extensin e inclinaciones laterales.
Articulacin Atlanto axial: El conjunto de estas articulaciones, media y
lateral, es llamado articulacin inferior de la cabeza. Es una articulacin
trocoida que permite los movimientos de rotacin del crneo, gracias al
odontoides que esta aplicado contra el arco anterior del atlas y es sostenido
por el ligamento transverso del atlas, cuyas prolongaciones hacia arriba y
abajo forman el ligamento cruciforme del atlas, la membrana tectoria, los
ligamentos alares y el ligamento del pex del odontoides.
Las articulaciones atlantoaxiales laterales estn formadas por las facetas
articulares inferiores del atlas y las superiores del axis. Posee un

recubrimiento cartilaginoso y
pliegues meniscoides sinoviales. La
articulacin atlanto-axoidea media incluye en sus superficies dos facetas
articulares del diente del axis y la fobea dentis del atlas. Adems en la
regin del ligamento transverso del atlas que se extiende por detrs del
diente, hay tambin una superficie revestida de cartlago que se articula con
el diente.

Articulacin lumbo-sacra: La base del sacro y la horizontal forman un

ngulo de 45, por lo cual L-V tiende a subluxarse hacia delante. Este
movimiento es inhibido por los enganches articulares de S-I, ligamentos
intertransversarios desarrollados y el ligamento leo lumbar.

Articulacin sacro-coccgea: Semejante al resto de las articulaciones

vertebrales, solo que, en algunos adultos jvenes, particularmente
femeninos, existe una verdadera cavidad articular que aumenta la
movilidad del cccix y hace de la sacrococcgea una articulacin
sinovialotras veces los huesos estn totalmente fusionados.(16).
Esta constituida adems, de los ligamentos sacrococcgeo dorsal, ventral y
lateral.
Articulaciones cigapofisarias: Articulaciones que se establecen entre las
apfisis articulares de las vrtebras. Sus cpsulas se van haciendo mas
densas a medida que se desciende en la columna vertebral, pero en la
regin cervical son amplias y laxas, y forman pliegues meniscoides que
contribuyen a aumentar la capacidad para absorber las presiones de estas
vrtebras. La movilidad de las distintas regiones viene dada por la posicin
de las apfisis articulares.

A nivel de la columna cervical los movimientos que se producen son flexoextensiones, inclinaciones laterales y rotacin muy limitada. A nivel de la
regin torcica son principalmente rotaciones y cierto grado de flexoextensin; a nivel lumbar son flexo-extensiones y es posible alguna
rotacin.

Articulaciones uncovertebrales: Ubicadas en la regin cervical, se forman

secundariamente, es decir, no estn presentes en las vrtebras sino que se
forman secundariamente. Entre los 9 y 10 aos estas fisuras se extienden
al interior del disco intercalar y aunque esto confiere ciertas ventajas
funcionales en un principio, en etapas posteriores supone una amenaza
para el disco, favoreciendo la aparicin de hernias del ncleo pulposo. As,
estas articulaciones que inicialmente son estructuras fisiolgicas, pueden
producir una patologa por rotura del disco.

Las vrtebras, articulaciones y ligamentos reciben nervios sensoriales de

dos fuentes:
Ramas directas del ramo posterior de los nervios espinales.
El nervio Recurrente Sinuvertebral de Luschka.

Estos nervios transmiten el dolor (Dolor de espalda) y propiocepcin de la

columna vertebral. (17).

2.c. MUSCULOS:
La medula espinal contenida en el canal vertebral, esta protegida, adems de las
vrtebras, por un conjunto de fuertes msculos.
Los msculos propios de la columna son:
Multfidos: Se encuentran desde el sacro hasta el axis, disminuyen su numero
de haces a medida que ascienden y sus fascculos cruzan de una a cuatro
vrtebras.
Rotadores: Son los mas profundos y estn mas desarrollados en la regin
torcica.
Interespinales: Suelen faltar en las vrtebras torcicas medias; son delgados
msculos que van desde un proceso espinoso a otro y su funcin es ser
extensores accesorios de la columna.
Intertransversarios: Unen dos procesos transversos. En la regin lumbar estos
msculos forman dos grupos, uno lateral y otro medial, mientras que en el
trax estn atrofiados a menudo. En la regin cervical se dividen en grupos
anterior y posterior, y este ultimo esta dividido en dos partes, medial y lateral,
por
el
paso
del
ramo
dorsal
de
los
nervios
craneales.
Tanto los rotadores como los multfidos hacen parte del msculo transverso
espinal, el cual es el principal rotador heterolateral, extensor y flexor
lateral de la columna; estabilizador postural en posicin erecta en la
marcha, en reposo y en la flexin de la columna. (18).
Otros msculos del dorso, que protegen y estabilizan la estructura sea y que
pueden verse comprometidos en ciertas patologas de la columna, son el latsimo
del dorso, trapecio, romboideos, serratos, esplenio y el erector de la espina.

2.d. MDULA Y MENINGES:

La mdula espinal es el centro principal de los reflejos y la va de conduccin entre
el cuerpo y el encfalo. Esta protegida por las vrtebras, ligamentos, msculos
acompaantes, meninges espinales y liquido cefalorraqudeo (LCR). La medula
espinal inicia como una prolongacin del bulbo raqudeo, en los adultos, mide de
42 a 45cm de longitud, se extiende desde el orificio magno, hasta la vrtebra L2;
el cono medular puede incluso terminar a la altura de T12 o bajar hasta L3.
La medula espinal se ensancha en las dos regiones que inervan a los msculos:

Un engrosamiento cervical que se extiende desde C4 a T1, y la mayora de

los ramos ventrales de los nervios espinales forman el plexo braquial que
inerva a los miembros superiores.

El engrosamiento lumbosacro, va desde los segmentos T11 a L1; los ramos

ventrales de los nervios espinales componen los plexos lumbar y sacro que
inervan los miembros inferiores. Las races de los nervios espinales, que salen
del engrosamiento lumbosacro, y el cono medular forman la cauda equina, has
de races de los nervios espinales que ocupa el espacio subaracnoideo.

Existen 31 pares de nervios espinales unidos a la medula espinal: 8

cervicales, 12 torxicos, 5 lumbares, 5 sacros, 1coccgeos. De las caras
ventral y dorsal de la medula espinal emergen raicillas que convergen para
formar las races dorsal y ventral de los nervios espinales. Cada nervio
espinal contiene fibras aferentes que transmiten los estimulas sensitivos de
la periferia y fibras eferentes, que nacen de las neuronas motoras
espinales. Cada nivel de la medula espinal se encuentra especificado por
los orificios intervertebrales, de donde salen del canal vertebral las races
dorsal y ventral unidas a dicho segmento.(19).
Las races dorsales de los nervios espinales albergan fibras aferentes (sensitivas)
de la piel, tejido subcutneo y profundo y muchas veces de viseras
Las races ventrales de los nervios espinales contienen fibras eferentes (o
motoras) para msculo esqueltico y muchas de ellas para fibras presinpticas
autnomas.
Cada nervio espinal se divide casi de inmediato en dos ramos, un ramo primario
dorsal que inerva la piel y la musculatura del dorso, y un ramo primario ventral
que inerva los miembros y el resto del tronco.
La oblicuidad progresiva de los nervios espinales se da por que la medula espinal
de los adultos es mas corta que la columna espinal.
El extremo inferior de la medula espinal tiene forma cnica y se afila para
dar el cono medular.(20). En su extremo inferior parte el filum termnale, que
desciende por las races de los nervios espinales en la cauda equina. El filum
termnale es el vestigio de la porcin caudal de la medula que se encontraba en la
cola del embrin y sirve de anclaje extremo del saco dural, que es la prolongacin
de la duramadre debajo del cono medular. Al momento del nacimiento, el filum
terminale se encuentra a nivel de L2-L3, pero al crecer, se puede encontrar a nivel
de T12-L1.
Tres son las capas que cubren a la medula ellas son: Duramadre, Aracnoides y
Piamadre.

Duramadre: Capa mas externa de la medula espinal que se compone de

tejido fibroso y elstico. Es separada de las vrtebras por el espacio epidural
que contiene tejido adiposo y un plexo venoso. Suele terminar a nivel de S2.
A su vez la Duramadre forma el saco dural que es una vaina tubular que se
extiende por todo el canal vertebral .Este saco se adhiere al borde del orificio
del agujero magno del crneo y se continua luego con la duramadre craneal.
El saco dural es perforado por los nervios espinales y se fija por debajo del a
travs del filum terminal.
Aracnoides: Es una membrana avascular, compuesta por tejido fibroso y
elstico que reviste el saco dural y encierra el espacio subaracnoideo (situado

entre aracnoides y piamadre L2 - S2) lleno de LCR, contiene la medula

espinal, races y ganglios espinales. La aracnoides no se inserta a la
duramadre, por el contrario se apoya por su cara interna por presin del LCR.
Suele terminar a nivel de S2.
Piamadre: Es la capa mas interna que recubre la superficie de la medula
espinal, nervios espinales, y vasos sanguneos espinales. Esta capa se
contina como filum termnale debajo del cono medular. Esta membrana
termina como filum terminale en el periostio de la primera vrtebra coccgea.

2.c VASCULARIZACIN DE LA MEDULA ESPINAL:

Son tres las arterias que irrigan la medula espinal: Una arteria espinal anterior,
Dos arterias espinales posteriores. Estas arterias se extienden a lo largo de la
medula desde el bulbo raqudeo hasta el cono medular.

Arteria Espinal Anterior: Deriva de la unin de las arterias vertebrales, y

discurre por la cisura ventromedial. De la arteria espinal anterior nace las
arterias del surco (central) que penetran a la medula e irrigan dos tercios de
superficie transversal de la medula.
Arteria espinal Posterior: Constituye una rama de las arterias vertebrales
o bien cerebelosas posteriores.(21).

Sin embargo las arterias espinal anterior y posterior solo nutren la porcin
superior de la medula espinal y quienes realmente suplen la irrigacin de la
medula son las arterias medulares y radiculares segmentarias, las cuales viajan
por las races de los nervios espinales.
Arteria Adamkewitz: Son arterias radiculares derivadas de la aorta , las cuales
alimentan a la arteria espinal anterior en algunos puntos entre T8 y L4 .
Venas Espinales : La sangre de la medula espinal drena por tres sistemas
longitudinales , quines se anastomosan extensivamente : Plexo venoso de la
medula espinal, plexo epidural o plexo interno vertebral y el plexo externo
vertebral.
El plexo de la medula espinal ocupa el espacio subaracnoideo y se comunica
libremente con el plexo vertebral interno.
El plexo epidural se extiende a lo largo de la columna vertebral en el espacio
epidural. Este plexo termina en el foramen magno donde la duramadre empieza a
adherirse al crneo.
El plexo vertebral interno se comunica libremente a travs del foramen
intervertebral con el plexo vertebral externo quien discurre fuera y a lo largo de la
columna vertebral.

2.d VAS DE SENSIBILIDAD.

Vindola medula desde un corte transversal, se puede apreciar una rea central
de sustancia gris en forma de H, la cual esta compuesta por cuerpos celulares,
pequeas proyecciones de fibras y clulas gliales.
La parte posterior o dorsal de la sustancia gris es predominantemente sensorial .
La parte ventral o anterior contiene los cuerpos de las motoneuronas inferiores
que inervan los msculos esquelticos.
La sustancia gris de la medula espinal esta rodeada por sustancia blanca que
contiene fibras ascendentes y descendentes, los axones motores y neuronas
sensoriales. Estas fibras llevan informacin sensorial similar o funciones motoras
que viajan juntas en los tractos. Adems las fibras de algunos tractos estn
organizadas somatotopicamente, agrupados con otras viajando por el mismo
segmento medular .
La medula espinal contiene tractos que viajan a lo largo de ella para llevar
informacin a centros superiores; estos tractos son de dos tipos : motores y
sensitivos que se describen a continuacin .

TRACTOS MOTORES
Nombre

Tipo de control

Corticoespinal lateral

Ipsilateral

Movimiento voluntario,
espacialmente movimiento fino de regin
distal de las extremidades

Corticoespinal ventral

Contralateral

Movimiento voluntario de musculatura

Axial; tiene una significancia clnica
mnima debido a su tamao.

Rubroespinal

Ipsilateral

Movimiento voluntario de extremidades

Superiores, especialmente movimientos
precisos de musculatura distal.

Vestibuloespinal

Bilateral

Postura y balance

Retculoespinal
Lateral y medial

Ipsilateral

Postura, balance, modulacin de los reflejos

espinales, movimiento de musculatura
axial y proximal de extremidades.

complementa las funciones conducidas por

el tracto Corticoespinal. (22)

TRACTOS SENSORIALES

Nombre
Sistema anterolateral
(tractos espinotalmico,
espinoreticular, espinotectal)

Tipo de control
Contralateral

Dolor, temperatura, tacto

grueso

Columna Dorsal

Ipsilateral

Propiocepcin, sensibilidad
Vibratoria, tacto profundo
Tacto discriminativo

Espinocereberal Dorsal

Ipsilateral

Propiocepcin inconsciente
del tronco y extremidades
inferiores.

Espinocereberal Ventral

Bilateral

Propiocepcin inconsciente
del tronco y extremidades
inferiores. (23)

3. A ANAMNESIS.
Un mnimo de 30 a 45 minutos se debera dedicar para realizar este paso
semiolgico, pero por cuestiones logsticas no se dispone de todo este tiempo
para realizar como es debido el proceso del interrogatorio, es por eso que hay que
saber dirigir la parte de la anamnesis, es decir a medida que se va preguntando al
paciente tener alguna idea de cual podra ser su afeccin y no interrogar de una
forma aleatoria y desorganizada que llevara a confusiones o al peor de los casos
a no llegar a un diagnostico o a dar un diagnostico errado .
En otras palabras hay que saber preguntar, como preguntar y saber por que se
pregunta.

Dado a que el sntoma principal por el cual consulta un paciente con afeccin de la
columna es dolor es importante simple llevar un orden como es el ALICIA
(aparicin, localizacin, intensidad, concomitante, que lo intensifica y que lo alivia).
El dolor es de 4 tipos :
Vertebral: El cual es profundo, se incrementa con el ejercicio y disminuye o cede
con el reposo. Un ejemplo de ello es el mal de Pott.
Paravertebral: Su localizacin es a nivel de las masas musculares y es difuso. En
algunas ocasiones el paciente refiere un dolor tan difuso y muy intenso que la
presentacin del cuadro clnico no es lgica, aqu se debe pensar en un
componente psicgeno.
Radicular : Es irradiado, de tipo corrientazo y con algunas maniobras se puede
reproducir este dolor.
Referido: Este tipo de dolor es de 2 clases uno visceral y otro llamado referido.
El dolor referido regional es aquel que a pesar de producirse en la columna este
se manifiesta ms distal al sitio de origen. Un ejemplo de ello es el dolor que se
produce por una alteracin funcional de las articulaciones posteriores de la unin
toraco lumbar, el cual refiere un dolor a la cresta iliaca en la regin posterior del
lado sintomtico usando los nervios cluneales como va . (24)
En caso de presentarse dolor con irradiacin hacia la rejas costales bilateralmente
tener en cuenta procesos como tumores medulares, artrosis vertebral, TBC, entre
otras causas.
En cuanto al visceral son las afecciones de los rganos lo que produce dolor
hacia la regin de la columna vertebral, un ejemplo son la endometriosis, los
clculos renales, la prostatitis, ulceras gastroduodenales perforadas, tumores de
ovario y tero, aneurisma de aorta abdominal por erosin de las cuerpos
vertebrales por delante
Otro ejemplo clsico es la citica, donde el dolor debido a una compresin de la
raz nerviosa dado por una hernia discal (como causa frecuente) se propaga por
detrs de la pierna comprendiendo el rea del muslo la fosa popltea y la
pantorrilla. Este dolor se incrementa al realizar maniobras de valsalva como toser
y pujar, hay que saber si el dolor cede al reposo uso de medicamento o al colocar
a la columna en flexin.
Como sabemos que el dolor es una causa frecuente de consulta; es en la regin
lumbar un rea donde frecuentemente se quejan los pacientes .
El Lumbago (o dolor en la regin lumbar) tiene como causa 4 estructuras:
Neurolgico, viscerogenico, vascular y espndilognico.

Si el lumbago es de causa neurolgico los tumores que comprometen las races

nerviosas tales como neurolinoma, neurofibromatosis entre otros, se deben de
tener en cuenta y las ayudas diagnosticas como la resonancia magntica nuclear
con melografa sirven para detectarlos.
Un lumbago viscerogenico tiene su origen en la afeccin de los rganos internos ,
como se explic anteriormente lo caracterstico es que no se agravan con el
movimiento y tampoco mejora con el reposo.
Los aneurismas abdominales y la insuficiencia vascular perifrica son causa de
lumbagos de origen vascular. En el caso del aneurisma el dolor de produce casi
siempre cuando este se rompe lo cual es una urgencia. Por lo general si el
aneurisma esta intacto no produce dolor y al examen fsico se vera una masa
abdominal pulstil. Si el caso es una insuficiencia vascular perifrica, como es el
caso el de la arteria gltea superior se produce un dolor en la regin gltea,
asociado a claudicacin (el paciente tiene que detener la marcha), se intensifica al
caminar y cede al reposo.
Si existe una estenosis vertebral el dolor casi no cede al reposo y se intensifica a
la marcha.
El Lumbago Espndilognico sea aquel que tiene su origen en la columna
vrtebra y estructura asociadas como (ligamentos , msculos, disco intervertebral)
tiene como causas lesiones seas, musculares (desgarros) miofascial),
infecciones, lesiones traumticas, espondilolistesis (ver explicacin mas
adelante) ,tumores ,osteoporosis, enfermedad discal degenerativa entre otras. Lo
caracterstico de este tipo de lumbago es que mejora con el reposo en cama y se
agrava en actividades especficas.
Pasando a otro tpico as como el dolor es la queja principal por el cual un
paciente consulta es la DEFORMIDAD de la columna vertebral otro motivo por el
cual el paciente acude al medico .
La deformidad se manifiesta por alteracin en la postura o del eje de la columna
como tal que se aprecia al ver un hombro o escpula elevada, una giba, la
prominencia de un seno una cadera mas prominente que la otra entre otras
alteraciones.
Si un paciente tiene deformidad de la columna vertebral se tiene que averiguar si
esta es estacionaria, progresiva ( si es rpida o lenta) o regresiva. (25)
Ante una escoliosis (ver mas adelante) se debe de preguntar si hay otros
familiares quienes hayan padecido esta deformidad, historia de la infancia en
donde se cuestiona si se ha padecido por TBC crnica, parlisis cerebral ,
trauma sobre la columna , anormalidades congnitas , tumores
(neurofibromatosis).

Entre otras cosas que se deben investigar esta el crecimiento y desarrollo en la

adolescencia, antecedentes de procedimientos quirrgicos como nuemectomia o
toracoplastia, hbitos posturales evolucin neurolgica, y siempre preguntar por
sntomas asociados como fiebre , perdida de peso ,entre otras.

3.B EXAMEN CLNICO.

3.B.I GENERALIDADES SOBRE INSPECCIN, PALPACIN Y
PERCUSIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Sobre el largo y ancho de la columna debe buscarse zonas de enrojecimiento y
seales cutneas poco comunes tales como ampollas cicatrices o alteraciones del
color . Una coloracin rojiza en manchas puede ser indicio de infeccin o uso
prolongado de algn elemento productor de calor que puede motear la piel. Las
seales cutneas como lipoma, manchas vellosas, manchas de caf con leche o
marcas del nacimiento suelen indicar alteraciones patolgicas neurolgicas u
seas subyacentes.
Los lipomas blandos pastosas (masas grasosas) que sobresalen en la regin de la
parte baja de la espalda pueden ser signos de espina bifida, o lipomas que se
extienden hacia la cola de caballo a travs de un defecto seo.
La zona vellosa poco comn en el dorso puede ser prueba de un defecto seo de
la columna
Como diastematomielia (barra sea congnita, que separa las mitades laterales de
la columna vertebral) . La mancha de pelo o barba de Fauno acompaada de
lipoma, refuerza las posibilidades de patologa sea subyacente.
Los tumores pediculados cutneos indican existencia de neurofibromatosis y
puede acompaarse de seales cutneas secundarias (manchas caf con leche).
Los neurofibromas y los lipomas pueden estar enclavados en la medula y las
races nerviosas.
Las marcas del nacimiento o manchas de color vinotinto intenso deben ser
investigadas con cuidado ya que tambin sugieren patologa sea subyacente
( espina bifida).

A la inspeccin la columna esta se debe mirar desde una vista posterior

anterior , lateral y dinmica ( marcha) al igual que se debe inspeccionar la
columna de pies sentado y acostado.
1. EXAMEN DE PIE
El paciente debe encontrarse desnudo ,descalzo de frente al examinador :
Vista Posterior: En primera instancia se buscan referencias seas como por
ejemplo la lnea de los procesos espinosos, las puntas y las espinas de las
escpulas y las espinas iliacas posterosuperiores. Es de importancia sealar que
los procesos espinosos se pueden sealar de arriba hacia abajo : donde C7 es la
vrtebra cervical mas sobresaliente , T3 se encuentra a nivel de los extremos
internos de las espinas de las escpulas y T7 en el extremo inferior de las
mismas y L4 que se haya a nivel de las crestas iliacas.
En algunas mujeres se pueden ver las fosillas de venus , que estn situadas
sobre las articulaciones sacroiliacas.
Posteriormente, pasamos a observar el estado local (ya antes descrito) Simetra
y alineacin. Con respecto al estudio de la simetra se inspecciona la
prominencia seas como codos, prominencia de las escpulas pliegues cutneos,
msculos paravertebrales, crestas iliacas y gibas.
Adems se observa la alineacin en las regiones occipito sacra, escpulo plvica
, curvatura y equilibrio.
En personas normales la lnea de los procesos espinosos es recta como una
plomada. Los hombros estn al mismo nivel y las espinas de la escpula no son
asimtricas . La altura de las crestas iliacas es paralela al de los hombros.
Posterior a ello hay que observar la simetra del cuerpo. Esto se hace
comparando los dos lados del tronco en relacin con una lnea imaginaria que se
traza perpendicularmente uniendo el proceso espinoso C7 con la hendidura
gltea. Si existe una desviacin lateral del raquis diremos entonces que existe
una escoliosis
La escoliosis puede tener una o varias curvaturas, en las que hay que precisar
varias caractersticas como:
*Los procesos espinosos que corresponden al vrtice
*La distancia que separa este vrtice de la lnea de la plomada desde C7,
*La altura de la curvatura
*El numero de vrtebras involucradas

*El grado de rotacin que esta mediado por la presencia o ausencia de

gibosidad.

la

Generalmente la curva principal se acompaa de dos curvas compensatorias,

una superior y otra inferior
Se habla de escoliosis equilibrada cuando los procesos espinosos de C7 y S1 se
encuentran en una misma lnea vertical .
El desequilibrio se precisa en centmetros a la derecha o a la izquierda,
dependiendo si la plomada pase a la derecha o a la izquierda del pliegue nter
glteo.
Cuando se realice un examen a un paciente con escoliosis se debe tener en
cuenta la inspeccin del equilibrio de la pelvis debido a la diferencia de altura
de las crestas iliacas.
Si existe una desigualdad de longitud en lo miembros inferiores, se coloca bajo el
pie una tablillas de madera hasta que la pelvis se equilibre.
Para saber cual es el grado de rotacin de una escoliosis, basta con saber cual es
la medida de la gibosidad de la misma; esto se hace pidindole al paciente que se
incline hacia delante de forma lenta dejando caer sus extremidades superiores.
Si la escoliosis es estructural (ver mas adelante)l la rotacin de los cuerpos
vertebrales arrastrara las costillas y uno de los lados de la escoliosis presentara
una giba que asienta siempre del lado de la convexidad (26)
Hay que determinar tambin la localizacin de la escoliosis, la cual es de acuerdo
a la regin comprometida, donde hay que sealar el lado hacia el cual apunta la
convexidad de la curva. Un ejemplo seria cuando se dice escoliosis lumbar
izquierda, esto quiere decir que la escoliosis se ubica en la regin lumbar y que la
convexidad de la curva es hacia la izquierda
A lo anterior se suma que la escoliosis tiene 2 tipos de curvas: Una Primaria
(mayor) la cual se caracteriza por presentar mayor rotacin menor movilidad y por
ende menor correctibilidad.
La otra curva llamada secundaria que se caracteriza por presentar un nmero
mayor de vrtebras tener mayor movilidad, corregir mas fcilmente, casi no
presenta cambios estructurales y no presenta gibosidad. Esta curva se desarrolla
al lado de la curva primaria, con el objetivo de que la columna se compense y esta
vuelva a la lnea media.

En la practica estas curvas al presentarse en la columna forman una S ; y existen

casos donde puede apreciarse una doble S (Una curva primaria entre dos
secundarias )
Sabiendo la definicin de escoliosis ahora hay que saber de que tipo es, esto se
hace teniendo en cuenta a la clasificacin que se haga referencia. En nuestro
medio se utilizan dos clasificaciones, una que es de acuerdo a Cobb que las
divide en
Posturales: En donde la curvatura es nica y desaparece al corregir el factor
causante como lo es un sndrome ciatico entre otros.
Este tipo de escoliosis no es fija ( se puede corregir) y se puede demostrar por
varias maniobras entre ellas
Maniobra de Adams: Se le pide al paciente que se incline hacia delante, si la
escoliosis es postural esta se corregir.
Eliminacin de la Gravedad: Al pedirle al paciente que se acueste de cubito
ventral, la escoliosis desaparecer si esta es postural.
Existen otras maniobras que se aplicaban anteriormente y que hoy estn en
desuso tales como La traccin suspendida o del telescopaje en donde la
escoliosis se corrige haciendo traccin o suspensin pasiva de la cabeza. Otra
maniobra era la del trapecio en donde el paciente colgaba de u n trapecio y las
deformidades posturales desaparecan. (27)
Estructural: Este tipo de escoliosis son fijas (no corrige con la maniobra de
Adams).Siempre se acompaan de rotacin de las vrtebras y por su
correspondiente gibosidad. (caracterstico de una verdadera escoliosis)
El otro tipo de clasificacin de la escoliosis es de acuerdo a su causa entre ellas
tenemos:
*Idiopatica: La cual se divide a su vez en Infantil (0 a 3 aos), Juvenil (3 aos a
los 10 aos) y Adolescente (de los 10alos hasta la madurez) La escoliosis
torcica la curva siempre es derecha del caso contrario pensar en una patologa
que de por si es intravertebral. (28)
*Congnita: Debido a fallas de formacin (como en la hemivertebras) y Fallas en
el proceso de segmentacin (fusin).
*Neuromuscular: Si es neuroptica se debe tener en cuenta parlisis cerebral ,
siringomielia (cavidad neuroglial
llena de liquido en el interior medular),
mielomeningocele y poliomielitis (infrecuente hoy en da)

Si es mioptica considerar distrofia muscular

*Neurofibromatosis
*Mesenquimal : Tener en cuenta las Osteocondrodistrofias (Marfan) preguntar
*Trauma : Posterior a una luxofractura, irradiacin o trauma toracogenico.
Finalmente en cuanto a escoliosis se refiere siempre hay que tener en cuenta los
siguientes datos: Peso edad talla (sentado y de pie), Pruebas de funcin
respiratoria, movilidad de la columna.
Vista Anterior (Examen de frente)
En esta posicin se estudia tambin la postura donde se puede apreciar : La
diferencia de la altura en los hombros, los senos , las crestas iliacas , asimetra
torcica y grandes deformidades costales, presencia de pliegues y acercamiento
de la reja costal a la cresta iliaca entre otras.
Vista Lateral (Vista de perfil)
Las tres curvaturas antero posteriores de la columna vertebral normal se deben
revisar, estas son: Lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar. Cabe anotar
que con respecto a las dos ltimas pueden estar exageradas o invertidas (dorso
plano)
Si se presenta cifosis dorsal aumentada hay que tener en cuenta si esta es
Local (angular): en cuyas causas comprender trauma, metstasis, mal de Pott.
O generalizada (Curva suave) en donde se debe considerar de etiologa postural,
o si se presenta en la adolescencia (13 a 17 aos) pensar en Enfermedad de
sheuerman (epifisistis vertebral) cuya caracterstica es dorso redondo o curvo
cuyo centro se aprecia nivel de la 7 vrtebra torcica, por lo general se evidencia
tambin una lordosis lumbar exagerada.
Otras patologas que se deben de tener en cuenta son: Espndilo artritis
anquilopoyetica
(si se aprecia en edad adulta) Osteoporosis (si el paciente es senil)
En caso que se presente una hiperlordosis, siempre hay que investigar su causa.
Si la hiperlordosis es primaria o sea si existe patologa intrnseca de la columna
hay que pensar en una espondilolistesis (deslizamiento de una vrtebra sobre la
otra).

Por el contrario una lordosis secundaria (compensatoria) no indica una patologa

intrnseca de la columna ya que esta deformidad se produce por otros motivos
tales como embarazo, insuficiencia de los msculos abdominales, deformidad en
flexin de las caderas, luxacin congnita de las caderas, cifosis dorsal.
La lordosis lumbar se puede borrar en casos de que exista un espasmo muscular
lumbar como el que se da en las hernias de disco, entre otras.
Inspeccin Dinmica (Marcha):
Haga que el paciente camine hacia delante y hacia atrs . Los lumbagos (dolor en
la columna correspondiente a la regin lumbar) moderados se asocian
con una disminucin de la movilidad de la columna lumbar. Cuando el
dolor es severo, el espasmo de los msculos paravertebrales es tan
marcado que se produce el fenmeno : espalda en tabla en donde se
conservan ciertos grados de flexin lateral y de rotacin, que permiten una
marcha rgida la cual depende de movimientos de la cadera de flexin
lateral de la columna. . Posterior a observar la marcha del paciente , se
solicita que camine sobre la punta de sus pies de espaldas del
examinador , quien observa y compara la altura de sus talones .
Si se aprecia la tendencia de uno de ellos a caer mas cerca al suelo en el apoyo ,
se debe sospechar debilidad en los soleo gastronemios y plantiflexores, lo
cual sugiere una comprensin de la raz S1 .
Posteriormente se hace caminar al paciente sobre sus talones en direccin al
examinador , y se compara si uno de los pies tiende a caer durante el
apoyo, en relacin con el otro , si esto ocurre indica debilidad de los
dorsiflexores , lo cual es compatible con la comprensin de la raz L5.
EXAMEN CON EL PACIENTE SENTADO
La utilidad de este se examen se basa en :
- Medir el grado de rotacin de la columna vertebral, que es dolorosa en las
lesiones de la columna torcica. (29)
- Pacientes con escoliosis, si la curvatura desaparece en esta posicin esta se
debe a una desigualdad de longitud en los miembros inferiores ; de lo contrario es
estructural (30)
-Pdale al paciente que se incline hacia delante .El movimiento es limitado si hay
lesin lumbosacra y/o muscular .
- Extensin del miembro inferior con el paciente sentado, lo cual sirve para distraer
al paciente.(31) . Se pide al paciente que extienda la rodilla , quienes presenten

tensin del citico se arquearn hacia atrs y se quejaran de dolor irradiado.

Esta maniobra se utiliza tambin para a medir cual es el grado de retraccin de
los msculos flexores de la rodilla los cuales pueden originar una cifosis lumbar
y que es de gran importancia en la gnesis del lumbago postural.
-Se le pide al paciente que se acuclille con una flexin completa de las rodillas y
caderas . Es de utilidad para descartar la patologa dolorosa de la cadera y de la
rodilla , limita el dolor a la regin lumbar baja .
3. EXAMEN CON EL PACIENTE ACOSTADO ( decbito)
Es la posicin ideal para examinar los traumatismos agudos de la columna. Sin
embargo cuando no hay afeccin traumtica se examina la columna desde tres
panoramas : decbito prono, decbito supino y decbito lateral .
Inspeccin : En el recin nacido , la presencia de una tumoracin en la regin
lumbosacra debe dirigir la sospecha hacia una espina bifida (32), secundaria a la
falta de fusin de los arcos cartilaginosos los cuales forman el arco vertebral y
que por consiguiente dan un defecto de las laminas de la columna vertebral.
El meningocele , en donde se presentan protrusin en las meninges a travs de
un defecto en la columna lumbosacra. la cual esta cubierta completamente de
piel es una de las formas mas comunes de este defecto.
Si la medula o la cola de caballo se sita dentro del saco se habla de un
mielomeningocele . Muy frecuentemente esta malformacin se encuentra
asociada a hidrocefalia . (33)
EXAMEN CON EL PACIENTE EN DECUBITO SUPINO (dorsal)
En esta posicin es importante realizar palpacin profunda de las regiones
abdominal y plvica (fosas iliacas) en busca de masas como ocurre en el absceso
del psoas o tumores plvicos que dan dolor irradiado hacia la columna.
En esta posicin tambin se evala la musculatura abdominal, en donde para
evaluar los abdominales inferiores se le pide al paciente que eleve los miembros
inferiores los cuales deben estar extendidos , y para evaluar los abdominales
superiores se le pide que trate de sentarse con los miembros inferiores
extendidos.
Palpacin y Percusin:
Este paso semiolgico se basa en palpar con uno o dos dedos(ndice y anular) de
forma suave cada uno de los procesos espinosos y espacios interespinosos las
articulaciones sacroiliacas y con la palma de la mano
las regiones

paravertebrales (que incluye sus msculos)

posible espasmo.

para verificar la existencia de un

Un msculo espstico es duro, se acorta y produce una concavidad de la medula

en el lado afectado.
El dolor al presionar la columna indica afeccin local una irritacin de los nervios
en la regin comprometida. Un ejemplo de ello es el signo de Spurling en donde al
comprimir la regin paravertebral donde una raz nerviosa esta comprimida, se
desencadena un dolor irradiado a los miembros inferiores, lo cual es sugestivo de
hernia de disco. (34)
Posterior a la palpacin se realiza la percusin que idealmente se realiza con un
martillo de reflejos a lo largo de las apfisis espinosas.
La presencia de dolor entre los procesos interespinosos en la regin torcica con
posterior irradiacin hacia delante(hacia la reja costal) es compatible de un
esguince interespinosos, frecuente en personas que practican deporte en donde
realizan movimientos rotacionales de columna, lo que al realizarlo incrementa su
dolor. .
La regin mas frecuente en donde se presenta este esguince es a nivel de T8 a
T10. En caso de que el esguince se de a nivel de T12 (ligamento interespinoso) el
dolor se irradiara hacia la regin gltea superior producindose un a lumbalgia de
cresta iliaca.

3.b.II EXPLORACIN FSICA DE LA COLUMNA CERVICAL

(inspeccin, palpacin, percusin, maniobras especiales)
Bsicamente la columna cervical se encarga de las siguientes funciones: primero
dar apoyo y estabilidad a la cabeza, segundo permitir los movimientos de la
cabeza a todos sus lmites por medio de sus carillas articulares vertebrales, y
tercero proporcionar albergue y transporte a la mdula espinal y la arteria
vertebral.
INSPECCIN
La inspeccin como en cualquier exploracin fsica debe ser iniciada
inmediatamente el paciente ingrese a la sala de exploraciones. Conforme lo hace,
debe observarse la actitud y la postura de la cabeza. En condiciones normales
sta se conserva erguida, perpendicular al suelo y se mueve en coordinacin
suave con los movimientos del cuerpo.

Por la posibilidad de patologa refleja, la exploracin completa de la columna

cervical requiere que el paciente se desnude hasta la cintura y exponga la regin
del cuello lo mismo que toda la extremidad superior. Conforme se desnuda el
paciente la cabeza debe moverse de manera natural en armona con los movimientos de su cuerpo. Si conserva la cabeza con rigidez hacia un lado para
protegerse del dolor, o la fija en una zona en la que se manifiesta ste, puede
sospecharse una razn patolgica de la postura observada.
A continuacin debe hacerse la inspeccin detallada de la regin del cuello en
busca de las caractersticas normales lo mismo que de anomalas, como
deformidades, ampollas, cicatrices o alteraciones del color, etc.
Las cicatrices quirrgicas de la porcin anterior del cuello a menudo indican
ciruga tiroidea previa, en tanto que las cicatrices irregulares y hundidas en el
tringulo anterior, pueden tratarse de una probable adenitis tuberculosa previa.
(35)

PALPACIN DE LOS HUESOS

El cuello debe palparse mientras el paciente se encuentre en posicin supina, ya
que los msculos que cubren las prominencias ms profundas del cuello se
encuentran en relajacin en dicha posicin y los elementos seos se definen de
manera ms precisa.
SUPERFICIE ANTERIOR
Para palpar los elementos seos de la parte anterior del cuello, colquese a un
lado del paciente y apoye el dorso del cuello del mismo con una mano; deje la otra
libre para hacer la palpacin. El soporte firme en la base del cuello permite al
paciente sentirse ms tranquilo y relajarse de manera ms completa. (36)
Hueso hioides
El hueso hioides tiene forma de herradura y est situado por encima del cartlago
tiroides. En el plano horizontal est enfrente del cuerpo vertebral de C3. Para
palpar este hueso, ahueque su mano alrededor de la cara anterior del cuello del
paciente, por encima del cartlago tiroides. Investigue con una accin de pinza de
sus dedos medio y pulgar para palpar los dos extremos del hueso. Estas apfisis
largas y delgadas se originan en la lnea media del cuello, y a continuacin se
dirigen hacia los lados y hacia atrs. Pida al paciente que degluta; para percibir el
movimiento del hueso hioides. (37)
Cartlago tiroides
Deslice los dedos por la lnea media hacia abajo hasta que entren en contacto con
el cartlago tiroides y su escotadura superior pequea e identificable. Desde all,

palpe la parte superior en protrucin de dicho cartlago. La parte de arriba del

cartlago, conocida a menudo como "manzana de Adn", indica el nivel del cuerpo
vertebral C4, en tanto que la porcin inferior indica el nivel de C5. Aunque el
cartlago tiroides no es tan amplio como el hueso hioides, es ms largo en direc cin cefalocaudaI. (38)
Primer anillo cricoideo
El primer anillo cricoideo est situado por debajo del borde inferior bien definido
del cartlago tiroides, en el plano horizontal frente a C6. Es el nico anillo completo
de la serie cricoidea (que es parte integral de la trquea), El anillo debe ser
palpado con suavidad, puesto que la presin excesiva puede hacer que el
paciente crea que se asfixia. Pida al paciente que degluta; cuando lo hace se
vuelve perceptible el movimiento del primer anillo cricoideo, aunque no es tan
notable como el del cartlago tiroides. (39)
Tubrculo carotdeo
Al correr usted hacia afuera los dedos hasta 2.5 cm aproximadamente a partir del
primer anillo cricoideo, llegar a nivel del tubrculo carotdeo, tubrculo anterior de
la apfisis transversa de C6.
El tubrculo carotdeo es pequeo y se encuentra apartado de la lnea media, en
la profundidad bajo los msculos suprayacentes, pero s se puede palpar. Hgalo
presionando hacia atrs desde la posicin lateral de sus dedos. Los tubrculos
carotdeos de C6 deben ser palpados por separado, puesto que la palpacin
simultnea puede restringir la circulacin de ambas arterias cartidas, que corren
junto a los tu tubrculos, y estimular el reflejo carotdeo. El tubrculo carotdeo es
usado a menudo como referencia anatmica del acceso quirrgico anterior a C5 y
C6, y como sitio para la inyeccin del ganglio cervical estrellado.
Mientras explora la porcin anterior del cuello, localice la pequea saliente dura
de la apfisis transversa de Cl, que se encuentra entre el ngulo de la mandbula
y la apfisis estiloides del crneo, justamente por detrs de la oreja. Por ser la
apfisis transversa ms ancha de la columna cervical es palpable con facilidad y,
aunque tiene poca importancia, es un punto de referencia fcilmente identificable.
(40)

SUPERFICIE POSTERIOR
Las referencias anatmicas de la superficie posterior del cuello son ms accesibles
a la palpacin si se coloca atrs de la cabeza del paciente y ahueca sus manos
bajo el cuello de ste, de modo que las puntas de sus dedos se encuentren en la
lnea media.
Como los msculos tensos impiden de manera perceptible la palpacin de las
prominencias seas posteriores ms profundas, sostenga la cabeza del paciente
de modo que ste no tenga necesidad de usar la musculatura del cuello para

sostener la cabeza, y alintelo para que se relaje. (41)

Occipucio
La palpacin de la superficie posterior del cuello inicia a nivel del occipucio, porcin
posterior del crneo.
Protuberancia occipital externa
Esta protuberancia, es saliente y redondeada, se encuentra en la regin occipital de
la lnea media y seala el centro de la lnea superior de la nuca.
Lnea superior de la nuca
Mueva sus dedos en sentido lateral desde la protuberancia occipital externa para
palpar la lnea superior de la nuca, que es un reborde transverso pequeo que se
extiende hacia afuera desde ambos lados de la protuberancia occipital externa.
Apfisis mastoides
Al hacer la palpacin en sentido lateral desde el borde lateral de la lnea superior
de la nuca, se perciben las apfisis mastoides redondeadas.
Apfisis espinosas de las vrtebras cervicales
Las apfisis espinosas se encuentran a lo largo de la lnea media posterior de la
columna cervical. Para palparlas, ahueque una mano alrededor de un lado del
cuello y revise la lnea media con la punta de los dedos. Como no hay ningn
msculo que cruce la lnea media, sta est indentada. Los tejidos blandos de la
regin lateral sobresalen y ponen de relieve la indentacin, y estn compuestos
por los msculos pararraqudeos profundos y la parte superficial del trapecio.
Empiece a nivel de la base del crneo; la apfisis espinosa de C2 es la primera
que se puede palpar (la apfisis espinosa de Cl es un tubrculo pequeo y se
encuentra en la profundidad). Conforme se palpan las apfisis espinosas desde
C2 hasta D1, obsrvese la lordosis normal de la columna cervical. En algunos
enfermos se encontrarn apfisis espinosas de C3 a C5 bfidas (divididas y
constituidas por dos excrecencias pequeas de hueso). Las apfisis espinosas de
C7 y D1 son ms grandes que las que estn por encima, siendo C7 la mas
prominente al hacer flexin de cuello.
En condiciones normales las apfisis estn en lnea entre s; el cambio en su
alineacin normal puede ser causado por luxacin de una articulacin apofisiaria
intervertebral o por fractura de la apfisis espinosa despus de traumatismo.
Carillas articulares (articulaciones apofisiarias intervertebrales)
Mueva cada mano, a partir de las apfisis espinosas de C2, en sentido lateral a
2.5 cm aproximadamente, y empiece a palpar las articulaciones apofisiarias (de
las carillas articulares) que se encuentran entre una y otra vrtebra cervical. Estas
articulaciones pueden producir sntomas de dolor en la regin del cuello. Se
sienten como pequeas cpulas y se encuentran en la profundidad, por debajo del
msculo trapecio. No siempre se palpan con claridad, y el paciente debe estar
relajado por completo para poderlas percibir.

Tome nota de las alteraciones fsicas y/o malestar que se despierta con la
exploracin, y palpe estas articulaciones de manera bilateral a cada nivel hasta
que llegue usted a la articulacin entre C7 y D1. Las articulaciones situadas entre
C5 y C6 son las afectadas ms a menudo en caso de alteracin patolgica
(osteoartritis), y por lo tanto son sensibles con ms frecuencia (y quiz estn
adems un poco aumentadas de tamao). Si el nivel vertebral de cualquier
articulacin no est claro, se podr establecer mediante proyeccin de la vrtebra
en cuestin contra los elementos anteriores del cuello; hueso hioides a nivel de
C3, cartlago tiroides a nivel de C4 y C5, y el primer anillo cricoideo a nivel de C6 .
(42)
PALPACION DE TEJIDOS BLANDOS
La palpacin de tejidos blandos del cuello se reparte en dos zonas: (1) la
superficie anterior (tringulo anterior) y (2) la superficie posterior. las referencias
seas importantes localizadas en la exploracin que ya se describi pueden servir
como ndices tiles en esta parte de la exploracin.
ZONA 1: SUPERFICIE ANTERIOR
La zona anterior est limitada en sentido lateral por los dos msculos esternocleidomastoideos, por arriba por la mandbula, y por debajo por la escotadura
supraesternal (lmites que forman a grandes rasgos un tringulo burdo). Es ms
fcil palpar el tringulo anterior del cuello cuando el paciente se encuentra en
posicin supina, porque la relajacin facilita la palpacin.
Msculo esternocleidomastoideo
Este msculo, se extiende desde la articulacin esternoclavicular hasta la apfisis
mastoides, es distendido a menudo en las lesiones por hiperextensin del cuello
durante traumatismos generalmente como los accidentes automovilsticos. Para
hacer una buena palpacin del msculo esternocleidomastoideo, pida al paciente
que vuelva la cabeza hacia el lado opuesto al msculo que se va a explorar.
Cuando el paciente lo hace as, el msculo sobresaldr cerca de su origen
tendinoso.
El msculo esternocleidomastoideo es largo y tubular, y es palpable desde su
origen hasta su insercin. Debe explorarse tambin el msculo opuesto para
encontrar las diferencias de tamao, forma o tono. Las tumefacciones localizadas,
palpables dentro del msculo, pueden ser causadas por hematoma y harn que la
cabeza se vuelva de manera anormal hacia un lado (torticolis). El dolor
desencadenado durante la palpacin puede estar relacionado con lesiones del
cuello por hiperextensin. (43)

Cadena de ganglios linfticos

La cadena de ganglios linfticos se encuentra situada a lo largo del borde medial
del msculo esternocleidomastoideo. Normalmente estos ganglios son no suelen
ser palpables; si se vuelven tumefactos, sin embargo, pueden ser palpables como
ndulos pequeos y con frecuencia sensibles al tacto. Los ganglios linfticos
aumentados de volumen en la regin del msculo esternocleidomastoideo suelen
indicar infeccin de las vas respiratorias superiores. Adems, pueden causar
torticolis.
Glndula tiroides
El cartlago tiroides se encuentra en posicin central con respecto a la lnea
media anterior del cuello, por delante de las vrtebras C4 y C5. La glndula
tiroides est por delante del cartlago con una distribucin en "H" con dos cuerpos
amplios localizados de manera lateral y un istmo ms delgado, entre estos
cuerpos. Un paciente eutiroideo su glndula se percibe como un elemento liso y
vago, en tanto que la glndula anormal puede tener aumentos localizados
extraordinarios de volumen por quistes o ndulos, y a menudo es sensible a la
palpacin. Con prctica se puede palpar la glndula junto con el cartlago tiroides.
Pulso carotdeo
La arteria cartida est situada junto al tubrculo carotdeo (C6).
El pulso carotdeo es palpable si se hace presin a este nivel con las puntas de
los dedos ndice y medio. Palpe solamente un lado a la vez, puesto que la
palpacin simultnea de los pulsos carotdeos puede provocar el reflejo carotdeo.
Los pulsos a cada lado del cuello deben ser aproximadamente iguales; no olvidar
que ambos deben ser valorados para establecer sus diferencias relativas.
Glndula partida
La glndula partida cubre en parte el ngulo afilado de la mandbula, no se palpa
de manera definida, pero si es normal el ngulo de la mandbula se percibir al
tacto como un elemento anatmico afilado de consistencia sea. Si la glndula
est tumefacta (como en caso de paperas), el ngulo de la mandbula estar
cubierto por una glndula blanduzca y ya no se sentir su borde afilado.
Fosa supraclavicular
La fosa supraclavicular se encuentra por encima de la clavcula y es de ubicacin
lateral respecto a la escotadura supraesternal. Debe ser palpada para investigar la
existencia de tumefaccin o masas tumorales. El msculo cutneo del cuello
cruza la fosa, pero no oculta sus contornos.
Por lo tanto, la fosa en condiciones normales describe una indentacin suave, con
la parte subcutnea de la clavcula que aumenta ms an su profundidad.
La tumefaccin dentro de la fosa puede ser causada por edema secundario a
traumatismo, como en caso de fractura clavicular, y las masas pequeas pueden
ser causadas por aumento de tamao de los ganglios linfticos que contiene.
Aunque no es palpable, la cpula del pulmn se extiende hasta la fosa y a veces

es lesionada por las heridas punzantes, las fracturas de la clavcula o la biopsia de

los ganglios linftico; Si hay costilla cervical, sta se puede palpar a nivel de la
fosa.
Tener en cuenta que la costilla cervical puede causar sntomas vasculares o
neurolgicos en la extremidad superior. (44)
ZONA 2: SUPERFICIE POSTERIOR
Para iniciar la palpacin de la superficie posterior del cuello, colquese detrs del
paciente, que est sentado. Cuando ste se encuentra en la posicin sealada los
tejidos blandos de la regin posterior del cuello se vuelven ms accesibles. Si el
paciente tiene dolor al sentarse, sin embargo, puede quedarse en posicin supina.
Msculo trapecio
El origen ancho de este msculo se extiende desde la tuberosidad occipital
externa hasta D12. A continuacin se inserta en sentido lateral en un arco continuo
en la clavcula, el acromion y la espina del omplato. Palpe el trapecio desde su
origen hasta su insercin, e inicie su exploracin en las porciones superiores
prominentes a un lado del cuello; muvase hacia el acromion.
La porcin superior del trapecio a menudo es distendida en las lesiones de la
columna cervical en flexin, como suele ocurrir en los accidentes automovilsticos.
Cuando las puntas de sus dedos lleguen a la superficie dorsal del acromion, siga
su trayectoria hasta que llegue a la espina del omplato. Aunque la insercin del
trapecio no se palpa de manera clara, puede haber sensibilidad extraordinaria en
la regin, sntoma que suele ser causado por defectos o hematoma secundario a
lesin del cuello en flexin y extensin. A continuacin, mueva las puntas de sus
dedos hasta las salientes longitudinales del msculo trapecio, a ambos lados de
las apfisis espinosas, hasta el origen de la lnea superior de la nuca.
El msculo trapecio puede palparse de mejor manera en ambos lados para
obtener una comparacin instantnea. Es indispensable observar las diferencias
de tamao o forma a cada lado, y de la sensibilidad, ya sea sta unilateral o
bilateral. La sensibilidad es ms frecuente en la porcin lateral superior.
Los msculos trapecio y esternocleidomastoideo comparten una insercin
continua a lo largo de la base del crneo hasta la apfisis mastoides, sitio en el
que se dividen, y cada msculo tiene ah una insercin distinta y no continua a lo
largo de la clavcula. Embriolgicamente, los msculos trapecio y
esternocleidomastoideo forman un solo msculo, pero se dividen en dos durante el
desarrollo ulterior. A causa de su origen comn, estos msculos comparten la
misma inervacin, o sea el nervio craneal IX. (45)
Ganglios linfticos
Los ganglios linfticos de la superficie anterolateral del msculo trapecio en
condiciones normales no son palpables, pero los estados anormales como

infeccin pueden hacer que se vuelvan sensibles y aumentados de tamao.

Nervios suboccipitales de Arnold
Mueva sus dedos desde el msculo trapecio hacia la base del crneo y explore
ambos lados de la tuberosidad occipital externa para investigar estos nervios. Si
estn inflamados (como resultado de traumatismo sufrido por lesin en fusta de
ltigo), los nervios se palparn de manera definida. La inflamacin de estos
nervios suele dar por resultado dolor de cabeza.

Ligamento superior de la nuca

Este ligamento nace en la tuberosidad occipital externa a nivel de la base del
crneo, y se extiende hasta la apfisis espinosa de C7. Se inserta por medio de
fibras en cada apfisis espinosa de las vrtebras cervicales cubrindolas y est
bajo la punta de sus dedos durante la palpacin de estas apfisis. Aunque no es
un elemento anatmico que se palpe de manera definida, el rea en la cual se
encuentra debe ser palpada para ver si existe sensibilidad. Esta puede indicar
estiramiento de ligamentos como resultado de lesin del cuello en flexin, o quiz
un defecto del propio ligamento. (46)

ARCOS DE MOVILIDAD
Los arcos normales de movilidad del cuello permiten al paciente no slo un
alcance muy amplio de la visin, sino tambin un sentido preciso del equilibrio.
Los arcos de movilidad de la regin del cuello abarcan los siguientes movimientos
bsicos: (1) flexin, (2) extensin, (3) rotacin lateral hacia izquierda y derecha y
(4) inclinacin lateral hacia izquierda y derecha.
Estos movimientos especficos se usan adems en combinacin, y dan a la
cabeza y al cuello una variedad muy grande de arcos de movilidad. Aunque toda
la columna cervical interviene con los movimientos de cabeza y cuello, la porcin
ms grande de movimientos se concentra de la siguiente manera:
Aproximadamente 50% de la flexin y la extensin ocurren entre occipucio y C1, y
el resto se distribuyen con amplitud relativa entre las otras vrtebras cervicales
(con un aumento ligero entre C5 y C6) (segn William Fielding). Aproximadamente
50% de la rotacin ocurre entre Cl (atlas) y C2 (axis). Estas dos vrtebras
cervicales tienen una forma especializada que permite arcos ms grandes de
movilidad rotatoria. El resto de la rotacin est, por lo tanto, distribuido de manera
relativamente amplia entre las otras cinco vrtebras cervicales. Aunque la
inclinacin lateral es funcin de todas estas vrtebras, no ocurre como movimiento
puro sino que funciona en conjunto con elementos de rotacin. Puede ocurrir
restriccin importante de un movimiento especfico por bloqueo a nivel de la
articulacin que proporciona los arcos ms grandes de movilidad por ejemplo, en
la deformidad de Klippel-Feil, en la que estn fusionados los cuerpos de dos o

ms vrtebras. (47)
PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
Flexin y extensin
Para someter a prueba la flexin y la extensin activas del cuello pida al
paciente que incline la cabeza hacia adelante como si dijera "si.
Debe ser capaz de tocar el trax con la barbilla (arcos normales de flexin) y
mirar directamente hacia el techo (arcos normales de extensin). Observe si el
arco de movilidad es suave y no escalonado. Los accidentes de automvil
pueden producir traumatismo de tejidos blandos alrededor de la columna
cervical que tiende a limitar los movimientos y a alterar el arco suave normal.
Rotacin
Pida al paciente que sacuda la cabeza de un lado a otro suavemente. Este debe
ser capaz de mover la cabeza lo suficiente hacia ambos lados de modo que la
barbilla quede casi en lnea con el hombro. Un factor limitante frecuente de
movimientos del cuello es la tortcolis.
Inclinacin lateral
Para evaluar la inclinacin lateral activa (con sus elementos de rotacin), pida al
paciente que trate de tocar su hombro con la oreja, asegurndose de que no
compense los movimientos limitados levantando el hombro hacia arriba. En
condiciones normales, debe ser capaz de inclinar la cabeza 45 aproximadamente
hacia cada hombro. Los ganglios cervicales aumentados de tamao pueden
limitar los movimientos, sobre todo en la inclinacin lateral. (48)
PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
Como los msculos pueden actuar para restringir los movimientos, el paciente
debe sentirse seguro durante las pruebas pasivas de los arcos de movilidad de
modo que sus msculos se conserven en relajacin.
Flexin y extensin
Para efectuar las pruebas pasivas de flexin y extensin del cuello, coloque sus
manos a cada lado del crneo del enfermo, e inclnele la cabeza hacia adelante.
Los arcos normales de flexin le permitirn empujar la barbilla del paciente hacia
el trax. A continuacin levante la cabeza del paciente e inclnela hacia atrs. Si
sus arcos de extensin son normales, ser capaz de ver el techo directamente por
encima de l. Note que la cabeza no puede extenderse en condiciones normales
para tocar las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales.
Rotacin
Para someter a prueba la rotacin, devuelva la cabeza del paciente hacia la
posicin neutra y muvala de lado a lado corno si dijera "no". En condiciones
normales, la cabeza debe volverse lo suficiente de modo que la barbilla est casi

en lnea con el hombro, a punto de tocarlo. Debe compararse el grado de rotacin

logrado a cada lado.
Inclinacin lateral
Empiece desde la posicin neutra e incline la cabeza del paciente en sentido
lateral hacia el hombro. Los arcos normales de inclinacin lateral permiten que la
cabeza se incline aproximadamente 45 hacia el hombro. Deben compararse los
resultados de las pruebas de inclinacin lateral, con observacin de cualquier
signo de restriccin de los movimientos.
Si se sospecha que el enfermo tiene columna vertebral inestable (por ejemplo, a
causa de traumatismo), no haga que la columna vertebral efecte movimientos
pasivos. Podra causar lesin neurolgica. (49)
EXPLORACION NEUROLOGICA
La exploracin neurolgica de la columna cervical se divide en dos fases: (1)
pruebas musculares de los msculos intrnsecos de la columna cervical, y (2)
exploracin neurolgica de la extremidad superior por niveles neurolgicos.
La primera fase de la exploracin neurolgica se ponen a prueba los msculos
intrnsecos del cuello y de la columna cervical por grupos funcionales. Las pruebas
musculares indicarn la existencia de debilidad motora que afectara a los
movimientos del cuello y, adems, demostrar la integridad o alteracin del
abastecimiento nervioso.
La segunda parte de la exploracin seguir un formato diferente, investigaremos
problemas neurolgicos que se encuentran en cualquier sitio de la extremidad
superior hasta su posible fuente primaria en la columna cervical. (50)
FASE 1: PRUEBAS DE LOS MUSCULOS INTRINSECOS
Se efectan con el paciente sentado, a menos que sea incapaz de sostener la
cabeza erguida, caso en el cual puede estar recostado. Si el paciente est
recostado durante las pruebas se elimina la gravedad como variable.
Flexin
Flexores primarios:
1. Esternocleidomastoideos (en conjunto), nervio craneal XI.
Flexores secundarios:
l. Msculos escalenos.
2. Msculos prevertebrales.
Primero se debe estabilizar la parte superior del trax del paciente (esternn) con
una mano para impedir la substitucin de la flexin del cuello por flexin del trax.

Posterior a esto coloque la palma con la que va a hacer resistencia contra la frente
del enfermo, y ahuquela para establecer una base firme y amplia de sostn. A
continuacin pida al paciente que haga flexin del cuello con lentitud. Conforme lo
hace, aumente de manera sostenida la presin de resistencia contra la cabeza del
paciente hasta que se pueda determinar la resistencia mxima que puede superar
ste.
Extensin
Extensores primarios:
1. Masa paravertebral extensora (esplenio de la cabeza, semiespinal de
la nuca, msculos de la cabeza).
2. Trapecio, nervio craneal XI.
Extensores secundarios:
1. Diversos msculos intrnsecos pequeos del cuello.
Antes de someter a prueba la extensin del cuello, coloque su mano
estabilizadora sobre la lnea media de la parte posterosuperior del trax y los
omplatos del paciente. Esta estabilizacin impide que substituya la extensin
pura del cuello con extensin del tronco, o que se incline hacia atrs para producir
la ilusin de extensin del cuello. Ahueque su mano resistente sobre la regin
occipital del crneo del paciente para proporcionar una base firme de apoyo.
Pdale que extienda el cuello. Conforme lo hace, aumente lentamente y de manera
sostenida la presin de resistencia hasta que se pueda establecer la mxima que
puede superar el paciente. Para valorar el tono del msculo trapecio conforme se
contrae, plpelo con su mano estabilizadora. (51)
Rotacin lateral
Rotatorio primario:
l. Esternocleidomastoideo, nervio craneal XI.
Rotatorios secundarios:
l. Msculos intrnsecos pequeos del cuello.
Un esternocleidomastoideo, en funcionamiento aislado, proporciona la traccin
primaria de rotacin hacia el lado que se somete a prueba. Para someter a prueba
al msculo en la rotacin lateral derecha del cuello, colquese enfrente del
paciente y ponga su mano estabilizadora en el hombro izquierdo de ste, para
prevenir la substitucin de la rotacin de la columna cervical por rotacin de la
columna toracolumbar. Coloque su mano resistente abierta a lo largo del lado
derecho de la mandbula. (52)
Pida al paciente que haga rotacin con la cabeza como si dijera "no" hacia la
palma abierta de su mano resistente, y aumente la presin hasta que se pueda
medir la resistencia mxima que puede superar el enfermo. Para valorar al
msculo esternocIeidomastoideo derecho, cambie las posiciones de sus manos
hacia el hombro y la mandbula del lado opuesto. A continuacin y como debe
hacerse siempre compare sus observaciones.

Inclinacin lateral
Inclinadores laterales primarios:
1. Escalenos anterior, medio y posterior, divisiones primarias anteriores
de los nervios cervicales inferiores.
Inclinadores laterales secundarios:
1. Msculos intrnsecos pequeos del cuello.
Someta a prueba los msculos de la inclinacin lateral derecha colocando su
mano estabilizadora en el hombro derecho del paciente para prevenir la
substitucin de este movimiento con elevacin del hombro. A continuacin,
coloque su mano resistente abierta en el lado derecho de la cabeza del paciente.
Para proporcionar una base firme de resistencia, la palma debe encontrarse en la
regin temporal, con los dedos extendidos hacia atrs.
Pida al paciente que incline la cabeza en sentido lateral hacia su palma, o que
trate de llevar la oreja hacia el hombro. Conforme el paciente inclina la cabeza,
aumente de manera gradual la resistencia hasta que establezca usted el mximo
que puede superar ste .
FASE II: EXPLORACION POR NIVELES NEUROLOGICOS
Esta fase de la exploracin se basa en que las alteraciones patolgicas de la
columna cervical, como la hernia de disco, se reflejan a menudo en la extremidad
superior a travs del plexo braquial (C5 a D1), que inerva toda la extremidad.
Las pruebas de diagnstico que siguen le ayudarn a establecer si hay relaciones
entre los problemas neurolgicos de la extremidad superior y alguna alteracin
patolgica primaria en el cuello. Se sometern a prueba poder motor, reflejos y
zonas de sensibilidad por medio de los niveles neurolgicos medulares.
Anatoma neurolgica
Aunque hay ocho nervios que salen de la columna cervical, slo hay siete
vrtebras cervicales. Los nervios cervicales primero a sptimo salen por encima
de las vrtebras cervicales con el nmero correspondiente, en tanto que el octavo
nervio cervical sale por debajo de la sptima vrtebra cervical y por encima de la
primera torcica. El primer nervio torcico, por lo tanto, sale por debajo de la
primera vrtebra torcica.
El plexo braquial est compuesto por nervios que ,salen desde el primer nivel
torcico y los cuatro niveles cervicales ms bajos (C5 a D1). Poco despus que
abandonan los cuerpos vertebrales y pasan entre los msculos escaleno anterior
y escaleno medio, las races nerviosas de C5 y C6 se unen para formar el tronco
superior. Las races nerviosas de C5 y D1, se unen para formar el tronco inferior.
El nervio que sale de C7 no se une con ninguna otra raz nerviosa; por s solo
constituye el tronco medio. Conforme estos troncos pasan por debajo de la cla-

vcula, se dividen para formar cordones. El tronco superior (C5 y C6) y el tronco
inferior (C5 y D1) contribuyen con el tronco medio (C7) para formar el cordn
posterior. El tronco medio, a su vez, enva una contribucin para formar, con C5 y
C6, el cordn lateral. Las porciones que tanto de C5 como de C6. Por lo tanto, es
menos precisa la valoracin del nivel neurolgico C5 por medio de prueba del
bceps nada ms. (53)
Deltoides: Nervio axilar, C5
El deltoides es un msculo constituido por tres partes: (1) la parte anterior hace
flexin, (2) la parte media hace abduccin y (3) la parte posterior extiende el
hombro. Para someter a prueba la potencia del deltoides, resstase a los
movimientos de flexin, abduccin y extensin del hombro.
Bceps: Nervio musculocutneo, C5 y C6
El bceps acta como flexor del hombro y del codo y como supinador del
antebrazo. Someta a prueba la potencia del bceps en relacin con la flexin del
codo para conocer su integridad neurolgica. Como el msculo braquial anterior
(el otro flexor principal del codo) es inervado tambin por el nervio
musculocutneo, la prueba de flexin del codo debe proporcionar una indicacin
suficiente de la integridad de C5..
Para someter a prueba la flexin del codo, pida al paciente que haga flexin del
mismo con lentitud con el antebrazo en supinacin a la vez que se hace
resistencia a este movimiento.
Pruebas de los reflejos
Reflejo bicipital
El reflejo bicipital indica principalmente la integridad neurolgica de C5 Sin
embargo, tiene tambin un componente de C6.
Como el msculo tiene dos niveles principales de inervacin, incluso el reflejo
ligeramente disminuido (en comparacin con el lado opuesto) indica alteracin
patolgica.
Pruebas de sensibilidad
Parte lateral del brazo: nervio axilar
El nivel neurolgico C5 proporciona sensibilidad a la porcin lateral del brazo. La
zona mas pura de sensibilidad del nervio axilar est localizada en la porcin lateral
del brazo, a nivel de la piel que cubre la porcin lateral del msculo deltoides. Esta
zona localizada es til para el diagnstico de lesiones del nervio axilar o de la raz
nerviosa general de C5. (54)

Nivel neurolgico C6
Pruebas musculares
Ninguna de las pruebas musculares del nivel C6 es pura; el grupo extensor de la
mueca es inervado en parte por C6 y en parte por C7, en tanto que el bceps
tiene inervacin tanto de CS como de C6.

Grupo extensor de la mueca: nervio radial, C6

El grupo extensor de la mueca est compuesto por tres msculos: (1) primer
radial externo (C6), (2) segundo radial externo (C6) y (3) ulnar posterior (C7). Para
valorar con precisin la potencia de los extensores de la mueca, haga la prueba
de manera bilateral y observe la potencia relativa del lado afectado segn el
cuadro de graduacin muscular.
Bceps: nervio musculocutneo, C6
Prueba de los reflejos
Reflejo del supinador largo
El reflejo del msculo supinador largo se somete a prueba en posicin proximal a
la mueca, sitio en el que el msculo se vuelve tendinoso justamente antes de
insertarse en el radio.
Reflejo bicipital
Como el bceps es inervado tanto por C5 como por C6, la potencia del reflejo
necesita slo ser algo ms dbil que la del lado opuesto para indicar la existencia
de problemas neurolgicos.
Pruebas de sensibilidad
Porcin lateral del antebrazo: nervio musculocutneo
C6 proporciona la sensibilidad a la porcin lateral del antebrazo, el pulgar, el
ndice y la mitad del dedo medio. Para recordar con facilidad la distribucin
sensitiva de C6, forme el nmero seis con sus dedos pulsar, ndice y medio
mediante contacto de las yemas de pulgar e ndice y extensin del dedo medio.
(55)
Nivel neurolgico C7

Pruebas musculares
Trceps: nervio radial, C7
El trceps extiende el codo. Para someterlo a prueba, pida al sujeto que inicie la
extensin desde la posicin de flexin conforme se resiste usted a este
movimiento.
Grupo flexor de la mueca: nervios mediano y ulnar, C7
El grupo flexor de la mueca est compuesto por dos msculos: (1) palmar mayor
(nervio mediano) y (2) ulnar anterior . El palmar mayor (C7) es el ms importante
de estos dos msculos, porque en realidad es el flexor ms potente de la mueca.
El ulnar anterior, inervado primordialmente por C8, es menos poderoso.
Para someter a prueba la flexin de la mueca, pida al paciente que empue y
haga flexin con la mueca conforme se resiste a este movimiento a nivel de la
porcin palmar del puo cerrado.
Extensores de los dedos: nervio radial, C7
La extensin de los dedos es efectuada por tres msculos: (1) extensor comn de
los dedos, (2) extensor propio del ndice, y (3) extensor propio del meique. Para
someter a prueba la extensin de los dedos, haga presin sobre el dorso de los
dedos extendidos del enfermo.
Todos los grupos musculares sealados, aunque con inervacin predominante de
C7, tambin tienen algo de inervacin de C8.
Pruebas de los reflejos
Reflejo tricipital
Para someter a prueba el reflejo del trceps, golpee el tendn de este msculo en
el sitio en que cruza la fosa del olcranon.
Pruebas de la sensibilidad
Dedo medio
La sensibilidad del dedo medio es proporcionada por C7. En ocasiones se la
proporcionan tambin C6 y C8.
Nivel neurolgico C8
Como C8 no tiene reflejo, para establecer su integridad se utilizan las pruebas de
poder muscular y de la sensibilidad.

Pruebas musculares
Flexores de los dedos
Los dos msculos que efectan flexin de los dedos son: (1) flexor comn
superficial de los dedos (que efecta flexin a nivel de la articulacin interfalngica
proximal) y (2) flexor comn profundo de los dedos (que efecta flexin de la
articulacin interfalngica distal). El flexor comn superficial de los dedos recibe
inervacin del nervio mediano, en tanto que el flexor comn profundo recibe la
mitad de su inervacin del nervio ulnar (en el lado ulnar) y la otra mitad del nervio
mediano (en el lado radial).
Para someter a prueba la flexin de los dedos, incurve o trabe sus dedos con los
dedos del paciente en flexin, y trate de sacarlos de esta posicin. Someta a
prueba el lado contrario de la misma manera y grade y registre sus
observaciones. (56)
Pruebas de la sensibilidad
El nivel C8 proporciona sensibilidad a los dedos anular y meique y a la mitad
distal del lado ulnar del antebrazo. El lado ulnar del dedo meique es la zona ms
pura de sensibilidad derivada del nervio cubital (C8 de manera predominante).
Nivel neurolgico D1
Como D1, al igual que C8, no tiene reflejo identificable, se valora por sus
componentes motor y sensitivo.
Pruebas musculares
Abductores de los dedos
Los abductores de los dedos, inervados por el nervio ulnar, son: (1) interseos
dorsales, y (2) abductor del dedo meique. Valore la abduccin de los dedos
apretndolos uno contra el otro.
Pruebas de la sensibilidad
Porcin medial del brazo: nervio braquial cutneo medial
La sensibilidad es proporcionada al lado medial de la mitad superior del antebrazo
y del brazo por D1.
PRUEBAS DE LOS NERVIOS PERIFERICOS PRINCIPALES
Una vez valorada la inervacin de la extremidad superior por niveles neurolgicos,
se pueden someter a prueba los nervios perifricos.

PRUEBAS ESPECIALES
Hay cinco pruebas especiales relacionadas de manera directa con la columna
cervical: (1) prueba de distraccin, (2) prueba de compresin, (3) prueba de
Valsalva, (4) prueba de deglucin y (5) prueba de Adson. (57)

Prueba de distraccin
Con esta prueba se demuestra el efecto que puede tener la traccin del cuello
para aliviar el dolor. La distraccin alivia el dolor causado por estrechamiento del
orificio neural (y por la compresin resultante de los nervios) al ensanchar el
orificio. La distraccin alivia tambin el dolor de la columna cervical al disminuir la
presin sobre las cpsulas articulares que rodean a las articulaciones
intervertebrales de carillas. Adems, puede ayudar a aliviar el espasmo muscular
al relajar los msculos en contractura.
Para efectuar la prueba de distraccin de la columna cervical, coloque su palma
abierta bajo la barbilla del paciente y la otra mano sobre el occipucio de ste. A
continuacin levante de manera gradual la cabeza para restarle este peso al
cuello. (58)
Prueba de compresin
Estrechamiento del orificio neural, presin en las carillas articulares y espasmo
muscular producen dolor o aumento del mismo a la compresin. La prueba de
compresin puede reproducir con bastante fidelidad el dolor reflejado hacia la
extremidad superior desde la columna cervical y, al hacerlo, ayuda a localizar el
nivel neurolgico de cualquier alteracin patolgica existente.
Para efectuar la prueba de compresin, haga presin hacia abajo sobre la parte
alta de la cabeza del paciente mientras ste se encuentra sentado o acostado. Si
hay aumento del dolor en la columna cervical o en la extremidad, observe su
distribucin exacta y si coincide con cualquiera de los dermatomas previamente
descritos. (59)
Prueba de Valsalva
Esta prueba aumenta la presin lntratecal. Si existe en el conducto cervical una
lesin que ocupa espacio, como hernia de disco o tumor, el sujeto puede
desarrollar dolor de la columna cervical secundario a aumento de la presin. El
dolor se puede irradiar tambin a la distribucin del dermatoma que corresponde
al nivel neurolgico de la enfermedad de la columna cervical.
Para efectuar la maniobra de Valsalva, pdale al paciente que contenga la
respiracin y puje. A continuacin pregntele si percibe aumento del dolor y, si
ocurre as, si puede describir su localizacin. Ntese que la prueba de Valsalva es

una prueba subjetiva que requiere una reaccin precisa del paciente. (60)
Prueba de deglucin
A veces se pueden producir molestias o dolor al deglutir a causa de lesiones
patolgicas de la columna cervical, como protuberancias seas, osteofitos seos o
tumefaccin de tejidos blandos por hematomas, infeccin o tumor en la porcin
anterior de la columna cervical . (61)

Prueba de Adson
Es usada para establecer el estado de la arteria subclavia, que puede estar
comprimida por una costilla cervical extra o por los msculos escalenos anterior y
medio muy tensos, que la comprimen cuando pasa entre ellos en camino hacia la
extremidad superior.
Para efectuar la prueba, tome el pulso radial del paciente. Conforme prosigue
usted sintiendo el pulso, haga abduccin, extensin y rotacin externa del brazo
del sujeto. A continuacin pdale al paciente que haga una inspiracin profunda y
vuelva la cabeza hacia el brazo que se somete a prueba. Si hay compresin de la
arteria subclavia, percibir usted una disminucin notable o falta de pulso radial.
(62)

3.b.v EXPLORACIN FSICA DE LA ARTICULACIN SACROILIACA.

La articulacin sacro iliaca se localiza siguiendo la cresta iliaca hasta llegar a la
cresta iliaca posterosuperior. A un travs de dedo por dentro y por debajo de la
espina iliaca posterosuperior esta la articulacin (63)
El dolor sobre esta articulacin tiene la caracterstica de manifestarse debajo de la
espina iliaca posteroinferior, el cual se irradia a nivel del trocnter mayor (cara
lateral) y sigue su trayecto debajo del muslo.
El dolor tambin se puede dar a nivel de la snfisis del pubis ya que la pelvis es un
anillo cerrado y por consiguiente si se desplaza la articulacin sacroiliaca tambin
lo har el pubis.
Existen ciertas maniobras para despertar dolor a nivel de la articulacin sacroiliaca
, lo cual nos sugiere patologa en esta estructura entre ellas tenemos :
Compresin lateral sobre la cresta iliaca : Al realizar esta maniobra como muestra
la figura colocado al paciente en una camilla de cubito lateral y aplicando presin
con ambas manos a nivel de la cresta iliaca se reproducir dolor a nivel
lumbosacro lo cual me indica patologa que hay que investigar .

El mismo dolor se puede despertar realizando abduccin del muslo contra

resistencia.
Hiperextensin de la Cadera: Se realiza colocando al paciente en decbito lateral
el cual inmoviliza su columna vertebral al flexionar la cadera opuesta y llevar la
rodilla contra el pecho . La cadera que esta libre y es la que se examinar esta
hiperextendida por el examinador. Al sobrepasar los lmites normales de la
extensin esta se hace a costa de la pelvis que rota la mitad del cuerpo iliaco
contra el sacro produciendo dolor en caso de que exista alguna patologa la cual
es local.
Prueba del Mango de Bomba: Sabiendo la extremidad afectada esta se toma por
debajo de la rodilla. Se mantiene una mano (la del examinador) sobre el hombro
(del paciente) el cual es empujado contra la mesa, esto con el fin de estabilizar el
tronco del examinado.
Una vez habiendo flexionado de manera completa la cadera y la rodilla del lado
examinado, se dirige la extremidad hacia el hombro opuesto. Si se despierta dolor
en la regin sacroilica la prueba es positiva.

7.B.vi EXAMEN DE LA MARCHA

La locomocin es una funcin compleja pero de conocimiento imprescindible, ya
que la extremidad inferior es la encargada de desempear labores vitales de carga
de peso y ambulacin, por esta razn su salud es esencial para un funcionamiento
diario normal y eficiente.
La marcha presenta dos fases:
1. Fase postural: pie sobre el piso. (60%, de los cuales 25% en la posicin doble,
con ambos pies sobre el piso). Es la mas propensa a problemas, pues es la que
mas se somete a tensin por que se carga peso durante la misma y constituye la
fase principal de la marcha.
2. Fase de oscilacin: movimiento del pie hacia delante. (40% de la marcha).
FASE POSTURAL
1. Choque del taln.
2. Pie sobre lo plano.
3. Postural intermedia.
4.Impulso (con los dedos)

FASE DE OSCILACION
1. Aceleracin.
2. Oscilacin intermedia.
3. Desaceleracin.

- La exploracin de la marcha debe iniciar tan pronto el paciente ingresa a la sala

de exploraciones, debe identificarse cualquier deformidad, claudicacin, y se debe

establecer en que fase y en que componente se encuentra el problema, tambin

es importante tener en cuenta factores determinantes adicionales perceptibles
(segn Inman): (64)
1. La amplitud de la base no debe ser mayor de 5-10 cm de taln a taln, la
base suele ampliarse cuando hay inestabilidad, o como resultado de
problemas cerebelosos o disminucin de la sensibilidad en la planta del pie.
2. El centro de gravedad del cuerpo se encuentra a 5 cm enfrente de la
segunda vrtebra sacra. Este centro oscila en no mas de 5 cm en direccin
vertical durante la marcha normal conservando un patrn suave de
movimiento conforme avanza el cuerpo.
3. La rodilla debe conservarse en flexin durante todos los componentes de la
fase postural (salvo el choque del taln) para impedir el desplazamiento
vertical excesivo del centro de gravedad.
4. La pelvis y el tronco se desplazan en sentido lateral aproximadamente 2,5
cm hacia el lado que carga peso durante la marcha para centrar el peso de
la cadera.
5. La distancia promedio de un paso es de 38 cm, puede ser modificada por
dolor, fatiga , edad o alteracin patolgica encontrndose disminuida.
6. El adulto promedio marcha a un ritmo de 90 120 pasos por minuto con un
promedio de energa de 62 Kcal. por Km. Este promedio puede disminuir
por la edad avanzada, la fatiga, el dolor y por una superficie accidentada.
7. Durante la fase de oscilacin, la pelvis entra en rotacin de 40 hacia
delante, en tanto que la articulacin de la cadera de la extremidad opuesta
acta como fulcro para la rotacin. Esta rotacin no se da normalmente
cuando la articulacin de la cadera esta rgida o es dolorosa.
Iniciemos entonces con la explicacin de las alteraciones de cada una de las fases
y sus componentes:

FASE POSTURAL
Esta fase puede ser afectada por dolor, problemas del calzado que dan como
resultado una marcha antlgica.
1. CHOQUE DEL TALON
PIE: El dolor en el pie puede ser causado por un espoln del taln, y suele causar
un dolor muy intenso al poner el individuo el taln con fuerza sobre el piso, con el
tiempo se desarrolla una bolsa protectora sobre este espoln causando bursitis

que produce un dolor mas intenso, para aliviar el dolor el enfermo trata de saltar
con el pie afectado para evitar el choque del taln.
RODILLA: En condiciones normales la rodilla esta extendida cuando se produce el
choque del taln, si no se puede extender como resultado de cuadriceps dbil o si
la rodilla presenta una deformidad en flexin entonces el individuo tratara de
devolverla hacia extensin con la mano, si no puede hacerlo la rodilla se conserva
inestable durante el choque del taln.
2. PIE SOBRE LO PLANO
PIE: Los dorsiflexores del pie permiten que el pie se mueva hacia la flexin plantar
mediante el alargamiento excntrico, por lo que el pie se aplana con suavidad en
el suelo, si hay dorsiflexores dbiles golpearn el pie en el suelo despus del
choque del taln.
3. POSTURAL INTERMEDIA
PIE: en condiciones normales el peso es cargado de manera repartida por toda la
superficie del pie, pero en algunas alteraciones como el pie plano o una artritis
subastragalina puede haber dolor cuando se marcha sobre una superficie
desigual. Tambin pueden desarrollarse callosidades dolorosas en pacientes que
tienen arcos transversos cados de la parte anterior del pie, las cuales se vuelven
dolorosas durante la postura intermedia por la friccin con el calzado desde que
empiezan a doblarse en el suelo.
RODILLA: El cuadriceps se contrae para mantener estable la rodilla, pues en
condiciones normales esta no es recta. En un cuadriceps debilitado hay una
flexin excesiva y una rodilla relativamente inestable.
CADERA: Durante la postura intermedia suele haber 2,5 cm aproximadamente de
desplazamiento lateral de la cadera hacia el lado de carga de peso, si hay
debilitamiento del glteo medio el paciente se tambalea hacia el lado afectado
para colocar el centro de gravedad sobre la cadera. Si el debilitado es el glteo
mayor el paciente desplaza el trax hacia atrs para conservar la extensin de la
cadera.
4. IMPULSO
PIE: Si el paciente presenta una articulacin metatarsofalangica fusionada (halux
rgido) o tiene osteoartritis, se resistir o ser incapaz de hacer hiperextension de
la articulacin y puede verse forzado a hacer el impulso con la parte lateral del
segmento anterior del pie produciendo dolor por desarrollo de callosidades
secundarias a cada de la cabeza (metatarsalgia) .

RODILLA: La debilidad de los msculos gemelos, sleo y flexor largo del halux,
quienes son vitales para el impulso pueden generar una marcha con pie plano o
calcnea.

FASE DE OSCILACIN
Se presentan menos problemas en esta fase ya que la extremidad no esta
expuesta a las tensiones de carga de peso y sostn.
1. ACELERACION
PIE: Los dorsiflexores del tobillo son activos durante toda la fase del balanceo.
Ayudan a acortar la extremidad de modo que se pueda salvar el piso al sostener el
tobillo en posicin neutral.
RODILLA: La rodilla alcaza su grado mximo de flexin entre el impulso y la parte
intermedia de la oscilacin, aproximadamente a 65. Sirve adems para acortar la
extremidad de modo que pueda salvar el suelo.
CADERA: Si hay un cuadriceps dbil la pelvis rota hacia delante en un
movimiento exagerado para dar impulso a la pierna, pues este es quien inicia la
oscilacin de la pierna hacia delante.
2. OSCILACIN INTERMEDIA
PIE: Cuando los dorsiflexores del tobillo no estn trabajando, el halux raspa el
suelo, produciendo un raspn por el zapato. Para compensar el paciente flexiona
su cadera en exceso para doblar la rodilla, y permite que el pie se levante del
suelo (marcha a asaltos).
3. DESACELERACIN
RODILLA: Los msculos de los tendones de la corva se contraen para disminuir la
oscilacin antes del choque del taln, para que este entre en contacto con el suelo
con suavidad en un movimiento controlado. Si estos msculos son dbiles hay
marcha en hiperextensin de la rodilla.
FASE POSTURAL
DEBILIDAD MUSCULAR
1. Pacientes con debilidad en el msculo tibial anterior (L4) presentan marcha del
pie cado.
2. Pacientes con debilidad del msculo glteo medio (L5) presentan una marcha
con inclinacin en abduccin, o del glteo medio.

3. Pacientes con debilidad del msculo glteo mayor (S1) presentan una marcha
con inclinacin extensora o del glteo mayor.
4. Pacientes con debilidad en el grupo muscular de gemelos y soleo (S1 y S2)
efectan una marcha de pie plano con impulso carente de fuerza.
5. Pacientes con debilidad del cuadriceps (L2, 3 y 4) tienen una marcha de
hiperextension de la rodilla para fijar sta en extensin.
INESTABILIDAD
1. Pacientes con inestabilidad aumentan la base de su marcha en mas de 10 cm.
2. Pacientes con disminucin de la sensibilidad de las plantas ensanchan su
marcha para lograr estabilidad y se miraran a los pies para orientarse en relacin
con el espacio y el suelo.
3. Pacientes con problemas cerebelosos ampliaran su base de marcha para
conservar el equilibrio.
4. Pacientes con rotulas que se luxan tienen rodillas inestables que pueden caer
de manera sbita en la flexin excesiva.
5. Pacientes con meniscos desgarrados tienen rodillas inestables con tendencia a
pandearse.
6. Pacientes con desgarramiento de los ligamentos laterales tienen tambin
rodillas inestables con tendencia a pandearse.
DOLOR
1. Pacientes con problemas de calzado tendrn dolor en todas las porciones de la
fase postural, y presentaran una marcha antlgica.
2. Pacientes con espolones del taln tendrn dolor en el momento del choque del
taln de la fase postural.
3. Pacientes con osteoartritis de la rodilla o de la cadera tienen dolor en todas las
partes de la fase postural.
4. Pacientes con halux rgido, pueden no ser capaces de hacer el impulso
adecuado a causa de dolor lo que da por resultado una marcha en pie plano.
FASE DE OSCILACIN
DEBILIDAD MUSCULAR
1. Pacientes con dorsiflexores dbiles de pie y tobillo pueden tener una marcha a
saltos.
2. Pacientes con debilidad en el cuadriceps podran no ser capaces de efectuar la
aceleracin sin rotacin anormal de la cadera.
3. Pacientes con debilidad de los tendones de la corva quiz no puedan hacer la
desaceleracin adecuada antes del choque del taln.

3.
SNDROMES.
-Sindromes medulares :
Medular anterior
Se caracteriza porque la medula espinal se encuentra afectada
en su componente anterior especialmente las astas anteriores
que llevan la va piramidal y motoneuronas del asta anterior en
su segunda sinapsis.
Recordamos que la arteria espinal anterior irriga los 2/3
anteriores d ela medula espinal y por lo tanto los haces
espinotalmicos laterales y anteriores pueden resultar ser
comprometidos al igual que el control de esfnteres .
Medular posterior .
Se caracteriza por el compromiso d elos cordones posteriores
que tienen que ver con la percepcin del dolor profundo ,
propiocepcin y vibracin.
Hemiseccin medular.
Sndrome Brown-Sequard : hay compromiso d ela via motora
ipsilateral , con compromiso sensitivo del cordn posterior
ipsilateral y del dolor superficial y temperatura
contralateralmente desde el sitio de la lesin hacia abajo .
Seccin medular.
Se trata d ela lesin o seccin completa en el dimetro transverso
d ela mdula y que se pued e ubicar por el examen detallado
sensorio-motor del paciente. Se debe recordar que e n la
slesiones agudas en un principio puede presentarse el llamado
choque medular y arreflexia y flacidez con esfnteres atnicos .
-Sindrome radicular : se caracteriza por el compromiso sensitivo ,
motor y de reflejos en forma indepndiente o conjunta del
dermatoma , miotoma, esclerotoma y reflejos de una
determinada raz .
-Sndrome de cauda equina .
Representa el compromiso de mas d euna raiz espinal . Su
compromiso sensorial , motor y reflejos puede ser parcial a total.
Las races comprometidas pueden estar en sitios diferentes o al
mismo nivel.Los esfinters pueden o no estar comprometidos .

-Sndrome de cono medular .

Se caracteriza por el llamado dficit sensorial parcial o total en
silla de montar . Cursa habitualmente con compromiso de mas
De una raz y con o sin compromiso de esfnteres .

5. RADIOLOGA BSICA .
6. BIBLIOGRAFA
1. Moore K. L., Persaud T. V. N., Embriologa Clnica, pgina 42. 6ta edicin.
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7. Sadler T. W., Langman, Embriologa mdica con orientacin clnica. 8va
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8. Sadler T. W., Langman, Embriologa mdica con orientacin clnica. 8va
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9. Sadler T. W., Langman, Embriologa mdica con orientacin clnica. 8va
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11. Dr. Myer William, Neuroanatomy, The national medical series for independent
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14. Delgado A. Anatoma humana funcional y clnica, pgina 13. Primera edicin.
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16. Delgado A. Anatoma humana funcional y clnica, pgina 2. Primera edicin.
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17. Delgado A. Anatoma humana funcional y clnica, pgina 183. Primera edicin.
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18. De Myer W. Neuroanatoma, pgina 65-66. Primera edicin. 1998.
19. Delgado A. Anatoma humana funcional y clnica, pgina 21. Primera edicin.
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20. Moore K., Dalley A. Anatoma con orientacin clnica, pgina 483. Cuarta
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21. Moore K., Dalley A. Anatoma con orientacin clnica, pgina 486. Cuarta
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22. Dr. Myer William, Neuroanatomy, The national medical series for independent
study, Harwal Publishing Company, Malvern, Pen. 1988 William Wilkins.
23. Dr. Myer William, Neuroanatomy, The national medical series for independent
study, Harwal Publishing Company, Malvern, Pen. 1988 William Wilkins.
24. Gerstner, J: Semiologa del aparato locomotor 5 edicin. Aspromdica Cali.
1999, Pg. 240
25. Gerstner, J: Semiologa del aparato locomotor 5 edicin. Aspromdica Cali.
1999, Pg. 242
26. Gerstner, J: Semiologa del aparato locomotor 5 edicin. Aspromdica Cali.
1999, Pg. 245
27. Gerstner, J: Semiologa del aparato locomotor 5 edicin. Aspromdica Cali.
1999, Pg. 246

28. Gerstner, J: Semiologa del aparato locomotor 5 edicin. Aspromdica Cali.

1999, Pg. 248
29. Gerstner, J: Semiologa del aparato locomotor 5 edicin. Aspromdica Cali.
1999, Pg. 256
30. Gerstner, J: Semiologa del aparato locomotor 5 edicin. Aspromdica Cali.
1999, Pg. 256
31. Gerstner, J: Semiologa del aparato locomotor 5 edicin. Aspromdica Cali.
1999, Pg. 256
32. Gerstner, J: Semiologa del aparato locomotor 5 edicin. Aspromdica Cali.
1999, Pg. 257
33. Gerstner, J: Semiologa del aparato locomotor 5 edicin. Aspromdica Cali.
1999, Pg. 257
34. Gerstner, J: Semiologa del aparato locomotor 5 edicin. Aspromdica Cali.
1999, Pg. 252
35. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades, Dr. Stanley
Hoppenfeld, editorial el manual moderno, S.A. de C.V. Mxico, D.F. Pg 181.
segunda edicin, 1979.
36. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades, Dr. Stanley
Hoppenfeld, editorial el manual moderno, S.A. de C.V. Mxico, D.F. Pg 182.
segunda edicin, 1979.
37. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades, Dr. Stanley
Hoppenfeld, editorial el manual moderno, S.A. de C.V. Mxico, D.F. Pg 182.
segunda edicin, 1979.
38. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades, Dr. Stanley
Hoppenfeld, editorial el manual moderno, S.A. de C.V. Mxico, D.F. Pg 182.
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39. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades, Dr. Stanley
Hoppenfeld, editorial el manual moderno, S.A. de C.V. Mxico, D.F. Pg 183.
segunda edicin, 1979.
40. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades, Dr. Stanley
Hoppenfeld, editorial el manual moderno, S.A. de C.V. Mxico, D.F. Pg 185.
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41. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades, Dr. Stanley

Hoppenfeld, editorial el manual moderno, S.A. de C.V. Mxico, D.F. Pg 185.
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