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Anamnesis Infantil

Este documento contiene un formulario para recopilar los antecedentes médicos de un paciente infantil. Se solicita información sobre los antecedentes personales del niño, su familia, el embarazo y parto, así como los antecedentes médicos y de desarrollo del niño. El formulario está dividido en secciones para recopilar datos sobre la situación familiar actual, historial médico, desarrollo del lenguaje y habilidades motoras finas y gruesas del paciente.

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Este documento contiene un formulario para recopilar los antecedentes médicos de un paciente infantil. Se solicita información sobre los antecedentes personales del niño, su familia, el embarazo y parto, así como los antecedentes médicos y de desarrollo del niño. El formulario está dividido en secciones para recopilar datos sobre la situación familiar actual, historial médico, desarrollo del lenguaje y habilidades motoras finas y gruesas del paciente.

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ANAMNESIS INFANTIL

Fe
cha: ___ / ___ / ___
1. Antecedentes personales
Nombre:
________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________Edad: ________ Rut:
_____________________
Direccin:
________________________________________________________________________
Ciudad:
_____________________________Telfono:_____________________________________
Previsin de salud: Asistente social _________ Fonasa _______ Isapre ______
Otros __________
Escolaridad: _________________________ Contacto de emergencia:
_______________________
Motivo consulta:
__________________________________________________________________
Derivado por:
_____________________________________________________________________
Observaciones:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____
2. Antecedentes familiares
Nombre del Padre:
________________________________________________________________
Ocupacin: ______________________________________________ Edad:
___________________
Escolaridad:
______________________________________________________________________
Nombre del Madre:
________________________________________________________________
Ocupacin: ______________________________________________ Edad:
___________________
Escolaridad:
______________________________________________________________________
Nmero de hijos: _____________ Lugar que ocupa el nio(a):
______________________________
Personas con quien vive:
____________________________________________________________
Persona responsable:
______________________________________________________________

3. Antecedentes del embarazo


Antecedentes Pre-natales:
N de embarazo: ________
Prematuro _________

Periodo de embarazo: trmino________

Hijo planificado: SI _____ NO ______

Hijo deseado: SI _____ NO ______

Sntomas de prdida: SI _____ NO ______


______

Abortos a repeticin: SI _____ NO

Exposicin a txicos: SI _____ NO ______

Hemorragias: SI _____ NO ______

Cadas: SI ____ NO _____ Infecciones: SI _____ NO _____ Hipertensin arterial: SI


_____ NO_____
Problemas psicolgicos: SI _____ NO ______ Cules?
___________________________________
Vmitos: SI _____ NO ______ Exposicin a rayos X: SI _____ NO ______
Ingesta de medicamentos: SI _____ NO ______ Reposo: Absoluto _____ Relativo
_____
Otros:
___________________________________________________________________________
Antecedentes perinatales:
Parto: Normal ____________ Cesreas ___________ Inducido ___________ De riesgo
_________
Frceps: SI _____ NO ______
Presentacin del nio: Parado _________ De cabeza ________ Otros:
_______________________
Duracin: Rpido________ Lento ________ Dificultoso ________
___________________

Apgar:

Complicacin durante el parto: SI _____ NO ____ Cules?


________________________________
Otros:
___________________________________________________________________________
Antecedentes postnatales:
Recin nacido: Peso ________________
Normal: ___________
Ictericia: ____________
Bajo peso: _________
Malformaciones: _________

Talla ___________

Asfixia: __________
Sobre peso: _________

Tratamiento posterior al parto:


______________________________________________________
Enfermedades importantes: SI ____ NO ______ Cules?
________________________________
Hospitalizaciones (tiempo):
__________________________________________________________

Alimentacin: Amamantamiento____ Mamadera ____ Intravenoso ____ Tiempo:


_____________
Hbitos
Usa mamadera: SI _____ NO_____ Cunto tiempo?
___________________________________
Se chupa el dedo: SI _____ NO_____ Cunto tiempo?
__________________________________
Utiliza chupete: SI _____ NO_____ Cunto tiempo?
___________________________________
Babea: SI _____ NO_____
Otros:
___________________________________________________________________________

4. Antecedentes Mrbidos
Del nio
Pestes: SI _____ NO _____ Cules?
_________________________________________________
Epilepsia: SI _____ NO _____ Cules?
________________________________________________
Problemas sensoriales: SI _____ NO _____ Cules?
_____________________________________
Problemas psicolgicos: SI _____ NO _____ Est en tratamiento?
_________________________
Problemas de aprendizaje: SI _____ NO _____ De qu tipo?
_____________________________
Dficit atencional: SI _____ NO _____ Diagnosticado?
__________________________________
Tartamudez: SI _____ NO _____ Traumatismos o cadas:
________________________________
Enfermedades respiratorias: SI _____ NO _____ Cules?
________________________________
Otitis: SI__ NO__ A repeticin__ Exmenes SI___ NO___ Cules?_______
Tratamiento SI__ NO__
Fiebres altas: SI ___ NO ___ Convulsiones SI ___ NO ___ secuelas
___________________________
Desnutricin: SI ___ NO ___
Hospitalizaciones: SI ___ NO ___ Cundo? ____________ Por qu?
_______________________
Adenoides: SI _____ NO _____ Tratamiento
____________________________________________
Cuadro alrgico: SI _____ NO _____ Tratamiento
________________________________________

Operacin de amgdalas: SI _____ NO _____ Cundo?


___________________________________
Operacin de frenillo sublingual: SI _____ NO _____ Cundo?
_____________________________
Tics: SI _____ NO _____ De qu tipo?
________________________________________________
Ronca por las noches: SI _____ NO _____ Tratamiento
____________________________________
1. Desarrollo del lenguaje
Balbuceo: SI _____ NO _____
Aparicin de las primeras palabras: ___________ Aparicin de las primeras
frases: _____________
El nio se comunica con: Palabras sueltas _____ Frases incompletas _____ Frases
completas _____
Lo que habla se le entiendo: Todo _____ A medias _____ Casi nada _____
Su comprensin es: Normal _____ Menos de lo normal _____ dudoso _____
Su audicin es: Normal _____ Menos de lo normal _____ Dudoso _____
Permanece con la boca abierta: De da _____ De noche _____
Ha necesitado evaluacin:
Psicolgica: ____ Cundo? __________________ Neurolgica: _____ Cundo?
______________
Psiquitrica: ___ Cundo?________________ Psicopedagoga: ___ Cundo?
_________________
Fonoaudiolgica: ___ Cundo?________________ Ed. Prvulo: ___ Cundo?
________________
2. Desarrollo psicomotor
Edad que se par con apoyo: ____________ Edad en que se par solo:
_____________________
Edad en que camino solo: ___________________Se visti solo:
____________________________
Control esfnteres: De da _______________________ De noche
__________________________
Sostn ceflico: ______________________
3. Historia familiar
Padres casados: SI ___ NO ____ Padres convivientes: SI ____ NO ____
Separados: SI ___ NO____
Madre soltera: SI ___ NO ___ Padres soltero: SI ____ NO ____
Cmo es la relacin?
_____________________________________________________________

OBSERVACIONES:____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____

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