Dermatologia
Dermatologia
Dermatologia
de Medicina y Ciruga
8.
edicin
Dermatologa
Grupo CTO
CTO Editorial
01.
Generalidades
1.1.
E s t r u c t u r a y funcin d e la piel
Lesiones cutneas e l e m e n t a l e s
01
03
1.2.
VI
01
05.
Infecciones bacterianas
17
5.1.
5.2.
P i o d e r m i t i s . Otras i n f e c c i o n e s c o m u n e s
I n f e c c i o n e s d e los a n e j o s
17
19
1.3.
S i g n o s tiles e n el diagnstico d e r m a t o l g i c o
04
5.3.
T u b e r c u l o s i s cutnea
20
1.4.
Teraputica dermatolgica
05
5.4.
Lepra
20
02.
VIH y dermatologa
06.
Zoonosis y parasitosis
2.1.
D e r m a t o s i s a s o c i a d a s al VIH
6.1.
B o t n d e o r i e n t e o l e i s h m a n i a s i s cutnea
22
6.2.
Escabiosis
22
6.3.
Pediculosis
23
07.
Enfermedades
eritematodescamativas
7.1.
Dermatitis seborreica
24
7.2.
Psoriasis
25
7.3.
Liquen plano
28
7.4.
Pitiriasis rosada d e G i b e r t
29
03.
Infecciones vricas
07
07
22
09
3.1.
H e r p e s virus
09
3.2.
Enterovirus
11
3.3.
Poxvirus
11
3.4.
Papovavirus
11
04.
Infecciones micticas
4.1.
Pitiriasis v e r s i c o l o r
13
4.2.
Dermatofitosis o tinas
14
4.3.
Candidiasis
15
4.4.
Esporotricosis
16
13
http://bookmedico.blogspot.com
24
08.
8.1.
31
8.2.
Eccemas d e c o n t a c t o
32
8.3.
E c c e m a atplco
32
8.4.
Otras f o r m a s d e e c c e m a
34
09.
Urticaria y angioedema
31
35
9.1.
Definicin y clasificacin
9.2.
Clnica
35
9.3.
Tratamiento
36
9.4.
35
Acn
40
11.2.
Roscea
42
12.
Alopecias
(angioedema hereditario)
36
10.
Toxicodermias
10.1.
Definicin y clasificacin
37
10.2.
F o r m a s clnicas
37
10.3.
Tratamiento
38
10.4.
Eritema m u l t i f o r m e
38
Acn
37
40
43
12.1.
Definicin y clasificacin
12.2.
A l o p e c i a s n o cicatrizales
43
12.3.
A l o p e c i a s cicatrizales
44
13.
13.1.
Discromas c o n h i p o p i g m e n t a c i n o acroma
14.
Fotosensibilidad.
Trastornos inducidos
por la luz
14.1.
43
Alteraciones
de la pigmentacin
E d e m a angioneurtico
familiar d e Quincke
11.
11.1.
45
45
47
Fotosensibilidad inducida
p o r sustancias qumicas
47
14.2.
D e r m a t o s i s e x a c e r b a d a s p o r la luz
48
14.3.
Porfirias
48
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VII
15.
Enfermedades
18.
ampollosas autoinmunes
51
15.1.
G r u p o d e los pnfigos
51
15.2.
Penfigoide ampolloso
53
15.3.
H e r p e s gestationis o p e n f i g o i d e g e s t a c i o n a l
53
15.4.
18.1.
E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l (Ell)
19.
Manifestaciones
cutneas de otras
enfermedades internas
61
61
Dermatitis herpetiforme
(enfermedad d e Duhring-Brocq)
54
15.5.
Epidermlisis a m p o l l o s a a d q u i r i d a
54
15.6.
D e r m a t o s i s c o n IgA lineal
55
16.
Manifestaciones
cutneas de las
enfermedades digestivas
Paniculitis
56
16.1.
C o n c e p t o y clasificacin
56
16.2.
Eritema n u d o s o
56
16.3.
Vasculitis n o d u l a r . E r i t e m a i n d u r a d o d e Bazin
57
1 7.
Manifestaciones cutneas
de las enfermedades
endocrinas y metablicas
19.1.
Sarcoidosis
63
19.2.
Amiloidosis
64
19.3.
Deficiencias nutricionales
64
19.4.
T r a s t o r n o s d e l t e j i d o elstico
65
20.
Facomatosis
59
17.1.
Patologa t i r o i d e a
59
17.2.
Diabetes mellitus
60
63
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66
21.
Tumores benignos
y lesiones cutneas
precancerosas
24.
70
21.1.
T u m o r e s cutneos b e n i g n o s
70
21.2.
Lesiones cutneas p r e c a n c e r o s a s
71
22.
22.1.
Carcinoma basocelular
22.2.
Carcinoma epidermoide
73
24.1.
Linfomas cutneos
Micosis f u n g o i d e
y sndrome d e Szary
25.
80
80
83
25.1.
Metstasis cutneas
83
25.2.
Mastocitosis
84
26.
Dermatosis paraneoplsicas
26.1.
D e r m a t o s i s paraneoplsicas
73
(carcinoma espinocelular)
74
22.3.
Lesiones p i g m e n t a d a s
75
23.
Melanoma maligno
23.1.
Epidemiologa y etiologa
76
23.2.
Formas clnico-patolgicas
23.3.
Factores pronsticos e n el m e l a n o m a
23.4.
Tratamiento
76
78
76
Bibliografa
85
85
88
78
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IX
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este tema no es muy
preguntado en el MIR, pero
es necesario para repasar
conceptos bsicos. Si a lo
largo de la asignatura se
te olvida algn trmino,
vuelve a l para revisarlo.
Presta atencin a las lesiones
elementales clnicas
y a los signos tiles
para el diagnstico.
Q~J
La m c u l a n o es u n a lesin p a l p a b l e , la ppula s.
pj")
QfJ
[~4~|
Pf]
El s i g n o d e D a r i e r es p a t o g n o m n i c o d e las m a s t o c i t o s i s .
El f e n m e n o d e p a t e r g i a es tpico d e la e n f e r m e d a d d e B e h c e t d e l p i o d e r m a g a n g r e r o s o y d e l sndrome d e
Sweet.
QTj
Qf)
9~|
El e f e c t o s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e d e los c o r t i c o i d e s es la a t r o f i a cutnea.
pfo]
?J
- MIR
- MIR
-MIR
- MIR
Preguntas
09-10,
08-09,
05-06,
03-04,
16, 21
1 52
144, 145
110
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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.
edicin
Clulas de Langerhans ( 2 - 5 % ) : clulas dendrticas d e o r i g e n mesodrmico localizadas en el estrato espinoso. Tambin asienta en la
Estructura de la dermis
Plexo arteriovenoso
superficial
Glndula
sudorpara
la presin.
En la d e r m i s se e n c u e n t r a n los anejos cutneos, q u e son los siguientes:
. Epidermis
Dermis
Plexo
Dermis papilar
Dermis reticular
Glndula ,
sebcea
arteriovenoso
profundo
piloso
c o n d i c i o n a d o p o r factores genticos y h o r m o n a l e s . A l d e s a r r o l l o
e x a g e r a d o d e p e l o en u n i n d i v i d u o , n o d e p e n d i e n t e d e a l t e r a c i o nes andrognicas, se le d e n o m i n a hipertricosis. El h i r s u t i s m o es u n
a u m e n t o del p e l o en mujeres p o r exceso andrognico en l o c a l i z a -
Merkel.
Estrato crneo
PATOLOGIA
GLNDULA
SUDORIPARA APOCRINA
Secrecin apocrina
(decapitacin)
Estrato granuloso
Estrato
SNS(Adr)
"'"
Hidrosadenitis
espinoso
GLNDULA
SUDORPARA ECRINA
Capa basal
Secrecin merocrina
SNS (Ach)
Periporitis
(exocitosis)
Hemidesmosomas
GLNDULA
SEBCEA
Secrecin holocrina
(lisis celular)
Membrana basal
Lmina lcida
(laminina,
fibronectina,
ag. penfigoide)
Hormonal
(andrgenos)
Acn
Lmina densa
(colgeno IV, ag. KF-1
ag. LH7-2)
Sublmina basal
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Dermatologa
a 1 c m se d e n o m i n a placa. A m b a s son p a l p a b l e s , a d i f e r e n c i a d e
secrecin p o r decapitacin o a p o c r i n a . Su d e s a r r o l l o es h o r m o n a l
la mcula.
c o d e la u r t i c a r i a .
Se d i s t r i b u y e p o r t o d a la s u p e r f i c i e c o r p o r a l , e x c e p t o en las palmas
d i d a celular) y su c o n t r o l es h o r m o n a l .
Tubrculo: n o d u l o e l e v a d o , c i r c u n s c r i t o , i n f i l t r a d o , q u e c u a n d o
se resuelve suele dejar c i c a t r i z .
1.2. Lesiones
cutneas elementales
Secundarias
Lesiones clnicas
Destinadas a eliminarse:
-
Primarias
G o m a : inflamacin g r a n u l o m a t o s a q u e t i e n d e a reblandecerse y
a abrirse al exterior.
D e contenido lquido:
-
Pstula: es u n a vescula d e c o n t e n i d o p u r u l e n t o .
De consistencia slida:
-
Soluciones de continuidad:
-
Otras:
-
C i c a t r i z : t e j i d o f i b r o s o q u e r e e m p l a z a a la p i e l n o r m a l .
Liquenificacin: e n g r o s a m i e n t o d e la e p i d e r m i s c o n a c e n t u a -
c u e n c i a d e la f r a g i l i d a d c a p i l a r (MIR 0 3 - 0 4 , 1 1 0 ) . Tambin p r o -
hipersenslbllldad
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Figura 5. Liquenificacin
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.
edicin
ste r e p r o d u c e l e s i o n e s p r o p i a s d e la d e r m a t o s i s e n cuestin
p e r m a n e n t e d e u n vaso cutneo.
el d e p a t e r g i a o c a s i o n a u n a pstula inespecfica. Es t p i c o d e l
p i o d e r m a g a n g r e n o s o , d e l s n d r o m e d e S w e e t y d e la e n f e r m e -
dad de Behget.
Lesiones histolgicas
Las lesiones histolgicas d e la piel son las siguientes:
Hipergranulosis: c r e c i m i e n t o de la granulosa.
Balonizacin: e d e m a i n t r a c e l u l a r (herpes).
Paraqueratosis: presencia d e ncleos en los c o r n e o c i t o s (tpica d e la
psoriasis).
Disqueratosis: queratinizacin anmala de clulas i n d i v i d u a l e s del
estrato espinoso (tpica d e la e n f e r m e d a d d e D a r i e r ) .
riasis).
en el diagnstico dermatolgico
m e d e Sweet,...
LES
Albinismo oculocutneo
Porfirias
Darier
Fotoalrgico y fototoxlcodermias
Roscea
Pelagra
Herpes simple
Dermatomiositls
Cncer d e piel
Sndrome carcinoide
tras el rascado d e una lesin, d e b i d o a la adegranulacin mastocitaria. Es u n signo patognomnico d e las mastocitosis.
RECUERDA
N o c o n f u n d i r el s i g n o d e D a r i e r c o n la e n f e r m e d a d d e D a r i e r .
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Dermatologa
esteroideo y retraso en la cicatrizacin d e las heridas. N o es raro o b servar rebrotes tras suspender u n t r a t a m i e n t o crnico c o n c o r t i c o i d e s
(efecto rebote). Su absorcin sistmica p u e d e c o n d u c i r a u n sndrome
de C u s h i n g .
Retinoides
micosis f u n g o i d e ) .
calcificaciones
osteoligamentosas.
RECUERDA
LOCIONES
(deben agitarse)
PASTAS
ALAGUA
UNGENTO
GRASO
grasa/aceite
Hipertensin intracraneal, c a l c i f i c a c i o n e s , . . .
LIQUIDOS
Antihistamnicos
D e b e n emplearse p o r va o r a l , los preparados tpicos son desaconsejables puesto q u e p u e d e n p r o d u c i r f o t o s e n s i b i l i d a d (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 5 ) .
EMULSIONES
1 fase
2 fases
3 fases
clorfeniramina,...).
Teraputica fsica
Corticoesteroides tpicos
Producen
Lser: es una l u z c o h e r e n t e c o n u n a l o n g i t u d d e o n d a d e t e r m i n a -
efecto a n t i i n f l a m a t o r i o , i n m u n o d e p r e s o r y vasoconstrictor.
La h i d r o c o r t i s o n a es d e baja p o t e n c i a , la (3-metasona d e p o t e n c i a m e -
t u m o r e s p o c o agresivos ( e p i t e l i o m a b a s o c e l u l a r ) y en z o n a s d o n d e
del o j o ) .
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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.
edicin
la
Dermatitis seborreica
micosis fungoide.
F o t o t e r a p i a : se r e a l i z a c o n
r a d i a c i o n e s u l t r a v i o l e t a s A y B,
y r e f u e r z a n los e f e c t o s d e
e f e c t o i n m u n o d e p r e s o r (y,
la f o t o t e r a p i a ) . En
la sntesis
(MIR
08-09,
los p r i m e r o s e s t a d i o s d e
Queratoacantoma
de
general tie-
e m p l e a n e n mltiples patologas, c o m o la p s o r i a s i s , el
atpico, en
con
Lupus crnico
discoide
Se
eccema
la m i c o s i s f u n g o i d e ,
etc.
152).
Lociones
LESIONES
AGUDAS
Exudativa - hmedas
Frmula
acuosa
Fomentos
Pastas al a g u a
Soluciones
y polvos
LESIONES
SUBAGUDAS
LESIONES
CRNICAS
Costras - secas
Costras - m u y secas
Emulsin
Cremas
agua-aceite
Leches
Emulsin
Pomadas
aceite-agua
Ungentos
Geles
ZONAS
PILOSAS
Epitelioma
espinocelular
Espumas
Lociones
Enferma de 70 aos que consulta refiriendo la aparicin, desde hace dos aos, de
lesiones maculosas violceas y asintomticas en dorso de antebrazos que desaparecen espontneamente en dos o tres semanas, de forma irregular y tamao variable
entre uno y 5 cm de dimetro. Las lesiones continan apareciendo desde entonces,
sin periodicidad fija. El diagnstico ms probable es:
1) Vasculitis leucocitoclstica.
2) Eccema xerodrmico.
3) Angiosarcoma de Kaposi.
4) Prpura senil.
5) Liquen plano.
MIR 03-04, 110; RC: 4
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VIH Y DERMATOLOGA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema breve y rentable.
Es necesario conocer
las dermatosis ms frecuentes
asociadas al VIH y saber
distinguirlas de las ms tpicas.
j~~]
[~2~]
La dermatosis N O I N F E C C I O S A
[3]
Dermatosis infecciosas
Candidiasis orofarngea (muguet): es la dermatosis ms f r e c u e n t e . Casi el 1 0 0 % d e los e n f e r m o s la p a d e c e n
en algn m o m e n t o (Figura 10).
Exantema
"
\to
de la infeccin
aguda:
infeccin en a l g u n o s pacientes. Es
m a c u l a r , p a r e c i d o al d e u n a m o n o nucleosis.
Infecciones
por herpes
virus:
se
p r o d u c e n lesiones mltiples o i n c l u so d i s e m i n a d a s q u e r e s p o n d e n m u y
m a l al t r a t a m i e n t o . Son frecuentes
las f o r m a s
cas b l a n q u e c i n a s q u e , a d i f e r e n c i a
del m u g u e t , asientan en los bordes
laterales d e la lengua y n o se des-
:
r
j n
necrtico-hemorrgicas.
p r e n d e n c o n el raspado
mecnico.
bacilar:
cuadro i n -
Preguntas
-MIR99-00F, 151
d e b e a Bartonella
Figura 10. Candidiasis orofarngea
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henselae.
El trata-
m i e n t o se realiza c o n e r i t r o m i c i n a .
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.
edicin
Sarcoma
de Kaposi
Liquen plano
Afta
Pnfigo
(lcera que
afecta
al labio)
Dermatosis no infecciosas
Herpes simple
Dermatitis seborreica: es la d e r m a t o s i s n o i n f e c c i o s a ms f r e c u e n t e ,
s i e n d o ms extensa e intensa q u e en seronegativos.
Herpangina
O t r a s : es caracterstico el a g r a v a m i e n t o de la psoriasis.
Epitelioma
espinocelular
abio inferior)
Lengua negra
Leucoplasia
Lengua geogrfica
KAPOSI CLASICO
K A P O S I E P I D M I C O (VIH)
J v e n e s homosexuales ( 9 5 % )
Ancianos
en paladar, cara)
inferiores)
No tan frecuente
No tan precoz
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Dermatologa
^ p p f
03
INFECCIONES VRICAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema complejo
y rico en detalles.
Hay que aprender, sobre
todo, los rasgos que permiten
identificar las enfermedades.
[~3~]
[~4~j
[~5~)
fo~]
El c o n t a g i o se p r o d u c e p o r c o n t a c t o d i r e c t o , e x i s t i e n d o el e s t a d o d e
p o r t a d o r asintomtico. Tras la p r i moinfeccin, e l v i r u s q u e d a a c a n t o n a d o e n la porcin s e n s i t i v a d e
los g a n g l i o s c r a n e a l e s o e s p i n a l e s .
La g r a v e d a d es m a y o r e n i n m u n o deprimidos.
Clnica
Herpes simple extragenital: el ms f r e c u e n t e es el o r o f a c i a l r e c i d i v a n t e . La mayora de p r i m o i n f e c c i o n e s son
JJ
Preguntas
MIR 03-04, 109
-MIR 00-01 F, 148-OF
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varicelosa
el p a n a d i z o her-
ptico y la q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s .
RECUERDA
La v a r i c e l a p r o d u c e p r u r i t o ; la mayora d e las e r u p c i o n e s exantemticas
Diagnstico
no lo hacen.
el e s t u d i o histolgico.
Tratamiento
Las f o r m a s leves n o precisan t r a t a m i e n t o , ste se a d m i n i s t r a en los s i guientes casos:
La primoinfeccin.
Las recidivas severas o frecuentes (si afectan a la c a l i d a d d e vida).
El frmaco d e e l e c c i n es el a c i c l o v i r y sus d e r i v a d o s ( v a l a c i c l o v i r ,
f a m c i c l o v i r ) p o r va o r a l . Los antivricos tpicos n o h a n d e m o s t r a d o
ser tiles, f a v o r e c e n la m a c e r a c i n d e las lesiones (y, p o r t a n t o , la
sobreinfeccin) y n o es i n f r e c u e n t e q u e o c a s i o n e n d e r m a t i t i s d e c o n t a c t o alrgica p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d .
Pediatra).
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Dermatologa
ENFERMEDAD
Herpes
Enfermedad
mano-pie-boca
derivacin urgente a u n oftalmlogo (se d e b e sospechar en p a c i e n tes q u e presenten lesiones herpticas en la p u n t a d e la nariz) (signo
Vesculas
VHS-I extragenital
AGRUPADAS sobre
VHS-II genital
En genitales, lceras
Virus Coxsackie
NO AGRUPADAS
Lesiones aftoides
Herpangina
faringoamigdalares
No confundir c o n herpes!
y en paladar blando
COMENTARIOS
base eritematosa
DATO TPICO
b i l a t e r a l . Es p r o p i o d e i n m u n o d e p r i m i d o s .
RECUERDA
La afectacin d e la p u n t a nasal h a c e n e c e s a r i o u n e x a m e n oftalmolg i c o , p o r q u e la i n e r v a el m i s m o n e r v i o q u e a la crnea ( p r i m e r a r a m a
d e l trigmino).
3.3. Poxvirus
Molluscum
contagiosum:
ppulas rosadas c u p u l i f o r m e s u m b i l i c a -
Tratamiento
La v a r i c e l a sin c o m p l i c a c i o n e s se trata sintomticamente. Los antivricos se reservan para formas severas o c o m p l i c a d a s . Existe ya c o m e r c i a lizada u n a v a c u n a d e virus v i v o s atenuados cuyas i n d i c a c i o n e s estn
en discusin.
El herpes zster d e b e ser t r a t a d o c o n antivricos c u a n d o es d e t e c t a d o
en las primeras 48-72 horas y se trate d e enfermos c o n :
Inmunodepresin.
Edad superior a 5 5 aos.
3.2. Enterovirus
Coxsackie.
3.4. Papovavirus
RECUERDA
El virus Coxsackie
contagiosum
B es la causa ms
d e n aparecer acompaados d e
otras
manifestaciones
infec-
A, en especial el
A l 6 (MIR 03-04, 1 0 9 ) .
Herpangina: p r o d u c i d a p o r Coxsackie
El Virus d e l P a p i l o m a H u m a n o (VPH) p u e d e p r o d u c i r las verrugas v u l gares, las palmo-plantares, las planas y los c o n d i l o m a s a c u m i n a d o s (Fi-
RECUERDA
La h e r p a n g i n a afecta a la regin f a r i n g o a m i g d a l a r y la g i n g i v o e s t o m a t i t i s
herptica a l a b i o s y encas.
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11
Figura 20. C o n d i l o m a s a c u m i n a d o s
Un nio de seis aos acude a consulta por un cuadro de febrcula de tres das de evolucin, con dolor a la deglucin. Los datos ms relevantes de la exploracin fsica son
lesiones erosivas en el paladar y vesculas intraepidrmicas no agrupadas en palmas y
plantas. Entre los siguientes diagnsticos, cul es el ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)
Eritema multiforme.
Rickettsiosis.
Sndrome de Stevens-Johnson.
Enfermedad de pie, mano, boca.
Deshidrosis.
12
Nio de 3 aos de edad que, desde hace 4 das, presenta fiebre de 38-39 " C , dolor
a la deglucin, rechazo de alimento, decaimiento y ftor oral. En la exploracin se
observan lesiones ulcerosas de tamao variable, en encas, lengua y mucosa bucal,
que sangran con facilidad, y adenopatas submaxilares y cervicales. El diagnstico
debe ser:
1) Herpangina.
2) Estomatitis herptica.
3) Candidiasis bucal.
4) Infeccin bucal por anaerobios.
5) Infeccin estafiloccica.
RC: 2
j
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04.
INFECCIONES MICTICAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
La p i t i r i a s i s v e r s i c o l o r a p a r e c e e n p i e l e s grasas, p r o d u c i e n d o d e s c a m a c i n y a l t e r a n d o el c o l o r d e la p i e l .
(~2~|
(~3~
La tinea corporis
La t i n a y e l e c c e m a p u e d e n p a r e c e r s e ( p r u r i t o , d e s c a m a c i n , . . . ) . N o se d e b e n c o n f u n d i r , p u e s t o q u e si se
trata u n a t i n a c o n c o r t i c o i d e s , empeorar.
[~4~|
La afectacin u n g u e a l p o r Candida
p r o d u c e p e r i o n i x i s , n o as las t i n a s u n g u e a l e s .
[~5~]
fjTJ
A n t e u n p i n c h a z o c o n u n r o s a l , h a y q u e pensar e n u n a p o s i b l e e s p o r o t r i c o s i s .
Candida.
ovale,
q u e se t r a n s f o r m a en su f o r m a patgena
(Malassezia
frfur). Afecta, sobre t o d o , a pacientes jvenes (1 5-45 aos), s i e n d o rara en la i n f a n c i a y en la vejez. Se r e l a c i o na c o n el calor, la h u m e d a d y la hipersecrecin sebcea.
Se c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i c i n d e m c u l a s h i p e r c r m i c a s o h i p o c r m i c a s q u e d e s c a m a n al r a s c a d o (sign o d e la uada), si la infeccin
est a c t i v a . S u e l e n a p a r e c e r
en
la regin centrotorcica y en la
e s p a l d a , es d e c i r , e n z o n a s seb o r r e i c a s ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 4 3 ) . Las
r e c i d i v a s s o n h a b i t u a l e s , pese al
tratamiento.
'ir"
El
diagnstico es
habitualmente
clnico. Sirven de a p o y o :
L u z de W o o d : f l u o r e s c e n c i a
amarillo-anaranjada.
Examen
sico
con
hidrxido
pot-
( K O H ) : se a p r e c i a n
fila-
albn-
digas) (Figura 2 1 ) .
El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n
azlicos tpicos y, en casos e x tensos
Preguntas
MIR 06-07, 143
MIR 00-01, 136
MIR 97-98, 55
en i n m u n o d e p r i m i d o s ,
cemas.
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13
luz d e W o o d n o r m a l m e n t e negativa. El d e r m a t o f i t o ms f r e c u e n t e e n
general es el Trichophyton
rubrum.
Tinas no inflamatorias
N o p r o d u c e n a l o p e c i a c i c a t r i z a l irreversible, mientras q u e las i n f l a m a torias s la p u e d e n p r o v o c a r . Las tinas se tratan c o n derivados azlicos
o t e r b i n a f i n a . Los tipos de tinas son los siguientes:
propia de
la i n f a n c i a , cursa c o m o placas alopcicas c o n pelos rotos y descamacin. A l llegar a la p u b e r t a d , suelen curar espontneamente sin
dejar c i c a t r i z .
placas eritema-
Tina
inguinal
(tnea
crurs o e c c e m a marginado
de
placas
eritematodes-
camativas
ms
Hebra):
d e bordes
activos
(Figura
ungueal:
hiper-
25).
Tina
queratosis subungueal
c o n oniclisis, sin perionixis (Figura 26).
Figura 23. Herpes circinado (tinea
14
corporis)
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Dermatologa
Tinas inflamatorias
Formas clnicas
Q u e r i o n de C e l s o : se l o c a l i z a en el c u e r o c a b e l l u d o . Consiste en
v u l v o v a g i n i t i s , glositis, q u e i l i t i s , . . . En los i n m u n o d e p r i m i d o s y en
b l a n q u e c i n a s en la regin anterior de la m u c o s a o r a l .
RECUERDA
Casi el 1 0 0 % d e los p a c i e n t e s c o n V I H p a d e c e n m u g u e t a l o l a r g o d e
su e n f e r m e d a d .
Tricho-
schoenleinii.
Granuloma
tricoftico
de
Erosio
interdigitalis
recuer-
dan a una f o l i c u l i t i s ,
pstulas y
con
n o d u l o s erite-
matosos.
4.3. Candidiasis
El agente causal ms comn
es Candida
albicans.
Normal-
m e n t e , es saprofita a u n q u e ,
en ciertas c o n d i c i o n e s , p u e de
c o n v e r t i r s e en
patgena
(inmunodepresin, h u m e d a d ,
antibioterapia, embarazo, anFigura 28. Favus
ticonceptivos,...).
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blastomictica
15
acompaarse d e afectacin c o n d r o c o s t a l y d e e n d o f t a l m i t i s .
Las m i c o s i s p u e d e n tratarse p o r va tpica o sistmica. Se prefiere el
t r a t a m i e n t o sistmico si hay:
39 C
Lesiones numerosas.
Endoftalmitis
Afectacin u n g u e a l o del c u e r o c a b e l l u d o .
Tinas i n f l a m a t o r i a s .
ADVP
Glositis, lengua
negra vellosa
VA
FRMACO
Muguet,
Perleche,
queilitis
Griseofulvina
Oral
Intertrigo
candidisico
Oral
y tpico
ESPECTRO
Slo tinas
(dermatofitos)
Tinas +
Candida
COMENTARIO
Barato y seguro e n nios
No c u b r e Candida .
1
Ketoconazol: hepatotxlco.
Antiandrognico
Fluconazol: ms til
Imidazlicos
en candidiasis mucosas
Erosio
interdigitalis
blastomictica
Vulvovaginitis,,
balanitis, anitis
Oral
Terbinafina
y tpico
Oral: slo
tinas
Tpico:
Candida
y tinas
4.4. Esporotricosis
schenckii,
un hongo que
Diagnstico
i n m u n o d e p r i m i d o s , p u e d e p r o d u c i r c u a d r o s ms graves. Se trata c o n
i m i d a z o l e s (itraconazol), t e r b i n a f i n a o y o d u r o potsico.
16
Ama de casa que, desde hace varios aos, presenta enrojecimiento de los pliegues
proximales de las uas de varios dedos de las manos, que ocasionalmente le supuran.
Cul es el diagnstico ms probable?
Cul es el diagnstico ms probable ante un deportista moreno, de 19 aos, con pequeas manchas blancas en pecho y espalda que han aparecido en verano, durante
un viaje a un pas tropical?
1) Dermatitis de contacto.
2} Psoriasis.
3} Paroniquia candidisica crnica.
4) Liquen plano.
5) Dermatoficia.
1)
2)
3)
4)
5)
Vitligo.
Pitiriasis alba.
Pitiriasis versicolor.
Lepra indeterminada.
Liquen escleroatrfico.
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05.
INFECCIONES BACTERIANAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Como en los temas anteriores,
es necesario insistir en lo ms
tpico de cada cuadro. Hay
que prestar especial atencin
al imptigo, la erisipela y la
hidrosadenitis supurativa, que
son las ms preguntadas.
|~~|
[~2~j
El imptigo c o n t a g i o s o p u e d e p r o d u c i r g l o m e r u l o n e f r i t i s c o m o c o m p l i c a c i n .
["J]
Las i n f e c c i o n e s a n e x i a l e s s u e l e n d e b e r s e a 5.
[~4~j
El e r i s i p e l o i d e es tpico d e c a r n i c e r o s o tras c l a v a r s e u n a e s p i n a d e p e s c a d o .
[~5~]
[~5~[
aureus.
txico estafiloccico.
[~7~]
En c a m b i o , las q u e afec-
IMPTIGO CONTAGIOSO
IMPTIGO AMPOLLOSO
ERISIPELA
CELULITIS
_
ERISIPELOIDE
ERITRASMA
INFECCIONES ANEXIALES
S N D R O M E ESTAFILOCCICO DE LA PIEL
ESCALDADA
Jj
Preguntas
Sobreinfeccin de quemaduras
D E R M A T O S I S POR
PSEUDOMONAS
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17
Imptigo
El imptigo es u n a infeccin s u p e r f i c i a l m u y c o n t a g i o s a , sin r e p e r cusin sistmica y d e etiologa n o r m a l m e n t e m i x t a , p o r c o c o s g r a m p o s i t i v o s ( e s t r e p t o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s ) . C l s i c a m e n t e , se a c e p t a b a
q u e la c a u s a ms f r e c u e n t e e r a Streptococcus
pyogenes
t u a l m e n t e se seala q u e p r e d o m i n a Staphylococcus
aunque acaureus.
Existe o t r a f o r m a m e n o s h a b i t u a l l l a m a d a imptigo a m p o l l o s o d e
o r i g e n e x c l u s i v a m e n t e e s t a f i l o c c i c o . C u r s a c o n la a p a r i c i n d e
a m p o l l a s y d e e r o s i o n e s e n la p i e l a f e c t a , c o n s e c u e n c i a
d e las
Celulitis
va o r a l .
Infeccin d e la d e r m i s p r o f u n d a y del t e j i d o subcutneo, causada n o r m a l m e n t e p o r estreptococos (MIR 02-03,143-IF). Cursa c o n placas eritematosas m a l d e f i n i d a s (por ser ms p r o f u n d a q u e la erisipela), d o lorosas y calientes. T a n t o la erisipela c o m o la c e l u l i t i s se tratan c o n
antibiticos sistmicos frente a los g r a m p o s i t i v o s , c o m o la p e n i c i l i n a .
Erisipeloide
Placa eritematosa en el d o r s o d e la m a n o , q u e suele detenerse al llegar
a la mueca. Es u n a e n f e r m e d a d p r o p i a d e ganaderos, matarifes o tras
clavarse la espina d e u n pescado. El agente etiolgico es u n g r a m p o s i t i v o , el Erysipelothrix
rhusiopathiae.
Se trata c o n p e n i c i l i n a .
RECUERDA
N o c o n f u n d i r la e r i s i p e l a c o n el e r i t e m a e r i s i p e l i o d e , manifestacin d e r matolgica d e la f i e b r e mediterrnea f a m i l i a r , q u e a p a r e c e tambin e n
m i e m b r o s inferiores.
Erisipela
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e e r i s i p e l a es el e s t r e p t o c o c o d e l g r u p o A
( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 0 ) . C o n s i s t e e n u n a infeccin d e la p a r t e s u p e r f i c i a l
d e la d e r m i s .
Se m a n i f e s t a c o m o u n a p l a c a e r i t e m a t o s a , b i e n d e f i n i d a , b r i l l a n t e y
d o l o r o s a a la presin, h a b i t u a l m e n t e en la cara o en las p i e r n a s (tp i c o d e m u j e r e s d e m e d i a n a e d a d , c o n i n s u f i c i e n c i a venosa crnica)
(Figura 3 3 ) . P r o d u c e m a l e s t a r g e n e r a l , f i e b r e y l e u c o c i t o s i s .
18
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Dermatologa
Eritrasma
minutissimum.
;RECUERDA
N o se d e b e c o n f u n d i r el ntrax c o n el c a r b u n c o , infeccin por
anthracis,
Bacillus
Es una inflamacin aguda o crnica d e las glndulas sudorparas apocrinas (MIR 02-03, 2 5 0 ) . El lugar tpico d e aparicin son las ingles y las
Foliculitis
aureus
drinos).
p o r Pseudomonas
aeruginosa,
y q u e n o r m a l m e n t e n o requiere trata-
m i e n t o (se a u t o l i m i t a ) .
Fornculos
C o m p r e n d e toda la u n i d a d folculo-glandular. C u a n d o se l o c a l i z a en la
cara existe p e l i g r o d e q u e la infeccin afecte a estructuras menngeas,
en especial en el tringulo naso-geniano-labial (tringulo d e la m u e r t e
de Filatov). N o se d e b e n m a n i p u l a r estas lesiones (MIR, 99-00F, 1 0 8 ;
M I R 9 8 - 9 9 , 114).
En
ntrax
El ntrax afecta a v a r i o s fornculos v e c i n o s . Clnicamente se a p r e c i a
C a u s a d o p o r el Staphylococcus
una p l a c a e r i t e m a t o s a f l u c t u a n t e q u e a g r u p a varios p u n t o s d e s u p u -
epidermoltica. Es u n c u a d r o tpico d e la i n f a n c i a en el q u e , c o i n c i d i e n -
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aureus fago 7 1 , q u e p r o d u c e u n a t o x i n a
19
5.3.Tuberculosis cutnea
La f o r m a ms f r e c u e n t e d e t u b e r c u l o s i s cutnea es el lupus v u l g a r : u n a
cutneas, p o r q u e es u n a e n f e r m e d a d p o r t o x i n a s q u e c i r c u l a n p o r la
sangre. El t r a t a m i e n t o es c o n c l o x a c i l i n a .
aureus
p r o d u c t o r de e x o t o x i n a
C (TSST-I) y enterotoxina F. Se caracteriza por fiebre e hipotensin, afectacin f u n c i o n a l d e al menos tres rganos o sistemas (shock);
un exantema
escarlatiniforme y descamacin palmo-plantar a las dos semanas del i n i cio d e la erupcin. El c u a d r o se relacion hace aos c o n el uso de tampones superabsorbentes; ahora, en ms del 4 0 % de los casos, no se v i n c u l a
c o n la menstruacin. El tratamiento consiste en remontar el shock,
quitar
sobreinfeccin de quemaduras, el sndrome de las uas verdes, las infecciones umbilicales del recin nacido (tpico e x u d a d o verdoso) y la f o l i c u l i tis de las piscinas (Figura 37). En el paciente i n m u n o d e p r i m i d o , sobre t o d o
Mycobacterium
marinum:
M. fortuitum
y M. chelonae:
en relacin c o n la depilacin, p u e d e n
RECUERDA
N o se d e b e confundir lupus vulgar (tuberculosis) c o n lupus pernio, m a nifestacin d e la sarcoidosis (vase el T e m a 20).
LUGAR
INFECCIN
Foliculitis
Anejos
Fornculos
(estafilococo)
Antrax
Hidrosadenitis
COMENTARIOS
Superficial. Si "bao caliente",
5.4. Lepra
prae
le-
( b a c i l o d e H a n s e n ) , u n b a c i l o cido-alcohol resistente.
Pseudomonas
Imptigo
Erisipela
Celulitis
glomerulonefritis
Placa eritematosa, brillante y dolorosa
a la presin
Bordes peor definidos q u e en erisipela
20
D e p e n d i e n d o d e la i n m u n i d a d c e l u l a r , se d i s t i n g u e n dos f o r m a s clnicas p r i n c i p a l e s :
L e p r a t u b e r c u l o i d e : se t r a d u c e e n u n a b u e n a respuesta
inmu-
ne f r e n t e a l b a c i l o . A p a r e c e n p l a c a s h i p o c r m i c a s , c o n b o r d e s
m u y b i e n d e f i n i d o s , e l e v a d o s y d e morfologa a r r o s a r i a d a (Fi-
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Dermatologa
g u r a 3 9 ) . Es caracterstica la prdida p r e c o z de la s e n s i b i l i d a d en
d i c h a s z o n a s . Microscpicamente, se a p r e c i a n g r a n u l o m a s drmicos p e r i n e u r a l e s .
Hipertrofia
pabellones
auriculares
Madarosis
Nariz ancha
Leproma
Hipertrofia
labial
Desaparicin
surcos faciales
Figura 40. Lepra lepromatosa
Diagnstico
El diagnstico de la lepra se hace mediante baciloscopia de una muestra
de t e j i d o ya que el b a c i l o de Hansen no se puede cultivar. La intradermorreaccin c o n l e p r o m i n a m i d e la respuesta i n m u n e celular frente a b a c i -
los muertos. N o es diagnstica, slo etiqueta la f o r m a clnica, siendo p o sitiva en la t u b e r c u l o i d e (buena i n m u n i d a d ) y negativa en la lepromatosa
Lepra lepromatosa:
(mala i n m u n i d a d ) . La lectura es a los 21 das (reaccin de Mitsuda). Existen falsos positivos en pacientes c o n tuberculosis o vacunados de
BCG.
Tratamiento
las
q u e es p o s i b l e v e r caractersticas c l n i c a s d e a m b a s f o r m a s p o lares.
seis meses.
Ante un nio que acude a una guardera, a quien le han aparecido lesiones vesiculosas y costrosas de color miel en los antebrazos y, cuatro das ms tarde, en
la cara, sin afectacin general, una de las siguientes consideraciones es correcta.
Selela:
1)
2)
3)
4)
5)
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21
Aspectos esenciales
(T)
(~2~)
("3]
infantum.
Phlebotomus.
trpica; en nuestro m e d i o lo es
Leishmania
Es ms h a b i t u a l en nios.
La p i c a d u r a p r o d u c e u n a ppula o
n o d u l o q u e e n s e m a n a s se u l c e r a y
forma una costra, p r o v o c a n d o una
c i c a t r i z . . . El l u g a r tpico d e a p a r i cin
son las z o n a s
expuestas
al
m o s q u i t o , s o b r e t o d o la c a r a ( F i g u ra 4 1 ) .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n
antimoniales
intralesionales
(gluco-
nato d e a n t i m o n i o o Glucantime).
Pueden ser tiles el i t r a c o n a z o l y la
Figura 4 1 . Leishmaniasis cutnea. B o t n d e oriente
f_]
Preguntas
22
crioterapia.
6.2. Escabiosis
La escabiosis est o c a s i o n a d a por el acaro Sarcoptes
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scabiei.
Dermatologa
Clnica
Produce p r u r i t o g e n e r a l i z a d o , ms intenso por la n o c h e , en el p a c i e n t e
y en sus f a m i l i a r e s . Es f r e c u e n t e el antecedente de un viaje reciente a
u n pas t r o p i c a l . Las lesiones aparecen entre los dedos de las manos
(Figura 4 2 ) , en las muecas, en los pies, en los genitales, en las areolas
m a m a r i a s y en las axilas. Suele respetar la espalda y la cara. La lesin
ms especfica es el surco acario, en c u y o e x t r e m o est la e m i n e n c i a
acaria, z o n a de a v a n c e del surco y d o n d e se e n c u e n t r a el parsito. En
las axilas y en los genitales son frecuentes los n o d u l o s (sarna n o d u l a r ) .
Sarna noruega:
tpica d e i n m u n o d e p r i m i d o s c o n hiperqueratosis
Sarna nodular: persistencia de n o d u l o s p r u r i g i n o s o s , pese al tratam i e n t o . Las lesiones suelen aparecer en las axilas y en los genitales
Figura 4 2 . Escabiosis. S u r c o a c a r i a n o
y el p r u r i t o se d e b e a u n fenmeno de h i p e r s e n s i b i l i d a d frente al
acaro, ya m u e r t o . Se trata c o n c o r t i c o i d e s .
6.3. Pediculosis
Tratamiento
La ms f r e c u e n t e d e t o d a s es la p e d i c u l o s i s capitis.
p e d i c u l o s i s corporis
t a l es el p r u r i t o . En la p e d i c u l o s i s pubis
t r a i n d i c a d o en e m b a r a z a d a s y en nios.
p a r d u z c a s e n la r o p a i n t e r i o r y s o b r e la p i e l , q u e se d e n o m i n a n
y la p e d i c u l o s i s pubis.
O t r a s s o n la
Su sntoma f u n d a m e n -
m c u l a s cerleas. Estas p i g m e n t a c i o n e s a p a r e c e n c o m o r e s u l t a d o
d e la r e d u c c i n d e la h e m o g l o b i n a p o r u n a e n z i m a d e l parsito.
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n m a l a t i n , l i n d a n o o p e r m e t r i n a p o r va
tpica.
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23
Dermatologa
07.
ENFERMEDADES
ERITEMATODESCAMATIVAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
tu
Hl
El
Existe u n h o n g o , Pityrosporum
ovale,
i m p l i c a d o e n la p a t o g e n i a d e la d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a .
La d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a p r o d u c e e r i t e m a y e s c a m a s a m a r i l l e n t a s e n regin c e n t r o f a c i a l .
La psoriasis t i e n e u n i m p o r t a n t e c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o , a u n q u e la c a u s a e x a c t a se d e s c o n o c e .
tu
tu
LD
tm)
QjJ
Etiologa
La etiologa es d e s c o n o c i d a , a u n q u e se h a n i m p l i c a d o u n a respuesta i n m u n e a n o r m a l al h o n g o patgeno
porum
ovale.
Pityros-
Es ms f r e c u e n t e e intensa c u a n d o se a s o c i a a p r o c e s o s neurolgicos ( P a r k i n s o n , A V C ) , a l c o h o l i s -
m o e i n m u n o d e f i c i e n c i a s (SIDA).
Clnica
Suele m a n i f e s t a r s e c o m o ppulas o placas e r i t e m a t o d e s c a m a t i v a s u n t u o s a s e n el c u e r o c a b e l l u d o (costra lctea
e n el caso d e los n e o n a t o s ) , e n la z o n a c e n t r a l d e la cara, e n la regin e s t e r n a l , en las axilas y/o en las ingles. En
(U
Preguntas
24
RECUERDA
La e n f e r m e d a d d e Letterer-Siwe (vase el a p a r t a d o 2 3 . 4 ) p u e d e p r o d u c i r lesiones s i m i l a r e s a la d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a
d e l l a c t a n t e . A d i f e r e n c i a d e sta, se a s o c i a a linfadenopatas y h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a .
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W&$Ln
Dermatologa
07
ENFERMEDADES
ERITEMATODESCAMATIVAS
Aspectos esenciales
MIR
00
CU
B
E
E
0
ovale,
i m p l i c a d o e n la p a t o g e n i a d e la d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a .
La d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a p r o d u c e e r i t e m a y e s c a m a s a m a r i l l e n t a s e n regin c e n t r o f a c i a l .
La psoriasis t i e n e u n i m p o r t a n t e c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o , a u n q u e la causa e x a c t a se d e s c o n o c e .
La lesin tpica d e psoriasis es u n a p l a c a e r i t e m a t o s a , d e s c a m a t i v a y b i e n d e l i m i t a d a .
La psoriasis e n gotas a p a r e c e e n jvenes c o n i n f e c c i o n e s f a r i n g o a m i g d a l a r e s d u r a n t e los das p r e v i o s .
Los c o r t i c o i d e s tpicos p u e d e n usarse e n la psoriasis, p e r o los sistmicos n o d e b e n ser e m p l e a d o s .
El a c i t r e t i n o es teratgeno; la c i c l o s p o r i n a , nefrotxica; el m e t o t r e x a t o , hepatotxico.
en mucosa oral.
(__
pequeas.
QIJ
Etiologa
La etiologa es d e s c o n o c i d a , a u n q u e se h a n i m p l i c a d o u n a respuesta i n m u n e a n o r m a l al h o n g o patgeno
porum
ovale.
Pityros-
m o e i n m u n o d e f i c i e n c i a s (SIDA).
Clnica
Suele m a n i f e s t a r s e c o m o ppulas o p l a c a s e r i t e m a t o d e s c a m a t i v a s untuosas e n el c u e r o c a b e l l u d o (costra lctea
en el caso d e los n e o n a t o s ) , en la z o n a c e n t r a l d e la cara, e n la regin e s t e r n a l , en las axilas y/o en las ingles. En
(U
Preguntas
- MIR
- MIR
-MIR
-MIR
-MIR
- MIR
- MIR
24
07-08, 147
02-03, 249
01-02, 135
00-01, 133
00-01 F, 151
99-00, 129, 130
97-98, 56
RECUERDA
La e n f e r m e d a d d e Letterer-Siwe (vase el a p a r t a d o 2 3 . 4 ) p u e d e p r o d u c i r lesiones s i m i l a r e s a la d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a
d e l l a c t a n t e . A d i f e r e n c i a d e sta, se a s o c i a a linfadenopatas y h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a .
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Dermatologa
Clnica
La lesin e l e m e n t a l es una p l a c a eritematosa, c o n descamacin gruesa
y nacarada y b i e n d e l i m i t a d a . C u a n d o la lesin est regresando, alred e d o r suele observarse un a n i l l o de piel ms plida q u e la n o r m a l (halo
de W o r o n o f f ) .
RECUERDA
N o se d e b e c o n f u n d i r las p a l a b r a s c l a v e imptigo (costras a m a r i l l e n t a s )
c o n la d e r m a t i t i s s e b o r r e i c a (escamas a m a r i l l e n t a s ) .
Formas clnicas
Tratamiento
7.2. Psoriasis
La psoriasis es u n a e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a crnica de la p i e l q u e
cursa c o n b r o t e s . A f e c t a a u n 1 - 2 % d e la p o b l a c i n , p u d i e n d o a p a recer a c u a l q u i e r e d a d , c o n u n mximo d e i n c i d e n c i a e n t r e los 2 0
y los 3 0 aos. Existen a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s e n u n t e r c i o d e los
pacientes.
Etiologa
A u n q u e su etiologa es d e s c o n o c i d a , se cree q u e es m u l t i f a c t o r i a l , c o n
d e s c a m a t i v o . R e q u i e r e ingreso h o s p i t a l a r i o y s e g u i m i e n t o d e b i d o
p u e d e n desencadenar o agravar un b r o t e .
a la gran t e n d e n c i a a d e s a r r o l l a r c o m p l i c a c i o n e s , e n t r e las q u e
sis, h i p o p r o t e i n e m i a e h i p o s i d e r e m i a s e c u n d a r i a a la intensa e x f o -
liacin.
Psoriasis en gotas: cursa c o n brotes de pequeas ppulas (0,5-1 c m )
en el t r o n c o y en la raz d e los m i e m b r o s . Es tpica de jvenes, tras
Patogenia
te de l i n f o c i t o s T c o l a b o r a d o r e s a c t i v a d o s . Las c i t o q u i n a s estimularan
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Psoriasis ungueal:
-
>
Histologa
La psoriasis t i e n e u n a histologa caracterstica q u e se d e d u c e d e la a c e leracin del c i c l o celular. D a d o q u e los q u e r a t i n o c i t o s se r e n u e v a n ms
rpidamente, hay u n a u m e n t o d e la mayora d e los estratos epidrmicos (hiperqueratosis, acantosis), a u n q u e n o t i e n e n t i e m p o d e perder
el ncleo (paraqueratosis) ni d e f o r m a r los granulos d e q u e r a t o h i a l i n a
(hipogranulosis) (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 5 ) . R e c o r d a d q u e el fenmeno i n f l a Psoriasis pustulosa: q u e se c l a -
polimorfonucleares.
variante
frecuente.
menzar
aguda
Suele c o -
con fiebre
Placas hiperqueratticas
con restos de neutrfilos
y una
confluir.
palmoplantar:
repetidos
d e ps-
costras m a r r o n e s y r e a p a r e c e n en brotes.
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Dermatologa
Hiperqueratosis
Hiperqueratosis
PARAqueratsica
ORTOqueratsica
Microabscesos
de Munro-Sabouraud
Epidermis
(PMN)
Tratamiento
LIQUEN PLANO
PSORIASIS
El t r a t a m i e n t o d e la psoriasis v i e n e s i s t e m a t i z a d o e n la T a b l a 9. C a b e
destacar d o s aspectos q u e n o estn i n c l u i d o s e n e l l a :
C u e r p o s d e Civatte
(queratinocitos apoptticos)
HIPERgranulosis
cada
inflamatoria
emplean
Acantosis
Unin
dermoepidrmica
Papilomatosis
Acantosis
de
en psoriasis
citoquinas
sistmicos ( m e t o t r e x a t o ,
alterada
en
la
psoriasis.
moderadas-graves c u a n d o
acitretino,
ciclosporina
Se
los f r m a c o s
y
fototerapia)
estn c o n t r a i n d i c a d o s o h a n f r a c a s a d o . A l g u n o s d e e l l o s s o n los
siguientes:
-
I n f l i x i m a b : es u n a n t i c u e r p o
monoclonal
dirigido
contra
el
T N F a ( f a c t o r d e n e c r o s i s t u m o r a l ) c o n a c c i n s o b r e las l e s i o Dermis
Infiltrados perivasculares,
mononuclear
Mononuclear
intravenosa.
TRATAMIENTO
USOS
Emolientes
Hidratante
(urea, glicerina)
Queratolticos
Eliminar el e x c e s o d e e s c a m a s
(cido saliclico)
Psoriasis
Tpico
Reductores (ditranol)
Placas hiperqueratsicas
leves-moderadas
(< 2 5 % s u p e r f i c i e corporal)
M a n c h a n piel y ropa
Irritantes
Erupciones acneiformes
Taquifilaxia
Corticoides
Absorcin percutnea
Los ms utilizados
Posible rebrote al s u s p e n d e r
Hipercalcemla
Eritrodermia y xerosis
Anlogos vitamina D
(calcitriol, calcipotriol,
tacalcitol)
PUVA
C o m b i n a b l e c o n tpicos
y retinoides
(Re-PUVA)
Inmunosupresin
Hepatitis por psoralenos
No en nios, embarazo, insuficiencia heptica o renal,
fotosensibilidad o precancerosis cutnea
Psoriasis
Sistmico
moderadas-graves
Metotrexato
Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia
Elevacin transaminasas
Alopecia difusa
en mujeres en e d a d frtil
(> 2 5 % )
Ciclosporina A
Cataratas
No suele e m p l e a r s e
o eritrodrmicas.
Retinoides (acitretino)
Efecto rebote
Nefrotoxicidad
HTA
Hipertricosis
Hiperplasia gingival
Hiperuricemia
Epiteliomas y linfomas
Hepatotoxicidad
Mielodepresin
a otros tratamientos.
Artropata psorisica
el tratamiento
Fotosensibilidad
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Etanercept: resulta d e la unin d e la fraccin Fe de la IgC h u m a na y u n a parte del receptor del T N F . El T N F se u n e al etanercept
en v e z d e h a c e r l o a los receptores celulares, y de este m o d o n o
e j e r c e su a c c i n . Es m e n o s p o t e n t e q u e el i n f l i x i m a b y tambin
acta en el c o m p o n e n t e cutneo, el a r t i c u l a r y a u m e n t a el riesgo
de i n f e c c i o n e s . Se a d m i n i s t r a p o r va subcutnea.
-
A d a l i m u m a b : es u n a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l c o n t r a el T N F q u e
i m p i d e la unin d e ste a los receptores celulares p 5 5 y p 7 5 .
Acta en el c o m p o n e n t e cutneo y a r t i c u l a r , i n c r e m e n t a el riesgo d e i n f e c c i o n e s y es d e administracin subcutnea.
Efalizumab: r e t i r a d o d e l m e r c a d o p o r u n p o s i b l e i n c r e m e n t o d e
la i n c i d e n c i a d e la leucoencefalopata m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a .
El l i q u e n p l a n o es u n a e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a , idioptica, q u e afecta
a a m b o s sexos p o r igual, c o n m a y o r f r e c u e n c i a en la e d a d m e d i a d e
Histologa
la v i d a .
Acantosis irregular c o n papilas en " d i e n t e s de sierra", hiperqueratosis
c o n h i p e r g r a n u l o s i s , q u e r a t i n o c i t o s apoptticos (cuerpos d e Civatte) y
Clnica
Infiltrado linfocitario
liquenolde (en banda)
Destruccin
de la capa basal
Tratamiento
t u a l m e n t e esta asociacin es d u d o s a . T a m b i n se ha v i n c u l a d o c o n
e v o l u c i n es ms trpida.
erosivas p u e d e utilizarse el a c i t r e t i n o .
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Dermatologa
RECUERDA
En la psoriasis n o se e m p l e a n c o r t i c o i d e s sistmicos; e n e l l i q u e n p l a n o
Diagnstico y tratamiento
pueden indicarse.
El diagnstico es c l n i c o . N o suele precisar t r a t a m i e n t o y las terapias
r e c o m e n d a d a s en el pasado ( P U V A , e r i t r o m i c i n a o antivricos orales)
n o h a n d e m o s t r a d o resultados c l a r a m e n t e f a v o r a b l e s .
Clnica
La erupcin c o m i e n z a p o r una placa de entre 2 y 5 c m de dimetro, e r i tematosa, c o n un collarete d e s c a m a t i v o central f r e c u e n t e m e n t e l o c a l i z a d a
en el t r o n c o (medalln herldico) (Figura 53). A p r o x i m a d a m e n t e u n a semana despus aparecen en el t r o n c o y en la raz de los m i e m b r o s ppulas
ovaladas, de caractersticas similares al medalln pero ms pequeas, distribuidas segn las lneas de tensin de la p i e l . Suele ser asintomtica, a u n q u e a veces asocia p r u r i t o . Las lesiones p u e d e n d u r a n entre cuatro y o c h o
semanas y desaparecen sin dejar c i c a t r i z (MIR 9 9 - 0 0 , 1 3 0 ; M I R 9 7 - 9 8 , 56).
1. DERMATITIS SEBORREICA
Dermatitis seborreica
Darier
5. DARIEF
Caras laterales del cuello, centro del tronco
y reas seborreicas
Ppulas pequeas marronceas malolientes.
Peor con el sol
DISQUERATOSIS (tpica)
Depresiones puntiformes en palmas
y plantas; alteraciones ungueales
Liquen ruber
plano
2. PSORIASIS
Figura 54. E n f e r m e d a d e s
eritematodescamativas
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29
30
Una mujer de 20 aos presenta, en primavera, una mancha circinada color salmn,
con descamacin en collarete localizada en el pecho, y pocos das despus, otras
lesiones similares, pero ms pequeas, diseminadas por el tronco. Son asintomticas.
Cul es el diagnstico ms probable?
1) Psoriasis.
2) Liquen plano.
3) Pitiriasis rubra pilaris.
4) Dermatofitosis.
5) Eccema numular.
1) Rosola sifiltica.
2) Leishmaniasis.
3) Herpes circinado.
4) Pitiriasis versicolor.
5) Pitiriasis rosada.
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08.
ECCEMA.
DERMATITIS ATPICA
Aspectos esenciales
Orientacin
[~~
El e c c e m a a g u d o se c a r a c t e r i z a p o r p r o d u c i r vesculas, e histolgicamente p o r la e s p o n g i o s i s .
[~2~]
El e c c e m a d e c o n t a c t o alrgico es d e o r i g e n i n m u n o l g i c o , n o as el i r r i t a t i v o .
["3"]
[~4~]
El alrgeno ms f r e c u e n t e e n m u j e r e s es el n q u e l ; e n v a r o n e s , el c r o m o .
[~5~]
["H
El sntoma f u n d a m e n t a l d e la d e r m a t i t i s atpica es el p r u r i t o .
Clnica
La p r i m e r a manifestacin del e c c e m a es casi s i e m p r e el p r u r i t o . En funcin del t i e m p o d e evolucin, se d i s t i n guen tres fases sucesivas, c o n sus respectivas lesiones caractersticas:
En la fase aguda p r e d o m i n a n lesiones "lquidas" t a n t o clnica (vescula, a m p o l l a s ) c o m o histolgicamente (espongiosis o e d e m a i n t e r c e l u l a r en la e p i d e r m i s ) y suelen beneficiarse d e t r a t a m i e n t o s d e base "lquida" ( f o m e n tos, s o l u c i o n e s , lociones).
En fases crnicas, p r e v a l e c e n las "secas" c o n h i p e r q u e r a t o s i s y liquenificacin. La liquenificacin resulta de
un e n g r a s a m i e n t o y e n d u r e c i m i e n t o d e la p i e l , c o n acentuacin d e sus pliegues, p o r rascado crnico d e b i d o
al p r u r i t o (MIR 0 9 - 1 0 , 2 1 ) . Las lesiones crnicas se b e n e f i c i a n de t r a t a m i e n t o c o n preparados grasos (cremas,
p o m a d a s , ungentos).
Clasificacin
MIR 09-10, 2 1 , 2 2
MIR 05-06, 145
MIR 01-02, 136
MIR 00-01, 187
MIR 00-01 F, 149
MIR 99-00, 132
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c o n la piel durante 4 8 horas. Se lee a las 4 8 y a las 9 6 horas. Se m i d e c u a litativamente la intensidad de la reaccin: negativa, positiva dbil (eritema), positiva fuerte (ppulas-vesculas) o positiva extrema (ampollas).
Clnica
Clnica
localizaciones
distantes de la z o n a de c o n t a c t o c o n el alrgeno, d a t o q u e lo d i f e r e n c i a
o infecciones diseminadas
Tratamiento
Q
RECUERDA
IRRITATIVO
Mecanismo
Hipersensibilidad
A L R G tipo
I C O IV
No inmunolgico
Agudo: vesculas-ampollas
Clnica
Subagudo: costras-descamacin
Localizacin
Dorso de m a n o s
Toda la m a n o
Alrgenos ms frecuentes
Sustancia
t a n t o en la v i d a c o t i d i a n a c o m o en el m u n d o p r o f e s i o n a l . Los ms c o -
q u e lo
produce
Ms frecuente
en atplcos
Nquel-mujeres-bisutera
bisutera, calzado
Jabones
Parafenilendlamina-tlntes-
Detergentes alcalinos
Disolventes
peluqueras
Medicamentos tpicos
(neomicina)
N q u e l : el ms f r e c u e n t e en m u j e r e s , en relacin c o n la bisutera.
Diagnstico
Cromo-varones-cemento,
Crnico: liquenificacin-fisuracin
p a r a f e n i l e n d i a m i n a (tintes d e p e l o y tatuajes d e
Pruebas epicutneas
negativas
henna),
Diagnstico
El diagnstico se establece c o n la historia clnica y c o n las pruebas epi-
Es un t r a s t o r n o i n f l a m a t o r i o de la p i e l , d e curso crnico y r e c i d i v a n t e ,
q u e afecta a un 1 2 - 1 5 % de la poblacin i n f a n t i l . I n i c i a l m e n t e se m a n i -
fiesta p o r p i e l seca y p r u r i t o .
32
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MU
Dermatologa
Etiopatogenia
Es un trastorno h e r e d i t a r i o polignico y m u l t i f a c t o r i a l q u e suele o b servarse en el c o n t e x t o personal y/o f a m i l i a r d e u n a "ditesis atpica"
(asma, rinitis, c o n j u n t i v i t i s , d e r m a t i t i s atpica), una t e n d e n c i a a presentar u n a respuesta i n f l a m a t o r i a exagerada ante los estmulos. Se c o n s i d e ran factores i m p o r t a n t e s en el d e s a r r o l l o d e l e c c e m a la alteracin d e la
p e r m e a b i l i d a d cutnea y el poseer unas caractersticas especiales d e la
respuesta i n m u n e . Existen n u m e r o s o s factores desencadenantes o q u e
m a n t i e n e n los brotes d e eccemas: los aeroalrgenos (acaras d e l p o l v o :
D. pteronyssimus);
los a l i m e n t o s
Clnica
Se manifesta c o n xerosis (piel seca) ( M I R 00-01 F, 149), e c c e m a s r e c i divantes e n l o c a l i z a c i o n e s d e t e r m i n a d a s y p r u r i t o . Las p r i m e r a s m a n i festaciones suelen ser en la i n f a n c i a , a u n q u e p u e d e n aparecer e n c u a l q u i e r m o m e n t o d e la v i d a . N o r m a l m e n t e la sintomatologa m e j o r a c o n
la e d a d . Pueden distinguirse tres fases:
Lactante: a l r e d e d o r d e los tres meses. P r e d o m i n a el e r i t e m a y las
ppulas e n el c u e r o c a b e l l u d o y en la cara (respetando el tringulo
nasogeniano).
F O R M A S M E N O R E S D E ATOPIA
Queilitis d e s c a m a t i v a
Pliegue i n f r a o r b i t a r i o d e D e n n i e - M o r g a n ( M I R 01 -02, 1 3 6 )
Pitiriasis alba
Eccema atpico d e m a n o s
D e r m a t i t i s d e l pezn
Dishidrosis
L e n g u a geogrfica
Pulpitis d i g i t a l crnica o d e r m a t o s i s p l a n t a r j u v e n i l
Piel seca i c t i o s i f o r m e
Eccema n u m u l a r
Palidez p e r i o r a l
P r u r i g o s i m p l e (escrfulo)
Eritema m a l a r
Prurigo nodular
Cataratas
Queratocono
ENFERMEDADES
E S T I G M A S D E ATOPIA
CUTNEAS ASOCIADAS
Ictiosis v u l g a r
A l o p e c i a areata
Vitligo
Sndrome d e N e t h e r t o n (ictiosis lineal
circunfleja y tricorrexis invaginata)
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33
WUc(
irritantes cutneos.
currentes.
Tratamiento
r e c i d i v a n t e . Se cree q u e es de o r i g e n m u l t i f a c t o r i a l .
generales:
diurticos,...
Es
daada.
y sistmicos.
E c c e m a i n d u c i d o por va sistmica: a l g u n o s p a c i e n t e s s e n s i b i l i -
z a d o s p o r va tpica a u n alrgeno p u e d e n d e s a r r o l l a r e c c e m a s
d e m o s t r a d o e f i c a c i a (relativa).
que
Tacrolimus
m u y r e l a c i o n a d o c o n el estrs psicolgico.
Un nio de 5 aos de edad tiene lesiones eccematosas crnicas en flexuras de brazos y piernas que producen intenso picor, asociadas a una queilitis descamativa de
labios. Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable?
3)
4)
5)
1)
MIR 0 0 - 0 1 , 1 8 7 ; RC: 2
2)
34
aparecen
c o m o f o t o s e n s i b i l i z a n t e tras la exposicin a la l u z .
de estasis: o c u r r e en p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a v e -
necesario
Eccema
n o s a . T i e n e u n a e t i o p a t o g e n i a mltiple: irritacin, s e n s i b i l i z a -
U n eccema microbiano.
Un eccema seborreico.
Un prurigo nodular,
Una sarna.
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URTICARIA Y ANGIOEDEMA
r
Orientacin
MIR
pj~)
[~2~)
Aspectos esenciales
La u r t i c a r i a se c a r a c t e r i z a p o r h a b o n e s p r u r i g i n o s o s d e m e n o s d e 2 4 h o r a s d e d u r a c i n y p u e d e a c o m p a a r s e
de angioedema.
|"3~|
[4]
esterasa y se m a n i -
Etiopatogenia
Idioptica: la causa es d e s c o n o c i d a en el 6 0 % de las urticarias agudas. En las crnicas, este p o r c e n t a j e es
m u c h o mayor.
No inmunolgica: asociada a anomalas del m e t a b o l i s m o del cido araquidnico o a la degranulacin d i r e c ta del m a s t o c i t o . U n e j e m p l o clsico es la u r t i c a r i a por A I N E .
9.2. Clnica
La lesin e l e m e n t a l es el habn: ppulas o placas edematosas, rosadas o b l a n q u e c i n a s , q u e p u e d e n aparecer en
c u a l q u i e r localizacin, c o n extensin v a r i a b l e (Figura 59). La caracterstica esencial es su e v a n e s c e n c i a
(desapa-
Preguntas
-MIR 00-01,135
-MIR99-00F, 149
- MIR 97-98, 57
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35
Urticaria colinrgica
Por fro: c i p r o h e p t a d i n a .
U r t i c a r i a retardada por presin: f r e c u e n t e m e n t e r e q u i e r e n c o r t i c o i des orales.
Figura 5 9 . Urticaria a g u d a
RECUERDA
La u r t i c a r i a p i g m e n t o s a n o es u n a f o r m a d e u r t i c a r i a , s i n o u n a v a r i a n t e
d e mastocitosis.
9.3. Tratamiento
Si es p o s i b l e , el t r a t a m i e n t o ser etiolgico. El t r a t a m i e n t o sintomtico
incluye:
Antihistamnicos orales: es el t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l .
A d r e n a l i n a : casos graves c o n a n a f i l a x i a .
Figura 6 0 , A n g i o e d e m a
RECUERDA
La u r t i c a r i a p u e d e i m p l i c a r a n g i o e d e m a , p e r o esta f o r m a d e a n g i o e d e ma n o implica urticaria.
Se c o m i e n z a p o r u n anti-H 1, p r o b a n d o diferentes clases si n o hay respuesta; despus se c o m b i n a n . El siguiente paso sera aadir u n anti-H2
y, p o r ltimo, los c o r t i c o i d e s .
Tratamiento
dicados:
Dermografismo: h i d r o x i c i n a .
U r t i c a r i a colinrgica: h i d r o x i c i n a .
k.
36
Adulto de 41 aos que, desde hace un ao, tiene brotes de lesiones habonosas diseminadas por todo el cuerpo, de color rojo, que duran das y se acompaan de artralgias.
Histolgicamente hay un infiltrado neutroflico perivascular con leucocitoclasia, en
dermis superior. Este cuadro corresponde a:
2)
3)
4)
5)
1)
Un edema angioneurtico.
Una urticaria fsica.
Una urticaria-vasculitis.
Una prpura papulosa.
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Dermatologa
ra***
1 0 .
TOXICODERMIAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
rjj
["J]
El e x a n t e m a m o r b i l i f o r m e y la u r t i c a r i a s o n las f o r m a s ms f r e c u e n t e s d e t o x i c o d e r m i a .
En el e x a n t e m a f i j o m e d i c a m e n t o s o a p a r e c e n
placas eritematoedematosas
e n las m i s m a s
localizaciones
p u e d e n d e s a r r o l l a r vesculas e n el c e n t r o . El d e s e n c a d e -
n a n t e ms f r e c u e n t e es el v i r u s herpes s i m p l e .
["4~|
QTJ
En la histologa, es tpica la n e c r o s i s d e q u e r a t i n o c i t o s y la v a c u o l i z a c i n d e la b a s a l .
confluentes,
q u e suelen
co-
m e n z a r p o r el t r o n c o (Figura 6 1 )
y afectar a m u c o s a s ,
palmas
plantas. Es m u y h a b i t u a l c o n las
penicilinas
pueden
aparecer
e n t r e u n a y d o s semanas despus
d e c o m e n z a r el t r a t a m i e n t o . Pued e asociarse a p r u r i t o , f i e b r e y
e o s i n o f i l i a . Los frmacos ms f r e cuentes
son: penicilinas,
AINE,
Urticaria y angioedema:
puede
e x i s t i r afectacin d e la m u c o s a
r e s p i r a t o r i a e hipotensin. A p a JJ
Preguntas
rece
en minutos-horas
tras
la
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37
Exantema fijo medicamentoso: una o varias placas eritematoviolceas en c u a l q u i e r regin c o r p o r a l , a u n q u e es bastante caracterstica
m i d a s , a n t i c o n c e p t i v o s y A A S han sido i m p l i c a d o s .
Clnica
sulfamidas.
clnicas se s o l a p a n :
i m p l i c a d o a A I N E , a l o p u r i n o l , s u l f a m i d a s , hidantonas ( M I R 07-08,
144).
Lupus eritematoso: h i d r a l a z i n a , p r o c a i n a m i d a .
Esclerodermia:
p e n i c i l a m i n a , b l e o m i c i n a , triptfano a d u l t e r a d o ,
aceite d e c o l z a .
Pseudolinfoma por fenitona: c o n adenopatas, hepatitis y lesiones
cutneas (sndrome de h i p e r s e n s i b i l i d a d ) .
10.3. Tratamiento
Myco-
pneumoniae.
RECUERDA
Las e n f e r m e d a d e s q u e t i e n e n e l s i g n o d e N i k o l s k y s o n la NET, e l sndro-
p o n s a b l e , a d m i n i s t r a r antihistamnicos para c o n t r o l a r el p r u r i t o y c o r t i -
t o d a la e p i d e r m i s la q u e se d e s p e g a ( m a l pronstico), m i e n t r a s q u e e n e l
38
SSSS, e l d e s p e g a m i e n t o e p i d r m i c o se p r o d u c e a n i v e l d e la g r a n u l o s a .
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Dermatologa
Tratamiento
En el EM m e n o r , s o l a m e n t e se pauta t r a t a m i e n t o sintomtico c o n c o r t i coides tpicos y antihistamnicos orales. El t r a t a m i e n t o de la infeccin
por V H S slo es til (para evitar las lesiones d e EM) si se trata en la fase
i n i c i a l d e la infeccin v i r a l .
El EM m a y o r requiere el t r a t a m i e n t o d e la infeccin s u b y a c e n t e o la
retirada del m e d i c a m e n t o i m p l i c a d o y m e d i d a s d e soporte. Est en discusin el uso d e esferoides orales, en funcin del estado general del
paciente.
El p a c i e n t e c o n u n a NET precisa ingreso en una u n i d a d de q u e m a d o s ,
c o n monitorizacin del h e m a t o c r i t o , b a l a n c e hidroelectroltico, p r o f i laxis antibitica y m e d i d a s d e soporte. Resulta c o n t r o v e r t i d o el uso de
c o r t i c o i d e s sistmicos, i n m u n o g l o b u l i n a s y/o c i c l o s p o r i n a .
Figura 64. Eritema exudativo multiforme mayor
EM MINOR
Idioptico.
Etiologa
Curso
NET
Frmacos
Frmacos
Agudo autolimitado;
Agudo
autolimitado
Agudo
autolimitado
Herpes simple
EM MAYOR
recurrente
Prdromos
Ausentes
Presentes
Presentes
Localizacin
Acral
Acral y cara
Tronco y cara
Afectacin mucosa
Ausente
Prominente
Prominente
Ausentes
Presentes
Severos
Afectacin
sistmica
Ausente
Ocasional
Ms frecuente
Duracin
1-3 semanas
2-4 semanas
3-6 semanas
Tipo de lesin
Lesiones en diana
Mortalidad
0%
hemo-
Histopatologa
Sntomas
constitucionales
Lesiones en diana,
ampollas
5-15%
Eritema
diseminado,
despegamiento
epidrmico
5-50%
es masiva.
4)
5)
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39
Dermatologa
1 1 .
ACN
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Es un tema de importancia
media en el MIR. Hay que
conocer la clnica del acn
y de la roscea. Uno de los
aspectos ms preguntados
es el tratamiento con
isotretinona y sus efectos
secundarios.
j~~)
[~7J
D e b e n descartarse e r u p c i o n e s a c n e i f o r m e s s e c u n d a r i a s c u a n d o las lesiones s o n m o n o m o r f a s y sin c o m e d o nes. En este caso, s i e m p r e h a y q u e descartar el uso t p i c o o sistmico d e c o r t i c o i d e s .
j"3~]
[~4~~|
11.1. Acn
El acn es u n a e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a del folculo pilosebceo, c o n s e c u e n c i a d e u n a alteracin en la queratinizacin f o l i c u l a r . Afecta a adolescentes y a adultos jvenes.
Etiopatogenia
Su etiologa es m u l t i f a c t o r i a l :
b o l i z a r lpidos, p r o d u c i e n d o m e d i a d o r e s d e la inflamacin.
Factores agravantes: estrs, a n t i c o n c e p t i v o s orales andrognicos, e m p l e o d e cosmticos n o libres d e aceites.
N o se ha e s t a b l e c i d o u n a relacin clara c o n la dieta.
Clnica
La lesin i n i c i a l es el comedn, q u e p u e d e ser c e r r a d o ( b l a n q u e c i n o ) o a b i e r t o (oscuro), y e v o l u c i o n a a lesiones
i n f l a m a t o r i a s : ppulas, pstulas, n o d u l o s y quistes, en o r d e n creciente d e g r a v e d a d . H a b i t u a l m e n t e se c o m b i n a n
distintas lesiones d e f o r m a simultnea, c o n lo q u e la del acn es p o l i m o r f a . Se centra en reas sebceas: cara,
(JJ
Preguntas
40
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Dermatologa
Antibiticos: c l i n d a m i c i n a al 1 % o e r i t r o m i c i n a al 2 % .
RECUERDA
Los r e t i n o i d e s tpicos y sistmicos c o m o las t e t r a c i c l i n a s , p u e d e n p r o ducir fotosensibilidad.
en mujeres, i n c l u s o
Isotretinona (13-cis-retinoico): d e r i v a d o d e la v i t a m i n a A .
P r o d u c e a t r o f i a e n la glndula sebcea y r e g u l a la q u e r a t i n i z a c i n . El e f e c t o s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e es la x e r o s i s c u t a n e o m u c o s a . Se d e b e n m o n i t o r i z a r los triglicridos, e l c o l e s t e rol y las t r a n s a m i n a s a s , p u e s t o q u e p u e d e e l e v a r sus n i v e l e s .
Es p o s i b l e q u e p r o d u z c a hipertensin i n t r a c r a n e a l , s o b r e t o d o
si se c o a d m i n i s t r a c o n las t e t r a c i c l i n a s . O t r o s e f e c t o s s o n : a l o p e c i a , m i a l g i a s , a l t e r a c i o n e s d e la cicatrizacin y d i s m i n u c i n d e la visin n o c t u r n a . N o d e b e p e r m i t i r s e el e m b a r a z o
d u r a n t e e l t r a t a m i e n t o y e n el m e s p o s t e r i o r a la finalizacin
d e l m i s m o ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 3 ; M I R 00-01 F, 1 4 7 ) . P r o d u c e f o t o s e n s i b i l i d a d y el t r a t a m i e n t o suele reservarse para e l o t o o y
el i n v i e r n o .
A c n fulminans:
RECUERDA
Despus d e l t r a t a m i e n t o c o n i s o t r e t i n o l i n a , se evitar el e m b a r a z o d u -
d e d o s aos.
se l o c a l i z a en el t r o n c o (MIR 99-OOF, 1 4 8 ) .
G r a v e s (acn conglobata y fulminans):
Diagnstico
se c o m b i n a n los c o r t i c o i d e s
orales y la isotretinona o r a l .
El diagnstico se realiza p o r la clnica. D e b e diferenciarse d e la roscea, d e la f o l i c u l i t i s , d e las verrugas planas y d e las e r u p c i o n e s acnei-
Erupciones acneiformes
formes.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e p e n d e d e la gravedad clnica:
pulopstulas.
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41
ROSCEA
ACN
Epidemiologa
Etiologa
Mujeres d e 30 a 50 aos
Propionibacterium
acns
Clnica
Labilidad vasomotora
Demodex
folliculorum
Predisposicin gentica
Telangiectasias
Papulopstulas sin c o m e d o n e s
- A c n fulminans:
11.2. Roscea
Tratamiento
La roscea es u n a e n f e r m e d a d crnica, d e p a t o g e n i a d e s c o n o c i d a , c a -
Hay
r a c t e r i z a d a p o r e r i t e m a y lesiones a c n e i f o r m e s e n la cara. A f e c t a ms a
m e t r o n i d a z o l tpico o el c i d o a z e l a i c o , p o s t e r i o r m e n t e
doxiciclina
dosis bajas.
Etiopatogenia
D e s c o n o c i d a , a u n q u e se i m p l i c a n la l a b i l i d a d v a s o m o t o r a , la infeccin
p o r Demodex
folliculorum,
t i c a . Se d i s c u t e el p o s i b l e p a p e l patognico d e l H.
pylori.
Clnica
C o m i e n z a p o r e p i s o d i o s d e flushing
f a c i a l e s a n t e d i v e r s o s estmulos
(caf, a l c o h o l , c o m i d a s p i c a n t e s , s o l , a m b i e n t e s c a l u r o s o s ,
etc.),
q u e v a p r o v o c a n d o la a p a r i c i n d e e r i t e m a p e r s i s t e n t e ( c u p e r o s i s ) ,
t e l a n g i e c t a s i a s y ppulo-pstulas s i n c o m e d o n e s . C o n el
p u e d e n aparecer lesiones oftlmicas (blefaritis,
e hiperplasia de tejidos blandos (rinofima,
tiempo
conjuntivitis,
otofima,
iritis)
blefarofima),
ms t p i c a e n los v a r o n e s ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 4 6 ) .
RC: 1
42
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12.
ALOPECIAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
pj~]
pf]
PTl
Entre las a l o p e c i a s c i c a t r i z a l e s , se e n c u e n t r a n e l l i q u e n p l a n o p i l a r y el l u p u s c u t n e o c r n i c o ( d i s c o i d e ) .
Alopecias cicatrizales: causadas p o r malformacin, dao o destruccin del folculo, por l o q u e son d e f i n i t i v a s .
Alopecias no cicatrizales: b i e n debidas a miniaturizacin del folculo o b i e n a sndromes hereditarios o asociadas a enfermedades sistmicas.
12.2. Alopecias
no cicatrizales
Alopecia andrognica
o calvicie comn
Este t i p o d e a l o p e c i a se d e b e al efecto
c o m b i n a d o d e la predisposicin gentica y d e los andrgenos sobre los folculos pilosos.
Puede c o m e n z a r ya en la p u b e r t a d y la progresin es g r a d u a l , s i g u i e n d o unos patrones clnicos d e t e r m i n a d o s :
Preguntas
-MIR 08-09, 155
- MIR 04-05, 143
- MIR 03-04, 108
- MIR 02-03, 247
Mujeres: prdida difusa en regin parietal y en vrtex, sin retraso d e la lnea d e implantacin. H a y tres grados
de L u d w i g .
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43
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.
edicin
Efluvio angeno
Suele ser o c a s i o n a d o por txicos, q u e d e t i e n e n el c i c l o del p e l o en fase
Alopecia a reata
de c r e c i m i e n t o o anagn, p r o d u c i e n d o una cada del p e l o brusca y d i fusa. Puede aparecer c o n el uso de citostticos, i n t o x i c a c i o n e s ( m e r c u rio,...) o en el dficit grave de protenas.
La a l o p e c i a areata es una e n f e r m e d a d caracterizada por placas alopcicas b i e n definidas y asintomticas, sin inflamacin de la p i e l , en el
A d d i s o n , t i r o i d i t i s de H a s h i m o t o y a n e m i a perniciosa.
Es necesario recordar: lupus e r i t e m a t o s o cutneo crnico (discoide)
(MIR 02-03, 2 4 7 ) (Figura 70), l i q u e n p l a n o , a l o p e c i a m u c i n o s a , tinas
inflamatorias y p s e u d o p e l a d a de Brocq (proceso de etiologa d e s c o n o c i d a , c o n s i d e r a d a por algunos autores c o m o el estadio final de procesos
c o m o el lupus o el l i q u e n p l a n o ) (MIR 08-09,1 5 5 ; M I R 03-04, 108).
Figura 6 9 . A l o p e c i a areata
Efluvio telgeno
A L O P E C I A S NO CICATRIZALES
ALOPECIAS CICATRIZALES
- Liquen plano
Es la segunda causa ms f r e c u e n t e de a l o p e c i a , despus de la andrognica. Por la accin de diversos factores (dietas hipocalricas, estrs, f i e bre alta, e m b a r a z o , frmacos), se p r o d u c e el paso de m u c h o s folculos
de m a n e r a brusca a la fase de telgeno, por lo q u e , tres meses despus,
Alopecia areata
Esclerodermia
Psoriasis
Dermatitis seborreica
Dermatomiosltis
Tinas inflamatorias
Pseudopelada de Brocq
Sfilis secundaria
Tinas no inflamatorias
Mucinosis folicular
44
4)
1)
2)
3)
Psoriasis.
Liquen.
Eritema exudativo multiforme minor.
5)
Pseudotia amiantcea.
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Dermatologa
13.
ALTERACIONES
DE LA PIGMENTACIN
r
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este tema apenas se ha
preguntado. El melasma
y el vitligo son trastornos
frecuentes y fciles
de recordar. Lo ms
importante es saber
qu lesiones pueden favorecer
el desarrollo de melanoma.
p~]
[Y]
Vitligo
El vitligo se caracteriza p o r mculas acrmicas p o r destruccin d e los m e l a n o c i t o s . A f e c t a al 1 % d e la p o blacin, suele c o m e n z a r e n la i n f a n c i a o e n la j u v e n t u d y t i e n e carcter f a m i l i a r , suponindose u n a h e r e n c i a
multifactorial.
Etiopatogenia
Existen tres teoras acerca d e su e t i o p a t o g e n i a :
Clnica
M a n c h a s acrmicas d e curso crnico y progresin v a r i a b l e . T i e n e n fenmeno d e Kebner. Puede estar a s o c i a d o
a a l o p e c i a areata y a diabetes m e l l i t u s .
Existen diversos tipos, segn la distribucin de las lesiones:
G e n e r a l i z a d o : el ms h a b i t u a l , c o n placas simtricas e n superficies extensoras d e c u e l l o , e x t r e m i d a d e s , a x i las y cara ( p e r i o r i f i c i a l , sobre t o d o ) .
Universal: prdida c o m p l e t a d e p i g m e n t o .
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45
DERMIS
EPIDERMIS
Aumenta
melanina
Eflides
Melasma-cloasma
Nevus de Becker
M a n c h a monglica
Aumentan
melanocitos
Lentigos
Nevus de O t a (cabez"Ota")
Nevus d e Ito ( h o m b r l t o " )
Nevus azul
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o se har en funcin del t i p o d e lesin:
46
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FOTOSENSIBILIDAD. TRASTORNOS
INDUCIDOS POR LA LUZ
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema complejo y no muy
preguntado. Hay que centrarse
en los Aspectos
esenciales
y en la seleccin de preguntas.
Lo ms importante es que
conozcas bien la porfiria
cutnea tarda, y que aprendas
a distinguirla de la aguda
intermitente.
[~~]
[2]
[~3~|
Diurticos y t e t r a c i c l i n a s s o n c a u s a f r e c u e n t e d e f o t o t o x i c i d a d .
Entre las d e r m a t o s i s f o t o a g r a v a d a s , h a y q u e r e c o r d a r el l u p u s e r i t e m a t o s o , la e n f e r m e d a d d e D a r i e r , la r o scea y la p e l a g r a .
["4"]
["5")
La e r u p c i n p o l i m o r f a lumnica es la f o t o d e r m a t o s i s idioptica ms f r e c u e n t e .
La m a y o r a d e las p o r f i r i a s s o n d e h e r e n c i a autosmica d o m i n a n t e , e x c e p t o la p o r f i r i a eritropoytica congn i t a (recesiva) y la p o r f i r i a cutnea t a r d a ( a d q u i r i d a e n el 8 0 % d e los casos).
[~6~]
La PEC o C n t h e r es la f o r m a ms g r a v e . N i o s p e l u d o s c o n o r i n a s rojas y e r i t r o d o n c i a q u e d e s a r r o l l a n
c i c a t r i c e s , m u t i l a c i o n e s y a n e m i a hemoltica.
("7"]
[T/j
inducida
es
t i p o e s p e c i a l d e f o t o t o x i c i d a d es la f i t o f o t o d e r m a t i t i s , q u e est c a u s a d a p o r f u r o c u m a r i n a s ( p s o r a l e n o s )
Preguntas
Es tpica la hiperpigmentacin p o s t i n f l a m a t o r i a
del
cuello,
que
d e s a p a r e c e l e n t a m e n t e despus d e
varios
meses.
- MIR 06-07, 71
- MIR 05-06, 144
- MIR 04-05, 141,142
-MIR 03-04, 37
-MIR 01-02, 138
-MIR 98-99, 143
-M1R98-99F, 151
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
Q
RECUERDA
N o d e b e n a d m i n i s t r a r s e t e t r a c i c l i n a s c o n isotretinona p a r a t r a t a r e l a c n . El a d e l g a z a m i e n t o c u t n e o p r o d u c i d o p o r
los r e t i n o i d e s f a c i l i t a la f o t o t o x i c i d a d d e las t e t r a c i c l i n a s ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 4 4 ) . El u s o c o n j u n t o a u m e n t a el r i e s g o d e
hipertensin i n t r a c r a n e a l .
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47
tosensibilizacin.
Clasificacin
dato a p a r e n t e m e n t e banal p u e d e f a c i l i t a r m u c h o el diagnstico d e c u a dros c o m o el l u p u s e r i t e m a t o s o (MIR 04-05, 142), la p o r f i r i a o la enferm e d a d d e D a r i e r (Tabla 1 6).
Eritropoyticas:
A l b i n i s m o oculocutneo
LES
Porfirias
Fotoalerglasyfototoxias
Darier
Roscea
Dermatomiositis
Precancerosis ( x e r o d e r m a p i g m e n t o s o )
Pelagra
Hepticas:
Porfiria cutnea tarda: h e r e n c i a A D o a d q u i r i d a .
Sndrome c a r c i n o i d e
Porfiria a g u d a i n t e r m i t e n t e : h e r e n c i a A D .
Porfiria variegata: h e r e n c i a A D .
C o p r o p o r f i r i a h e r e d i t a r i a : herencia A D .
FOTOALERGIA
Mecanismo
Brote
No inmune
Ms f r e c u e n t e
En s e g u n d a exposicin
En p r i m e r a exposicin
En c u a l q u i e r p e r s o n a
HS-IV
Erupcin p o l i m o r f a ,
Clnica
Hepatoeritropoyticas:
Porfiria hepatoeritropoytica: herencia AR.
Clnica
M o n o m o r f a , c o m o cualquier
e c c e m a t o s a , i n c l u s o e n reas
q u e m a d u r a , e n reas e x p u e s t a s
cubiertas
Causas
FOTOTOXICIDAD
Sulfamidas, PABA,
Tetraciclinas (fotooniclisis),
fenotiacinas (prometazina)
alquitrn, p s o r a l e n o s , r e t i n o i d e s
rias tpicamente cutneas son aquellas q u e l l e v a n en su n o m b r e la p a labra "eritropoytica" o "cutnea". Las dems son agudas y sistmicas.
14.3. Porfirias
Manifestaciones cutneas
h e m o d e la h e m o g l o b i n a . Su sntesis se p r o d u c e en el hgado y en
y c o p r o p o r f i r i n a e n sangre, o r i n a y heces
URO III
PGB d e a m i n a s a
c o n f i r m a n el diagnstico) ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 4 1 )
Edad
Infancia
15-40 aos
Frecuencia
Ms f r e c u e n t e
M u y rara
Ms f r e c u e n t e e n nrdicos
Fotosensibilidad
Moderada-severa
NO
Clnica cutnea
Si
S ( c o n graves m u t i l a c i o n e s )
NO
Clnica sistmica
Tratamiento
Diabetes m e l l i t u s ( 2 5 % )
Eritrodoncia
Esplenomegalia
Flebotomas
Esplenectoma
Eliminar a l c o h o l
Fotoproteccin
Cloroquina
T r a t a m i e n t o i n f e c c i o n e s cutneas
Tabla 18. Porfirias
48
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Crisis porfrica
Evitar d e s e n c a d e n a n t e s d e crisis
C l o r p r o m a c i n a y analgsicos
D i e t a rica e n h i d r a t o s d e c a r b o n o
Hematina
Dermatologa
ampollas
c o n h i p e r f r a g i l i d a d cutnea en el d o r s o d e las m a n o s ( a m p o l l a s , e r o -
c l e r o d e r m i f o r m e s , e s p e c i a l m e n t e en aquellas porfirias q u e o r i g i n a n
Manifestaciones extracutneas
acompaante.
desencadenante
frmacos, p r i n c i p a l m e n t e los barbitricos y otros hipnticos ( u t i l i zados en anestesias), las s u l f a m i d a s , los antiepilpticos, los ergotamnicos, el a l c o h o l , los a n t i c o n c e p t i v o s o el c l o r a n f e n i c o l . M e n o s
frecuentes son las alteraciones h o r m o n a l e s , las i n f e c c i o n e s , el estrs
o el a y u n o . Los sntomas d e las crisis son los siguientes:
-
| RECUERDA
La U R O - d e s c a r b o x i l a s a
Fotosensibilidad
pertensin,...
-
es la e n z i m a i m p l i c a d a en la PCT y el n i c o
q u e debes saber e n el da d e l M I R !
Hiperpigmentacin
cutnea
Diagnstico
El diagnstico se realiza p o r deteccin d e los p r o d u c t o s a c u m u l a d o s en
el plasma, la o r i n a , las heces, los e r i t r o c i t o s o la mdula sea.
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49
Protoporfiria eritropoytica
Es la segunda ms f r e c u e n t e y la q u e m a y o r i n c i d e n c i a t i e n e en nios.
C o m i e n z a en la i n f a n c i a c o n i n t o l e r a n c i a al s o l . La clnica es d e e r i t e m a solar a g u d o q u e aparece a las pocas horas d e la exposicin. N o
existe excrecin d e p o r f i r i n a s en la o r i n a , lo q u e p u e d e d i f i c u l t a r el
diagnstico (se d e b e n m e d i r p o r f i r i n a s en heces). A s o c i a colelitiasis. Es
de u t i l i d a d el t r a t a m i e n t o c o n B-caroteno para a u m e n t a r el t i e m p o d e
exposicin solar.
c o n f o t o s e n s i b i l i d a d e x t r e m a , p o r l o q u e a p a r e c e n a m p o l l a s en z o n a s
Adulto de 47 aos, bebedor abundante, acude a la consulta por aparicin de pequeas lesiones ampollosas en el dorso de la mano por traumatismos mnimos. En
la exploracin se observa tambin una hiperpigmentacin difusa y una hipertricosis
facial. El diagnstico ms probable es:
1)
2)
3)
4)
51
Pnfigo vulgar.
Dermatitis herpetiforme.
Porfiria cutnea tarda.
Epidermlisis ampollosa simple.
Amiloidosis.
50
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Dermatologa
15.
ENFERMEDADES
AMPOLLOSAS AUTOINMUNES
Aspectos esenciales
MIR
[~3~|
[~4~]
rp~]
[~7~|
[~3"j
["9"]
[Yo]
La d e r m a t i t i s h e r p e t i f o r m e ( D . H . ) se m a n i f i e s t a c o n vesculas m u y p r u r i g i n o s a s e n c o d o s , r o d i l l a s y glteos
q u e n o r e s p o n d e n a c o r t i c o i d e s . A s o c i a d a a e n f e r m e d a d celaca h a b i t u a l m e n t e asintomtica.
pjYj
f"Jj
La I F D d e la D . H . d e m u e s t r a depsitos g r a n u l a r e s d e I g A e n p a p i l a s drmicas.
ffjl
(dieta sin g l u t e n ) . La s u l f o n a es e l t r a t a m i e n t o m d i c o d e e l e c c i n .
[T4]
La epidermlisis a m p o l l o s a a d q u i r i d a se m a n i f i e s t a c o n a m p o l l a s e n z o n a s d e r o c e . El c o l g e n o V I I ( f o r m a las
f i b r i l l a s d e a n c l a j e d e la m e m b r a n a basal) es e l antgeno c o n t r a e l q u e se d i r i g e n las I g G .
|l5J
La d e r m a t o s i s l i n e a l I g A es la ms f r e c u e n t e e n la i n f a n c i a y r e s p o n d e al t r a t a m i e n t o c o n s u l f o n a .
lidad del 1 0 % c o n los tratamientos actuales (MIR 99-00F, 2 4 4 ) . A n t i g u a m e n t e , sin tratamiento, era d e hasta el 6 0 % .
Clasificacin
MIR 01-02, 2 6 0
-MIR 00-01, 134, 2 5 8
- M I R 00-01F, 1 4 6
-MIR 99-00, 1 2 8
- M I R 99-00F, 2 4 4
M I R 98-99F,
150
Pnfigo vulgar:
F o r m a l o c a l i z a d a : pnfigo v e g e t a n t e (pliegues; c u e r o c a b e l l u d o ) .
-
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51
Pnfigo foliceo:
-
F o r m a endmica: fogo
selvagem.
Pnfigo paraneoplsico: l i n f o m a s y t i m o m a s .
Etiopatogenia
La alteracin f u n d a m e n t a l en el pnfigo es la acantlisis, p r o v o c a d a
por la unin de la IgG a antgenos d e los d e s m o s o m a s . Se d e s c o n o c e n
los m e c a n i s m o s q u e i n i c i a n la formacin d e los a n t i c u e r p o s . Se han
i d e n t i f i c a d o las protenas q u e actan c o m o antgeno, q u e son p r i n c i p a l m e n t e la desmoglena 3 para el pnfigo v u l g a r y la desmoglena 1
para el pnfigo foliceo (estas protenas se expresan en c o n c e n t r a c i o -
Pnfigo
Clnica
Penfigoide ampolloso
Herpes gestationis
Epidermlisis
ampollosa adquirida
-Dermatitis
herpetiforme
Diagnstico
Histologa:
-
I F D : IgG depositada en los espacios intercelulares d e los q u e r a t i n o citos. N o p u e d e n diferenciarse los distintos t i p o s d e pnfigo p o r el
patrn d e IF (MIR 02-03, 2 4 8 ) .
Tratamiento
Corticoides sistmicos de eleccin. Se emplea prednisona 1 -2 mg/kg/da
para controlar los brotes agudos. Se hace un descenso paulatino y se u t i liza dosis de m a n t e n i m i e n t o durante aos. Tambin se usan inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina y, excepcional mente, sales d e o r o ,
ciclosporina.
52
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Dermatologa
Tratamiento
RECUERDA
El pnfigo v u l g a r n o s u e l e n p r o d u c i r p r u r i t o a d i f e r e n c i a d e l p e n f i n g o i d e
a m p o l l o s o , el h e r p e s gestationis
y la d e r m a t i t i s h e r p e t i f o r m e .
Penfigoide cicatrizal
El p e n f i g o i d e a m p o l l o s o es la enfermedad ampollosa a u t o i n m u n e ms
frecuente. Cursa c o n ampollas subepidrmicas n o r m a l m e n t e en pacientes
El p e n f i n g o i d e c i c a t r i z a l es u n a e n f e r m e d a d a m p o l l o s a subepidrmica,
Clnica
Afecta c o n mayor frecuencia a mujeres d e edad avanzada. Se presenta
f u n d a m e n t a l m e n t e e n mucosas, q u e por o r d e n decreciente d e frecuencia
son las siguientes: b o c a , c o n j u n t i v a , laringe, genitales y esfago. Se p r o d u c e n ampollas c o n t e n d e n c i a a la cicatrizacin y a la formacin de sinequias. Existen lesiones cutneas q u e aparecen en u n 3 0 % d e los casos.
Diagnstico
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n p r e d n i s o n a , f r e c u e n t e m e n t e a c o m -
Etiopatogenia
paada d e i n m u n o s u p r e s o r e s ( a z a t i o p r i n a o c i c l o f o s f a m i d a ) segn la
g r a v e d a d y las mucosas afectadas.
El depsito d e IgG d i r i g i d o c o n t r a antgenos d e la lmina lcida (hemid e s m o s o m a ) activa el c o m p l e m e n t o y p r o v o c a u n a reaccin i n f l a m a t o ria q u e desencadena la separacin dermoepidrmica.
penfigoide gestacional
Clnica
La clnica se basa e n la aparicin en gente m a y o r d e a m p o l l a s tensas
El herpes gestationis
t o i n m u n e d e aparicin en el e m b a r a z o y e n el p o s t p a r t o , q u e cursa
es u n a e n f e r m e d a d a m p o l l o s a subepidrmica a u -
Clnica
Diagnstico
nfilos.
dermoepidrmica.
nuevos e p i s o d i o s e n el postparto, c o n la t o m a de a n t i c o n c e p t i v o s y c o n
enfermedad.
ternos a travs d e la p l a c e n t a .
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53
RECUERDA
El s i g n o d e N i k o s k y a p a r e c e e n el pnfigo y n o e n e l resto d e e n f e r m e -
Clnica
Diagnstico
Histologa
A m p o l l a subepidrmica c o n microabscesos d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s
en las papilas drmicas. I n f i l t r a d o neutroflico en d e r m i s .
Tratamiento
Tratamiento
Etiopatogenia
15.5. Epidermlisis
ampollosa adquirida
Es u n a dermatosis a m p o l l o s a crnica rara, q u e afecta a adultos en
54
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Dermatologa
de f o r m a irregular a c o r t i c o i d e s y a c i c l o s p o r i n a .
______
RECUERDA
Las e n f e r m e d a d e s a m p ooll losas q u e pprrood u c e n depsitos de IgA (dermatitis herpetiforme y dermatosis IgA lineal) responden a sulfona. El resto se
Es una e n f e r m e d a d a m p o l l o s a , b e n i g n a y a u t o l i m i t a d a , q u e se presenta
tratan c o n corticoides.
en la i n f a n c i a y se c a r a c t e r i z a p o r mostrar u n a clnica i n t e r m e d i a e n -
PNFIGO VULGAR
PENFIGOIDE AMPOLLOSO
HERPES
GESTATIONIS
DERMATITIS HERPETIFORME
40-50 aos
Anciano
Gestante
15-35 aos
S u e l e n afectar a m u c o s a s
A veces m u c o s a
NO m u c o s a s
NO m u c o s a s
NO prurito
S prurito
Si prurito
S prurito
A m p o l l a flaccida
Ampolla tensa
Herpetiforme
Herpetiforme
Nikolsky positivo
No Nikolsky
No Nikolsky
No Nikolsky
IgG
IgG
IgG
IgA
A m p o l l a INTRAepidrmica
Ampolla SUBepidrmica
Ampolla SUBepidrmica
Hay eosinfilos
Hay eosinfilos
Ampolla SUBepidrmica
Hay acantlisis
Tratamiento
Corticoides
Corticoides
Corticoides
Dieta sulfona
Recuerda
Mortalidad 2 5 %
MIR 2006!!
Recidiva si nuevo e m b a r a z o
Asociada a e n f e r m e d a d celaca!!
Clnica
IFD
Histologa
Neutrfilos e n dermis
Penfigoide ampollar.
Dermatitis herpetiforme.
Epidermlisis ampollar.
Enfermedad injerto contra husped.
Pnfigo vulgar.
1)
2)
3)
4)
5)
Pnfigo vulgar.
Pnfigo cicatrizal.
Penfigoide ampolloso.
Dermatitis herpetiforme.
Dermatosis ampollosa IgA lineal.
Una mujer de 23 aos consulta por presentar, desde hace varios meses, unas ppulas
y vesculas agrupadas localizadas en codos, rodillas, nuca y glteos. La realizacin
de una inmunofluorescencia directa objetiva depsitos granulares IgA en las papilas
drmicas. Cul de los siguientes enunciados es cierto en esta paciente?
1)
2)
3)
4)
5)
Debe aplicarse una crema acaricida (lindano, permetrina) todas las noches.
El tratamiento de eleccin es un corticoide tpico.
Es aconsejable que realice una dieta sin gluten.
El mejor tratamiento es el yoduro potsico.
No presenta un riesgo ms elevado de linfoma.
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55
Dermatologa
16.
PANICULITIS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este tema en realidad es muy
rentable, porque el esfuerzo es
mnimo. Se debe conocer
lo tpico del eritema
nodoso y de la vasculitis
nodular. Frecuentemente, el
diagnstico diferencial ser
histolgico (ser til la regla
nemotcnica de la tabla).
fJJ
j"2~]
[3"]
[~4~]
Qf]
rp~[
La etiologa d e la v a s c u l i t i s n o d u l a r es d e s c o n o c i d a . C u a n d o se d e b e a u n a reaccin d e h i p e r s e n s i b i l i d a d a
M. tuberculosis,
["7"]
r e c i b e el n o m b r e clsico d e e r i t e m a i n d u r a d o d e B a z i n .
La histologa d e la v a s c u l i t i s n o d u l a r es d e p a n i c u l i t i s l o b u l i l l a r c o n v a s c u l i t i s .
Clasificacin
La
clasificacin
es histolgica
se
NO V A S C U L I T I S
basa e n la localizacin d e l i n f i l t r a d o
inflamatorio
y e n la p r e s e n c i a o a u -
No= n o vasculitis
d o = doloroso
s o = septal
Tromboflebitis
Esclerodermia y afines
Necrobiosls llpodica
Paniculitis de Weber-Christian
(generalizada)
Pancretica (necrosis grasa)
(MIR 97-98, 0 2 )
Dficit d e ct-1 antitripsina
cen
Lu
Preguntas
56
ms frecuente. A p a r e -
migratoria
(mialgia-eoslnofilia)
16.2. Eritema
nudoso
Es la paniculitis
VASCULITIS
Eritema no-do-so:
Lobulillo
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LES
Infecciosa
Neonatal
Eritema indurado d e
B-a-zin:
-
B ="B"asculltis
a = adipocito
in = indolora
Postesteroldea
Fsica
Histioctica citofgica
Tabla 20. Clasificacin de las paniculitis
(vasculitis nodular)
Dermatologa
Puede
Etiologa
por ml-
Infecciones:
-
Fngicas: b l a s t o m i c o s i s , histoplasmosis.
Vricas: m o n o n u c l e o s i s infecciosa.
Mycoplasma.
Etiologa
Es de etiologa d e s c o n o c i d a . Se cree d e b i d a a nmunocomplejos q u e
Enfermedades sistmicas:
-
t i n a l ( e n f e r m e d a d de C r o h n ) , sndrome de Behqet.
Neoplasias: l i n f o m a s y l e u c e m i a s .
Frmacos:
A n t i c o n c e p t i v o s orales, s u l f a m i d a s , b r o m u r o s , y o d u r o s .
Diagnstico
por tcnicas de
PCR, el c u l t i v o es s i e m p r e n e g a t i v o .
Diagnstico
m o n o n u c l e a r e s , sin vasculitis.
Tratamiento
Tratamiento
I RECUERDA
El y o d u r o potsico sirve p a r a tratar las p a n i c u l i t i s , el sndrome d e S w e e t
y la e s p o r o t r i c o s i s cutnea.
Figura 8 1 . Eritema n u d o s o
|RECUERDA
La aparicin d e e r i t e m a n u d o s o c o n adenopatas h i l i a r e s b i l a t e r a l e s y
f i e b r e es u n a f o r m a d e presentacin a g u d a d e la s a r c o i d o s i s q u e rec
e l n o m b r e d e sndrome d e L o f g r e n .
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57
Enferma de 52 aos a la que, desde hace aos, le aparecen en piernas lesiones nodulares que evolucionan, con pocas de mejora y empeoramiento y que a veces se ulceran. En el estudio anatomopatolgico se demuestra la existencia de una paniculitis
lobulillar. Cul sera su diagnstico?
1 ) Panarteritis nudosa.
2) Eritema indurado de Bazin.
3) Eritema nudoso.
4) Poliangetis microscpica.
5) Esclerodermia.
RC 3
58
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MANIFESTACIONES CUTNEAS
DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Y METABLICAS
r
MIR
Se trata de un tema poco
importante cuyo estudio
se podr solucionar con lo
reflejado en los Aspectos
esenciales. Lo ms preguntado
ha sido las manifestaciones
cutneas relacionadas con la
diabetes mellitus, sobre todo,
la necrobiosis lipodica.
L.
Aspectos esenciales
(~~|
|~2~]
El m i x e d e m a g e n e r a l i z a d o a p a r e c e e n f o r m a s graves d e h i p o t i r o i d i s m o y se c u r a al c o r r e g i r la funcin t i r o i d e a .
[~3~|
["4]
17.1. Patologa
tiroidea
Hipertiroidismo
Piel caliente, eritematosa e hiperhidrtica. Puede haber alopecia difusa y uas
de P l u m m e r (Figura 83) (cncavas y c o n
oniclisis distal).
En la enfermedad de Graves hay m i x e d e m a pretibial (placas marrones-rosadas e n cara anterior d e piernas) (Figura
84). La dermopata es u n a manifesta-
Hipotiroidismo
La p i e l q u e d a plida, fra y seca. El
c a m b i o cutneo ms tpico es el m i x e Preguntas
- MIR 01-02, 137
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59
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.
edicin
N e c r o b i o s i s lipodica: es m u y rara. Es ms f r e c u e n t e e n m u j e r e s ,
RECUERDA
y a u n q u e t i e n e p r e f e r e n c i a p o r la cara a n t e r o l a t e r a l d e la p i e r n a ,
N o se d e b e c o n f u n d i r m i x e d e m a p r e t i b i a l (Graves) c o n m i x e d e m a g e -
p u e d e a p a r e c e r en cara, t r o n c o y e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s (Figura
neralizado (hipotiroidismo).
8 7 ) . Es p o s i b l e q u e p r e c e d a a la d i a b e t e s y su c u r s o es i n d e p e n d i e n t e d e l c o n t r o l g l u c m i c o . U n 4 0 % de n e c r o b i o s i s lipodicas
a p a r e c e n en a u s e n c i a d e d i a b e t e s .
C l n i c a m e n t e se f o r m a n placas a p l a n a d a s , atrficas, b i e n d e l i m i -
tadas, de coloracin a m a r i l l e n t a , c o n t e l a n g i e c t a s i a s s u p e r f i c i a l e s
q u e p u e d e n u l c e r a r s e d e b i d o a la a t r o f i a i n t e n s a . Se e m p l e a n los
c o r t i c o i d e s tpicos c o m o t r a t a m i e n t o c o n escaso xito (MIR 0 1 -
02, 137).
d e r m a t o f i t o s i s ) . D e b i d o a a l t e r a c i o n e s metablicas d e los
G r a n u l o m a anular: placas
anulares eritematosas
localizadas
en
Figura 8 5 . D e r m o p a t a diabtica
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s h a b i t u a l e s son las s i g u i e n t e s :
mes.
Acantosis nigricans:
placas marrones, p a p i l o m a t o s a s , a t e r c i o p e l a -
Figura 8 6 . A c a n t o s i s
60
nigricans
Figura 8 8 . G r a n u l o m a anular
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Dermatologa
18.
MANIFESTACIONES CUTNEAS
MIR
k.
j~~]
Jj
Aspectos esenciales
f~3~]
Su c u r s o es i n d e p e n d i e n t e d e la afectacin i n t e s t i n a l d e la Ell y p r e s e n t a f e n m e n o d e p a t e r g i a .
["4]
Pioderma gangrenoso
El p i o d e r m a gangrenoso es una dermatosis neutroflica reactiva c a r a c t e r i z a d a por la aparicin de lceras dolorosas. Es idioptico en el 4 0 - 5 0 % de los casos o se asocia a e n f e r m e d a d e s c o m o c o l i t i s ulcerosa, artritis reum a t o i d e , gammapatas m o n o c l o n a l e s , trastornos m i e l o p r o l i f e r a t i v o s , e n f e r m e d a d de Behcet, hepatitis crnica
activa, etc.
I n i c i a l m e n t e aparecen pstulas nicas o mltiples q u e coalescen en n o d u l o s d o l o r o s o s q u e se u l c e r a n . Las lceras son de c r e c i m i e n t o p r o g r e s i v o , c o n f o n d o necrtico. Es caracterstico q u e el b o r d e sea s o b r e e l e v a d o y violceo. Son ms frecuentes en a b d o m e n y piernas, suelen acompaarse de f i e b r e y, a veces, de artritis (Figura 89).
La asociacin a Ell es variable; un 3 0 % de pacientes c o n p i o d e r m a gangrenoso p u e d e asociar Ell. Es ms habitual
en relacin con la colitis ulcerosa q u e c o n la e n f e r m e d a d de C r o h n . Siguen ambas enfermedades un curso clnico
i n d e p e n d i e n t e de la e n f e r m e d a d cutnea. Presenta fenmeno de patergia, al igual q u e la enfermedad de Behget.
Histolgicamente existe una lcera c o n un i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o de neutrfilos sin vasculitis.
El t r a t a m i e n t o se basa en p r e d n i s o n a en dosis altas. Las alternativas son las siguientes: c i c l o s p o r i n a , s u l f o n a ,
c l o f a z i m i n a , m i n o c i c l i n a , c o n resultados diversos.
Eritema nudoso
(T)
Preguntas
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61
Enfermo de 50 aos de edad a quien desde hace 1 ao, le aparecen, en distintas zonas de la piel, lesiones ulcerosas, que crecen en superficie y en profundidad, con un
borde de las lceras en que existen lesiones pustulosas. Estas lceras, algunas veces,
regresan por el centro. Los traumas provocan la aparicin de nuevas lesiones. El
enfermo tiene alteraciones intestinales que se diagnostican de colitis ulcerosa. Cul
sera el diagnstico?
62
1) Eritema nudoso.
2) Necrosis grasa pancretica.
3) Pioderma gangrenoso.
4) Vasculitis granulomatosa.
5) Micosis sistmica.
RC: 3
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MANIFESTACIONES CUTNEAS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema relativamente
importante. Las preguntas
suelen ser tpicas
y orientadas a dos patologas
fundamentalmente:
la sarcoidosis y el
pseudoxantoma elstico. No
es necesario profundizar en el
estudio de estas enfermedades,
sino recordar el dato tpico
que permitir hacer el
diagnstico.
Q~j
[~2~[
La lesin ms caracterstica d e la s a r c o i d o s i s es e l l u p u s p e r n i o .
La a m i l o i d o s i s l o c a l i z a d a cutnea p u e d e ser m a c u l a r , p a p u l a r o n o d u l a r . U n a caracterstica r e l e v a n t e es e l
prurito.
fjl
[4~]
La p e l a g r a , p o r dficit d e n i a c i n a o triptfano, se m a n i f i e s t a a n i v e l c u t n e o c o m o u n a d e r m a t i t i s f o t o s e n s i b l e
q u e d i b u j a e n e l c u e l l o e l s i g n o clsico d e l c o l l a r d e C a s a l .
[~5~]
("o"]
19.1. Sarcoidosis
En la s a r c o i d o s i s , u n 2 5 % d e los p a c i e n t e s p u e d e n presentar m a n i f e s t a c i o n e s cutneas c o m o , ppulas i n f i l t r a d a s
d e c o l o r p a r d o o v i o l c e o , e r i t e m a n u d o s o ( q u e es la manifestacin ms c o m n y f o r m a parte d e l sndrome d e
Lfgren), o b i e n l u p u s p e r n i o . Este es la lesin ms caracterstica d e la s a r c o i d o s i s : u n a p l a c a e m p a s t a d a , v i o l cea, e n la n a r i z , m e j i l l a s o lbulos
de
las orejas,
q u e se a s o c i a c o n
Diagnstico
Se basa e n u n c u a d r o
radiolgico
cia
histolgica
sarcoideos
clnico y
compatible,
(no
de
eviden-
granulomas
caseificantes)
(hongos,
b a c i l o s c i d o - a l c o h o l resistentes,
etctera).
Preguntas
- MIR 00-01, 82
MIR 99-00F, 150
-MIR98-99F, 148
RECUERDA
N o c o n f u n d i r el lupus p e r n i o
c o n el lupuas vulgar, u n a f o r m a
d e t u b e r c u l o s i s cutnea.
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63
Tratamiento
Para el t r a t a m i e n t o se p a u t a n c o r t i c o i d e s o r a l e s . La c l o r o q u i n a es til
e n el m a n e j o d e lesiones cutneas crnicas.
19.2. Amiloidosis
En la a m i l o i d o s i s e x i s t e n f o r m a s d e a f e c t a c i n cutnea
localizada
q u e se m u e s t r a n c o m o m c u l a s , ppulas o n o d u l o s m u y p r u r i g i n o s o s
e n e l t r o n c o y e n las p i e r n a s , q u e n o g u a r d a n r e l a c i n c o n la a m i l o i d o s i s sistmica.
En las f o r m a s sistmicas, la a m i l o i d o s i s p r i m a r i a (AL) es la q u e m u e s t r a ms a f e c t a c i n cutnea. Es tpica la trada: sndrome d e l tnel c a r p i a n o , m a c r o g l o s i a y lesiones mucocutneas (petequias y e q u i m o s i s
espontneas, ppulas o p l a c a s d e a s p e c t o c r e o p e r i o r b i t a r i a s - " o j o s
d e m a p a c h e " (Figura 9 2 ) - y e n otras l o c a l i z a c i o n e s ) . Se d e b e n d e s c a r t a r d i s c r a s i a s d e clulas B o m i e l o m a mltiple.
RECUERDA
La infiltracin d e la p a r e d v a s c u l a r p o r e l a m i l o i d e y la a l t e r a c i n d e
la c o a g u l a c i n q u e p r o d u c e f a c i l i t a la a p a r i c i n d e e q u i m o s i s a n t e
t r a u m a t i s m o s m n i m o s ( s i g n o d e la prpura d e l p e l l i z c o ) , q u e e n l a
Las d e f i c i e n c i a s n u t r i c i o n a l e s estn r e s u m i d a s e n la T a b l a 2 1 .
ENFERMEDAD
DFICIT
Acrodermatitis
enteroptica
Zinc
(Figura 9 3 )
Pelagra
(Figura 9 4 )
Escorbuto
regin p e r i o r b i t a r i a r e c i b e e l n o m b r e d e s i g n o d e o j o d e m a p a c h e .
CAUSA
CLNICA
D e r m a t i t i s v e s i c u l o a m p o l l o s a , placas erosivas s a n g r a n t e s
(cara d e payaso), cada d e p e l o y f r a g i l i d a d u n g u e a l , diarrea
Malnutricin o a l t e r a c i o n e s d e l m e t a b o l i s m o d e l
Diarrea + d e m e n c i a + d e r m a t i t i s f o t o s e n s i b l e c o n ppulas
triptfano (sndrome c a r c i n o i d e )
e r i t e m a t o d e s c a m a t i v a s (collar d e Casal)
Q u e r a t o s i s f o l i c u l a r e n brazos, prpura p e r i f o l i c u l a r y s a n g r a d o
d e encas. H e m a t o m a s d o l o r o s o s subperisticos
64
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Manifestaciones vasculares
Enfermedad gentica en la cual se calcifican las fibras elsticas del tejido cutneo, ocular y cardiovascular
Claudicacin intermitente
Hemorragia digestiva
Hipertensin
Oclusin coronaria
SINDROME DE MARFAN
Concepto
Manifestaciones cutneas
Manifestaciones oculares
M a n i f e s t a c i o n e s esquelticas
Manifestaciones vasculares
Aracnodactilia
Deformidad torcica
Aneurismas articos
Prolapso mitral
SNDROME DE EHLERS-DANLOS
Concepto
Manifestaciones cutneas
Manifestaciones osteoarticulares
Otros
Alteracin de la cicatrizacin
Ditesis hemorrgica
Alteraciones cardacas
Alteraciones oculares
Tabla 22. Trastornos del tejido elstico
Pseudoxantoma elstico.
Sndrome de Ehlers-Danlos tipo III.
Sndrome de Marfan.
Ocronosis.
Osteognesis imperfecta.
Lupus tuberculoso.
Lupus eritematoso.
Sarcoidosis.
Pernios5.
Psoriasis.
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20.
FACOMATOSIS
Aspectos esenciales
[~7"j
QfJ
[~T~j
[4]
El g l i o m a d e n e r v i o ptico y el f e o c r o m o c i t o m a s o n t u m o r e s a t e n e r e n c u e n t a e n la NF-I.
"5"]
fjfj
|~7~]
El a s t r o c i t o m a g i g a n t o c e l u l a r es u n t u m o r c e r e b r a l q u e slo se m a n i f i e s t a e n p a c i e n t e s c o n ET. S o n f r e c u e n t e s
los a n g i o m i o l i p o m a s mltiples renales.
("3"]
j~9~|
La p r e s e n c i a d e a n g i o m a s e n r e t i n a , p i e l y c e r e b e l o c o n p o l i c i t e m i a y quistes o t u m o r e s r e n a l e s es caracterst i c o d e la e n f e r m e d a d d e v o n H i p p e l - L i n d a u .
ANGIOMATOSIS
ENCFALO-TRIGEMINAL
(SNDROME DE STURGE-WEBER)
Malformacin capilar (mancha en vino de Oporto)
en la primera/segunda rama trigeminal.
Manifestaciones
Caractersticas
(F)
Preguntas
- M I R 06-07, 74
- M I R 99-00, 260
- M I R 97-98, 59
66
d e la a g u d e z a visual ( M I R 0 6 - 0 7 , 74)
H e m a n g i o b l a s t o m a cerebeloso. Puede secretar
eritropoyetina y dar policitemia
Quistes, a d e n o m a s y/o carcinomas renales (HTA),
pancreticos, hepticos y d e epiddlmo
Feocromocitoma
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Dermatologa
Autosmica dominante, c r o m o s o m a s 9 y 16
Un solo criterio patognomnico o dos o ms d e los tpicos.
Los patognomnicos s o n :
Angiofibromas faciales
Fibromas ungueales (tumores de Koenen)
Tuber cortical
Diagnstico
Manifestaciones cutneas
perinasales. Patognomnicos ( M I R 9 7 - 9 8 , 5 9 )
Fibromas peri y s u b u n g u e a l e s (tumores d e Koenen). Patognomnicos
Placas en piel d e chagrn. Rugosas
Crisis convulsivas. Precoces
Retraso mental
Hamartomas cerebrales parenquimatosos (tberes corticales).
M a n i f e s t a c i o n e s neurolgicas
Patognomnicos
Hamartomas s u b e p e n d i m a r i o s guales. Patognomnicos. Algunos son
astrocitomas gigantocelulares, exclusivos de esta enfermedad
Manifestaciones oculares
Manifestaciones renales
M a n i f e s t a c i o n e s cardacas
Rabdomioma
Herencia
del c r o m o s o m a 17
D e b e n cumplirse dos o ms criterios:
Seis o ms m a n c h a s caf c o n leche (mayores de 5 m m en prepberes
y d e 15 m m en postpberes)
Dos o ms neurofibromas o un neurofibroma plexiforme
Eflides en pliegues axilares o inguinales (signo de Crowe)
Diagnstico
Manifestaciones cutneas
Neurofibromas
Eflides axilares. Patognomnicas
Nodulos de Lisch. Son h a m a r t o m a s del iris, m u y especficos de NF-1 ya
Manifestaciones oculares
M a n i f e s t a c i o n e s seas
Manifestaciones endocrinas
Feocromocitomas
Otras
Neurofibromas e n tracto digestivo: estreimiento, hemorragias,
Manifestaciones digestivas
obstruccin
Manifestaciones cardiovasculares
M a n i f e s t a c i o n e s oncolgicas
Herencia
Manifestaciones
Relacionada con el c r o m o s o m a 22
1 Neurinomas bilaterales en octavo par craneal, m e n i n g i o m a s .
i
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67
NEUROFIBROMATOSIS TIPO I
Cromosoma 17
ESCLEROSIS TUBEROSA
Cromosoma 16 y 9
Glioma ptico
Angiofibromas
faciales (Pringle
V
Neurofibromas
Eflides axilares
(signo de Crowe)
Crisis convulsivas
(Sd. de West)
Cifoescoliosis
HTA 2.
a
a feocromocitoma
Fibromas
ungueales
(T. de Koenen)
NEUROFIBROMATOSIS TIPO I
Cromosoma 22
Placa de piel
de zapa
(regin lumbosacra)
VON-HIPPEL-LINDAU
Cromosoma 3
Angiomas
en piel
Carcinoma renal
y quistes renales
68
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HTA 2.
iria
a feocromocitoma
Dermatologa
3)
4
5)
1)
2)
Schwannoma perirrenal.
Feocromocitoma intraabdominal.
Nefropata mesangial asociada.
Estenosis carotdea por carcinoma medular de tiroides.
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69
Sfi
Dermatologa
21.
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
[~~|
fjfj
j~3~|
("4"]
En el x e r o d e r m a p i g m e n t o s o e x i s t e u n a s e n s i b i l i d a d e x a g e r a d a a l s o l , c o n aparicin d e s i g n o s d e f o t o e n v e j e c i m i e n t o c u t n e o p r e c o z , a l t e r a c i o n e s o c u l a r e s y mltiples c a r c i n o m a s ( b a s o c e l u l a r e s y e s c a m o s o s ) y
melanomas.
La q u e r a t o s i s s e b o r r a i c a
del
proceso
es e l t u m o r b e n i g n o ms f r e c u e n t e d e l ser h u m a n o , p u e s t o q u e f o r m a
de envejecimiento
cutneo.
No
requiere t r a t a m i e n t o , ya
que
no degenera
en
parte
lesiones
malignas.
de
ticamente
untuosa
superficie
o
caracters-
aterciopelada
H a b i t u a l m e n t e se p i g m e n t a n ,
m o s t r a n d o una c o l o r a c i n marrn o
n e g r u z c a . Se l o c a l i z a n e n la c a b e z a
y el t r o n c o y p u e d e n ser
numerosas
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 3 ) .
A u n q u e a c t u a l m e n t e se d i s c u t e si es
una
coincidencia
fortuita,
la
erup-
cin en b r o t e d e mltiples q u e r a t o s i s
seborreicas p r u r i g i n o s a s c l s i c a m e n te se
consideraba
neoplasia
QD
Preguntas
70
visceral
un
marcador
(signo
de
de
Leser-
una
una l e u c e m i a
micosis
asociados.
fungoide
de
o
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Dermatologa
TUMOR
DERMATOSIS
AL QUE
COMENTARIOS
PREDISPONE
Queratosis
Carcinoma
actnica
epidermoide
Queilitis
Carcinoma
actnica
epidermoide
Nevus
sebceo
meus
Carcinoma
tricoblastomas)
Sndrome
Carcinoma
de Gorlin
basocelular
cabelludo
Carcinoma
Xeroderma
basocelular,
pigmentoso
epidermoide
y melanoma
y de diseminacin
Hoy cuestionado (realmente
Placa alopcica amarillenta en cuero
M a l f o r m a c i o n e s vasculares:
-
basocelular
u organoide
en jvenes
Gentico. Reparacin defectuosa del DNA
daado
Implica anomalas oculares
flam-
Queratosis
M a l f o r m a c i o n e s venosas.
actnica: es la lesin p r e c a n c e r o s a
ms f r e c u e n t e y
M a l f o r m a c i o n e s linfticas.
T u m o r e s vasculares:
m a d o s " a n g i o m a s en fresa".
tpico, c r i o t e r a p i a o ciruga.
La a c t i t u d teraputica c o n los a n g i o m a s congnitos o a d q u i r i d o s en
lorante pulsado.
condroplasia.
rubber-bleb
nevus):
cursa
C i c a t r i c e s : se p u e d e n d e s a r r o l l a r e p i t e l i o m a s e s p i n o c e l u l a r e s de
Las p r i n c i p a l e s p r e c a n c e r o s i s q u e d a n recogidas en la T a b l a 2 4 .
pubertad.
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71
un t u m o r m a l i g n o .
progresiva, c o n retraso m e n t a l y e p i l e p s i a .
p r e c o z y a d e c u a d a d e los t u m o r e s .
1)
2)
1)
2)
3)
4)
5)
3)
4)
5)
Ictiosis.
Alteracin de las fibras elsticas.
Alteraciones gastrointestinales.
Alteraciones oculares.
Normal reparacin del A D N .
RC: 4
72
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Dermatologa
p^^P
22.
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
pj~|
El c a r c i n o m a b a s o c e l u l a r es la n e o p l a s i a ms f r e c u e n t e d e t o d a s . Se p r o d u c e e n z o n a s f o t o e x p u e s t a s y e n
p a c i e n t e s p o r e n c i m a d e los 4 0 aos (se d e b e a la exposicin s o l a r crnica).
rjTj
El c a r c i n o m a b a s o c e l u l a r se p r e s e n t a e n f o r m a d e ppula p e r l a d a c o n t e l a n g i e c t a s i a s s u p e r f i c i a l e s s o b r e u n a
p i e l sana. Las metstasis son e x c e p c i o n a l e s y n o a p a r e c e e n m u c o s a s .
[~3~|
El c a r c i n o m a e s c a m o s o ( e p i d e r m o i d e o e s p i n o c e l u l a r ) es m e n o s f r e c u e n t e . A p a r e c e s o b r e u n a p i e l daada
(queratosis actnicas) o m u c o s a a l t e r a d a ( q u e i l i t i s actnica d e l l a b i o o e r i t r o p l a s i a d e Q u e y r a t d e m u c o s a
genital).
|~4~]
|~5~|
El c a r c i n o m a e s c a m o s o p u e d e d a r metstasis a u n q u e s o n i n f r e c u e n t e s , s o b r e t o d o e n los d e l l a b i o i n f e r i o r .
La aparicin d e u n a lesin n o d u l a r c o n crter crneo c e n t r a l y c r e c i m i e n t o rpido es tpico d e q u e r a t o a c a n toma.
Anatoma patolgica
Histolgicamente d e r i v a d e las clulas p l u r i p o t e n c i a l e s d e la c a p a basal de la e p i d e r m i s , q u e p r o l i f e r a n y se
d i s p o n e n en f o r m a d e n i d o s y c o r d o n e s c e l u l a r e s en e m p a l i z a d a .
Clnica
C o n s i s t e en u n a ppula rosada de b r i l l o p e r l a d o d e c r e c i m i e n t o p r o g r e s i v o , q u e p u e d e ulcerarse y sangrar
(Figura 1 0 3 ) . Suele c o n t e n e r t e l a n g i e c t a s i a s y/o glbulos p i g m e n t a d o s e n su i n t e r i o r . A p a r e c e p o r o r d e n en las
siguientes partes: c a b e z a , c u e l l o , e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s y t r o n c o . D e s t r u y e p o r contigidad y son e x c e p c i o nales las metstasis a d i s t a n c i a . Suele l o c a l i z a r s e sobre p i e l sana y n u n c a a p a r e c e en m u c o s a s .
^
- M I R 00-01F, 220
rodens
extensa destruccin l o c a l .
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73
Anatoma patolgica
Los q u e r a t i n o c i t o s atpicos i n i c i a l m e n t e respetan la i n t e g r i d a d d e la
m e m b r a n a basal (hablndose en ese estadio d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i de in situ o e n f e r m e d a d d e B o w e n ) . C u a n d o e l e p i d e r m o i d e in situ
asienta e n mucosas, se d e n o m i n a e r i t r o p l a s i a d e Q u e y r a t .
Posterior-
Clnica
Clnicamente, es ms m o n o m o r f o q u e el basocelular, c o n placas eritematosas o e r i t e m a t o d e s c a m a t i v a s
d e larga evolucin q u e , c o n e l
t i e m p o , a d o p t a n formas ppulo-tumorales, c o n f r e c u e n c i a
ulceradas
y sangrantes.
Tratamiento y pronstico
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la ciruga. C o m o alternativas se t i e n e n : la
c r i o t e r a p i a , el i m i q u i m o d ( a p r o b a d o para el t r a t a m i e n t o del b a s a l i o m a
superficial), la electrocoagulacin, la r a d i o t e r a p i a , la terapia fotodinm i c a o el interfern i n t r a l e s i o n a l .
Tratamiento
Es e l s e g u n d o t u m o r cutneo m a l i g n o en f r e c u e n c i a , t e n i e n d o m a y o r
i n c i d e n c i a q u e el basocelular e n algunas l o c a l i z a c i o n e s c o m o , p o r
r a d i o t e r a p i a o la q u i m i o t e r a p i a , en funcin del p r o t o c o l o h o s p i t a l a r i o .
e j e m p l o , en las m a n o s . D e r i v a d e los q u e r a t i n o c i t o s d e la e p i d e r m i s y
p u e d e aparecer t a n t o en la p i e l c o m o en las mucosas. Las metstasis
son r e l a t i v a m e n t e frecuentes (Figura 1 0 4 ) .
Queratoacantoma
Etiopatogenia
b e n i g n o , p u d i e n d o resolverse espontneamente, d e j a n d o u n a c i c a t r i z .
74
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Dermatologa
n o c t i c o s a d q u i r i d o s , se r e c o m i e n d a u n s e g u i m i e n t o c e r c a n o
o su exresis. P a r e c e q u e las l e s i o n e s m a y o r e s p r e s e n t a n u n
p e l i g r o ms e l e v a d o d e m a l i g n i z a c i n .
melanoctica
benigna
que
juvenil;
es u n a
histolgicamente
Clnicamente
cursa
Figura 105. Q u e r a t o a c a n t o m a
BASALIOMA
CARCINOMA
Frecuencia
Mayor
Menor
Etiologa
Fotoexposicin
Fotoexposicin (+ importante)
"Brillo perlado"
Eritema, descamacin
Telangiectasias
Ms queratsico
Clnica
superficiales
Sobre p i e l " s a n a " d e s t r u y e
por contigedad
NUNCA en m u c o s a s
m e l a n o m a p r i m a r i o y metstasis d e m e l a n o m a .
EPIDERMOIDE
y p i e s . Su c o l o r se d e b e a la l o c a l i z a c i n i n t r a d r m i c a d e l
N e v u s m e l a n o c t i c o s c o n g n i t o s : estn p r e s e n t e s d e s d e e l n a -
N e v u s a z u l : l e s i o n e s d e c o l o r a c i n a z u l o s c u r o q u e se a s i e n t a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n la c a r a y e n e l d o r s o d e m a n o s
pigmento.
N e v u s d e O t a ( g a f o t a s ) : a p a r e c e e n z o n a s i n e r v a d a s p o r la
c i m i e n t o . A f e c t a n al 0 , 2 % d e los r e c i n n a c i d o s . S o n m c u l a s
p r i m e r a y la s e g u n d a
s i e m p r e al o j o .
su s u p e r f i c i e . A u n q u e e n la a c t u a l i d a d se c r e e q u e el r i e s g o
d e d e g e n e r a c i n a m e l a n o m a es s i m i l a r al d e l o s n e v u s m e l a -
ramas d e l trigmino, a f e c t a n d o
casi
N e v u s d e Ito ( h o m b r i t o ) : s i m i l a r al d e O t a , p e r o l o c a l i z a d o e n
la regin a c r o m i o c l a v i c u l a r .
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75
logia
23.
MELANOMA MALIGNO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Se trata de un tema con
importancia creciente en
los ltimos aos, por la
alarma social que suscita.
Bsicamente, hay que
centrarse en los criterios
pronsticos del melanoma
precoz y en las distintas
formas clnico-patolgicas.
El m e l a n o m a es el t u m o r cutneo ms a g r e s i v o , p o r su c a p a c i d a d d e m e t a s t a t i z a r .
[~2]
Es ms f r e c u e n t e e n m u j e r e s j v e n e s y s u e l e a p a r e c e r s o b r e p i e l n o r m a l . M e n o s f r e c u e n t e m e n t e c r e c e s o b r e
u n n e v u s p r e v i o (displsico o congnito g i g a n t e ) .
|~3~)
~4~|
El m e l a n o m a q u e p r e s e n t a m a y o r i n c i d e n c i a es el m e l a n o m a d e extensin s u p e r f i c i a l .
[~5~]
j~p~]
El m e l a n o m a t i p o l e n t i g o m a l i g n o es el d e m e j o r pronstico, tpico d e a n c i a n o s .
jjT|
El m e l a n o m a l e n t i g i n o s o a c r a l n o t i e n e relacin c o n el sol y es el m e n o s f r e c u e n t e .
QTJ
Preguntas
76
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Dermatologa
Melanoma nodular
c o n o c i b l e es la d e c r e c i m i e n t o v e r t i c a l . D e b u t a p r e f e r e n t e m e n t e e n la
- m e l a n o m a in situ- se d e n o m i n a l e n t i g o m a l i g n o .
Histolgicamente, el lentigo m a l i g n o se caracteriza por v o l u m i n o s o s m e lanocitos fusiformes, al p r i n c i p i o aislados entre las clulas de la capa b a -
M i c r o s c p i c a m e n t e se o b s e r v a q u e , d e s d e el p r i m e r m o m e n t o , los
totalmente.
Suele i m p l i c a r a p a l m a s , p l a n t a s , uas y m u c o s a s d e r m o p a p i l a r e s . Es
u n p a p e l e n este t i p o d e m e l a n o m a .
fase v e r t i c a l .
m o n o m o r f o s , c o n u n a m p l i o c i t o p l a s m a c l a r o y agrupados en nidos.
m o m e n t o d e detectar la invasin v e r t i c a l .
Mujeres ancianas
Mujeres jvenes
9 0 % en cara/zonas
fotoexpuestas
de pieles envejecidas
| (exposicin crnica)
3 0 % nevus previo
Exposicin i n t e r m i t e n t e
Hombre: espalda
Mujer: piernas
Mancha q u e crece
durante muchos aos
(> 10), luego profundiza
(nodulo). Epidrmico
MEJOR PRONOSTICO
MS FRECUENTE
15%
Hombres de edad media
Sobre piel sana
N o d u l o negro u n i f o r m e
Rpidamente invasor
(crecimiento vertical sin radial)
Frecuente ulceracin y sangrado
Mcula en mosaico
(mancha q u e crece)
Algunos amelnicos
Mal pronstico por diagnstico tardo
Cualquier zona
Aparicin repentina
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77
O t r o s
en el melanoma
factores pronsticos
La p r e s e n c i a de satelitosis: es u n i n d i c a d o r c l a r o d e diseminacin
linftica.
El m e l a n o m a t i e n e gran t e n d e n c i a a la invasin a d i s t a n c i a , t a n t o l i n -
N m e r o de ganglios a f e c t a d o s .
L o c a l i z a c i n del t u m o r : ciertas l o c a l i z a c i o n e s d e t e r m i n a n m a y o r
p r o b a b i l i d a d d e diseminacin y retraso e n el m o m e n t o d e l d i a g -
q u e asientan en reas o c u l t a s .
sa d e muerte) y otras.
( B A N S ) : Back,
Arms,
Neck,
Scalp
(espalda, b r a z o s , c u e l l o y c u e r o
cabelludo).
F o r m a clnica: el m e l a n o m a n o d u l a r es la f o r m a clnica d e p e o r
Profundidad de la invasin
pronstico. L u e g o le sigue el l e n t i g i n o s o a c r a l .
O t r o s factores desfavorables s o n : la p r e s e n c i a d e u l c e r a c i n , el
puesta i n f l a m a t o r i a en el e s t r o m a .
l o w ) (MIR 98-99, 1 4 4 ) .
El ndice de Breslow m i d e la p r o f u n d i d a d en milmetros desde el estrato g r a n u l o s o hasta la clula melnica t u m o r a l ms p r o f u n d a (entre
parntesis, se d e s c r i b e el p o r c e n t a j e d e pacientes q u e s o b r e v i v e a los
23.4. Tratamiento
c i n c o aos):
m a r g e n si la lesin t i e n e u n ndice d e B r e s l o w m e n o r d e 1 m m ,
El nivel de C l a r k es m e n o s u t i l i z a d o a c t u a l m e n t e q u e el ndice a n t e -
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 1 ; M I R 0 6 - 0 7 , 1 4 1 ) ; se l l a m a as al p r i m e r g a n -
r i o r . M i d e la p r o f u n d i d a d d e l t u m o r segn el n i v e l dermoepidrmico
g l i o linftico d e d r e n a j e d e l t e r r i t o r i o d o n d e se l o c a l i z a el t u m o r .
afectado.
Este g a n g l i o se m a r c a c o n Tc-99 y se e x t i r p a s e l e c t i v a m e n t e . Si
situ").
II: i n v a d e p a r t e d e la d e r m i s p a p i l a r .
r e g i o n a l . Es r e c o m e n d a b l e p r a c t i c a r el g a n g l i o c e n t i n e l a en m e -
III: i n v a d e t o d a la d e r m i s p a p i l a r d e f o r m a m a s i v a .
IV: i n v a d e d e r m i s r e t i c u l a r .
V : afecta al t e j i d o c e l u l a r subcutneo.
I n m u n o t e r a p i a : e x i s t e n p r i n c i p a l m e n t e dos i n d i c a c i o n e s para el
uso d e interfern a - 2 b :
- Afectacin t u m o r a l d e l g a n g l i o c e n t i nela (MIR 06-07, 1 3 9 - O M ) .
- T o d o s los m e l a n o m a s c o n Breslow supe-
Indice
Niveles
de Clark
de Breslow
I
Supervivencia
10 aos
rior a 4 m m , i n d e p e n d i e n t e m e n t e de si
existe afectacin del g a n g l i o c e n t i n e l a .
Radioterapia y quimioterapia obtienen
escasos r e s u l t a d o s , c o n u n p a p e l p a l i a tivo (MIR
0 mm
85%
0,75 m m
los m e l a -
1,5 m m
0 3 - 0 4 , 2 1 7). Para
n o m a s e n e s t a d i o IV, el t r a t a m i e n t o d e
64%
n o se o b t i e n e n b u e n o s
resultados
teraputicos.
Las n u e v a s lneas d e investigacin h a c e n
h i n c a p i e n la i m p o r t a n c i a d e l sistema
4 mm
41%
i n m u n e en el d e s a r r o l l o d e l m e l a n o m a .
As, se ha p r o b a d o el uso d e los l i n f o c i tos a c t i v a d o s
c o n t r a clulas t u m o r a l e s ,
c o n r e s u l t a d o s d i s p a r e s . I n c l u s o est en
e s t u d i o u n a v a c u n a f r e n t e al m e l a n o m a .
En c o n c l u s i n , l o ms i m p o r t a n t e es el
Figura 108. Factores pronstico en el m e l a n o m a
78
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diagnstico y la extirpacin p r e c o c e s .
Dermatologa
In situ
Extirpacin 0,5 Ci
Breslow < 1 m
Extirpacin 1 cm
Breslow s> 1 m
Extirpacin 2 ci
Seguimiento
Seguimiento
Ganglio centinela
Hi
Linfadenectoma
Interfern a
Breslow > 4 m m
RC4
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79
)loga
24.
LINFOMAS CUTNEOS
r
Orientacin
MIR
k.
fjf)
fp
Aspectos esenciales
("3")
[4]
lesiones
nicas, n o d u l a r e s , m o n o m o r f a s y asintomticas.
A l g u n o s autores c o n s i d e r a n q u e ciertas d e r m a t o s i s son p r e c u r s o r a s d e la m i c o s i s f u n g o i d e : parapsoriasis e n
grandes placas, m u c i n o s i s f o l i c u l a r o a l o p e c i a m u c i n o s a y p a p u l o s i s l i n f o m a t o i d e .
Micosis fungoide
Se trata d e u n l i n f o m a d e clulas T d e b a j o g r a d o d e m a l i g n i d a d ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 3 4 ; M I R 9 9 - 0 0 , 131). Su c u r s o
clnico p u e d e ser m u y l e n t o y superar los 5 0 aos. Clnicamente se p u e d e n d i f e r e n c i a r tres fases:
Fase e c c e m a t o s a o m a c u l a r : a p a r e c e n mculas e r i t e m a t o s a s d e p r e d o m i n i o t r o n c u l a r y d e aos d e e v o l u c i n . Son s e m e j a n t e s a u n e c z e m a crnico. La histologa e n este e s t a d i o es inespecfica.
Preguntas
- M I R 08-09, 154
- M I R 03-04, 234
M I R 99-00,131
80
aureus.
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Dermatologa
Tratamiento
En lesiones l i m i t a d a s se u t i l i z a n los c o r t i c o i d e s tpicos. Los t r a t a m i e n t o s v a n e n c a m i n a d o s a p r o l o n g a r la v i d a y a m e j o r a r la c a l i d a d
de v i d a d e l p a c i e n t e , pues n o existe u n t r a t a m i e n t o c u r a t i v o . A l ser
u n t u m o r d e b a j o g r a d o d e m a l i g n i d a d y d e larga e v o l u c i n , se r e serva la q u i m i o t e r a p i a para el sndrome d e Szary y para
cuando
RECUERDA
Los m i c r o a b s c e s o s d e las m i c o s i s f u n g o i d e s s o n p o r l i n f o c i t o s y se l l a m a n Pautrier. Los m i c r o a b s c e s o s d e las psoriasis s o n p o r neutrfilos y se
denominan de Munro-Sabouraud.
Sndrome de Szary
El sndrome d e Szary se p u e d e c o n s i d e r a r c o m o la fase l e u c m i ca del l i n f o m a cutneo d e clulas T. Se d e f i n e p o r la trada: e r i t r o d e r m i a , linfadenopatas y la e x i s t e n c i a d e ms d e 1.000 clulas d e
Szary p o r m i l i l i t r o d e sangre perifrica. La clula d e Szary es u n
l i n f o c i t o T atpico c o n ncleo c e r e b r i f o r m e .
LINFOMA
INMUNOBLSTICO
LINFOBLSTICO
PREMICOSIS
Mucinosis folicular
Parapsoriasis grandes placas
Papulosis y granulomatosis
linfomatoides
Otras?
Diagnstico (Pautrier)
S. SZARY
F. EN PLACAS
F. T U M O R A L
(Infiltriva)
Linfocito T
CORTICOIDES TPICOS
MOSTAZA NITROGENADA
PUVA
Eritrodermia +
poliadenopatas +
1.000 clulas de Szary
es)
RT (bao de electrones;
INTERFERN a
ACITRETINO
QUIMIOTERAPIA
POLIQUIMIOTERAPIA
Figura 1 1 1 . Micosis f u n g o i d e
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81
Un hombre de 60 aos que presenta unas placas eritematosas en el tronco, es diagnosticado de micosis fungoide. Con dicho diagnstico, entenderemos que el paciente
se halla afecto de:
3)
4)
5)
1)
2)
82
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fungoides.
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
(T"|
("2")
El c a r c i n o m a e n c o r a z a d e l trax es p o r metstasis d e u n c a r c i n o m a d e m a m a .
[~3~)
La metstasis p e r i u m b i l i c a l d e u n c a r c i n o m a gstrico r e c i b e el n o m b r e d e n o d u l o d e la h e r m a n a M a r a
Jos.
[~4~)
El s i g n o d e D a r i e r es p a t o g n o m n i c o d e m a s t o c i t o s i s , a u n q u e n o s i e m p r e est presente.
|~5~|
La m a s t o c i t o s i s ms f r e c u e n t e e n nios es la u r t i c a r i a p i g m e n t o s a . Suele d e s a p a r e c e r e n la a d o l e s c e n c i a .
f6~|
localizaciones
es-
pecficas:
El
carcinoma
de mama
suele
esclerosante
(carcinoma en coraza).
N o d u l o s d e la h e r m a n a
Jos: n o d u l o
con
Mara
periumbilical
f r e c u e n c i a t i e n e su
que
origen
e n u n a d e n o c a r c i n o m a gstrico
(MIR
06-07,
138-DG)
(Figura
113).
Las
a f e c t a n a la p i e l , e n
especial
las l e u c e m i a s m o n o c t i c a s a g u das.
Las l e s i o n e s c u t n e a s c o n
infiltrado
leucmico
se
deno-
Figura 1 1 3 . N o d u l o d e la h e r m a n a Mara J o s
Preguntas
RECUERDA
Las p a n i c u l i t i s , c o m o el e r i t e m a n u d o s o , tambin t i e n e n el n o d u l o c o m o lesin e l e m e n t a l tpica.
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83
25.2. Mastocitosis
Formas clnicas
U r t i c a r i a pigmentosa: es la f o r m a clnica c o n m a y o r
a los tres o
incidencia.
Clnica
(MIR
07-08, 145).
Tratamiento
Respiratorio: disnea, b r o n c o e s p a s m o .
antihistamnicos y evitarse
los
Digestivo: d o l o r a b d o m i n a l , vmitos.
C a r d i o v a s c u l a r : t a q u i c a r d i a , hipotensin.
tan c o n q u i m i o t e r a p i a .
84
4)
5)
Urticaria fsica.
Mastocitosis cutnea.
RC: 5
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Dermatologa
^a|S
26.
DERMATOSIS PARANEOPLSICAS
Aspectos esenciales
p~|
El sndrome de Sweet se presenta en forma de placas dolorosas eritematoedematosas en cara y EESS, junto
con fiebre, artralgias y neutrofilia en sangre perifrica.
fJ~J
La acantosis nigricans
muestra piel aterciopelada griscea en pliegues. Puede aparecer en pacientes con
resistencia insulnica, de forma idioptica o como dermatosis paraneoplsica.
GD
Preguntas
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85
ti
Dermatomiositis
Carcinoma
de mama y pulmn
Sndrome pelagroide
Carcinoide metastsico
Sndrome de Bazex
Alopecia mucinosa
Espinocelular
Micosis f u n g o i d e
de vas aerodigestvas
Signo de LesserTrlat
Adenocarcinoma
gstrico
Ictiosis adquirida
Linfoma Hodgkin
Eritema
gyratum
repens. Carcinoma
de pulmn
Tromboflebitis migrans
Adenocarcinoma
pancretico
Eritema necroltico
migratorio. Glucagonoma
(periorificial)
Se o b s e r v a u n a piel d e a s p e c t o a t e r c i o p e l a d o ,
h i p e r p i g m e n t a d a , e n flexuras
DERMATOSIS
TUMOR
CLINICA
E r i t e m a necroltico
migratorio
tis y prdida d e p e s o
P a p u l o vesculas d e distribucin p e r i o r i f i c i a l , h i p e r g l u c e m i a , g l o s i -
Acroqueratosis de bazex
C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e vas a e r e o d i g e s t i v a s altas
E r i t e m a gyratum
Carcinomas pulmonares
Flushing,
T u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s (APUD)
repens
Sndrome carcinoide
A c a n t o s i s nigricans
maligna
d e r m a t i t i s p e l a g r o i d e y diarrea
y queratodermia palmo-plantar
Glucagonoma
A d e n o c a r c i n o m a a b d o m i n a l (gstrico)
Dermatomiositis
paraneoplsica
Hipertricosis l a n u g i n o s a a d q u i r i d a
Vello f i n o ( p a r e c i d o al l a n u g o fetal)
Flebitis superficiales r e c u r r e n t e s en e x t r e m i d a d e s
A d e n o c a r c i n o m a pncreas
Ictiosis a d q u i r i d a
Xerosis y descamacin
Hodgkin
Alopecia mucinosa
Placas e r i t e m a t o s a s y alopcicas
Micosis f u n g o i d e
Paquidermoperiostosis adquirida
Piel e n g r o s a d a + periostosis y d e d o s en p a l i l l o d e t a m b o r
Pulmn
Tromboflebitis
proximal
migrans
(sndrome de Trousseau)
Tabla 2 6 . D e r m a t o s i s paraneoplsticas
86
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Dermatologa
Tinea nigra.
Psoriasis invers.
Acantosis nigricans.
Acroqueratoelastoidosis.
Ictiosis simple.
Enferma de 40 aos que presenta en los prpados, y alrededor de los mismos, lesiones eritematosas, liliceas, que no le ocasionan molestias; son tpicas de:
1)
2)
3)
4)
5)
Eccema de contacto.
Eccema atpico.
Dermatomiositis.
Lupus eritematoso.
Sndrome de Sjgren.
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87