Manual de Procedimientos Ajuste SII PDF
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AJUSTE
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Abril-2014
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
AJUSTE
Elabor
Departamento
Procesos y
Servicios
Revis y Aprob
Procesos y
Servicios/Gerencia
Primera Atencin/
Determinacin de la
Prdida/
Recuperaciones/
Procurement
Vo.Bo.
Director de Siniestros
Automviles
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I. GLOSARIO
II. OBJETIVO
III. ALCANCE
IV. POLTICAS
1. ATENCIN DE SINIESTROS EN SITIO DE ACCIDENTE O DE REPORTE
2. TIEMPO DE ESPERA EN SITIO DE ACCIDENTE
3. ATENCIN EN CRUCERO CON PLIZA CANCELADA O SIN PLIZA
4. SOLICITUD DE VALUACIONES EN SITIO DE ACCIDENTE PARA ASEGURADO
5. SOLICITUD DE VALUACIONES EN SITIO DE ACCIDENTE PARA TERCERO SIN SEGURO
6. DIRECCIONAMIENTO
DE LESIONADOS A LA RED MDICA, AUTOMVILES A
REPARACIN EN AGENCIAS Y TALLERES EN CONVENIO
7. RECUPERACIN DE DOCUMENTOS OTRAS COMPAAS: VOLANTES, SIPAC,
TRADICIONAL, CONVENIO GOLPE POR GOLPE (GXG) Y PASES MDICOS.
8. APLICACIN DE LA RECUPERACIN
9. TIPOS DE RECUPERACIN
9.1 RECUPERACIN EN EFECTIVO
9.2 RECUPERACIN CON CHEQUE DE CAJA
9.3 RECUPERACIN CON TARJETA DE CRDITO O DBITO
9.4 RECUPERACIN EN PODER DEL ASEGURADO
9.5 RECUPERACIN POR MUTUALISTAS
9.6 REPARACIN EN TALLER DEL TERCERO
9.7 ORDENES POR OTRAS COMPAAS (CAPUFE Y DAOS)
10. TRASLADO DE VEHCULOS EN GRAS
11. SOLICITUD DE SERVICIOS
11.1 SOLICITUD DE ABOGADOS
11.2 SOLICITUD DE AUTO CON CHOFER
12. AUTO CONSENTIDO (antes Sigue con auto).
13. RC ECOLOGICA
V. DESARROLLO
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I. GLOSARIO
Accidente Automovilstico: Colisiones, volcaduras y todo acontecimiento que provoque
daos fsicos al vehculo, producido por una causa externa, violenta, fortuita y sbita.
Ajustador: Representante nombrado por la compaa aseguradora que al presentarse el
siniestro atiende y auxilia al asegurado a fin de determinar o cuantificar los daos originados
por el siniestro, analizando los hechos con toda imparcialidad tomando como base la gua de
deslinde y reglamentos de trnsito as como el contrato de seguro (condiciones generales o
especiales de la pliza).
Asegurado: Es la persona fsica o moral que, obligndose al pago de las Primas estipuladas
con la Compaa, tiene derechos sobre la reclamacin de los servicios, pagos o beneficios
especificados en las coberturas contratadas a consecuencia de un Siniestro. El nombre o razn
social aparecenen la cartula de la pliza.
Beneficiario: Es la persona fsica o moral que al momento de un Siniestro que amerite
indemnizacin, segn lo establecido en la Pliza, tiene derecho al pago o servicio
correspondiente.
Beneficiario Preferente: Es la persona fsica o moral que, previo acuerdo con la Compaa y a
solicitud del Contratante, tiene derecho al servicio o pago que corresponda a los riesgos de
Robo Total o Prdida Total hasta por el importe de la Suma Asegurada sobre cualquier otra
persona. Para que el Beneficiario Preferente tenga derecho a exigir los beneficios contratados,
su nombre o razn social deber precisarse en un endoso, mismo que forma parte integrante
de la Pliza.
Centro de Reparacin (CDR): Taller o agencia en convenio con Seguros AXA, acreditado por
el rea de Procurement, que debe cumplir con los requisitos que se exigen para reparar
vehculos afectados a consecuencia de un siniestro.
Colisin: Es el impacto sbito e imprevisto, en un solo evento, del vehculo contra uno o ms
objetos externos y que como consecuencia cause daos materiales.
Contratante: Aquella persona fsica o moral que ha solicitado la celebracin del Contrato para
s y/o para terceras personas y que adems se obliga a realizar el pago de las primas.
Condiciones Generales: Documento que seala los riesgos que ampara la pliza de seguro,
riesgos excluidos, as como los derechos y obligaciones del asegurado y Compaa
Aseguradora.
Conductor: Cualquier persona fsica que conduzca el Vehculo, siempre y cuando tenga
licencia del tipo apropiado o permiso para conducir el vehculo, expedida por autoridad
competente, de acuerdo a la va de comunicacin que se est utilizando al momento de
producirse un Accidente Automovilstico.
Conductor Preferente: Es aquel Conductor autorizado por el Asegurado para utilizar el
Vehculo, que se menciona en la Pliza y que cuenta con las caractersticas mencionadas en la
misma.
Deducible: Es la participacin econmica que invariablemente deber pagar el Asegurado en
cada Siniestro y cuyo monto o porcentaje se encuentra establecido por cada cobertura en la
cartula de la pliza.
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II. OBJETIVO
Establecer los lineamientos necesarios para llevar a cabo el proceso de atencin en sitio de
accidente por parte de los Ajustadores de siniestros automviles de manera que se garantice:
II. ALCANCE
Este documento es aplicable a todas las reas de atencin de siniestros automviles y a toda
la fuerza de Ajustadores a Nivel Nacional.
IV. POLTICAS
1. ATENCIN DE SINIESTROS EN SITIO DE ACCIDENTE O DE REPORTE
Responsable: Ajustador
El Ajustador deber:
Al llegar a sitio de accidente y una vez identificado a nuestro asegurado, deber buscar
establecer contacto directo con el cliente y llevar a cabo su protocolo de atencin.
Siempre dirigirse en primera instancia con el cliente y preguntar por su estado de fsico y de
salud.
Solicitar una breve descripcin verbal de los hechos.
Explicar el proceso que se llevar a cabo: pedir al asegurado que lea el DUA y responder a
cualquier duda que tenga antes de que comience con su llenado.
Explicar la importancia del llenado del DUA.
Considerar que la asesora brindada es uno de los valores aadidos ms importantes de la
funcin y ms observados por los asegurados.
Mantener informado al cliente en todo momento del proceso
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4. SOLICITUD DE
ASEGURADO
VALUACIONES
EN
SITIO
DE
ACCIDENTE
PARA
Responsable: Ajustador
El Ajustador deber:
1. Identificar si es susceptible a pago de daos de acuerdo al tipo de pliza que ampare la unidad
(excluyendo financiados, beneficiarios preferentes, back to home, condiciones especiales) para
hacer el ofrecimiento del pago en sitio. As como asegurar que el cliente cumple con los
requisitos para realizar el pago de daos en el sitio de accidente (acreditar propiedad). Todos
aquellos casos que no cumplan con lo antes citado se debern enviar al Centro de Reparacin o
Agencia que le corresponde de acuerdo al ao, modelo del vehculo y condiciones especiales.
2. Podr pactar pago en sitio sin valuacin hasta el monto mximo autorizado, siempre y cuando no
aplique deducible para el asegurado.
3. Para los casos en donde aplique deducible al cliente, se deber llevar a cabo el proceso de
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4. Si el vehculo asegurado presentara daos mecnicos, prdidas totales evidentes por volcadura
e incendio y colisin, daos en suspensin, inundados, vehculos blindados y con adaptaciones,
equipo pesado y daos ocasionados por fenmenos de la naturaleza, cualquiera que fuera su
magnitud, deber solicitar gra y canalizarlos a los CDRs definidos para su valuacin y pago.
5. Cuando por fallas en dispositivo mvil no se pueda solicitar la valuacin en sitio, esta deber de
ser solicitada a travs del correo valuacionensitio@axa.com.mx. En caso de que se detecte
alguna valuacin previa asociada al mismo nmero de siniestro se rechazara dicha peticin.).
Los datos mnimos que se requieren al solicitar una valuacin por este medio son: Numero de
siniestro, numero VIN, Ao, Modelo, Marca, identificar si es Asegurado y/o Tercero, as como
tambin si aplica o no Deducible y fotografas (1 panormica + 5 que amparen el dao ms
legiblemente posible, partiendo de lo general a lo particular) anotando los daos que son a
consecuencia del siniestro y los preexistentes.
6. En todos los casos el Ajustador deber cotejar la firma del Cliente en todos y cada uno de los
documentos que le sean extendidos, validndola contra el IFE.
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legiblemente posible, partiendo de lo general a lo particular) anotando los daos que son a
consecuencia del siniestro y los preexistentes.
6. Tratndose de daos a bienes inmuebles, el Ajustador deber canalizar con el contratista
correspondiente de acuerdo al proceso establecido de forma local en caso de no haber logrado
pactar en sitio. Considera lo referido en punto 1. De este apartado SOLICITUD DE VALUACIONES EN
SITIO DE ACCIDENTE PARA TERCERO SIN SEGURO
6. DIRECCIONAMIENTO
DE LESIONADOS A LA RED MDICA Y
AUTOMVILES A REPARACIN EN AGENCIAS Y TALLERES EN
CONVENIO.
Responsable: Ajustador
El Ajustador deber:
1. En caso de existir lesiones y deba canalizar a los lesionados a algn servicio mdico, deber
hacerlo con base en el tipo de lesin procurando utilizar siempre la red en la que se tenga
acordado un costo de paquete, ya sea de Lesin menor, Corta Estancia y No Quirrgico, segn
la descripcin contenida en su directorio de hospitales.
2. Con el fin de direccionar correctamente vehculos a reparacin, el Ajustador deber mantener
actualizado el catlogo de red de centros de reparacin en el dispositivo mvil, sujetarse a la
matriz de direccionamiento vigente al momento de la atencin del siniestro y consultar el
directorio de agencias y talleres vigente, as como asignar el centro de reparacin desde su
dispositivo mvil.
Nota: En caso que el centro de reparacin no se encuentre visible en el catlogo del dispositivo mvil, el
Ajustador deber seleccionar una oficina de servicio del catlogo, registrando tanto en el volante como
en el cierre del siniestro en observaciones el nombre y direccin del centro de reparacin al cual canaliz
al cliente.
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8. APLICACIN DE LA RECUPERACIN
La recuperacin con terceros aplicar cuando en un siniestro de automvil, el tercero resulte
responsable y no cuente con seguro o terceros que no quieran afectar su pliza, se incluye la posible
recuperacin en siniestros que se atiendan del ramo de Daos.
9. TIPOS DE RECUPERACIN
Slo aplica para plizas con cobertura amplia y para plizas limitadas con daos materiales a
consecuencia de lo descrito en los incisos E, D y F de las Condiciones Generales de la Pliza, o cuando
el tercero responsable cubra los gastos mdicos de alguno de los ocupantes y se le extienda un pase de
atencin para alguno de los hospitales o clnicas en convenio. Los tipos de recuperacin son:
En efectivo
Cheque de caja
Tarjeta de crdito o dbito
En poder del Asegurado
Reparacin en taller del tercero
Ordenes por otras Compaas (CAPUFE y Daos)
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2. El servicio procede en las ciudades contempladas en el programa de Auto con Chofer Gratis;
aun cuando el servicio se requiera fuera de las Ciudades participantes y el asegurado se
encuentre en un radio de 50 Km de dichas Ciudades.
2.1 Para situaciones en carretera a ms de 50 Km., de la poblacin cubierta y en zonas no
cubiertas por el programa, se verifica la disponibilidad de la unidad y tiempo de contacto. En
caso de que el Ajustador o usuario estn de acuerdo en esperar el tiempo estimado, se enva el
servicio de manera normal.
3. En caso de solicitar el servicio para un vehculo de transporte de servicio pblico (taxis,
autobuses, camiones, etc.) solamente se brindar el traslado al asegurado y a un acompaante.
Lmites del servicio
1. En caso de existir gastos adicionales como peaje o alimentacin sern cubiertos por el
asegurado.
2. El servicio se suspender en zonas afectadas por revueltas pblicas, mtines, manifestaciones
y/o desastres naturales.
Exclusiones:
El servicio no aplica para transportar:
Mercancas
Animales que pongan en riesgo la vida del conductor y/o acompaantes
Reporte de Robo
Falla mecnica
El Ajustador deber:
1. Al arribar al sitio de accidente cumplir con el protocolo de atencin, deslindar responsabilidades e
identificar si el vehculo asegurado se encuentra imposibilitado para circular y es necesario
solicitar el servicio de gra.
2. Ofrecer el servicio de Auto con Chofer Gratis al asegurado teniendo como origen o destino:
Sitio de Accidente
Taller o Agencia
Ministerio Pblico
Hospital
3. El Ajustador debe realizar la solicitud del servicio desde sitio de accidente e informar, si es el
caso, que el asegurado se comunicar posteriormente para solicitar el Auto con Chofer Gratis
desde Taller, Agencia, Ministerio Pblico y Hospital.
El Ajustador debe informar al asegurado:
No. de siniestro
No. de folio del servicio de taxi
Tiempo aproximado de arribo
Nombre del conductor y placas
Proporcionar nmero telefnico de quejas
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4. En caso de que el asegurado desee cancelar el servicio desde sitio de accidente, el Ajustador
deber informar a AXA ASSISTANCE el motivo de dicha cancelacin.
4.1 Las cancelaciones de servicio desde el Taller, Agencia, Ministerio Pblico y Hospital, las tendr que
realizar el asegurado directamente a AXA ASSISTANCE, e informar el motivo de dicha cancelacin.
4.2 Para los casos mencionados en el punto 3, AXA ASSISTANCE ser responsable de realizar una
llamada de seguimiento al conductor del vehculo asegurado para confirmar el servicio o bien cancelarlo.
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13. RC ECOLOGICA
Para que la Responsabilidad Civil Ecolgica surta efecto es necesario que la pliza se encuentre pagada
y adicionalmente que se haya establecido la carga declarada como tipo C
CARGA TIPO C: Mercanca altamente peligrosa en su transporte, tal como sustancias y/o
productos txicos, corrosivos, inflamables y/o explosivos como por ejemplo: Diesel, gasolina,
turbosina, combustleo, AC20, cidos y bases, o cualquier otro tipo de carga similar a las
enunciadas, excepto las sustancias definidas como clase o divisin 1 y 7 en la norma oficial
Mexicana NOM-002-SCT o cualquiera que la modifique o sustituya.
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Responsable: Ajustador
Para la activacin de la cobertura de RC Ecolgica, el Ajustador deber:
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V. DESARROLLO
1.1 Una vez que el asegurado levant reporte de siniestro, el Ajustador recibir una notificacin
push a travs de su Dispositivo Mvil y correo electrnico con la informacin del siniestro a
atender conforme al Instructivo de operacin Ajuste mvil.
1.2 El Ajustador iniciar desplazamiento a sitio de accidente o cita programada para la atencin
de nuestro asegurado o su representante.
1.3 El Ajustador confirma su arribo en Ajuste Mvil a travs de su dispositivo mvil, el cual se
ve reflejado en ClaimCenter para su monitoreo.
1.4 Ajustador debe de presentarse con el asegurado y con el tercero llevando a cabo el
protocolo de servicio, conforme al Instructivo de Operacin Ajuste.
1.5 En el caso que exista tercero, le solicitar informacin si se encuentra asegurado con
alguna otra compaa, con la finalidad de prever un posible arreglo entre aseguradoras a travs
de rdenes con otras compaas (SIPAC, ROC, Convenios Golpe por Golpe)
1.6 El Ajustador, solicita al asegurado la explicacin verbal del accidente as como la
documentacin requerida para efectuar el deslinde de responsabilidad.
1.7 El Ajustador recabara del cliente, su declaracin por escrito en el formato Declaracin
Universal de Accidentes, revisara el lugar del siniestro, poniendo especial atencin en los
sealamientos existentes en el lugar y que puedan ser determinantes para la asignacin de la
responsabilidad, verificara los daos sufridos por los vehculos involucrados, as como todos
aquellos factores que intervinieron en la realizacin del siniestro y que puedan ser
determinantes en el resultado del ajuste.
1.8 El Ajustador determinara con apoyo de la Gua de deslinde para las compaas de Seguros
AMIS, el grado de responsabilidad de los involucrados en el siniestro, comunicando al
asegurado el resultado del ajuste, en todos los casos deber fundamentar su opinin con la
Gua de deslinde AMIS y las Condiciones Generales de la Pliza, explicando al asegurado sus
derechos y obligaciones.
1.9 En caso de que el asegurado o terceros afectados requieran de algn servicio de apoyo, el
Ajustador deber solicitar los mismos conforme al Instructivo de Operacin Ajuste Mvil.
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En efectivo
Cheque de caja
Tarjeta de crdito o dbito
En poder del Asegurado
Reparacin en taller del tercero
Ordenes por otras Compaas (CAPUFE y Daos)
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4. SERVICIOS DE GRAS
4.1 En todos los casos que la solicitud de servicios se har por medio del dispositivo mvil
conforme al Instructivo de Operacin Ajuste Mvil y/o a travs de la lnea virtual, el
Ajustador deber anotar los folios correspondientes a cada servicio en el espacio de
observaciones al cierre del siniestro as como en el formato DUA, ya que para los casos de
gra, aun cuando vaya a realizar el servicio de arrastre una proveedor ajeno a AXA Assistance
debers indicar a AXA Assistance todos los datos de ubicacin, traslado, vehculo y el nombre
del proveedor que realizar el arrastre para la obtencin del nmero de folio por servicio.
7. RC ECOLOGICA
7.1 Cuando el Ajustador identifique que en la caratula de pliza o en el sistema est amparada
la Responsabilidad Civil Ecolgica y se ocasionaron daos ambientales, debe:
7.2 Dar aviso inmediato al Jefe de Siniestros/Supervisor y/o Gerente de Siniestros.
7.3 El Jefe/Supervisor/Gerente de siniestros
Revisa el siniestro
Corrobora que el Cliente tenga las coberturas RC por daos a terceros y RC Ecolgica
y que la pliza este pagada en esta seccin correspondiente.
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7.4 Cuando el vehculo haya sido detenido por las autoridades competentes y para la
liberacin del mismo, el proveedor remediador debe de proporcionar un reporte/plan de
trabajo de la remediacin que se va a desarrollar al Abogado de AXA, para que sta
informacin se presente ante el MP.
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