Ficha Biopsicosocial

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FICHA BIOPSICOSOCIAL CICLO ESCOLAR 2016-2017

GRADO: ____________
NOMBRE: _______________________________________________ No. Lista: ______________SEXO: F
M
DIRECCIN: __________________________________________________________ TELFONO:
_______________
DATOS FAMILIARES (CONTESTA SEGN CORRESPONDA)
NOMBRE DEL PADRE:
VIVE? SI
NO
EDAD:______
_______________________________
AOS
ESCOLARIDAD: NO TIENE ESTUDIOS
OCUPACIN: ____________________________
PRIMARIA
SECUNDARIA
PREPARATORIA
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI
NO
LICENCIATURA
MENCIONA CUAL:
TU PAP VIVE CONTIGO?: SI
NO
CADA CUNDO VES A TU PAP?
NOMBRE DE LA MADRE:
VIVE? SI ( ) NO ( )
EDAD:______
AOS
ESCOLARIDAD: NO TIENE ESTUDIOS
OCUPACIN: ____________________________
PRIMARIA
SECUNDARIA
PREPARATORIA
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI
NO
LICENCIATURA
MENCIONA CUAL:
TU MAM VIVE CONTIGO?: SI
NO
CADA CUNDO VES A TU MAM?
NMERO DE HERMANOS:
QU LUGAR OCUPAS ENTRE TUS
HOMBRES: ____ MUJERES: ____ TOTAL: ________
HERMANOS?

_____________
QUIN ES TU TUTOR?
ESTS INSCRITO EN EL PROGRAMA DE PROSPERA?
RELACIONES INTERFAMILIARES
CMO ES LA RELACIN CON TUS HERMANOS?CORDIA L
CONSTANTES
DA UNA DESCRIPCIN DE LA RELACIN CON TU PADRE:

DA UNA DESCRIPCIN DE LA RELACIN CON TU MADRE:

TENSA

NO SE HABLA N

PELEAS

MENCIONA LA FORMA EN LA QUE TE CASTIGAN TUS PADRES:

CMO SIENTES TU AMBIENTE FAMILIAR?

CONFIAS EN TUS PADRES? SI

NO

TIENES COMUNICACIN CON TUS PADRES?


SI
NO

QUIN ES LA PERSONA MS IMPORTANTE EN


TU VIDA?

SIENTES AMOR Y REPETO HACIA TUS


PADRES? SI
NO
TIENES ALGN OTRO SENTIMIENTO HACIA
TUS PADRES?
MENCIONA CUAL:

QUIN ES LA PERSONA QUE MS


ADMIRAS? Y POR QU?

TUS PADRES VIVEN:


JUNTOS EN LA MISMA CAS A
SEPARADO S
EXTRANJERO
OTRO
MENCIONA CUAL:
EN CASO DE VIVIR CON OTROS PARIENTES MENCIONA CON QUIEN:
MENCIONA POR QUE VIVES CON ESA PERSONA:

TIENES NOVIO (A)?


CUNTAS NOVIOS (AS) HAS TENIDO?
ASISTES A LOS BAILES? SI
NO
SI
NO
CON QU FRECUENCIA?

EN EL

PIDES PERMISO PARA IR?


CON QUIN VAS A LOS BAILES?

QUINES SON TUS MEJORES AMIGOS (AS) QUE ESTUDIAN EN ESTA ESCUELA?

QUINES SON TUS MEJORES AMIGOS (AS) QUE NO ESTUDIAN EN ESTA ESCUELA?

MENCIONA LOS NOMBRES DE COMPAEROS Y COMPAERAS QUE ESTUDIAN EN ESTA


ESCUELA CON QUIEN NO TE LLEVAS BIEN O CON QUIEN HAS TENIDO PROBLEMAS:

TIENES CELULAR? SI

NO

CMO LO ADQUIRISTE?

QU APLICACIONES OCUPAS FRECUENTEMENTE?

CUNTO TIEMPO LE DEDICAS A LA SEMANA AL FACEBOOK ?


TUS CONTACTOS QUE TIENES EN FACEBOOK SON:
AMIGOS
FAMILIARES
CONOCIDO S
CUNTO TIEMPO LE DEDICAS A LA SEMANA AL YOUTUBE?

DESCONOCIDO S

DATOS Y HABITOS ACADEMICOS.


ESTUDI EN LA ESCUELA PRIMARIA:
SE UBICA EN LA COMUNIDAD DE:
MI PROMEDIO EN SEXTO GRADO FUE:
CUENTO CON LO NECESARIO PARA ESTUDIAR? (DICCIONARIO, LIBROS, ETC)
SI
NO
CUANDO NO ENCUENTRO ALGN DATO MI FAMILIA ME APOYA?
SI
NO
TENGO HBITO DE LECTURA?
SI
NO
EL LIBRO QUE ESTOY LEYENDO ACTUALMENTE ES:
MIS APUNTES SON CLAROS Y ME PERMITEN REPASAR CADA MATERIA?
ASISTO A LA BIBLIOTECA CONSTANTEMENTE?
SI
NO
SOLO CUANDO
ME LO SOLICITAN
ME ATRAE VER PELCULAS CULTURALES?
SI
NO
ME ATRAE UTILIZAR EL INTERNET?
SI
NO
MI TIEMPO LIBRE LO OCUPO EN:
EL TRABAJO EN EQUIPO ME RESULTA:
UNA PERDIDA DE TIEMPO
UN ESPACIO
PARA EL RELAJO
UN BUEN RECURSO DE TRABAJO
UN RECURSO EXCELENTE PARA
APRENDER
TENGO UN HORARIO ESPECFICO PARA ESTUDIAR?
SI
NO
NO ES
NECESARIO
TENGO UN HORARIO ESPECFICO PARA HACER MI TAREA? SI
NO
CUANDO LO
NECESITO
LO QUE ME GUSTA DE IR A LA ESCUELA ES:

LO QUE NO ME GUSTA DE IR A LA ESCUELA ES:

HISTORIAL MEDICO
HAS PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD?
TE HAN PRACTICADO ALGUNA OPERACIN? SI
NO
PADECES ALGUNA ALERGIA?
SI
NO
MENCIONA EL O LOS MIEDOS QUE MAS TE ATEMORIZAN:

CUL?:
CUL?:

DE LA SIGUIENTE LISTA MARCA CON UNA (X) LAS CARCTERSTICAS QUE MS SE APLIQUEN
EN TI.
DOLOR DE CABEZA
IDEAS SUICIDAS
MALA DIGESTIN
PROBLEMAS SEXUALES
DIARREAS FRECUENTES
TE ATRAEN PERSONAS DEL MISMO SEXO
DOLORES MUSCULARES
NO PUEDES DORMIR
MAREOS CONSTANTES
TE FATIGAS RAPIDAMENTE
SUDORACION EXCESIVA
ALCOHOLISMO
NO PUEDES HACER AMIGOS
DROGADICCIN
TE DEPRIMES FACILMENTE
BULIMIA
TE SIENTES INFERIOR
ANOREXIA
MAL HUMOR
ALGUNA VEZ HAS INGERIDO ALGUN TIPO DE DROGA?
SI
NO
CUL?:
DURANTE CUANTO TIEMPO?

DATOS DE PERSONALIDAD
A VECES PIENSO QUE SOY (MARCA CON UNA X LAS CARACTERISTICAS CON LAS QUE TE
IDENTIFICAS)
ABURRIDO(A)
ATRACTIVO(A)
INCOMPRENDIDO(A)
SIMPTICO (A)
QUE NO PUEDO HACER NADA
SEGURO (A)
INTIL
INTELIGENTE
AGRESIVO(A)
AMIGABLE
DESAGRADABLE
PROPOSITIVO
FEO(A)
ALEGRE
MI META A CORTO
PLAZO ES:
MI META A MEDIANO
PLAZO ES:
MI META A LARGO
PLAZO ES:
COMPLETA LAS ORACIONES CON LO PRIMERO QUE SE TE VENGA A LA MENTE
YO QUIERO QUE MI
PADRE:
YO QUIERO QUE MI
MADRE:
LO QUE MS ME GUSTA
DE MI ES:
LO QUE NO ME GUSTA
DE MI ES:
MI MEJOR PASATIEMPO
ES:
EL TIPO DE MSICA
QUE
ME GUSTA ES:
LO QUE PIENSO DE
USAR UNIFORME EN LA
ESCUELA ES:
AL USAR MI ROPA CUANDO NO
VESTIR FORMAL
VESTIR CASUAL
VOY A LA ESCUELA LO QUE ME
VESTIR A LA MODA

GUSTA ES:
PRACTICO ALGUN DEPORTE: CONTINUAMENTE
CUL?

OCASIONALMENT E

NO PRACTICO

DATOS SOCIOECONOMICOS.
LOS DATOS RECABADOS SOLO SE UTILIZARAN ESTADISTICAMENTE POR ELLO TE INVITAMOS A
CONTESTAR CON LA MAYOR VERACIDAD. MARCA CON UNA (X)
MI CASA ES:
PROPIA
RENTADA
PRESTADA
MI CASA CUENTA CON:
HABITACIONES
CUENTO CON CUARTO
SI
NO
PROPIO:
MI CASA ESTA CONSTRUIDA DE:
ADOBE
MADERA
LOZA
EN MI CASA CONTAMOS CON:
TELEVISIN CUNTAS?
AGUA POTABLE
ESTEREO, GRABADORA O
LETRINA
MINICOMPONENTE
SKY, DISH, Ve TV
BAO CON WC Y REGADERA
HORNO DE MICROONDAS
DRENAJE O FOSA SEPTICA
COMPUTADORA O LAP TOP
PISO DE TIERRA
INTERNET
PISO DE CONCRETO
PISO DE
AZULEJO
CUNTO TE DAN PARA GASTAR DIARIAMENTE?
MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION Y VERACIDA D QUE LE HAS CONCEDIDO AL
PRESENTE ESTUDIO!

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