Ficha Biopsicosocial
Ficha Biopsicosocial
Ficha Biopsicosocial
GRADO: ____________
NOMBRE: _______________________________________________ No. Lista: ______________SEXO: F
M
DIRECCIN: __________________________________________________________ TELFONO:
_______________
DATOS FAMILIARES (CONTESTA SEGN CORRESPONDA)
NOMBRE DEL PADRE:
VIVE? SI
NO
EDAD:______
_______________________________
AOS
ESCOLARIDAD: NO TIENE ESTUDIOS
OCUPACIN: ____________________________
PRIMARIA
SECUNDARIA
PREPARATORIA
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI
NO
LICENCIATURA
MENCIONA CUAL:
TU PAP VIVE CONTIGO?: SI
NO
CADA CUNDO VES A TU PAP?
NOMBRE DE LA MADRE:
VIVE? SI ( ) NO ( )
EDAD:______
AOS
ESCOLARIDAD: NO TIENE ESTUDIOS
OCUPACIN: ____________________________
PRIMARIA
SECUNDARIA
PREPARATORIA
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI
NO
LICENCIATURA
MENCIONA CUAL:
TU MAM VIVE CONTIGO?: SI
NO
CADA CUNDO VES A TU MAM?
NMERO DE HERMANOS:
QU LUGAR OCUPAS ENTRE TUS
HOMBRES: ____ MUJERES: ____ TOTAL: ________
HERMANOS?
_____________
QUIN ES TU TUTOR?
ESTS INSCRITO EN EL PROGRAMA DE PROSPERA?
RELACIONES INTERFAMILIARES
CMO ES LA RELACIN CON TUS HERMANOS?CORDIA L
CONSTANTES
DA UNA DESCRIPCIN DE LA RELACIN CON TU PADRE:
TENSA
NO SE HABLA N
PELEAS
NO
EN EL
QUINES SON TUS MEJORES AMIGOS (AS) QUE ESTUDIAN EN ESTA ESCUELA?
QUINES SON TUS MEJORES AMIGOS (AS) QUE NO ESTUDIAN EN ESTA ESCUELA?
TIENES CELULAR? SI
NO
CMO LO ADQUIRISTE?
DESCONOCIDO S
HISTORIAL MEDICO
HAS PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD?
TE HAN PRACTICADO ALGUNA OPERACIN? SI
NO
PADECES ALGUNA ALERGIA?
SI
NO
MENCIONA EL O LOS MIEDOS QUE MAS TE ATEMORIZAN:
CUL?:
CUL?:
DE LA SIGUIENTE LISTA MARCA CON UNA (X) LAS CARCTERSTICAS QUE MS SE APLIQUEN
EN TI.
DOLOR DE CABEZA
IDEAS SUICIDAS
MALA DIGESTIN
PROBLEMAS SEXUALES
DIARREAS FRECUENTES
TE ATRAEN PERSONAS DEL MISMO SEXO
DOLORES MUSCULARES
NO PUEDES DORMIR
MAREOS CONSTANTES
TE FATIGAS RAPIDAMENTE
SUDORACION EXCESIVA
ALCOHOLISMO
NO PUEDES HACER AMIGOS
DROGADICCIN
TE DEPRIMES FACILMENTE
BULIMIA
TE SIENTES INFERIOR
ANOREXIA
MAL HUMOR
ALGUNA VEZ HAS INGERIDO ALGUN TIPO DE DROGA?
SI
NO
CUL?:
DURANTE CUANTO TIEMPO?
DATOS DE PERSONALIDAD
A VECES PIENSO QUE SOY (MARCA CON UNA X LAS CARACTERISTICAS CON LAS QUE TE
IDENTIFICAS)
ABURRIDO(A)
ATRACTIVO(A)
INCOMPRENDIDO(A)
SIMPTICO (A)
QUE NO PUEDO HACER NADA
SEGURO (A)
INTIL
INTELIGENTE
AGRESIVO(A)
AMIGABLE
DESAGRADABLE
PROPOSITIVO
FEO(A)
ALEGRE
MI META A CORTO
PLAZO ES:
MI META A MEDIANO
PLAZO ES:
MI META A LARGO
PLAZO ES:
COMPLETA LAS ORACIONES CON LO PRIMERO QUE SE TE VENGA A LA MENTE
YO QUIERO QUE MI
PADRE:
YO QUIERO QUE MI
MADRE:
LO QUE MS ME GUSTA
DE MI ES:
LO QUE NO ME GUSTA
DE MI ES:
MI MEJOR PASATIEMPO
ES:
EL TIPO DE MSICA
QUE
ME GUSTA ES:
LO QUE PIENSO DE
USAR UNIFORME EN LA
ESCUELA ES:
AL USAR MI ROPA CUANDO NO
VESTIR FORMAL
VESTIR CASUAL
VOY A LA ESCUELA LO QUE ME
VESTIR A LA MODA
GUSTA ES:
PRACTICO ALGUN DEPORTE: CONTINUAMENTE
CUL?
OCASIONALMENT E
NO PRACTICO
DATOS SOCIOECONOMICOS.
LOS DATOS RECABADOS SOLO SE UTILIZARAN ESTADISTICAMENTE POR ELLO TE INVITAMOS A
CONTESTAR CON LA MAYOR VERACIDAD. MARCA CON UNA (X)
MI CASA ES:
PROPIA
RENTADA
PRESTADA
MI CASA CUENTA CON:
HABITACIONES
CUENTO CON CUARTO
SI
NO
PROPIO:
MI CASA ESTA CONSTRUIDA DE:
ADOBE
MADERA
LOZA
EN MI CASA CONTAMOS CON:
TELEVISIN CUNTAS?
AGUA POTABLE
ESTEREO, GRABADORA O
LETRINA
MINICOMPONENTE
SKY, DISH, Ve TV
BAO CON WC Y REGADERA
HORNO DE MICROONDAS
DRENAJE O FOSA SEPTICA
COMPUTADORA O LAP TOP
PISO DE TIERRA
INTERNET
PISO DE CONCRETO
PISO DE
AZULEJO
CUNTO TE DAN PARA GASTAR DIARIAMENTE?
MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION Y VERACIDA D QUE LE HAS CONCEDIDO AL
PRESENTE ESTUDIO!