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CUIDADOS

47.052

PALIATIVOS

Tratamiento del dolor oncolgico crnico (II):

el uso de los opiceos
M.A. Bentez del Rosarioa, M.C. Prez Surezb, R. Fernndez Dazc y A. Cabrejas Snchezd

Introduccin

Los opiceos representan la mejor arma teraputica para el

control del dolor oncolgico crnico. Aproximadamente
el 90% de los pacientes afectados con cncer en fase terminal van a precisar de los opiceos mayores para el alivio
de su dolor. El arsenal analgsico opiceo est constituido
por los opiceos efectivos para el control del dolor levemoderado (denominados opiceos dbiles o menores), y
los opiceos efectivos para el control del dolor intenso (denominados opiceos mayores).
En el presente artculo se describir el uso de opiceos menores y mayores en el control del dolor oncolgico crnico.

Opiceos menores1-7

Los opiceos menores u opioides eficaces en el control del

dolor leve-moderado representan el segundo nivel de la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud.
Dentro de ellos destacan por su extendido uso la codena,
dihidrocodena y el tramadol, cuyas dosis se describen en
la tabla 1. El dextropropoxifeno presenta menor eficacia
analgsica que los anteriores, por lo que no es de uso extendido en los cuidados paliativos. No existen diferencias
de eficacia en el control del dolor entre la codena y la dihidrocodena. El tramadol es ms eficaz como analgsico
que los anteriores. La codena y dihidrocodena ocasionan
mayor grado de estreimiento que el tramadol, aunque ste tambin puede provocarlo.
Existen en el mercado asociaciones de aintiinflamatorios
no esteroides (AINE) y codena (especialmente paracetamol y codena) a las que se puede recurrir cuando los
AINE por s solos no son eficaces. Debe tenerse en cuenta, no obstante, que las dosis de cada frmaco en las asociaciones farmacuticas disponibles son bajas (500 mg de
paracetamol con 15 o 30 mg de codena).
El tramadol es un opiceo con caractersticas especiales
que resulta eficaz para el control del dolor leve-moderado.
Puede ser utilizado en formulaciones de liberacin rpida

aMdicos

de Familia. Jefe de la Seccin de Cuidados Paliativos del

Centro Hospitalario La Candelaria (Tenerife). bCS Sama de Langreo
(Asturias). cCS de Otero (Asturias). dCS Leganitos (Marbella).

Correspondencia: Miguel ngel Bentez del Rosario.

Apdo. de Correos 10521. Santa Cruz de Tenerife.
Correo electrnico: mabenitez@comtf.es

129

Puntos clave

El tratamiento del dolor oncolgico es

inadecuado (insuficiente) en el momento actual.
Esta situacin deriva de los miedos injustificados
de los profesionales al uso de los opiceos
mayores.

Los opiceos mayores son los nicos analgsicos

que no presentan techo analgsico y son
frmacos seguros. Tienen que usarse en las dosis
adecuadas hasta un control ptimo del dolor.

Los opiceos mayores que habitualmente se usan

son la morfina oral y el fentanilo transdrmico,
asociado a dosis extras de morfina de accin
rpida para el control del dolor irruptivo.

Los efectos secundarios del uso de los opiceos

son la somnolencia, sedacin transitoria y
vmitos presentes al inicio del tratamiento.
El estreimiento es un efecto secundario
mantenido y debe ser evitado con el uso
de laxantes.

o retardada a dosis de hasta 400 mg/da. Si no se obtiene

respuesta, est indicado cambiar el frmaco por un opiceo
mayor. Al inicio del tratamiento, especialmente en personas mayores, puede provocar vmitos (evitables y tratables
con antiemticos) o somnolencia transitoria.
Los incrementos paulatinos de dosis hasta el control del
dolor se realizarn cada 48 h con dihidrocodena, y tramadol retard, y cada 24 h con codena y tramadol de liberacin rpida. El control completo del dolor con la dihidrocodena y el tramadol retard tambin se apoya en el uso de
dosis adicionales de analgsicos (30-60 mg de codena
cuando se usa la dihidrocodena o 50 mg de tramadol de
liberacin rpida) para el control del dolor irruptivo.
Cuando con los opiceos menores no se consigue un control ptimo del dolor (ausencia completa del mismo), deberan utilizarse los opiceos mayores. Para realizar el
cambio de opiceo han de tenerse presentes las dosis
equianalgsicas existentes entre ellos (en la tabla 1 se describen los aspectos prcticos del cambio de opiceo menor
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TABLA

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Tratamiento del dolor oncolgico crnico (II): el uso de los opiceos

Dosificacin de los
principales opiceos

Frmaco

Factores modificadores

Dosis

Dihidrocodena
Tramadol retard

Morfina retardada de 12 h

Fentanilo transdrmico

60 mg/12 h
Inicio en mayores de 80 aos

100 mg/12 h

Inicio en menores de 80

150 mg/12 h

Dosis mxima

200 mg/12 h

Inicio de dosis sin opiceos menores previos

15 mg/12 h

Tratamiento previo con dihidrocodena

15 mg/12 h

Tratamiento previo con tramadol retard

20-30 mg/12 h

Independientemente del tratamiento previo con opiceos menores

Si estaba en tratamiento con morfina debe usarse
la tabla de conversin de dosis

a mayor). El cambio se realiza suspendiendo el opiceo

previo e introduciendo el nuevo en la siguiente dosis. En
el caso de iniciar un tratamiento con fentanilo transdrmico, dado el tiempo que tarda en actuar, ste se introducir
independientemente del momento en que el paciente haya ingerido el opiceo menor previo.

Opiceos mayores

Los opiceos mayores comercializados en Espaa son la

morfina (para administracin parenteral, oral de accin rpida [MAR] o de liberacin sostenida de 12 h [MAS]), el fentanilo transdrmico (FTD) y la metadona (para administracin oral y parenteral). Recientemente se ha comercializado
una morfina de liberacin sostenida cuyo efecto dura 24 h.
Puede ser til en el tratamiento de dolores adecuadamente
controlados durante largo tiempo con dosis no muy altas de
MAP. Est en proceso de comercializacin una formulacin
transoral de fentanilo de actuacin rpida, especialmente indicada para el tratamiento del dolor irruptivo o incidental.
El uso prolongado de la metadona puede favorecer su acumulacin, con riesgo de toxicidad (en relacin con una farmacocintica variable de sujeto a sujeto), por lo que no esTABLA

Equivalencias analgsicas entre morfina oral y fentanilo

transdrmico (FTD)

Morfina (mg/da)

FTD (g/h)

0-90

25

95-160

50

165-200

75

201-275

100

276-325

125

326-400

150

401-450

175

451-525

200

Los clculos han sido realizados con la relacin morfina:FTS de 100:1.

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25 g/h cada 72 h

t recomendado su uso generalizado. De hecho, su empleo

debera estar restringido a unidades especializadas con
adecuada experiencia.
En general, la morfina oral y el fentanilo transdrmico son
igual de eficaces en el control del dolor, por lo que la seleccin de uno u otro depender de otras razones como la
dificultad para la ingesta oral o el coste del frmaco. En
ocasiones el cambio de morfina oral a fentanilo transdrmico puede mejorar una situacin de estreimiento pertinaz que no responde adecuadamente a laxantes. Una contraindicacin relativa para el uso del FTD es la presencia
de un dolor intenso no controlado, ya que el inicio de accin del fentanilo transdrmico se presenta 12-18 h tras su
administracin, por lo que la consecucin de la analgesia
puede retrasarse ms all de lo deseado para un dolor intenso. La MAS puede permitir el conseguir de forma ms
rpida la analgesia deseada. La decisin posterior de cambiar o no de opiceo depende de los deseos y situacin del
paciente. No debe olvidarse que durante el cambio de
morfina a FTD puede producirse un descontrol pasajero
del dolor hasta que el FTD sea efectivo, por lo que es preciso educar al paciente en el uso de dosis extras de morfina de liberacin rpida para el control del dolor. En la tabla 2 se describen las dosis de conversin entre MAS y
FTD. No obstante, como aproximacin prctica, la cuanta del dispositivo de FTD (25, 50, 75 g/h, etc.) se obtiene dividiendo por 2 la dosis total diaria de MAS.
Otros opiceos mayores como la pentazocina o la buprenorfina no tienen un papel definido en el tratamiento del
dolor oncolgico. La presencia de techo analgsico para los
dos frmacos y la elevada incidencia de efectos disfricos
con la pentazocina son circunstancias que limitan su eficacia como analgsicos de uso prolongado.

El problema del uso de la morfina:

mitos sobre sus efectos2-4,6-12

Los mitos errneos sobre los efectos de la morfina (tabla

3) han sido reconocidos por la Organizacin Mundial de
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TABLA

Miedos injustificados de los profesionales que interfieren

con la prescripcin de morfina u opiceos

TABLA

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Criterios para la derivacin de pacientes a unidades

de cuidados paliativos

Induccin de depresin respiratoria

Dolor no controlado con 400 mg/da de morfina oral

Desarrollo de tolerancia

Dolor no controlado con 150 g/h de fentanilo transdrmico

Prdida de efecto con el uso prolongado

Presencia de alucinaciones y mioclonas con uso de opiceos

Desarrollo de efectos disfricos

Estreimiento pertinaz pese a cambio de opiceo

Problemas socialesadministrativos

Dolor neuroptico no evaluado

Dolor en presencia de insuficiencia renal
Dolor seo incidental intenso o de difcil control

la Salud como uno de los principales problemas que presentan los profesionales a la hora de tratar adecuadamente
el dolor oncolgico. Derivado de ello se considera que el
dolor oncolgico est inadecuadamente tratado, por lo que
muchos pacientes lo siguen padeciendo de forma injustificada.
El uso de la morfina, o del FTD, debe iniciarse cuando el
dolor no sea controlable con los analgsicos de primera o
segunda lneas. No existe el riesgo de desarrollo de tolerancia que haga que la morfina, o el fentanilo, lleguen a ser ineficaces por un uso prematuro. El hecho de que los opiceos mayores no presenten techo analgsico hace que todo
incremento de dosis comporte a su vez un incremento de la
analgesia, por lo que retrasar su uso para evitar una situacin de acostumbramiento o de prdida de efecto por su
uso prolongado no est justificado. La necesidad de incrementar las dosis de morfina o de fentanilo transdrmico
obedece, principalmente, a un incremento de los estmulos
dolorosos provocados por el crecimiento del tumor.
Los opiceos, adecuadamente utilizados, no provocan
depresin respiratoria, y no existe una mayor susceptibilidad en pacientes afectados por cncer de pulmn o patologa pulmonar crnica. La tolerancia a la depresin respiratoria se instaura rpidamente, por lo que no existe el
riesgo de acortar la vida del paciente a causa de incrementar los trastornos respiratorios previos o del desarrollo de
los mismos.
El efecto de la morfina y del FTD es analgsico. No cabe esperar efectos disfricos durante su uso prolongado. La
aparicin de dichos efectos (como alucinaciones o alteraciones del comportamiento) debe inducir a la bsqueda de
otras complicaciones como trastornos metablicos o afectacin tumoral del sistema nervioso central. Al inicio del
tratamiento puede observarse cierto grado de somnolencia
transitoria; si fuese intensa, deberan disminuirse las dosis
con un incremento paulatino posterior. La persistencia de
la somnolencia obliga a descartar las complicaciones previamente comentadas antes de considerar a los opiceos
como agentes causales.
El desarrollo de adiccin no debera considerarse un problema en el uso de los opiceos. La evolucin continua del
cncer hace prcticamente imposible el poder prescindir
de los opiceos sin correr el riesgo de introducir al paciente en una situacin de sufrimiento elevado secundario a su
131

dolor o disnea, si sta hubiese sido la indicacin del opiceo.

El uso de los opiceos: aspectos prcticos1-7,13-15

Dosis iniciales e incrementos de dosis
Las dosis iniciales de los opiceos mayores se describen en
la tabla 1. Los incrementos paulatinos de dosis hasta el
control del dolor se realizarn cada 48 h con morfina de liberacin retardada. La dosis inicial de FTD ser modificada a los 6 das de iniciado el tratamiento (despus de haber ensayado dos cursos de tratamiento administracin
de dos dispositivos transdrmicos para permitir la estabilizacin del frmaco) y posteriormente cada 72 h si se precisa. Esta recomendacin procede de lo observado en la
prctica, sin que exista un consenso al respecto entre todos
los autores.
Una vez que el paciente est en tratamiento prolongado
con MAP, la dosis de sta se incrementa en un 50% de la
dosis total diaria si persiste la situacin de dolor y el FTD
en 25 g/h.
Control de los efectos adversos
El inicio del tratamiento con tramadol, MAP o FTD puede provocar vmitos pasajeros. stos se evitan administrando metoclopramida oral (10-20 mg 3) o 2,5 mg de
haloperidol oral en dosis diaria durante las primeras 48-72 h
de tratamiento. La profilaxis de los vmitos est especialmente recomendada en pacientes mayores de 75 aos. El
uso continuado de opiceos mayores provoca estreimiento, el cual debe ser controlado enrgicamente mediante el
uso profilctico de laxantes.
En el inicio del tratamiento puede aparecer una situacin
de somnolencia transitoria. Si sta persiste deben reducirse las dosis durante unos das en un 30-50%, para incrementarlas posteriormente segn la respuesta. Si la somnolencia persistiese, debera probarse un cambio de opiceo
(MAS a FTD, o viceversa). Si con la MAS y el FTD persistiese la somnolencia y sta alterase la calidad de vida del
paciente, habra que remitirlo a una unidad especializada
para iniciar tratamiento con metadona, o en su defecto,
instaurar tratamiento con dosis bajas de metilfenidato
(5 mg en el desayuno y almuerzo).
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Tratamiento del dolor oncolgico crnico (II): el uso de los opiceos

En situaciones de fiebre alta y sostenida debe vigilarse la

posibilidad de intoxicacin por FTD, pues se incrementa
la abosorcin. Ante la duda, es aconsejable descender en
25 g/h la dosis de FTD.

rios presumiblemente derivadas del uso de opiceos mayores.

Bibliografa
Uso de dosis extras de opiceos
Su utilizacin persigue controlar episodios de dolor no aliviados con el tratamiento basal. Las dos situaciones posibles son:
1. Paciente tratado con morfina de liberacin sostenida de
12 h. Se usarn comprimidos de morfina de liberacin rpida en una dosis equivalente al 10% de la dosis total diaria de MAS.
2. Paciente tratado con fentanilo transdrmico: las dosis de
rescate de MAR para pacientes con 25 g/h de FTD ser
de 10-15 mg; con 50 g/h de FTD, de 20-30 mg, y con 75
g/h de FTD, de 40-50 mg.
La dosis de rescate puede repetirse a los 60-90 min si no
se ha obtenido el alivio completo del episodio de dolor. La
necesidad de 3-4 dosis de rescate/24 h debe inducir a incrementar la dosis basal de opiceos. La educacin del paciente en el uso correcto de las dosis extras antes de la
realizacin de las actividades causantes de dolor evita la
aparicin del dolor incidental.
Uso de los frmacos: informacin a los pacientes y familiares
Los comprimidos de MAS no pueden triturarse, deben ingerirse enteros para permitir que funcione el sistema de liberacin sostenida. La zona de colocacin cutnea de los
dispositivos de FTD (parches) debe cambiarse junto con el
cambio del parche. El parche no debe colocarse en zonas
pilosas ni rasuradas recientemente. El parche de FTD debe eliminarse por un sistema adecuado, ya que en l persisten pequeas dosis de opiceos no liberados. Los comprimidos de MAR pueden ingerirse enteros o triturados;
stos son de 10 y 20 mg ranurados.
Criterios para la derivacin de pacientes a unidades de cuidados
paliativos
Los criterios estn descritos en la tabla 4. En general corresponden a situaciones de dolor no controlado con dosis elevadas de opiceos o persistencia de efectos secunda-

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