Ficha Psicológica para Clínica
Ficha Psicológica para Clínica
Ficha Psicológica para Clínica
profesionales
FICHA PSICOLGICA
(rea clnica)
FECHA:..
I. DATOS DE FILIACIN:
Apellidos y nombres:...
Edad: Sexo:
Fecha de Nac.: /../..
Lugar de Nac:....
Lugar entre hermanos:/
Grado de instruccin:
Ocupacin:. Estado Civil: N hijos:
Religin:.Direccin:..
Telfono:. Mail:
Lugar de evaluacin:
Informante:....
Evaluador:.
Derivado por:....
II. MOTIVO DE CONSULTA:
III. PROBLEMA ACTUAL:
IV. ANAMENESIS (DATOS RELEVANTES):
V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
VI. RECOMENDACIONES:
VII. DERIVADO AL:
A. PEDIATRA
B. NEUROLOGO
C. PSQUIATRA
D. OTROS:
Evaluador:
II.
DATOS DE LA FAMILIA:
Nombre del Padre:..
Edad:. Estado civil:
Vive en con el nio?:
Asiste a las entrevistas:.
Nombre de la Madre:
Edad:.Estado civil: Vive en con el nio?:
Asiste a las entrevistas:.
Edad y sexo de Hermanos:..
Viven con el nio?........................
Asisten a las entrevistas:.
ESTUDIO DE CASO
I.
DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento :
Grado de Instruccin:
* Institucin Educativa:
* Grado/ Ao y Seccin:
Ocupacin:
Estado Civil:
Procedencia:
Domicilio Actual:
Religin:
Lugar de examen:
Fechas de atenciones:
Fecha de informe:
Informante y parentesco:
Examinador:
Ps. Asesor:
Tcnicas utilizadas: Observacin
Entrevista
Evaluacin
Instrumentos Aplicados:
II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIN:
III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:
Descripcin Fsica del ambiente:
Descripcin Fsica del examinado:
Observaciones Psicolgicas: (antes, durante y despus de la entrevista)
- Impresin Cognitiva:
- Impresin de Personalidad:
- Impresin Socio Cultural:
- Impresin Psicomotriz:
IV.
PROBLEMA ACTUAL:
ANTECEDENTES RELEVANTES:
VI.
RESULTADOS DE LA EVALUACIN:
rea de Personalidad
rea de Inteligencia
rea de Organicidad
rea Familiar
Otras reas.
VII. CONCLUSIONES:
VIII.
VALORACIN DIAGNSTICA:
1. Diagnstico Multiaxial:
2. Diagnstico Funcional:
______________________________________________
Fundamentacin Terica:
IX. PRONSTICO:
X. PLAN DE INTERVENCIN:
(Citar los programas a trabajar precisando el objetivo bsico)
XI. RECOMENDACIONES:
(Recomendaciones para las redes de apoyo del evaluado).
Familia.
Docentes.
(Firma)
(Firma y sello)
Nombre
Practicante
Carrera de psicologa
Nombre
Asesor de prcticas pre profesionales
Universidad Csar Vallejo
ANEXOS:
a. Anamnesis.
b. Examen mental
c. Informe de Pruebas aplicadas.
ESQUEMA DE PLAN DE TRATAMIENTO
H.C:..
I. DATOS DE FILIACION:
APELLIDOS Y NOMBRES:.
EDAD:
SEXO: FECHA DE NACIMIENTO.: ../../...
LUGAR DE NACIMIENTO:............
GRADO DE INSTRUCCIN: AO Y SECCIN:..
OCUPACIN:.
LUGAR ENTRE HERMANOS: de . ESTADO CIVIL:. N HIJOS:
RELIGIN:..
DIRECCIN:..
TELEFONO: MAIL:...
LUGAR DE EVALUACIN:....
EVALUADOR:.
II. MOTIVO DE CONSULTA:
IV. DIAGNOSTICO:
V. DESARROLLO DE LAS SESIONES:
SESIONE
S
SESION 1
SESION 2
OBJETIVO
S
ACTIVIDADE
S
ESTRATEGIA
S
DURACI
N
MATERIALE
S
SESION 3
SESION 4
VI. RECOMENDACIONES:
VII. OBSERVACIONES:
Otros:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
DE APRENDIZAJE:
Bajo rendimiento:______________________________________________________
Incumplimiento:_______________________________________________________
Problemas de atencin:_________________________________________________
Otros:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Sugerencias:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PROFESOR QUE DERIVA EL CASO:
FECHA DE DERIVACIN:
HORA:
FIRMA:.....
DATOS INFORMATIVOS:
1. Dirigido a:
2. N de participantes mximo:
3. N de participantes mnimo:
4. Nmero de sesiones:
5. Fechas de ejecucin:
6. Lugar:
7. Direccin:
8. Telfono de la Institucin:
9. Practicante:
10. Ps. Asesor:
II.
Antecedentes:
Caractersticas de la poblacin y problemtica observada.
III.
Fundamentacin:
V.
Actividades Centrales:
Actividades propias del taller desde el control de asistencia
Actividades Finales:
Considerar refrigerio, informe de cada taller, etc
VI.
Temtica a desarrollar:
N
SESIN
DENOMINACIN DE LA SESIN
FECHA TENTATIVA
VII.
Metodologa:
Describir la metodologa a utilizar, especificando las estrategias y tcnicas a
utilizar
VIII.
Recursos Humanos:
IX.
Evaluacin:
IX.1
De Objetivo:
IX.2
De actitudes:
X.
Referencias Bibliogrficas.
XI.
Anexo:
Sesiones de Taller desarrollados
(Firma)
(Firma y sello)
Nombre
Practicante
Carrera de psicologa
Nombre
Asesor de prcticas pre profesionales
Universidad Csar Vallejo
I.
DATOS INFORMATIVOS:
1. Dirigido a:
2. N de participantes mximo:
3. N de participantes mnimo:
4. Nmero de sesiones:
5. Fechas de ejecucin:
6. Lugar:
II.
7. Direccin:
8. Telfono de la Institucin:
9. Practicante:
10. Ps. Asesor:
Objetivo General:
III.
Objetivo
Especfico
Actividad
Procedimient
o
Materiale
s
Tiemp
o
Responsabl
e
Actividad que
realizar para la
Motivacin y la
problematizacin
Construccin del
conocimiento
Transferencia
Evaluacin
2. SESION N 02:
Fecha:
Titulo:
Ambiente:
Objetivo
Especfico
Actividad
Actividad que
realizar para la
Motivacin y la
problematizaci
n
Metodologa
Materiale
s
Tiemp
o
Responsabl
e
Construccin
del conocimiento
Transferencia
Evaluacin
IV.
MARCO TEORICO:
V.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
(Firma)
(Firma y sello)
Nombre
Practicante
Carrera de psicologa
Nombre
Asesor de prcticas pre profesionales
Universidad Csar Vallejo
DATOS INFORMATIVOS:
1.1.
Dirigido a:
1.2.
N de participantes mximo:
1.3.
N de participantes mnimo:
1.4.
Nmero de sesiones:
1.5.
Fechas de ejecucin:
1.6.
Lugar:
1.7.
Direccin:
1.8.
Telfono de la Institucin:
1.9.
Practicante:
1.10. Ps. Asesor:
II.
ANTECEDENTES:
III.
EVALUACION DE OBJETIVOS:
III.1. Objetivos Generales:
III.2.Objetivos Especficos:
IV.
TEMAS DESARROLLADOS
Temas
V.
VI.
VII.
VIII.
Dirigido a
Fecha
N de participantes
LOGROS:
Sesin N 01
Sesin N 02
Sesin N 03
DIFICULTADES:
SUGERENCIAS:
REFERENCIA CONSULTADA:
ANEXOS:
1. Materiales entregados:
(SE ADJUNTAN LOS DIPTICOS, TRPTICOS U OTROS MATERIALES
ENTREGADOS A LOS ASISTENTES)
2. Imgenes fotogrficas del desarrollo de las sesiones:
3. Registro de asistencia de la poblacin beneficiada:
4. Resultados de la Encuesta de satisfaccin:
5. Constancia: ( Como facilitador de la actividad emitida por el centro de prcticas)
NOMBRES Y
APELLIDOS
EDAD
LUGAR:
__________________________________ AMBIENTE:_______________
POBLACIN: _____________________________________ FECHA:______________
ACTIVIDAD:_____________________________________________________________
SEX
O
F
N de DNI
O
Direccin domiciliaria
FIRMA
FIRMA
1 SESIN
___ / ___ / __
2 SESIN
___ / ___ / __
FIRMA
3 SESIN
___ / ____/ __
_________________________________
FIRMA Y SELLO
Director del Centro
Fecha:
Indique su grado de satisfaccin respecto
(Marque con una x)
MUY
DE
ACUERDO
EN
DE
DESACUERDO
ACUERDO
PROYECCIN SOCIAL
INDIFERENTE
I.
Nombres y Apellidos:
Domicilio:
..
Telfono:..
Email:
Institucin:
Fecha:..
Indique su grado de satisfaccin respecto a: (Marque con una x)
MUY SATISFECHO
SATISFECHO
POCO
SATISFECHO
MUY POCO
SATISFECHO
1.
MUY
SIGNIFICATIVA
POCO
NADA
SIGNIFICATIVA
SIGNIFICATIVA
SIGNIFICATIVA
REGISTROS DE FACILITADORES EN
PROYECCIN UNIVERSITARIA
FACULTAD
FECHA
ASESOR
ASIGNATURA
PROYECTO
LUGAR
N
1
10
11
12
NOMBRES Y APELLIDOS
:
:
:
:
:
:
ESCUELA
DATOS DE REFERENCIA
Direccin: __________________________
___________________________________
Telfono: __________________________
Correo: ____________________________
Direccin: __________________________
___________________________________
Telfono: __________________________
Correo: ____________________________
Direccin: __________________________
___________________________________
Telfono: __________________________
Correo: ____________________________
Direccin: __________________________
___________________________________
Telfono: __________________________
Correo: ____________________________
Direccin: __________________________
___________________________________
Telfono: __________________________
Correo: ____________________________
Direccin: __________________________
___________________________________
Telfono: __________________________
Correo: ____________________________
Direccin: __________________________
___________________________________
Telfono: __________________________
Correo: ____________________________
Direccin: __________________________
___________________________________
Telfono: __________________________
Correo: ____________________________
Direccin: __________________________
___________________________________
Telfono: __________________________
Correo: ____________________________
Direccin: __________________________
___________________________________
Telfono: __________________________
Correo: ____________________________
Direccin: __________________________
___________________________________
Telfono: __________________________
Correo: ____________________________
Direccin: __________________________
FIRMA
FIRMA Y SELLO
Asesor
o Para elaborar una tabla se debe tomar en cuenta lo siguiente: Deben ser inteligibles
y breves, slo llevan lneas horizontales en su diagramacin y no verticales, son
tituladas con orden numrico consecutivo. el ttulo se escribe en la parte superior del
cuadro con letra cursiva, excepto la palabra cuadro y su nmero. stos deben ser
breves, claros y explicativos, los datos deben de disponerse de tal modo que se lean
horizontalmente. debajo de las tablas, se incluyen las notas que sean necesarias,
las mismas que pueden ser de tres tipos:
__________________________________ ACTIVIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS
ED
AD
_____________________________________________
SEXO
F
DATOS DE REFERENCIA
Institucin/Organizacin: __________________________
________________________________________________
Direccin: _______________________________________
Telfono:________________________________________
Correo:_________________________________________
_
Institucin/Organizacin: __________________________
________________________________________________
Direccin: _______________________________________
Telfono:________________________________________
Correo:_________________________________________
_
Institucin/Organizacin: Institucin/Organizacin:
__________________________
________________________________________________
Direccin: _______________________________________
Telfono:________________________________________
Correo:_________________________________________
_
Institucin/Organizacin: __________________________
________________________________________________
Direccin: _______________________________________
Telfono:________________________________________
Correo:_________________________________________
_
Institucin/Organizacin: __________________________
________________________________________________
Direccin: _______________________________________
Telfono:________________________________________
Correo:_________________________________________
__
FIRMA
1 SESIN
____ / ____ / ___
FIRMA
2 SESIN
____ / ____ / ___
FIRMA
3 SESIN
____ / ____ / ___
FIRMA Y SELLO
Asesor
REGISTROS DE BENEFICIARIOS/ BENEFICIARIAS / ORGANIZACIONES / INSTITUCIONES
DE PROYECCIN UNIVERSITARIA
LUGAR
__________________________________ ACTIVIDAD
______________________________________________________
SEXO
N
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
DATOS DE REFERENCIA
Institucin/Organizacin: ______________________
____________________________________________
Direccin: ___________________________________
Telfono:____________________________________
Correo:______________________________________
Institucin/Organizacin: ______________________
____________________________________________
Direccin: ___________________________________
Telfono:____________________________________
Correo:______________________________________
Institucin/Organizacin: ______________________
____________________________________________
Direccin: ___________________________________
Telfono:____________________________________
Correo:______________________________________
Institucin/Organizacin: ______________________
____________________________________________
Direccin: ___________________________________
Telfono:____________________________________
Correo:______________________________________
Institucin/Organizacin: ______________________
____________________________________________
Direccin: ___________________________________
Telfono:____________________________________
Correo:______________________________________
FIRMA Y SELLO
FIRMA
4 SESIN
____ / ____ / ___
FIRMA
5 SESIN
____ / ____ / ___
FIRMA
6 SESIN
____ / ____ / ___
Asesor
: ______________________________ ESCUELA
: _________________
: _______________________________________________________________
: ____________________________________________________T.P.__T.C.__
TIPO DE RECONOCIMIENTO
MOTIVO DEL
RECONOCIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
Anexan copia del reconocimiento.
FIRMA Y SELLO
Asesor
ORGANIZACIN / INSTITUCIN
QUE RECONOCE
REPRESENTANTE DE
LA ORGANIZACIN /
INSTITUCIN
FECHA/HORA
: HUMANIDADES
: PSICOLOGA
: PRACTICAS PRE PROFESIONALES (I - IV)
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
ACTIVIDADES REALIZADAS
FIRMA Y SELLO
Asesor
OBSERVACIONES
PENDIENTES